Солидно кистозная структура не исключающая вторичное образование. Кистозно-солидное образование - что это такое? Лечение кистозного образования левого яичника

Инна Березникова

Время на чтение: 6 минут

А А

– это объемные образования, которые формируются из ткани яичника. Такие заболевания матки являются часто встречаемыми, они бывают злокачественными и доброкачественными.

Надо заметить, что в зависимости от причины, постепенно доброкачественные опухоли могут перерастать в злокачественные и приводить к неблагоприятному прогнозу. Опухоли яичника могут появляться у женщин любых возрастов, составляя 8% от гинекологических болезней.

В группу риска по развитию злокачественных патологий входят пациентки после , не рожавшие, имеющие вредные привычки, потребляющие много животных жиров или имеющие наследственную предрасположенность.

Опухоль яичника, расположение в малом тазу

По симптоматике опухоли яичников (придатков матки) могут иметь следующие стадии развития:

1. первая стадия. Поражается только яичник;
2. вторая стадия. Заболевание распространяется на остальные органы и структуры малого таза (зону матки и маточных труб);
3. третья стадия. Выявляются метастазы (опухолевые клетки) в лимфоузлах и внутри брюшины;
4. четвертая стадия. Выявляются отдаленные метастазы (скопления опухолевых клеток) в других органах и суставах.

Симптомы и причины появления

К основным симптомам опухолевых новообразований при поражении яичников в области матки относят:

• кровянистые выделения из органов матки, которые происходят вне менструаций;
• нерегулярность менструального цикла;
• дискомфорт и болевые ощущения при половом акте;
• увеличение размеров живота;
• бесплодие;
• частые мочеиспускания или позывы к опорожнению кишечника;
• при метастазировании могут появляться боли костей, кашель, желтуха, патологические переломы, неврологические нарушения;
• неспецифические симптомы (высокое СОЭ, анемия, снижение веса, потеря аппетита, утомление и слабость).

Тератома характеризуется редкими болями, часто схожими с предменструальными проявлениями. Поэтому для своевременного лечения патологий следует внимательно относиться к любым их проявлениям.

Для развития опухолевого процесса на яичниках существуют следующие причины:

1. ранее или позднее начало менструального цикла;
2. поздняя или ранняя менопауза;
3. вредные привычки;
4. нарушения гормонального баланса.

Формы проявлений

Новообразования яичников в области матки бывают следующих видов:

• доброкачественные опухоли яичников. Растут медленно, не поражая лимфоузлы и не образуя метастазы (без распространения на другие органы);
• злокачественные. Размеры опухолей быстро увеличиваются, они прорастают в окружающие органы и ткани, распространяясь через лимфу или кровоток в остальные органы, поражая лимфоузлы;
• метастатическими. Опухоли появляются при метастазировании (распространения клеток) новообразования, которое находится в другом органе;
• гормонопродуцирующими (отвечают за выработку половых гормонов матки).

По типу и строению ткани для формирования опухоли яичников, различаются следующие виды болезни:

1. эпителиальные новообразования: серозная опухоль (состоит из секрета), муцинозная опухоль (одностороннее, многокамерное образование со слизью, размеры которого могут быть крупными), темноклеточные опухоли, опухоли Гремора (это односторонние плотные доброкачественные опухоли яичника, вырабатывающие экстрогены), эндометриальные новообразования (схожие с эндометрием и содержащие рецепторы к эстрогенам);
2. стромальные опухоли: андробластома (вырабатывает андрогены), гранулезноклеточные новообразования (вырабатывают эстрогены), текома (одностороннее образование, которое появляется при постменопаузе);
3. герминогенные образования: (или дермоидная киста, содержащая зачатки ногтей, волос, зубов и пр.), дисгерминома.

Стромальные опухоли являются редким явлением, в основном выявляются у женщин в возрасте 50 лет с патологиями матки. К симптомам болезни относят кровотечения, нарушения менструального цикла, боли в животе и повышенный рост волос. К доброкачественным стромальным новообразованиям относят фиброму и текому. Гранулезоклеточная опухоль яичника состоит из злокачественных клеток Сертоли-Лейдинга.

Герминогенные опухоли по сравнению со стромальными новообразованиями, которые на раннем этапе развития могут становиться злокачественными, герминогенные опухоли относят к доброкачественным. Сейчас выделяют несколько типов: тератома, дисгерминома, новообразование эндодермального синуса, . К симптомам образований относят частые мочеиспускания, нарушения кровотечений, боли в брюшине и метеоризм.

Различается тератома незрелая, зрелая, солидная и кистозная. Часто тератома придатков матки бывает односторонней, поэтому выделяется опухоль левого или правого яичника. Но по сравнению с правосторонней, встречается реже из-за меньшей функциональной активности.

Эпителиальные опухоли доброкачественные, эпителиального характера диагностируются в основном без метастазов, которые не угрожают жизни женщины. К ним относят опухоль Бреннера, серозную цистаденому и муцинозную цистаденому. К злокачественным эпителиальным образованиям относят карциному. Диагностика позволяет определять 3 степени опухоли, увеличение которых говорит о неблагоприятном прогнозе.

Муцинозная опухоль реже встречается по сравнению с серозной. По наблюдениям, в основном это пограничные и доброкачественные виды. Имеют кисты с полостями, размеры которых отличаются, выстланы цилиндрическим эпителием без ресничек.

Также существуют пограничные опухоли яичников, которые образуются в эпителии. Они имеют низкий злокачественный потенциал, не прорастают в соединительные ткани органа. По сравнению со злокачественными новообразованиями, пограничные опухоли медленно растут и менее опасны.

Диагностика

Диагностика опухолей придатков матки основана на следующих мероприятиях:

№	Полезная информация
1	исследование жалоб и анамнеза болезни (длительность болей, их распространенность, регулярность появления и пр.), обследование менструального цикла
2	определение прошлых гинекологических болезней, количество беременностей и родов, были ли раньше удаления опухолей
3	проведение осмотра, пальпация размеров яичников, маточной шейки и их соотношение, определение болей
4	УЗИ органов малого таза и брюшной полости
5	проведение компьютерной томографии и МРТ
6	анализ на гормоны и онкомаркеры
7	рентгенография грудной клетки
8	лапароскопия

Дополнительно диагностика может включать проведение биопсии, допплерографии, ирригоскопии и прочих процедур. Диагностика тератомы и других опухолей составляется на основании первичных симптомов и уточняется с помощью гистологических анализов.

Женщинам, входящим в группу риска по появлению патологий яичника, следует проходить исследование не менее 1 раза в год у специалистов.

Лечение опухолей на яичниках

Лечение при опухолях яичников зависит от нескольких факторов:

• менопаузного статуса;
• возраста;
• размеров новообразования. Если параметры опухоли превышают 5 см более 2 месяцев, то требуется ее удаление;
• ультразвуковых показателей;
• уровня опухолевых маркеров.

Опухоль яичника лечится несколькими видами операций:

• экстирпацией матки и придатков, удалением большого сальника (при злокачественном процессе);
• удаление опухоли (в том числе тератомы) с яичником.

Также лечение новообразований может осуществляться с помощью лучевой терапии (направленной радиацией), химиотерапией (поражение опухолевых клеток препаратами) и гормонами. Гормональное лечение проводят при восприимчивости патологии к гормонам.

Популярной операцией является лапароскопия – лечение и изъятие патологий через небольшой разрез с помощью хирургического зонда. Такое лечение минимизирует осложнения, характерные традиционному доступу. В основу метода входит использование лазера и выпаривание содержимое опухоли, сохраняя способность женщины к зачатию. Процедура может выполняться для диагностики при подозрении на патологию яичников.

Последствия и возможные осложнения

Опасной патологией считается перекрут ножки опухоли яичника, связанный с нарушением кровоснабжения органа. Это приводит к острому нарушению питания новообразования в придатках матки со стремительным развитием морфологических изменений.

Выделяют постепенный или острый, частичный или полный перекрут ножки опухоли яичника. При этом происходит венозный застой с увеличением размеров опухоли, риском кровоизлияний в брюшную полость. Лечение патологии основано на операции – аднексэктомии.

Также несвоевременное выявление или лечение доброкачественных новообразований может привести к появлению злокачественных опухолей, хроническим болям в животе, бесплодию и нарушению менструального цикла.

Неправильное лечение опухолей может привести к увеличению их размеров, ухудшению патологии, появлению метастаз или летальному исходу.

К возможным последствиям и осложнениям при лучевой терапии и химиотерапии относят плохое самочувствие, выпадение волос, рвоту, тошноту и пр.

Чтобы не появилась опухоль яичника, нужно соблюдать профилактические мероприятия:

1. соблюдать здоровый образ (добавить физические нагрузки, исключать консервированную, соленую, копченую и жирную пищу);
2. отказаться от курения и алкоголя;
3. применять оральные контрацептивы;
4. осуществлять своевременную диагностику и лечение гормональной дисфункции (анализ щитовидной железы, яичников, надпочечников и уровень глюкозы);
5. периодическое исследование у гинеколога;
6. планирование беременности для исключения выкидыша.

Причины возникновения тератомы яичника и её лечение

Опухоль на десне над зубом: причины и лечение

2. ДИАГНОСТИКА

2.1. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

2.1.1. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация опухолей яичников, разработанная ВОЗ и Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO), представлена в табл. 2 . Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиальные (80-90%) и неэпителиальные. В свою очередь, неэпителиальные опухоли включают в себя стромальноклеточные, липидноклеточные, герминогенные опухоли и гонадобластомы . Кроме того, яичники нередко являются местом локализации метастазов рака желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки (вторичные или метастатические опухоли). Отдельную группу составляют опухолевидные образования яичников, такие как функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые), воспалительные процессы.

Таблица 2 Морфологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 1977)

I. Эпителиальные* 1. Серозные 2. Муцинозные 3. Эпдометриоидные 4. Мезонефроидные 5. Опухоли Бреннера 6.Смешанные 7. Недифференцированные * доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности), злокачественные (высокой,средней и низкой степени дифференцировки) II. Стромальноклеточные (опухоли стромм полового тяжа) 1. Гранулсзоклеточные 2. Текомы 3. Фибромы 4. Андробластомы (опухоли Сертоли - Лейдига): - высокодифференцированные - промежуточные (переходные) - низкодифференцированные 5. Гинандробластомы III. Липидноклеточные опухоли

IV. Герминогенные опухоли 1. Дисгсрминомы 2. Другие герминогенные опухоли (недисгерминомы) 3. Опухоль желточного мешка 4. Тератома: зрелая: - дермоидная киста - дермоидная киста с элементами злокачественной трансформации незрелая I, II, HI степени (GI, II, Ш) 5. Эмбриональная карцинома 6. Хориокариинома 7. Смешанные V. Гонадобластомы VI. Опухоли, неспецифичные для яичников (мезинхимальные, гемопоэтические, неврогенные и другие) VII. Неклассифицируемые опухоли VIII. Вторичные (метастатические) опухоли IX. Опухолевидные образования 8. Функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые) 9. Гиперплазия стромы яичника и гинертскоз 10. Эндометриоз 11. Воспалительные процессы 12. Параовариальные кисты

2.1.2. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

В номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания гистотипа (серозная, муцинозная, эндометриоидная, мезонефроидная, опухоль Бреннера, смешанная), определен вид опухоли (доброкачественная, пограничная - низкой степени злокачественности - и злокачественная).

При доброкачественной опухоли происходит разрастание эпителия без признаков атипии и разрушения базальной мембраны. Доброкачественные эпителиальные опухоли имеют вид кистозных гладкостенных образований (цистаденомы), содержимое которых определяется гистотипом. Размеры кист, особенно муцинозных, достигают иногда больших размеров, более 20-30 см. Возраст пациенток может быть различный, но преимущественно около 40 лет. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют редкую опухоль Бреннера фиброэпителиального строения.

При пограничной опухоли (низкой степени злокачественности} отмечается эпителиальная пролиферация с образованием папиллярных структур, наличием клеточной и ядерной атипии с высокой митотической активностью, но инвазия в строму при этом отсутствует.

Доля пограничных опухолей среди злокачественных новообразований яичников колеблется от 5% до 15% . Средний возраст женщин с пограничными опухолями составляет 40 лет, что на 20 лет молое больных карциномами яичников. Опухоли с низкой степенью злокачественности, впервые описанные Taylor в 1929 году, протекают относительно благоприятно, ограничиваясь поражением только яичника. Однако необходимо помнить, что в 10% возможны находки перитонеальных имплантатов. Большинство пограничных опухолей серозных или муцинозных гистотипов. Серозные пограничные опухоли довольно часто поражают оба яичника, по различным данным от 38 до 75% . Муцинозные пограничные опухоли могут достигать значительных размеров и ассоциироваться с псевдомиксомой брюшины. Пограничные опухоли Бреннера и эндометриоидные встречаются крайне редко.

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарциномы} характеризуются гистотипом и степенью клеточной дифференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет столь значимого прогностического значения по сравнению со степенью клеточной дифференцировки опухоли, что особенно важно для ранних стадий заболевания. Broders предложил оценивать степень дифференцировки опухоли по доле содержания низкодифференцированных клеток. К высокой степени дифференцировки (G1) отнесены опухоли с содержанием низкодифференцированных элементов не более 25%, к средней степени (G2) - от 26 до 50%, к низкой степени (G3) - от 51 до 75%, к недифференцированным (G4) - от 76 до 100%. При диссеминированном раке яичников наибольшее прогностическое значение приобретает степень клинического распространения опухолевого процесса, т. е. стадия заболевания (см. раздел 1.3 и 3.2.1.1). Средний возраст больных раком яичников составляет 60 лет.

В ранней стадии заболевания доброкачественные, пограничные и злокачественные эпителиальные опухоли не имеют патогномоничных симптомов. Из клинических симптомов могут наблюдаться боли внизу живота и в пояснице, диспепсические или дизурические явления. При перекручивании ножки кисты наступают острые боли. Нарушения менструального цикла относительно редки. Гормональной активностью эти опухоли не обладают. Большинство больных раком яичников (до 70%) к моменту установления диагноза имеют уже III или IV стадии заболевания. Жалобы на общую слабость, потерю аппетита, увеличение живота за счет асцита, гидроторакс появляются при уже распространенном злокачественном процессе.

2.1.3. НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Стромальноклеточные {опухоли стромы полового тяжа}: грануле-зоклеточные, текомы, фибромы, андробластомы, гинандробластомы

Гранулезоклеточные опухоли встречаются сравнительно редко и составляют 2-5% среди всех опухолей яичников. Наиболее вероятным источником развития этих опухолей является гранулеза примордиальных фолликулов яичника. Гранулезоподобные клетки формируют различные структуры, включая фолликулярные, трабекулярные и диффузные (саркоматоидные). В цитоплазме клеток высокое содержание липидов. Опухоли с низкой степенью злокачественности не имеют признаков инфильтративного роста и клинически протекают благоприятно. В злокачественных грану лезоклеточных опухолях большое количество полиморфных и анапластических клеток с выраженной митотической активностью, инвазивный опухолевый рост. Макроскопически гранулезоклеточные опухоли представляют собой солидные, кистозно-солидные образования, на разрезе желтого цвета; в злокачественных можно наблюдать многочисленные очаги некрозов с геморрагическим содержимым. Гранулезоклеточные опухоли яичника относятся к гормонально активным. В зависимости от возраста пациентки гормональная активность опухоли проявляется различно: у детей (ювенильная форма) наблюдается преждевременное половое созревание, а у женщин в детородном возрасте - мено-или метроррагии. Некоторые больные пожилого возраста выглядят моложе своего возраста. Проявления гиперэстрогении выражаются в эстро-генном типе кольпоцитологической реакции, гиперплазии эндометрия и даже развитии рака эндометрия в постменопаузе. При злокачественном течении гранулезоклеточной опухоли клинические проявления гормональной активности уменьшаются в связи со снижением дифференцировки клеток. Рецидивы опухоли могут возникать через 5-30 лет после удаления опухоли, преимущественно в области серозных покровов органов брюшной полости и сальнике. Некоторые исследователи предлагают определять уровень ингибина как опухолевого маркера гранулезоклеточньгх опухолей {см. опухолевые маркеры).

Текома - это стромальная опухоль с большим содержанием липидов, которая состоит из клеток, напоминающих текаклетки внутренней оболочки фолликулов. Макроскопически текомы солидного строения, в капсуле. На разрезе опухоль желтовато-оранжевого цвета, при злокачественном течении обнаруживаются многочисленные очаги некрозов и кровоизлияний. Текомы, так же как и гранулезоклеточные опухоли, относятся к группе эстроген продуцирующих новообразований. Однако текомы, в отличие от гранулезоклеточных опухолей, поражают преимущественно женщин пожилого возраста в период постменопаузы.

Фибромы - доброкачественные опухоли, состоящие из фибробластов с различной степенью зрелости, продуцирующих обильное количество коллагена. Макроскопически опухоль плотно-волокнистого строения перламутрового цвета, в капсуле, возможны очаги обызвествления. Фибромы не обладают гормональной активностью, поражают преимущественно женщин пожилого возраста, у которых опухоль может сопровождаться полисерозитами (синдром Мейгса).

Андробластомы (опухоли Сертоли - Лейдига) относятся к гормонально активным опухолям с омужествляющим (вирилизирующим) эффектом. Опухоли состоят из клеток Сертоли - Лейдига различной степени зрелости и повторяют в несовершенной форме стадии развития тестикулярной ткани. Рекомендуется указывать степень морфологической дифференцировки. Высокодифференцированные опухоли тубулярного строения имитируют аденому эмбриональных семенных канальцев и встречаются реже других вариантов, обладая наименьшей гормональной активностью. В опухолях промежуточной (переходной) дифференцировки наряду с трубочками имеются незрелые клетки. Гормональный эффект этих опухолей может быть либо вирилизирующий, либо смешанный. В низкодифференцированных андробластомах трубочки отсутствуют, наблюдается обилие веретенообразных клеток саркоматозного строения. Синдром вирилизации наиболее отчетлив при этом варианте опухоли. Макроскопически опухоли солидного строения до 10 см в диаметре, на разрезе - серовато-желтые или красновато-коричневые. Опухолевые узлы обычно одиночные и односторонние, а противоположный яичник часто атрофичен. Андробластомы встречаются реже других стромальных опухолей и поражают преимущественно молодых женщин 25-30 лет и детей. Клинические проявления гормональной активности андробластом в типичных случаях складываются из дефеминизации и маскулинизации. Заболевание обычно начинается с аменореи, далее следует атрофия молочных желез, гипертрофируется клитор, отсутствует либидо. Позднее фигура теряет женские очертания, отмечается рост волос по мужскому типу. Большинство андробластом протекает доброкачественно, и после их удаления женский облик больной восстанавливается. Гипандробластома - редкая опухоль, в которой представлены структуры андробластомы и гранулезоклеточной опухоли.

Лнпидноклеточные опухоли относятся к разряду казуистики. Гистогенез этих опухолей не установлен. Опухолевые клетки напоминают лютеиновые клетки и клетки коры надпочечников. Опухоли могут быть гормонально активными с вирилизирующим эффектом.

Герминогенные опухоли. В отличие от эпителиальных опухолей, развивающихся из целомического эпителия, происхождение герминогенных опухолей предполагается из первичных герминогенных (зародышевых) клеток, которые мигрируют в гонадный бугорок к 6-й неделе эмбриогенеза . Частота герминогенных опухолей не превышает 5% среди злокачественных опухолей яичников. Больные с герминогенными опухолями преимущественно молодого и детского возраста. Все опухоли могут быть разделены на три большие группы: доброкачественные, преимущественно представленные дермоидными кистами; злокачественные, исходящие из элементов дермоидной кисты, и первоначально злокачественные герминогенные опухоли. Дермоидные кисты, составляющие 1/4-1/3 всех доброкачественных опухолей яичников, чаще выявляются у молодых женщин, но могут поражать детей и пожилых женщин. Малигнизированные опухоли, развивающиеся из элементов дермоидной кисты, преимущественно представлены плоскоклеточным раком, который составляет 2-3% среди карцином яичника, и возраст больных тот же, как при карциномах (аденокарциномах), развивающихся из покровного эпителия яичников. Первичные злокачественные герминогенные опухоли, доля которых в заболеваемости раком яичников колеблется от 2% до 3%, почти всегда выявляются у молодых женщин, достигая возрастного пика к 20 годам. Герминогенные опухоли не являются гормонально активными. Основной симптом заболевания - боли внизу живота, часто острые в связи с перекрутом пораженного яичника солидной опухолью, влагалищные кровотечения значительно реже. В связи с проявлением острого болевого синдрома герминогенные злокачественные опухоли в отличие от аденокарцином выявляются преимущественно в I стадии заболевания. Опухолевыми маркерами некоторых злокачественных герминогенных опухолей являются альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин (см. опухолевые маркеры). Клинически важным является разделение первичных злокачественных герминогенных опухолей на дисгерминомы и недисгерминомы, которые, в свою очередь, подразделяются на опухоли желточного мешка, эмбриональную карциному, хориокарциному, тератому различной степени зрелости.

Среди герминогенных опухолей преооладает дисгерминома. Опухоль развивается из половых клеток, не подвергшихся дифференцировке. По гистологическому строению она аналогична семиноме яичка. Микроскопическое строение имеет характерную картину, напоминающую «торцовую мостовую», т. к. опухоль состоит из однообразного вида округлых светлых клеток, расположенных диффузно. Макроскопически опухоль имеет солидное строение, находится в капсуле, может достигать больших размеров, на разрезе - белого цвета. Опухоль не обладает гормональной активностью. Дисгерминомы протекают более доброкачественно, чем другие герминогенные опухоли. Большинство пациенток с дисгерминомами имеют локализованный опухолевый процесс с поражением одного яичника, но возможно поражение обоих (до 10%). Основной путь метастазирования дисгермином - лимфогенный, в редких случаях - гематогенный.

Другие герминогенные опухоли. Недисгерминомы, за исключением зрелых тератом, являются злокачественными опухолями с неблагоприятным прогнозом, в отличие от дисгермином. Альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин (ХГ) являются опухолевыми маркерами недисгермином (см. опухолевые маркеры).

Тератомы. Опухоли развиваются из элементов одного или всех трех зародышевых листков (экто-, мезо- и эндодермы). Зрелые (доброкачественные) тератомы гистологически состоят из зрелых структур тканей и органов зародыша (кожа, зубы, щитовидная железа, кишечная трубка, хрящ и др.). Зрелые тератомы подразделяются на солидные и кистозные. К кистозным зрелым тератомам относят дермоидные кисты, включающие в себя эпидермис и его придатки. Струма и карциноид идентичны ткани щитовидной железы и кишечным карциноидам. Возможна злокачественная трансформация элементов дермоидной кисты. Незрелые (злокачественные) тератомы содержат незрелые эмбриональные структуры различной степени зрелости (G1,2,3).

Гонадобластомы относятся к редким опухолям. Гистологически опухоль напоминает эмбриональное яичко в ранней стадии развития плода. Обычно гонадобастома сочетается с дисгерминомой. Опухоли описаны у девочек и девушек. Клинически опухоль может проявиться преждевременным половым созреванием или маскулинизацией. Гонадобластому относят к злокачественным опухолям ввиду возможного раннего мета-стазирования.

2.2. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Как уже отмечалось ранее, большинство опухолей яичников имеют эпителиальное строение, доброкачественные и злокачественные варианты которых на начальных этапах заболевания не дают патогномоничных клинических симптомов. Боли возникают уже при довольно значительных размерах кист, и даже при наличии диссеминации метастазов злокачественных эпителиальных опухолей (рака) в брюшной полости клиника заболевания имеет стертый характер, выражающийся в «дискомфорте» со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличении объема живота за счет асцита. Почти 70% больных раком яичников к моменту установления диагноза имеют III или IV стадии заболевания, тогда как у пациенток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70% случаев диагностируется I стадия заболевания. В отличие от эпителиальных. опухолей яичников, герминогенные опухоли имеют солидное строение, поэтому болевые ощущения возникают на начальных этапах развития опухоли из-за натяжения подвешивающей связки или ее перекрута. Опухоли, развивающиеся из стромы полового тяжа, являются гормонопродуцирующими, и симптомы заболевания могут быть проявлением гиперпродукции эстрогенов или андрогенов. Гранулезо- клеточные опухоли яичников у девочек в пременархе стимулируют раннее половое созревание, у женщин репродуктивного возраста приводят к аменорее, а в постменопаузе вызывают постменопаузальные маточные кровотечения. Андрогенные опухоли яичников (опухоли Сертоли - Лейдига) сопровождаются вирилизацией (см. раздел 2.1.2).

Клиническое ректо-вагинальное обследование малого таза нередко позволяет идентифицировать новообразование яичника. С 1970-х годов благодаря внедрению ультразвуковых технологий наступила новая эра в диагностике опухолей яичников. Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным методом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яичника. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при образованиях более 6-7 см возрастает роль трансабдоминальной эхографии. При ультразвуковом сканировании здоровых женщин репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3-4 см в поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными образованиями, фолликулярными или лютеиновыми кистами. О функциональном характере данных образований свидетельствует их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких менструальных циклов или при назначении оральных контрацептивов в течение двух-трех месяцев. У женщин в постменопаузе яичники имеют однородную гипоэхогенную структуру, и их размеры не превышают 2 см. При ультразвуковом обследовании женщин этого возраста могут быть определены мелкие (от 1,5 до 3 см) гладкостенные кисты яичников. Для исключения злокачественности этих кист рекомендуется определение концентрации СА-125 в крови, при нормальных показателях которого возможно динамическое наблюдение за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирургическое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый маркер СА-125 не является столь специфичным и его концентрация может меняться на протяжении менструального цикла и при неонкологических заболеваниях (см. далее опухолевые маркеры ).

В дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей А. Г. Веснин с соавт. предлагает учитывать ряд клинико-эхографических признаков. Цистаденомы (серозные, муцинозные), как правило, встречаются только с одной стороны, имеют небольшие размеры, однако муцинозные кисты могут быть гигантскими и занимать всю брюшную полость. Кисты имеют толстые гладкие стенки, гомогенную эхонегативную структуру (в муцинозных - с гиперэхогенной взвесью). Доброкачественные серозно-папиллярные кисты характеризуются дополнительно единичными с четкими контурами гиперэхогенными зонами в области капсулы, что соответствует грубососочковым образованиям. Эндометриоидные кисты - чаще односторонние однокамерные образования с неравномерно утолщенной за счет пристеночных скоплений сгустков крови капсулой, содержимое кист неоднородной структуры с множеством эхопозитивных включений. В диагностике эндометриодных кист необходимо учитывать достаточно характерную клинику эндометриоза.

Доброкачественные герминогенные опухоли представлены зрелыми тератомами, чаще всего в виде дермоидных кист. Эхографическая картина последних представлена односторонними кистами с неоднородным внутренним содержимым, куда входят жировые элементы, кальцинаты, костная ткань. Типичный эхографический критерий - наличие т. н. «бугра», представляющего собой гиперэхогенное образование округлой формы. Остальные герминогенные опухоли (встречающиеся преимущественно у детей) имеют однородную гиперэхогенную структуру ввиду солидного строения образования. В случае выявления в них эхонегативных включений, указывающих на некрозы, можно думать о высокой злокачественности опухолевого процесса.

Рак яичника (злокачественные эпителиальные опухоли) на ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, эхографически представляет собой кистозное образование с единичными сосочковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при 1С и II стадиях уже визуализируются обширные папиллярные разрастания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадиматочном пространстве определяется небольшое количество жидкости (асцит). В дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолевого процесса ряд авторов рекомендуют изучение кровотока в зоне опухоли с помощью цветной допплеросонографии . По мнению Kurjak с соавт. , определенные допплерографические структуры и снижение индексов резистентности (менее 0,6) и пульсации (менее 1,0) могут свидетельствовать в пользу злокачественности процесса. Однако этот раздел эхографической диагностики опухолей яичников требует дальнейших уточнений порогов его чувствительности и специфичности.

Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхографически характерно наличие неправильной формы опухолевого конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми границами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в 70-80% наблюдений. Удается установить прорастание опухоли в матку, метастазы в клетчатке ду-гласова пространства в виде солидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, регионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически метастазы в печени имеют вид одиночных или множественных гипо- или изоэхогенных очагов, окруженных анэхогенным ободком, размеры варьируют от 0,5 до 10 см и более, в центре больших узлов наблюдаются очаги некрозов. Использование цветного допплеровского картирования представляет дополнительные возможности для выявления метастазов в печени. Для этого изучают сосудистый рисунок печени, оценивают расположение сосудов и их количество на 1 см. Описано два варианта ультразвуковой картины метастазов: гиперваскулярные и гиповаскулярные. Гораздо труднее диагностируются мелкие метастатические узлы (менее 0,5 см) в большом сальнике и по брюшине малого таза, в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении [З]. Выявление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затрудняется также из-за спаечно-инфильтративного процесса. В табл. 3 представлены эхо-графические параметры рака яичников в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

*Для дифференциальной диагностики доброкачественных образований применяется цветное допплеровское картирование (индекс резистентности <0,6, индекс пульсации <1,0), определение CA-I25 (>35 ЕД/мл).
**Допплсровскос картирование для выявления метастазов в печени

При выявлении эхографических признаков злокачественности опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо дифференцировать первичность и вторичность поражения яичников. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников характерно двустороннее поражение солидными опухолями с четкими бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянными с маткой, редко сопровождающимися асцитом. В табл. 4 представлены эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников.

Таблица 4 Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного и метастатического рака яичников
Критерии	Первичный рак яичников	Метастатический рак яичников
Сторона поражения	Чаще двустороннее	Всегда двустороннее
Структура	Кистозно-солидная, преимущественно кистозная	Солидная, реже - с некрозом в центре
Размеры опухоли	Свыше 10 см	До 10 см
Контуры опухоли	Нечеткие, неровные	Четкие, бугристые
Связь с маткой	В конгломерате с маткой	Связь с маткой отсутствует

Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухолей яичников являются его высокая информативность (чувствительность, специфичность и точность достигают 80-90%), простота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения.

В качестве следующего этапа углубленной диагностики злокачественных опухолей яичников может быть названа рентгеновская компьютерная томография в случаях, когда эхография не дает четкого представления о степени опухолевого поражения. В основе метода лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей в отношении рентгеновских лучей с получением поперечного изображения тканей, «пироговского среза». Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью (чувствительность 80-85%) возможно выявление метастазов в печени, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лимфатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухолевых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко бывает затруднительной. Отрицательной стороной метода является большая лучевая нагрузка для больной и высокая стоимость исследования.

Магнитно-резонансная томография является более совершенным методом лучевой диагностики для оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В основе метода лежит избирательное поглощение различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы - в прямую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом метода по сравнению с компьютерной томографией является меньшая лучевая нагрузка, но ограничением к использованию также остается высокая стоимость аппаратуры.

Большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичников отводится поиску опухолевых маркеров - специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые можно было бы определять биохимическими или иммунологическими методами . Наиболее известны в настоящее время две группы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин и хорионический гонадо-тропин) и опухоль-ассоциированные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4).

Определение онкофетальных антигенов (АФТ и ХГ) в крови у молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного строения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли. Высокие уровни АФТ и ХГ говорят о плохом прогнозе заболевания, скорее всего, о наличии недисгермином. Определение уровня онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окончания позволяет судить об эффективности терапии. В последние годы появились сообщения о значении инги-бина как опухолевого маркера для эстрогенпродуцирующих гранулезок-леточных опухолей, что требует дальнейшего изучения.

Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гликопротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных злокачественных опухолей яичников и определяемый с помощью моноклональных антител. СА-125 не является строго специфичным только для рака яичника, его уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панкреатите, эндомет-риозе, миоме матки, беременности. У молодых женщин его концентрация в течение менструального цикла также может колебаться. Однако содержание СА-125 выше 35 Е/мл определяется почти у 80% больных раком яичников: у 90% с распространенным раком яичников и у 50% с ранними стадиями [б5]. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологических состояниях (в 5-10%) или у здоровых женщин (до 1%). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по данным клинико-эхографических исследований на рак. При этом возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА-125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака яичника и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления рецидивов заболевания.

Продолжаются поиски более чувствительных и специфичных опухолевых маркеров рака яичников. Макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF), определяемый у 70% больных раком яичников, возможно, будет дополнением к СА-125.

В конце обследования пациенток с подозрением на злокачественную опухоль яичников показано рентгенологическое исследование грудной полости для исключения метастатического плеврита. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта рекомендовано при наличии соответствующей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным поражением яичников или же прорастания ректо-сигмоидного отдела кишки опухолью яичника.

Все перечисленные методы диагностики могут с большей или меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз может быть установлен только при морфологическом исследовании. При наличии асцита цитологическому исследованию могут быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцитической жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не исключает рак яичников. При сохраняющихся сомнениях после проведения обследования перечисленными методами для постановки окончательного диагноза встает вопрос о хирургической процедуре лапароскопии или лапаротомии .

2.3. СКРИНИНГ

Ранняя диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии. Успешные массовые обследования населения с целью выявления ранних форм онкологических заболеваний (скрининг) направлены на снижение заболеваемости и смертности от них. Имеющиеся на сегодня диагностические тесты для выявления рака яичников не могут быть предложены для рутинных скрининговых программ. Любой предлагаемый скрининг, направленный на выявление злокачественной опухоли, должен отвечать определенным требованиям, предложенным экспертами ВОЗ: 1) должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий предклиническую фазу заболевания, 2) развитие заболевания до клинической фазы должно быть достаточно долгим, 3) должны существовать возможности для морфологической верификации заболевания, 4) методы обследования должны быть приемлемы для населения (доступны, чувствительны и специфичны, не должны давать осложнений), 4) необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных, 5) лечение выявленного заболевания должно быть эффективным, 6) затраты на скрининг больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национального здравоохранения.

К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для выявления рака яичников не отвечают большинству требований, сформулированных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в онкологии. Во-первых, до настоящего времени не разрешены вопросы патогенеза заболевания, а именно, остается, неясным вопрос прогрессии доброкачественной кисты яичника в пограничную, а той, в свою очередь, в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диагностические тесты не являются строго специфичными для выявления рака яичника, особенно на ранних стадиях, т. к. дают высокий процент ложноположительных результатов. В-третьих, окончательно не определена лечебная тактика при различной степени распространения опухолевого процесса, а результаты лечения рака яичников остаются неудовлетворительными.

Главной из трех перечисленных причин, по которым ни один вариант скрининга не может быть рекомендован для диагностики рака яичников, остается недостаточная чувствительность и специфичность трех основных диагностических методов: пальпации, влагалищного ультразвукового исследования малого таза и определения концентрации СА-125 в крови. Скрининг с использованием этих методов не позволяет поставить окончательный диагноз, однако помогает выявить пациенток с потенциально высоким риском в отношении рака яичников. Если при скрининге возникает подозрение, то для постановки окончательного диагноза необходима хирургическая процедура, а именно лапароскопия или лапаротомия.

Хотя пальпация (ректо-вагинальная) остается рутинной процедурой в диагностике рака яичника, она не может быть признана эффективной в современных скрининговых программах с целью выявления доклиниче-ских стадий заболевания. Основной акцент в предлагаемых скринингах делается на определение опухолевого маркера и трансвлагалищное ультразвуковое исследование. В то же время, помимо случая с раком яичников, подъем уровня СА-125, как уже отмечалось, может быть связан с циррозом, панкреатитом, эндометриозом, миомой матки, доброкачественными кистами яичников. В популяционном исследовании в Швеции при ежегодном обследовании 5550 женщин старше 40 лет у 175 были зафиксированы подъемы СА-125 выше 35 Е/мл, что потребовало в последующем динамического определения СА-125 один раз в 3 мес. и трансабдоминального ультразвукового исследования один раз в 6 мес. У шести женщин был выявлен рак яичников. Трансвлагалищное исследование является более специфичным в скрининге рака яичников, что подтверждается данными обследования 3000 женщин постменопаузального возраста в США . Для уменьшения числа ложноположительных результатов продолжается изучение возможностей одновременной цветной допплерометрии, позволяющей оценить состояние кровотока яичников, но ценность этого метода в крупномасштабных скринингах еще остается неясной. В популяционном исследовании в Англии 22000 женщин-волонтеров (с исключением наследственного анамнеза) участвовали в скрининге, включавшем определение СА-125, в случае повышения которого выше 30 Е/мл проводилось ультразвуковое обследование. Женщины, у которых при этом методом эхографии выявлялись изменения в яичниках, подвергались лапаротомии. У 11 из них был выявлен рак яичников, но 8 пациенток уже имели III или IV стадии заболевания. Мета-анализ нескольких неконтролируемых скрининговых программ, включивших обследование более 36 000 женщин, показал, что из 29 случаев выявленного в ходе скрининга рака яичников только у 12 больных была I стадия. Несмотря на предпринятый скрининг, для 17 больных раком яичников прогноз заболевания будет крайне неблагоприятным независимо от методов лечения. В настоящее время в США для оценки эффективности скрининга в целях раннего выявления рака яичников Национальный раковый институт проводит проспективное рандомизированное исследование, в котором будут сопоставлены результаты стандартного обследования с ежегодным определением СА-125 и трансвлагалищным ультразвуковым исследованием. Исследование запланировано на 10 лет с обследованием 76 000 женщин в возрасте от 60 до 74 лет. Европейское международное исследование с координационным центром в Лондоне запланировало рандомизированное исследование, в котором будут сравниваться результаты скрининга, включающего трансвлагалищное ультразвуковое исследование с последующей допплерометрией и определением СА-125, со стандартным клиническим обследованием. В исследование будут включены 120 000 женщин постменопаузального возраста .

В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью имеющихся методов в диагностике рака яичников в настоящее время эксперты ВОЗ до завершения проспективных рандомизированных исследований не рекомендуют проводить скрининг всего населения из-за его низкой эффективности. Решение принято на основании того, что часто наблюдаемые ложноположительные результаты ведут к ненужному дорогостоящему обследованию и лапаротомиям, которые могут стать причиной осложнений даже с летальным исходом. Незначительное число выявляемых больных с заболеванием на ранних стадиях не может перевесить возможного риска осложнений и стоимости данных скринингов. Исключение могут составить пациентки с наследственным семейным синдромом. В настоящее время в Великобритании проводятся исследования по оптимальной скрининговой стратегии при наследственном раке яичника. В исследование продолжительностью 5 лет планируется включить 3000 женщин в возрасте 25-64 года с умеренным риском возникновения рака яичников (см. табл. 1), которым рекомендуется ежегодное обследование с выполнением трансвлагалищного ультразвукового исследования и определением СА-125. Помимо предлагаемой скрининговой программы для женщин с наследственной предрасположенностью к возникновению рака яичника, в США этим пациенткам рекомендуется профилактическая ова-риэктомия после деторождения или после 35-летнего возраста . Роль овариэктомии у женщин с высоким риском развития наследственного рака яичника в профилактике заболевания остается дискутабельной, т. к. у этих женщин и после овариэктомии риск развития перитонеальной карциномы экстрагонадного происхождения остается высоким .

Яичники (женские гонады) - парные органы, расположенные с обеих сторон от матки. Наиболее полная морфологическая классификация опухолей яичников (то есть отражающая их микроскопическое строение) разработана экспертами Всемирной организации здравоохранения. В нее включены доброкачественные, пограничные (низкой степени злокачественности) и злокачественные новообразования. Доброкачественные опухоли, в отличие от злокачественных, не выходят за пределы яичников, поэтому хирургическое лечение в большинстве случаев обеспечивает выздоровление.

В настоящей статье речь пойдет только о доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников. Согласно вышеназванной классификации к ним относятся:

I. Эпителиальные опухоли:

1) серозные

2) муцинозные

3) эндометриоидные

4) светлоклеточные (мезонефроидные)

5) доброкачественная опухоль Бреннера

6) смешанные эпителиальные

II. Опухоли стромы полового тяжа (текома, фиброма, андробластома)

III. Герминогенные опухоли (дермоидные кисты, струма яичника)

IV. Опухолевидные процессы

1) единичная фолликулярная киста и киста желтого тела

2) множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники)

3) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела (текалютеиновые кисты)

4) эндометриоз

5) поверхностные эпителиальные кисты включения (герминальные кисты включения)

6) простые кисты

7) воспалительные процессы

8) параовариальные кисты

9) лютеома беременности

10) гиперплазия стромы яичника и гипертекоз

11) массивный отек яичника

Истинные опухоли (группы I, II, III) имеют сходство с опухолевидными процессами (группа IV) лишь по внешнему виду, но существенно различаются по происхождению и строению (морфологии). В отличие от опухолей других органов новообразования яичников характеризуются значительным разнообразием. Возможно, это обусловлено сложным процессом эмбрионального (внутриутробного) развития яичников: они формируются из производных всех трех зародышевых листков, из которых закладываются и образуются все органы и ткани человеческого организма. Эпителиальные опухоли развиваются из клеток эпителия, которые покрывает яичники снаружи. Опухоли стромы полового тяжа и герминогенные опухоли имеют более сложное происхождение из клеток других тканей, эмбриональных остатков в женской гонаде; их развитие происходит на фоне нарушения обмена гормонов.

Опухоли яичников встречаются часто. В гинекологических стационарах до 12% всех брюшнополостных операций приходится на их долю и связанные с ними осложнения. Если рассматривать все новообразования женских половых органов, то опухоли яичников занимают около 10-12%, из них 75-80% составляют доброкачественные. Из числа последних наиболее часто встречаются серозная и муцинозная цистаденомы и дермоидная киста (см. ниже).

Характеристика некоторых доброкачественных опухолей яичников

Серозная цистаденома (син. цилиоэпителиальная кистома), однокамерная (состоит из одной полости) или многокамерная (в ее состав входит нескольких полостей), выглядит в виде кисты, чаще одного яичника, диаметром до 20 см, с гладкой наружной и внутренней поверхностью, но может иметь разрастания по типу сосочков. Эпителиальные клетки, образующие эту опухоль, вырабатывают серозную жидкость, прозрачную или желтоватую, заполняющую ее полость (или полости). К другим серозным доброкачественным опухолям яичников относятся папиллярная цистаденома (характерны сосочковые разрастания), поверхностная папиллома (на поверхности яичников располагаются бородавчатые разрастания), а также аденофиброма и цистаденофиброма (толстостенная киста или очень плотная опухоль без полости, по типу фибромы, иногда продуцирует женские половые гормоны эстрогены, что ведет к гиперэстрогении).

Муцинозная цистаденома (син. псевдомуцинозная кистома) обычно многокамерная, односторонняя (в 10% случаев двусторонняя), имеет гладкую капсулу; может достигать очень больших размеров, до 30 кг и более; содержимое - слизистая жидкость густой консистенции. Муцинозные адено- и цистаденофиброма, в отличие от предыдущей опухоли, напоминают фиброму - плотный узел, внутри которого мелкие или крупные кисты; изредка их рост сопровождается гиперэстрогенией. Серозные и муцинозные доброкачественные опухоли яичников развиваются в возрасте от 20 до 60 лет с пиком заболеваемости в 45-60 лет.

Смешанные эпителиальные опухоли состоят из полостей серозного и муцинозного типа, поэтому их часто называют диморфными.

Эндометриоидные аденома и цистаденома часто двусторонние опухоли размерами до 10-20 см с дегтеобразным содержимым. Обычно наблюдаются у женщин 30-50 лет.

Эндометриоидные аденофиброма и цистаденофиброма встречаются редко, напоминают по внешнему виду фиброму с мелкими кистами.

На ранних стадиях все названные опухоли обычно протекают без каких-либо проявлений. При серозных опухолях симптомы появляются раньше, чем при муцинозных. По мере роста опухоли беспокоят боли в низу живота, увеличение его в объеме, нарушения мочеиспускания и дефекации. Последние два симптома наблюдаются при больших размерах опухолей за счет сдавления соседних органов - мочевого пузыря и прямой кишки. Асцит (скопление жидкости в брюшной полости) наблюдается редко; этот симптом более характерен для злокачественных опухолей. В пре- и постменопаузе маточные кровотечения могут быть первым симптомом, особенно при наличии гиперэстрогении. Опухоль Бреннера протекает бессимптомно, встречается после 45 лет, обычно поражает один яичник (чаще левый), превращая его в плотный узел с кистами различного диаметра; бывают кровянистые выделения из половых путей. Эта опухоль по внешнему виду неотличима от фибромы, точный диагноз ставится только на основании гистологического исследования. При фиброме яичника часто наблюдается синдром Мейгса: асцит (см. выше) и гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости), анемия. Текома - односторонняя опухоль от микроскопических размеров до 20-30 см в диаметре, плотной консистенции, на разрезе желтого цвета. Девять из 10 больных с текомой - в постменопаузе, одна - в возрасте до 30 лет. В половине случаев текомы продуцируют эстрогены в избыточном количестве, что служит причиной развития сопутствующего рака эндометрия или миомы матки. Доброкачественные андробластомы чаще наблюдаются в возрасте 20-30 лет в виде односторонних плотных опухолей, диаметром от 1 до 15 см. Название опухоли (андробластома) подчеркивает ее способность синтезировать мужские половые гормоны. Действительно, маскулинизирующая андробластома вызывает дефеминизацию (утрату или ослабление женских вторичных половых признаков), а затем вирильный синдром (появление в организме женщины мужских, андрогензависимых признаков, то есть зависимых от мужских половых гормонов). Однако встречается также феминизирующая андробластома, продуцирующая женские половые гормоны эстрогены, что ведет к гиперэстрогении, проявляющейся гиперплазией желез эндометрия, маточными кровотечениями, нарушением менструального цикла, ростом миомы матки и другими патологическими состояниями. Дермоидная киста (син. зрелая тератома) - самая частая из герминогенных опухолей - обычно односторонняя (только в 10% случаев поражаются оба яичника). Величина может быть различной, но обычно не превышает 15 см; содержит зрелые ткани, не относящиеся к половым органам, - кости, хрящи, кожу, зубы, волосы, сало. Высокое содержания жиров обеспечивает этой опухоли большую подвижность и, как следствие, высокий риск перекрута ее ножки (см. ниже). Дермоидная киста формируется еще в периоде эмбрионального развития; дальнейший рост происходит под влиянием возрастных изменений и других неизвестных факторов.

В отличие от функциональных кист (см. ниже) все перечисленные выше опухоли никогда самостоятельно не подвергаются обратному развитию (то есть не исчезают без лечения) или на фоне приема пероральных контрацептивов. Основным методом их лечения остается хирургический. Объем операции зависит от возраста больной, ее желания сохранить репродуктивную функцию, характера опухоли. В молодом возрасте при доброкачественных опухолях яичников стараются выполнить органосохраняющую операцию - удаление опухоли с сохранением здоровой ткани яичника. Если это не удается, выполняют овариэктомию (удаление всего яичника). Следует помнить, что удаление яичника вместе с кистой повышает риск бесплодия. До операции необходимо проверить состояние матки (УЗИ, диагностическое выскабливание), чтобы исключить ее патологию. В пре- и постменопаузе предпочтительна экстирпация матки с придатками, особенно при наличии сопутствующей миомы матки.

Осложнения истинных доброкачественных опухолей яичников:

1) Злокачественное перерождение опухоли , или возникновение в ней рака, или малигнизация. Этот процесс не зависит от размера опухоли. Выше отмечалось, что хирургическое лечение гарантирует выздоровление при доброкачественных опухолях яичников. Однако, в целом, несвоевременное оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях яичников служит причиной возникновения злокачественного процесса в яичниках примерно у 30-50% больных. Частота малигнизации неодинаковая при различных доброкачественных опухолях яичников. Например, она выше при серозных опухолях по сравнению с муцинозными. Злокачественные новообразования прорастают в соседние органы, их клетки способны распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам, что заканчивается формированием метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах. Поэтому к хирургическому лечению злокачественных опухолей яичников добавляют химиотерапию, реже облучение таза или брюшной полости, гормоно- и иммунотерапию. Процесс перерождения доброкачественных опухолей яичников в злокачественные часто происходит бессимптомно или сопровождается незначительным ухудшением общего состояния. И только поздние стадии рака яичников сопровождаются снижением аппетита, увеличением живота в объеме, неприятными ощущениями в животе, метеоризмом, чувством быстрого насыщения после еды, диспепсией, недомоганием, учащенным мочеиспусканием, затрудненной дефекацией, увеличением или потерей массы тела. Следовательно, ранняя диагностика доброкачественных опухолей яичников чрезвычайно важна!

2) Разрыв капсулы . Доброкачественные опухоли яичников (чаще всего дермоидные кисты, цистаденомы и эндометриоидные опухоли) могут подвергаться разрыву или микроперфорации и вызвать острые боли, кровотечение, шок, асептический перитонит (то есть воспаление брюшины, вызванное контактом с содержимым опухоли, которое не содержит микробов). В таких случаях показана срочная операция. Асептический перитонит, особенно при эндометриоидных и дермоидных кистах, - частая причина образования спаек, которые повышают риск бесплодия. Кроме того, при разрыве цистаденом с сосочками может произойти имплантация (приживление) элементов опухоли по брюшине и дальнейший их рост.

3) Перекрут ножки опухоли (кисты, кистомы). Ножка опухоли образована растянутыми (за счет объемного образования) связками яичника (воронко-тазовой и собственной), а также его брыжейкой (участком заднего листка широкой связки матки, к которой он прикреплен). В ножке опухоли проходят сосуды, питающие опухоль и нервы. Перекрут ножки опухоли происходит внезапно или постепенно, обычно после смены положения тела, физической нагрузки, бывает полным и частичным. В результате перекрута, особенно полного, нарушается питание опухоли, что проявляется клиникой острого живота. Появляются сильные боли, мышцы передней брюшной стенки напряжены; может быть тошнота и рвота, задержка стула и газов. На фоне бледных кожных покровов повышается температура, учащается пульс, снижается артериальное давление. Требуется срочная операция. Задержка операции ведет к некрозу (омертвению) новообразования, присоединению вторичной инфекции (через кровеносные и лимфатические сосуды), которая вызывает нагноение опухоли. Развивается перитонит, опухоль спаивается с соседними органами.

К факторам риска доброкачественных опухолей яичников относятся: генетическая предрасположенность, раннее или позднее наступление менархе (первой менструации), нарушение менструальной функции, бесплодие, ранняя (до 45 лет) или поздняя (после 50 лет) менопауза, миома матки, эндометриоз, воспаление придатков матки. Риск появления эпителиальных опухолей яичников повышается с возрастом. У женщин с муцинозными опухолями чаще встречаются такие сопутствующие заболевания, как ожирение, сахарный диабет и нарушение функции щитовидной железы.

Опухолеподобные поражения яичников

Фолликулярные кисты, кисты желтого тела и текалютеиновые кисты называют функциональными потому, что эти опухолеподобные образования появляются на фоне нормального функционирования яичников (чаще в подростковом и детородном возрасте) и обычно протекают бессимптомно, могут оказаться случайной находкой при гинекологическом осмотре. Реже проявляются нарушением менструального цикла или внезапной болью, обусловленной перекрутом ножки или разрывом образования, о чем свидетельствуют картина острого живота (см. выше). Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты, диаметр их не более 8 см. С меньшей частотой встречаются кисты желтого тела. Этот диагноз правомочен в том случае, если диаметр желтого тела превышает 3 см. При меньших размерах образование считают вариантом истинного (менструального) желтого тела. При разрыве кисты желтого тела - апоплексии яичника - возникает внутрибрюшное кровотечение (чаще разрываются кисты правого яичника, обычно на 20-26-й день менструального цикла). При неэффективности консервативных методов, применяемых для остановки кровотечения, может потребоваться операция. Фолликулярные кисты и кисты желтого тела обычно исчезают без лечения или на фоне приема пероральных контрацептивов. Больную или родителей девочки предупреждают о возможности перекрута ножки кисты. Если диагноз не вызывает сомнений (исключается злокачественный процесс в яичниках) и киста не подверглась обратному развитию (не исчезла самостоятельно), производят ее чрескожную (под контролем УЗИ) или лапароскопическую пункцию. Частота рецидивов после такого лечения равна 50%. Текалютеиновые кисты наиболее редкие среди функциональных кист яичников. Встречаются у 25% больных пузырным заносом, 10% больных хориокарциномой, во время беременности, особенно многоплодной, при сахарном диабете, несовместимости матери и плода по антигенам системы резус, индукции (стимуляции) овуляции гормональными препаратами (кломифеном, хорионическим гонадотропином), а также у женщин, получающих аналоги гонадолиберина. Текалютеиновые кисты чаще двусторонние, многокамерные, могут достигать больших размеров; обычно исчезают самостоятельно после устранения причины или заболевания, вызвавших их образование. Часто яичники поражаются при эндометриозе с образованием эндометриоидных кист, которые называют «шоколадными», так как они содержат коричневую жидкость. Эти кисты достигают до 10 см в диаметре. Они отличаются по происхождению от эндометриоидных опухолей (см. выше), хотя внешне их сложно отличить.

Эндометриоз (см. статью на нашем сайте) у подростков и молодых женщин - одна из основных причин хронической боли в низу живота, усиливающейся во время менструации. Эндометриоидные кисты никогда не рассасываются самостоятельно и подлежат хирургическому лечению с последующей гормональной терапией с целью профилактики рецидива. Если женщина планирует иметь детей, выполняют резекцию яичника, а оставшуюся эндометриоидную ткань подвергают лазерному воздействию (вапоризации) или электрокоагуляции.

Стромальная гиперплазия яичников - это неопухолевое разрастание ткани яичников за счет размножения клеток, находящихся в строме. Строма - это остов, или основа того или иного органа, состоящая из клеток соединительной ткани с расположенными в ней сосудами и волокнистыми структурами, обеспечивающими ее опорное значение. Встречается стромальная гиперплазия яичников в возрасте 60-80 лет, характеризуется избыточным уровнем мужских половых гормонов (гиперандрогенией), может сопровождаться ожирением, артериальной гипертонией, сахарным диабетом и раком тела матки.

Гипертекоз возникает в результате приобретения клетками стромы признаков, характерных для клеток желтого тела. Гипертекоз часто наблюдается у пожилых женщин. В детородном возрасте сопровождается вирилизацией (вследствие повышенного синтеза яичниками мужских половых гормонов), ожирением, артериальной гипертонией, сахарным диабетом. Реже гипертекоз может сопровождаться явлениями феминизации по причине повышенной продукции яичниками женских половых гормонов. Лютеома беременности - увеличение одного или двух яичников до 15 см и более в последние 3 мес. беременности. Воспалительные процессы в яичниках вызывают их увеличение и образование спаек. Маточные трубы втягиваются в этот процесс; в таких случаях говорят о воспалительном аднекс-туморе (воспалительной опухоли придатков). Антибактеральная терапия способствует выздоровлению. Параовариальная киста возникает из придатка яичника, расположенного выше самого яичника. Поэтому эта киста расположена между яичником и маточной трубой, обычно с одной стороны, достигает до 20 см в диаметре. Лечение хирургическое.

Диагностика доброкачественных опухолей яичников

Несмотря на морфологическое разнообразие доброкачественных опухолей яичников и опухолевидных образований, в клинической картине их объединяет характерная черта - скудная симптоматика или ее полное отсутствие на начальных этапах развития. В это время гинекологическое исследование может оказаться неинформативным. Поэтому основной метод диагностики объемных образований яичников - УЗИ органов малого таза. Благодаря этому методу, который последнее время становится обязательным при обследовании гинекологических больных, можно определить размеры объемного образования яичников, его строение (однокамерное или многокамерное, кистозно-солидное или солидное, то есть плотное, без полости). Влагалищное УЗИ дает более точную информацию по сравнению с обычным УЗИ малого таза. Разработана специальная шкала для оценки ультразвуковой картины, с помощью которой можно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Объемное образование, обнаруженное до менархе или в постменопаузе, чаще оказывается истинной опухолью, что требует дополнительных диагностических вмешательств или операции. Диагностировать опухоль яичника позволяет лапароскопия, удалить ее во время этой операции можно при условии, что она доброкачественная. В случае малигнизации опухоли переходят к выполнению операции обычным (открытым, или лапаротомным) доступом и после проведения тщательной ревизии органов таза и брюшной полости выполняют операцию в объеме в соответствии со стадией злокачественного процесса. Определить характер опухоли, доброкачественный или злокачественный, помогает определение концентрации опухолеассоциированного антигена CA 125 и секреторного белка HE4. Однако эти маркеры могут быть повышены при некоторых доброкачественных процессах.

В настоящее время не существует профилактики доброкачественных опухолей яичников. Поэтому только регулярные гинекологические исследования в сочетании с УЗИ могут своевременно выявить объемные образования в яичниках. Необходимо быть внимательной к своему здоровью и обращать внимание на изменения менструального цикла и появление тех или иных симптомов, которых раньше не было.

Солидное образование яичника – это доброкачественная или злокачественная опухоль. Для выявления патологии проводится УЗИ органов малого таза и гистологическое исследование.

Солидные посторонние включения яичников встречаются реже, чем миома детородного органа. Часто они представляют собой , текомы и фибромы придатков. Сходство с солидными образованиями по результатам УЗИ имеют стремительно растущие эпителиальные опухоли (цистаденофибромы). При появлении фибромы или увеличивается объем жидкости в области брюшины, т. е. возникает доброкачественный асцит.

Снимок УЗИ. Кистозно-солидное образование яичника. Нажмите для увеличения

Особенности образований в тазовой области

На основании УЗИ можно предположить, что у пациентки имеется солидное новообразование яичника. Их особенности перечислены ниже:

1. При неполном перекруте, сам придаток предстает как солидное новообразование, что спровоцировано отеком тканей.
2. выглядит как солидная опухоль, имеющая пониженную звукопроводимость из-за объема соединительной ткани.
3. Цистаденофибромы обладают специфической структурой, что обусловлено наличием в них участков с явлениями кальциноза.
4. Иные посторонние включения яичников представляют собой метастазы из онкологических структур ЖКТ, лимфом.

Дифференциальная диагностика образований проводится после микро- и макроскопического иссечения опухоли. По внешнему виду они делятся на муцинозные и кистозные. Особняком стоят дермоиды.

Чаще всего, кистозно-солидное образование яичника – это опухоль Бреннера. Иногда она имеет неоднородную структуру. На разрезе такая опухоль представлена многочисленными камерами, внутри которых жидкий или слизистый экссудат. Внутренняя выстилка гладкая или усыпанная сосочковыми разрастаниями, рыхлая.

Характеристика новообразований

Особенности доброкачественных структур яичников:

1. представляют собой однокамерные образования с тонкими стенками и диаметром от 5 до 20 см. Внутри содержат желтоватый экссудат.
2. Кистозные имеют размер до 10 см. Заполнены частицами тканей организма.

Доброкачественные солидные посторонние включения яичников формируются из соединительной ткани и определяются как плотные, подвижные, неровные образования. Возникают в период климакса.

Особенности злокачественных новообразований:

1. Муцинозная и серозная цистаденокарциномы. На томограмме определяются четкие солидные участки. Это отличает такие посторонние включения от доброкачественных структур.
2. Сосочковые разрастания, области отмерших тканей – проявления онкологического процесса. Если нет явных признаков рака, то диагноз подтверждается/опровергается исходя из гистологического изучения материала.

Дифференциальная диагностика

Особенности опухолей:

1. Тогда, когда во время гинекологического исследования выявляются плотные опухолевидные включения, иногда речь идет о недифференцированных аденокарциномах.
2. Образования яичников, продуцирующие женские и мужские половые гормоны (андробластома), доброкачественные или малой степени злокачественности.

Учитывается следующее:

1. Злокачественными солидными включениями часто являются метастатические аденокарциномы.
2. Если у пациентки асцит, гидроторакс и доброкачественная фиброма, то это именуется «Синдромом Мейгса» (встречается он редко).

При сохранении целостности яичника, образования не проявляют себя до увеличения живота по причине асцита. Иногда на фоне изменения размеров маточных придатков, возникают сбои цикла и ощущения давления в тазовой области, что обусловлено вовлечением в патологический процесс мочевого пузыря и прямой кишки.

Истинные доброкачественные солидные новообразования яичников (тератомы доброкачественного характера и др.) не рассасываются самопроизвольно. Однозначного решения могут ли они предшествовать онкологии – нет (ученые пока не пришли к общему выводу). Таким образом, от лечащего врача требуется пристальное внимание к опухолям придатков.

Киста яичника представляет собой образование в виде мешочка, заполненного жидкостью, образовавшееся на тканях одного или обеих яичников.

Все подобные образования подразделяются на функциональные и органические. Первые являются следствием кратковременного сбоя в работе органа, когда фолликул в нужное время не разрывается и не выпускает яйцеклетку. Кисты этого типа или через месяц проходят самостоятельно, или легко лечатся при помощи гормональных препаратов. Органические кисты лечатся сложнее и могут потребовать хирургического вмешательства. Кроме того, кистозные опухоли могут быть как доброкачественными (муцинозная и серозная цистаденомы, дермоидная киста, цистеденофиброма и склерозирующая стромальная опухоль) и злокачественными (серозная и муцинозная цистаденокарциномы, кистозная опухоль Бреннера, эндометриоидный рак, кистозный метастаз и незрелая терома).

Считается, что кисты яичников могут стать следствием:

• Раннего начала менструаций;
• Гормональных нарушений в работе щитовидной железы;
• Абортов и других способов прерывания беременности;
• Различных заболеваний половой системы;

Виды кист яичников у женщин

Выделяют основные виды яичниковых кистозных образований:

Физиологические кисты — норма

• Фолликул
• Желтое тело

Функциональные кисты

• Фолликулярная киста
• Киста желтого тела
• Текалютеиновые кисты
• Осложненные функциональные кисты: геморрагическая киста, разрыв, перекрут

Доброкачественные кистозные опухоли (кистомы)

• Дермоидная киста (зрелая тератома)
• Цистаденома серозная
• Цистаденома муцинозная
• Цистеденофиброма
• Склерозирующая стромальная опухоль

Злокачественные кистозные опухоли (кистомы)

• Цистаденокарцинома серозная
• Цистаденокарцинома муцинозная
• Эндометриоидный рак
• Кистозная опухоль Бреннера
• Незрелая тератома
• Кистозный метастаз

Другие кисты

• Эндометриома (шоколадная киста)
• Поликистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя)
• Постменопаузальная киста
• Синдром гиперстимуляции яичников

Нормальная анатомия и физиология яичников в репродуктивном возрасте

Прежде чем рассматривать патологические изменения, осветим нормальную анатомию яичника. Яичник женщины на момент рождения содержит свыше двух миллионов первичных ооцитов, около десяти из которых созревают в течение каждого менструального цикла. Несмотря на то, что зрелости достигают около десятка Граафовых фолликулов, только один из них становится доминирующим и достигает размера 18–20 мм к середине цикла, после чего разрывается, освобождая ооцит. Оставшиеся фолликулы уменьшаются в размерах и замещаются фиброзной тканью. После выхода ооцита доминантный фолликул спадается, в его внутренней выстилке начинается разрастание грануляционной ткани в сочетании с отеком, вследствие чего формируется желтое тело менструации. После 14 дней желтое тело претерпевает дегенеративные изменения, затем на его месте остается мелкий рубчик – белое тело.

Граафовы фолликулы: небольшие кистозные образования, обнаруживаемые в структуре яичника в норме у всех женщин репродуктивного возраста (в предменопаузальном периоде). Размеры фолликулов варьируют в зависимости от дня менструального цикла: самый крупный (доминирующий) обычно не превышает 20 мм в диаметре к моменту овуляции (14-й день от начала менструации), остальные не превышают 10 мм.

УЗИ яичника в норме. На сонограммах визуализируются яичники, содержащие несколько анэхогенных простых кист (Граафовых фолликулов). Фолликулы не нужно путать с патологическими кистами.

Как выглядят яичники на МРТ? На Т2-взвешенных МР-томограммах Граафовы фолликулы выглядят как гиперинтенсивные (т.е. яркие по сигналу) кисты с тонкими стенками, окруженные стромой яичника, дающей не столь интенсивный сигнал.

В норме у некоторых женщин (в зависимости от фазы менструального цикла) яичники могут интенсивно накапливать радиофармпрепарат (РФП) при ПЭТ. Чтобы отличить данные изменения от опухолевого процесса в яичниках, важно соотносить их с анамнестическими данными пациентки, а также с фазой менструального цикла (яичники интенсивно накапливают радиофармпрепарат в его середине). Исходя из этого, женщинам до наступления менопаузы лучше назначать ПЭТ в первую неделю цикла. После менопаузы яичники практически не захватывают РФП, и любое увеличение его накопления подозрительно на опухолевый процесс.

ПЭТ-КТ яичников: повышенное накопление радиофармацевтического препарата (РФП) в яичниках у женщины в предменструальном периоде (вариант нормы).

Яичники после менопаузы

Вступлением в постменопаузальный период считается отсутствие менструаций в течение одного года и больше. В странах Запада средний возраст вступления в менопаузу составляет 51–53 года. В постменопаузе яичники постепенно уменьшаются в размерах, в них прекращают формироваться Граафовы фолликулы; тем не менее, фолликулярные кисты могут сохраняться несколько лет после наступления менопаузы.

На Т2 взвешенной МР-томограмме (слева) у женщины в постменопаузе яичники выглядят в виде темных «глыбок», расположенных вблизи проксимального конца круглой связки. Справа на томограмме также визуализируется гипоинтенсивный левый яичник, лишенный фолликулов. Несмотря на то, что он несколько больше, чем принято ожидать, в целом яичник выглядит абсолютно нормальным. И, только если удается обнаружить увеличение размеров яичников по сравнению с первичным исследованием, дифференциально-диагностический ряд в первую очередь должен включать доброкачественное новообразование, например, фиброму или фибротекому.

Функциональные кисты яичников

Намного чаще встречаются доброкачественные функциональные кисты яичников, представляющие собой Граафов фолликул или желтое тело, достигшие значительных размеров, но в остальном остающиеся доброкачественными. В раннем постменопаузальном периоде (1–5 лет после последней менструации) могут возникать овуляторные циклы, также могут обнаруживаться кисты яичников. И даже в поздней менопаузе (более чем через пять лет после завершения менструального периода), когда овуляция уже не происходит, мелкие простые кисты могут обнаруживаться у 20% женщин.

Что такое функциональная киста яичника? Если не произошла овуляция и стенка фолликула не порвалась, он не претерпевает обратного развития и превращается в фолликулярную кисту. Другой вариант функциональной кисты — увеличение желтого тела с формированием кисты желтого тела. Оба образования являются доброкачественными и не требуют решительных мер. Отличить их от злокачественных вариантов помогает экспертное второе мнение .

Фолликулярные кисты

В некоторых случаях не происходит овуляции и доминантный Граафов фолликул не претерпевает обратного развития. При достижении размера больше 3 см его называют фолликулярной кистой. Такие кисты обычно имеют размер 3–8 см, но могут быть и гораздо больше. На УЗИ фолликулярные кисты выглядят простыми, унилокулярными, анэхогенными кистозными образованиями с тонкой и ровной стенкой. При этом не должны обнаруживаться ни лимфоузлы, накапливающие контраст, ни какой-либо мягкотканный компонент кисты, ни перегородки, усиливающиеся при контрастировании, ни жидкость в брюшной полости (за исключением небольшого физиологического количества). При контрольных исследованиях фолликулярные кисты могут самостоятельно разрешаться.

Киста желтого тела

Желтое тело может облитерироваться и заполняться жидкостью, в т. ч. кровью, в результате чего формируется киста желтого тела.

УЗИ: киста желтого тела. Видны мелкие комплексные кисты яичников с кровотоком в стенке, который обнаруживается при допплерографии. Типичный круговой кровоток при допплеровском исследовании получил название «огненного кольца». Обратите внимание на хорошую проницаемость кисты для ультразвука и отсутствие внутреннего кровотока, что соотносится с изменениями, характерными для частично инволютивно измененной кисты желтого тела

Нужно отметить, что у женщин, принимающих гормональные пероральные контрацептивы, подавляющие овуляцию, обычно не формируется желтое тело. И, наоборот, использование препаратов, индуцирующих овуляцию, увеличивает шанс развития кист желтого тела.

УЗИ малого таза: киста желтого тела. Слева на сонограмме определяются изменения («огненное кольцо»), типичные для кисты желтого тела. Справа на фото препарата яичника отчетливо видна геморрагическая киста со спавшимися стенками.

Киста желтого тела на МРТ. На аксиальной Т2-взвешенной томограмме определяется киста инволютивно измененного желтого тела (стрелка), что является нормальной находкой. Правый яичник не изменен.

Геморрагические кисты яичника

Комплексная геморрагическая киста яичника формируется при кровотечении из Граафова фолликула либо фолликулярной кисты. На УЗИ геморрагические кисты выглядят как однокамерные тонкостенные кистозные структуры с наличием тяжей фибрина или гипоэхогенных включений, с хорошей проницаемостью для ультразвука. На МРТ геморрагические кисты характеризуются высокой интенсивностью сигнала на Т1 FS сканах, при этом на Т2 ВИ дают гипоинтенсивный сигнал. При допплерографии внутренний кровоток отсутствует, компонент, накапливающий контраст, внутри кисты на КТ или МРТ не определяется. Стенка геморрагической кисты имеет вариабельную толщину, часто с наличием сосудов, расположенных циркулярно. Несмотря на то, что геморрагические кисты обычно проявляются острой болевой симптоматикой, они могут быть случайной находкой у пациентки, не предъявляющей никаких жалоб.


На сонограммах определяется геморрагическая киста со сгустком крови, имитирующим новообразование. Тем не менее, при допплерографии внутреннего кровотока в кисте не выявлено, а проницаемость ее для ультразвука не снижена.

МР-картина геморрагической кисты яичника: в режиме Т1 ВИ без жироподавления определяется комплексная киста, характеризующаяся гиперинтенсивным сигналом, который может быть обусловлен как жировым компонентом, так и кровью. На Т1 ВИ с жироподавлением сигнал остается гиперинтенсивным, что позволяет подтвердить наличие крови. После введения контраста на основе препаратов гадолиния не наблюдается контрастного усиления, что позволяет подтвердить геморрагический характер кисты яичника. Кроме того, в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать эндометриому.

На УЗИ в обоих яичниках определяется мягкотканный (солидный) компонент. Тем не менее, проницаемость для ультразвука с обеих сторон не нарушена, что позволяет предположить наличие геморрагических кист. При допплерографии (не представлена) кровоток в образованиях отсутствует.

Как отличить геморрагическую кисту на МРТ? В режиме Т1 в обоих образованиях определяется компонент с высокими сигнальными характеристиками (жир, кровь или жидкость, богатая белком). При жироподавлении интенсивность сигнала не уменьшается, что в целом позволяет исключить тератому, содержащую жировую ткань, и подтвердить наличие геморрагической жидкости.

Эндометриоидная киста яичника (эндометриома)

Кистозный эндометриоз (эндометриома) является разновидностью кисты, сформированной тканью эндометрия, прорастающей в яичник. Эндометриомы обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста, могут обуславливать длительно беспокоящую боль в области таза, связанную с менструацией. Приблизительно у 75% пациенток, страдающих эндометриозом, происходит поражение яичников. На УЗИ признаки эндометриомы могут разниться, однако в большинстве случаев (95%) эндометриома выглядит «классическим» однородным, гипоэхогенным кистозным образованием с наличием диффузных низкоуровневых эхогенных участков. Редко эндометриома бывает анэхогенной, напоминая функциональную кисту яичника. Кроме того, эндометриомы могут быть многокамерными, в них могут обнаруживаться перегородки различной толщины. Приблизительно у трети пациенток при тщательном исследовании обнаруживаются мелкие эхогенные очаги, прилежащие к стенке, которые, возможно, обусловлены наличием скоплений холестерина, однако также могут представлять собой сгустки крови или дебрис. Важно отличить эти очаги от истинных узловых образований стенки; при их наличии диагноз эндометриомы становится крайне вероятным.

На трансвагинальной сонограмме визуализируется типичная эндометриома с гиперэхогенными очагами в стенке. На допплерограмме (не показана) в этих очагах не удалось обнаружить кровеносные сосуды.

Эндометриоидная киста яичника: МРТ (справа) и КТ (слева). Компьютерная томография используется преимущественно с целью подтверждения кистозного характера образования. МРТ обычно может применяться с целью лучшей визуализации кист, плохо дифференцируемых при УЗИ.

На МРТ геморрагическое содержимое внутри эндометриомы приводит к повышению интенсивности сигнала на Т1 ВИ. На Т1 ВИ с жироподавлением эндометриома остается гиперинтенсивной в отличие от тератом, которые также гиперинтенсивны на Т1 ВИ, но гипоинтенсивны на Т1 FS. Эта последовательность (Т1 FS) всегда должна дополнять МР-исследование, поскольку позволяет обнаружить мелкие очаги, гиперинтенсивные на Т1.

Cиндром поликистозных яичников

Методы лучевой диагностики позволяют как предположить синдром поликистозных яичников (СПКЯ), также называемый синдромом Штейна-Левенталя, либо используются для подтверждения диагноза.

Лучевые критерии СПКЯ:

• Наличие 10 (и больше) простых периферических кист
• Характерный вид «нитки жемчуга»
• Увеличение яичников (в то же время у 30% пациенток они не изменены в размерах)

Клинические признаки синдрома поликистозных яичников:

• Гирсутизм (повышенное оволосение)
• Ожирение
• Нарушение фертильности
• Рост волос (облысение) по мужскому типу
• Или повышение уровня андрогенов

Как выглядит поликстоз яичников? Слева на МР-томограмме определяется типичная картина в виде «нитки жемчуга». Справа у пациентки с повышенным содержанием андрогенов в крови визуализируется увеличенный яичник, а также множественные мелкие простые кисты, расположенные по периферии. Очевидным является сопутствующее ожирение. У этой пациентки МРТ позволяет подтвердить диагноз СПКЯ.

Cиндом гиперстимуляции яичников: тека-лютеиновые кисты

Синдром гиперстимуляции яичников является относительно редко встречающимся состоянием, обусловленным чрезмерной гормональной стимуляцией ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека) и проявляющимся обычно двухсторонним поражением яичников. Избыточная гормональная стимуляция может иметь место при гестационной трофобластической болезни, СПКЯ, а также на фоне лечения гормонами или при беременности (редко при нормально протекающей беременности единственным плодом) с самостоятельным разрешением после рождения ребенка (по результатам исследований). Избыточная гормональная стимуляция чаще возникает при гестационной трофобластической болезни, фетальном эритробластозе или при многоплодной беременности. При лучевых методах исследования обычно обнаруживается двухстороннее увеличение яичников с наличием множественных кист, которые могут полностью замещать яичник. Основным дифференциальным критерием синдрома гиперстимуляции яичников являются характерные клинико-анамнестические данные.

На сонограмме, выполненной молодой беременной женщине, определяются множественные кисты в обоих яичниках. Справа определяется инвазивное образование в матке, сопоставимое с гестационной трофобластической болезнью. Заключение о данном заболевании сделано на основании характерных клинико-анамнестических данных (факта беременности у молодой женщины) и сонограммы, на которой выявлены признаки инвазивной формы гестационной трофобластической болезни.

Воспаление придатков (сальпингоофорит) и тубо-овариальный абсцесс

Тубо-овариальный абсцесс возникает обычно как осложнение восходящей (из влагалища в шейку матки и маточные трубы) хламидийной или гонорейной инфекции. На КТ, МРТ при этом обнаруживается комплексное кистозное образование яичника с толстой стенкой и отсутствием васкуляризации. Утолщение эндометрия или гидросальпинкс делают диагноз тубо-овариального абсцесса более вероятным.

На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется комплексное кистозное образование слева, напоминающее абсцесс, с толстой стенкой, накапливающей контраст, и включениями газа внутри.

На КТ в сагиттальной плоскости (слева) можно заметить, что к образованию подходит яичниковая вена, подтверждая его природу (стрелка). На корональной томограмме (справа) можно оценить анатомические соотношения образования и матки. В полости матки визуализируется пузырек газа, что позволяет предположить инфекционное начало именно здесь, с последующим распространением инфекции по маточной трубе в яичник.

Зрелая тератома (дермоидная киста) яичника

Зрелая кистозная тератома, именуемая также дермоидной кистой, является крайне распространенным образованием яичника, которое может иметь кистозный характер. «Зрелая» в данном контексте означает доброкачественное образование в противоположность «незрелой», злокачественной тератоме. Доброкачественные кистозные тератомы обычно возникают у молодых женщин детородного возраста. На КТ, МРТ и УЗИ они выглядят однокамерными во (вплоть до) 90% случаев, однако могут быть и многокамерными, и двухсторонними приблизительно в 15% случаев. До 60% тератом могут содержать в своей структуре включения кальция. Кистозный компонент представлен жидкостью жирового характера, продуцируемой сальными железами, находящимися в ткани, выстилающей кисту. Наличие жира является диагностическим признаком тератомы. На УЗИ она имеет характерный вид кистозного образования с наличием гиперэхогенного солидного узла в стенке, называемого узлом Рокитанского или дермоидной пробкой.

На УЗИ визуализируется узел Рокитанского или дермоидная пробка (стрелка).

Могут также обнаруживаться уровни «жидкость-жир», обусловленные разницей плотностей (жир, как более легкая и менее плотная субстанция, плавает на поверхности воды). Также можно визуализировать тонкие эхогенные линии («полоски»), наличие которых обусловлено «волосами» в полости кисты. Зрелые кистозные тератомы, даже доброкачественного характера, чаще всего удаляются оперативным путем, поскольку обуславливают повышенный риск перекрута яичника.

Осложнения дермоидной кисты яичника:

• Перекрут яичника
• Инфицирование
• Разрыв (спонтанный или в результате травмы)
• Гемолитическая анемия (редкое осложнение, разрешающееся после резекции)
• Злокачественная трансформация (редко)

Как выглядит дермоидная киста яичника на МРТ? Видно кистозное образование с гиперинтенсивным сигналом, внутри которого имеются перегородки (обнаруживаемые приблизительно в 10% подобных кист). В режиме жироподавления определяется подавление интенсивности сигнала, что позволяет подтвердить наличие жирового компонента и сделать заключение о тератоме.

Цистаденома и цистаденофиброма яичника

Данные образования также являются распространенными кистозными опухолями яичников (кистомами), которые могут быть как серозными, так и муцинозными (слизистыми). На УЗИ муцинозная цистаденома чаще представляет собой анэхогенное однокамерное образование, которое может напоминать простую кисту. Муцинозные цистаденомы чаще состоят из нескольких камер, в которых может обнаруживаться комплексная жидкость с включениями белкового дебриса или крови. «Сосочковые» выпячивания на стенках позволяют предположить возможное злокачественное образование (цистаденокарциному).

Кистома яичника на УЗИ. При трансвагинальном исследовании (вверху слева) определяется киста левого яичника размером 5,1х5,2 см (анэхогенная и без перегородок). Тем не менее, на задней стенке кисты обнаруживается узел без признаков внутреннего кровотока при допплерографическом исследовании (вверху справа); дифференциально-диагностический ряд при этом включает фолликулярную кисту, скопление дебриса, кистозное новообразование. На МРТ (внизу) в образовании определяются тонкие перегородки, накапливающие контраст. Опухолевых узлов, лимфаденопатии, метастазов в брюшину не выявлено. Определяется минимальное количество асцитической жидкости. Образование было верифицировано как цистаденома при биопсии.

Кистома яичника: МРТ. На МР-томограммах, выполненных той же пациентке пять лет спустя, образование выросло. На Т2 ВИ визуализируется комплексная киста в левом яичнике с солидным узлом со стороны задней стенки. После введения контраста на Т1 FS определяется легкое усиление интенсивности сигнала от тонких перегородок и узла в стенке. Данные МРТ не позволили дифференцировать доброкачественное (напр., цистаденому) и злокачественное новообразование яичника. При гистологическом исследовании резектата подтвердилась цистаденофиброма.

Злокачественные кистозные опухоли яичников

Лучевые методы диагностики, такие как УЗИ или МРТ, не предназначены для определения гистологического типа опухоли. Однако с их помощью можно с той или иной степенью достоверности дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациента. Обнаружение лучевых признаков злокачественного опухолевого роста должно нацелить лечащего врача (гинеколога, онколога) на дальнейшее активное выяснение характера кисты (оперативное вмешательство с биопсией, лапароскопия). В неясных и противоречивых случаях полезна повторная расшифровка МРТ малого таза , результате которой можно получить второе независимое мнение опытного лучевого диагноста.

Серозная цистаденокарцинома

На УЗИ определяется комплексное кистозно-солидное образование в левом яичнике, и другое комплексное образование большого размера, содержащее как солидный, так и кистозный компонент, в правой половине таза

На КТ у этой же пациентки определяется комплексное кистозно-солидное образование с утолщенными перегородками, накапливающими контраст, в правом яичнике, крайне подозрительное на злокачественную опухоль. Также имеет место двухсторонняя тазовая лимфаденопатия (стрелки). При гистопатологическом исследовании подтвердилась серозная цистаденокарцинома яичника (наиболее часто встречающийся вариант)

КТ и фотография макропрепарата серозной цистаденокарциномы яичника.

На УЗИ (слева) видно большое многокамерное кистозное образование в правом параметрии; некоторые из камер анэхогенны, в других визуализируются равномерные низкоуровневые эхогенные включения, обусловленные белковым содержимым (в данном случае муцином, однако аналогично могут выглядеть и кровоизлияния). Перегородки в образовании в основном тонкие. Кровотока в перегородках не выявлено, солидный компонент также отсутствует, признаков асцита не определяется. Несмотря на отсутствие кровотока при допплерографии и солидного компонента, размер и многокамерная структура этого образования позволяют заподозрить кистозную опухоль и порекомендовать другие, более точные методы диагностики. На КТ с контрастным усилением (справа) определяются схожие изменения. Камеры образования имеют различную плотность, соотносящуюся с разным содержанием белка. При гистопатологическом исследовании подтвердилась муцинозная цистаденокарцинома с низким потенциалом злокачественности.

Эндометриоидный рак яичника

Двухсторонние кистозно-солидные образования яичников подозрительны на опухоль и требуют дальнейшей оценки. Значение лучевых методов исследования заключается в том, чтобы подтвердить факта наличия образования; тем не менее, невозможно сделать вывод, что оно абсолютно достоверно является доброкачественным или злокачественным. Пациенткам, у которых обнаруживаются эпителиальные опухоли (гораздо более часто встречающаяся группа новообразований яичников), даже после хирургического лечения, определение точного гистологического варианта опухоли не так влияет на прогноз, как стадия FIGO (международной федерации акушеров и гинекологов), степень дифференцировки, а также полнота резекции опухоли.

На сонограмме (слева) определяется увеличение обоих яичников, внутри которых имеется как кистозный, так и мягкотканный (солидный) компонент. На КТ у этой же пациентки определяется крупное кистозно-солидное образование, распространяющееся из таза в живот. Роль КТ в данном случае заключается в стадировании образования, однако на основе КТ (МРТ) нельзя определить гистологическую структуру опухоли.

Кистозные метастазы в яичники

Чаще всего метастазы в яичники, например, метастазы Крукенберга — отсевы рака желудка или толстого кишечника, представляют собой мягкотканные образования, но нередко они могут иметь и кистозный характер.

На КТ определяются кистозные образования в обоих яичниках. Также можно заметить сужение просвета прямой кишки, обусловленное раковой опухолью (синяя стрелка). Отчетливо видны кистозные метастазы рака прямой кишки в углублении брюшины (красная стрелка), в целом не являющиеся типичной находкой.

Лечение рака яичника

Лечение пациенток, страдающих раком яичника, традиционно включает в себя первичное стадирование, затем агрессивное циторедуктивное вмешательство в комбинации с внутрибрюшинным введением цисплатина. На ранних стадиях (1 и 2) применяется тотальная гистерэктомия и двухсторонняя сальпингооофорэктомия (либо односторонняя, если женщина детородного возраста желает сохранить свою фертильность, хотя такой подход и является спорным).

Пациенткам с запущенными опухолями (3 и 4 стадии) рекомендуется циторедуктивное вмешательство, которое подразумевает частичное удаление объема очагов опухоли; эта операция направлена не только на улучшение качества жизни пациенток, но также и на снижение вероятности обструкции кишечника и устранение метаболических эффектов опухоли. Оптимальное циторедуктивное вмешательство предполагает устранение всех опухолевых имплантов, имеющих размер более 2 см; при субоптимальном поперечный размер оставшихся опухолевых узлов превышает 2 см. Успешная циторедуктивная операция увеличивает эффективность химиотерапии и приводит к увеличению выживаемости.

Пациенткам с опухолью яичников на стадии 1a или 1b может потребоваться лишь избирательное оперативное вмешательство без последующей химиотерапии, в то время как в более запущенных стадиях требуется послеоперационная химиотерапия цисплатином (наиболее эффективный препарат при раке яичника). Несмотря на то, что положительный ответ на терапию препаратами платины достигает 60-80%, около 80-90% женщин с третьей стадией заболевания и около 97% с четвертой стадией погибают в течение 5 лет.

Пациенткам, получающим лечение по поводу рака яичника наиболее эффективным методом контроля является измерение сывороточного уровня СА-125 и физикальное исследование. Повторная лапоротомия остается наиболее точным методом оценки эффективности химиотерапии, однако дает множество ложноотрицательных результатов и не приводит к увеличению выживаемости. КТ используется с целью поиска макроскопического очага и позволяет избежать повторной биопсии. Если при помощи методов диагностики обнаруживается остаточная ткань опухоли, пациентке может быть назначено дополнительное лечение; тем не менее, лучевые методы показывают большое количество ложноотрицательных результатов.

Методы диагностики заболевания

На сегодняшний день кисты яичников довольно хорошо диагностируются с помощью целого ряда инструментов:

• Осмотр гинеколога, в ходе которого выясняются жалобы пациентки, а также определяется, увеличены ли придатки и имеются ли болезненные ощущения в нижней части живота.
• Тест на беременность. Он необходим не только для того, чтобы исключить внематочную беременность, но и чтобы определить возможность проведения компьютерной томографии.
• Ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и с высокой точностью определить наличие кисты и проконтролировать динамику ее развития.
• Лапароскопическое исследование. Его достоинство состоит в том, что оно дает абсолютно точные результаты и при необходимости во время процедуры можно провести точное и малоинвазивное хирургическое вмешательство.
• Компьютерная и магниторезонансная томография.

КТ при кисте яичника

КТ и МРТ являются довольно точными методами, позволяющими определить наличие кисты, предположить, доброкачественная она или злокачественная, уточнить ее размер и точное местоположение и т.д. Кроме того, в случае злокачественности кисты диагностика с использованием контраста дает возможность установить, дала ли опухоль метастазы в другие органы и точно определить их местоположение.

КТ проводится с помощью рентгеновского излучения, которое дает возможность получить срезы органа с шагом примерно в 2 мм. Собранные и обработанные компьютером срезы собираются в точное объемное изображение. Процедура абсолютно безболезненная, не требует сложной подготовки (все, что нужно, лишь придерживаться определенной диеты пару дней перед процедурой и, в случае запоров, принять слабительное) и длится не более 20 минут.

Учитывая, что шаг среза составляет 2 мм, КТ может определять образования от 2 мм в поперечном сечении и более. Это довольно небольшие кисты и опухоли, находящиеся на ранней стадии развития. Такая точность КТ-диагностики позволяет начать своевременное лечение и избежать более серьезных последствий.

Противопоказаниями метода является беременность (из-за облучения организма рентгеновским излучением) и аллергические реакции на контрастное вещество (в случае КТ с контрастом). Такие аллергические реакции встречаются не очень часто.

Второе мнение – это очень просто

Особенностью практически любого современного метода диагностики, будь то УЗИ, МРТ или КТ является возможность получения ошибочного результата по объективным либо субъективным причинам. К объективным причинам относятся погрешности и недостатки диагностического оборудования, к субъективным – врачебные ошибки. Последние могут быть вызваны как недостатком опыта врача, так и банальной усталостью. Риск получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов может доставить массу неприятностей и даже привести к тому, что заболевание перейдет в более тяжелую стадию.

Очень хорошим способом снижения риска ошибки диагностики является получение второго мнения. В этом нет ничего плохого, это не недоверие лечащему врачу, это всего лишь получение альтернативного взгляда на результаты томографии.

Сегодня получить второе мнение очень просто. Для этого вам достаточно загрузить результаты КТ в систему Национальной телерадиологической сети (НТРС), и не более чем через сутки вы получите заключение лучших специалистов ведущих институтов страны. Неважно, где вы находитесь, вы можете получить лучшую возможную в стране консультацию везде, где есть доступ к сети интернет.

Василий Вишняков, врач-радиолог