Техника проведения функциональных проб при заболеваниях вен. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Для установления распространенности и характера применяют специальные функциональные пробы при варикозном расширении вен нижней конечности : по Троянову-Тренделенбургу, Дельбе-Пертесу, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису и др.

Проба по Троянову-Тренделенбургу

После опорожнения поверхностной вены в горизонтальном положении больного большую подкожную вену в области устья придавливают пальцем или сдавливают с помощью наложения у основания бедра жгута и больного быстро переводят в положение стоя. Прекращают сдавливание вены. Если расширенная вена быстро заполняется кровью, проба считается положительной и указывает на недостаточность устьевого (остального) клапана. Если вена медленно заполняется, проба считается отрицательной.

Трехжгутовая проба

Для более точного определения состояния клапанов коммуникантных (перфорантных) вен проводят трехжгутовую пробу. Два жгута накладывают на область бедра и один – на голень. Быстрое заполнение вен в зоне между жгутами при вертикальном положении больного свидетельствует о недостаточности клапанов перфорантных вен в этом сегменте.

Маршевая проба по Дельбе-Пертесу

Состояние клапанов глубоких и коммуникантных вен определяют при помощи маршевой пробы по Дельбе-Пертесу. Больному в вертикальном положении (в состоянии заполнения вен) накладывают на область верхней или средней трети бедра венозный жгут и предлагают походить в течение 5 мин. При достаточной функции клапанов глубоких и коммуникантных вен поверхностные вены после ходьбы опорожняются, а при их несостоятельности или непроходимости глубоких вен поверхностные вены остаются заполненными. Чтобы судить об уровне поражения, накладывают 5 жгутов – 2 на бедро и 3 на голень. Освобождение вен даже в одном промежутке указывает на сохранение на этом уровне клапанов.

Определение проходимости и функционального состояния глубоких вен является строго обязательным не только при решении вопроса об оперативном лечении, но и во всех случаях врачебно-трудовой экспертизы и назначении лечебно-профилактических рекомендаций. Состояние глубоких вен нижних конечностей может быть оценено на основании следующих проб:

1. Проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба) проводится при вертикальном положении больного. На исследуемую конечность в средней трети бедра накладывают резиновый жгут или манжетку от аппарата для измерения артериального давления при цифрах не более 60-80 мм рт.ст. Больного просят быстро ходить или маршировать на месте в течение 5-10 мин. Если напряжение подкожных вен уменьшается или они спадаются полностью, глубокие вены проходимы, проба считается положительной. При появлении боли в икроножных мышцах, отсутствии опорожнения подкожных вен следует думать о нарушении анатомической полноценности глубоких вен. В этих случаях целесообразно применение рентгеноконтрастной флебографии. Проба Дельбе-Пертеса является самой распространенной, так как дает наиболее достоверные сведения о состоянии глубоких вен. Не всегда показательной маршевая проба может быть при функциональной клапанной недостаточности глубоких и коммуникантных вен, окклюзии вен-перфорантов, что встречается довольно редко, а также у тучных людей с выраженной подкожножировой клетчаткой и при индуративных изменениях мягких тканей. В этих случаях прибегают к модификациям пробы Дельбе-Пертеса: проба Махорнера и Окснера, проба Червякова.
2. Проба Махорнера-Окснера заключается в ходьбе со жгутами, наложенными на разных уровнях: в верхней, средней и нижней трети бедра. Если глубокие вены проходимы и коммуникантные вены состоятельны, то наблюдается уменьшение напряжения, а иногда и полное исчезновение варикозно расширенных вен.
3. Проба Червякова выполняется у тех больных, у которых нет видимого варикозного расширения вен. Измеряется окружность голени на определенном уровне при поднятом ее положении (1-е измерение), в опущенном положении (2-е измерение) и после 3-минутной ходьбы со жгутом (3-е измерение). Совпадение 1 и 3 измерений говорит о проходимости глубоких вен.
4. Проба Иванова. Больной находится в горизонтальном положении. Исследуемую конечность медленно поднимают вверх до тех пор, пока поверхностные вены полностью не опорожняются. Определяют угол, образованный поднятой конечностью и плоскостью кушетки ("угол компенсации"), затем больной встает и после тугого заполнения варикозно расширенных поверхностных вен на среднюю треть бедра накладывают резиновый жгут. Больной вновь ложится на кушетку, конечность быстро поднимают до определенного ранее "угла компенсации", и наблюдают за опорожнением вен. Если вены быстро спадаются, это свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. При непроходимости последних опорожнения поверхностных вен не наступает.
5. Проба Стрельникова ("манжеточный" способ). Больному в вертикальном положении на бедро или голень (в зависимости от целей исследования) накладывают манжету сфигмоманометра, давление в которой доводят до 35-40 мм рт.ст. При этом поверхностные вены набухают. Затем больного переводят в горизонтальное положение и если наступает опорожнение поверхностных вен, это указывает на то, что глубокие вены проходимы. Две последние пробы отличаются от пробы Дельбе-Пертеса тем, что они не отражают состояния клапанов перфорантных вен и функцию клапанов глубоких вен.
6. Проба Мэйо-Пратта. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, туго бинтуют исследуемую конечность эластическим бинтом от пальцев до верхней трети бедра (или надевают резиновый чулок). Затем предлагают ходить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений свидетельствует о хорошей проходимости глубоких вен. Если после длительной ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит проходимость глубокой венозной системы нарушена. Проба Мэйо-Пратта основана на субъективных ощущениях больного, поэтому ее результат не может считаться достоверным.
7. Лобелиновая проба Фирта и Хейхала. Конечность с варикозно расширенными венами бинтуют эластическим бинтом, исключающим возможность поверхностной циркуляции крови. В одну из вен стопы вводят лобелии (1 мг на 10 кг веса). Если в течение 45 сек. не появится кашель, больной должен сделать несколько шагов на месте и снова выждать 45 сек. Если кашель не появился, можно считать, что глубокие вены непроходимы. Подтверждением тому служит появление кашля после снятия эластического бинта в горизонтальном положении.

Принцип остальных лекарственных методов ничем не отличается от лобелинового. Эти методы просты, однако все они весьма субъективны, недостаточно точны и очень часто вызывают побочные явления.

Если данные проведенных функциональных проб оказываются сомнительными или недостаточно достоверными, а также свидетельствуют о непроходимости глубоких вен, необходимо прибегать к более объективным, инструментальным методам обследования. К ним относятся - ультразвуковая допплерография, осциллография, плетизмография, капилляроскопия, реовазография, кожная термометрия, радиоиндикация, электромиография, флеботонометрия и др. Рентгеноконтрастные методы проводят на заключительном этапе комплексного обследования, когда всеми другими функциональными и инструментальными методами не удается установить проходимость глубоких вен и состояние клапанного аппарата.

M.Aвepьянoв, C.Измaйлoв, Г.Измaйлoв, M.Kyдыкин, Ю. Aвepьянoв

Хронические заболевания вен нижних конечностей,

12808 0

Осмотр и функциональные пробы

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Обследование следует начинать с анамнеза. Осмотр нижних конечностей проводится при вертикальном положении больного. Пальпация вен позволяет установить обширность поражения, характер и степень расширения подкожных вен, наличие трофических нарушений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.

У каждого больного необходимо определить:

1. Локализацию и обширность поражения.

2. Функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожных вен.

3. Состояние коммуникантных вен.

4. Характер (первичный или вторичный) и выраженность варикозного расширения вен.

5. Функциональные возможности глубоких вен нижних конечностей.

6. Степень выраженности трофических нарушений.

7. Оценить общее состояние больного, возможность и объем операции, метод обезболивания.

Функциональное состояние клапанного аппарата вен определяется с помощью различных функциональных проб. Наиболее широкое применение в клинической практике получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Гакенбруха-Сикара, Пратта, Дельбе-Пертеса. Они просты для выполнения и наиболее информативны по сравнению с другими функциональными пробами.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга определяет состояние остиальных клапанов, клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен. Больного укладывают горизонтально, нога поднимается до полного запустевания вен. Чуть ниже паховой складки накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены, затем больного переводят в вертикальное положение и следят за характером заполнения вен. В оценке этой пробы существуют четыре критерия: положительный, отрицательный, двойной положительный и нулевой результат пробы. Медленное заполнение вен при наложенном жгуте и быстрое заполнение их сверху вниз после снятия жгута свидетельствует о функциональной недостаточности клапанов большой подкожной вены и, прежде всего, остиального клапана. Это положительный результат пробы. Проба считается отрицательной, если при наложенном жгуте в вертикальном положении больного вена быстро (10- 12 с) заполняется кровью снизу вверх, а снятие жгута не увеличивает ее заполнение. Это является свидетельством несостоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен при удовлетворительной функции клапанов большой подкожной вены. Двойной положительный результат пробы будет тогда, когда подкожные вены быстро заполняются до снятия жгута, а после его снятия напряжение вен усиливается, что обусловлено недостаточностью клапанов подкожных и коммуникантных вен. При нулевом результате пробы вены медленно заполняются снизу вверх при наложенном жгуте, а снятие его не вызывает напряжения вен. Эта картина наблюдается при сохранном клапанном аппарате подкожных и коммуникантных вен.

Для определения функционального состояния клапанов малой подкожной вены жгут следует накладывать на верхнюю треть голени. Оценка результатов пробы проводится по тому же принципу.

Состоятельность клапанного аппарата глубоких и подкожных вен можно определить с помощью пробы «кашлевого толчка» Гакенбруха-Сикара (Hachenbrach-Sicard). При покашливании больного (в вертикальном положении больного - проба Гакенбруха, в горизонтальном - проба Си к ара) в проекции вены пальпаторно или при осмотре отмечается толчок вследствие передачи в диcтальном направлении вены повышенного давления.

Функциональное состояние коммуникантных вен определяется также двухбинтовой пробой Пратта (G.H. Pratt, 1941 г.). Она производится следующим образом. После опорожнения подкожных вен в горизонтальном положении больного ниже паховой складки накладывается венозный жгут и нога бинтуется эластичным бинтом от пальцев стопы до жгута. Затем больной переводится в вертикальное положение. Бинт медленно снимается сверху вниз. По мере освобождения конечности от бинта накладывается встречный эластичный бинт, сдавливающий подкожные вены. Расстояние между бинтами должно быть 5-7 см. На этом участке конечности маркируются коммуникантные вены, локализация которых распознается по выбухающему венозному узлу или стволу. Исследование проводится на всем протяжении конечности.

Состоятельность глубоких вен и их проходимость выявляются маршевой пробой Дельбе-Пертеса (Delbet-Perthes, 1897 г.). В положении больного стоя на верхнюю треть бедра или верхнюю треть голени накладывается жгут, сдавливающий подкожные вены. Затем больной ходит или марширует на месте. В норме опорожнение расширенных вен наступает в течение одной минуты. Распирающие боли в ноге и увеличение напряжения подкожных вен (отрицательная проба) указывают на нарушение проходимости глубоких и функциональную несостоятельность клапанов коммуникантных вен.

Проба Фегана (W.G. Fegan, 1967 г.) - при вертикальном положении больного отмечают расширенные вены, а затем в горизонтальном положении в этих участках пальпаторно определяют дефекты в фасции и прижимают их пальцами, далее больного переводят в вертикальное положение, пальцы поочередно освобождают прижатые отверстия в фасции. Появление признаков ретроградного кровотока свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Проведение перечисленных функциональных проб является обязательным при обследовании больных варикозным расширением вен нижних конечностей.

Флебография

Функциональные пробы не всегда дают достаточно четкое представление о состоянии глубокой венозной системы конечности и не позволяют решить вопрос о возможности хирургического лечения. В таких случаях показана флебография.

Рентгеноконтрастная флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей в нашей стране впервые была применена в 1924 г. С.А. Рейнбергом, который предложил вводить в варикозные узлы 20%-ный раствор стронция бромида. V. Drachar (1946 г.) впервые осуществил флебографию нижних конечностей путем введения уроселектата в медиальную лодыжку. В дальнейшем внутрикостную флебографию усовершенствовали В.Н. Шейнис (1950-1954 гг.) и Р.П. Аскерханов (1951-1971 гг.), но этот метод не получил широкого применения в связи с частым развитием остеомиэлита и других осложнений.

В настоящее время существует множество методик выполнения флебографии. В большинстве случаев контрастное вещество вводится внутривенно. Однако следует помнить о том, что рентгеноконтрастный метод не всегда безопасен для больного, и при варикозном расширении вен он имеет свои строгие показания. Применять его следует тогда, когда все известные клинические пробы и неинвазивные методы исследования не позволяют уточнить диагноз.

Особое значение, флебография приобретает при послеоперационных рецидивах варикозного расширения подкожных вен. Ряд авторов (И.И. Затевахин и др., 1983 г.; Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.; Р.И. Енукашвили, 1984 г.; М.П. Вилянский и др., 1985 г.) считает обязательным производить флебографическое исследование при рецидивах варикозной болезни. Г.Д. Константинова и соавт. (1989 г.) свидетельствуют, что флебография позволила улучшить диагностику различных форм поражения вен нижних конечностей на 80%. По мнению К.Г. Абалмасова и соавт. (1996 г.), при рецидиве варикозной болезни и различных типах клапанной недостаточности вен флебографический метод имеет практически 100%-ную информативность.

Мы считаем, что при рецидивах заболевания флебография показана в тех случаях, когда осмотр пациента и функциональные методы исследования не позволяют четко установить причину рецидива и когда необходимо решить вопрос о коррекции клапанной недостаточности глубоких вен. Методы флебографических исследований и меры профилактики возможных тромботических осложнений были подробно описаны в главе «Посттромботическая болезнь». Внутривенная функционально-динамическая флебография, как было сказано выше, наиболее информативна. При отсутствии соответствующей аппаратуры может применяться дистальная восходящая флебография в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество вводится через подкожные вены тыла стопы или через глубокие вены, выделенные позади внутренней лодыжки. Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества берется из расчета 1 мл на 1 кг массы тела больного. Обычно для получения четкого изображения венозной системы одной конечности при однократном введении бывает достаточно 40,0-50,0 мл 50%-ного раствора контрастного вещества. При выполнении вертикальной ретроградной бедренной флебографии количество контрастного вещества может быть уменьшено до 10,0-20,0 мл. Профилактика тромботических осложнений после исследования является обязательной.

Основным ангиографическим симптомом варикозной болезни (Ю.Т. Цуканов, 1979-1992 гг.) служит ограниченное или распространенное расширение просвета вен при отсутствии признаков их деструкции. Внутренние контуры сосудов ровные, четкие, отсутствуют их стенозы и окклюзии. Для заболевания характерна множественность расширений, захватывающих значительную часть или всю венозную систему конечности. Критерием степени расширения глубоких вен голени может служить сравнение их диаметра с шириной малоберцовой кости, превышение которого свидетельствует о значительной эктазии вен.

По данным Г.Д. Константиновой и соавт. (1976 и 1989 гг.), характерными ангиографическими признаками варикозной болезни являются плохое контрастирование клапанов магистральных вен и уменьшение их числа. Патогномоничными для варикозной болезни могут быть также длительное контрастирование глубоких магистральных вен и замедленная эвакуация контрастного вещества, обнаруживаемые при флебоскопии. В основе этих процессов лежат нарушение эвакуаторной способности эктазированных глубоких вен и снижение функции мышечного насоса голени. Рентгенологическими признаками поражения подвздошных вен являются их удлинение, извитость, S-образная деформация (Л.В. Полуэктов, Ю.Т. Цуканов, 1983 г.). Симптом горизонтальных рефлюксов, который наблюдается в стадии суб- и декомпенсации заболевания, обусловлен несостоятельностью коммуникантных вен. Недостаточность клапанного аппарата глубоких вен наиболее отчетливо выявляется в виде симптома вертикальных рефлюксов (Р.П. Зеленин, 1971 г.; Э.П. Думпе и др., 1974 г.; и др.). Ретроградная вертикальная флебография позволяет судить не только о степени патологического рефлюкса, но и о состоянии створок клапанов. Если контуры их прослеживаются, имеет место относительная клапанная недостаточность. Если контуры клапанных синусов не удается обнаружить, то более вероятна анатомическая неполноценность клапанов, что свидетельствует о невозможности полной экстравазальной их коррекции.

Ультразвуковые методы

Ультразвуковые методы исследования, как было сказано выше, во флебологической практике имеют большое значение. При варикозной болезни для определения состоятельности остальных клапанов, состояния клапанного аппарата подкожных и коммуникантных вен, выявления проходимости глубоких магистральных вен и оценки эффективности произведенной хирургической коррекции они являются основными и могут вполне заменить рентгеноконтрастное исследование. Возможности ультразвуковых методов были описаны в главе «Посттромботическая болезнь», поэтому здесь нет необходимости останавливаться на этом вопросе более подробно.

Другие методы исследования (реовазография, лимфография, флеботонометрия и др.) в диагностике варикозного расширения вен имеют вспомогательное значение и выполняются при соответствующих показаниях.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев распознавание первичного варикозного расширения вен нижних конечностей не представляет больших трудностей. Следует исключить заболевания, которые по клиническим признакам напоминают варикозную болезнь. Прежде всего необходимо исключить вторичное варикозное расширение вен вследствие гипоплазии и аплазии глубоких вен (синдром Клиппель-Треноне) или перенесенного ранее тромбоза глубоких вен, наличие артериовенозных свищей при болезни Паркса Вебера-Рубашова (P.F. Weber, 1907 г.; СМ. Рубашов, 1928 г.).

Для посттромботической болезни характерно увеличение конечности в объеме за счет диффузного отека; кожные покровы конечности имеют цианотичный оттенок, особенно в дистальных отделах; расширенные подкожные вены имеют рассыпной вид, и рисунок их более выражен на бедре, в паховой области и на передней брюшной стенке.

Синдром Клиппель-Треноне (М. Klippel, P. Trenaunay, 1900 г.), обусловленный аплазией или гипоплазией глубоких вен, встречается очень редко, проявляется в раннем детстве, постепенно прогрессирует с развитием тяжелых трофических расстройств. Варикозное расширение вен имеет атипичную локализацию на наружной поверхности конечности. На коже имеются пигментные пятна в виде «географической карты», выражен гипергидроз.

Для болезни Паркса Вебера-Рубашова характерно удлинение и утолщение конечности, атипичная локализация варикозно расширенных вен; вены часто пульсируют вследствие сброса артериальной крови; отмечается гипергидроз, гипертрихоз, наличие пигментных пятен по типу «географической карты» по всей поверхности конечности, часто по наружной поверхности таза, на животе и спине, гипертермия кожи, особенно над расширенными венами, артериализация венозной крови. Заболевание проявляется в раннем детстве.

Пратт (G.H. Pratt, 1949 г.), Пиулакс и Видаль-Барраке (P. Piulachs, F. Vidal-Barraquer, 1953 г.) выделяют «артериальное варикозное расширение вен», при котором варикозное расширение вен является следствием функционирования множественных мелких артериовенозных свищей. Эти свищи врожденного характера и открываются в период полового созревания, беременности, после травмы или чрезмерного физического напряжения. Локализуются расширенные вены чаще по наружной или задней поверхности голени или в подколенной ямке. Клапанный аппарат подкожных магистральных вен при этой форме варикозной болезни может быть состоятельным. После операции варикозное расширение вен быстро рецидивирует, и, как правило, радикальное лечение этой формы варикоза невозможно.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у устья необходимо дифференцировать с бедренной грыжей. Венозный узел над пупартовой связкой исчезает при поднятии ноги, иногда над ним выслушивается сосудистый шум, чего не наблюдается при бедренной грыже. Наличие варикозного расширения вен на стороне поражения чаще говорит в пользу венозного узла.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инст­рументальные методы исследований.

Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы под­разделяются на три основные группы:

• пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
• пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
• пробы на проходимость глубоких вен.

1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):

а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются мак­симального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавли­вают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты про­бы интерпретируются по четырем вариантам:

Нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;

Положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;

Отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устране­ния сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфо­рантных вен;

Двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекраще­ния сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной ве­ны;

б) проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к ве­не. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);

в) проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширен­ных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).

2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):

а) проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конеч­ность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий по­верхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определя­ют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;

б) проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бед­ра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоя­тельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;

в) проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на при­поднятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Рас­стояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;

г) проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Ко­нечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные от­верстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.

3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):

а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в гори­зонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают ре­зиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распи­рающие боли (проба отрицательная);

б) проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в тече­ние 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спа­даются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости маги­стральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несо­стоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.

Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.

Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее пред­лагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.

При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положе­нии пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).

Для определения венозного давления применяют водный манометр Вальдмана. Нулевая отметка манометра устанавливается по нижнему краю большой грудной мышцы у аксиллярной ямки исследуемого. Эта точка со­ответствует уровню правого предсердия. Определяют исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, при сокращении (систолический подъем) и расслаблении (диастолический спад) мышц голени, систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному. При состоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен венозное давление при пробе Вальсальвы возрастает на 10-12%. Систолическое и диастолическое давление уменьша­ется на 45-50%, значительно снижается систолодиастолическая разница. После мышечной нагрузки показатели давления постепенно возвращаются к исходным данным. Варикозная бо­лезнь характеризуется флебогипертензией в нижних конечностях при пробе Вальсальвы. Мышечная на­грузка у лиц с без нарушения функции венозных клапанов и мышечного насоса голе­ни приводит к снижению венозного давления на 30-35 мм вод. ст. В случаях несостоятельности клапанов как поверхностных, так и перфорантных вен венозное давление при ходьбе уменьшается только на 10 — 25 мм вод. ст.

Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и по­верхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопо­казаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препа­ратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривен­ную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксималь­ной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.

При выполнении дистальной флебографии больной находится в верти­кальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.

Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние ве­нозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким веноз­ным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.

Радионуклидная флебосцинтиграфия позволяет обнаружить уровень тромбозов путем внутривенного введения фибриногена, меченного — 125 J (100- 150 мг вещества активностью 3-5 мБк). Достоинство метода заключается в возможности регистрации начального тромбообразования.

Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с по­мощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.

Контактная электротермометрия кожных покровов проводится элек­тротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информа­цию, о температуре кожных покровов конечностей.

Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода осно­вано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от ин­тенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.

Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, по­лярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроцирку­ляции в конечностях.

Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для опре­деления мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.

КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных ве­нозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.

Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Симптомы варикозного расширения вен нижних конечностей меняются в зависимости от стадии заболевания. При компенсации венозного кровообращения больные предъявляют жалобы лишь на наличие расширенных вен. Последние обычно отчетливо выявляются в вер­тикальном положении больных в виде извилистых стволов, узлов, выбухающих сплетений. У 75-80% больных поражается ствол и ветви большой подкожной вены, у 5-10% - малая подкожная ве­на; обе вены вовлекаются в патологический процесс у 7-10% боль­ных.

По внешнему виду различают следующие формы варикоз­ного расширения вен:

• цилиндрическую,
• змеевидную,
• мешотчатую и
• смешан­ные.

При пальпации они упругоэластичной кон­систенции, температура кожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальном по­ложении больного на­пряжение вен умень­шается.

По мере прогрессирования заболевания присоединяются жало­бы на быструю утом­ляемость, чувство тя­жести и распирания в ногах, судороги в икро­ножных мышцах, паре­стезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру после ходьбы и дли­тельного стояния на ногах, полностью исче­зают к утру следующе­го дня после ночного отдыха. Со временем появляются пигмен­тация кожных покро­вов нижней трети голени, более выраженная над внутренней лодыжкой (рис. 60), кожа теряет свою эластичность, становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой.

Осложнения варикозного расширения вен: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикоз­ных узлов.

Язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности ниж­ней трети голени, в надлодыжечной области. Их появлению не­редко предшествует дерматит, сопровождающийся мокнущей экзе­мой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные, но могут быть и множественные, как правило, плоские, дно их ровное, края не­правильно очерчены, пологие, выделения скудные, серозные или гнойные. Длительно не заживающие и рецидивирующие язвы приносят больным мучительные страдания. Язвы становятся особен­но болезненными при присоединении инфекции. Нарастает индурация подкожной клетчатки. Больные не могут долго стоять и ходить из-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают.

Рис. 60. Осложненное варикозное расширение вен

При развитии острого тромбофлебита появляется болезненное уплотнение по ходу расширенной вены, затруднение при ходьбе. При обследовании обращает на себя внимание гиперемия кожных покровов над тромбированными венами, которые пальпируются в виде плотных болезненных тяжей.

Разрыв варикозно-расширенной вены может происходить от самых ничтожных повреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей из лопнувшего узла; иногда кровопотеря может быть довольно значительной.

Диагностика варикозного расширения вен

Диагностика варикозного расширения вен при правильной оценке жалоб, анамнестических данных и результатов объективно­го исследования не представляет существенных трудностей. Важ­ное значение для точного диагноза имеют пробы, отражающие функциональное состояние различных звеньев венозной системы.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

Проба Троянова - Тренделенбурга. Больной, находясь в гори­зонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая от стопы к паху, врач способствует опорожнению поверхностных вен. После этого сдавливают большую подкожную вену у места ее впа­дения в бедренную и, не отнимая пальца, просят больного встать. Ствол большой подкожной вены вначале остается пустым. Однако через 20-30 с видно, что варикозные узлы на голени начинают на­полняться кровью снизу вверх. Пока палец продолжает сдавливать ствол, наполнение узлов не бывает таким напряженным, каким оно было до исследования. Только после отнятия пальца вена быстро наполняется кровью сверху вниз и напряжение узлов увеличивает­ся. Положительный симптом Троянова-Тренделенбурга указыва­ет на недостаточность венозных клапанов и, в частности, остиаль-ного клапана, расположенного в месте перехода большой подкож­ной вены в бедренную. При проведении данной пробы сдавление вены можно осуществлять и жгутом, накладываемым в верхней трети бедра.

Проба Гаккенбруха. Руку прикладывают на бедро к месту впадения большой подкожной вены в бедренную и просят больного покашлять; при этом приложенные пальцы отмечают толчок. По­ложительный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточ­ность остиального клапана и является следствием повышения давления в системе нижней полой вены.

Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шей­ниса и пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорож­нения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают эластичный бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй ре­зиновый бинт. Затем первый - нижний - бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток в 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с недостаточными клапанами. Их отмечают раствором бриллиантового зеленого.

Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса. Больного укладывают на спину и приподнимают ему ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, наклады­вают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое набухание вен на каком-либо участке ко­нечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом от­деле коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии измененных коммуникантных вен ниже жгута. Перемещая послед­ний вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана . Вместо трех жгутов используют один длин­ный (2-3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который наклады­вают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно быть 5-6 см.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе- Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него мак­симально наполняются подкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3-5 мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильно­го проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго нало­женным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных коммуни­кантных вен, от наличия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени боль­ного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожня­ют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают элас­тичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больно­му предлагают ходить в течение 10 мин. Появление боли указы­вает на поражение глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен, важное место принадлежит функциональ­но-динамической флебоманометрии, при которой измерение веноз­ного давления проводится с различными динамическими пробами - пробой Вальсальвы (натуживание) и мы­шечной нагрузкой (10- 12 приседаний).

Для исследования давления в глубоких венах на голень на­кладывают эластичный бинт до сдавления под­кожных вен, пунктиру­ют одну из вен тыла стопы и иглу соединя­ют с электроманомет­ром.

При оценке флеботонограмм учитывают следующие показатели: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, «систоли­ческий подъем» (при сокращении мышц го­лени) и «диастолический спад» (при их расслаблении), «систоло- диастолический» гра­диент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата венозного давления к исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление повышается при пробе Вальсальвы на 10-15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45-50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню (рис. 61).

Рис. 61. Флебоманометрические кривые в норме и при заболеваниях вен. а - проба Вальсальвы; б - мышечная нагрузка; в -возврат к исходному уровню.

Флебография позволяет судить о характере изменений и про­ходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен. Необходимость в этом исследова­нии особенно остро возникает в тех случаях, когда клинические данные и функциональные пробы не дают четкого представления о функции вен.

В настоящее время обычно применяют прямую внутривенную флебографию, которая бывает дистальной и проксимальной. При дистальной флебографии контрастное вещество (верографин, уро-траст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней трети голени, над лодыжками, накладывают резиновый жгут. Ис­следование целесообразно проводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб (функционально-динамическая флебография). Применяют серийную рентгеногра­фию: первый снимок делают сразу же после инъекции (фаза по­коя), второй - при напряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий - после 10-12 приподниманий на носках (фаза релаксации).

В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполня­ет глубокие вены голени и бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен, хорошо прослеживает­ся их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностью опорож­няются от контрастного вещества (рис. 62). На флебограммах по задержке контраста удается четко определить локализацию несо­стоятельных коммуникантных вен.

Рис. 62. Дистальная функциональная динамическая флебография в норме.

При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно в бедренную вену путем либо пункции, либо кате­теризации через подкожную вену по Сельдингеру. Она позволяет уточнить состояние клапанного аппарата бедренной вены и прохо­димость подвздошных вен.

Термографах помогает обнаружить невидимые глазом участки расширенных вен, уточнить локализацию несостоятельных ком­муникантных вен. На термограммах расширенные вены определяют­ся в виде светлых участков на более сером фоне (рис. 63).

Рис. 63. Термограмма при варикозном расширении вен нижних конечностей.

В формулировке развернутого клинического диагноза первично­го варикозного расширения вен нижних конечностей должны быть отражены особенности клинического течения (неосложненное, ос­ложненное), конкретно указаны вены с несостоятельным клапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие), определена стадия заболевания (компенсации, декомпенса­ции).

Дифференциальный диагноз: следует проводить в первую очередь с посттромбофлебитическим синдромом, для кото­рого характерны указания на перенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности, «рассыпной» тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств. Важны ре­зультаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нару­шения проводимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии дают возможность уточнить диагноз.

Необходимо исключить компенсаторное варикозное расшире­ние поверхностных вен вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тка­ней забрюшинного пространства, врожденные заболевания - синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне.

Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании ха­рактерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен на коже нижней конечности, извитых и резко расширен­ных вен преимущественно по латеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у со­устья с бедренной может быть принято за бедренную грыжу.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.