Тест разрыва слезной пленки. Определение слезопродукции и устойчивости слезной пленки (пробы Шримера и Норна)

Проба Норна является способом исследования стабильности прероговичной слезной пленки. Очень часто данный тест проводится в офтальмологии для диагностики такого недуга, как синдром сухого глаза. При нем наблюдается повреждение поверхностных структур (в результате нарушения стабильности слезной пленки). Такое заболевание характеризуется быстрым испарением слезы.

Методика проведения

Проба (тест) Нора осуществляется следующим образом:

• Пока проводится тест, больной должен смотреть вниз.
• Нижнее веко глаза необходимо оттянуть.
• Слезную поверхность глаза окрашивают. Для этого используют несколько капель раствора флюоресцеина натрия, который наносится на лимбическую область глаза.
• Для последующего наблюдения врач использует щелевую лампу.

Щелевая лампа

• Больному нужно моргнуть, а затем держать глаза широко открытыми.
• Через окуляры щелевой лампы (в осветительную часть которой предварительно вводится синий светофильтр) проводится сканирование роговой оболочки. Посредством наблюдения врач фиксирует время, через которое происходит разрыв прероговичной слезной пленочки. Сделать это не составляет огромного труда, потому что слезная пленка заранее окрашена.
• Для фиксации времени специалист использует секундомер. Его необходимо остановить тогда, когда разрыв пленки увеличится либо от области надрыва слезной поверхности возникнут направленные лучи.
• Чаще всего надрыв происходит в нижненаружной части роговой оболочки. Это получается в связи с тем, что поверхность в указанном месте по толщине значительно меньше.
• Чтобы после проведенного обследования получить наиболее верные результаты, врачу следует провести пробу несколько раз (2 или 3) на каждом глазу. Полученные результаты нужно привести к среднему значению.

Интерпретация результатов

После того как тест завершен, специалист изучает полученные результаты. Проведенные многочисленные исследования позволяют выделить нормальное время разрыва поверхности в зависимости от возраста пациента.

• Если пациент, которому проводилась проба, входит в возрастную группу от 16 до 35 лет, то нормальным временем разрыва слезной пленки для него будет считаться 21 секунда после последнего моргания.
• С возрастом этот показатель понижается. Поэтому, когда возраст пациента варьируется от 60 до 80 лет, то нормальным будет считаться время разрыва прероговичной поверхности на 11-12 секунде.

Врач может сделать заключение о наличии нарушения стабильности слезной пленки, если прорыв произошел меньше, чем за 10 секунд после последнего моргания.

Стоимость обследования

Проведение исследования выполняется в офтальмологических клиниках. Тест проводится, как правило, квалифицированными и опытными специалистами. Стоимость подобной услуги весьма приемлема для граждан. В среднем по Москве и Санкт-Петербургу цена составляет от 300 до 560 рублей.

При синдроме сухого глаза в большинстве случаев имеются проблемы с образование слезной жидкости. Также могут быть изменения в составе и отведении раствора, который продуцируется слезными железами. Для оценки состояния глаз при этом синдроме применяют не только клинические признаки, но и ряд диагностических тестов. Например, для определения слезопродукции используют тест Ширмера, для изучения самой слезной пленки можно провести флуоресцеиновую инстилляционную пробу и тест Нортона. Чтобы установить диагноз синдрома сухого глаза, достаточно выявить снижение количества продуцируемой слезы, а также нарушение (разрывы, нестабильность) слезной пленки.

Для проведения пробы Норма используют раствор (0,1%) фотосенсибилизатора (флуоресцеин натрия). Также для проведения пробы потребуется щелевая лампа с синим светофильтром. При этом осветитель ограничивают высокой щелью (средней ширины), а по отношению к микроскопу угол должен составлять 300. Чтобы повысить достоверность обследования, можно переключить работу щелевой лампы на режим перекала осветителя. Общая чувствительность и специфичность теста Норна довольно высокие.

Методика проведения

Во время проведения теста Норна пациенту закапывают в глаз (на область лимба) одну каплю раствора флуоресцеина. При этом взгляд обследуемого должен быть направлен книзу, а верхнее веко оттянуто. Далее нужно один раз моргнуть, а после этого открыть глаза и постараться не совершать мигательные движения. Врач включает секундомер и наблюдает через щелевую лампу за окрашенной поверхностью слезной плетки. Особое внимание уделяется роговице, месту надрыва слезной пленки, которое выглядит, как сухое пятно или черная дыра.

В тот момент, когда надрыв слезной плетки увеличивается в размерах или возникают радиальные ветви от него, врач должен остановить секундомер. Разрыв может располагаться в любой зоне поверхности глаза, но излюбленной локализацией его является нижненаружный квадрант роговицы недалеко от слезного мениска. Это связано с тем, что в этой области толщина слезной пленки наименьшая. Чтобы получить достоверный результат, нужно провести пробу 2-3 раза для каждого глаза, а затем усреднить полученные значения.

Интерпретация результатов

У здоровых людей разрыв слезной пленки возникает не ранее, чем через 10 секунд после моргания. В том случае, если нарушение целостности пленки зафиксировано в более ранние сроки, то имеется нарушение стабильности прероговичного слезного слоя.

В основе теста Шримера лежит рефлекторная стимуляция продукции слезной жидкости, а также впитывающая способность фильтровальной бумаги, которую помещают в конъюнктивальную полость.

Целью исследования является определение количества слезы, которое образуется за определенное время.

Нельзя выполнять пробу Шримера при язве и фистуле роговице, обширной эрозии ее поверхности, а также в случае перфорации глазного яблока.

Методика проведения

Чтобы провести пробу, необходимо использовать специальные полоски из фильтровальной бумаги. Они могут выпускаться в наборе или же нужно изготовить их самостоятельно (длина 40 мм, ширина 5 мм). Конец полоски на расстоянии 5 мм от края сгибают под углом 40-450. Далее пациента просят смотреть вверх, а этот загнутый кончик помещают под нижнее веко глаза (в наружной трети). Нужно, чтобы край полоски соприкасался с дном нижнего свода конъюнктивы, тогда перегиб будет располагаться на уровне края века. Желательно проводить тест одновременно с обеих сторон.

После введения полосок врач должен включить секундомер, а пациент закрывает глаза. Ровно через пять минут полоски удаляют и измеряют длину влажной части, начиная от места перегиба. Если границу смачивания установить не удается, то можно подсветить полоски. При косом расположении влажной границы во внимание принимают средний результат.

Интерпретация результатов

У здоровых пациентов в течение 5 минут смачивается 15 мм тест-полоски. При снижении слезопродукции длина смачиваемой тест-полоски уменьшается, при гиперсекреции слезной жидкости - наоборот, значительно удлиняется, достигая 35 мм в течение 2-3 минут. Проба Шримера не позволяет исключить снижение основной слезопродукции, которая может длительное время маскироваться рефлекторными ее усилением.

Стоимость диагностических процедур

Данные исследования являются достаточно простыми в исполнении и стоят недорого. Цена каждой из указанных процедур в глазных клиниках Москвы составляет около 500 рублей.

Проба Норна проводится для определения такого показателя, как время разрыва слезной пленки. Это исследование нужно для подтверждения или исключения синдрома сухого глаза, когда происходит недостаточная выработка слез и роговица не получает необходимого увлажнения. Такое патологическое состояние опасно осложнениями, в частности, потерей остроты зрения. Диагностическая процедура осуществляется в условиях поликлиники на новейшем оборудовании.

Исследование слезной пленки: показания и метод проведения

Чрезмерное сидение за ПК и постоянно работающий кондиционер увеличивает риск появления синдрома сухого глаза. При такой патологии часто возникает повреждение поверхностных элементов зрительной системы. Проба Норна требуется тогда, когда у человека нарушается нормальное слезоотделение, то есть количество базальных слез уменьшается. Она осуществляется быстро, не вредя здоровью и без болевых ощущений. В процессе проведения исследования человек должен все время смотреть только вниз. Пробу проводят поэтапно:

1. Нижнее веко следует оттянуть.
2. С помощью небольшого количества раствора натриевой соли флуоресцеина окрашивается слезная поверхность. Кроме того, для изменения цвета применяются специальные полоски, которые размещаются под нижние веко. Держать их в таком состоянии нужно в течение 2-3 секунд. Этого достаточно, чтобы слизистая поверхность изменила свой оттенок на желтый.
3. Для последующих действий при пробе Норна доктор применяет щелевую лампу.
4. Больному потребуется сморгнуть, а затем следует открыть и держать глаза максимально широко.
5. С помощью окуляров прибора осуществляется проверка роговой оболочки. Основной задачей является зафиксировать период, за который целостность прероговичной пленки нарушается.
6. Используемый секундомер выключается тогда, когда разрыв увеличится или от места надрыва пойдут лучи.

Результаты: интерпретация и нормы

После трехкратного проведения исследования на каждом органе доктор вычислит средний показатель, на основании которого и будет сделан определенный вывод.

Проба Норна должна иметь итоги, принятые как норма. Зачастую изменения возникают в нижней части, где толщина пленки минимальна. Для того чтобы получить точный результат, специалист несколько раз подряд проводит такой тест (не менее 3 раз на каждый глаз). Из полученных цифр определяется средний показатель. Норма для каждой группы пациентов различна. Она зависит от возрастной категории, основные показатели представлены в таблице:

В основном специалист делает заключение об изменении стабильности прероговичной слезной пленки, если прорыв возник меньше, чем за 10 с после моргания.

Проба Ширмера.

Из лабораторной фильтровальной бумаги типа «Фильтрак» вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм. Концы их (5 мм) сгибают под углом 40-45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко правого глаза вниз, а другой рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру проводят и на левом глазу. Тотчас после введения за веки тестовых полосок включают секундомер.

По истечении 5 мин их извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от места сгиба). В норме она составляет как минимум 15 мм.

При использовании фильтровальной бумаги других типов нормативные цифры будут отличаться. В частности, результаты исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), показали, что нормальная смачиваемость тестовых полосок, производимых фирмой «Alkon», составляет уже 23±3,1 мм.

Проба Норна.

Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 ч одной каплей 0,1-0,2 % раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят еще раз моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей щелевой лампы (предварительно в ее систему необходимо ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. Чаще всего он возникает в нижненаружном квадранте роговицы. В ходе исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), доказано, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва слезной пленки составляет 21±2,0 с, а в возрасте 60-80 лет - 11,6±1,9 с.

ДОПОЛНЕНИЯ

Степени ожога .

1.Гиперемия и хемоз коньюнктивы, нежное точечное помутнение роговицы. Повреждены поверхностные слои эпителия.

2.Анемизация, хемоз, эрозии коньюнктивы, помутнение роговицы. Поврежден эпителий, за исключением герминативного слоя. Радужка не изменена.

3.Коньюнктива белая, роговица интенсивно мутная. Некроз всех слоев коньюнктивы, эпителия, боуменовой оболочки, частично собственного слоя роговицы. Раздражение радужки.

4.Распад коньюнктивы и поверхностных слоев склеры. Интенсивное помутнение и распад роговицы. Некроз всех слоев роговицы. Раздражение радужки.

ПРИМЕРЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

OD sph-1.5 cyl -1.0 ax 90 (sph-1.5 - 1.0 x 90)

OS sph -2.0

Такой рецепт означает, что для правого глаза необходима сферическая коррекция близорукости линзой -1.5 Дптр, есть астигматизм, который коррегируется минусовой цилиндрической линзой 1.0 Дптр, при этом ось цилиндра, т.е. недействующий меридиан, расположена по оси 90 градусов. Для левого глаза назначена сферическая коррекция минусовой линзой 2,0 Дптр.

OU sph +1.0 +1.5 add

В данном случае на оба глаза выписаны бифокальные линзы с зоной для дали +1.0 Дптр и прибавкой для близи +1.5 Дптр.

OD Sph −2,0Д Cyl −1,0Д ax 179

OS Sph −2,8Д Cyl −2,0Д ax 173

Dp 68 (34,3/33,7)

Для правого глаза необходима коррекция близорукости (миопии) оптической силой линзы 2,0Д и коррекция астигматизма с помощью цилиндрической линзы силой в -1,0Д с осью цилиндра 179 градусов.

Левый глаз нуждается в коррекции близорукости (миопии) оптической силой линзы 2,8Д и коррекция астигматизма с помощью цилиндрической линзы силой в -2,0Д с осью цилиндра 173 градуса.

Межзрачковое расстояние составляет 68 мм; в скобках указано расстояние от переносицы до зрачка каждого глаза.

Методы исследования слезопродукции

Комплексное обследование слезопродуцирующего аппарата глаза включает оценку стабильности прероговичной слёзной плёнки и измерение секреции слёзной жидкости (суммарной, а также при необходимости основной и рефлекторной).

Определить время стабильности прероговичной слёзной плёнки.

Определить суммарное количество секретирующейся слёзной жидкости.

Определить количество основной (осуществляемой дополнительными слёзными железами) секреции слёзной жидкости.

Показания

Синдром «сухого глаза» и подозрение на него при нормальных значениях пробы Ширмера.

Противопоказания

Аналогичны таковым при постановке пробы Ширмера.

Подготовка

Тест-полоску подготавливают, как при постановке пробы Ширмера. В конъюнктивальную полость закапывают глазные капли с анестетиком.

Методика

После закапывания раствора анестетика из нижнего конъюнктивального свода аккуратно впитывают слезу и остатки препарата ватным тампоном. Затем за нижнее веко пациента на 5 мин (как при проведении пробы Ширмера) помещают полоску фильтровальной бумаги и описанным ранее способом оценивают получаемый результат.

Интерпретация

В норме за 5 мин смачивается не менее 10 мм тестовой полоски. Меньшие величины пробы свидетельствуют о снижении основной слезопродукции.

Поскольку проба по Ширмеру позволяет оценить объём общей, а по Джонес - основной слезопродукции, разность их результатов характеризует количество рефлекторно выделившейся слезы (в норме - не менее 5 мм). Однако "резерв" её значительно выше этой величины, так как используемый в рассмотренных пробах раздражитель (фильтровальная бумага) является далеко не самым сильным.

Операционные характеристики

Чувствительность обеих проб (по Ширмеру и по Джонес) удовлетворильная. Ложноотрицательные результаты пробы связаны с избыточным раздражением роговицы при неправильном размещении полоски.

Специфичность обеих проб весьма высока (при условии, если соблюдена методика их постановки).

Факторы, влияющие на результат

Ошибочные результаты рассмотренных проб могут быть вызваны неправильным расположением тестовой полоски, а именно контактом её с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века. Вследствие этого происходит избыточная стимуляция рефлекторного слезоотделения и ложноотрицательный результат проб. По той же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Однако, наибольшее число ошибочных заключений при постановке рассматриваемых проб связано с ненадлежащим качеством фильтровальной бумаги для приготовления тестовой полоски, поэтому предпочтительно использование их стандартных фирменных наборов (см. рис. 8-2).

Осложнения

Не отмечено (с учётом противопоказаний к постановке пробы).

Альтернативные методы

Методика измерения слезопродукции с помощью тестовой нити основана на определении времени, необходимого для смачивания отрезка гидрофильной (поливиноловой, хлопчатобумажной и т.п.) нити, помещённой одним концом за нижнее веко обследуемого (как при постановке пробы по Ширмеру). Результат пробы зависит от материала и толщины использованной тестовой нити. Метод позволяет оценить как суммарную слезопродукцию, так и её основные компоненты.

Лактоферриновый тест направлен на измерение концентрации лактоферрина в слезе (он вырабатывается слёзными железами). Об уменьшении слезопродукции свидетельствует уменьшение концентрации в слезе исследуемого белка до 0,92 мг/мл и ниже. Разработана упрощённая методика определения лактоферрина в слезе с использованием портативного анализатора Lactoplate. Метод призван оценить количество основной слезопродукции.

Проба с разведением флуоресцеина натрия основана на флюорофотометрическом наблюдении за убыванием концентрации красителя в конъюнктивальной полости по мере его «разбавления» постоянно секретирующейся слезой. Проба позволяет оценить количество основной слезопродукции.

Методика оценки высоты слёзного мениска. С помощью щелевой лампы (с тонкой щелью) оценивают соотношение вертикальной и горизонтальной составляющих нижнего слёзного мениска в зоне прилегания свободного края нижнего века к роговице. В норме высота слёзного мениска в 2 раза превышает его основание. Если рассматриваемое соотношение изменяется в пользу вертикальной составляющей, диагностируют слезостояние, если горизонтальной снижение слезопродукции. Проба служит для измерения объёма жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости, что косвенно позволяет оценить основную слезопродукцию.

Оценка активной проходимости слезоотводящих путей