Топография передней области бедра. Границы, мышечные ложа
Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale ) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки.
Границы треугольника:
сверху – паховая связка (lig . inguinale ) ;
латерально – портняжная мышца (m . sartorius ) ;
медиально – длинная приводящая мышца (m . adductor longus ) .
Подвздошно-поясничная (m . iliopsoas ) и гребенчатая (m . pectineus ) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea ) .
В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v . femoralis ) , кнаружи от нее бедренная артерия (a . femoralis ) , кнаружи от артерии – бедренный нерв (n . femoralis ) .
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a . epigastrica superficialis ) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a . circumflexa ilium superficialis ) и наружная половая артерия (aa . pudenda externa ) . На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a . profunda femoris ) , которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa . circumflexa femoris medialis et lateralis ) . Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы.
Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n . saphenus ) .
Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии.
Топография запирательного канала ( canalis obturatorius )
В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой (sulcus obturatorius ) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m . pectineus . Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое : запирательный нерв (n . obturatorius ) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия (a . obturatoria ) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии).
3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала (canalis femoralis)
Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.
Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis ) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septum femorale ) .
Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus ) . Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa ).
Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae ) , сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (lamina profunda faciae latae ) , прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.
Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.
Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Операции на сосудах нижней конечности
Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-
ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При
варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.
5. Треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии.
Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.
Билет 70
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.
Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).
Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).
На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.
Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.
Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.
Проекция на кожу сонной артерии (a . carotis communis )
Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:
Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.
Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению.
Бедренный треугольник образован:
1. сверху – паховой связкой (основание бедренного треугольника);
2. латерально – портняжной мышцей;
3. медиально – длинной приводящей мышцей.
Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.
У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.
Бедренный нерв на 3–4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.
Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.
Дном бедренного треугольника являются подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.
Ши р о к а я ф а с ц и я, fascia lata, особенно плотная на наружной поверхности бедра, где образуется подвздошно-большеберцовый тракт,tractus iliotibialis.
Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю,septa intermuscularia femoris laterale, mediale etposterior, которые прикрепляются к бедреннойкости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа:
· переднее, содержащее мышцы - разгибатели голени,
· заднее - сгибатели и
· медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки. Глубокая пластинка идет кнутри позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц.
Поверхностная пластинка идет впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Она неоднородна по своему строению: плотная в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, образуя серповидный край, margo falciformis, и разрыхлена, дырчата в медиальной части, надбедренной веной - решетчатая фасция, fasciacribrosa.
В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, ограничивающие подкожное кольцо бедренного канала, hiatus saphenus.
Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. Saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впадает в бедренную вену.
Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции. Содержит бедренные артерию и вену.
Оно сообщается
· по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшинным этажом таза;
· по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, - с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;
· по ходу латеральной окружающей бедро артерии - с наружной областью тазобедренного сустава;
· по ходу медиальной окружающей бедро артерии - с ложем приводящих мышц;
· по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц - с задним ложем бедра и
· по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом.
Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее - для mm. sartorius et adductorlongus, а еще медиальнее - для m. gracilis.
В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы:
· кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу,
· кнутри - m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся такжек малому вертелу.
На m. pectineus кпереди отarcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия - снаружи, вена -снутри. Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедренный нерв, который на 2 - 3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.
Рис. 1. Лимфатические сосуды и узлы в области бедренного треугольника: 1 - lnn. inguinales superficiales; 2 - hiatus saphenus; 3 - у. saphena magna; 4 - lnn. subinguinales superficiales (BNA). Рис. 2. Мышечная и сосудистая лакуны: 1 - lig. inguinale; 2 - lig. iliopectineum; 3 - m. iliopsoas; 4 - n. femoralis; 5 - a. femoralis; 6 - v. femoralis; 7 - anulus femoralis; 8 - m. pectineus. Рис. 3. Поверхностные слои бедренного треугольника: 1 - vasa circumflexa ilium superficialia; 2 - vasa epigastrica superficialia; 3 - n. cutaneus femoris lateralis; 4 - ramus femoralis n. genitofemoralis; 5 - hiatus saphenus et margo falciformis; 6 - a. femoralis; 7 - v. femoralis; 8 - vasa pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - rami cutanei anteriores. Рис. 4. Глубокие слои бедренного треугольника: 1 - fascia lata; 2 - m. sartorius; 3 - n. femoralis; 4 - a. femoralis; 5 - v. femoralis; 6 - жировая клетчатка; 7 - m. pectineus; 8 - a. circumflexa femoris medialis; 9 - mm. adductores; 10 - n. obturatorius.
БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК [trigonum femorale (JNA, PNA), trigonum femorale (fossa Scarpae major) , BNA; син. скарповский треугольник ] - треугольный участок, находящийся в верхнем отделе передней области бедра. Бедренный треугольник ограничен сверху паховой связкой (lig. inguinale), снаружи - внутренним краем портняжной мышцы (m. sartorius), изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы (m. adductor longus) (цветн. рис. 1-4). Вершина бедренного треугольника находится на расстоянии 10-15 см от паховой связки. Дно бедренного треугольника составляют подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы, между которыми образуется подвздошно-гребенчатая яма, или малая яма Скарны (fossa iliopectinea, fossa Scarpae minor). В бедренном треугольнике располагаются большая подкожная вена (v. saphena major), бедренная ветвь бедренно-полового нерва (г. femoralis n. genitofemoralis), передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei anteriores n. femoralis), поверхностные, огибающие подвздошную кость, наружные половые и поверхностные надчревные артерии и вены (аа. и vv. circumflexae ilium superficiales, pudendae externae, epigastricae superficiales), а также поверхностные и глубокие паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales и profundi). Бедренный нерв (см.) располагается кнаружи от бедренной артерии и отделен от нее подвздошно-гребенчатой фасцией (fascia iliopectinea).
Широкая фасция бедра (fascia lata) в пределах бедренного треугольника разделяется на поверхностный и глубокий листки, между которыми залегают бедренные артерия и вена, кнутри от последней формируется бедренный канал (см.). От вершины бедренного треугольника начинается приводящий канал (canalis adductorius). От бедренной артерии в бедренный треугольник отходит глубокая артерия бедра (а. profunda femoris). В области бедренного треугольника могут располагаться бедренные грыжи (см.), распространяться (вдоль v. femoralis) гнойные затеки при первичных и вторичных гнойных псоитах (см.). Паховые лимфатические узлы, расположенные в верхнем отделе бедренного треугольника, в ряде случаев могут быть источником аденофлегмоны этой области. При хирургическом лечении варикозного расширения вен (см.) нижних конечностей в бедренном треугольнике обнажают конечный отдел большой подкожной вены бедра для ее перевязки и пересечения. Эту вену сопровождают поверхностные лимфатические сосуды, а глубокие - идут по ходу бедренной артерии.
В бедренном треугольнике производят пальцевое прижатие бедренной артерии при артериальном кровотечении из ран нижней конечности, пункцию и чрескожную катетеризацию бедренной артерии для лечебных и диагностических целей. В бедренном треугольнике наиболее часто обнажают бедренную артерию и глубокую артерию бедра при хирургическом лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Библиогр.: Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 277, М., 1963; Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии, с. 159, М., 1953; А п-son В. J. a. Maddock W. G. Callender’s surgical anatomy, p. 950 a. o., Philadelphia - L., 1958; Lanz T. u. Wachsmuth W. Praktische Anato-mie, Bd 1, B., 1959.
С. С. Михайлов, Б. М. Хромов.
