Тренировки в реабилитации больных ибс. Физическая реабилитация больных при ибс

3.3.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое по­ ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро­ воснабжения миокарда из-за патологических процессов в ве­нечных артериях. Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и ин­фаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис­ темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро­ странение, сопровождается большой потерей трудоспособнос­ти и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо­ бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак­ торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре­ ние увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Ате-

росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудша­ют приток крови, что является причиной разрастания соедини­ тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по­ следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение со­кратительной функции сердца, быстрое утомление при физи­ ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за гру­диной и в левой половине грудной клетки, снижается работос­ пособность.

Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус­ ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск­ лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз­ никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при­ ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появля­ется стенокардия покоя).

В лечении стенокардии важное значение имеет регламен­ тация двигательного режима: необходимо избегать физичес­ ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и пре­дынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по­ стельного. Диета должна быть с ограничением объема и кало­рийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве­ нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря­ жение.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор- ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых

реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно­ сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально- психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль­ ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле­ чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте­ нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож­ дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу­ ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе­ ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари­ тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300 м, на свобод­ном режиме - до 1-1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановитель­ного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. По­этому целесообразно рассмотреть методику определения фун­ кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.

3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной вы­полняет 3-5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин - I ступень, затем на каждой II сту­ пень - 300, III ступень - 450 кгм/мин, и т.д. - до определе­ ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект­ рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-

245

ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес­ ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис­ толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз- мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио- вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез­ кое снижение величин зубца R ). Пробу прекращают при появ­ лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио­ нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен­ но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300-450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще­ ния - III функциональный класс. Появление критерия прекра­ щения пробы в пределах 600 кгм/мин - II функциональный класс, 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса име­ют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими
приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи­
зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием
кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ­
ному - с редкими приступами стенокардии напряжения (на­
пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы­
строй ходьбе и ТФН 450-600 кгм/мин; к III - с частыми при­
ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч­
ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью
кровообращения - II А степени, нарушениями сердечного рит­
ма, ТФН - 300-450 кгм/мин; к IV - с частыми приступами
стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро­
вообращения II Б степени, ТФН - 150 кгм/мин и менее. Боль­
ные IV функционального класса не подлежат реабилитации в
санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили­
тация в больнице. «

246

3.3.2. Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим­ настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допус­каются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивнос­ти. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде­ ния 5 км , дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан­ цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус­ цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят­ ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи­ вается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос­ ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5-10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи­ вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин. Прогулки на лыжах осуще­ ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про­ грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован­ ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи­ вается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км со скоро­стью 2-3 км/час. При плавании используется брасс, произво­дится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-

247

грузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до ПО уд/мин.

Следует отметить, что средства и методика занятий физи­ ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли­ чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен­ ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре­ мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет-баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электро­кардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок по­зволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим­ нее время дозированная ходьба на лыжах - прекрасное сред­ство реабилитации.

До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарствен­ной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо­ тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

3.3.3. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

- добиться полного самообслуживания больных;

- ренной интенсивности (мытье посуды, приготовление
пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших
грузов, подъем на один этаж);

- уменьшить прием лекарств;

- улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

- занятия физическими упражнениями проводятся только
в условиях кардиологического стационара;

- точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля­
ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи­
ческим контролем;

248

- применяют нагрузки малой интенсивности не более 50-
100 кгм/мин;

- нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсив­
ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выпол­
нения;

г- проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре­ деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ­ ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Уста­навливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае - 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель­ ность работы вначале - 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2-3 мин и доводит­ся за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня­ тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про­ должительность тренировок - до 8 недель. Перед трениров­ кой на велотренажере или после нее больной занимается ле­ чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражне­ ний - 13-14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро­ вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко­ мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблю­ дается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа заня­ тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с програм­мой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокар­да, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.

При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.

Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).

При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.

Операция необходима при наличии следующих факторов:

• патологии сонной артерии;
• сниженной сократительной функции миокарда;
• острой сердечной недостаточности;
• атеросклероза коронарных артерий;
• множественного поражения коронарных артерий.

Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.

Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).

Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.

Прямые операции при ИБС

Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.

Аортокоронарное шунтирование

Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.

Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:

Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.

Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.

Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.

При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:

• восстановлением кровотока;
• возможностью заменить несколько пораженных участков;
• значительным повышением качества жизни;
• увеличением продолжительности жизни;
• прекращением приступов стенокардии;
• снижением риска инфаркта миокарда.

Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.

Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.

К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:

• кровотечения;
• инфаркта;
• тромбоза;
• сужения шунта;
• инфицирования раны;
• медиастенита.

Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.

Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.

Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.

Основные преимущества такой операции следующие:

• устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
• долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
• отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
• снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
• улучшение работы левого желудочка;
• способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.

Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.

При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.

Стентирование коронарных артерий

Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.

Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.

Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:

Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.

Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.

Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:

• риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
• организм восстанавливается намного быстрее;
• восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
• не требуется общий наркоз;
• количество возможных осложнений минимально.

Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.

Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.

Аутопластика коронарных артерий

Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.

Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.

Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.

Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.

Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.

Баллонная дилатация венечных артерий

Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.

Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.

Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.

Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.

Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.

Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:

В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.

Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.

Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией

Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.

Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.

Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.

В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.

Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).

Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.

Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.

К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.

Непрямые операции при ИБС

Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.

Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.

Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.

Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.

Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.

Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.

Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.

Кардиопексия

Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.

В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.

Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.

Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.

Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.

Операция Вайнберга

Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.

Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.

Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.

Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.

Операция Фиески

Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.

Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.

Лазерная реваскуляризация

Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.

Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.

Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.

Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.

Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.

Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.

Реабилитация после хирургического лечения ИБС

После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.

Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Реабилитации, т. е. восстановительной терапии, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, целью которой является возможно более полное восстановление трудо­способности больных, в СССР уделялось серьезное внима­ние с давних пор. Еще в 30-е годы Г. Ф. Лангом были сформулированы основные принципы восстановительной терапии кардиологических больных. Применительно к ле­чению больных с сердечной недостаточностью Г. Ф. Ланг выделил три этапа.

На первом этапе, по его мнению, до­стигается восстановление компенсации с помощью меди­каментозных средств, диеты и покоя. Второй этап преду­сматривает возможно большее повышение работоспособ­ности сердца или, вернее, всего аппарата кровообращения посредством физических методов лечения - гимнастики, массажа, лечебной физкультуры, а также бальнеотерапевтических и климатических воздействий.

Реабилитация больных. Третий этап ле­чения, согласно Г. Ф. Лангу, практически сводится к установлению и проведению под врачебным контролем трудового и бытового режима, соответствующего состоя­нию больного и функциональной способности его сердеч­но-сосудистой системы.

Можно видеть, что выдвинутые Г. Ф. Лангом принципы сохраняют свое значение и в настоящее время. Важным следует считать также предложение Г. Ф. Ланга диффе­ренцировать понятия восстановление работоспособности и трудоспособности, подразумевая под первой способность к работе вообще, а под второй - способность больного вы­полнять работу по своей профессии. В соответствии с эти­ми положениями, которые по существу вытекали из самой Практики советского здравоохранения, в СССР складывалась и развивалась система восстановительного лечения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для эффективного решения указанной задачи в нашей стране созданы благоприятные условия: неуклонно расширяется сеть больниц и поликлиник, совершенствуются методы функциональной диагностики и лечения, развивается и принимает все более совершенные формы санаторно-ку­рортное дело, улучшается трудовая экспертиза и трудо­устройство больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, к тому времени, когда в зарубежной медицине нашел широкое применение термин «реабили­тация» применительно к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Советском Союзе уже были разработаны теоретические основы и практические пути восстанови­тельного лечения этих больных. Не случайно видный аме­риканский кардиолог Raab неоднократно обращал внима­ние на то, что ежегодно 5 млн. американцев вынуждены выезжать за пределы своей страны в центры здоровья, в то время как в СССР к услугам граждан предоставлены тысячи санаториев и курортов, где они проходят один из важных этапов реабилитации (Raab, 1962,1963)

Реабилитация больных. Появившийся впервые в 1956 г. на страницах советской медицинской печати термин «реабилитация» в отношении лиц с заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы явился скорее лингвистической новинкой.

Следует, однако, сказать, что в последние годы в нашей стране значительно возрос интерес к проблеме восстано­вительного лечения кардиологических больных. Ведутся серьезные исследования по научному обоснованию прин­ципов, критериев и методов восстановительного лечения больных на различных этапах реабилитации, осуществля­ется объединение в единую систему различных учрежде­ний, принимающих участие в восстановительной терапии кардиологических больных, создаются центры реабили­тации.

Большое внимание к проблеме восстановительного лече­ния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями дик­туется многими обстоятельствами, среди которых неук­лонный рост числа больных этими заболеваниями являет­ся одним из наиболее существенных. В нашей стране, как и в других экономически развитых странах, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место сре­ди причин инвалидности.

В. А. Нестеров и В. А. Якобашвили (1969) сообщают, что в 1964 г. в Краснодаре атеросклероз коронарных артерий и инфаркт миокарда были самыми частыми при­чинами инвалидности среди всех сердечно-сосудистых за­болеваний, составляя 69,5-84,3 случая на 10000 населе­ния.

Сердечно-сосудистые заболевания являются в большин­стве своем уделом людей среднего и пожилого возраста, составляющих значительную часть населения. Если же принять во внимание, что за последние годы обнаружи­вается выраженный сдвиг заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в сторону более молодого возрас­та, то необходимость успешного решения задач, связанных с проблемой реабилитаций, становится еще более очевид­ной.

Реабилитация больных. Успехи, достигнутые в лечении больных с острым ин­фарктом миокарда, позволили уменьшить летальность при инфаркте миокарда приблизительно в 2 раза.

В связи с этим заметно увеличилось число лиц, перенесших ин­фаркт миокарда и в то же самое время утративших трудо­способность. Согласно Pell и D’Alonzo (1964), около 75% лиц, перенесших первый инфаркт миокарда, на протяже­нии ближайших 5 лет остаются в живых. К этой катего­рии относятся чаще люди, находящиеся в наиболее про­дуктивном и творческом возрасте, наделенные большим жизненным и профессиональным опытом, приносящие неоценимую пользу обществу.

По материалам ЦИЭТИН (1970), основанным на анали­зе 364 случаев инфаркта миокарда, 51% больных были в возрасте 50-59 лет, 29% - в возрасте 40-49 лет, 9% - в возрасте 30-39 лет. Отмечена значительная разница в возрасте по группам инвалидности: среди ограниченно трудоспособных лиц в возрасте 40-49 лет было 35,5% в возрасте 30-39 лет - 16,8 % , это почти в 3 раза больше, чем в группе нетрудоспособных.

Уход больных из активной трудовой жизни сопряжен с немалым ущербом для государства, в какой бы сфере профессиональной деятельности они до этого ни труди­лись. Проиллюстрируем это положение данными Helander (1970), отражающими величину ущерба, причиняемого национальной продукции в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь идет, в частности, о шведском городе Альвсборге с населением 375000 чел., где в 1963 г. было 2657 больных и им выплачивалась пенсия по нетрудоспо­собности в среднем за 90 дней. Соответствующими рас­четами установлено, что из-за нетрудоспособности упомя­нутых больных было потеряно около 2,5% национального дохода. Если бы эти больные были трудоспособны, то они смогли бы в 1970 г. дать продукцию на 125 млн. амери­канских долларов.

Реабилитация больных. Когда речь идет о людях более старших возрастных групп, то и здесь проблема реабилитации имеет не мень­шее значение, в частности ее социальный и семейный ас­пекты.

Хотя в этих случаях восстановительное лечение не всегда преследует цель возвращения больного к трудовой деятельности, тем не менее успешное восстановление у та­ких больных способности к самообслуживанию, возмож­ности справляться с повседневными бытовыми делами об­легчает положение других членов семьи и позволяет $м вернуться к работе.

Сказанным, безусловно, не исчерпывается огромная значимость реабилитации в комплексе мер борьбы с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями и их последствиями. Многообразие и сложность этого раздела сердечно-сосуди­стой патологии заставляют автора остановиться на харак­теристике лишь некоторых аспектов этой проблемы.

Прежде всего следует коснуться содержания понятия реабилитации. Согласно определению ВОЗ (1965), реаби­литация, или восстановительное лечение, представляет собой совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушения­ми в результате болезни такого физического, психическо­го и социального состояния, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.

Реабилитация больных. К медицинским аспектам относятся вопросы ран ней диагностики и своевременной госпитализации боль­ных, возможно раннего применения патогенетической те­рапии и пр.

физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает все возможные меро­приятия по восстановлению физической работоспособнос­ти, что достигается своевременной и адекватной активи­зацией больных, применением лечебной физкультуры, а также проведением постепенно нарастающих по интенсив­ности физических тренировок в течение более или менее продолжительного периода времени.

Важное значение имеет психологический (или психический) аспект проблемы, который предусмат­ривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обу­словленным ею изменением материального и социального положения больного.

Профессиональный и социально-эконо­мический аспекты затрагивают вопросы приспособле­ния больного к соответствующему виду труда по специ­альности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность к материальному самообеспечению в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономи­ческий аспекты реабилитации относятся к области, свя­занной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоот­ношением больного и общества, больного и членов его семьи и т. д.

Реабилитация больных. Существует нечеткость в определении и трактовке раз­личных этапов реабилитации.

Нередко различные аспек­ты реабилитации смешиваются с ее этапами, нет единства в понимании начала сроков реабилитации.

Прежде всего следует подчеркнуть, что мысль о реаби­литации должна быть в центре внимания врача уже со времени его первого контакта с больным. При этом долж­ны учитываться физиологические, психологические, кли­нические, социально-экономические проблемы, которые выдвигает перед больным возникшее у него заболевание. Реабилитацию необходимо рассматривать как неотъемле­мую часть медицинского лечения, которое представляет собой совокупность органически связанных между собой терапевтических мероприятий. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности боль­ных ИБС, является одним из разделов общей проблемы реабилитации, требующей от медицинских работников и общества принятия всех возможных мер, которые позво­лили бы вернуть человека, временно ставшего инвалидом, к производительному труду.

До последнего времени фазы реабилитации понимались разными авторами различно, не было общепринятой клас­сификации. Е. И. Чазов (1970), Askanas (1968) различают больничный и послебольничный этапы. Послебольничный этап складывается из: а) санаторного, б) поликлиническо­го, в) по месту работы. Этим этапам соответствуют: 1) пе­риод стабилизации (консолидации инфаркта миокарда под влиянием раннего и комплексного лечения в условиях стационара); 2) период мобилизации, преимущественно продолжающийся в санаторных условиях и имеющий целью выявление и наибольшее развитие компенсаторных возможностей организма; 3) период реактивации, связан­ной с возвращением больного к профессиональной деятель­ности (Е. И. Чазов, 1970; Konig, 1969).

Реабилитация больных. Существуют и другие классификации, которые в настоя­щее время имеют лишь историческое значение.

Для при­мера можно сослаться на определение этапов реабилита­ций, которые дают Rulli и Venerando (1968). Авторы выделяют три этапа, первый из которых состоит в опре­делении состояния больного, второй - в приспособлении его к новым условиям и третий - включение его в работу, если это совместимо с фактической трудоспособностью больного.

Подобное представление об этапах реабилитации явля­ется малоприемлемым для клиницистов. Недостатком яв­ляется то, что реабилитация по этой классификации вы­ступает чем-то самостоятельным, в отрыве от лечебного процесса, являющегося одним из непременных условий успешного восстановления трудоспособности.

С клинической точки зрения наиболее приемлемой и удобной является классификация фаз реабилитации боль­ных инфарктом миокарда, предложенная Комитетом экс­пертов ВОЗ (1968), по которой различают: 1) больничную фазу, начинающуюся с момента поступления больного в стационар; 2) фазу реконвалесценции (выздоровления); программа этой фазы выполняется в центрах реабилита­ции или, в крайнем случае, дома под наблюдением специа­листов; в эту фазу происходит выздоровление больного; 3) фазу постконвалесценции (поддерживающую), эта фаза длится всю остальную часть жизни больного и про­водится при длительном диспансерном наблюдении.

Реабилитация больных. Знание физиологи­ческих основ реабилитации является одним из узловых вопросов в этой проблеме, определяющих правильную ори­ентацию врачей в оценке работоспособности и трудоспо­собности больных и адекватный контроль за проведением реабилитационных мероприятий.

Как, каким образом и в какой мере физическая нагруз­ка (работа) или другой вид нагрузки влияет на сердечно­сосудистую систему больного, каковы механизмы, обеспе­чивающие адаптацию больного к физической или другой нагрузке, каковы пути наиболее эффективного использования сохранившихся у больного функциональных резервов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и других систем организма, - вот далеко неполный перечень вопросов, относящийся к физиологиче­ским основам реабилитации, В силу большой значимости данного аспекта проблемы считаем необходимым охарак­теризовать его более подробно.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

В настоящее время на основании данных клинических и эпидемиологических исследований сложилось мнение, что достаточная физическая активность может быть одним из реальных средств профилактики ИБС. Кроме того, ус­тановлено, что улучшение механической функции повреж­денного миокарда, в частности при коронарной недоста­точности, и соответственно повышение физической актив­ности в целом играют важную роль в комплексе мероприя­тий по реабилитации больных ИБС и в предупреждении рецидивов заболевания (Hellerstein, 1969).

В этом положении заключена по существу главная цель, которую преследуют исследования по физиологическим аспектам реабилитации при ИБС.

Реабилитация больных. Она сводится к изуче­нию эффектов физической нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Мы полностью разделяем точку зрения Varnauskas (1969), состоящую в том, что независимо от методов вос­становительного лечения и связанных с ними физиологи­ческих механизмов адаптация системы кровообращения к физической (мускульной) работе, с одной стороны, за­нимает центральное положение в оценке эффекта восста­новительного лечения, а с другой - сама регулярная фи­зическая нагрузка (тренировка) рассматривается как цен­ное средство реабилитации больных.

В связи с этим существенно знать, какой тип физиче­ской нагрузки при этом используется, чем характеризуют­ся адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, в том числе в условиях пред­шествующей физической тренировки, каковы принципи­альные различия в адаптационных реакциях между здоро­выми людьми и больными. При этом должны учитываться изменения, происходящие со стороны дыхательной и мы­шечной систем, нервной системы и некоторых видов обме­на веществ.

В литературе термин «физическое напряжение» обычно употребляется по отношению к ритмическому или динамическому мышечному напряжению. В связи с этим разли­чают работу мышц статическую с преимущественным изометрическим мышечным сокращением и динамическую с преимущественным изотоническим сокращением. Физио­логические сходства и различия между ними выражаются в том, что мышечное сокращение сопровождается в том и в другом случае расширением кровеносных сосудов, од­нако при ритмическом сокращении происходит увеличение кровотока по дилятированным сосудам.

Реабилитация больных. При статическом (изометрическом) сокращении дилятированные сосуды подвергаются компрессии сократившейся мышцей, что приводит к уменьшению кровотока в них.

Следует, одна­ко, сказать, что при динамическом сокращении также про­исходит механическая компрессия сосудов, но она носит преходящий (ритмический) характер, тогда как при ста­тическом сокращении компрессионные экстраваскулярные воздействия на сосуды обусловливают постоянное сниже­ние кровотока по ним.

Дифференциация видов мышечного сокращения основа­на на особенностях кинетики окислительных метаболиче­ских процессов в тканях и находится в соответствии с пре­имущественно анаэробным, аэробным или смешанным типами тканевого дыхания.

Анаэробный тип дыхания обычно имеется при напря­женной и кратковременной физической работе, в условиях которой происходит значительное сокращение кислород­ной задолженности. Последняя компенсируется во время отдыха.

Аэробный тип дыхания характерен для работы, выпол­няемой в течение длительного времени без больших фи­зических усилий. В этих условиях достигается равновесие между потребностями, доставкой и потреблением кислоро­да. Такое относительно стабильное состояние именуется в литературе как steady state.

Реабилитация больных. В обычных условиях физи­ческой активности у человека имеет место сочетание упо­мянутых видов работы с различными уровнями кислород­ной задолженности, т. о. идет речь о работе, темп и интенсивность которой может меняться, но может и оста­ваться на уровне steady state.

Согласно имеющимся наб­людениям, центральный сердечно-сосудистый ответ на мышечное сокращение, умеренное по силе и но доходящее до степени утомления, сводится лишь к локальному изме­нению кровотока. В условиях же утомления мышцы сердечно-сосудистые реакции характеризуются драматическим повышением систолического и диастолического системного артериального давления. При этом частота сердечных со­кращений и ударный выброс умеренно увеличиваются (Andersen, 1970).

Мы намеренно привели эти данные, заимствованные из работ Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), так как считаем, что они имеют определенное значение для практических мероприятий по реабилитации в смысле вы­бора наиболее рациональных форм и степеней физической тренировки больных и оценки их реакции на физическую нагрузку.

В качестве критериев оценки функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы, в том числе в условиях физической нагрузки, в настоящее время используются следующие показатели: ударный объем крови и число сер­дечных сокращений, высота артериального давления и ве­личина периферического сосудистого сопротивления, артерио-венозная разница по кислороду и распределение периферического тока крови.

Реабилитация больных. Между тем для более глу­бокой характеристики функционального состояния орга­низма, его резервных и компенсаторных возможностей наряду с исследованиями основных гемодинамических сдвигов не менее важным следует считать изучение кислород­ного режима.

Изучение функционального состояния этих систем позволяет полу­чить более полное представление об участии кардиальных и экстракардиальных факторов в механизмах адаптации организма сердечного больного к физической нагрузке.

Необходимость изучения различных показателей, харак­теризующих функцию сердечно-сосудистой системы и ды­хания, вытекает из основного назначения системы крово­обращения. Оно состоит в создании адекватного кровотока через капилляры, который обеспечивает необходимый уро­вень тканевого обмена. Этот механизм лежит в основе приспособления периферического кровообращения к мета­болическим потребностям тканей.

Исследования показали, что у всех здоровых при физи­ческой нагрузке происходит увеличение сердечного индек­са в среднем на 63% (с колебаниями от 0,7 до 2,3 л/м 2) исходного уровня. У обследованных больных прирост ми­нутного объема оказался неадекватным. Сердечный выброс был более инертным у боль­ных с митральным стенозом и атеросклеротическим кар­диосклерозом (в среднем он увеличился на 25 и 22% соот­ветственно), у 2 больных с выраженным постинфарктным кардиосклерозом этот показатель даже незначительно снизился. При этих заболеваниях, особенно при митраль­ном стенозе, отмечены наиболее низкие показатели сердечного выброса и в условиях покоя. Подобные же резуль­таты были получены и в других исследованиях.

Реабилитация больных. Можно допустить, что понижение сердечного выброса при митральном стенозе связано с ограничением притока крови вследствие развития второго барьера, депонирова­ния крови у некоторых больных.

При атеросклеротическом кар­диосклерозе выброс уменьшен, вероятно, вследствие понижения сократительной способности миокарда, умень­шения коронарного резерва и, возможно, существований разгрузочных рефлексов на миокард. К аналогичным вы­водам приходят и другие авторы (А. С. Смётнев и И. И. Сивков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Donald, 1959; Chapman и Fraser, 1954;: Harvey е. а., 1962). Определенное значение в уменьшении сердечного индекса, видимо, имеет и мерцательная аритмия, которая была зарегистрирована у 8 больных с митральным стено­зом и у 4 - с кардиосклерозом.

Очевидно, указанные механизмы приобретают еще боль­шее значение при этих заболеваниях в условиях физиче­ской нагрузки.

Для сопоставления приведем показатели сердечного ин­декса у больных гипертонической болезнью, с легочным сердцем и недостаточностью аортальных клапанов. У всех этих больных исходные показатели были либо в пределах величин, свойственных здоровым лицам, либо превышали их. Это касалось, в частности, больных с легочным сердцем и больных с недостаточностью аортальных клапанов. При физической нагрузке у всех больных наблюдалось значи­тельное увеличение показателей сердечного индекса: на 54% - при легочном сердце, на 53% - при гипертониче­ской болезни и на 38% - при аортальной недостаточности.

Реабилитация больных. Значительное увеличение сердечного выброса при физиче­ской нагрузке у больных гипертонической болезнью, не­видимому, обусловлено гипертрофией левого желудочка и связанной с ней гиперфункцией миокарда.

Вместе с тем при легочном сердце существуют механиз­мы ограничивающие приток крови к сердцу, в частности вдутригрудное давление. Его увеличение даже в покое мо­жет достигнуть значительных величин, а при физической нагрузке оно повышается еще больше, что и приводит к ограничению притока крови к сердцу. По-видимому, если бы этот фактор отсутствовал, следовало ожидать еще боль­шего прироста минутного объема у больных с легочным сердцем.

Что касается больных с аортальной недостаточностью, то; несмотря на сравнительно высокий показатель сердеч­ного индекса в покое, при физической нагрузке его при­рост составлял лишь 38 % исходного уровня, т. е. был значительно меньше, чем у здоровых. Это может указы­вать на то, что механизмы, обеспечивающие нормальный уровень кровотока в условиях покоя (большой диастоли­ческий объем, гипертрофия и гиперфункция миокарда), не способны поддержать минутный объем у этих больных на адекватном уровне при физической нагрузке.

Анализ данных об изменении сердечного индекса пока­зывает, что увеличение минутного объема крови при фи­зической нагрузке у здоровых людей происходит и за счет увеличения ударного объема. У больных с заболеваниями сердца сердечный выброс увеличивается в основном за счет учащения сердечных сокращений. Более того, у ряда больных при физической нагрузке уменьшался систоличе­ский объем вследствие уменьшения диастолического на­полнения сердца из-за резкой тахикардии.

Реабилитация больных. Следовательно, характерной особенностью гемодинамики у сердечных больных и при ИБС без признаков или с начальными признаками сердечной недостаточности является неадекватный рост сердечного выброса, реали­зуемый в основном только за счет учащения сердечных сокращений.

Уменьшение минутного объема крови в покое и неадек­ватное его повышение при физической нагрузке могут компенсироваться за счет мобилизации различных систем, в частности дыхательных ресурсов (увеличение объема вентиляции, поглощения кислорода и т. д.). С этой точки зрения представляет интерес изучение кислородного ре­жима и вентиляции под влиянием физической нагрузки. В результате этих исследований, проведенных с использованием аппарата «Белау», нам удалось выявить опреде­ленные различия в показателях газообмена и легочной вентиляции у различных групп больных.

Минутный объем дыхания (МОД) в покое был несколь­ко выше у больных, чем у здоровых, а его прирост значи­тельно превышал показатель в контроле. Этот факт сви­детельствует о компенсаторной реакции аппарата дыхания при заболеваниях сердца, когда прирост минутного объема крови становится неадекватным степени физической на­грузки. Так, МОД увеличился у здоровых лиц на 70%, при митральном стенозе - на 105 %, аортальном пороке - на 90%, гипертонической болезни - на 90%, атеросклеро­тическом кардиосклерозе - на 95% и при легочном серд­це - на 70%.

Различия в изменениях МОД особенно зна­чительны у больных митральным стенозом и атеросклеро­тическим кардиосклерозом, у которых уже в условиях покоя отношение МОД к минутному объему крови значи­тельно больше, чем у здоровых. Однако следует учесть, что повышение объема вентиляции дается дорогой ценой и требует дополнительной затраты энергии.

Реабилитация больных. Так, если у здоровых увеличение объема вентиляции в 2 раза сопро­вождается повышением работы дыхания также примерно в 2 раза, то у больных с заболеваниями сердца прирост работы дыхания значительно выше.

У больных физическая нагрузка сопровождается увели­чением поглощения кислорода, но вследствие снижения ре­зервных и адаптационных способностей аппарата кровооб­ращения это увеличение происходит в восстановительном периоде, тогда как во время физической нагрузки потреб­ление кислорода ниже, чем у здоровых. Таким образом, отношение количества потребленного кислорода во время нагрузки к уровню его в восстановительном периоде (ко­эффициент восстановления - КВ) снижается, причем по-разному у различных больных. В контрольной группе ко­эффициент восстановления был равен 1,88, при митраль­ном стенозе - 1,19, при атеросклеротическом кардиоскле­розе- 1,08, при аортальном пороке -1,65, при гиперто­нической болезни - 1,58.

Если сопоставить эти показатели с результатами гемодинамических исследований, то можно отчет­ливо видеть, что они находятся в полном соответствии с особенностями гемодинамики у больных этих групп. На­пример, при митральном стенозе и атеросклеротическом кардиосклерозе, как мы уже указывали, отмечались наибо­лее низкие показатели сердечного выброса в покое и при физической нагрузке. Естественно, что и кислородная за­долженность у этих больных оказалась выше.

Энергетические затраты организма более полно характе­ризуются показателями расхода кислорода на единицу ра­боты и показателем эффективности труда (ЭТ - отношение выполненной работы к расходу энер­гии). Эти показатели характеризуют экономичность труда.

Реабилитация больных. В контрольной группе показатель равен 1,99 мл/кгм, а ЭТ - 23,79%.

У больных эти показатели су­щественно менялись: при митральном стенозе 2,27 мл/кгм и 20,32% соответственно, при атеросклеротическом кар­диосклерозе 2,28 мл/кгм и 20,76%, при аортальном пороке 2,41 мл/кгм и 20,02%, при гипертонической болезни 2,46 мл/кгм и 19,80%, при легочном сердце 2,45 мл/кгм и 20,44% соответственно.

Увеличение потребления кислорода на единицу работы и уменьшение эффективности труда могут свидетельство­вать о том, что выполнение работы у больных потребовало значительно большего напряжения прежде всего сердеч­но-сосудистой системы, чем у здоровых.

Приведенные данные, основанные на сравнительном изучении ряда показателей гемодинамики и кислородного режима у здоровых и сердечных больных, указывают на существенные отклонения исследованных показателей у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно четко выявляемые с помощью физической нагрузки. Эти откло­нения резко выражены, в частности, у больных ИБС (ко­ронарным атеросклерозом III стадии по классификации A. Л. Мясникова) и у больных с митральным стенозом. Результаты этих исследований позволяют признать, что среди механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к физической нагрузке, наряду с кардиальными опреде­ленную роль играют экстракардиальные факторы.

Реабилитация больных. Послед­ние как бы компенсируют имеющиеся нарушения в функ­циональном состоянии сердечно-сосудистой системы, глав­ным образом за счет мобилизации дыхательных резервов.

Выявленное нами соответствие изменений показателей, характеризующих кислородный режим и легочную венти­ляцию, с гемодинамическими сдвигами, наблюдавшимися у больных после физической нагрузки, дает основание ис­пользовать метод изучения показателей легочной венти­ляции и газообмена в качестве самостоятельного и доста­точно информативного критерия для оценки функциональ­ного состояния организма и его реакций на физическую нагрузку. Ценность метода спироэргометрии заключается, таким образом, в том, что он дает возможность исследо­вать интегральную функцию кровообращения и дыхания в их взаимодействии.

Такое заключение подтверждено специальными иссле­дованиями, проведенными в Институте кардиологии АМН СССР им. A. Л. Мясникова (Д. М. Аронов и К. А. Меметов), в которых методом спироэргометрии были изучены газовый обмен и легочная вентиляция под влиянием физи­ческой нагрузки у больных ИБС.

Было исследовано 59 мужчин с атеросклерозом коронарных ар­терий в возрасте от 33 до 65 лет. Из них 35 страдали атеросклеро­зом коронарных артерий III стадии (по классификации А. Л. Мясникова) и имели атеросклеротический постинфарктный кардиоскле­роз с выраженными изменениями миокарда. У 24 больных был атеросклероз коронарных артерий I стадии. В качестве контроля иссле­дованы 30 практически здоровых лиц того же возраста. Методика ис­следования заключалась в изучении газообмена и легочной вентиля­ции сначала в покое, во время физической нагрузки в условиях steady state и после нее. Спироэргометрия производилась на аппа­рате «Белау» после предварительного обучения больных дыханию через загубник. Физическая нагрузка в пределах 40-60 Вт дава­лась в течение 3 мин в виде восхождения по одноступенчатой лест­нице в заданном ритме.

Реабилитация больных. Можно видеть существен­ные различия, выявленные прежде всего со стороны ко­эффициента восстановления (КВ).

Если в норме он равня­ется 1,48, то у больных ИБС при аналогичной нагрузке он значительно ниже - 1,11 при I стадии и 0,82 при III ста­дии коронарного атеросклероза. Мы придаем этому показа­телю существенное значение, так как он позволяет более глубоко оценить состояние резервных и адаптационных возможностей аппарата кровообращения в условиях на­грузки. Снижение величины этого показателя у больных коронарным атеросклерозом связано с тем, что повышен­ное поглощение кислорода происходит не во время физи­ческой нагрузки, а в основном в восстановительном перио­де -во время отдыха.

Это свидетельствует о пониженной способности сердечно-сосудистой системы адаптировать кровоток в органах и тканях к предъявляемым организму нагрузкам. На этом же рисунке можно видеть, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза увели­чивается потребление кислорода на 1 Кгм работы (ПОг/кгм). Если в контрольной группе на 1 кгм работы расходуется в среднем 2,12 мл кислорода, то у больных атеросклерозом коронарных артерий I стадии на тот же объем работы необходимо 2,26 мл, а у больных в III стадии заболевания - 2,63 мл кислорода. Видно также, что у больных отчетливо снижается эффективность труда (ЭТ). Эффективность труда в контрольной группе, у больных коронарным атеросклерозом I и III стадии соответствен­но равнялась 22,3%, 20,78% и 18,94%.

Таким образом, у больных ИБС наблюдается повыше­ние потребления кислорода на единицу работы и пониже­ние эффективности труда. Это свидетельствует о том, что экономичность труда у таких больных снижена, выполне­ние работы требует от них большого расхода энергии, большого напряжения сократительной функции миокарда и легочной вентиляции.

Анализ данных, полученных в результате этих исследо­ваний, показал, что повышение потребления кислорода на 1 кгм работы у больных ИБС сопровождается снижением по сравнению с нормой коэффициента использования кис­лорода (КИ), особенно при физической нагрузке.

Реабилитация больных. КИ, как известно, представляет собой величину, характеризующую эффективность легочной вентиляции, и зависит как от со­стояния системы дыхания, так и от ударного объема серд­ца, т. е. от сократительной способности миокарда.

Какие же компенсаторные механизмы обеспечивают энергетические затраты больных во время физической на­грузки? Исследования показывают, что у больных как в покое, так особенно при нагрузке увеличивается минут­ный объем дыхания (МОД). С другой стороны, выявлен низкий прирост потребления кислорода в единицу време­ни при нагрузке (394 мл у больных против 509 мл у здо­ровых). Малый прирост потребления кислорода в единицу времени указывает на пониженную способность миокарда к увеличению минутного объема, о чем свидетельствуют данные об изменении сердечного индекса у больных ИБС под влиянием физической нагрузки, приведенные выше.

Приведенные исследования характеризуют преимущественно общие закономерности в изменениях функционального состояния аппарата кровообращения и дыхания, возникающих под влиянием физической нагрузки у больных ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе этих данных удается до известной степени понять механизмы, с одной стороны, общие, а с другой - специфические для каждого вида патологии, обеспечивающие адаптацию сердечных больных к физической нагрузке.

Заканчивая изложение этого раздела, считаем необходи­мым подчеркнуть, что мы не ставили перед собой задачу обсудить все стороны этой сложной проблемы - проблемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных ИБС к различного рода нагрузкам. Само определение и измере­ние оптимальной работоспособности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы сопряжены со многими еще не решенными вопросами.

Реабилитация больных. К ним, в частности, относится влияние на процесс адаптации пола, возраста, степени фи­зической подготовки (тренированности) человека, его эмоциональной (психологической) настроенности и пр.

Применительно к больным ИБС при оценке адаптацион­ных возможностей сердечно-сосудистой системы, конечно, необходимо учитывать также степень и распространен­ность атеросклеротического поражения коронарных сосу­дов, возможность сочетания поражений коронарных сосу­дов с другими локализациями атеросклероза, например мозговой, периферический и др. При этом необходимо при­нимать во внимание степень пораженности самой сердеч­ной мышцы, выраженность и характер клинических про­явлений болезни, давность перенесенного инфаркта мио­карда, число инфарктов в прошлом, наличие осложнений и пр. Хотя эти вопросы больше относятся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и тру­доспособности больных, к выбору наиболее адекватных средств реабилитации, тем не менее знание их, на наш взгляд, позволит глубже понять физиологические основы реабилитации.

Особенно мало изученным является вопрос об измене­ниях регионарного кровообращения как у здоровых, так и у больных в условиях физической нагрузки. Это относит­ся, в частности, к таким сосудистым бассейнам, как коронарный, мозговой, почечный. Динамика изменений крово­тока в этих органах и перераспределение крови при ате­росклеротическом поражении сосудов могут оказать ре­шающее влияние на процесс адаптации больного к физи­ческой нагрузке. Между тем в этом отношении имеются лишь косвенные данные, основанные на исследовании по­казателей гемодинамики, газообмена и функции дыхания электрокардиограммы и пр.

Ранее мы специально останавливались на компенсатор­но-приспособительных механизмах, развивающихся в си­стеме коронарного кровообращения при его нарушениях, в частности на значении при этом коллатерального крово­обращения, на понятии коронарного резерва и пр. Все эти вопросы, включая вопрос о местных механизмах саморе­гуляции коронарного кровотока, о внесосудистых влияни­ях на коронарный кровоток, могут иметь непосредствен­ное отношение к изучению физиологических основ реаби­литации при ИБС, возможностей и механизмов адаптации больных к физической нагрузке.

Реабилитация больных. Все материалы и суждения, приведенные выше, каса­лись влияния кратковременной физической нагрузки на функциональные системы организма.

Между тем принци­пиально важное значение для проблемы реабилитации имели бы данные, характеризующие изменения функцио­нального состояния сердечно-сосудистой системы под вли­янием длительной физической тренировки.

ПРИСПОСОБЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКЕ

В литературе имеются многочисленные сообщения о благоприятном влиянии систематических физических тре­нировок на клиническое состояние больных ИБС, однако специальных работ, посвященных изучению физиологиче­ских механизмов, определяющих адаптацию сердечно-со­судистой системы к физической тренировке, проводилось мало.

Имеются экспериментальные наблюдения на животных, согласно которым систематические физические нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения и улучшению кровоснабжения миокарда.

Определенный интерес имеют наблюдения Varnauskas (1960), полученные в результате контрастной ангиографии коронарных сосудов у больных ИБС до и во время острой гипоксии, вызванной вдыханием 10% смеси кисло­рода с воздухом.

Реабилитация больных. Автор наблюдал при этом заметное уве­личение сети коллатеральных сосудов и видимое расши­рение ветвей коронарных сосудов.

На основании подобных наблюдений выдвигается пред­положение, что систематическая физическая нагрузка или тренировка, вызывая усиление имеющейся в условиях ко­ронарного атеросклероза гипоксии миокарда, может спо­собствовать раскрытию и новообразованию коллатераль­ных сосудов, а также расширению основных ветвей коро­нарных сосудов, тем самым улучшая кровоснабжение мио­карда.

Такое предположение делается главным образом на ос­новании данных, полученных в эксперименте на живот­ных, у которых, однако, изменения миокарда, подобные имеющимся при ИБС у человека, обычно воспроизводят посредством стенозирования или перевязки одной или не­скольких ветвей коронарных сосудов. В целом же коронар­ная система животных не поражена процессом, подобным атеросклерозу, а поэтому имеются определенные пределы возможного использования результатов опытов для пони­мания процессов, происходящих в человеческом сердце, пораженном атеросклерозом.

Взять хотя бы, к примеру, вопрос о способности коро­нарных сосудов, пораженных атеросклеротическим про­цессом, к расширению. Хотя общее мнение на этот счет и сводится к отрицанию такой возможности, поскольку, как предполагается, сосуды и без того пребывают в состоянии максимального расширения, мы считаем, что этот вопрос следует рассматривать с позиции стадийности течения ИВС, о чем подробно шла речь в разделе о патогенезе ишемической болезни сердца. Можно допустить, что в пер­вом периоде болезни и в компенсируемой фазе второго пе­риода коронарные сосуды, главным образом сосуды мелко­го калибра, способны к дальнейшему расширению, т. е. они сохраняют констрикторный тонус, благодаря которо­му и существует потенциал их расширения.

Реабилитация больных. Мы приводи­ли ряд доводов в пользу оправданности такого представ­ления, хотя и считаем необходимым дальнейшее изучение этого вопроса.

Более документирована фактическими данными возмож­ность развития коллатерального кровообращения в усло­виях стенозирующего коронарного атеросклероза. В этом отношении большая роль принадлежит, как известно, фак­тору времени. С одной стороны, это доказывается морфо­логическими данными, свидетельствующими о развитии интенсивной сети коллатеральных сосудов при стенозирующем атеросклерозе, в особенности у лиц пожилого воз­раста, и об отсутствии развитой сети коллатералей при острой закупорке одной из ветвей коронарных артерий при малой степени атеросклеротических изменений во всей коронарной системе.

С другой стороны, согласно экс­периментальным наблюдениям, постепенное умень­шение кровоснабжения миокарда, вызванное дозиро­ванным сужением одного из основных стволов коронарных сосудов или последовательной перевязкой нескольких вет­вей, отходящих от основного ствола коронарных артерий, сопровождается раскрытием и образованием коллатераль­ных сосудов.

Эти данные хотя и не отвечают прямо на вопрос о том, в какой мере регулярная физическая тренировка способна оказать стимулирующее влияние на развитие коллатера­лей, тем не менее, свидетельствуют о большой роли в раз­витии коллатерального кровообращения гипоксического фактора. Степень последнего, с одной стороны, не должна быть настолько велика, чтобы привести к повреждению миокарда, с другой стороны должна быть достаточна, что­бы вызвать соответствующую сосудорасширяющую реак­цию.

Реабилитация больных. Тщательное изучение механизма и особенностей разви­тия межкоронарных анастомозов в эксперименте на соба­ках при постепенной (хронической) окклюзии коронарной артерии выявило интересные закономерности (Schaper, 1969).

Прежде всего установлено, что процесс новообразо­вания коллатеральных сосудов в ответ на коронарную ок­клюзию происходит за счет митотической пролиферации эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток и фибробластов, допускается также возможность метапластической трансформации эндотелиальных клеток в гладкомышеч­ные. По мнению автора этого исследования, процесс роста сосудов тесно связан с повреждением артерии, т. е. с воз­росшим напряжением сосудистой стенки проксимальнее окклюзии и с химическими влияниями из гипоксической ткани. В этих условиях активизируется синтез всех со­ставных частей артериальной стенки, и нормальные коро­нарные артерии развиваются в большинстве случаев спу­стя 6 мес после коронарной окклюзии. Вначале в разви­тии коллатерального кровообращения участвует много артериол, но лишь некоторые из них трансформируются в крупные коронарные артерии, другие же со временем полностью вырождаются.

Установленные закономерности в развитии коллате­рального кровообращения важны с точки зрения изучения факторов, создающих постоянный стимул к сохранению и дальнейшему формированию дополнительной, окольной сосудистой сети.

Мы полагаем, что одним из таких факторов может быть адекватная длительно проводящаяся физическая трени­ровка, вызывающая в системе коронарного кровообраще­ния определенную степень напряжения и повышающая интенсивность метаболических процессов в миокарде.

Реабилитация больных. Выдвигая это положение, мы отдаем себе отчет в том, что оно до некоторой степени носит гипотетический харак­тер.

На практике мы нередко встречаемся с больными ИБС, у которых малейшее физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния, проявляющееся ангинозным или астматическим приступом, ухудшением коронарного кровообращения и показателей ЭКГ. В таких случаях, ко­гда коронарный резерв исчерпан, вряд ли можно рассчи­тывать на благоприятный эффект физической тренировки, которая должна уступить место прямо противоположной тактике, предусматривающей уменьшение работы сердца и потребности его в кислороде. К такому же выводу при­ходят Mussafia с соавторами (1969) на основании изуче­ния 100 различных по тяжести больных ИБС, которым применялись пробы с дозированной физической нагрузкой и нитроглицерином.

При анализе механизмов гемодинамической адаптации к физической тренировке следует принимать во внимание ее эффект на регуляцию периферического кровотока и процесс перераспределения крови. Одна и та же нагрузка, но наблюдениям Varnauskas (1966), может вызывать за­метное снижение кровотока в ряде внутренних органов, прежде всего в почках, в группе неработающих мышц и др. В результате происходит уменьшение величины соот­ношения перфузия - извлечение кислорода в тканях, что сопровождается понижением содержания кислорода в ве­нозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. Понижение величины соотношения перфу­зия - извлечение кислорода может быть также вызвано путем повышения способности тканей к извлечению кислорода, что связано с изменением под влиянием физической тренировки активности окислительно-восстановитель­ных ферментов.

Реабилитация больных. Таким образом, описанные механизмы, участвуя в адап­тации сердечно-сосудистой системы к физической трени­ровке, позволяют мышечным клеткам извлекать большее количество кислорода.

В результате можно ожидать улуч­шения режима гемодинамики, что в первую очередь про­явится снижением минутного объема сердца. Иными сло­вами, на выполнение работы с одной и той же нагрузкой после длительной тренировки деятельность сердца будет более экономичной, с меньшими затратами энергии.

Данное положение подтверждается рядом наблюдений, имеющихся в Институте кардиологии им; А. Л. Мяснико­ва АМН СССР. В этих исследованиях была сделана попытка повысить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и компенсаторные механиз­мы аппарата у больных сердечно-сосудистыми заболева­ниями путем применения систематических физических уп­ражнений. Занятия состояли из комплекса лечебной гим­настики, чередуемого с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями.

Продолжительность выпол­нения каждого комплекса лечебной гимнастики в соответ­ствии с режимом двигательной активности равнялась 15- 25 мин. Упражнения проводили из исходного положения сидя или стоя, в медленном и среднем темпе при посте­пенном увеличении физической нагрузки. Такие упраж­нения способствуют более равномерному оттоку крови, предотвращают резкое повышение давления в легочных венах и левом предсердии.

Реабилитация больных. Результаты динамического наблюдения можно, напри­мер, иллюстрировать на группе больных коронарным ате­росклерозом, прослеженных Д. М. Ароновым п К. А. Meметовым.

После проведенного в условиях санатория кур­са лечения отмечено повышение коэффициента восстанов­ления у больных атеросклерозом коронарных артерии I стадии на 17,3%, а III стадии - на 19,5% по сравнению с исходным уровнем. Одновременно происходило сниже­ние потребления кислорода на 1 кгм работы, в особенно­сти выраженное у больных, перенесших инфаркт миокарс 2,63 мл кислорода па 1 кгм работы для лечения и 2,2 мл после. У больных с постинфарктным кардиосклероулучшение показателей кислородного режима под влиянием систематической физической тренировки шло па­раллельно улучшению показателей, характеризующих со­кратительную функцию миокарда.

Описанные данные позволяют считать, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются возможности к восстановлению или улучшению сократительной функции сердечной мышцы, реализуемые в условиях систематиче­ских физических тренировок. Возможно, что эти измене­ния в деятельности сердца связаны с улучшением мета­болических процессов в миокарде. Такое предположение согласуется с наблюдениями, согласно которым физиче­ские упражнения способствуют переходу ионов калия из сокращающихся поперечнополосатых скелетных мышц в миокард, где в силу хронической гипоксии, развивающей­ся в связи с коронарным атеросклерозом, имеется наруше­ние электролитного баланса в виде уменьшения внутри­клеточной концентрации калия.

Благоприятное влияние длительной физической трени­ровки на показатели гемодинамики и спироэргометрии у больных ИБС, в том числе у больных, перенесших ин­фаркт миокарда, показано в работах McAlpin и Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann с соавторами (1967), Barry (1966) и др.

Реабилитация больных. К числу факторов, которые вовлекаются в процесс адап­тации сердечно-сосудистой системы к физическим нагруз­кам в условиях тренировок, некоторые авторы относят из­менения венозной системы.

Считается, что нарушение ре­гуляции тонуса вен может сопровождаться наклонностью к развитию периферической веноконстрикции, ведущей к возникновению нарушений коронарного кровообраще­ния. Устранение или смягчение действия этого фактора способствует улучшению гемодинамики в целом, что бла­гоприятно отражается на способности сердечно-сосудистой системы отвечать на физические и другие нагрузки (Ro­binson е. а., 1971).

Приведенные исследования являются примером того, как длительная физическая тренировка может оказывать позитивное влияние на процессы приспособления сердечно­сосудистой системы и других систем организма больного ИБС к физиологическим нагрузкам, которые человек име­ет в жизни и профессиональной деятельности.

Выше речь шла главным образом о том, посредством каких механизмов осуществляется эта адаптация. Между тем из практики хорошо известно, что в ряде случаев фи­зическая нагрузка может вызвать тяжелые, порой необра­тимые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой си­стемы больного. Так, сообщается о случаях инфаркта мио­карда и смерти во время физической нагрузки даже у практически здоровых и сравнительно молодых людей (Lepeschkin, 1960; Bruce е. а., 1968; Naughton е. а., 1964, и др.).

Возможность подобных инцидентов обусловлена тем, что эффективные нагрузки, преследующие цель спо­собствовать развитию коллатералеи и расширению венеч­ных артерий, должны быть близки к критическим, по­скольку именно гипоксия как результат такой нагрузки выступает в роли адекватного раздражителя, который спо­собен вызывать перечисленные выше эффекты.

Реабилитация больных. Таким образом, по отношению к больным ИБС физиче­ская нагрузка в зависимости от ее интенсивности и от со­стояния больного может играть роль как патогенного, так и лечебного фактора.

Одной из труднейших задач реаби­литации в связи с этим является установление той грани в степени физической нагрузки, превышение которой гро­зит больному серьезными последствиями. Этот вопрос, от­носящийся к клиническим аспектам реабилитации, к оцен­ке работоспособности и трудоспособности больных, имеет непосредственную связь с методами контроля за функцио­нальным состоянием сердечно-сосудистой системы боль­ных.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Представление о способности больного к физической реадаптации можно получить на основании обычного клинического исследования, предусматривающе го расспрос, осмотр и наблюдение за больным при выпол­нении им физических упражнений. На основе клинических критериев сделаны попытки создать различные варианты функциональной классификации больных ИБС в связи с реабилитацией.

В качестве примера можно привести наиболее распро­страненную за рубежом классификацию, основанную на критериях, разработанных Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (1955). Эта классификация предусматривает четыре функциональные группы больных в зависимости от наличия и выраженности у них болевого синдрома, одышки и других субъективных симптомов при физиче­ском напряжении, состояния компенсации и степени рас­стройства кровообращения.

Реабилитация больных. К I группе относят больных, у которых в активном со­стоянии не возникает болей и признаков декомпенсации.

Даже значительные по степени физические упражнения не вызывают у таких больных никаких отклонений по сравнению со здоровыми людьми.

Ко II группе относятся больные с незначительными симптомами болезни, возникающими в процессе обычной деятельности, однако более напряженная физическая на­грузка сопровождается у них одышкой, сердцебиениями и приступами стенокардии. У этих больных отсутствуют симптомы декомпенсации.

В III группу включены больные, у которых даже уме­ренные физические усилия вызывают приступы стенокар­дии, одышку, сердцебиения. У них может развиваться де­компенсация, поддающаяся, однако, терапии.

У больных IV группы симптомы болезни имеются даже в состоянии покоя и с трудом поддаются или совсем не поддаются лечению.

Однако один лишь клинический осмотр без использова­ния других, в частности инструментальных, методов ис­следования позволяет получить достаточно адекватную оценку работоспособности больного не более чем в 50- 60% случаев (Хроника ВОЗ, 1969). Это частично зави­сит, с одной стороны, от недостаточной информативности и объективности анамнестических данных, с другой - от того, что неблагоприятные последствия физических на­пряжений не всегда получают достаточное клиническое выражение. Из-за малой надежности клинических крите­риев они дополняются другими методами исследования, проводящимися чаще всего в условиях дозированной фи­зической нагрузки.

Реабилитация больных. Известный опыт в этом отношении накоплен в отделе­нии реабилитации Института кардиологии им. A. Л. Мяс­никова АМН СССР.

В качестве методов, дающих инфор­мацию о реакциях сердечно-сосудистой системы на физи­ческую нагрузку у больных, перенесших инфаркт миокар­да, была использована телеэлектрокардиография. Эти ис­следования проводились В. М. Старк с помощью отечест­венного прибора ТЭК-1. Электрокардиограмма записыва­лась в одном из отведений по Нэбу на электрокардиографе с прямой записью. На следующих примерах телеэлектрокардиограмм, относящихся к трем больным с перенесен­ным инфарктом миокарда давностью от 22 до 47 дней, мо­жно видеть, что умеренная физическая нагрузка в виде ходьбы по палате, прогулки по коридору и подъема по лестнице не вызывает неблагоприятных изменений элек­трокардиограммы, а приводит лишь к небольшому учаще­нию сердечных сокращений, вполне адекватных для данного вида и степени нагрузки.

При оценке телеэлектрокардиограмм данного больного можно прийти к выводу, что резервы коронарного крово­обращения позволяют ему ходить на значительные рас­стояния в умеренном и даже быстром темпе, совершать подъем на 3-й этаж, но лимитируют больного при подъе­ме на 4-й этаж.

Эти примеры иллюстрируют возможности телеэлектро­кардиографии, преимуществом которой является то, что она позволяет изучать реакцию сердечно-сосудистой си­стемы больных, перенесших инфаркт миокарда, в естест­венных условиях при выполнении привычных для боль­ных физических нагрузок.

Реабилитация больных. Следующий метод, который был использован в качестве контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, это длительное мониторное электрокардиографи­ческое наблюдение.

В условиях отделения реабилитации длительное мони­торное наблюдение за ЭКГ больных, перенесших инфаркт миокарда, было впервые осуществлено в Институте кар­диологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР. В силу осо­бенностей метода наблюдение за ЭКГ проводилось лишь после выполнения физических нагрузок. С помощью мониторного устройства изучалась реакция больных на выпол­нение различных физических нагрузок лечебного и бы­тового характера, а именно после выполнения различных комплексов лечебной физкультуры, подъема по ступень­кам, прогулок и дозированной ходьбы, приема пищи и т. д.

Эти примеры демонстрируют пределы возможности мониторного наблюдения за больными. Ценным свойством этого метода является возможность сигнализации при вне­запных ухудшениях состояния больного, а также возмож­ность наблюдать одновременно за несколькими больными. Недостаток состоит в невозможности наблюдения за боль­ным в момент выполнения нагрузки, а также запись лишь одного отведения ЭКГ. Последний недостаток присущ телеэлектрокардиографии.

При регистрации во время нагрузок только одного отведения ЭКГ можно пропустить патологические изменения, которые могут произойти в тех отведениях, которые в силу технического несовершенства приборов не записываются. Поэтому при определении пе­реносимости больными различных физических нагрузок необходимо учитывать изменения потенциала всего серд­ца.

Реабилитация больных. Кроме того, проведение реабилитации предусматрива­ет точное количественное определение толерантности больных, страдающих коронарной недостаточностью, к физическим нагрузкам.

Поэтому из всех существующих методов мы считаем наиболее рациональным и показательным метод определе­ния индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке, на характеристике которой остановимся более подробно.

Данные исследования проводились Д. М. Ароновым на 99 больных с различными стадиями коронарного атеро­склероза (по классификации A. Л. Мясникова). Из них с I стадией (ишемической) было 32 человека, со II стади­ей (тромбо-некротической) - 36 человек и с III стадией (склеротической) - 31 человек. Больных со II стадией т. е. с острым инфарктом миокарда, исследовали не ранее чем через 2 мес со дня возникновения инфаркта миокарда перед отправкой их в пригородный кардиологический са­наторий. К этому периоду все они были активизированы и совершали самостоятельные прогулки по территории ин­ститута.

Приблизительно третью часть составляли лица молодого возраста (до 39 лет включительно); подавляющее число больных было мужского пола (91 из 99). Большинство больных относились к лицам умственного труда. Однако больные умственного труда в возрасте до 39 лет, как пра­вило, систематически на протяжении многих лет занима­лись спортом и имели хорошо развитую мускулатуру.

Определение толерантности к физической нагрузке ве­лось на велоэргометре, запись ЭКГ в трех отведениях по Нэбу производилась на многоканальном мингографе. ЭКГ записывалась в положении испытуемого сидя в седле ведоэргометра до нагрузки, а также в течение 10-15 с в конце каждой минуты исследования и в восстановитель­ном периоде. Кроме того, осуществлялся непрерывный ви­зуальный осциллоскопический контроль за деятельностью сердца. Наряду с этим измерялось артериальное давление до, во время и после выполнения пробы.

Реабилитация больных. Прекращение пробы по причинам, перечисленным в пунктах 7-12, производилось даже при отсутствии отри­цательной динамики ЭКГ.

физическая нагрузка давалась в возрастающем объеме, ступенеобразно. Первоначальная нагрузка равнялась 50-90 кгм/мин для перенесших острый инфаркт миокарда, 100-200 кгм/мин для остальных больных и выполнялась испытуемым в течение 5 мин. При отсутствии признаков, перечисленных выше, нагрузка увеличивалась на 100% по сравнению с исходной. К выполнению каждой после­дующей ступени нагрузки приступали при полном восста­новлении контрольной ЭКГ, пульса и давления, но не ра­нее чем через 10 мин после прекращения предыдущей нагрузки.

Тот уровень нагрузки, при котором появлялся один из вышеперечисленных признаков, считался предельным для данного больного.

Весьма важен тщательный отбор больных для проведе­ния пробы с физической нагрузкой. Последняя не долж­на проводиться, по нашему мнению, в случаях острого ин­фаркта миокарда, при так называемом предынфарктном состоянии, при наличии катаральных или лихорадочных состояний. При соблюдении этих условий мы ни у одного больного не наблюдали каких-либо осложнений.

Ввиду практической значимости вопроса специально остановимся на моментах, послуживших поводом к пре­кращению дальнейшего выполнения нагрузки больным.

Реабилитация больных. Наиболее частым поводом к этому было горизонтальное или «корытообразное» смещение вниз на 1 мм и более ин­тервала S - Г в одном (21 человек) или 2 и более (38 че­ловек) отведениях.

Подъем интервала S - Т вверх на 1 мм или более отме­чался у 17 человек, причем 16 из них перенесли инфаркт миокарда 2-3 мес назад или в более отдаленный период. Следует сказать, что подъем S - Т вверх, как правило, на­ступал в тех отведениях, где имелись глубокие зубцы Q или QS.

Инверсия зубца Т в одном или более отведениях наблю­далась также относительно часто - у 24 из 99 больных.

Резкие колебания (в основном в сторону повышения) артериального давления были выявлены только у 2 боль­ных. Ни в одном случае не наблюдалось тенденции к сни­жению кровяного давления.

Наш опыт показывает, что больные с коронарной недо­статочностью могут выполнять значительный объем рабо­ты, если работа производится с малой мощностью. При превышении мощности «ишемические» изменения ЭКГ возникают при гораздо меньшем объеме работы.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюде­ние.

Больной Т., 50 лет, перенес повторный инфаркт миокарда зад­ней стенки левого желудочка сердца. Через 27г мес после острого инфаркта произведена велоэргометрия. Работу объемом в 1000 кгм с мощностью 200 кгм/мин выполнил без каких-либо объективных и субъективных отклонений. При повышении же мощности произ­водимой работы с 200 до 250 кгм/мин на 2-й минуте работы у боль­ного появилось «ишемическое» снижение интервала S-Т в двух отведениях и возник приступ стенокардии.

Реабилитация больных. Учитывая этот факт, весьма важно определить не толь­ко общий объем работы, которую может свободно выпол­нять больной ИБС, но и мощность, с которой эта работа производится.

В этой связи заслуживают внимания инди­видуальные показатели мощности работы у больных с ко­ронарной недостаточностью, которые, по нашим наблюде­ниям, варьируют в пределах 50-600 кгм/мин.

Таким образом, данные определения толерантности к физической нагрузке могут существенно дополнить пред­ставления о сдвигах, происходящих в состоянии больных, о резервных возможностях коронарного кровообращения и позволяют тем самым более точно определить степень работоспособности и трудоспособности больных. На основе этих данных могут быть построены более рациональные и строго индивидуальные для каждого случая рекомендации относительно физической активности больного в бытовом и профессиональном плане.

Небезынтересны результаты исследования динамики частоты сердечных сокращений у больных ИБС при вы­полнении ими так называемой пороговой нагрузки, т. е. такой нагрузки, которая вызывает ишемические сдвиги на ЭКГ. Данные заставляют с осторожностью отнестись к рекомен­дациям ВОЗ, согласно которым больным с инфарктом мио­карда в процессе физических тренировок можно доводить частоту пульса до 120 в 1 мин без угрозы каких-либо ос­ложнений. Поэтому при оценке физической работоспособ­ности больного метод количественного определения толе­рантности больного к физической нагрузке по сравнению с другими методами является более точным и безопасным.

Реабилитация больных. Например, определение физической работоспособности у здоровых производится с помощью вычисления коэффици­ента максимального поглощения кислорода.

Для его опре­деления требуется выполнение испытуемым максималь­ной работы с доведением частоты пульса до 150-200 в мин. Наши наблюдения с очевидностью свидетельству­ют о неприменимости подобной тактики в отношении боль­ных ИБС.

При оценке физической работоспособности и для успеш­ной реабилитации больных ИБС следует принимать во внимание возраст, характер профессии ж профессиональ­ный опыт больного, условия его жизни, степень его эмо­циональности и психологическое состояние, особенности реакции на семейную и производственную обстановку и яр.

На возможность возвращения больного к нормальной жизни и к трудовой деятельности оказывают влияние и другие факторы, в частности продолжительность вынужденного отстранения больного от профессиональной дея­тельности. Согласно статистическим данным ВОЗ, вероятность возвращения больного к труду вне зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы резко уменьшается, когда пребывание на инвалидности продолжается более года.

В силу большой значимости психологических аспектов проблемы реабилитации и вместе с тем малой их изучен­ности считаем необходимым охарактеризовать их более подробно.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич

Кардиореабилитация при ишемической болезни сердца в Ассуте

Реабилитация при ишемической болезни сердца (ИБС) имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Этапы кардиореабилитации при ишемической болезни сердца.

• Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.
• Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он длится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, ее продолжительность, скорость лечебной ходьбы.
• На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

В настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. При терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу. Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!

У некоторых может возникнуть вопрос, как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС? Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС - трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные артерии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия. Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав. Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.

Сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия. Ароматерапия – это метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней. Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Диета – еще один важный аспект реабилитации. Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше - овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

+7 925 551 46 15 - срочная организация лечения в АССУТЕ

• Патология эндокринной системы при артериальной гипертензии

Кардиореабилитация - EURODOCTOR.ru - 2009

Реабилитация при ИБС имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.

Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он доится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, е продолжительность, скорость лечебной ходьбы.

На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Итак, как Вы уже поняли, основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность как бы «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

Кроме того, в настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Кроме того, подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. Кроме того, при терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Однако, современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают срочный контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу. Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!

У некоторых может возникнуть вопрос, как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС? Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС - трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Еще стоит отметить такой факт, что физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные аретрии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия. Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав. Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.

Кроме того, сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия. Ароматерапия - метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Известно, что ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней. Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина. Санаторий располагает специально оборудованными кабинетами для аромапроцедур.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Диета – еще один важный аспект реабилитации. Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.