В диагностике внутриглазных инородных тел используется. Инородные тела глаза

B изученном контингенте 619 больных были госпитализированы по поводу внутриглазных инородных тел. B основном это пациенты, направленные из других офтальмологических учреждений после безуспешной попытки удаления инородного тела (478 случаев, или 77,2 %).

При решении вопроса о тактике лечения обычно рассматривают следующие критерии:

Размер и локализация осколка;

Природа инородного тела;

Сохранность сетчатки и зрительного нерва;

Сопутствующие повреждения оптических сред и оболочек глаза.

B исследованном контингенте этот вопрос решался на стадии консультативного осмотра при решении вопроса о госпитализации, поэтому основная масса поступивших больных была оперирована. Вопрос о хирургической тактике определялся в первую очередь размерами, локализацией осколка, угрозой дополнительной травматизации глаза при подвижных осколках и риском развития металлоза при фиксированных или вколоченных осколках.

Размеры и локализация осколка определяли возможность и вероятность его удаления. Гигантские инородные тела размером более 10 мм, имевшиеся у 5,2 % больных (32 глаза), а также наличие множественных инородных тел сочетались с грубыми изменениями внутри глаза: гемофтальм в стадии организации (в 59 глазах), шварты в стекловидном теле (в 12 глазах), отслойка сетчатки (в 56 глазах), цилиохориоидальная отслойка (в 31 глазу), поэтому удаление осколков не производили ввиду травматичности подобного вмешательства. B этих случаях проводили органосохранное лечение.

При больших инородных телах размером 5-10 мм (10 % больных) вопрос о целесообразности их удаления решался в зависимости от сохранности глаза, локализации осколка, его подвижности, риска развития металлоза. Обычно это определялось до госпитализации больного. При размере инородных тел менее 5 мм показания к их удалению определяли другие критерии.

Локализация инородного тела определяла целесообразность удаления осколка и выбор метода операции.

При локализации осколка в передней камере (1,3 % случаев) независимо от природы осколка производили его удаление. Видимый при биомикроскопии осколок удаляли через разрез роговицы магнитом (1 глаз) или пинцетом (2 глаза). B 5 случаях осколок размером менее 1 мм располагался в углу передней камеры. Его удаляли через разрез в задней части лимба под конъюнктивальным лоскутом с гониоскопиче- ским контролем локализации в ходе операции. Инородное тело успешно удалено во всех 8 глазах без каких-либо осложнений.

При локализации амагнитного осколка в прозрачном хрусталике (1 глаз), учитывая высокую остроту зрения (1,0 без коррекции), от удаления его решено воздержаться.

Больной был выписан без операции под диспансерное наблюдение.

При локализации осколка в цилиарном теле и размере его до 5 мм (16 %) показано его удаление из-за угрозы развития металлоза и рецидивирующего увеита. Инородное тело удаляли диасклерально с интраоперационным уточнением его локализации (трансиллюминация и эхография). Операцию проводили по классической методике с помощью постоянного магнита или пинцетом в зависимости от природы осколка.

При выполнении 99 подобных операций в 1 случае амаг- нитного осколка размером менее 1 мм обнаружить его визуально в ходе операции не удалось. Был иссечен фрагмент цилиарного тела соответственно локализации. При контрольной рентгенографии через 7 дней инородное тело в глазу не обнаружено.

B остальных случаях (99,0 % операций) инородное тело было визуализировано в ходе операции и успешно удалено. B 7 случаях (7,1 %) после операции наблюдалось развитие ге- мофтальма, потребовавшее консервативного лечения, а в 3 случаях - витрэктомии спустя 3 нед после удаления осколка.

B послеоперационном периоде в 1 случае также произошло кровотечение в стекловидное тело на третий день после операции. Других осложнений отмечено не было. Острота зрения у 90 больных (90,9 %) после операции не изменилась. У 9 пациентов отмечено ее снижение на 0,2 в одном случае и до 0,01-0,1 у 8 пациентов с гемофтальмом.

При локализации осколка в передних отделах стекловидного тела (6,3 % больных) и в оболочках глаза не далее 15 мм от лимба (19,1 % больных) было показано их диасклеральное удаление (157 глаз), однако в 9 случаях имелась ЦХО, поэтому хирургическое лечение было разделено на 2 этапа. Хирургическое устранение цилиохориоидальной отслойки выполнялось как первый этап. Оно оказалось успешным у 7 больных, которым через 10-17 дней произвели диасклеральное удаление инородного тела.

Еще в 37 случаях в стекловидном теле имелись шварты, которые иссекались путем витрэктомии с одномоментным удалением осколка.

Таким образом, удаление инородных тел в этой группе производили в 155 случаях (98,7 % больных). Оно было не показано только при невозможности устранения ЦХО из-за угрозы быстрого развития атрофии глазного яблока.

B ходе операции в 8 случаях были кровотечения в стекловидное тело (4,6 % больных). После операции через 2-4 нед в 2 случаях обнаружена отслойка сетчатки (1,1 %). B результате операции удалось сохранить зрительные функции, имевшиеся до операции у 92,4 % больных (145 глаз).

Рис. 6.12. Инородное тело в заднем отделе стекловидного тела преоболочечно, частично зашвартовано. Показано его удаление.

B задних отделах стекловидного тела осколки находились у 73 больных. B 39 случаях они сочетались с гемофтальмом различной выраженности и не были видны при офтальмоскопии. B этих случаях вопрос о целесообразности удаления осколка решали после витрэктомии.

B ходе операции обнажали осколок и определяли его топографию относительно оболочек глаза и шварт стекловидного тела. B 11 случаях осколок располагался преоболочечно и был зашвартован (рис. 6.12).

B 7 случаях осколок был замурован в шварты стекловидного тела. Учитывая плотность инкапсуляции осколка, его удаление в этих случаях не производили.

B 5 случаях в ходе витрэктомии произошел рецидив гемо- фтальма. Учитывая, что осколок при этом визуализировать не удавалось, удаление его не производили.

У остальных больных с гемофтальмом (16 глаз) после обнажения осколка его удаляли магнитом (12 глаз) или цанговым пинцетом (4 глаза).

B 27 случаях осколок располагался в швартах стекловидного тела и был виден офтальмоскопически. B этих случаях с помощью витреотома освобождали осколок из шварт и уда-

ляли с применением магнита (20 глаз) или цангового пинцета (7 глаз).

B 7 случаях осколок свободно плавал вблизи оболочек заднего полюса, но был полуфиксирован на нежных швартах стекловидного тела. B 5 случаях его удалось удалить магнитом. B 2 случаях потребовалась витрэктомия для пересечения полупрозрачной шварты, удерживающий осколок внутри глаза.

B ходе операции, помимо описанных 5 случаев гемофталь- ма, других осложнений не зафиксировано.

Таким образом, удаление инородного тела при его локализации в задних слоях стекловидного тела было произведено в 68,5 % случаев (50 глаз). Противопоказаниями для удаления осколка были инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела (7 глаз) или преоболочечно (11 глаз), а также рецидив ге- мофтальма в ходе обнажения осколка (5 глаз).

B результате операции удалось улучшить зрение у 43 пациентов (58,9 % больных этой группы): до операции 0,01-0,2; после операции 0,1 -0,7.

B оболочках заднего полюса инородное тело находилось у 210 пациентов. B 73 случаях инородное тело было инкапсулировано (рис. 6.13). Однако в 49 глазах имелось прогрессирова-

Рис. 6.13. Инкапсулированное инородное тело в оболочках заднего отрезка, прогрессирование металлоза по данным электрофизиологи- ческих исследований.

Рис. 6.14. Инкапсулированное инородное тело, вколоченное в оболочки заднего полюса, витреоретинальная шварта. Произведена ла- зеркоагуляция вокруг осколка.

ние металлоза. B этих случаях было показано удаление осколка. Его производили после предварительного рассечения капсулы ИАГ-лазером. B 3 случаях во время операции произошли острый гемофтальм и развитие отслойки сетчатки через

10- 14 дней после операции.

B 24 случаях, учитывая плотность капсулы и высокую вероятность тракционной отслойки сетчатки в ходе операции, произведено дополнительное усиление капсулы C помощью перифокальной лазеркоагуляции (рис. 6.14).

B 28 случаях у края осколка, локализованного в оболочках, обнаружены разрывы сетчатки. B этих случаях выполняли лазерный барраж разрывов.

B 9 случаях при глубоком проникновении осколка в оболочки производили лазерное укрепление его капсулы. Инородное тело удаляли в 17 случаях при выстоянии осколка в полость стекловидного тела через 14-21 день после лазерного вмешательства.

B 49 глазах при локализации инородного тела в оболочках заднего полюса в стекловидном теле имелись различной выраженности шварты. B этих случаях удаление инородного тела сочетали с витрэктомией для профилактики тракционной отслойки сетчатки.

B 60 случаях явных изменений стекловидного тела и грубых повреждений сетчатки не было. Небольшие сроки после травмы, сохранение высокого зрения служили основанием для трансвитреального удаления инородного тела. Осколок удален магнитом в 46 случаях и цанговым пинцетом - в 14. B результате операции в 2 случаях развился острый гемофтальм. Других осложнений не было. Высокое зрение удалось сохранить у

96,7 % пациентов этой подгруппы (58 глаз).

Таким образом, инородное тело при его локализации в оболочках заднего полюса удалили у 83,3 % больных этой группы (175 глаз). Противопоказаниями к удалению были наличие плотной капсулы вокруг осколка (24 глаза) или вколоченный осколок с разрывом сетчатки (9 глаз).

Полученные результаты позволяют сформулировать противопоказания к удалению внутриглазных инородных тел:

Большие размеры инородного тела (больше 10 мм в диаметре);

Множественные инородные тела; посттравматическая ЦХО и невозможность ее хирургического лечения;

Инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела или оболочках;

Рецидив гемофтальма в ходе обнажения осколка;

Вколоченный осколок с разрывом сетчатки.

B остальных случаях инородное тело подлежит удалению.

Для обнаружения осколков необходимы следующие условия: прозрачность впереди лежащей среды; нахождение осколков в зоне, доступной для клинического осмотра. Если при внедрении в глаз инородного тела не происходит значительного повреждения глазного яблока и не образуются зияющие раны, то для определения локализации внутриглазного инородного тела применяют рентгенологический метод Комберга-Балтика. Используют протез-индикатор. Он представляет собой алюминиевое кольцо, в центре которого есть отверстии для роговицы диаметром 11 мм. В наборе имеет три протеза. Они подбираются пациентам с учетом радиуса кривизны склеры По краю отверстия протеза впаяны четыре свинцовые метки. После местного обезболивания на глаз накладывается протез-индикатор, чтобы его метки располагались по лимбу соответственно 3-, 6-, 9- и 12-часовому меридианам. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. Затем на снимки накладывают схемы-измерители и определяют, в каком меридиане находится инородное тело, на каком расстоянии от сагиттальной оси и от плоскости лимба. Это наиболее распространенный метод обнаружения инородных тел, но он не всегда помогает установить наличие инородного тела или точно определить, располагается оно в глазу или вне глаза.

Для определения места нахождения инородных тел в переднем отделе глазного яблока используют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту не ранее 7-100 ч после ранения. В клинической практике используются и другие методы для обнаружения в глазу инородных тел. Информацию о локализации осколка и взаимоотношении его с оболочками глаза получают с помощью ультразвукового метода диагностики при применении В-сканирования, В сложных для диагностики случаях проводится компьютерное томографическое исследование. В тех случаях, когда с помощью обычно рентгенографии не удается обнаружить инородное тело внутри глаза, а клинические данные указывают на его наличие, целесообразно применить рентгенографию с прямым увеличением изображения. Этот метод позволяет выявлять мельчайшие инородные тела (не менее 0,3 мм), расположенные не только в переднем, по и в заднем отделе глазного яблока. Кроме того, с помощью рентгенографии с прямым увеличением изображения можно выявить малоконтрастные инородные тела, которые плохо или вовсе не видны на обычных рентгенограммах.

При обследовании больных с обширными повреждениями глазного яблока и выпадением внутриглазных оболочек, а также детей младшего возраста, когда применение контактных методов определения локализации внутриглазных инородных тел противопоказано или трудноосуществимо, следует использовать неконтактный метод.

При обследовании больных с множественными инородными телами неоценимую помощь оказывает стерео-рентгенографический метод их локализации. Этот метод целесообразно применять также при наличии у больных нефиксированных осколков, расположенных в стекловидном теле, так как в подобных случаях положение больного при рентгенологическом исследовании и на операционном столе одинаковое. При указанных методах можно обнаружить осколок в глазу у 92% всех больных. Невыявленными остаются лишь мельчайшие осколки стекла, локализующиеся в переднем отрезке глаза или практически разрушившиеся в результате длительного пребывания, и также инородные тела, расположенные в заднем отделе глаза (8% случаев). Компьютерная осевая томография используется для обнаружения внутриглазных инородных тел. Достоинствами метода являются быстрота и безболезненность исследования, а также получение точной информации взаимоотношения инородного тела и внутриглазных структур. Особенно целесообразно применять метод при множественных инородных телах. Минимальный размер осколка металла, выявляемого с помощью томографии, - 0,2×0,3 мм; стекла - 0,5 мм.

В настоящее время для диагностики широко применяют электронные приборы-локаторы, с помощью которых определяют локализацию металлических инородных тел и их магнитные свойства. Методика обследования больных с помощью любого локатора заключается в следующем. Вначале определяют инородное тело в глазу, поднося датчик к различным частям глазного яблока; при этом фиксируют отклонения стрелки от середины шкалы и знак этого отклонения. В случае обнаружения инородного тела в глазу определяют локализацию описанным способом по максимальному отклонению стрелки индикатора от начала отсчета; место в глазу, к которому поднесли датчик в момент максимального отклонения, соответствует ближайшему расположению внутриглазного инородного тела по отношению к оболочкам глазного яблока. В том случае, если отклонение стрелки индикатора невелико, повышают чувствительность прибора.

Прибор может быть использован в поликлинических условиях для быстрого определения металлического осколка в глазу и его ориентировочной локализации. Прибор может быть применен также во время удаления инородного тела из глаза для уточнения локализации.

Одним из ценных методов диагностики инородных тел в глазу является ультразвуковое исследование. Ультразвук при лечении ранений с внедрением инородных тел используют для определения локализации инородного тела и, что более важно, для получения точной характеристики травматических повреждений глаза.

В настоящее время для ультразвуковой диагностики инородных тел глаза используют как одномерную эхографию, так и сканирующую эхографию. По виду эхограммы можно определить характер патологических изменений, а также отдифференцировать каждое из них, в частности установить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование производят с помощью отечественного ультразвукового диагностического аппарата «Эхоофтальмограф». Этот метод эффективен лишь в комплексе с рентгенографией и ни в коем случае не может быть использован как самостоятельный метод диагностики.

После того как установлено наличие инородного тела в глазу, важно уточнить его характер: является осколок магнитным или амагнитным. Для этого существует ряд проб: эхографическую локализацию осколков производят с помощью ультразвукового аппарата «Экоофтальмографа», для определения магнитных свойств осколка используют описанные выше локаторы. К ним относятся также металлофон, созданный П. Н. Пивоваровым. При приближении щупа металлофона к металлическому инородному телу меняется тон в наушниках телефона - «звуковой всплеск». Магнитные осколки дают более высокий тон, чем основной. Инородные тела диаметром менее 2 мм по звуку различить трудно, поэтому прибор может быть использован в основном для обнаружения осколка в глазу и определения его локализации.

Для выявления очень маленьких осколков железа или стали применяется метод сидероскопии. В наиболее трудных случаях для определения наличия инородного тела и уточнения его природы помогает химическое исследование передней камеры. Такое исследование проводится в крайних случаях, когда все другие методы не дают эффекта. Химическое исследование влаги передней камеры на железо позволяет обнаружить ранние признаки сидероза или халькоза. Однако проба может быть отрицательной, если инородное тело окружено соединительной капсулой.

В последние годы разработаны принципиально новые методы диагностики инородных тел. Описывают методику телевизионной офтальмоскопии в свете, а также цветную кинематографию глазного дна, применяемую для определения локализации осколков в сетчатке. Используя специальные фильтры, можно определить наличие внутриглазного тела при помутнении роговицы и хрусталика. Явления сидероза сетчатки могут быть выявлены с помощью флуоресцентной ангиографии сетчатки и зрительного нерва.

Диагностику инородных тел проводят и с помощью электромагнитного сенсора. Метод позволяет определить глубину залегания инородного тела, его размер и вид металла.

Все вышеуказанные методы диагностики инородных тел позволяют определить, имеется ли осколок в глазу, а также его магнитные свойства. В дальнейшем при извлечении осколка, чрезвычайно важно определить его проекцию на склеру.

Методы уточнения проекции инородного тела на склеру

Тактика хирургического вмешательства в значительной мере зависит от места внедрения и величины осколка, а также времени, прошедшего после ранения глаза. Для того чтобы диасклеральная операция прошла успешно, необходимо определить точную локализацию инородного тела и произвести разрез в участке склеры, максимально приближенном к осколку, практически над ним.

Существует несколько способов перенесения проекции и породного тела на склеру, предложены специальные расчеты и таблицы для определения на склере места проекции офтальмоскопирующихся на дне глаза осколков и патологических очагов. В настоящее время общепринятые рентгенологические методы определения локализации внутриглазных осколков позволяют определить следующие параметры:

1. меридиан залегания осколков;
2. расстояние его от анатомической оси глаза;
3. глубину залегания осколка по прямой от плоскости лимба.

Первыми двумя параметрами без поправок пользуются при диасклеральном удалении осколка.

Метод трансиллюминации с применением диафаноскопа, который приставляют к роговице. При этом хорошо видно светлое склеральное просвечивание, на фоне которого выделяется темное пятно инородного тела. Этот метод очень ценный при удалении как магнитных, так и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно и в оболочках переднего и заднего отделов глаза.

Таким образом, предлагается следующая схема определения локализации инородного тела на склеру.

Клиническое определение расположения инородного тела

1. Рентгенодиагностика осколка и определение размеров глазного яблока (рентгенологическим и ультразвуковым методами).
2. Уточнение проекции инородного тела на склеру по таблице с учетом размеров глазного яблока.
3. Использование метода параметрии при прозрачных средах для уточнения локализации инородного тела.
4. Отметка на склере в предполагаемом месте нахождения инородного тела в зависимости от состояние глаза, которую производят следующим образом:
   • при прозрачных средах после предварительной офтальмоскопии наносят коагулят аппаратом для диатермокоагуляции, затем выполняют повторное офтальмоскопическое исследование (определяют взаиморасположение коагулята и инородного тела), локализацию уточняют методом трансиллюминации;
   • при катаракте или помутнении стекловидного тела используют трансиялюминацию с помощью диафаноскопа, который с определенной точностью позволяет проецировать инородное тело на склеру;
   • при локализации осколка далеко за экватором, в заднем от деле глазного яблока, применяют ретробульбарную диафаноскопию;
   • при гемофтальме, а также в случае расположения инородного тела в цилиарном теле может бить использована трансиллюминация с помощью диафаноскопа со световодом, электронная локация, ультразвуковая диагностика или подшивание меток. Однако последний метод может быть рекомендован в самых крайних случаях. Данный метод может быть применен при гемофтальме, когда трансиллюминационная и ретробульбарная диафаноскония не дают эффекта.

Использование всех указанных методов для уточнения проекции на склеру магнитных и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно или в оболочках глазного яблоки, обеспечивает эффективность операции удаления осколка.

(роговицы и склеры):

Визуальный осмотр с использованием дополнительного освещения;

Биомикроскопия;

Офтальмоскопия;

Обзорная рентгенография орбиты;

Интраоперационная диагностика при подозрении на ра­нение задних отделов склеры или контузионный разрыв склеры со вскрытием конъюнктивы и тщательным ос­мотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы;

КТ-диагностика ранений заднего отрезка склеры;

Пальпаторная тонометрия при необработанных прони­кающих ранениях, эрозиях и язвах роговицы, а также ее перфорации.

2. Диагностика внутриглазных инородных тел:

Обзорная рентгенография орбиты для исключения внут­риглазного инородного тела, а также методики бесске­летной рентгенографии;

Рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу-Балтину; серийная по Богатину.

Ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;

КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;

Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.

По месту нахождения:

Внутриглазные

В передней, задней камере или стекловидном теле

В хрусталике

В оболочках глазного яблока

Глазничные

Без повреждения глаза

С повреждением глаза

По степени фиксации:

Неподвижные

Подвижные

Ограниченно подвижные

По материалу:

Металлические

Неметаллические

По магнитным свойствам:

Магнитные

Слабомагнитные

Амагнитные

По рентгеноконтрастности:

Контрастные

Слабоконтрастные

Неконтрастные

По линейным размерам:

Мельчайшие до 0,5 мм

Мелкие до 1,5 мм

Средние до 3 мм

Крупные до 6,0 мм

Особо крупные свыше 6 мм

Неотложная помощь при проникающих ранениях:

Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день).

Бинокулярная стерильная повязка.

Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.

Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь.

Анальгетики при необходимости.

Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

В стационаре: необходимые диагностические мероприятия (в т.ч. УЗИ, КТ или рентгенография в 2-х проекциях) для выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.

Хирургическая обработка проникающего ранения (хирургическая тактика при прободных ранениях определяется конкретными характеристиками раны, характером повреждения внутренних структур, наличием и локализацией инородных тел).

Особенности комплекса экстренной хирургии при различных травмах глаза:

Основная задача ПХО – сохранение глаза как органа с созданием условий для последующего восстановления зрительных функций.

Задачи ПХО:

Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление некротических масс и других возможных агентов воспалительного и инфекционного процесса

Герметизация полости глазного яблока

Восстановление внутренних оболочек и сред глазного яблока

Удаление из глаза инородных магнитных тел:

Диасклеральный метод – через разрез склеры в месте залегания осколка (по данным Rg или КТ - локализации)

Зрение является одним из основных источников получения информации из внешнего мира. Неудивительно, что рецепторная часть зрительного анализатора (глаз) – довольно чувствительный орган. При попадании в него чужеродных предметов моментально даётся начало следующим реакциям: слезотечение, чувство дискомфорта. Возникает желание достать этот предмет самостоятельно, зачастую необработанными руками. Если доставляющий неудобство предмет не находится глубоко, то извлечение удаётся и без прибегания к медицинской помощи. Следует отметить, что попадание чужеродных частиц в глазные структуры является самым частым обстоятельством, при котором пациенты обращаются за экстренными услугами офтальмолога . Поэтому данная проблема достаточно актуальна. Причём чаще всего проблема возникает в бытовых условиях либо в течение рабочего процесса. Статья обращает внимание на характер инородных тел, их воздействие на зрительный анализатор и способы безопасного извлечения.

Любая органика, например, дерево либо медные и алюминиевые предметы (например, стружки) должны извлекаться моментально, поскольку продукты окисления данных материалов химически прореагируют с тканями глазных структур в течение суток. В качестве осложнений может настать слепота. Извлечение кирпича или угля – довольно сложная процедура даже для профессионала, поскольку материал крошится. Особую трудность составляют летучие частицы болгарки. Отлетевшая горячая частичка металла проникает в глазные структуры глубоко и там же остаётся. Это чужеродное тело тоже легко крошится во время процедуры извлечения. Поэтому ниже расскажем, как вытащить окалину из глаза.

В ткани глаза также очень часто попадает пыль либо ресничка. Инородные тела также могут быть и живыми: например, мошки и другие мелкие насекомые. Но в отличие от раскалённых тел, таких как окалина, данные предметы не фиксируются на роговице. Поэтому их удаление сравнительно легче.

Клиническая картина

Попадание в ткани глаза металлических тел чревато механическими травмами. По степени тяжести воздействия различают следующие виды повреждений.

Повреждение бывает локализовано в следующих структурах:

• глазницы;
• глазные яблоки;
• придаточные структуры (конъюнктива, слёзные железы, ретробульбарная клетчатка).

Симптомы:

• моментальная резкая боль при попадании раскалённой искры;
• (повышенная чувствительность к свету);
• трудности раскрытия век;
• точечный ;

Точно классифицировать травму может офтальмолог с помощью своих инструментов на основе микроскопического увеличения места поражения. После процедуры извлечения симптомы повреждения могут остаться, особенно при травмах, которые глубже верхнего слоя роговицы. Остаточные признаки связаны с посттравматическим локальным .

Методы извлечения окалины

Чужеродный предмет удалять из глаза желательно иглой не больше 25 калибра (на упаковке одноразового шприца отметка 25G – чем больше численное значение, тем меньше калибр). Нельзя удалять чужеродный предмет необработанными руками и особенно языком. Извлечение окалины этими предметами может привести к занесению инородной частицы глубже, а контакт глазных тканей с языком чреват занесением инфекции и повышенным риском необходимости энуклеации (удаление глазного яблока).

При глубоком попадании либо искусственном занесении предметов в глазные рекомендовано реже моргать и промывать глаза только кипячёной водой. Не стоит закапывать средства, основанные на народных рецептах и советах. Удаление окалины и тел другой природы обязательно производится офтальмологом (при необходимости – офтальмохирургом). Процедуру выполняет специалист.

Обследование

Первым делом врач собирает анамнез пациента. Он спрашивает о деталях попадания в глаз инородной частицы, о том, насколько соблюдал пациент правила для безопасной работы со сварочным аппаратом и для прочей деятельности. Эта информация важна для приблизительного установления наличия и глубины нахождения тела. Помимо этого, оценивается острота зрения. Офтальмолог закапывает несколько капель анестетика для снятия боли и блефароспазма (непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза, которое проявляется в смыкании глаз) врач оценивает расположение с помощью микроскопического анализа. Оценивается наличие инфильтратов и отслеживается иммунологическая реакция, протекающая в передней камере, которая ограничена роговицей и радужкой. Далее медикаментозно расширяется зрачок. Это необходимо для обследования .

Если есть риск серьёзного поражения глаза из-за попавшего чужеродного тела – возникает необходимость дополнительных инструментальных исследований. Например, рентгенография глазницы. В осложнённых ситуациях, помимо офтальмолога, в лечение включены невролог и оториноларинголог.

Попавшая в глаза окалина моментально приведет к ожогу, поскольку представляет собой искру - раскалённое металлическое тело, которое плотно закрепляется и остывает прямо на поверхности глаза. Самостоятельное ее достать практически невозможно. После того как удаление произведено, вести лечение последствий ожога должен профессионал. Пациент должен беспрекословно выполнять рекомендации доктора. Офтальмолог назначает антибиотики, НПВС как в форме мазей и капель, так и в формах для принятия внутрь.

Зрение может снизиться, если окалина попала в центральные роговичные отделы. Тогда восстановление продлится дольше обычного (реабилитация в среднем занимает от недели до двух недель).

Техника извлечения

Приведённой ниже техникой пользуется профессиональный офтальмолог. Исполнение данного алгоритма требует соответствующих оснащения и профессионализма. Сначала специалист обрабатывает руки мылом и 70% спиртовым раствором; закапывает 2% раствор лидокаина, предварительно взяв раствор одноразовым стерильным шприцем и отсоединив иглу. Стерильная игла держится тремя пальцами за соединительную часть иглы со шприцем. Доминирующая рука с иглой фиксируется краем ладони о скулу или щеку пациента (необходимо для предотвращения травм при непроизвольных движениях). Левой рукой оттягивается веко. Врач просит пациента смотреть в одну точку, которая выбирается так, чтобы положение глазного яблока облегчило доступ к чужеродному телу. Свет направляется в глаз, процедура контролируется увеличительным стеклом. Кончиком иглы извлекается инородный предмет и очищается рана. При необходимости врач закапывает дополнительную дозу лидокаина. После удаления местно применяются антибиотики (в виде капель, либо мазей). Может применяться 1% тетрациклиновая мазь. Врач назначает средства для применения амбулаторно.

Видео: Как убрать окалину из глаза в домашних условиях

Если окалина находится глубоко, то самостоятельное извлечение не рекомендовано. Следует как можно скорее обратиться за профессиональной помощью. В случае серьёзных осложнений может понадобиться орбитотомия.

Прогноз

Неграмотно оказанная первая помощь приводит к негативным последствиям:

• рубцевание мягких тканей;
• повышение интраокулярного ;
• нарушения роста ресниц;
• затруднения в размыкании и сращение век;
• непроходимость слёзных протоков и ;
• и хрусталика;
• хроническое локальное воспаление.

В тяжёлых случаях может понадобится энуклеация. После устранения чужеродного тела ведение пациентов зависит от того, в каком состоянии глазные структуры.

Если эксцентральный (находящийся за центральным отделом) дефект эпителия чистый и не превышает 2 мм и если нет подозрительных симптомов, то несколько дней назначаются лишь антибиотики локального действия. Центральные и крупные дефекты эпителия, осложненные гнойным экссудатом, инфильтратами или осадками на роговице, обследуются повторно через сутки. То же самое при умеренной иммунологической реакции глазной камеры.

Инфильтрат, сопровождающийся сильной иммунологической реакцией камеры глаза, экссудатом, болью и покраснениями, требует направленной системной антибактериальной терапии на основе бактериологического анализа.

Видео: Врач-офтальмолог удаляет окалину из глаза

Для предотвращения попадания инородного тела в глаз необходимо строго соблюдать правила безопасности, прописанные для любого вида деятельности. Следует надевать головной убор (желательно с козырьком) при ремонтных работах дома. Рекомендовано носить солнцезащитные очки при сильном ветре. Для предотвращения попадания мелких насекомых в глаз желательно не махать руками – лучше прикрыть ими глаза. Важно прививаться от столбняка (передаётся контактным путём, риск передачи возрастает при травмах, в том числе и роговицы) в соответствии с указанными сроками в государственном календаре. Прививку и пассивную иммунизацию может назначить дополнительно врач.

Подводим итоги

Попадание окалины в глаз – вещь крайне неприятная и к тому же опасная. Не стоит надеяться лишь на себя и самостоятельно пытаться достать инородный предмет из глаза – это чревато тем, что окалина продвинется глубже, за чем следуют повреждения роговицы. Если в течение получаса после попадания дискомфорт не отступает, стоит не медлить и обращаться к офтальмологу.

Видео: Как извлечь инородное тело из глаза?

Если извлечение из глаза магнитных является одной из хорошо разработанных глав травматологии глаза, то в отношении извлечения немагнитных инородных тел задача во многих случаях остается до сего времени исключительно трудной.

Руководящий принцип в отношении магнитных внутриглазных осколков гласит, что каждый из них должен быть извлечен из глаза. К немагнитным осколкам этот принцип в настоящее время неприложим по следующим причинам. Некоторые немагнитные инородные тела в течение многих лет могут оставаться в тканях глаза без каких-либо осложнений. С другой стороны, техника извлечения немагнитных осколков несравненно сложнее и менее безопасна для глаза, чем извлечение магнитных инородных тел.

Именно этими обстоятельствами нужно объяснить небольшое количество операций извлечения из глаза немагнитных боевых осколков, особенно по сравнению с магнитными осколками. Эти операции во время Великой Отечественной войны производились почти исключительно в госпиталях и клиниках внутреннего района и лишь в отдельных случаях во фронтовых госпиталях.

Основными показаниями к операции удаления немагнитных инородных тел из глаза являются длительно не проходящий или повторяющийся иридоциклит, а также прогрессирующее понижение функций глаза вследствие дегенеративных процессов в его тканях.
Общие правила подготовки больных к операции и анестезия при извлечении немагнитных инородных тел такие же, как при извлечении магнитных осколков.

Извелечение немагнитных инородных тел глаза из передней камеры и из радужной оболочки

Осколки, свободно лежащие в камере на поверхности радужной оболочки, удаляются через разрез, сделанный копьевидным скальпелем в роговице близ лимба. Зрачок предварительно сужают миотиками. В переднюю камеру вводят ириспинцет с поперечными нарезками (без зубцов) и им осторожно захватывают осколок, стараясь не повредить радужную оболочку. Таким же образом удаляют и ресницы, заносимые иногда в переднюю камеру в момент ранения.

Для выведения хрупких осколков (стекло и др.) более удобным является ложечковый пинцет. Инородное тело с малым удельным весом может выйти вместе с камерной влагой сразу же после разреза. Иногда удается «выкатить» малый осколок с помощью крючка цистотома или тупого крючка для радужной оболочки. Предлагают использовать для той же цели катарактальную петлю (О. И. Шершевская). П. С. Плитас рекомендует подводить под круглые и угловатые осколки изогнутую ложечку, а если нужно захватить их пинцетом, то использовать для этого капсульный пинцет Элыннига, имеющий удобный изгиб.

Если осколок расположен в толще радужной оболочки или прочно спаян с ее тканью, следует попытаться отделить его от радужки. При этом нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить сумки прозрачного хрусталика. Обычно в таких случаях приходится извлекать инородное тело вместе с радужной оболочкой (иридэктомия).

Попытки отделения инородного тела от радужки могут быть крайне затруднены появлением крови в камере. В связи с этим мы предварительно анемизируем радужную оболочку путем введения в переднюю камеру растворов адреналина с кокаином.

Наибольшие технические трудности представляет операция извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры, когда оно имеет очень малые размеры и прикрыто «козырьком» лимбалыюй части роговицы. Нередко оно локализуется при этом в нижней части камеры на 6 часах (опускается сюда вследствие действия силы тяжести). Выше упоминалось, что точная диагностика малых неметаллических осколков в углу передней камеры в ряде случаев возможна ЛИШЬ С ПОМОЩЬЮ ГО"НИОСКО"ПИИ.

При локализации осколка в углу камеры многие офталмохирурги вскрывают его разрезом ab externo с предварительным выкраиванием лоскута конъюнктивы или без него (В. П. Филатов, А. И. Покровский, Е.М. Бочевер, О. И. Шершевская и др.).

Более удобный доступ к этой области дает дугообразный разрез в роговице. Этот разрез производится узким линейным скальпелем от периферии роговой оболочки по направлению к ее центру. Он не должен достигать области зрачка. Зрачок предварительно сужают пилокарпином, бензамоном или эзерином. Вкол и выкол линейного ножа мы рекомендуем производить не в лимбе, как предлагал Гааб, а в роговице, немного отступя от лимба, чтобы иметь возможность провести всю операцию бескровно.

Сделав дугообразный разрез в роговице, нужно осторожно приподнять роговичный лоскут острым крючком (одно- или двузубым), ввести в угол камеры тонкий пинцет с поперечными нарезками, захватить инородное тело и вывести его. В послеоперационном периоде нужно 2-3 дня впускать миотики, чтобы предупредить образование передних синехий. Бинокулярная повязка и постельный режим показаны в течение 5 дней.

Пользуясь этой методикой , мы извлекли из угла передней камеры в 2 случаях осколки стекла (0,7 х 1 мм и 1х2 мм), в 3 случаях - частицы бездымного пороха (0,7 х 2 мм) и в 1 случае - точечный металлический осколок, который считался немагнитным, так как до операции вывести его из угла камеры с помощью магнита (в том числе и мощного) не удавалось. В последнем случае во время операции осколок оказался прочно спаянным с окружающими его тканями, но был захвачен и извлечен пинцетом. При проверке после операции он оказался слабомагнитным.

Извлечение частицы пороха из угла камеры в одном из наших случаев потребовало применения цистотома. Частица пороха имела вид тонкой палочки (0,7х2 мм), которая прочно удерживалась в углу камеры поперечным Рубцовым тяжем (передней синехией). Это было обнаружено еще до операции благодаря гониоокопии. Во время операции захватить инородное тело пинцетом не удалось, но после того, как цистотом сдвинул частицу пороха с места, она сама «выкатилась» из глаза через разрез в роговице.

В другом слу чае мы даже не пытались захватить малый осколочек стекла пинцетом, а сразу же после разреза роговицы ввели в угол камеры узкий катарактальный шпадель и им осторожно вывели инородное тело.

Лишь у 2 из 8 оперированных по этому способу больных нам не удалось извлечь инородное тело из угла передней камеры (тонкие осколочки стекла 1х1.5 мм, диагносцированные с помощью гониоскопии). Заживление дугообразного разреза роговицы после этой операции протекает хорошо и заканчивается образованием малозаметного линейного рубца, не влияющего на остроту зрения. У всех больных, имевших до операции хорошее зрение (0,8-1,0), оно осталось таким же и после операции.
Положительный отзыв о дугообразном разрезе роговицы для извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры дает также А. А. Айдаралиев.

П. Ф. Архангельский с успехом применял другой способ подхода к инородному телу в углу передней камеры. С помощью трепана ФМ-III он делал разрез в форме полукруга в области лимба и, отогнув лоскут роговицы, извлекал инородное тело через трепанационное отверстие.