Врожденный туберкулез. Туберкулез

– специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.

Типичен длительный беспричинный субфебрилитет, на фоне которого появляются температурные свечи до 38-39°С; отмечается повышенная потливость особенно во время сна. Туберкулезная интоксикация сопровождается специфической реакцией лимфоузлов – их множественным увеличением (микрополиаденией).

Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.

Первичный туберкулезный комплекс

Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.

Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп , острую пневмонию , плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).

Туберкулезный бронхоаденит

Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.

Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.

Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких . Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека , лимфогранулематозом , лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.

Диагностика туберкулеза у детей

Многообразие клинических «масок» и проявлений туберкулеза у детей создает определенные трудности в своевременной диагностике заболевания. Поэтому дети с подозрением на туберкулез в обязательном порядке должны направляться педиатром на консультацию к фтизиатру.

В настоящее время для массового выявление туберкулеза среди детей в качестве скрининг-теста используется проба Манту с 2 ТЕ. В возрасте 15 и 17 лет подросткам выполняется профилактическая флюорография .

В специализированном противотуберкулезном учреждении проводится комплексная диагностика, включающая сбор анамнеза с выявлением возможных источников и путей заражения, оценкой динамики туберкулиновых проб и жалоб; физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.

Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза , может поражать абсолютно каждую систему и орган человека и животных, характеризуется хроническим течением, наличием интоксикации и формированием специфических очагов воспаления.

Многие люди считают, что туберкулез это где-то там, в тюрьме, среди БОМЖей и алкоголиков, но уверяю вас, что эта инфекция совсем рядом и ее очень много. Туберкулезом страдает большое количество людей разного возраста, пола, статуса и достатка во многих странах мира. Некоторые знаменитости и очень богатые люди также страдают или страдали туберкулезом, просто про это не распространяются, понятно по каким причинам.

Большинство людей удивляются и тому, что дети тоже болеют туберкулезом. Но они не только болеют, а еще и становятся инвалидами по поводу осложнений туберкулеза и, к сожалению, умирают. Наши дети могут столкнуться с туберкулезным возбудителем везде: дома, когда приходят гости или болеют родные, возле дома при контакте с больными соседями, в общественном транспорте – вообще все условия. А также в магазинах при походе за сладостями, в парке, играясь в песочнице, в детских коллективах, где могут болеть педагоги и взявши книгу в библиотеке. Есть случаи заболевания детей, которые проживали в квартире, где когда-то умер человек от туберкулеза. Примеров очень много.

Малыши очень уязвимы к туберкулезной инфекции в силу своего несформированного несовершенного иммунитета. У большинства специалистов фтизиатрии одно мнение: туберкулез у детей можно победить только при ликвидации туберкулеза среди взрослых. Пока это не произошло, медикам приходится проводить огромную организационную работу по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди детского населения стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу. В таких странах к 14 годам уже инфицируется туберкулезом (без проявления болезни) 70% деток. Каждый десятый из них в течение жизни заболевает туберкулезом и заражает окружающих. Формируется порочный замкнутый круг, который разорвать очень сложно. Наверное, именно поэтому туберкулез был всегда…

Немного статистики!

В мире проводится огромное количество исследований в отношении эффективных методов диагностики и эффективной терапии туберкулеза с целью уменьшить бремя туберкулеза в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пытается контролировать туберкулез во многих странах мира, но на данном этапе эпидемия этой инфекции зарегистрирована во многих малоразвитых странах. Масло в огонь подливает параллельная эпидемия ВИЧ-инфекции и распространенность туберкулеза, устойчивого к противотуберкулезным препаратам.

Итак, ежегодно в мире заболевает туберкулезом около 9 миллионов людей и умирает от туберкулеза около полутора миллиона людей (по данным ВОЗ). А каждый третий человек в мире является инфицированным туберкулезом (наличие возбудителя туберкулеза в организме без проявления самого заболевания).

Об эпидемии можно говорить тогда, когда заболеваемость впервые выявленными случаями достигает более 50 на 100 тысяч населения.

Факторы, способствующие эпидемии туберкулеза:

• уровень экономики страны;
• распространение алкоголизма и наркомании;
• распространенность ВИЧ-инфекции;
• распространение туберкулеза, устойчивого к лечению противотуберкулезными препаратами;
• экологическая ситуация.

Чем выше заболеваемость туберкулезом взрослых, тем выше заболеваемость туберкулезом у детей.

Точной статистики по заболеваемости детей в мире нет, но ВОЗ предполагает, что заболеваемость детей туберкулезом в мире составляет от 1 до 10 новых случаев в год на 100 тысяч детского населения (данные представлены по результатам последних 10 лет).

В благополучных странах (страны Евросоюза, США, Япония) уровень заболеваемости детей очень низкий, иногда насчитываются единичные случаи, и те чаще завезенные из неблагополучных по туберкулезу стран. В то время как в странах Африки заболеваемость детей может достигать 200, а в некоторых бедных африканских регионах даже до 800 на 100 тысяч детского населения. Высокая заболеваемость наблюдается и в странах Азии (Индия, Китай, Филиппины, Афганистан, Вьетнам и другие).

Известно, что 85% всех случаев туберкулеза в мире припадает на Африку и Азию.

В странах СНГ также наблюдается эпидемия туберкулеза и высокая заболеваемость детей до 14 лет:

• Казахстан и Киргизия - около 30 на 100 тысяч детского населения,
• Молдавия – около 20 на 100 тысяч детского населения,
• Россия – в среднем 15 на 100 тысяч детей,
• Армения – в среднем 10 на 100 тысяч детского населения,
• Украина и Грузия – от 8 до 10 на 100 тысяч детского населения.

Немного интересных фактов

• Туберкулез – это одно из самых древних заболеваний . Специфические туберкулезные изменения костей обнаружены у мумий фараонов в пирамидах Феопса. Чахотку описывали многие писатели и врачи прошлых веков, но возбудитель туберкулеза был выявлен Робертом Кохом только 24 марта 1882 г., именно поэтому возбудитель туберкулеза в народе получил название палочка Коха . А 24 марта – всемирный день борьбы с туберкулезом.
• В народе туберкулез с давних времен называют чахоткой, это связано с тем, что больной этим недугом «чахнет на глазах» в результате воздействия длительной туберкулезной интоксикации.


• Туберкулез поражает абсолютно все органы и системы организма . Ранее считали, что туберкулез не поражает волосы и ногти, но в последние годы этот вопрос был изучен и доказана возможность поражения туберкулезом и этих структур.


• Туберкулез относится к специфическим инфекционным заболеваниям потому, что туберкулезное воспаление специфично только для туберкулеза и не встречается больше ни при каком процессе. К специфическим заболеваниям также относят сифилис и проказу.


• Лечение туберкулеза измеряется не в днях и неделях, а в месяцах и годах. Туберкулез излечим только тогда, когда пациент проходит полностью весь курс, в противном случае, палочка туберкулеза приспосабливается к тем противотуберкулезным препаратам, которые больной уже принимал.


• Ромашка стала символом борьбы с туберкулезом. В 1912 году в России прошла первая благотворительная акция по сбору средств на борьбу с туберкулезом, а в качестве благодарности всем пожертвовавшим девушки раздавали белые ромашки.

Анатомия легких

Легкие и органы грудной полости чаще всего поражаются туберкулезом. Так как – это ворота инфекции, где чаще всего оседает палочка Коха, ведь туберкулез передается в большинстве случаев воздушно-капельным путем.

Легкие – орган дыхания, в них происходит основной газообмен – поглощение кислорода и выведение углекислого газа из крови.

Легкие располагаются в грудной полости, занимая ее большую часть. В норме легкие наполнены воздухом. Поток воздуха при вдыхании проходит верхние дыхательные пути, затем поступает в бронхиальное дерево легких и в альвеолы. Газообмен происходит в ацинусе – структурной единице легкого.

Структура бронхиального дерева:

• главные бронхи,
• долевые бронхи,
• сегментарные и дольковые бронхи,
• ацинус (бронхиола, альвеола, кровеносный сосуд).

Правое и левое легкое отличаются по форме и размеру: левое уже и длиннее, правое шире и короче. Это связано с тем, что в левой половине грудной полости также находится большая часть сердца.

Правое легкое содержит в себе три доли (верхняя, средняя и нижняя), а левое две доли (верхняя и нижняя). При туберкулезе чаще поражаются верхние доли легких.

Каждая доля легкого делится на сегменты, правое легкое имеет 10 сегментов, а левое – 9. В литературе и на практике принято сегменты обозначать как латинскую букву S и указывать номер сегмента.

На рисунке представлена схема деления легких на доли и сегменты.

Корень легкого – анатомическое образование, которое соединяет легкое с органами средостения.

Структура корня легкого:

• главный бронх,
• легочные артерия и вена,
• лимфатические сосуды и узлы,
• нервные волокна.

Корень легкого покрыт плеврой, а все анатомические структуры корня легкого переплетаются соединительной тканью, которая связана с соединительной тканью средостения, что позволяет инфекционному процессу переходить из легких на органы средостения.

Органы средостения:

• Переднее средостение – вилочковая железа, кровеносные сосуды, внутригрудные лимфатические узлы;
• Среднее средостение – сердце, аорта, трахея, главные бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды, внутригрудные лимфоузлы;
• Заднее средостение – пищевод, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток (один из самых крупных лимфатических сосудов), сосуды и лимфатические узлы.

Плевра

Каждое легкое покрыто плеврой.

Плевра – это парный орган, который ограничивает легкие от грудной клетки. Плевра представляет собой такую себе двуслойную сумку. Два листка образуют между собой плевральную щель, в норме содержащую в себе всего до 2 мл плевральной жидкости. Листки представляют собой серозную оболочку, в стенке которой расположено большое количество капилляров и лимфатических сосудов, что способствует выработке плевральной жидкости и ее эвакуации из полости.

Также в висцеральной плевре есть поры Кона, которые сообщают плевральную полость с легкими.

При патологических процессах в плевре или ее повреждении между листками плевры образуется полость с наличием в них жидкости (плеврит) или воздуха (пневмоторакс).

Листки плевры:

• париетальная плевра – прилегает к грудной клетке,
• висцеральная плевра – прилегает непосредственно к легкому

В норме между париетальной и висцеральной плеврой есть пространства – плевральные синусы:

• реберно-диафрагмальный синус – пространство между ребрами и диафрагмой, самый крупный синус;
• реберно-медиастинальный синус – пространство между ребрами и средостением, по размеру небольшой;
• диафрагмально-медиастинальный синус – пространство между средостением и диафрагмой.

Функция плевральных синусов – запасное пространство при вдохе для свободного расширения легких.

Схематическое изображение плевральной полости, вид спереди.

Функции плевры:

• участие в акте дыхания , обеспечивают отрицательное давление (давление ниже атмосферного) при акте дыхания;
• защита легкого от трения о грудную клетку во время дыхания, небольшое количество жидкости в плевральной полости способствуют скольжению плевральных листков по отношению друг к другу во время дыхания;
• поддержание легких в расправленном состоянии.

Внутригрудные лимфатические узлы

Внутригрудные лимфатические узлы чаще всего поражаются туберкулезом у деток.
Они располагаются в средостении.

Группы внутригрудных лимфатических узлов:

• паратрахеальные,
• трахеобронхиальные.
• бифуркационные,
• бронхопульмональные.

В норме размер внутригрудных лимфатических узлов у взрослых составляет от 7 до 10 мм, а у детей около 2 мм, их невидно при рентгенологических исследованиях.

Возбудитель туберкулеза

Характеристика микобактерий туберкулеза

Место в иерархии микроорганизмов	Домен	Бактерии
	Тип	Актинобактерии
	Класс	Актинобактерии
	Порядок	Актиномицеты
	Подпорядок	Коринебактерии
	Семейство	Микобактерии
	Род	Микобактерии
	Виды патогенные для человека	Микобактерии человеческого вида (Mycobacterium tuberculosis)
		Микобактерии бычьего вида (Mycobacterium bovis)
		Микобактерии промежуточного вида (Mycobacterium africanum)
		Микобактерии птичьего вида (Mycobacterium avium) заболевание вызывает достаточно редко, в основном у ВИЧ - позитивных пациентов, протекает тяжело.
Как выглядит		Небольшие тонкие неподвижные палочки размером от 1,5 до 4мкм на 0,4 мкм. Обычные марлевые и одноразовые маски малоэффективны при контакте с палочками Коха из-за того, что они очень мелкие и проникают через поры медицинских масок. Эффективная индивидуальная защита при контакте с туберкулезом осуществляется с помощью специальных респираторов с характеристикой 3М.
Особенности строения	Клеточная стенка определяет устойчивость микобактерии к различным факторам.	Клеточная стенка имеет сложное строение, состоит из трех слоев: Наружный слой (липидный, содержит миколовую кислоту) образует микрокапсулу; туберкулопептидный слой; полисахаридный слой. Все слои связаны между собой порами и каналами, через которые происходит взаимосвязь клетки микобактерии и окружающей средой – питание, выделение токсинов. Клеточная стенка содержит на себе антигены (экзогенные токсины), которые вызывают в организме человека иммунную реакцию гиперчувствительности замедленного типа и корд-фактор определяющий вирулентность микобактерии (способность проникновения в клетки организма человека).
Свойства микобактерии туберкулеза	Кислотоустойчивость, щелочеустойчивость, спиртоустойчивость	Продолжают свою жизнедеятельность под действием кислот, щелочей и спирта.
	Высокая выживаемость в окружающей среде	Микобактерия туберкулеза очень живучая и коварная. В сырой мало освещенной среде палочка Коха может жить десяток лет. Хорошо живет в молоке. В пыли микобактерии туберкулеза могут жить в течение нескольких месяцев, столько же они сохраняются в библиотечной пыли. В почве палочки туберкулёза живут около 2 месяцев, в воде до 5 месяцев, в фекалиях животных больше года. Также палочка Коха достаточно устойчива к замораживанию и нагреванию, при кипячении мокроты больного туберкулезом гибель микобактерий наступает только через 5 -10 минут, а под действием солнечных лучей не погибает в течение 30 минут.
	Полиморфность (изменчивость, разнообразие форм)	В организме человека одновременно можно встретить несколько форм микобактерий туберкулеза: палочковидные – самые активные; зернистые, нитевидные, кокковые – промежуточные состояния микобактерий; фильтрующиеся и L-формы – временно неактивные, при благополучных условиях преобразовываются в палочковидные.
	Приспособление к воздействию противотуберкулезных препаратов	При неправильных режимах лечения или их плохой всасываемости в кишечнике часто развиваются химиорезистентные формы туберкулеза, на которые не действует ряд противотуберкулезных препаратов, что значительно ухудшает прогноз относительно излечения туберкулеза.
	Дезинфекция	Дезинфекция в отношении микобактерии туберкулеза возможна лишь при обработке хлорсодержащими дезинфицирующими средствами и при кварцевании.
	Аэробность	Для жизнедеятельности микобактерий, в большинстве случаев, необходим кислород, но при анаэробных условиях (отсутствие кислорода) они себя также будут чувствовать неплохо. Поэтому микобактерии также можно отнести и к факультативным анаэробам.
Размножение	Размножение происходит с помощью деления клетки	Размножаются очень медленно, одно деление длиться до 18 часов (для сравнения, деление стафилококков в среднем длиться около 10 минут). Для размножения микобактерий кроме времени необходим и температурный режим – оптимально 37 о С.
Рост на питательных средах		Твердая среда Левенштейна-Йенсена на яичной основе. Растет длительно, в течение от 2 до 3 месяцев. Выявляют сухие сморщенные желтоватые колонии (R-формы), иногда можно увидеть влажные гладкие колонии (S-формы).
		Жидкая среда на основе агара используется для посева микобактерий в условиях аппарата БАКТЕК. Растет около 10-20 дней. Колонии видны при люминесцентном свечении.

Источник заражения туберкулезом

1. Больной активной формой туберкулеза является основным источником инфекции:

   Способы выделения бактерий туберкулеза в окружающую среду:

   • При туберкулезе легких и верхних дыхательных путей – во время кашля, чихания, разговора, использования посуды, поцелуя и т. д.;
   • При туберкулезе кожи – контакт с пораженными туберкулезом участками кожи, а также предметов одежды и обихода;
   • При туберкулезе костей и лимфатических узлов – при наличии свищей (выделение гноя через кожу) микобактерии туберкулеза могут попасть на кожу контактируемого и предметы одежды и обихода;
   • При туберкулезе кишечника – микобактерии туберкулеза выявляются в фекалиях;
   • При туберкулезе мочеполовой системы – палочка Коха выявляется в моче, и влагалищных выделениях.
   • При изолированном туберкулезе нервной системы и глаз выделение микобактерий не происходит вовсе.
2. Больные туберкулезом животные (особенно крупный рогатый скот, морские свинки, туберкулезом могут болеть собаки, коты и другие грызуны) также выделяют возбудителей туберкулеза:
   • с фекалиями,
   • с молоком и мясом.

Пути передачи туберкулеза

1. Воздушно-капельный путь – основной путь заражения туберкулезом детей и взрослых. При этом заражение происходит непосредственно при контакте с больным активным туберкулезом легких во время чихания, кашля, разговора, глубокого дыхания.


2. При воздушно-пылевом пути заражение туберкулезом происходит реже. Как выше было сказано, микобактерия особо живучая в окружающей среде и длительно сохраняется в пыли. При вдыхании пылевых частиц, на которые прилипла палочка Коха, возможно инфицирование туберкулезом, как детей, так и взрослых.


3. Алиментарный путь – также нечастый путь заражения туберкулезом, микобактерия туберкулеза попадает в организм человека через рот с молоком, мясом от больных животных, которые не прошли должной термической обработки, при использовании необработанной посуды (в кафе и ресторанах посуду кипятят или обрабатывают дезинфицирующими растворами редко). При недостаточной гигиене рук после контакта с предметами, на которых остались палочки Коха (например, после поездки в транспорте, лифте, игры в песочнице, контакта с денежными купюрами и монетами) тоже может произойти инфицирование туберкулезом. Алиментарный путь заражения чаще встречается у детей, так как грязные руки во рту – это для них нормально, а иммунитет кишечника у деток несовершенный.


4. Трансплацентарный путь – передача от матери ребенку во время вынашивания беременности благодаря мощному плацентарному барьеру происходит редко. Это возможно при поражении половых органом туберкулезом, диссеминированном (распространенном) туберкулезе при условии нарушения плацентарного барьера (например, частичная отслойка плаценты). При этом ребенок уже рождается с проявлениями врожденного туберкулеза. Врожденный туберкулез у деток протекает крайне тяжело с обширным поражением печени, часто имеет летальный исход. В литературе описаны единичные случаи врожденного туберкулеза от здоровой матери, это возможно при инфицировании матери во время беременности, нарушении плацентарного барьера и снижении иммунитета беременной (например, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ – инфекция, TORCH – инфекции и другие).


5. Смешанный путь – сочетание путей попадания палочек туберкулеза в организм человека. Чаще встречается в очаге туберкулезной инфекции.

Причины туберкулеза у детей

Очаг туберкулезной инфекции – это жилище, коллектив или учреждение, в котором пребывает больной активным туберкулезом с выделением микобактерий туберкулеза в окружающую среду или больной активным туберкулезом без бактериовыделения, если с ним контактируют дети, беременные или кормящие женщины, ВИЧ - позитивные лица.
Чуть больше половины случаев туберкулеза у детей выявляется в таких очагах туберкулезной инфекции.

Факторы риска по заболеваемости детей туберкулезом

1. Эпидемиологические факторы (наличие явного контакта ребенка с человеком или животным больным активным туберкулезом, употребление в пищу молока или мяса от больного животного);
2. Медико-биологические факторы:
   • Отсутствие у ребенка вакцинации от туберкулеза БЦЖ в странах, с неблагополучной ситуацией по туберкулезу;
   • Инфицирование туберкулезом в раннем детском возрасте положительные и гиперергические реакции пробы Манту или Диаскинтеста (специфические пробы на туберкулез);
   • Генетическая предрасположенность – наличие заболевания туберкулеза у родственников старших поколений;
   • Наличие ВИЧ-инфекции, СПИДа у ребенка, а также рождение малыша от ВИЧ-позитивной матери, даже если ребенок здоров;
   • Стрессовые состояния (например, сдача экзаменов, смерть близкого человека, перегруженность в школе и в спорте, аборты или роды и т. д.);
   • Наличие сопутствующих заболеваний:
     • хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронические ринит , синусит , аденоидит , тонзилит и другие),
     • хронические заболевания легких (бронхиальная астма, частые бронхиты и пневмонии, легочная форма муковисцидоза и другие),
     • эндокринные заболевания (сахарный диабет , аутоиммуный тиреоидит и другие),
     • заболевания желудочно-кишечного тракта (вирусные гепатиты , дискинезии желчевыводящих путей, гастрит , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие),
     • иммунодефицитные заболевания у детей (врожденные иммунодефициты, онкологические заболевания крови и других органов, состояния, требующие длительного приема глюкокортикостероидов и других лекарственных препаратов, снижающих иммунитет - цитостатиков),
3. Социальные факторы:
   • Несбалансированное неправильное, нерегулярное питание ребенка;
   • алкоголизм или наркомания у родителей ребенка, наличие вредных привычек (в том числе и курение) у самих детей;
   • пребывание родителей малыша в местах лишения свободы;
   • бездомные дети;
   • дети из приютов, интернатов и других закрытых детских коллективов;
   • многодетные семьи и семьи с низкими доходами;
   • дети, прибывшие из стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу (Африка, некоторые страны Азии и других регионов) и дети, сменившие климат.

От чего зависит риск инфицирования туберкулезом?

• наличия источника туберкулеза и макроорганизма ребенка;
• степени бактериовыделения микобактерий туберкулеза у источника инфекции и степени тесноты контакта;
• наличие хотя бы одного из факторов риска у ребенка, способствующих снижению защитных сил в отношении туберкулеза;
• возраста ребенка (чем младше, тем больше риск заболеть, также опасный подростковый период во время гормональных перестроек)
• длительность контакта с возбудителем туберкулеза;
• вирулентность самого возбудителя (активность микобактерии, способность вызвать заболевание);

Как происходит инфицирование и заболевание туберкулезом у детей?

Первый контакт организма ребенка с МБТ заканчивается, как правило, первичным инфицированием или латентной туберкулезной инфекцией.

Латентная туберкулезная инфекция характеризуется :

• наличием положительной реакции на туберкулин (проба Манту или Диаскинтест), что показывает наличие противотуберкулезного иммунитета,
• отсутствием клинических проявлений туберкулеза,
• отсутствием изменений при проведении рентгенографии и других видах исследований на туберкулез,
• сохранным иммунитетом .

Патогенез и механизм туберкулезной инфекции

1. Попадание возбудителя туберкулеза на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, миндалины , где иммунные клетки (лимфоциты , макрофаги, моноциты и другие фагоциты) вступают в защитную реакцию и фагоцитируют (поглощают) их, на этом этапе, при условии хорошего иммунитета и небольшого количества микробов, инфицированность туберкулезом может не наступить. В противном случае, палочки Коха попадают в легкие.
2. Попадание микобактерий туберкулеза в альвеолы легких .
3. Проникновение бактерий через стенки альвеол , в них специфических изменения не происходят.
4. Поступление микобактерий в лимфатические пути и лимфатические узлы , где происходит их размножение. В лимфатической системе инфекция может находиться длительное время, иногда в течение всей жизни макроорганизма – состояние латентной туберкулезной инфекции.
5. Период бактериемии (циркулирование микобактерий туберкулеза в кровеносном русле) продолжатся около 2-х недель, в крови возбудитель туберкулеза не размножается.
6. Распространение инфекции по тканям и органам организма. При этом может развиться первичное заболевание туберкулезом или латентная туберкулезная инфекция.

   В лимфатические пути и в легкие микобактерии туберкулеза могут проникать и другими путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или носоглотки, кишечника, далее в регионарные лимфатические узлы, откуда попадают в окружающие органы и ткани.

7. Формирование противотуберкулезного иммунитета происходит в течение 2-3 месяцев, вокруг микобактерий происходит формирование специфического туберкулезного бугорка (гранулемы), который состоит из творожестого некроза (казеоза) и перифокального воспаления.
8. Состояние инфицирования микобактерией туберкулеза - при отсутствии прогрессирования процесса гранулема рассасывается или покрывается соединительно-тканной капсулой, а МБТ внутри гранулемы переходят в L-формы (спящие микобактерии).
9. Заболевание туберкулезом - при неблагоприятных условиях для макроорганизма туберкулезная инфекция может реактивироваться с развитием вторичного активного туберкулеза, происходит реверсия микобактерии туберкулеза – переход L-форм в палочковидные формы.

В зависимости от механизма заболевания туберкулезом различают формы туберкулеза:

• Первичная форма туберкулеза – туберкулез, который развился непосредственно после первичного попадания микобактерии туберкулеза в организм, в основном встречается у детей.
• Вторичная форма туберкулеза – форма туберкулеза, которая развилась в результате реверсии неактивных форм микобактерий, а также при повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза. Данная форма туберкулеза встречается как у взрослых, так и у детей, особенно в подростковом возрасте.

Гистологические изменения при туберкулезе

Стадии туберкулезного процесса:

• Гиперпластическая стадия – разрастание лимфоидной ткани;
• Гранулематозная стадия – появление туберкулезного бугорка, эпителиоидных гигантских клеток Пирогова-Лангханса (индикатор туберкулеза, есть практически во всех случаях туберкулеза, может не быть при милиарном туберкулезе и туберкулезе у ВИЧ - позитивных людей);
• Экссудативная стадия – вовлечение в процесс большого количества сосудов, происходит образование большого количества жидкости, например, возникновение плеврита.
• Стадия казеоза – казеозный (творожистый) некроз, при этом происходит разрушение тканей пораженного органа, например, при формировании каверны. А при разрушении туберкулезным процессом стенки сосудов может развиться такое осложнение туберкулеза – как кровохарканье или легочное кровотечение;
• Стадия образования гноя – обнаруживают большое количество эпителиоидных гигантских клеток, нейтрофилов и лимфоцитов, наблюдается массивное разрушение тканей пораженного органа, например, при казеозной пневмонии – одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая оставляет большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза.
• Продуктивная стадия (стадия образования фиброза) – обнаруживают соединительную ткань с мелкими немногочисленными клеточными элементами. При этом происходит рубцевание туберкулезных изменений, то есть заживление пораженного органа, эта стадия присутствует при любой форме туберкулезного процесса, туберкулез не проходит бесследно, всегда формируются остаточные изменения в виде фиброза (соединительной ткани, которая замещает участки нормальной ткани органа или спайки).

Фазы туберкулезного процесса:

1. Фаза инфильтрации – свежие туберкулезные изменениями с прогрессированием поражения тканей;
2. Фаза распада легочной ткани – образование деструкций (каверн);
3. Фаза уплотнения – обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения или спонтанного излечения;
4. Фаза рассасывания или рубцевания – заживление пораженных туберкулезом тканей с образованием соединительной ткани на месте воспаления.

Иммунитет при туберкулезе

При инфицировании туберкулезом происходят сложные изменения на иммунном уровне с включением в процесс всех звеньев иммунитета. Основную роль в формировании противотуберкулезного иммунитета отводится В-лимфоцитам и плазматическим клеткам, Т-лимфоцитам. Именно поэтому ВИЧ-инфицированные люди в 200 раз чаще болеют туберкулезом, чем ВИЧ - негативные. ВИЧ в первую очередь поражает Т-систему иммунитета, особенно СД4 клетки, снижая их количество, тем самым увеличивает риск развития распространенных форм туберкулеза. Также на состояние Т-системы влияют и множество бактериальных, вирусных, аутоиммунных, онкологических и других заболеваний.

При формировании противотуберкулезного иммунитета образуются иммуноглобулины типа А, М, G.

Инкубационный период туберкулеза – от 2-3 месяцев до нескольких десяток лет.

Виды туберкулеза у детей

Разделение на открытую и закрытую форму туберкулеза на данный момент в мире не проводят. Сейчас принято разделять на:

• Туберкулез без бактериовыделения или «БК-» при обследовании мокроты больного (микроскопия и посев) возбудители туберкулеза не выявлены,
• Туберкулез с бактериовыделением или «БК+» - в мокроте больного выявляют палочки туберкулеза.

Виды туберкулеза в зависимости от активности туберкулезного процесса:

• Активный туберкулез – выявляют изменения «свежие», есть признаки жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. На рентгенограммах активный туберкулез имеет меньшую интенсивность, в динамике дает положительную или отрицательную динамику. В клинике – наличие интоксикации и грудных симптомов.
• Неактивный туберкулез – остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (ОИТБ). Активный туберкулез может стать неактивным в результате противотуберкулезной терапии или спонтанного излечения (самоизлечение туберкулеза). Спонтанно излеченный туберкулез часто выявляют во время медицинских осмотров. Особого лечения такие неактивные туберкулезные изменения не требуют, необходимо наблюдение за ними не реже одного раза в год и при появлении каких-то симптомов. На рентгенограммах неактивные изменения имеют высокую интенсивность, могут содержать в себе включения кальция, в динамике не изменяются даже через несколько лет.

У детей часто выявляют кальцинаты и очаги Гона в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, которые наиболее типичны для спонтанно излеченного туберкулеза. Детям при такой находке рекомендуют пройти профилактические мероприятия по поводу рецидивов туберкулеза.

Также в зависимости от анамнеза болезни различают случаи туберкулеза:

• Впервые диагностированный туберкулез – больной ранее по поводу туберкулеза не лечился.
• Рецидив туберкулеза – больной считался излеченным, но произошла активация туберкулезного процесса. Часто рецидив происходит после какого-то стресса для организма или воздействия фактора риска заболевания туберкулезом.
• Лечение после перерыва – больной ранее начал противотуберкулезную терапию, но прекратил ее принимать более 1 месяца. Любой перерыв в лечении может привести к развитию резистентных форм туберкулеза!

В зависимости от свойств палочки туберкулеза различают формы туберкулеза:

1. Чувствительный туберкулез – палочка туберкулеза не имеет резистентности (устойчивости) ни к одному из противотуберкулезных препаратов.
2. Химиорезистентный туберкулез – микобактерия, вызвавшее данное заболевание имеет резистентность хотя бы к одному из препаратов. В последние годы количество случаев с химиорезистентным туберкулезом растет в геометрической прогрессии, в том числе и среди детей. В зависимости от того, к каким противотуберкулезным препаратам имеется резистентность палочки Коха различают виды химиорезистентного туберкулеза:
   • Монорезистентный (к любому одному препарату),
   • Полирезистентный – устойчивость к нескольким противотуберкулезным препаратам,
   • Мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – комбинация препаратов с включением изониазида и рифампицина,
   • Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) – устойчивость к изониазиду, рифампицину, аминогликозиду и фторхинолону. Наиболее тяжелая форма туберкулеза, имеющая плохой прогноз.

Резистентность к тому или иному препарату выставляется на основании посева мокроты или другого биологического материала с последующим проведением теста медикаментозной чувствительности.

У детей не всегда удается получить самого возбудителя, поэтому у детей можно заподозрить химиорезистентный туберкулез на основании наличия резистентности у больного в окружении ребенка, от которого вероятнее всего малыш и инфицировался.

Классификация туберкулеза по локализации туберкулезного процесса:

Туберкулез неуточненной локализации

– это форма туберкулеза, которая характеризуется наличием симптомов туберкулезной интоксикации без видимых локальных изменений, т. е. при этом не выявляются типичные туберкулезные изменения ни в одном обследованном органе. Данная форма туберкулеза выявляется в основном у детей и подростков, что связано с повышенной чувствительностью организма к токсико-аллергическим реакциям.

Симптоматика этой формы туберкулеза нарастает постепенно, носит хронический характер. В большинстве случаев родители не замечают изменений в состоянии ребенка, поэтому эту форму туберкулеза у детей диагностируют крайне редко, хотя само по себе заболевание встречается часто. Тяжело родителям объяснить, что без видимых изменений ребенок переносит туберкулез, ведь единственным подтверждением туберкулеза являются положительные пробы на туберкулин (проба Манту и Диаскинтест). Но если данное состояние не лечить, туберкулез может перейти в распространенную, более тяжелую форму. Возникновение туберкулеза неуточненной локализации объясняется быстрым размножением и распространением микобактерий в лимфатической системе с выделением большого количества туберкулезного экзотоксина, который воздействует на все органы и системы. Также диагноз туберкулеза неуточненной локализации может быть выставлен при недостаточной диагностике внелегочного туберкулеза, ведь туберкулез поражает абсолютно все органы и ткани.

Туберкулез органов дыхания

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – одна из самых частых первичных форм туберкулеза у детей раннего возраста. Могут поражаться единичные внутригрудные лимфоузлы или все группы лимфоузлов с одной или с двух сторон. Тяжело протекает у детей раннего возраста, так как возможно значительное сдавление бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами.

   В зависимости от стадии воспаления и распространенности поражения различают формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТБВГЛУ):

   • Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – протекает часто бессимптомно, имеет благоприятное течение. При этой форме туберкулеза происходит незначительное увеличение единичных лимфоузлов, в них преобладают гиперпластическая и гранулематозная стадии воспаления. Тяжело диагностируется, на обычных рентгенограммах можно пропустить данную патологию, лучше видно на срезах компьютерной томографии.
   • Инфильтративная форма – лимфоузлы увеличены в размерах от 10 до 20 мм, при этом преобладает гранулематозная и экссудативная фазы воспаления, происходит незначительное сдавление бронхов.
   • Туморозная форма – самая тяжелая форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, часто поражаются все группы с обеих сторон, их размер более 20 мм. В лимфоузлах преобладает фаза экссудации и казеоза, то есть происходит нагноение лимфатических узлов. Эта форма часто протекает с осложнениями в виде прорыва гноя в бронх (ребенок может задохнуться этими массами) или полным сдавлением одного или нескольких бронхов (спадение отдельных участков легких - ателектаз), что приводит к нарушению вентиляции легких.
   Рентгенограмма ребенка 2-х лет. Диагноз: инфильтративная форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Легочные поля без видимых патологических изменений, отмечается расширение корня легких справа за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов.


2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – первичная форма туберкулеза, которая встречается в основном в детском возрасте, одна из самых частых форм туберкулеза у детей раннего возраста. Прогноз обычно благоприятный (при условии своевременного адекватного лечения), но может также протекать с осложнениями в виде нарушения проходимости бронхов. При первичном туберкулезном комплексе часто наблюдаются яркие проявления симптомов туберкулезной интоксикации.

   Составляющие первичного туберкулезного комплекса:

   • Лимфаденит – поражение одного или нескольких внутригрудных лимфатических узлов,
   • Лимфангоит – поражение лимфатического сосуда,
   • Первичный аффект – поражение участка легких.
   Данные компоненты взаимосвязаны друг с другом.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: двусторонний первичный туберкулезный комплекс . На рентгенограмме в верхних долях обоих легких отмечаются фокусы инфильтрации, связанные с расширенными корнями легких (увеличенными лимфатическими узлами).



3. Очаговый туберкулез легких может быть как первичным, так и вторичным. У детей встречается обычно в возрасте старше 10 лет, особенно часто у подростков. Характеризуется появлением очагов туберкулезного воспаления в одном из легких на ограниченном в пределах не более двух сегментов легких, размеры которых менее 10 мм. Излюбленное место очагов – верхушки легких. В патогенезе очагового туберкулеза наибольшее значение играет гранулематозная фаза воспаления с незначительной экссудацией. Симптомы интоксикации при этой форме туберкулеза может не быть, чаще всего очаги находят во время профилактических осмотров. Это одна из наиболее благоприятно протекающих форм туберкулеза.

   Цифровая флюорография органов грудной полости. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого. Слева на верхушке определяются единичные очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка.



4. Инфильтративный туберкулез чаще бывает вторичным. Встречается у детей школьного возраста. Одна из самых часто встречаемых форм у взрослых. В патогенезе преобладает фаза экссудации (образования жидкости) и казеоза. Иногда на месте инфильтрата определяют деструкцию легочной ткани (каверну), возможно обсеменение очагов туберкулеза вокруг самого инфильтрата, а также по ходу лимфатических или кровеносных сосудов. Довольно тяжелая форма туберкулеза, часто с выделением микобактерий туберкулеза, может осложниться кровохарканьем или легочным кровотечением, привести к формированию «незаживающих» каверн, туберкулом.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости и некоторые срезы компьютерного томографа верхних долей легких подростка. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с деструкцией и обсеменением. В верхней доле правого легкого небольшой инфильтрат с деструкцией легочной ткани и очаги малой интенсивности вокруг. На данных рентгенологических исследованиях наглядно преимущество компьютерного томографа над обычными рентгенограммами.



5. Диссеминированный туберкулез легких – тяжелая, распространенная форма туберкулеза, которая поражает более двух сегментов легких, характеризуется множеством очагов, на фоне которых часто определяется тонкостенная каверна. Распространение очагов при диссеминации происходит либо по ходу кровеносных сосудов (гематогенный диссеминированный туберкулез) или лимфатических (лимфогенный диссеминированный туберкулез). Эта форма туберкулеза может быть как первичным, так и вторичным процессом. Дети также болеют такой формой туберкулеза в любом возрасте.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 10 лет, с тяжелым течением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Диагноз: Диссеминированный туберкулез обоих легких. На протяжении всех полей легких отмечаются множественные очаги разных размеров и интенсивности.



6. Туберкулезный плеврит – это туберкулезное воспаление плевры, в основном с одной стороны. Может быть изолированным или как осложнение при любых других формах туберкулеза. Часто является проявлением первичного туберкулеза в детском возрасте, развивается непосредственно после массивного контакта с больными туберкулезом. Дети страдают этой формой туберкулеза в среднем в 10% случаях, чаще болеют подростки.

   Тяжело дифференцировать данное заболевание с обычным серозным или гнойным плевритом, это возможно лишь при проведении пункции (прокола) плевральной полости с дальнейшим исследованием клеточного состава плевральной жидкости, а также проведением гистологического исследования биоптата плевры.

   Коварное само по себе заболевание, иногда проходит самостоятельно на фоне неспецифической антибиотикотерапии, без противотуберкулезной терапии образовывая спайки, но через некоторое время туберкулез может вернуться в виде распространенных форм туберкулеза.

   Многие мамочки сомневаются, прививать ли своего долгожданного малыша от туберкулеза, ведь он такой маленький, а вакцина живая, с возможными осложнениями. И хоть выбор всегда только за родителями, каждый должен знать, от чего отказывается или на что соглашается. Вакцина БЦЖ на 100% не защищает от туберкулеза, но значительно снижает риск заболевания ребенка, особенно в раннем возрасте, когда иммунитет ребенка физиологически несовершенен.

   Ожидаемые эффекты от вакцинации БЦЖ:

   • снижает риск инфицированности туберкулезом;
   • в случае развития инфицированности, иммунитет после БЦЖ снижает риск заболевания активным туберкулезом, по статистике привитые дети заболевают туберкулезом в 7 раз реже, чем не привитые;
   • если все же развился активный туберкулез, то привитые дети практически не заболевают распространенными формами туберкулеза;
   • редко, при близком и массивном контакте ребенка с бактериовыделителем или при наличии иммунодефицита, привитой ребенок может заболеть распространенной формой туберкулеза, но эффективность лечения такого ребенка намного выше и прогноз полного выздоровления без больших остаточных изменений значительно лучший.
   Как делают прививку БЦЖ?

   1. Вакцинацию проводят только в условиях медицинского учреждения специально обученным медицинским персоналом.
   2. Способы разведения вакцины и доза препарата определяется согласно инструкции, у разных производителей они могут отличаться.
   3. Вакцину вводят в область между верхней и средней трети левого плеча, предварительно обрабатывают кожу 70% спиртом и подсушивают стерильным ватным тампоном.
   4. Вакцину БЦЖ вводят только строго внутрикожно, при правильном введении образуется белесоватый инфильтрат с «лимонной корочкой» размером от 4 до 7 мм. При неправильном введении вакцины возможно развитие некоторых осложнений (БЦЖ-итов).

   Что происходит после прививки?

   На месте введения вакцины вначале может быть только след от укола, но в среднем через месяц там появятся реакции, и это нормально.

   Нормальные реакции на коже в месте введения БЦЖ (по очередности проявления):

   • пятнышко красного цвета;
   • папула (уплотнение);
   • везикула (пузырек) и пустула (гнойничок);
   • корочка (желтого цвета);
   • рубец (шрам).
   Размер этих кожных элементов не превышает 10 мм. Эти изменения кожи нельзя трогать, обрабатывать мазями, антисептиками и так далее.

   Рубец полностью формируется через 12 месяцев после первой вакцинации и через 3-6 месяцев после ревакцинаций.

   Как определить эффективность проведенной вакцинации у ребенка?

   Основным показателем формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета является рубец, который остался в месте введения вакцины. Причем статистикой доказано, что чем больше размеры рубца БЦЖ, тем выше эффективность от вакцинации. А если после прививки не осталось никакого следа, то через 2 года, при условии отрицательных проб Манту, педиатр может предложить дополнительную вакцинацию БЦЖ.

   Также об эффективной вакцинации говорит положительная реакция Манту через год после полученной прививки, это так называемая поствакцинальная аллергия , которую необходимо дифференцировать с инфицированностью туберкулезом.

   Какой бывает вакцина БЦЖ?

   В бывшем СССР с 30-х годов прошлого века использовали вакцину БЦЖ Российского производства (г. Ставрополь). Годами эта вакцина показала свою эффективность и безопасность.

   Но в мире есть еще производители противотуберкулезной вакцины:

   • Дания;
   • Франция;
   • Польша;
   • Англия;
   • Германия и другие.
   Все эти вакцины отличаются по своей генетике, то есть, это разные штаммы БЦЖ. Может быть, поэтому определенная вакцина более эффективна в одних регионах и абсолютно неэффективна в других.

   Эти штаммы БЦЖ отличаются по своей вирулентности (активности), эффективности и риску вакцинальных осложнений. По этим характеристикам вакцины европейских производителей между собой очень схожи, а вакцина российского производства имеет ряд преимуществ и недостатков.

   Сравнительная характеристика вакцинных штаммов БЦЖ

   Параметр	Европейские штаммы БЦЖ	Российский штамм БЦЖ
   Вирулентность	Высокая	Умеренная
   Реактогенность (способность вызывать иммунный ответ)	Высокая	Умеренная
   Эффективность	Высокая	Умеренная
   Поствакцинальные осложнения	Очень высокий процент осложнений, в виде лимфаденитов, 1,5-4% от всех привитых.	Низкая вероятность осложнений – всего 0,01-0,02% от всех привитых.
   Стоимость	Высокая цена, в 20 раз выше российской вакцины БЦЖ	Дешевая вакцина.

   
   Как мы видим, российская вакцина хоть и менее эффективна для профилактики туберкулеза, но значительно безопаснее европейской.

   Некоторые страны уже отказались от обязательной массовой вакцинации БЦЖ, но это возможно только при условии отсутствия эпидемии в регионе. Так, в Англии несколько раз отменяли вакцинацию БЦЖ и временно возобновляли, когда регистрировались вспышки туберкулеза в стране.

   В нашей стране говорить об отказе от БЦЖ некорректно потому, что эпидемия туберкулеза на данный момент в самом разгаре.

   БЦЖ и осложнения, каковы риски?

   После вакцинации БЦЖ возможны различные осложнения. Чаще встречаются местные осложнения, которые можно лечить в домашних условиях, но в очень редких случаях (1:1000000) возможны тяжелые последствия, угрожающие жизни ребенка. Чаще осложнения возникают при первой вакцинации, у новорожденных или детей первого года жизни.

   Возможные причины развития осложненного течения вакцинации БЦЖ:

   • наличие противопоказаний во время постановки прививки, недооцененные медиками или протекающие в скрытой форме;
   • индивидуальная особенность иммунной системы или ее недостаточность;
   • генетическая предрасположенность (бывает, что одинаковые осложнения БЦЖ встречаются у членов одной семьи, близнецов);
   • наличие туберкулезного контакта во время формирования противотуберкулезного иммунитета БЦЖ;
   • высокая вирулентность и реактогенность вакцинного штамма БЦЖ.
   Определимся, когда нельзя делать прививку БЦЖ вообще.

   Абсолютные противопоказания:

   • ВИЧ-инфицированность;
   • врожденный иммунодефицит;
   • весь период беременности и лактации ;
   • случаи тяжелых осложнений БЦЖ в семье или во время предыдущей вакцинации;
   • инфицированность туберкулезом (положительная проба Манту), активный туберкулез, перенесенное заболевание в прошлом.
   
   

   
   Остальные противопоказания являются временными.

   Какие же бывают осложнения после вакцинации БЦЖ?

   Вид осложнения	Причина и патогенез	Как выглядит	План лечения
   «Холодный» абсцесс	Развивается через 1-8 месяцев после вакцинации. Единственная причина данного осложнения – глубокое подкожное, а не внутрикожное введение вакцины. Нарушение техники постановки прививки приводит к специфическому воспалению подкожно-жировой клетчатки.	Инфильтрат (уплотнение) размером более 10 мм, со временем может образовываться гнойник и происходит его вскрытие с выделением серовато-желтого творожистого содержимого без запаха. Такой абсцесс называется холодным потому, что он безболезненный, кожа над ним не горячая, а также нет общей реакции организма. Общее состояние ребенка не нарушено, ребенок растет и развивается соответственно возрасту. После выздоровления на месте абсцесса образуется большой рубец, напоминающий звезду.	«Холодный» абсцесс часто рассасывается или вскрывается самостоятельно. Но без лечения возможно развитие язвы вокруг абсцесса или распространение БЦЖ-инфекции по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где возникает лимфаденит. План лечения: гидрокортизоновая мазь; мази с содержанием рифампицина и димексида; отсасывание гноя шприцем; хирургическое лечение в виде вскрытия абсцесса (в случаях неэффективности консервативного лечения). Курс лечения в среднем 1-3 месяца.
   Лимфадениты	В ситуациях, когда иммунитет не справляется с живой вакциной, бактерии БЦЖ попадают в регионарные лимфатические узлы и вызывают там специфическое воспаление, схожее с туберкулезом.	Это осложнение развивается через 2-8 месяцев после вакцинации и является наиболее частым осложнением вакцины БЦЖ, особенно европейских штаммов. Могут поражаться абсолютно любая группа лимфоузлов, но чаще всего поражаются регионарные слева: подмышечные; над- и подключичные. Лимфатический узел увеличен в размере более 10 мм, безболезненный, плотный, кожа над ним гиперемированная или синюшная. Лимфоузел часто нагнаивается и может самостоятельно вскрыться с образованием свища к коже (хода) с выделением большого количества гноя. Поражаются один или несколько лимфоузлов одной группы или даже лимфоузлы нескольких групп. Общее состояние ребенка и его развитие не страдает. После выздоровления на рентгенограмме и при прощупывании в большинстве случаев выявляют кальцинаты (такие себе камушки) – остаточные изменения.	Лечение такого осложнения обязательно, так как без него могут поразиться и другие группы лимфатических узлов. Образованный в результате самостоятельного вскрытия лимфоузла свищ длительно не заживает. План лечения: прием внутрь противотуберкулезных препаратов : изониазид и/или рифампицин; пиразинамид не используют, так как штамм БЦЖ к нему изначально устойчив; наружно – мази с рифампицином и димексидом; хирургическое лечение : вскрытие нагноенных лимфоузлов, удаление крупных кальцинатов и так далее. Курс лечения – 3-6 месяцев.
   Поверхностная язва	Достаточно нечастое осложнение, связанное с распространением БЦЖ-инфекции в коже, по внешнему виду и характеру воспаления поверхностная язва очень схожа с туберкулезом кожи. Причина – несовершенство иммунитета.	Это осложнение развивается чрез 1-3 месяца после вакцинации. В месте введения вакцины образуются язвочки, сливающиеся между собой, площадь поражения кожи имеет диаметр более 10 мм. Отмечаются мокнутия, корочки, отсевы высыпаний . Язва может затянуться самостоятельно с образованием большого рубца неправильной формы или нескольких рубчиков.	наружно – присыпания порошком изониазида; антибактериальные мази (Левомеколь и другие); при длительно текущих язвах и больших их поверхностях рекомендован прием противотуберкулезных препаратов (изониазид и/или рифампицин). Курс лечения в среднем 3 месяца.
   Келоидный рубец	Это осложнение связано с аллергической реакцией на вакцину. Келоидный рубец – разрастание соединительной ткани.	Развивается в основном у подростков, при введении вакцины в неустановленном для этого месте. Через несколько месяцев после вакцинации в месте введения БЦЖ появляется уплотнение более 10 мм в диаметре, кожа над ним белая, синюшная или не изменена. Проявляется постоянными зудом, жжением и болями в месте введения.	обкалывание глюкокортикоидами (гидрокортизон); обкалывание раствором лидазы; хирургическое лечение, иссечение рубца может привести к его увеличению и прогрессированию.
   БЦЖ-остит	Редкое осложнение, характеризуется распространением вакцинного штамма по организму в костную ткань.	Данное осложнение выявляют и через 12-18 месяцев после вакцинации. Характеризуется специфическим воспалением любых костей, чаще всего поражается пяточная кость. Основные симптомы: боль; нарушение движения; образование свищей.	Лечение такого осложнение такое же, как и при активном туберкулезе, стандартными схемами противотуберкулезных препаратов. Курс лечения – 12 месяцев. В некоторых случаях прибегают к хирургическому лечению.
   Генерализованная БЦЖ-инфекция	Самое тяжелое осложнение БЦЖ, связанное с попаданием вакцинного штамма в кровь и распространением его по всему организму.	Развитие данного осложнения встречается крайне редко(1:1000000) Течение генерализованной БЦЖ-инфекции схоже с милиарным туберкулезом.	Лечение такое же, как при милиарном туберкулезе.

   Положительная реакция Манту у ребенка, что делать, чего ожидать?

   В школе сделали детям пробы Манту, появилось какое-то пятнышко, отправили в тубдиспансер. У многих родителей в такой ситуации начинается паника. Но не все положительные реакции Манту – это туберкулез, в большинстве случаев это всего лишь повод для обследования и возможной профилактики туберкулеза у ребенка. Ведь реакция Манту выявляет не только активный туберкулез, но и туберкулезную инфицированность. В условиях эпидемии практически все взрослые инфицированы туберкулезом и проходят ежегодную профилактическую флюорографию. А у детей единственным методом профилактического обследования на туберкулез является проба Манту. Это метод ранней диагностики, ведь симптомы часто появляются только в запущенных и распространенных формах заболевания, когда уже поздно.

   Определимся, положительная проба Манту – это наличие любого уплотнения (папулы) размером 5 мм и более или наличие любых пузырьков (везикул) в месте постановки пробы. Если проба действительно положительная, то придется посетить специалиста фтизиатра.

   Что ожидает ребенка в противотуберкулезном диспансере?

   1. Опрос о наличии контактов с больными туберкулезом, наличии жалоб, перенесенных заболеваний и так далее.
   2. Осмотр врача , в первую очередь оценка рубцов БЦЖ, пальпация лимфатических узлов, прослушивание легких и прочее.
   3. Оценка туберкулиновых реакций за все годы, наличия прививок БЦЖ и определение группы риска по туберкулезу. Если ребенок действительно входит в эту группу, то фтизиатр назначает обязательный минимуму обследования.
   4. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.
   5. Общие анализы крови и мочи, печеночные пробы.
   6. Оценка полученных результатов и решение вопроса о необходимости профилактики изониазидом.
   7. Выдача рецепта и детальное расписывание правил приема препаратов, извещение о возможных побочных эффектах медикаментов, назначение гепатопротекторов (Карсил, Гепабене и прочие) и витаминов группы В.
   8. Выдача медицинского заключения с допуском в детский коллектив.
   9. Во время приема противотуберкулезных препаратов рекомендована ежемесячная сдача анализов крови и мочи с целью контроля над переносимостью медикамента.
   10. В случае выявления активного туберкулеза ребенок направляется на стационарное лечение в детское отделение противотуберкулезной больницы.

   ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей, особенности комбинированной инфекции

   1. Туберкулез – наиболее частая сопутствующая патология ВИЧ–инфицированного ребенка.

   2. Эпидемия ВИЧ способствует эпидемии туберкулеза в наше время во всем мире.

   3. На данный момент выделяют отдельную эпидемию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

   4. ВИЧ-инфекция и туберкулез у детей и взрослых всегда усугубляют друг друга.

   5. ВИЧ-инфицированные дети болеют туберкулезом чаще детей без ВИЧ в 170-250 раз, а дети, больные СПИД-ом – в 700-800 раз.

   6. Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных матерей также относятся к группе риска по туберкулезу и болеют в 20-30 раз чаще детей от здоровых матерей, даже если они не инфицировались, так как:

   • такие дети не прививаются БЦЖ или вакцинируются поздно;
   • чаще других детей оказываются в контакте с туберкулезными больными , которыми могут стать родители;
   • имеют несовершенный иммунитет , ведь мама мало что могла дать во время беременности и кормления ;
   • имеют различные патологии , связанные с осложненной беременностью (недостаточный вес , гипоксические изменения, внутриутробные инфекции и так далее).
   7. Трудности в диагностике туберкулеза у детей с ВИЧ:
   • Жалобы интоксикации ВИЧ и туберкулеза очень схожи – похудание , увеличенные лимфатические узлы, слабость и так далее.
   • Рентгенологическая картина туберкулеза очень схожа с другими инфекциями, которыми страдают дети, больные СПИДом – например, пневмоцистная и грибковая пневмонии . У ВИЧ-инфицированных лучше проводить КТ или МРТ легких, обычная рентгенограмма часто не дает должной картины.
   • Очень редко у детей со СПИД-ом можно выявить возбудителя туберкулеза лабораторными методами диагностики.
   • Проба Манту у таких деток практически всегда отрицательная, даже при наличии активного туберкулеза.
   8. Особенности течения туберкулеза у детей со СПИДом:
   • ВИЧ изменяет иммунный ответ на туберкулез , как результат – нетипичная рентгенологическая, клиническая и гистологическая картина.
   • Дети с ВИЧ-инфекцией болеют распространенными и тяжелыми формами туберкулеза (милиарный, диссеминированный туберкулез, туберкулезные менингиты).
   • Часто выявляют внелегочные формы туберкулеза : туберкулез периферических лимфатических узлов, лимфоузлов брыжейки, нервной системы, глаз и так далее.
   • Чаще болеют «закрытыми» формами туберкулеза.
   • При гистологическом исследовании материала биопсии пораженного органа не находят типичные для туберкулеза изменения, но при специальной окраске препарата часто выявляют микобактерии туберкулеза.
   • Дети с ВИЧ чаще болеют химиорезистентными формами туберкулеза.
   9. Что происходит с ВИЧ во время туберкулеза?
   В большинстве случаев наблюдается снижение уровня Т-лимфоцитов и повышение вирусной нагрузки – показателей состояния иммунной системы ВИЧ-инфицированного. Независимо от состояния иммунитета, туберкулез приводит к переходу от стадии ВИЧ-инфицированности в стадию СПИДа.

   10. Как лечить ВИЧ-ассоциированный туберкулез у детей?

   • Лечение желательно проводить в условиях стационара противотуберкулезного диспансера или отделения для лечения ВИЧ у детей.
   • Обязательно проводят терапию туберкулеза комплексно с антиретровирусной терапией ВААРТ (специальная терапия ВИЧ-инфекции, направленная на угнетение вируса , назначается пожизненно, позволяет больному с ВИЧ жить полноценно).
   • Если антиретровирусная терапия не была назначена до заболевания туберкулезом, то ее назначают не ранее, чем через 2 недели после начала противотуберкулезного лечения.
   • Если антиретровирусную терапию ребенок получал до туберкулеза , то необходимо с инфекционистом откорректировать схему ВААРТ, так как некоторые препараты не совместимы с рифампицином.
   • Дозы и схемы лечения противотуберкулезными препаратами такие же, как и без ВИЧ.
   • Сложность лечения таких детей заключается в плохой переносимости большого количества «тяжелых» препаратов.
   11. Каковы прогнозы ВИЧ-ассоциированного туберкулеза?
   • Высокая смертность от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза связана с несвоевременным выявлением и тяжелым течением этих двух инфекций.
   • При своевременно начатой комплексной терапии происходит излечение туберкулеза и улучшение иммунного статуса ребенка.
   • Часто наблюдаются рецидивы туберкулеза, особенно при прогрессировании ВИЧ, нередко рецидивы бывают у детей, прервавших антиретровирусную терапию.
   12. Как предупредить туберкулез у ВИЧ-позитивных детей?
   • Своевременное назначение пожизненной антиретровирусной терапии ребенку сразу после установления диагноза ВИЧ позволяет сохранить хороший иммунный статус и способность противостоять туберкулезу.
   • Наблюдение за такими детьми фтизиатром , получение ими профилактики изониазидом в дозе 10 мг/кг в сутки на 6 месяцев перед назначением ВААРТ, и далее периодически и по показаниям.
   • Периодическое обследование на туберкулез (рентгенография и проба Манту каждые 6 месяцев).
   • Регулярное обследование на туберкулез родителей (флюорография).
   • Вакцинация БЦЖ детям с ВИЧ абсолютно противопоказана.

   Лечение туберкулеза народными средствами, риски и польза.

   В мире с давних времен использовали массу народных методов лечения туберкулеза. И раньше, еще до изобретения противотуберкулезных препаратов, в принципе, и лечили туберкулез только этими методами. Но не забываем, какая была смертность от туберкулеза. Ранее чахотка считалась практически неизлечимой, и умирали практически все заболевшие, кроме тех случаев, когда наблюдалось спонтанное самоизлечение туберкулеза, но это происходит у некоторых больных и без лечения народными средствами.

   Современная медицина не исключает использование народных методов лечения туберкулеза, но настоятельно не рекомендуют использовать их как единственный метод терапии. Все эти средства должны дополнять медикаментозную противотуберкулезную терапию, и то на этапе выздоровления, а не в начале лечения.

   Почему нельзя лечить туберкулез только методами народной медицины ?

   • Нет ни одного метода, кроме специфического медикаментозного, эффективного в отношении палочки Коха;
   • эти методы могут привести к смерти больного или запустить болезнь до появления осложнений туберкулезного процесса, когда значительно снижается эффективность медикаментозного лечения;
   • за время экспериментов с народной медициной больной продолжает заражать окружающих людей;
   • некоторые средства способны навредить организму в целом (например, барсучий, медвежий и другие жиры могут привести к жировой дистрофии печени).
   Почему нельзя применять методы народной медицины в начале медикаментозного противотуберкулезного лечения?
   • Такие средства, как алоэ, продукты пчеловодства (мед, прополис, маточное молочко) являются мощными природными биостимуляторами всех процессов в организме. Поэтому в период воспаления они стимулируют процессы воспаления, а в период выздоровления – процессы заживления. Также эти биостимуляторы могут способствовать образованию большого количества соединительной ткани, что препятствует рассасыванию туберкулезных изменений и способствует образованию больших остаточных изменений туберкулеза. Но при использовании алоэ и меда во время «затихания» процесса очень хорошо влияет на эффективность лечения и уменьшение остаточных изменений.
   • Использование жиров различных «экзотических» для приема пищи животных (собак, барсуков, медведей, верблюдов и так далее) с противотуберкулезными препаратами пагубно влияет на печень. Но использование жиров после медикаментозной терапии несколько снижает риск развития рецидивов заболевания.
   Также широко предлагают использовать порошок из медведок , вроде бы они устойчивы к туберкулезу, а их иммунные клетки и ферменты способны уничтожать палочки Коха. Я, как специалист фтизиатр, не знаю ни одного случая выздоровления на приеме медведок, но случаев запущенного туберкулеза на фоне самолечения медведками очень много. Хотите пить медведок, пейте на здоровье, это не навредит, но параллельно приему таблеток, рекомендованных для лечения туберкулеза, а не вместо них.

   Некоторые рекомендуют настаивать дождевых червей на водке, пить воду, в которых лежали гвозди, есть деготь, мясо щенков, пить детскую мочу, употреблять восковую моль и очень много других странных мероприятий. Если бы туберкулез так просто лечился, то стали бы массово во всем мире «травить» таблетками всех больных туберкулезом на протяжении месяцев и годов?

   Прежде чем принять решение о том, какие методы использовать, народные или официальные, необходимо сто раз подумать, ведь туберкулез – это не то заболевание, с которым можно шутить и временить, а это инфекция, относящаяся к группе особо опасных.

   Изониазид, показания и побочные эффекты

   Изониазид – это самый эффективный препарат в отношении микобактерии туберкулеза (если конечно палочка не устойчива к нему). Обладает бактериоцидным действием (то есть способен убить возбудителя) только в отношении туберкулеза, на другие микроорганизмы не действует.

   Изониазид – это гидрозид изоникотиновой кислоты (ГИНК) и является наиболее эффективным в своей группе.

   Показания к приему изониазида и как применяют препарат у детей:

   • профилактика в группах риска по туберкулезу (контакты с туберкулезными больными, положительные реакции Манту и так далее) – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-6 месяцев, максимум 0,3 г в сутки для детей с массой тела более 40 кг.
   • профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных – 10 мг/кг массы тела в сутки 6-9 месяцев.
   • профилактика рецидивов туберкулеза у детей – 5-8 мг/кг массы тела в сутки 3-6 месяцев.
   • лечение осложненного течения вакцины БЦЖ – 5-10 мг/кг массы тела 3-6 месяцев.
   • входит в схемы лечения активного туберкулеза, чувствительного к изониазиду.
   Изониазид может быть в форме таблеток, раствора для инъекции и сиропа для детей. Всю дозу препарата необходимо принимать в один прием ежедневно.

   Побочные эффекты от приема изониазида:

   1. Нарушение работы центральной нервной системы (наиболее частые осложнения):

   • головокружение;
   • снижение концентрации внимания и забывчивость;
   • судороги (могут возникнуть при передозировке препарата или при наличии у пациента эпилепсии);
   • периферические невриты ; .

     7. Побочные явления со стороны половой системы:

     • нарушение менструального цикла у женщин, маточные кровотечения ;
     • гинекомастия у мужчин (рост молочных желез);
     • повышенное половое влечение у мужчин и женщин.

     Прочитав детально инструкцию к изониазиду, любой нормальный человек ужаснется от возможных побочных эффектов. Но вред от употребления препарата в должной дозе гораздо меньший, чем от отказа от него, то есть от нелеченого туберкулеза. И хоть побочные эффекты препарата возникают не редко, многие из них можно предупредить.

     Как предупредить развитие побочных явлений от приема изониазида?

     • препарат лучше переносится при приеме в вечернее время перед сном;
     • изониазид необходимо принимать после приема пищи и запивать стаканом жидкости, можно молоком или соком (только не чаем);
     • одновременный прием витаминов группы В способствуют устранению побочных явлений со стороны нервной системы, витамин В6 (пиридоксин) является антидотом при передозировке препарата;
     • одновременный прием изониазида с гепатопротекторами (Карсил, Хофитол, Гепабене и прочие) или эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Ливолайф и другие) значительно снижают риск развития токсического гепатита.

     «Золотуха» у детей и туберкулез, что общего?

     У некоторых деток за ушами бывают мокнущие участки кожи с желтовато-золотистыми чешуйками, сопровождающиеся зудом и чувством жжения, в народе такое заболевание получило название золотуха.

     Многие медики годами спорят о причине развития золотухи. Большинство склоняются к тому, что это проявление атопического дерматита или диатеза, а некоторые настаивают на туберкулезной причине золотухи. В общем, и те и другие утверждают, что золотуха – это чаще аллергические проявления на коже.

     Что же такое золотуха?

     Склофулодерма - это медицинский термин для золотухи. При этой патологии поражаются глубокие слои кожи. Под кожей образовываются узловые участки воспаления, которые постепенно увеличиваются и нагнаиваются. В последствии гной выходит на поверхность кожи – отсюда и мокнутия. При высыхании гноя образуются корочки.

     Как же связывают золотуху и туберкулез?

     Все же наиболее частой причиной золотухи у детей является диатез, связанный с аллергической реакцией на продукты питания (а именно на белки). А туберкулез – это только одна из причин золотухи.

     Золотуха может быть проявлением туберкулеза кожи или параспецифической (по сути аллергической) реакции на туберкулезные токсины. Доказано, что дети, страдающие золотухой, чаще болеют активным туберкулезом.

     Так что, если у ребенка возникла золотуха, лучше его дополнительно обследовать с целью исключения туберкулеза (проба Манту, рентгенография легких, соскоб из кожи с последующим исследованием на туберкулез).

     Будьте здоровы!
     

Пришедшая к нам из глубины веков болезнь с каждым годом наносит вред огромному количеству людей разного социального и материального положения. Одно из серьезных инфекционных заболеваний способно причинять вред и грудным детям, и седовласым старикам. Туберкулез способен поражать жизненно важные органы человека. Коварство заболевания в том, что оно способно на протяжении нескольких лет протекать в скрытой фазе. Каковы симптомы туберкулеза на ранней стадии у детей? Что должно насторожить заботливых родителей, чтобы не упустить начало заболевания? У детей присутствуют свои особенности течения заболевания, знать которые должен каждый родитель.

Что таит туберкулез, в чем его коварство?

Передающееся воздушно-капельным путем инфекционное заболевание опасно тем, что способно поражать все системы и жизненно важные органы, но наибольшее предпочтение возбудитель туберкулеза отдает легким человека. Заболевание в древности называли чахоткой от слова «чахнуть», при котором организм больного был сильно истощен, кашель и слабость являлись основными спутниками данного заболевания. В 1882 году Роберт Кох обнаружил возбудителя этого заразного недуга.

Палочка Коха отличается устойчивостью и жизнеспособностью в любых агрессивных условиях. Так, она сохраняет свои жизненные функции:
. в водной среде - 5 месяцев;
. в сухой мокроте - до года;
. в пыли - 2 месяца;
. в растворе хлора - 6 часов;
. а при взаимодействии с лекарственными препаратами демонстрирует поразительную приспосабливаемость.

Все эти качества способствуют легкому заражению и весьма проблематичному и длительному лечению. Но данный возбудитель не переносит солнечного света и погибает под его прямым воздействием за несколько минут. Обнадеживает тот факт, что не каждый человек, в организм которого проник вирус, обязательно заболеет. Коварство данного заболевания заключается в том, что только при благоприятных условиях затаившаяся в организме годами инфекция способна начать свое разрушительное действие. И если просмотреть первые симптомы туберкулеза у детей, то есть риск распространения инфекции не только на легкие, но и на другие органы.

Источники инфекции и способ проникновения в организм

Заразиться туберкулезом можно от больного животного или человека, которые при кашле или отхаркивании мокроты выделяют МБТ (микробактерия туберкулеза).

По статистике, пациент с открытой легочной формой туберкулеза инфицирует до 20 человек в год. Ребенок может заразиться:
. Через уличную пыль. Туберкулезные палочки поднимаются в воздух при ветреной погоде и с потоком вдыхаемого воздуха проникают в легкие ребенка.
. В 95% случаев - воздушно-капельным путем. Это возможно при нахождении с больным туберкулезом в одном помещении и вдыхании зараженного воздуха, а также на улице, ведь при кашле инфекционные бактерии распространяются на расстоянии до двух метров, и до 9 метров - при чихании.
. Через слезные мешочки, конъюнктивы глаз и даже кожу при растирании кулачками, на которых находится инфекционная палочка.
. Через пищевод, когда употребляются продукты больных животных (молоко и мясо).

Главное в таком случае - это не оставить без внимания первый симптом туберкулеза у детей и вовремя забить тревогу, когда заподозрили неладное с ребенком.

Уязвимость детского организма

Бытует расхожее мнение, что туберкулезом заболевают люди, плохо питающиеся, живущие в антисанитарных условиях в помещениях с повышенным уровнем сырости, а также по роду деятельности вынужденные часто контактировать с инфицированными туберкулезом людьми. Эти факторы актуальны и для детей, и для взрослых. Но в силу ряда причин дети рискуют заразиться гораздо чаще, и это обусловлено возрастными особенностями, которые сказываются на строении некоторых органов. Также решающую роль играет нестойкость иммунной системы ребенка к агрессивной туберкулезной инфекции.

Течение заболевания у самых маленьких характеризуется рядом особенностей. Для детей грудничкового возраста заболевание особенно опасно, потому что с легкостью переходит в активную стадию, вызывая серьезные последствия.

Симптомы туберкулеза у детей до года просмотреть легко, можно спутать с обычной простудой, не обратив серьезного внимания на проявления недуга в силу характерных особенностей возраста:
. уязвимой иммунной системе, когда фагоциты не способны справиться и уничтожить попавшую в организм инфекцию;
. слаборазвитой функции вентиляции легких;
. при плохо выраженном кашлевом рефлексе;
. в силу малого количества слизистых желез сухая поверхность бронхов способствует проникновению туберкулезной палочки в легкие.

Первые проявления

Какие симптомы туберкулеза у детей? Проникая в организм ребенка легко, болезнь маскируется и сложно поддается лечению. Заболевание можно спутать с обычной простудой. Определяющим является орган, который поражает инфекция. От нарушения функционирования органа или системы, которые поражены, а также от активности протекания зависит и симптоматика заболевания. «Смазанность» проявления недуга может сослужить плохую службу.

Хотя в раннем детстве определить туберкулез легче, нежели в 8-летнем и подростковом возрасте, когда симптомы менее выражены.

Осложнят диагностику заболевания у малышей отсутствие жалоб в силу их младенческого возраста, поэтому полагаться стоит лишь на внимательное отношение родителей к здоровью ребенка.

Симптомы туберкулеза у детей 3 лет выглядят следующим образом:
. нарушения со стороны нервной системы, выраженные в общей интоксикации организма;
. малыш становится нервным и плаксивым без причины, ярко выражено беспокойство;
. нарушение сна;
. повышенная потливость во время сна (ладошки, спинка и подушка всегда мокрые);
. отсутствие аппетита;
. нарушение пищеварительной функции;
. необоснованные температурные колебания: незначительное повышение температуры тела в вечерние часы до 37-37,5°С и опускание до 36°С утром, носящее затяжной характер;
. кашель отличается битоническим характером (в двойной тональности: низкий и дополнительно высокий);
. лимфатические узлы увеличены, но болезненных ощущений не вызывают, причем первоначально реагируют лимфоузлы у легочных корней, затем - над ключицами и шеей.

Осложнения

Особенность имеет и туберкулез у грудных детей, симптомы должны насторожить маму при вскармливании, когда идеальное кормление заканчивается расстройствами диспепсического характера: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, срыгивание.

Иммунная система малыша такова, что до трехлетнего возраста течение заболевания происходит в тяжелой форме, что грозит серьезными осложнениями, такими, как:
. воспаление оболочек спинного и головного мозга - менингит туберкулезный;
. заражение крови МБТ - сепсис туберкулезный;
. воспалительный процесс легочной оболочки - плеврит;
. образование во всех жизненно важных органах туберкулезных бугорков - туберкулез милиарный.

Это неполный перечень осложнений, которые способна вызвать инфекция у детей до трех лет.

Туберкулез легких: симптомы у детей. Как избежать заражения?

Начальные проявления заболевания выражаются слабо, и очень часто их игнорируют. Родителям обязательно стоит обратить внимание на сонливость, быструю утомляемость, вялость их ребенка. Дети 7-8 лет и подростки, заразившись туберкулезом, могут иметь признаки бронхита или обычной вирусной инфекции, под которые маскируется туберкулез. Иногда же классические симптомы данного заболевания проявляются внезапно. Родителям стоит обратить внимание на скрывающийся туберкулез. Симптомы, первые признаки у детей проявляются следующим образом:
. незначительно повышение температуры до 37 с небольшим градусов, которая длительное время не спадает;
. одышка, которая усиливается со временем;
. озноб при нормальной температуре окружающей среды;
. обильное потоотделение в ночное время суток;
. слабость, упадок сил;
. стойкий, не проходящий в течение нескольких недель кашель;
. отсутствие аппетита;
. мокрота отхаркивается, и иногда с кровью;
. снижение веса без видимых причин;
. боль в грудном отделе.

Не стоит игнорировать ни один симптом туберкулеза у детей, чтобы не упустить драгоценное время на принятие адекватных мер в сложившейся ситуации.

Легочный туберкулез у детей излечим, поэтому паниковать не стоит. Необходимо в срочном порядке обратиться к фтизиатру, который назначит соответствующее лечение. Путь к выздоровлению будет долгим, но это заболевание при своевременном обращении за медицинской помощью вполне излечимо. При запущенной форме возможен распад легочных тканей и распространение очаговой инфекции на другие органы.

Симптомы туберкулеза костей у детей

В понимании большинства людей при упоминании диагноза "туберкулез" ассоциации возникают сразу же с легочной формой заболевания. Стоит отметить, что данной инфекции подвержена не только легочная, но и другие системы и органы человека, в том числе костей и суставов.

При поражении суставов и костей заболевание протекает очень медленно. Родителям стоит обратить серьезное внимание на жалобы детей на болезненные ощущения во время движения, потому как симптом туберкулеза у детей, на начальном этапе поражения позвоночника и суставов - боли при любой физической активности, которые не дают ему покоя. А с развитием недуга ребенку грозят хромота и разительное изменение походки.

Больному предстоит жить со следующими болезненными проявлениями:
. хрупкость костей, в результате чего происходят частые переломы;
. скованность в движениях из-за болезненных ощущений при малейшей физической активности;
. сильные болезненные ощущения в области позвоночника и всех суставов;
. происходит деформация кости или сустава, пораженное место опухает.

Чтобы не привел к необратимым последствиям костный туберкулез, симптомы, первые признаки у детей должны насторожить родителей. Взрослые обязаны показать ребенка медицинским специалистам. Это предотвратит переход заболевания в постартрическую фазу, позволит спасти ребенку жизнь и избавит его от инвалидности.

Необходимые процедуры для подтверждения/опровержения диагноза

Детям при подозрении на туберкулез назначаются необходимые анализы (общий и развернутый анализ мочи и крови), назначается рентген легких, сдается утренняя мокрота два дня подряд. На основании данных анализов врач-фтизиатр делает заключение. При необходимости назначаются дополнительные анализы, чтобы иметь полную картину. Также производится тест на выявление чувствительности детского организма к туберкулезной палочке - проба Манту. Очень часто данный тест выявляет наличие инфекционной палочки в организме, но это не означает, что ребенок болен данным недугом. Часто болезнь «выжидает» удобный момент, чтобы при благоприятных условиях (стрессовой ситуации или простуде) начать активное развитие. Вот тогда необходимо не пропустить первый симптом туберкулеза у детей.

Как необходимо действовать при обнаружении заболевания?

Даже при малейшем подозрении на туберкулез родителям необходимо срочно обратиться к педиатру. Адекватное лечение на первоначальном этапе имеет решающее значение. Категорически запрещено самостоятельно приступать к лечению, и уж тем более применять антибиотики, к которым туберкулезная палочка легко приспосабливается. В результате повысится риск развития осложнений у ребенка, что добавит проблем при лечении. Придется длительное время принимать препараты против туберкулеза, а они серьезно влияют на весь детский организм, не только на туберкулезную палочку.

Чтобы выявить такой недуг, как туберкулез у детей, симптомы и лечение должны взвешенно оцениваться медицинским специалистом.

Терапия

Назначаются препараты на основе обследования ребенка. Дозировка рассчитывается с учетом физиологических особенностей организма и веса пациента. При легком течении заболевания не всегда требуется госпитализация. Назначенные препараты "Стрептомицин" или "Изоноазид" выдаются бесплатно лечащим фтизиатром на весь необходимый курс лечения. Принимают препарат вместе с молочными продуктами, чтобы минимизировать его действие на стенки и слизистую желудка.
Если своевременно назначить лечение, то положительный эффект наступает быстро из-за уникальной возможности детского организма к быстрой регенерации поврежденных тканей.

Профилактика развития туберкулеза у детей

Легче уберечься, чем избавляться от заболевания. Профилактические меры смогут упредить и избавить детский организм в столь нежном возрасте от проблем со здоровьем.

Как оградить ребенка от такого заболевания, как туберкулез? У детей симптомы (фото) проявляются по-разному, а это значит, что необходимо внимательно относиться к любой простуде, к отслеживанию самых малозначительных отклонений в поведении и здоровье.

В перечень профилактических мер входят:
1. Полноценное сбалансированное питание.
2. Минимализация стрессовых ситуаций.
3. Нормальный сон и режим дня.
4. Обязательная вакцинация, а также ревакцинация БЦЖ, точно следуя разработанному календарю прививок.
5. Для определения иммунитета на туберкулезную палочку организм тестируется реакцией Манту ежегодно до 18-летнего возраста вакцинированным детям, и дважды в год - не вакцинированным.
6. Для детей, контактирующих с больными туберкулезом, предусмотрено лечение химиопрофилактическое специальными препаратами.

Все эти меры помогут укрепить иммунитет ребенка, тем самым предотвратив развитие заболевания. Но даже при выявлении туберкулеза не стоит отчаиваться, ведь в наше время от этого недуга можно избавиться. Важно вовремя приступить к лечению, тогда результат будет положительным.

Детский организм уязвим к различным недугам, что могут настигнуть в каждую минуту, одним из таких является туберкулез. При своевременно выявленной симптоматике и оказанной помощи иммунная система сможет без проблем справиться с заболеванием. Заражение чаще всего происходит путем контакта с больным. Первые подтверждения существования болезнетворной бактерии были еще в конце XVIII века Р.Кохом, откуда и получила свое название.

Чаще всего бактерия Коха опасна для детей, которые имеют ослабленные защитные функции иммунной системы, страдающих от недоедания и недосыпания, при недостаточном получении витаминов. Что характерно, недуг может рецидивировать и затихать.

Самым распространенным тестом на выявления туберкулезной инфекции является проба Манту , которую ежеквартально проводят детям в школьных заведениях. Но, родителям не стоит паниковать, если реакция на туберкулиновую пробу выявилась положительной. Данный результат еще не является свидетельством того, что ребенок болен туберкулезом. Положительная реакция может подтверждать отсутствие сопротивляемости организма туберкулезной инфекции. Поэтому в будущем необходим более бдительный контроль за состоянием здоровья.

Проникновение болезнетворной палочки в детский организм происходит несколькими путями. Больше 90% детей, болеющих туберкулезом, инфицировались именно воздушно-капельным путем. В остальных случаях заражение произошло при непосредственном контакте с носителем недуга либо с его вещами (через посуду, одежду, игрушки). Также в медицинской практике отмечалось, что заражение может произойти еще на внутриутробном уровне, но инфицирование таким образом встречается крайне редко.

Но, самый высокий риск, когда бацилла выделитель проживает с ребенком на одной территории. Наиболее критический возраст, когда инфицирование палочкой туберкулеза может привести к самым страшным последствиям – является подростковый, когда происходит полная перестройка организма, новорожденный и ранний до трех лет.

Что характерно, после инфицирования болезнь не проявляет себя сразу, а может находиться на протяжении нескольких месяцев и, даже лет, в инкубационном периоде. Начальные стадии также не отличаются видимой симптоматикой, поэтому диагностирование детского туберкулеза с многовариантностью клинических картин, крайне затрудняется.

Классификация детского туберкулеза

Выделяют несколько видов, поражающих организм ребенка:

1. Туберкулезная интоксикация первичного характера.
2. Туберкулезный недуг органов дыхания.
3. Туберкулезный недуг иных органов.

В свою очередь туберкулезная интоксикация может быть ранней, а также хронической. Маленькие дети чаще всего страдают именно от первичного туберкулеза. Для новорожденных и грудничков опасность представляют милиарная и менингитовая формы. Для более старших детей характерна тубинтоксикация, но с благоприятными прогнозами на выздоровление.

Симптоматика туберкулеза у детей

Признаки заболевания носят мало специфический характер, но несмотря на это, все-таки могут привлечь внимание родителей. К первичной симптоматике относят:

1. Чрезмерную утомляемость без лишних физических нагрузок.
2. Повышенный уровень раздражительности.
3. Отсутствие нормального аппетита.
4. Нарушения нормального сна.
5. Ребенок становится малоподвижным и безрадостным.
6. Кожа приобретает нездоровый вид и становится бледной.
7. Учащаются головные боли.
8. Возможны потери веса.
9. Периодичное изменение температурных показателей (повышение до 37.5 С).
10. При пальпации ощущается увеличение лимфоузлов.
11. Возможны аллергические проявления.

Если говорить о симптоматике, что подтверждает хроническое течение недуга , то следует отметить такие признаки:

1. Наблюдается запоздалое физическое развитие.
2. Ребенок начинает заметно худеть.
3. Уровень потоотделения повышается.
4. Повышенная незначительная температура на протяжении длительного времени.
5. Ребенок начинает ощущать частое недомогание.
6. Бледность кожного покрова с порозовевшими щечками.
7. Глаза характеризуются стеклянным блеском.
8. При ощупывании можно заметить увеличенную печень.

Наглядно посмотреть, что собой являет детский туберкулез можно в видеоролике, где представлена краткая информация о проявлениях палочки Коха у детей и комментарии специалистов по данному поводу.

Обратите внимание! Самостоятельное диагностирование туберкулеза у ребенка не приведет ни к чему хорошему, ведь вышеуказанная симптоматика не является точным подтверждением инфицирования. Постановка диагноза происходит исключительно после проведения рентгена дыхательных органов и детального исследования крови.

Видео — Детский туберкулез

Клинические формы проявления

Если проведенная проба Манту дала положительный результат, то сам недуг, если он протекает в хронической форме, может проявиться только через полгода или даже через год. Чтобы понимать опасность заболевания, следует ознакомиться со всеми возможными клиническими формами.

Область поражения	Краткая характеристика
Туберкулезное поражение суставов и костей	Данная форма недуга отличается достаточно медлительным развитием. Чаще всего поражение локализуется в области позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов. Среди характерной симптоматики можно выделить прихрамывание. Дополнительно ребенок может жаловаться на болезненность движений
Туберкулезное поражение легочных тканей	Инфицирование детских легких происходит намного реже. Характеризуется явным длительным повышением температуры, что самостоятельно не проходит. Терапия такой формы проявления проходит сложно, но полное излечение возможно. Опасность туберкулез легких представляет для очень маленьких детей и при несвоевременном выявлении чревато распадом легочной ткани и поражением остальных органов
Туберкулезное поражение бронхиальных желез	Считается самой распространенной формой заболевания среди деток. При попадании болезнетворной палочки, она образовывает очаг туберкулезного воспаления. Проявления происходят двумя путями: 1. Возникает, как грипп с характерной симптоматикой и сопровождается длительным кашлем с затяжной повышенной температурой. 2. Может протекать в скрытой форме и проявиться в виде изменений поведения: ребенок становится более капризным, быстро утомляется, возникает кашель
Туберкулезное поражение лимфатических узлов	Самый первый и явный признак – это сильно увеличенный лимфоузлы. Со временем процесс поражения приводит к гноению лимфоузлов, могут образоваться даже свищи
Туберкулезное поражение мозговых оболочек	Менингит по медицинской статистике встречается чаще всего среди детей, нежели взрослых. Недуг может развиваться на протяжении трех недель и только после этого времени появиться явная симптоматика: 1. Ребенок становиться очень беспокойным. 2. Отсутствует аппетит. 3. Возникает вялость. 4. Высока температура. 5. Рвота. 6. Порой даже судороги

Справка! Достаточно длительный период специалисты были бессильны перед проявлениями туберкулеза мозговых оболочек, поэтому большинство случаем имело неблагоприятные прогнозы и даже летальные исходы. На сегодня медицина значительно продвинулась вперед и может устранять данный вид заболевания путем применения специальной антибактериальной терапии, что относиться к новому поколению.

Как проходит диагностика и лечение детского туберкулеза можно узнать из видеоролика, где специалист дает детальный комментарий по поводу протекания и лечения недуга.

Видео — Диагностика и лечение туберкулеза у детей

Как предотвратить инфицирование: профилактические мероприятия

Чтобы провести профилактику туберкулеза применяют специальные живые болезнетворные микроорганизмы. Поразить детский организм в полной мере микробы не могут, поскольку являются ослабленными. Ревакцинацию рекомендовано проводить в подростковом возрасте, поскольку в этот период защитные функции очень ослаблены, вследствие перестройки организма. Также обязателен общеукрепляющий курс. Родителям необходимо:

1. Следить за правильность рациона питания, чтобы он был витаминизирован и сбалансирован.
2. Ребенок должен регулярно гулять на свежем воздухе.
3. Нужны плановые профилактические прививки.
4. Обязательно делать пробы Манту и при положительной реакции наблюдать за здоровьем ребенка на протяжении года.
5. Не пропускать плановые флюорографии.

Внимание! В профилактических целях в родильном отделении в обязательном порядке проводят прививку БЦЖ. Она предотвращает инфицирование новорожденного туберкулезной палочкой.

Что делать, если в семье есть бацилла выделитель?

Дабы предотвратить инфицирование остальных членов семьи, в частности ребенка, необходимо в срочном порядке обратиться к фтизиатру, который проведет обследование и специальную химиопрофилактику. Превентивные меры в семьи инфицированного включают следующие моменты:

1. Вся необходимая посуда для больного должна быть исключительно индивидуальной и храниться в отдельном удаленном месте.
2. Обработка посуды должна производиться специальными средствами.
3. Больному нужно иметь индивидуальное постельное белье, полотенца.
4. В помещении необходимо ежедневно проводить специальную влажную уборку.
5. У больного должна быть плевательница.
6. По факту госпитализации или летального исхода больного, следует вызвать санитарно-эпидемиологическую службу для дезинфекции всей жилой территории.

При такой болезни, как туберкулез у детей, симптомы, первые признаки, как правило, не указывают на заражение палочкой Коха. Симптоматика туберкулеза легких у малышей схожа с признаками общей интоксикации организма, но более слабо выражена. Отличительный признак инфекции — кашель — появляется уже при серьезном воспалении. Но и тогда врачи, как правило, диагностируют пневмонию. И только после безуспешного лечения воспаления легких педиатр может заподозрить туберкулез.

Кроме того, во многом симптомы туберкулеза у детей зависят от возраста маленького пациента. Наиболее сложно диагностировать поражение у грудничков.

Если инфекция обнаружена у малыша, которому еще не исполнился 1 год, скорее всего, это генетическая форма заражения. Приобретенная болезнь встречаются у младенцев довольно редко.

Проявляется туберкулез такими признаками:

• вялость;
• слабость;
• апатия;
• приступы удушья;
• кашель;
• западание грудной клетки со стороны пораженного легкого;
• потеря веса.

Детский туберкулез проявляется сильной апатией. Ребенок двигается максимально редко, отказывается от кормления и даже перестает плакать (совсем). Со временем легкое покашливание перерастает в непрекращающийся кашель. Это мешает малышу спать, и появляется бессонница.

Первые признаки туберкулеза у детей довольно индивидуальны. Скорее всего, у малыша не будет абсолютно всех симптомов в начале заболевания. Но при наличии хотя бы 2-3 вышеперечисленных признаков необходимо обратиться за консультацией к пульмонологу и пройти обследование.

Симптоматика заболевания у детей дошкольного и младшего школьного возраста

У детей старше 5 лет диагностировать заболевание туберкулезом проще, чем у младенцев. Симптоматика становится более выраженной, так как уже сформировавшаяся иммунная система способна дольше сопротивляться. Кроме того, в этом возрасте ребенок может объяснить, что конкретно его беспокоит.

Туберкулез у детей раннего возраста изначально сказывается не на дыхательной системе, а на общем самочувствии малыша. Прежде всего появляется сильная слабость, нарушается сон, отсутствие аппетита приводит к сильной потере веса. Через несколько дней появляется кашель и другие нарушения дыхания.

Чаще всего у детей этого возраста диагностируют туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (около 70-80% всех случаев заражения). Заразиться этим видом болезни можно следующими путями:

• через продукты, полученные от больного скота;
• воздушно-капельным при контакте с больным животным;
• туберкулез внутригрудных лимфоузлов передается через предметы быта;
• через ранки и царапины на коже у ребенка.

Крайне редко болезнь переходит от инфицированной матери к ребенку:

• внутриутробно (через плаценту);
• во время родов;
• через грудное молоко.

Конечно, можно заразиться от больного человека через дыхательные пути при близком общении.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, кроме слабости и отсутствия аппетита, характеризуется такими признаками:

• повышение температуры (37-38°С);
• излишняя потливость;
• бледность кожных покровов;
• образование кругов под глазами.

Кашель у ребенка 4-5 лет сопровождается свистом. У детей постарше чаще всего наблюдается сухой коклюшный кашель.

Проявление инфекции у подростков

Туберкулез у детей и подростков имеет схожие симптомы. Но если возраст пациента больше 10 лет, возможно добавление таких признаков:

• боль в грудной клетке;
• одышка даже в состоянии покоя;
• меняется цвет кожи;
• из-за истончения эпидермиса на коже образуются трещины и небольшие ранки.

Симптомы туберкулеза у детей старше 14 лет могут сопровождаться кровохарканьем и увеличением лимфатических узлов.

Кровохарканье появляется на последних стадиях заболевания. Общее состояние при этом не меняется. Увеличиваются шейные и подмышечные лимфоузлы. У мальчиков иногда наблюдается изменение размера и структуры паховых лимфоузлов.

Инфекция, находящаяся в острой стадии, сопровождается признаками интоксикации легких:

• ребенок не может есть, организм отторгает любую пищу;
• беспрерывный болезненный кашель с кровью;
• в некоторых случаях туберкулез у детей 14-15 лет приводит к потере слуха, зрения либо обоняния.

Это состояние крайне опасно. Нарушение органов чувств может оказаться необратимым.

Интоксикацию легких сложно диагностировать сразу, поскольку ее первые симптомы (нарушение пищеварения) указывают на проблемы с желудком, а не с легкими. Поэтому, если у ребенка присутствует кашель, который плохо поддается лечению, слегка повышена температура тела и появились проблемы с пищеварением, необходимо как можно скорее обратиться к пульмонологу. Чем раньше будет диагностировано инфицирование туберкулезом, тем меньше риск осложнений, например глухоты.

Лечение болезни

Туберкулез можно вылечить, однако это займет не один месяц.

Легче всего лечению поддается болезнь на ранних этапах. Именно поэтому каждый родитель должен знать, как проявляется туберкулез.

После того как врачи обнаружили инфекцию, ребенка госпитализируют. Прежде всего лечение туберкулеза у детей направлено на снятие острых симптомов: кашля и боли. Этого можно добиться, поборов воспалительные процессы в легких.

Для подавления инфекции применяют химиотерапию. Как правило, используют Изониазид. Это наиболее щадящий препарат с минимальным количеством побочных эффектов.

Лечение туберкулеза у детей разделяют на 2 этапа. Сначала проводится интенсивная терапия, цель которой — разрушить колонии и предотвратить дальнейшее размножение палочки Коха. Первичная терапия длится 3-4 месяца. Если есть признаки интоксикации, параллельно проводят процедуры для очищения организма: плазмаферез либо лазерное облучение крови. Эти процедуры помогают легче справиться с последствиями химиотерапии.

Учитывая особенности туберкулеза у детей, лечение дополняют витаминами, иммуномодуляторами, а также препаратами для защиты печени (гепатопротекторами). Кроме того, допускается применение компрессов, ингаляций, массажа и других методов, которые позволят ускорить выход мокроты.

Второй этап лечения, поддерживающая терапия, позволяет избежать повторного заражения, избавив организм от оставшихся микобактерий. В это же время проводится терапия по восстановлению поврежденных тканей. Поддерживающая терапия может длиться более года.

Важным этапом лечения является диета. Это поможет уменьшить интоксикацию и поддержать иммунную систему. В меню ребенка обязательно должна присутствовать пища, богатая белком (мясо, молочные продукты, яйца). А также фрукты и овощи с витамином C (цитрусовые, болгарский перец, капуста). Желательно ввести в рацион крупы и мед.

Физиопроцедуры, такие как лазеро- и аэрозольтерапия, электрофорез, а также лечение травами, являются хорошим дополнением к основным методикам. Благодаря этому можно побороть туберкулез у детей гораздо быстрее. К сожалению, в обычных стационарах эти процедуры не проводят. Необходимо ехать с ребенком в один из специализированных санаториев.

Профилактические мероприятия

Первая профилактика туберкулеза у детей проводится еще в роддоме в первые дни жизни — это прививка БЦЖ. Повторная вакцинация необходима в возрасте 12-14 лет.

Кроме того, нужно укреплять иммунную систему ребенка. Начинать можно с самых простых мер:

• ежедневные прогулки;
• закаливание;
• занятия спортом;
• рацион, богатый витаминами и микроэлементами.

Нелишним будет прием витаминных и минеральных комплексов по совету педиатра.

Кроме того, укреплению иммунитета способствует морской воздух. Поэтому очень важно, чтобы ребенок бывал на морском побережье как можно чаще. Но есть некоторые нюансы. Так, если малыш проживает далеко от моря и приезжает лишь для оздоровления, то период пребывания не должен быть короче 15 дней. Ведь детскому организму необходимо время для адаптации.