6 гинекологичен перитонит етиология клиника диагноза лечение. Акушерски перитонит

В медицината гинекологичният перитонит е локално (ограничено) възпаление на тазовия перитонеум, което е придружено от отравяне на кръвта. Перитонитът винаги е изключително сериозно състояние, така че патологията трябва да се лекува спешно.

Прогнозата на лечението зависи от бързината на помощта.

По-често перитонитът в гинекологията се развива поради разкъсване на мембраната на абсцес или гнойна киста в таза, което води до освобождаване на съдържание в коремната кухина. Така възпалението обхваща всички тазови органи. Друга често срещана причина за перитонит е увреждането на перитонеума по време на гинекологични операции, раждане или аборт.

Лечение на перитонит - цели и методи на лечение

Тъй като симптомите на остър перитонит са изразени, лекарят може да постави диагноза почти веднага. Тестовете ще изискват бърз кръвен тест и ултразвуково сканиране. Лечението протича на два етапа - операция и антибиотици.

Гинеколозите в МЦ Диана отговориха на основните въпроси, свързани с лечението на гинекологичния перитонит.

Винаги ли е необходима операция за лечение на перитонит в гинекологията?

да Перитонитът може да бъде елиминиран само хирургично. Но ако процесът се открие в началния етап, когато възпалението засяга малка част от перитонеума, могат да се използват минимално инвазивни методи на лечение. Интервенцията се състои в извършване на пробиви през задния вагинален форникс: лекарят изпомпва гной и кръв от възпалената област със спринцовка и след това инжектира антибиотици и антисептици в коремната кухина.

В какви случаи е необходима спешна операция за перитонит? И как става?

Ще се наложи спешна операция за нагнояване вътрешни органии мембрани и разкъсване на абсцеси, съмнение за възпаление и подуване на матката, тъканна смърт.

Операцията представлява спешно отваряне на коремната кухина. Лекарят премахва гнойния фокус, изпомпва гнойта, дезинфекцира увредените места и временно поставя дренажни тръби, през които се оттича останалата гнойна течност.

Възможно ли е да има деца след операция на гинекологичен перитонит?

Ако операцията е успешна, репродуктивната функция не е засегната. В тежки случаи, когато лекарят открие значителни промени, като тумори в матката или яйчниците, може да са необходими крайни мерки - пълно премахванематка и придатъци. Такива операции спасяват живота на пациента, но предотвратяват бременността. За щастие тези мерки се използват изключително рядко при перитонит.

Какви лекарства се предписват за лечение на гинекологичен перитонит?

След спешна операция лекарят предписва цялостно лечение, насочено към елиминиране на причината за перитонит и лечение на последствията от заболяването. Следоперативно възстановяванепредполага задължително приложениеняколко вида лекарства наведнъж:

• антибиотици- изборът зависи от вида на патогена на перитонита;
• Детоксикираща терапия - капкомери на солеви и протеинови разтвори, възстановяващи водно-солевия баланс в организма;
• Болкоуспокояващи - облекчаване на следоперативна болка;
• Антиалергични лекарства ;
• Витамини и имуностимуланти .

Спазването на препоръките на хирурга в следоперативния период е ключът към бързото и пълно възстановяване. Нарушаването на правилата води до повторен възпалителен процес, с който ще бъде трудно да се справим. Повторният перитонит може дори да доведе до смърт на пациента.

Висококвалифицирани гинеколози ще осигурят своевременна помощ на пациенти с опасен гинекологичен перитонит. Клиниката е оборудвана с иновативно оборудване, а персоналът има опит в работата с пациенти с диагноза гинекологичен перитонит от всякаква тежест.

Перитонитът е гнойно възпаление на тъкани или цели органи. Гинекологичният перитонит е ограничен до перитонеума - лигавицата на тазовите органи. Това заболяване е много опасно и без лечение може да доведе до дифузен перитонит с разкъсване на абсцеса и отделяне на гной в коремната кухина. В този случай пациентът ще изпита обширно възпаление, с което ще бъде трудно да се справи.

В този случай перитонитът започва съвсем безобидно - с леко възпаление на тазовите органи, което лесно може да бъде спряно в началния етап без използването на хирургични методи и силни лекарства.

Откъде идва пелвиоперитонитът: не африканска чума и не задгранични инфекции

Всички бактерии и протозои, включително причинителите на полово предавани болести (ППИ), могат да причинят възпаление. Инфекцията в перитонеума може да дойде от вътрешните полови органи, ректума и др. По-често пелвиоперитонитът е усложнение на възпаление на матката, яйчниците или резултат от инфекция по време на криминални аборти (извършвани извън клиниката, за дълги периоди). Инфекцията може да се получи и чрез обикновено спринцовка, незащитен полов акт, носене на чужди бански, използване на интимни играчки и др.

Ако патогенът проникне директно в таза, например по време на гинекологична операция, патологията се нарича първична. Ако вече е имало инфекция в тялото, в който и да е орган, и е имало определено заболяване и тогава това заболяване е довело до такова усложнение като перитонеален перитонит, това ще бъде вторичен перитонит.

Ето защо напредналите инфекции на репродуктивните и тазовите органи са толкова опасни. В бавна форма те не се притесняват, не причиняват силна болка и дават само леки симптоми. Но инфекцията, като се развива, завладява все нови и нови територии в женското тяло. И тогава, в един съвсем не прекрасен момент, той се показва в цялата си мощ.

Форми на гинекологичен перитонит

Има няколко форми на пелвиоперитонит:

• серозно-фибринозен, с нискостепенно възпаление;
• гноен, което се характеризира с натрупване на гной в дъгласовото (утероректално) пространство. Полученият абсцес може да пробие в ректума с образуването на незарастваща дупка - фистула или в коремната кухина с развитието на дифузен перитонит;
• лепкав (сух)- гной не се освобождава, но се образуват сраствания.

Серозно-фибринозната форма на перитонит често избледнява, превръщайки се в хроничен стадий. В този случай атаките ще се повтарят по време на менструация, хипотермия и стрес, отслабвайки тялото. Перитонеумът ще се превърне в постоянен източник на инфекция. Тази форма може да се развие както в адхезивна, така и в гнойна.

Адхезивният перитонит има опасни последици за женско здраве- причинява безплодие. Но гнойният перитонит може да доведе до смърт на пациента.

Как да разберем, че е започнал гинекологичният перитонит

Симптомите зависят от формата на заболяването.

При серозно-фибринозна форма признаците могат да бъдат много слаби. Жената се чувства уморена, има лека болка в корема, може да й се гади, температурата се повишава, но не по-висока от 37,5, така че често дори не се измерва. Всички симптоми се дължат на умора, критични дни, нездравословна диета и др.

Ако причината за възпалението е хламидия, тогава симптомите също не са толкова ярки. Жената не изпитва силна болка и много ярка дискомфорт, така че може да забави лечението. В резултат на това се образуват сраствания, които пречат на функционирането на тазовите органи. Те също стават причина за безплодие.

Други форми на гинекологичен пелвиоперитонит са тежки, с висока температура, главоболие и ускорен пулс. Езикът е обложен със сиво-белезникав налеп. Важен симптом е задържането на газове и изпражнения, проблеми с уринирането. При натискане на стомаха се усеща болка, а когато лекарят отпусне ръката си, болката се засилва.

Гнойният пелвиоперитонит протича най-тежко. Гной, разпространявайки се, причинява нарушаване на бъбреците и червата, остра болкав стомаха. Тялото постепенно се отравя, така че пациентът започва да изпитва гадене и повръщане. Трудно е да се свали температурата. Това състояние изисква незабавна операция.

Как се лекува перитонит?

В зависимост от това кой патоген е причинил възпалението, гинекологът избира антибиотик или антипротозойно лекарство. За облекчаване на отравянето и прочистване на кръвта се предписват капкомери с плазма и др. Болката се облекчава с болкоуспокояващи, алергиите - с антиалергични лекарства.

Ако заболяването се е развило, е необходима хирургическа намеса. Методът се определя от тежестта на състоянието. Може да бъде коремна хирургияс отстраняване на гнойни огнища, пункция на задния вагинален форникс, по време на който гнойът се изпомпва със спринцовка, последвано от изплакване и др. Лекарят решава как да лекува перитонит.

Ако абсцесът се спука, увреждайки органа, той се отстранява. Останалата гной се оттича през дренажна тръба, инсталирана по време на операцията.

След затихване остри симптомиПоказани са физиотерапия, масаж, тренировъчна терапия, възстановяващи, витамини и пробиотични лекарства, които възстановяват микрофлората.

След пелвиоперитонит в коремната кухина могат да останат сраствания, които нарушават функционирането на органите и водят до безплодие. Но при навременно и адекватно лечение е възможно да се запази репродуктивната функция.

Профилактика на перитонит

Беше отбелязано по-горе, че перитонитът възниква поради съществуващи инфекции. Ето защо основната превантивна мярка е своевременното диагностициране и лечение на ППИ, патологии на гениталната област, червата и пикочния мехур. Всяка болест може да бъде идентифицирана чрез преминаване рутинна проверкапри гинеколог и вземане на тестове.

Ултразвукът на тазовите органи е особено ефективен при диагностиката. Позволява бързо и безболезнено изследване на всички вътрешни органи, идентифициране на възпаления, тумори и други опасни патологии.

И още една мярка - планиране гинекологични операции, свържете се с добри клиники, които могат да осигурят идеални стерилни условия и щадящи методи на лечение.

Относно лекарите

Запишете си час при акушер-гинеколози най-висока категория- и то вече днес. Ние ще направим всичко възможно да ви настаним възможно най-бързо. Клиниката Rainbow се намира в района на Виборг в Санкт Петербург, само на няколко минути пеша от метростанциите Ozerki, Prospekt Prosveshcheniya и Parnas. Вижте.

Актуализация: октомври 2018 г

В известната комедия от съветската епоха „Pokrovsky Gate“ има прекрасен епизод, в който Римма Маркова (хирург), пушейки цигара на клип, отговаря на приятеля си по телефона, че трябва да реже, без да чака перитонит (говорихме за апендицит). Всъщност това състояние представлява сериозна заплаха за живота на пациента и забавянето на операцията е буквално като смърт.

Според статистиката заболяването се диагностицира при 15-20% от пациентите с "остър корем", а при 11-43% причинява спешна лапаротомия (ревизия на коремните органи). Въпреки значителния напредък в медицината, смъртността от тази патология е доста висока и варира от 5 до 60 процента или повече. Широкият диапазон от цифри се обяснява с много фактори: причината и стадия на процеса, неговото разпространение, възрастта на пациента, съпътстващата патология и др.

Перитонит: определение

Перитонитът се нарича асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремната кухина. Този процес е сериозно усложнение на възпалителни заболявания на коремните органи и е включен в групата на остри хирургични патологии, наречени "остър корем". Според статистиката това заболяване се развива в 15-20% от случаите при пациенти с остри хирургични заболявания, а необходимостта от спешна лапаротомия по тази причина достига 43%. Смъртността с такова усложнение се наблюдава в 4,5–58% от случаите. Огромният диапазон от числа се обяснява с много фактори (причината и стадия на процеса, разпространението му, възрастта на пациента и други).

Висока смъртност това състояниесе обяснява с две точки:

• несвоевременното търсене на специализирана помощ от пациентите;
• увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст (процесът не е толкова остър, което води до късна консултация с лекар);
• увеличаване на броя на пациентите с рак;
• грешки и трудности при диагностицирането на процеса, неподходящо лечение;
• тежко протичане на процеса, ако се разпространи (разпространен перитонит).

Малко анатомия

Коремната кухина е облицована отвътре със серозна мембрана, наречена перитонеум. Площта на тази черупка достига 210 метра и е равна на площта на кожата. Перитонеумът има 2 слоя: париетален и висцерален. Висцералният перитонеум покрива вътрешните органи на корема и таза и е техният трети слой, например в матката има ендометриум (вътрешен слой), миометриум и сероза.

Париеталният слой покрива коремните стени отвътре. И двата слоя на перитонеума са представени от една непрекъсната мембрана и са съседни по цялата площ, но образуват затворен сак - коремна кухина, която съдържа около 20 ml асептична течност. Ако при мъжете коремната кухина е затворена, то при жените тя комуникира с външните гениталии през фалопиевите тръби. Визуално перитонеума изглежда като лъскава и гладка мембрана.

Перитонеума изпълнява серия важни функции. Благодарение на секреторно-резорбтивните и абсорбционните функции, серозната мембрана произвежда и абсорбира до 70 литра течност. Защитната функция се осигурява от съдържанието в коремна течностлизозим, имуноглобулини и други имунни фактори, които осигуряват елиминирането на микроорганизмите от коремната кухина. В допълнение, перитонеумът образува връзки и гънки, които осигуряват органите. Благодарение на пластичната функция на перитонеума, фокусът на възпалението е ограничен, което предотвратява по-нататъшното разпространение на възпалителния процес.

Причини за заболяването

Основната причина за това усложнение са бактериите, които проникват в коремната кухина. В зависимост от пътя на навлизане на микроорганизмите има 3 вида възпаление на перитонеума:

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазена цялост на вътрешните органи на корема и е следствие от спонтанно кръвно разпространение на бактерии в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума от своя страна се разделя на:

• спонтанен перитонит при деца;
• спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни;
• туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогенните патогени представляват един вид инфекция или моноинфекция. Най-често срещаният тип е Streptococcus pneumoniae. При жените водещи полов живот, обикновено възпалението на перитонеума се причинява от гонококи и хламидии. В случай на перитонеална диализа се откриват грам-положителни бактерии (еубактерии, пептококи и клостридии).

При деца спонтанното възпаление на перитонеума, като правило, се проявява в неонаталния период или на 4-5 години. На възраст от четири до пет години рисковият фактор за развитието на това усложнение е системни заболявания(склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром.

Спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни често се случва след изпразване (дренаж) на асцит, което е причинено от цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозното увреждане на перитонеума възниква при туберкулозно увреждане на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis навлиза в серозната тъкан на коремната кухина чрез кръвния поток от първичния източник на инфекция.

Вторичен перитонит

Вторичното възпаление на перитонеума е най-често срещаният тип описано усложнение и включва няколко разновидности:

• възпаление на перитонеума, причинено от нарушена цялост на вътрешните органи (в резултат на тяхната перфорация или разрушаване);
• постоперативна;
• посттравматично възпаление на перитонеума в резултат на тъпа травма на коремната област или проникващо нараняване на коремната кухина.

Причините за първата група възпаление на перитонеума са следните видове патологии:

• възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфориран апендицит);
• възпаление на вътрешните генитални органи при жените (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на кисти на яйчниците или фалопиева тръбапри извънматочна бременностили в случай на пиосалпинкс;
• чревна патология (чревна обструкция, чревни дивертикули, болест на Crohn с перфорация на язви, перфорация на дуоденални язви, перфорация на чревни язви с друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени чревни тумори и тяхната перфорация);
• заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища(гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, нагнояване и руптура на различни чернодробни и панкреатични кисти, руптура на парапанкреатични кисти, холелитиаза).

Перитонитът след операцията се класифицира като отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване се причинява от коремна травма. Но трябва да се има предвид, че нараняването, причинено от операцията, се нанася на пациента при определени условия, при спазване на правилата на асептиката, а отрицателната реакция на тялото към хирургичното нараняване е свързана със сложна анестезия.

Посттравматичното възпаление на перитонеума възниква в резултат на затворено коремно нараняване или поради проникващо нараняване на корема. Проникващите рани могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, прободни предмети (нож, заточване) или поради ятрогенни фактори (ендоскопски процедури, придружени от увреждане на вътрешни органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този вид възпаление на перитонеума е най-трудно за диагностициране и лечение. По същество това е рецидив на предишно възпаление на перитонеума и, като правило, възниква след операция при тези пациенти, които са преживели спешни ситуации, в резултат на което са значително депресирани защитни силитяло. Протичането на този процес се характеризира с изтрита клинична картина, с развитие на полиорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Рисковите фактори за третично перитонеално възпаление включват:

• значително изтощение на пациента;
• рязко намаляване на плазмените нива на албумин;
• идентифициране на микроорганизми, резистентни към множество антибиотици;
• прогресивна полиорганна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

Механизъм на развитие

Колко бързо ще се развие това усложнение и колко тежко ще бъде до голяма степен се определя от състоянието на тялото, вирулентността на микроорганизмите и наличието на провокиращи фактори. Механизмът на развитие на перитонеално възпаление включва следните точки:

• чревна пареза (липса на перисталтика), което води до нарушаване на абсорбционната функция на перитонеума, в резултат на което тялото се дехидратира и губи електролити;
• дехидратацията води до понижаване на кръвното налягане, което води до учестен пулс и недостиг на въздух;
• скоростта на развитие на възпалителния процес и неговото разпространение са пряко пропорционални на броя на патогенните микроби и тежестта на интоксикацията;
• микробната интоксикация се допълва от автоинтоксикация.

Класификация

Има много класификации на възпалението на перитонеума. Днес се използва класификацията, препоръчана от СЗО:

В зависимост от тока:

• остър перитонит;
• хронично възпаление на перитонеума.

В зависимост от етиологичния фактор:

• асептично възпаление на перитонеума;
• микробен (инфекциозен) перитонит.

Произход на усложнението:

• възпалителен;
• перфориран (перфорация на вътрешни органи);
• травматичен;
• след операция;
• хематогенен;
• лимфогенен;
• криптогенен.

В зависимост от ексудата:

• серозен перитонит;
• хеморагичен;
• фибринозен;
• гноен перитонит;
• гнилост или ихорозен.

В зависимост от разпространението на възпалението:

• ограничени (апендикулярни, субфренични, субхепатални и други);
• често:
  • дифузен - увреждане на перитонеума, обхванал 2 етажа на коремната кухина;
  • дифузен - възпаление на перитонеума в повече от две области на коремната кухина;
  • общо - възпалителният процес е широко разпространен по цялата площ на перитонеума.

Вирусният перитонит не се развива при хора, той се диагностицира само при животни (котки, кучета).

Симптоми

При перитонит симптомите са много разнообразни, но имат редица подобни признаци. Клиничната картина на това заболяване зависи от неговия стадий и първична патология, възрастта на пациента, предишното лечение и наличието на тежки съпътстващи процеси. Пациентите в напреднала възраст, при които възпалението на перитонеума е леко и нетипично, изискват специално внимание. Признаците на перитонит се комбинират в редица характерни синдроми.

Болков синдром

Този синдром е присъщ на всяка форма на възпаление на перитонеума. Локализацията на болката, нейното облъчване и характер зависят от основното заболяване. Например, ако язвата на стомаха или дванадесетопръстника е перфорирана, възниква много остра болка, като пробождане с нож (болка от кама) и пациентът може да загуби съзнание. В същото време синдром на болкалокализиран в епигастричния регион. При перфорация на апендикса пациентът посочва локализацията болка V илиачна областточно.

По правило при такива остри се наблюдава внезапна остра болка и бързо развитие на заболяването до състояние, подобно на шок. хирургични патологии, като странгулационна чревна обструкция, панкреатична некроза, перфорация на чревен тумор, тромбоза на мезентериални вени. В случай на възпалително заболяване, клиничната картина се увеличава постепенно. Интензивността на болката зависи от продължителността на перитонита.

Максималната тежест на синдрома на болката е в началото на заболяването и болката се засилва при най-малкото движение на пациента, промяна на позицията на тялото, кихане или кашляне и дори при дишане. Болният заема принудително положение (на болната страна или на гърба), с крака, прибрани към стомаха и свити в коленете, опитва се да не се движи, кашля и задържа дъха си. Ако основният фокус се намира в горна часткорема, болката излъчва към лопатката или гърба, супраклавикуларната област или зад гръдната кост.

Диспептичен синдром

При перитонит, чревни и стомашни разстройства се проявяват под формата на гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, загуба на апетит, фалшиво желание за дефекация (тенезми) и диария. В началото на заболяването гаденето и повръщането се появяват рефлекторно, поради дразнене на перитонеума.

С по-нататъшното прогресиране на възпалението на перитонеума се увеличава чревната недостатъчност, което води до нарушаване на моторно-евакуационната функция (отслабване и след това пълна липса на перисталтика) и се проявява чрез задържане на изпражнения и газове. Ако възпалителният фокус е локализиран в таза, се появяват тенезми, повтарящи се редки изпражнения и нарушения на уринирането. Подобни симптоми са характерни за ретроцекален флегмонозен или гангренозен апендицит.

Казус от практиката

През нощта (както обикновено) млада жена на 30 години беше докарана с линейка. Оплаквания от много силна болка в долната част на корема в продължение на 5 - 6 часа. Болката става по-интензивна с времето, дърпаща, понякога режеща. Температура 38 градуса, гадене, повръщане на няколко пъти, често болезнено уриниране. Първо извикаха дежурния гинеколог. При изследване коремът е напрегнат, болезнен в долните части, знакът на Shchetkin-Blumberg е положителен, повече в илиачната област вдясно. По време на гинекологичен преглед матката не е увеличена, еластична, изместването зад шийката на матката е рязко болезнено. Областта на придатъците е силно болезнена, не е възможно да се палпират възможни възпалителни образувания. Задният форникс е изпъкнал, рязко болезнен при палпация. При извършване на пункция през задния вагинален форникс се получава голямо количество мътна перитонеална течност (повече от 50 ml). Предварителна диагноза: Пелвиоперитонит (възпаление на перитонеума в малкия таз) Остър десностранен аднексит? Извиках хирург за консултация. Хирургът е много опитен, опипа корема и с думите: „Не е мое“ се оттегли в стаята си. Пациентът получава инфузионна терапия в продължение на два часа. След 2 часа състоянието на пациента не се подобрява, синдромът на болката продължава. Реши експлоративна лапаротомия. Хирургът отказа помощ. След дисекция на коремната стена и преглед на придатъците (лека хиперемия на фалопиевата тръба вдясно - лек салпингит), в операционната се появява хирург (очевидно нещо подсказва, че може да е „негов“) и застава на масата. Той инспектира червата, предимно цекума, и открива гангренозен ретроцекален апендицит. Извършва се апендектомия и се дренира коремната кухина. Следоперативният период протича безпроблемно.

Дадох този случай като пример: лесно е да пропуснете перитонит дори при такова банално заболяване като апендицит. Вермиформният апендикс не винаги е разположен по типичен начин; не без причина хирурзите казват, че апендицитът е маймуната на всички болести.

Интоксикационно-възпалителен синдром

Типичните признаци на този синдром са повишаване на температурата до 38 градуса и повече, треска, редуваща се с втрисане, повишаване на левкоцитите в периферната кръв и ускоряване на ESR. Дишането става по-често, честотата му надвишава 20 дихателни движенияв минута, пулсът се увеличава (ускорява) до 120 - 140 в минута. Характерно е, че сърдечната честота не съответства на повишаването на температурата (пулсът изпреварва температурата).

Перитонеален синдром

Този синдром се причинява от много признаци, открити по време на преглед на пациента, палпация и аускултация на корема, определяне на пулса, кръвно наляганеи честота на дишане:

• Лицето на Хипократ

Хипократ е първият, който описва страдащо лице, характерно за широко разпространено възпаление на перитонеума. Чертите на лицето на пациента се изострят поради дехидратация (обезводняване), на лицето има болезнено изражение. кожабледо, понякога земно или сиво на цвят, сухи лигавици, жълтеникавост на склерата. С напредването на заболяването се появява цианотичен цвят на кожата. По челото се появяват капки пот, особено след всяка болезнена атака.

• Изследване на корема

Подвижността на коремната стена по време на дишане се оценява чрез изследване на корема. Коремът или участва в дишането ограничено, или изобщо не участва. Може да има промяна във формата на корема (асиметрия или ретракция - напрежение в коремните мускули).

• Аускултация и перкусия

При слушане на червата, отслабена перисталтика или пълно отсъствие (смъртно мълчание), появата на патологични чревни звуци. Перкусия (перкусия на коремната кухина): чернодробната тъпота изчезва, тимпанитът (барабанен звук) се открива във всички области на корема. В някои случаи е възможно да се идентифицира натрупаната течност.

• палпация

При палпиране на предната стена на корема се определя болката му, обикновено остра, коремът е напрегнат - с форма на дъска при перфорация кух орган, се определя симптомът на Shchetkin-Blumberg (признак на перитонеално дразнене). Може да има липса на напрежение в коремните мускули, което се наблюдава при пациенти в напреднала възраст, с изтощение, в случай на тежка интоксикация или ретроперитонеално или тазово местоположение на първичния фокус.

Характерен признак на перитонеално дразнене е симптомът на Shchetkin-Blumberg. По време на палпация на корема пациентът изпитва болка, а след натискане на мястото на най-голяма болка и рязко отдръпване на ръката на лекаря болката се усилва значително.

При извършване на ректално и вагинален прегледможете да палпирате инфилтрат, абсцес (язва) или натрупване на възпалителна течност в таза. При жените се определя болка, сплескване или изпъкналост на задния вагинален форникс.

Диагностика

Диагностика абдоминален перитонитвключва задълбочено снемане на анамнеза и оценка на оплакванията на пациента. Предстои потвърждение хронична патологияхраносмилателни органи, как е започнало заболяването, неговият курс, тежестта на болката и синдромите на интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 часа или повече). По време на клиничен преглед се оценяват пулса (до 120), кръвното налягане (отбелязва се понижение), дихателната честота и корема. Осезаемо коремна стена, коремната кухина се аускултира, определят се признаци на перитонеално дразнене. от лабораторни методиизследване използва:

• общ кръвен тест (увеличаване на левкоцитите до 12 000 и повече или намаляване на левкоцитите до 4000 и по-ниски, изместване на формулата наляво, ускоряване на ESR);
• биохимичен кръвен тест (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
• общ анализ на урината;
• се определя киселинно-алкалното състояние.

Инструментални методи на изследване:

• Ехография на коремни органи (при показания и таз);
• Рентгенография на коремна кухина (при перфорация на язва - наличие на свободен газ, при чревна непроходимост - вендузи на Клойбер);
• лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
• пункция през задния влагалищен форникс (при възпалителни процеси в таза);
• диагностична лапароскопия.

Лечение

Лечението на това усложнение изисква незабавна хоспитализация и, като правило, спешна операция. При никакви обстоятелства заболяването не трябва да се лекува амбулаторно, тъй като ходът на това заболяване е непредсказуем и в допълнение към хирургическата интервенция изисква наблюдение на пациента както преди, така и след операцията.

Лечението на перитонит трябва да бъде навременно и изчерпателно и се състои от няколко етапа:

• предоперативна подготовка;
• хирургическа интервенция;
• интензивно лечение и наблюдение след операция.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция трябва да бъде пълна и да продължи не повече от 2, максимум 3 часа. Предоперативната подготовка включва:

• катетеризация на централната вена (инсталиране на субклавиален катетър);
• катетеризация на урината;
• изпразване на стомаха (отстраняване на стомашно съдържимо с помощта на стомашна сонда);
• масивна инфузионна терапия на колоиди и кристалоиди от най-малко 1,5 литра (заместване на обема на циркулиращата кръв, нормализиране на нарушенията на микроциркулацията, борба с метаболитната ацидоза);
• подготовка за анестезия (премедикация);
• прилагане на антибиотици (лекарствата се избират емпирично преди операцията);
• антиензимна терапия;
• нормализиране на дейностите сърдечно-съдовата система;
• поддържане на функцията на черния дроб и бъбреците.

Хирургично лечение

Хирургическата интервенция има следните цели:

• премахване на първичния фокус, който е причинил възпаление на перитонеума;
• почистване на коремната кухина;
• чревна декомпресия;
• ефективно дрениране на коремната кухина.

Етапи на работа:

• анестезия

Анестезията за операция се извършва на няколко етапа. За предпочитане е ендотрахеалната анестезия, в екстремни случаи се извършва спинална анестезия (SMA). При извършване на SMA в субдуралното пространство се поставя катетър, през който се инжектират локални анестетици (лидокаин). постоперативен период, което намалява необходимостта от употреба на наркотични вещества.

• Достъп

При възпаление на перитонеума се извършва средна лапаротомия (разрез от пубиса до пъпа и отгоре до гръдната кост), което осигурява добър достъп до всички етажи на коремната кухина.

• Елиминиране на източника на усложнението

След разрез на предната коремна стена се извършва оглед на коремните органи и се установява първоизточникът на заболяването. Допълнителна хирургична интервенция се извършва в зависимост от ситуацията. При перфорация или разкъсване на орган раната се зашива, при възпаление (апендицит, пиовар и др.) органът се отстранява. При чревна непроходимостЧревната резекция се извършва с анастомоза, а при гнойно възпаление на перитонеума се образуват ентеростоми.

• Саниране на коремната кухина

Изливът се отстранява от коремната кухина, след елиминирането му коремната кухина се промива многократно с антисептични разтвори (хлорхексидин, диоксидин, фурацилин) и се изсушава.

• Декомпресия на червата

В тънките черва се вкарва тръба с множество странични отвори. Приложението се извършва през носа, ректума или ентеростома (необходими за отстраняване на газовете от червата).

• Отводняване

Дренирането на коремната кухина се извършва със силиконови или гумени тръби (излизащи на предната коремна стена), които трябва да осигурят отстраняването на излива от всички части на корема.

• Зашиване на раната

Операцията завършва със зашиване след хирургична ранаили лапаростомия. По време на лапаростомия коремната стена не се зашива; само ръбовете на раната се сближават със специални конци.

Следоперативна терапия

Управлението на следоперативния период трябва да се наблюдава, да бъде пълно и адекватно, с бърза промяна на предписанията и тактиката при липса на положителна динамика.

Следоперативното лечение на пациента включва:

• адекватно облекчаване на болката;
• провеждане на интензивна инфузионна терапия (до 10 литра на ден);
• провеждане на детоксикационна терапия (хемодиализа и лимфосорбция, прилагане на диуретици, хемосорбция, промиване на коремната кухина чрез дренажи или саниране чрез лапаростомия);
• предписване на антибиотици в максимални дози, начин на приложение интравенозно (комбинация от цефалоспорини с аминогликозиди и метронидазол);
• имунокорективна терапия;
• предотвратяване на чревна пареза (прилагане на прозерин) и синдром на чревна недостатъчност (прилагане на атропин, калиеви препарати);
• нормализиране на функционирането на всички органи и системи;
• предотвратяване на усложнения.

Грижи и наблюдение на пациента след операция

Грижите за пациента започват веднага след приключване на операцията и трябва да продължат, докато пациентът стане работоспособен. В тази връзка в следоперативния период има 3 фази (условно):

• ранен - ​​продължава от 3 до 5 дни;
• късни – първите 2 – 3 седмици (болничен престой до изписване);
• дистанционно – докато се върнете на работа или станете инвалид.

Следоперативни грижи в ранна фаза

Пациентът се транспортира на количка до интензивното отделение, където внимателно се премества на специално функционално легло с чисти спално бельо. На пациента се осигурява топлина и комфорт. Поставя се в краката, върху одеяло и върху следоперативната рана (не повече от половин час), което ще предотврати кървенето от раната и донякъде ще намали болката.

Пациентът се поставя в поза на Фаулер в леглото - главата е повдигната на 45 градуса, а краката са леко свити в коленете и тазобедрените стави. Ако пациентът е в безсъзнание (под анестезия), той се поставя хоризонтално, като се отстранява възглавницата изпод главата му. За да се избегне ретракцията на езика, главата се накланя леко назад и долната челюст се изнася навън. През първите 2-3 дни след операцията на пациента се предписва гладуване и строг режим на легло. Ако е необходимо, изкуствената вентилация на белите дробове продължава и ако състоянието на пациента е задоволително, периодично му се правят инхалации с овлажнен кислород.

Първата смяна на превръзката се извършва на 2-ия ден под наблюдението на лекар. Ако превръзката се разхлаби или кървенето от раната се увеличи, превръзката трябва да се направи по-рано. мед. Сестрата следи не само пулса, дихателната честота, кръвното налягане (на всеки час) и температурата, но също така контролира отделянето на урина ( уринарен катетърслед операцията, оставете за още 2 - 3 дни) и количеството и естеството на изхвърлянето през дренажите. Дренажите се измиват периодично, а превръзките на дренажите се сменят от лекар.

Храненето на пациента след операцията започва на 2-ия ден и парентерално (инфузионна терапия). Основно парентералното хранене включва прилагане на 10% глюкоза и соли на аминокиселини. Обемът на инфузията се изчислява по формулата: 50-60 ml/kg телесно тегло на пациента.

През първия ден след операцията на пациента не се дава нищо за пиене, а за облекчаване на жаждата устните се избърсват с влажна кърпа. Веднага след установяване на перисталтиката (обикновено на 2-ия ден) пациентът се оставя да пие (1 чаена лъжичка вода на всеки час) и да се премине към ентерално хранене (въведение течна хранаи смеси през назогастрална сонда).

Не е желателно пациентът да остане в леглото дълго време (хиподинамията провокира появата на следоперативни усложнения). Като се има предвид състоянието на пациента, се започва ранно активиране.

До края на първия ден пациентът трябва да започне активно да се държи в леглото (преобръщане, огъване, изправяне на крайниците). На 2-3-ия ден след операцията пациентът първо сяда в леглото, след което след няколко дълбоки вдишвания и издишвания и прочистване на гърлото трябва да стане и да се разхожда из стаята, след което пациентът се поставя в леглото. Медът помага за повдигане на пациента. сестра. С подобряване на състоянието и намаляване на болката пациентът разширява режима според указанията на лекаря.

Късна фаза

Веднага след като пациентът установи постоянна перисталтика, се установи преминаването на газове и се появи изпражненията, той се прехвърля на самостоятелно хранене. Храната се приема при стайна температура, на малки порции, до 6 пъти на ден.

• През първата седмица храната трябва да е течна (бульони: водата след завиране се източва и се заменя с нова, рохко сварени яйца, желе и желе, пюрирани зеленчуци с малко количество. масло).
• На 3-4 дни менюто на пациента включва пасирана извара, варено говеждо, агнешко, пилешко и рибно пюре, мазни каши и супи (ориз, овесени ядки). Изключва груби фибри и несмилаеми и дразнещи храносмилателния трактпродукти (бобови растения, зеле, репички и репички, жилаво месо, кожа и хрущяли от птици и риби, студени напитки). Приемът на мазнини трябва да се дължи на растителни масла, сметана и сметана, не големи количествамасло. Ограничават се лесноусвоимите въглехидрати (мармалад и мед, конфитюр, блатове, шоколад и др.). Сух хляб или вчерашен хляб се включва в менюто за 5-7 дни.
• Свободният режим (разходки из отделението и на територията на болницата) се предписва за 6-7 дни. Ако следоперативният период е благоприятен, конците се отстраняват на 8-9 ден, а дренажите се отстраняват на 3-4 дни. Пациентът обикновено се изписва в деня на отстраняването на конците.

Далечна фаза

След изписване пациентът трябва да спазва редица медицински препоръки:

• ограничаване на вдигане на тежести (не повече от 3 кг) и тежка физическа активност за 3 месеца;
• сексуална почивка до 1,5 месеца;
• извършване на терапевтични упражнения (обучение на дихателната и сърдечно-съдовата система, укрепване на коремните мускули и предотвратяване на развитието на херния, възстановяване на работоспособността).

Рехабилитацията на пациента се улеснява от каране на ски, туризъм, туризъм и плуване. На пациента се препоръчва и санаториално лечение.

Болният трябва да се храни умерено (до 5 пъти на ден), да не преяжда, но и да не гладува. Препоръчва се храната да се вари, приготвя на пара, задушава или пече (без коричка). Ограничете консумацията на храни, които дразнят стомашно-чревния тракт (подправки, чушки, маринати и кисели краставички, горчиви и кисели зеленчуци: киселец, репички, чесън, лук, репички). Трябва да избягвате огнеупорни мазнини (маргарин, свинска мас, пушени храни) и да ограничите консумацията на захар (бонбони, конфитюр) и печени изделия.

Последици и усложнения

Ранните усложнения на перитонита, които могат да възникнат в острия период при липса на навременно лечение, включват животозастрашаващи състояния:

• инфекциозно-токсичен шок;
• остър съдова недостатъчности колапс;
• кървене;
• развитие на сепсис;
• остра бъбречна недостатъчност;
• чревна гангрена;
• церебрален оток;
• дехидратация;
• белодробен оток;
• DIC синдром;
• смърт на пациента.

Дългосрочни последици от перитонит (след хирургично лечение):

• образуване на интраабдоминални сраствания;
• безплодие (при жени);
• междучревен абсцес;
• чревна евентрация;
• вентрална херния;
• чревна пареза и обструкция.

Прогноза

Прогнозата след перитонит до голяма степен зависи от продължителността клинична картинапреди предоставянето на медицинска помощ, разпространението на перитонеалните лезии, възрастта на пациента и съпътстващата патология. Смъртността от това усложнение все още остава на високо ниво, например при дифузно възпаление на перитонеума достига 40%. Но при навременна и адекватна терапия, ранна хирургична интервенция при спазване на всички изисквания за извършване на операция за това усложнение, благоприятен изход се наблюдава в 90% от случаите или повече.

Перитонит от гинекологичен произход се развива след хирургични интервенции, след аборти, след изпразване на тазовия абсцес в коремната кухина. Клиничният ход на перитонита е много разнообразен: зависи от вирулентността на патогена, общо състояниепациент, способността на перитонеума да устои и ограничи инфекцията, бактерицидните свойства на перитонеалния ексудат. Прогнозата рязко се влошава, ако навлезе в коремната кухина, с изключение на гной, изпражнения, кръв, съдържанието на кисти (особено дермоидни) и др.

Във флората на перитонита се откриват стрептококи и стафилококи, особено хемолитични, ешерихия коли, пневмококи и понякога гонококи. Има първичен и вторичен перитонит. В първичните случаи целият или по-голямата част от перитонеума е незабавно засегнат; вторичен перитонит се формира от пелвеоперитонит след разкъсване на абсцеса на тръбата, яйчника или параметриума, разкъсване на матката и др.

Първичният перитонит започва скоро след инфектиран спонтанен аборт или раждане, понякога на втория, но по-често на третия-петия ден.

Клинична картинане толкова типично, колкото с хирургичен перитонит. Болката в корема, напрежението в коремната стена, метеоризмът и други симптоми на „остър корем” могат да бъдат прикрити, но почти винаги се наблюдава обилно и често повръщане. Температурата варира във височина, пулсът се увеличава до 160 удара в минута и не съответства на температурата. В наклонените части на корема перкусията може да открие излив. Анемията нараства бързо. Хемокултурите не винаги са положителни. Промените в кръвната картина са драматични: много висока левкоцитоза (над 20 000), изразено изместване на броя на левкоцитите вляво до миелоцити включително, липса на еозинофили, лимфопения. ROE се ускори до 70-80 мм на час. Прогнозата е по-лоша, отколкото при хирургичен перитонит, дори при навременна лапаротомия, тъй като тези перитонити са локална проява на генерализирана генерализирана инфекция (септицемия, септикопиемия).

Наблюдава се нарастващо намаляване на сърдечната дейност, загуба на течности и топлина от тялото, пареза на червата и тежка интоксикация. Смъртта настъпва на третия до седмия ден.

Относно анаеробна инфекция, която понякога се развива при извънболнични криминални аборти, при които може да се наблюдава картина на газова гангрена на матката с последващ перитонит, прогнозата в тези случаи е абсолютно лоша. От четиримата пациенти на Л. И. Бубличенко и двама от нас нито един не беше спасен.

При вторичен перитонит операцията, ако се предприеме спешно, дава по-добра прогноза. По-специално, перитонит, който започва с разкъсване на пиосалпинкса, пиовариума и нагнояване

Пелвиоперитонитът е възпаление на тазовия перитонеум.

Перитонеум (перитонеум) - обвивка на серозната мембрана вътрешна повърхносткоремна стена и покриващи органите, разположени в коремната кухина. Серозната обвивка на перитонеума има способността да абсорбира големи количества течности, като екскрецията се извършва едновременно с абсорбцията. Както секрецията, така и абсорбцията се извършват чрез осмоза, дифузия, филтрация и т.н. Така, нормално, коремната повърхност на човек може да абсорбира до 2,5 или повече литра течност в рамките на един час.

Перитонеумът има сложна структура, в него има шест слоя - мезотелиум, ограничаваща базална мембрана, повърхностен вълнообразен колагенов слой, повърхностна дифузна неориентирана еластична мрежа, дълбока надлъжна еластична мрежа, дълбок решетъчен колагеново-еластичен слой. Кръвоснабдяването на перитонеума е интензивно: на всеки милиметър има 75 000 капиляри, особено много кръвоносните съдовевъв висцералния перитонеум и оментума. Лимфната система на перитонеума е от голямо значение при нормални условия и по време на възпаление. Още през 1900 г. В. М. Зиков пише: „Кухината на перитонеума е огромен лимфен сак, в който има постоянно движение на лимфата, освободена от кръвта в перитонеума и оттук отново навлиза в кръвта.“

Големият оментум, състоящ се от четири слоя перитонеум, е важен във физиологията на коремната кухина. Съдържа силно развита мрежа от кръвоносни съдове и тънки еластични влакна, много мастна тъкан и лимфни възли. Подобно на перитонеума, големият оментум активно участва в процесите на резорбция (абсорбция) на различни вещества от коремната кухина. Има голяма пластичност. Оментумът често се намира в огнища на възпаление и източникът на перитонит понякога се диагностицира по местоположението му по време на лапаротомия. Този механизъм се обяснява с електростатичното му действие. Потенциалната разлика между перитонеума и оментума обикновено е незначителна (няколко миливолта). При възникване на възпалителен процес потенциалната разлика се увеличава от 8 до 58 mV, което влияе върху движението на ръбовете на оментума в посока на възпалението.

Въз основа на експериментални данни от много изследователи е доказано, че местата на резорбция са диафрагмата, оментума и цекума.

Както показват проучванията, първата реакция на съдовия апарат на перитонеума в отговор на увреждане (действието на дразнител), което може да бъде, заедно с инфекциозен агент, и поддържането на коремните органи, когато са повредени, и ефектът на механичен увреждащ фактор върху перитонеалната покривка е спазъм на обширната капилярно-съдова мрежа (микроваскулатура), която след това се заменя с вазодилатация, като по този начин причинява хиперемия и ексудативна реакция. Естеството на ексудата варира в зависимост от тежестта и фазата на развитие на перитонита, като количеството му може да бъде от няколко милилитра до няколко литра. Доказано е също, че абсорбцията на микроби и токсини от коремната кухина става както по лимфен, така и по циркулационен път. Установено е, че при декомпенсирани стадии на дифузен гноен перитонитнастъпват изразени деструктивни промени в лимфните капиляри, което води до резорбционна недостатъчност на лимфното русло. Поради това възниква ретрограден лимфен поток, което утежнява деструктивните процеси в коремната кухина.

Въздействие на екзогенни и ендогенни фактори, биологично активни веществапротеинова природа, ацидоза, хипоксия, дехидратация и загуба на големи количества протеин с ексудат и храносмилателни соковеимат изключително неблагоприятно влияниеза текущата метаболитни процесии функционалната активност на черния дроб и бъбреците. Ензимните механизми за детоксикация са нарушени.

Изследванията на много автори показват, че поради нарушаване на ентералните метаболитни процеси, бариерната функция на черния дроб и екскреторната функция на бъбреците, токсичните метаболитни продукти се натрупват в кръвта. По този начин съдържанието на амоняк, биогенни амини и полипептиди в кръвта надвишава нормата няколко пъти. Има значително активиране на липидната пероксидация (LPO). При тежки формидифузен гноен перитонит са нарушени и различни фазиимунна защита - изчерпване на антиинфекциозния имунитет.

Взаимодействието на тези фактори води до изчерпване на защитните механизми и възникване на тежка интоксикация. Токсичните вещества, абсорбирани от коремната кухина и червата, както и недостатъчно окислените продукти, които се натрупват в резултат на изкривени метаболитни процеси, преодоляват чернодробната детоксикационна бариера поради функционална недостатъчност и заедно с нервно-рефлекторните ефекти причиняват редица функционални и морфологични промени в централната и вегетативната нервна система, по-специално се нарушава дейността на съдово-моторния център, което в крайна сметка може да доведе до спиране на сърцето.

1 Етиология

Пелвиоперитонитът се развива като усложнение на възпаление на матката и придатъците, извънматочна бременност, усукване на дръжката на киста на яйчника и апоплексия на яйчника. И може да бъде причинено от стафилококи, чревна флора (ешерихия, ентерококи), стрептококи, гонококи и други аеробни и анаеробни микроби или смесена инфекция.

Причини за пелвиоперитонит:

Възпалителен процес:

Салпингоофоритът - възпаление на маточните придатъци - е едно от най-честите заболявания на репродуктивната система. Обикновено се осъществява по възходящ път при разпространение на инфекцията от влагалището, маточната кухина, най-често във връзка с усложнено раждане и аборт, както и по низходящ – от съседни органи (апендикс, ректум и сигмовидно черво) или хематогенно. Възпалителният процес започва в лигавицата, разпространявайки се в други слоеве на фалопиевата тръба. Ексудатът, образуван в резултат на възпалителния процес, натрупващ се в кухината на тръбата, се излива в коремната кухина, често причинявайки адхезивен процесоколо тръбата, затваряйки лумена на нейната ампула и след това отвора на маточната част на тръбата. Запушването на тръбата води до образуване на торбовидна възпалителна формация. Натрупването на серозна течност в кухината на тръбата се нарича хидросалпинкс. Хидросалпинксът може да бъде едностранен или двустранен. При тежък салпингит и висока вирулентност на микроорганизмите в тръбата се появява гнойно съдържание и възниква пиосалпинкс.

Оофорит - възпаление на яйчниците - обикновено се развива след салпингит. Първо настъпват възпалителни промени

в близкия перитонеум (периоофорит), след това инфекцията се разпространява в яйчника - възниква оофорит. Разширена, удебелена фалопиева тръба обгръща яйчника в сраствания, което води до образуването на конгломерат, наречен възпалителен тубоовариален тумор. Когато пиосалпинксът се слее с яйчника, в чиято дебелина също има абсцес, се образува обща кухина, пълна с гной, тубоовариален абсцес.

Появата на ендометрит (възпаление на маточната лигавица) се улеснява от сложни аборти, раждане, диагностичен кюретажматка, хистеросалпингография и други вътрематочни интервенции. Вътрематочните контрацептиви могат да играят известна предразполагаща роля в развитието на ендометрит. Това заболяване засяга функционалните и базалните слоеве на маточната лигавица. Възпалителният процес може да се разпространи до цялата лигавица или фокусен характер. При тежък ендометрит мускулният слой също участва в процеса, увреждането на което също може да бъде дифузно и фокално. Най-често възпалителният процес през лимфните капиляри и съдове се разпространява в мускулния слой (ендомиометрит) и околната тъкан.

Интраабдоминално кървене:

Овариална апоплексия - разкъсване на яйчника, се дефинира като внезапен кръвоизлив в яйчника, придружен от нарушаване целостта на тъканта му и кръвоизлив в коремната кухина.

Разкъсването на яйчника възниква поради конгестивна хиперемия, разширени или склеротични съдове, както и склеротични промени в стромата. Промените в кръвоносните съдове и яйчниковата тъкан са резултат от предшестващ патологичен процес; важна роля играят нарушенията на нервно-вегетативната и ендокринна система. Апоплексията на яйчника може да се появи в различни фази менструален цикъл, но по-често се наблюдава в периода на овулация и в стадия на васкуларизация жълто тяло. Провокиращите моменти могат да включват травма, физически стрес, полов акт, вътрематочно промиване.

Извънматочна бременност - най-често имплантирането на оплодената яйцеклетка става в яйцеклетките във фалопиевата тръба, при в редки случаиима яйчник или коремна бременност. По време на тубарна бременност имплантирането на оплодената яйцеклетка се извършва в ендосалпинкса, докато трофобластните въси са вградени в стената на фалопиевата тръба. Мускулният слой на тръбата хипертрофира, но не може да осигури нормални условия за развитие на оплодената яйцеклетка. Тръбата придобива вретеновидна форма. През 4-та - 6-та седмица от бременността се прекъсва. Възниква тубарен аборт, който е придружен от кървене в коремната кухина с различна интензивност.

Туморен процес:

Некроза на миоматозен възел. Некротичните промени са причинени от нарушено кръвообращение в тумора. ДО асептична некрозаВинаги е свързана инфекция, която прониква в възела по хематогенен или лимфогенен път, а в някои случаи и от червата. Поради некроза тъканта се стопява и съдържанието й се разкъсва в коремната кухина.

Известна е и друга форма на маточни фиброиди - усукване на дръжката на субсерозния възел. В туморния възел се появяват подуване, кръвоизлив, некроза и нагнояване.

Ятрогенно увреждане:

Най-честата ятрогенна причина за развитие на перитонит е перфорация на матката, която настъпва по време на предизвикан аборт, или по време на инструментални изследванияматка. Перфорация на матката най-често се случва в случаите, когато лекарят не е получил достатъчно разбиране за местоположението на матката, преди да извърши инструментален преглед или аборт. Опасността за пациента с това усложнение е, че лекарят често не забелязва, че е настъпила перфорация на матката.

2 Патогенеза

Патогенезата на перитонита е сложен процес, чийто ход се определя от инфекциозната агресия, защитните сили на организма и неговите патологични реакции към възпалителния процес.

При перитонит се появяват последователно: развиващи се прояви: болка, възпаление, нарушение на целостта на коремните органи, чревна пареза, интоксикация, нарушения на водно-електролитния метаболизъм и киселинно-алкалния статус, имуносупресия, нарушения на хемодинамиката и микроциркулацията, тъканно дишане с появата на хипоксия, нарушения на всички видове метаболизъм с последващо развитие на синдром на полиорганна недостатъчност.

Синдромът на множествена органна недостатъчност включва синдром на респираторен дистрес при възрастни, остра бъбречна недостатъчност, остра чернодробна недостатъчност, дисеминирана интраваскуларна коагулация и дисфункция на централната нервна система.

При засягане на един орган смъртността е 13-40%, два - 35 - 68%, три - 75 - 100%, четири и повече - 100%.

Бактериалната транслокация играе определена роля при появата на полиорганна недостатъчност (R.L. Zapata-Sirvent et al., 1997). Авторите доказаха, че микроорганизмите, живеещи в червата, навлизат в общия кръвен поток през мезентериалните лимфни възли и порталната вена, причинявайки развитието на инфекция, сепсис и полиорганна недостатъчност.

Една от най-честите причини за ентерална недостатъчност е нарушената двигателна функция на червата. Механизмът на това явление не е напълно изяснен.

При перитонит се наблюдават нарушения на външното дишане, системната хемодинамика, микроциркулацията и метаболизма, което причинява хипоксия на чревната стена. Исхемията на чревната стена води до нарушаване на транспортната и бариерната функция на червата.

Високата чувствителност на чревната стена към исхемия се дължи и на факта, че лигавицата на тънките черва представлява до 70% от общия чревен кръвен поток.

Нарушенията на бариерната функция на тънките чревни стени играят основна роля в развитието на синдрома на ендогенна интоксикация.

Има три фактора, които допринасят за този процес:

Прекомерна колонизация на тънките черва от микроорганизми, които нормално липсват;

· нарушение на физиологичната цялост на лигавицата на тънките черва;

· намалена устойчивост на епитела на чревната стена.

Добрата перисталтика е най-мощна физиологичен механизъмзащита срещу колонизация на тънките черва от колонни бактерии.

Още в токсичния стадий на перитонит се отбелязва прекомерна колонизация на тънките черва. В йеюнума се откриват от 4 до 8 вида бактерии, техният брой е средно 3,6 × 1010 CFU/ml, а в илеума - 1,7 × 1012 CFU/ml. По видов и количествен състав колонизираните бактерии на тънките черва са близки до тези на дебелото черво.

По този начин ендотоксикозата на началния (реактивен) стадий на перитонит се причинява от продукти на разграждане на протеини, клетъчни структури на мястото на възпалението, възпалителни медиатори, микроорганизми (продукти от тяхната жизнена дейност и разпад). Попадането им в кръвта води до напрежение в защитните и компенсаторни механизми на организма. Когато двигателната функция на червата е нарушена, самото черво става източник на интоксикация и токсемия поради нарушаване на бариерната функция на чревната стена, потискане на секреторния имунитет в червата, развитие на дисбиоза и появата на симбиотично храносмилане. Последното води до непълна хидролиза на белтъчните продукти и образуване на полипептиди – МСМ. Прекомерната колонизация на бактерии в тънките черва е един от основните механизми за развитие на синдром на ендогенна интоксикация при перитонит, което налага необходимостта от разработване на ефективни патогенетични мерки за борба с чревната пареза и дисбиоза.

3 Класификация

Клиничната класификация на перитонита трябва да бъде тясно свързана с диференцирана тактика на лечение, предимно хирургична. Въз основа на практически цели, основата клинична класификацияСледните признаци се основават на: етиология, т.е. непосредствена причинаразвитие на перитонит; разпространение на перитонеални лезии; степенуване на тежестта клинични проявии течения; характеристики на усложненията.

Класификация и диагностична схема на перитонит

(В. С. Савелиев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гелфанд, 2000 г.)

Основното заболяване (нозологична причина за перитонит).

1. Етиологични характеристики:

* основен,

* вторичен,

* третичен.

2. Разпространение:

* местни (разграничени, неразграничени),

* широко разпространен (разлят).

3. Естество на ексудата:

* серозно-фибринозен,

* фибринозно-гноен,

* гноен,

* изпражнения,

* жлъчка,

* хеморагичен,

* химически.

4. Фаза на потока на процеса:

* липса на сепсис,

* тежък сепсис,

* септичен (инфекциозно-токсичен) шок.

5. Усложнения:

* интраабдоминална;

* инфекция на раната;

* инфекция на горните и долните дихателни пътища (трахеобронхит, нозокомиална пневмония);

* ангиогенна инфекция;

* уроинфекция.

4 клиника

В преобладаващото мнозинство, както бе споменато по-горе, остър перитонит се развива вторично, като усложнение на възпалителни гинекологични заболявания, перфорация на матката или интраабдоминално кървене. Следователно, в начални етапипреобладават симптомите на основното заболяване. Ето как перитонитът след криминален аборт, усложнен с гангрена на матката, протича по доста особен начин. Такива пациенти обикновено развиват сепсис и тежко увреждане на жизненоважни органи.

При изтрита форма на прекъсната извънматочна бременност пациентите често съобщават за повтарящи се пристъпи на болка в целия корем, излъчващи се в долната част на гърба и ректума. Понякога болката се излъчва към лопатката и рамото. При някои пациенти болката е придружена от дизурични явления. При тези пациенти симптомите на интраабдоминално кървене липсват или са леки.

При апоплексия на яйчника пациентите имат анамнеза за пристъпи на внезапна болка в долната част на корема или в дясната илиачна област, излъчваща се към сакрума, ануса, външни полови органи. Болката обикновено е постоянна и придружена от гадене и повръщане. При преглед на жени в 50-60% от случаите се откриват изразени симптоми на перитонеално дразнене с мек корем- Симптом на Куленкампф.

При перфорация на гнойни тубоовариални тумори заболяването започва остро, с остра болка в долната част на корема, сравнима с „удар с кама“. Клиниката е подобна на тази при перфорация на кух орган. При такива пациенти е възможно да се установи от анамнезата за повтарящи се възпалителни процеси на маточните придатъци и менструални нередности.

Впоследствие клиничната картина на основното заболяване започва да избледнява на заден план и се появяват симптоми на остър перитонит.

Пациентите с пелвиоперитонит се оплакват от спазми болкав долната част на корема. При разпространение на процеса повече от една част от коремната кухина се оплаква от дифузна болка в целия корем. Тежки симптомиинтоксикация (гадене, повръщане, световъртеж, обща слабост, втрисане и др.).

При пелвиоперитонит коремът е умерено подут, участва в акта на дишане, при кашлица пациентите отбелязват повишена болка в долната част на корема, палпацията на корема е рязко болезнена, наблюдава се мускулна защита и симптоми на перитонеално дразнене, което като правило, не се простира над крайната линия при аускултация, чревната подвижност е мудна;

При гинекологичен преглед придатъците или не се опипват поради острата болка на арките и напрежението на предната коремна стена, или са удебелени и болезнени, или се определят под формата на тубоовариални образувания. Движенията по време на изместване на шийката на матката са рязко болезнени - симптом на Промтов.

При дифузен перитонит предната коремна стена не участва в акта на дишане, при аускултация се чуват единични перисталтични звуци или не се чува перисталтика. При повечето пациенти по време на гинекологичен преглед не е възможно подробно палпиране поради острата болка на вагиналните сводове, движенията при изместване на шийката на матката са рязко болезнени, вагиналните сводове надвисват и са сплескани - симптом на Дуе.

Пациенти, приети в клиниката " остър корем“, С диагностична целпоказана е пункция на коремната кухина през задния вагинален форникс. При получаване на пунктат, в зависимост от неговия характер, се определят допълнителни тактики за лечение на пациента. Не по-малко важно в диагностиката е ултразвуковото изследване на коремната кухина и тазовите органи, което в 80-90% от случаите разкрива причината за остър перитонит, което впоследствие може да повлияе на лечението.

5 Лечение

Хирургично лечение. Лечението на острия разпространен перитонит трябва да бъде комплексно - спешна операция с краткосрочна предоперативна подготовка.

Предоперативната подготовка включва:

1) прилагане на болкоуспокояващи;

2) „стартова” инфузионна терапия с хипертоничен разтвор на 10% NaCl със скорост 3,5 ml/kg/30 min в съотношение 1:1 с колоидни разтвори (реополиглюкин, разтвори на хидроксиетил нишесте), а по-нататъшната инфузионна терапия трябва да включва кристалоид разтвори, със задължителна корекция на електролитния баланс, ако газотранспортната функция на кръвта е нарушена, извършете трансфузия на червени кръвни клетки;

3) при клетъчна ацидоза, приложение на 200-400 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат;

4) с рязко понижаване на кръвното налягане, използвайте инотропна поддръжка с допамин (5-15 mcg / kg / min) интравенозно;

5) приложение на широкоспектърни антибиотици 30 минути преди операцията;

Хирургията е централната връзка в програмата за лечение на всички форми на перитонит. Тя трябва да включва мерки, определени от характеристиките на реакцията на организма към възпалителния процес, както и наличието на съпътстващи заболявания. При тежък перитонеален сепсис и особено септичен шок, прилагането на хармонична система от последователни, времеви терапевтични меркизапочва в интензивното отделение и продължава по време на анестезия, операция и след това в следоперативния период.

Хирургията за разпространен перитонит винаги се извършва под многокомпонентна обща анестезия с изкуствена вентилациябелите дробове.

Хирургическата интервенция при широко разпространен перитонит включва следните основни задачи:

* елиминиране на източника на перитонит;

* интраоперативна санация и рационален дренаж на коремната и тазовата кухина;

* дренаж на червата в състояние на пареза;

* използване на всички средства за елиминиране на синдрома на чревна недостатъчност;

* завършване на първичната операция, избор на по-нататъшна тактика за лечение на пациента.

1. Рационален достъп

Най-рационалният достъп при широко разпространен перитонит е средната лапаротомия, която осигурява възможност за пълна инспекция и саниране на всички части на коремната кухина и тазовата кухина.

2. Отстраняване на патологично съдържание

След отваряне на коремната кухина, ако е възможно, патологичното съдържание се отстранява напълно - гной, кръв, жлъчка, изпражнения и др. Това може да стане най-пълноценно и по-малко травматично с помощта на електрическа аспирация, оборудвана със специален накрайник, който предотвратява засмукването на чревните бримки и големия оментум.

Особено внимание се обръща на местата, където се натрупва ексудат - субдиафрагмални пространства, странични канали и тазовата кухина.

3. Инспекция на органите на тазовата кухина и коремната кухина, елиминиране или локализиране на източника на перитонит

Следващият етап е последователно изследване на коремните органи, за да се идентифицира източникът или източниците на перитонит. При условие, че хемодинамиката на пациента е стабилна, този етап може да бъде предшестван от инжектиране на 150-200 ml 0,25% разтвор на новокаин в корена на мезентериума на тънките черва и под париеталния перитонеум. Въпреки това, като се има предвид, че при условия на перитонит, хидравличната травма на мезентериума и инфекцията на неговата тъкан са нежелателни, както и високата резорбтивна активност на перитонеума, същият ефект може да се постигне чрез просто въвеждане на 300-400 ml от 0,5% разтвор на новокаин в коремната кухина.

Елиминирането на източника (или няколко източника) на перитонит е най-критичният етап от интервенцията. Извършва се по радикален начин, но съобразявайки обема на интервенцията с функционалните възможности на пациента.

4. Саниране на коремната кухина

След отстраняване на източника на инфекция, внимателното саниране на коремната кухина и адекватен дренаж на коремната кухина са от немалко значение при лечението на остър перитонит. Санирането на коремната кухина при пациенти с дифузен перитонит се извършва с 5 литра топъл изотоничен разтвор на NaCl с добавяне на 50,0 ml 3% разтвор на H2O2, като при тази категория пациенти можете да използвате и антисептик - разтвор на фурацилин. В случай на пелвиоперитонит, санирането на коремната кухина в такъв обем няма смисъл, т.к. останалите части на коремната кухина не участват в патологичен процес. Следователно санирането на таза може да се извърши с тампони, обилно навлажнени с разтвор на NaCl с добавяне на 3% разтвор на H2O2. Отводняването на коремната кухина с пелвиоперитонит обикновено се извършва от две точки с помощта на ръкавици-тръбни дренажи. При необходимост се добавя трети дренаж чрез колпотомия или при суправагинална ампутация на матката дренажът се извършва през маточното пънче. В случай на дифузен или дифузен перитонит, дренажът на коремната кухина се извършва според Петров с добавяне на 5-ти дренаж или чрез колпотомия, или през маточното пънче, с проточна или фракционна проточна коремна диализа, проведена в следоперативния период.

5. Методът на абдоминална диализа трябва да се състои от два етапа след елиминиране на фокуса на перитонит.

Първият е измиване на коремната кухина до чиста вода, т.е. механично отстраняване на гнойно, кърваво съдържание от него. Обикновено за това се изразходват 10-15 литра диализатен разтвор. Целият процес продължава 15 минути. защото основна целсанирането е чисто механично отстраняване на токсини и бактерии; не се използват други средства за изплакване, като се счита, че употребата на антибиотици или антисептици в условията на системна антибактериална терапия е неподходяща поради следните причини:

* краткотрайна експозиция,

* висок рискпрояви на локални и общи токсични ефекти,

* нарушение антибактериално действиелекарства при състояния на перитонеално възпаление.

За облекчаване на болковата реакция първо се инжектират 100-200 ml 0,25% разтвор на новокаин в коремната кухина и се изчаква 10-15 минути. Само след цялостно измиване можете да преминете към втория етап - самата диализа.

Вторият етап - самата диализа - се състои в отстраняване на токсините и продуктите от разграждането на протеини от кръвта, които вече са били абсорбирани в нея. За тази цел в коремната кухина се инжектират 1-1,5 литра диализатен разтвор с антибиотици. Експозицията трябва да е достатъчна, за да позволи обмяната на електролити между кръвта и диализата и в допълнение да отстрани токсините и азотните отпадъци от кръвта в коремната кухина. Обикновено един час е достатъчен за метаболизма на тези вещества.

При провеждане на диализа е необходимо стриктно да се следи количеството въведен и отстранен разтвор. Разликата не трябва да надвишава 500-1000 мл. Ако количеството на инжектираната течност значително надвишава количеството на отстранения диализат, тогава е необходимо да добавите 500 ml 2,5% разтвор на глюкоза към разтвора на диализата. Повишаването на осмотичното налягане в разтвора на диализата насърчава дехидратацията на тялото.

По време на абдоминална диализа е необходимо да се проведе динамично изследване на диализата, което се провежда веднъж дневно, посявка на диализата и следните мерки:

1) през първите два дни на всеки 12 часа се определя съдържанието на натрий, калий, общ протеин и неговите фракции в диализата и кръвната плазма (калий и натрий се определят в 1 литър диализат и след това се преизчисляват към общия обем на екскретирания диализат на ден);

2) киселинно-алкалният баланс в кръвната плазма се определя 1-2 пъти на ден;

3) цитологичен - през ден;

4) ежедневно информира за дневната диуреза, съдържание остатъчен азотв кръвта, концентрации на антибиотици в кръвта и диализата;

5) ако има нарушение на киселинно-алкалния баланс, електролитния състав или намаляване на общия протеин в кръвта, извършете заместителна терапиячрез венозно вливане на кръв, кръвозаместители, протеинови разтвори, електролити, витамини, 4% разтвор на сода за корекция метаболитна ацидозаили разтвор на калиев хлорид за алкалоза и други мерки;

При пациенти с дифузен или дифузен перитонит двигателната активност се инхибира стомашно-чревния тракт, както беше споменато по-горе, следователно тази категория пациенти трябва да бъдат интубирани тънки черва, за предотвратяване на развитието на остра чревна непроходимост (ОЧН) в следоперативния период. При пациенти в напреднала и сенилна възраст, както и при пациенти с увредена кардиореспираторна система, най-добре е да се извърши не трансназална интубация на тънките черва, а ретроградна интубация на тънките черва чрез апендикоцекостомия или цекостомия. Дренирането на тънките черва се извършва в продължение на 3-4 дни; сондата се отстранява след възстановяване на чревната подвижност. Ако операцията включва дисекция на сраствания, тънките черва се дренират по цялата му дължина и сондата се държи 7-8 дни. Само при това условие той може да изпълнява рамкова функция и да елиминира риска от развитие на адхезивна чревна обструкция в непосредствения и късния следоперативен период

Наскоро се появиха публикации за използването на лапаростомия с програмирана санация на коремната кухина при пациенти с тежък перитонит за предотвратяване на проявата на абдоминална инфекция. Критерий за ефективността на програмната санация на коремната кухина и добър прогностичен знак може да бъде промяна в микробната асоциация на основния патоген след всяка санация. Това явление, обусловено от антагонистичните взаимоотношения на микроорганизмите в асоциацията, не позволява развитието на суперинфекция.

Лапаростомия, като всеки метод на лечение, с изключение на положителни аспектиима недостатъци, които водят до усложнения. Най-честите екстраабдоминални усложнения са пневмонията. Сред интраабдоминалните усложнения първо място заемат чревните фистули. Следващото най-често срещано интраабдоминално усложнение е нагнояване на лапаротомната рана и произтичащото от това евентериране на коремните органи.

IN последните годиниИнтензивното развитие на ендовидеохирургичните технологии направи възможно извършването на програмирана или показана многократна санация на коремната кухина, без да се прибягва до релапаротомия. Специалните асансьори, налични за това, позволяват да се избегне необходимостта от масивна инсуфлация на газ в коремната кухина и да се извърши успешно инспекция и саниране на различните й части.

6. В следоперативния период всички пациенти трябва да преминат интензивно лечение, което включва вливане на физиологични разтвори, които осигуряват изомоларното състояние на водните сектори. Наред с инфузионната терапия, насочена към осигуряване на адекватна тъканна перфузия (кристалоидни, колоидни разтвори), провеждайте мощна детоксикационна терапия. Когато коагулационният потенциал на кръвта се промени, е необходимо да се прилага както високомолекулен хепарин, така и неговите нискомолекулни фракции (фраксипарин). В допълнение, тези пациенти се нуждаят от органоспецифична подкрепа, включително прилагане на хепатотропни лекарства, кардиотоници и вентилационна поддръжка, за предотвратяване на полиорганна недостатъчност.

Антибактериална терапия. В комплексното лечение на перитонит етиотропната терапия има важно, но не водещо място. Както в по-голямата част от други клинични ситуации, поради ограничените възможности на микробиологичната диагностика, антибактериалните лекарства за перитонит се предписват емпирично 2 .

На първо място, е необходимо да се идентифицира група от състояния, при които възниква инфекция на перитонеалната кухина, но при навременно и адекватно хирургично лечение няма нужда от дълги курсове на антибактериална терапия, достатъчно е да се ограничи до кратък курс (12-24 часа).

Диагнозата перитонит е абсолютна индикация за антибиотична терапия. Лечението трябва да започне преди операцията, тъй като масивното замърсяване на хирургическата рана е неизбежно по време на операцията и ранното приложение на антибиотици ще намали честотата на инфекциите на мястото на операцията.

Изборът на лекарства се основава на най-вероятната етиология инфекциозен процес. В същото време е нецелесъобразно да се предписват антибактериални лекарства или техните комбинации, чийто спектър на действие е по-широк от списъка на вероятните патогени. Също така е неуместно да се предписват лекарства, активни срещу мултирезистентни бактерии за инфекции, причинени от чувствителни щамове.

Лекарствата и техните комбинации, които адекватно покриват спектъра от потенциални патогени на лек и умерен перитонит, придобит в обществото, включват:

· защитени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат и ампицилин/сулбактам);

Комбинации от цефалоспорини II- III поколение(цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) с антианаеробни лекарства;

комбинации от флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин 3, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) с антианаеробни лекарства.

От анаеробните лекарства в момента е най-препоръчително да се използва метронидазол, тъй като практически няма резистентност към него. Наблюдава се повишаване на резистентността към клиндамицин (линкомицин) и антианаеробни цефалоспорини (цефокситин и цефотетан).

Използването на най-евтините комбинации от антибактериални лекарства като ампицилин/гентамицин, цефазолин/гентамицин, гентамицин/метронидазол или гентамицин/клиндамицин за лечение на перитонит, придобит в обществото, може да бъде свързано с повишена вероятност от неуспех на лечението поради високата честота на резистентност дори сред патогени, придобити в обществото, предимно E. coli.

При лек и умерен перитонит, придобит в обществото, други антибактериални лекарства с по-широк спектър на действие и високо нивоактивност, но използването им при тази патология не дава никакви предимства в сравнение с изброените по-горе схеми и в тази връзка не може да се счита за оправдано.

В случай на тежък извънболничен перитонит със симптоми на полиорганна недостатъчност (тежък сепсис) и/или септичен шокна първия етап от терапията е оправдано да се предписват схеми на антибактериална терапия, които максимално покриват спектъра от възможни патогени, към които има минимална резистентност на щамове на патогени, придобити в обществото: цефепим + метронидазол; ертапенем; левофлоксацин + метронидазол; моксифлоксацин.

IN специална групаперитонит, развит при пациенти с съпътстващи заболяванияили рискови фактори, които сериозно влошават хода на инфекциозния процес и повишават риска от етиологичната роля на мултирезистентната болнична флора:

· дълъг болничен престой преди операция (не е възможно да се установи критична продължителност);

· предишна антибактериална терапия (повече от 2 дни);

· имунодефицитни състояния (онкологични заболявания, трансплантация, лечение с глюкокортикоиди или цитостатици, HIV инфекция);

· предишни хирургични интервенции на коремни органи;

· невъзможност за адекватно саниране на източника на инфекция;

· захарен диабет.

При тази категория пациенти емпиричната антибактериална терапия трябва да обхваща целия възможен спектър от придобити в обществото и болнични патогени, като се вземат предвид особеностите на разпространението на антибиотичната резистентност в конкретна болница; необходимо е да се вземат всички възможни мерки получаване на интраоперативен материал за микробиологични изследвания, изолиране на патогени и оценка на тяхната антибиотична чувствителност.

В максимална степен спектърът от потенциални причинители на следоперативен перитонит и перитонит при пациенти с тези рискови фактори се покрива от следните лекарства или комбинации от тях:

Карбапенеми (меропенем и имипенем);

· защитени цефалоспорини (цефоперазон/сулбактам);

IV поколение цефалоспорини (цефепим) в комбинация с метронидазол.

В контролирано клинични изпитванияПотвърдена е високата клинична ефективност на други схеми на лечение на тежък перитонит. Въпреки това, тяхното използване при тази категория пациенти може да бъде свързано с повишен риск от неуспех на лечението поради високата честота на резистентност на патогени на нозокомиални инфекции в Руската федерация:

комбинации от флуорохинолони с метронидазол;

комбинации от трето поколение цефалоспорини (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) с метронидазол;

тикарцилин/клавуланат и пиперацилин/тазобактам;

възможността за използване на флуорохинолон с антианаеробна активност, моксифлоксацин, за лечение на нозокомиален перитонит не е напълно потвърдена.

Уместността на комбинирането на цефалоспорини или карбапенеми с аминогликозиди (амикацин, нетилмицин), често срещана в редица институции, не е потвърдена в контролирани проучвания.

Въпреки факта, че стафилококите са редки патогени на перитонит, с изключение на случаите на неговото развитие на фона на перитонеална диализа, в болници с висока честота на метицилин резистентни щамовенеобходима е бдителност. В някои случаи е възможно да се включи ванкомицин в емпирични схеми на лечение.

Ролята на ентерококите в етиологията на перитонита е обект на интензивен дебат. В по-голямата част от случаите на перитонит ентерококите се изолират като част от сложни микробни асоциации. Натрупаните клинични данни ясно показват, че няма предимство в схемите, които включват лекарства с анти-ентерококова активност в сравнение със схемите, които нямат такава активност. Когато обаче се изолира монокултура от ентерококи от интраоперативен материал (но не и от дренажи!), тези бактерии трябва да се считат за значими и да се назначи подходяща терапия. Стандартът на терапията в тези случаи трябва да бъде комбинация от ампицилин с гентамицин или стрептомицин. Въпреки това, E. faecium проявява висока честота на резистентност към тези лекарства, което изисква употребата на ванкомицин или линезолид.

Както вече беше отбелязано, при имунокомпрометирани пациенти се увеличава вероятността от гъбична етиология на перитонит, предимно Candida spp. Когато е необходимо лабораторно потвърждение на гъбична етиология, трябва да се използват афмотерицин В, флуконазол, вориконазол или каспофунгин. При изолиране на Candida albicans лекарството на избор е fluconazole. Други видове Candida (C. crusei, C. glabrata) могат да бъдат по-малко чувствителни или резистентни към азоли (флуконазол), така че в този случай е препоръчително да се използва амфотерицин В, вориконазол или каспофунгин (последните два се характеризират с по-малка токсичност) .

Трябва да се отбележи, че Секреция от кандида spp. от съдържанието на коремната кухина и особено от дренажи не е абсолютна индикация за противогъбична терапия. В същото време, при липса на клиничен ефект при предписване на адекватен режим на антибактериална терапия (при условие на надежден контрол на източника на инфекция), както и в случай на повтарящи се чревни перфорации и лапаротомии, препоръчително е да се обмисли въпрос на емпирично добавяне противогъбични средства(флуконазол).

След получаване на резултатите от оценката на антибиотичната чувствителност на патогена трябва да се направят необходимите корекции в режимите на лечение.

Начин на приложение на антимикробни средства

При перитонит се предпочита интравенозно приложение на антибактериални средства. Няма убедителни данни в полза на интраартериалното или ендолимфното приложение на антибиотици.

Интракавитарно приложение на антибактериални лекарства

Традиционно в Русия основното лекарство, използвано за интракавитарно приложение, е диоксидин. При интракавитарно приложение е невъзможно да се предвиди какви концентрации на лекарството ще бъдат постигнати в кръвния серум и дали трябва да се очакват токсични реакции: дистрофия и разрушаване на надбъбречната кора (дозозависима реакция), ембриотоксични, тератогенни и мутагенни ефекти. Следователно основната причина за отказ от интракавитарно приложение на диоксидин и други антибактериални лекарства е непредсказуемостта на тяхната фармакокинетика, както и фактът, че съвременните антибактериални лекарства проникват добре в органи, тъкани и кухини, създавайки терапевтични концентрации в тях.

Продължителност на антибиотичната терапия

Продължителността на антибиотичната терапия се определя от нейната ефективност, която трябва да се оцени 48-72 часа след започване. След получаване на резултатите от оценката на антибиотичната чувствителност на патогена трябва да се направят необходимите корекции в режимите на лечение. Освен това терапията трябва да се коригира, не само чрез предписване на повече ефективни лекарствапри изолиране на резистентна флора, но и използване на лекарства с по-тесен спектър на действие при изолиране на високочувствителни патогени (деескалационна терапия).

Критериите за ефективност (48-72 часа след началото) на антибактериалната терапия за перитонит включват:

· положителна динамика на симптомите на коремна инфекция;

понижаване на температурата ( максимална температурателесна температура не по-висока от 38,9 ° C);

· намаляване на интоксикацията;

· намаляване на тежестта на системния възпалителен отговор.

Ако няма ефект, трябва да се коригира антибактериалната терапия. При липса на стабилен клиничен и лабораторен отговор на адекватна антибактериална терапия в рамките на 5-7 дни е необходимо допълнително изследване (ултразвук, компютърна томография и др.) За идентифициране на усложнения или източник на инфекция на друго място.

Критериите за достатъчност (спиране) на антибактериалната терапия включват:

1) липса на симптоми на системна възпалителна реакция:

· телесната температура е под 38°C и над 36°C,

сърдечна честота под 90 удара/мин,

· дихателна честота под 20/мин, левкоцити под 12? 10 9 /l или повече от 4? 10 9 / l с броя на лентовите неутрофили под 10%;

2) липса на полиорганна недостатъчност, ако причината е свързана с инфекция;

3) възстановяване на стомашно-чревната функция;

4) липса на увреждане на съзнанието.

Съхраняване само на една характеристика бактериална инфекция(треска или левкоцитоза) не е така абсолютна индикацияда продължи антибиотичната терапия.

Изолирана субфебрилна температура (максимална дневна телесна температура в рамките на 37,9 °C) без втрисане и промени в периферната кръв може да бъде проява на постинфекциозна астения или небактериално възпаление след операция и не изисква продължаване на антибактериалната терапия, както и персистирането умерена левкоцитоза (9-12 ± 10 9 /l) при липса на изместване вляво и други признаци на бактериална инфекция.

Продължителността на ефективната антибактериална терапия в по-голямата част от случаите е 7-10 дни. По-продължителната антибиотична терапия е нежелателна поради риск от развитие възможни усложнениялечение, възможността за избор на резистентни щамове микроорганизми и развитие на суперинфекция.

В заключение бих искал да кажа, че лечението на остър перитонит, причинен от гинекологични заболявания, трябва да бъдат изчерпателни, взаимно допълващи се на всички етапи от лечението, като се вземат предвид новите възгледи за етиопатогенезата на развитието на остър перитонит