Еозинофилен фасциит. Етиология и патогенеза

Дифузният (еозинофилен) фасциит е D(E)F системно заболяване на съединителната тъкан с преобладаващо увреждане на дълбоката фасция (възпаление, водещо до фиброза), подкожната тъкан и подлежащите мускули и дерма, придружено от еозинофилия и хипергамаглобулинемия. EF е изолиран през 1975 г. от L. E. Shulman от системна склеродермия като склеродермоподобен синдром.

Дифузният (еозинофилен) фасциит е D(E)F системно заболяване на съединителната тъкан с преобладаващо увреждане на дълбоката фасция (възпаление, водещо до фиброза), подкожната тъкан и подлежащите мускули и дерма, придружено от еозинофилия и хипергамаглобулинемия. EF е изолиран през 1975 г. от L. E. Shulman от системна склеродермия като склеродермоподобен синдром.

D(E)P не е изследван поради относителната рядкост на заболяването. Широкото разпространение на заболяването е очевидно, тъй като според литературата повече от 100 наблюдения на пациенти от различни странимир. У нас първото описание на ЕФ е от 1978 г., описани са общо 15 случая. Сред засегнатите от ЕФ преобладават мъже на средна възраст, но са засегнати деца и възрастни хора.

Той е проучен доста добре благодарение на изследването на проби от биопсия на кожата, подлежащите тъкани и мускулите. Епидермисът и горните слоеве на дермата обикновено са нормални, понякога задебелени и подути.

В дълбоките слоеве на дермата и в подкожна тъканПо протежение на слоевете на съединителната тъкан се откриват периваскуларни хистиоцитни инфилтрати с включване на отделни еозинофили и развитие на фиброза. Особено значителни изменения се установяват във фасцията - тя е многократно задебелена спрямо нормата, инфилтрирана голям бройлимфоцити и хистиоцити с примес от плазмени клетки и еозинофили.

Във фасцията се откриват фибриноидни промени в колагеновите влакна, до фибриноидна некроза. Впоследствие се развива фиброза във фасцията.

Слоеве на съединителната тъкан с изразени признаци на възпалителна инфилтрация; Понякога има признаци на увреждане на мускулните влакна. IN късни етапизаболявания, с преобладаване на процеси на склероза в засегнатите тъкани, диференциална диагнозасъс SSD е трудно.

Какво причинява дифузен (еозинофилен) фасциит

Сред механизмите на развитие на D (E) P се обръща значително внимание на имунните нарушения, което се проявява чрез хипергама глобулинемия и повишаване на съдържанието на имуноглобулини, особено IgG, циркулиращи имунни комплексии развитието на вродено имунно възпаление в дълбоката фасция и близките тъкани.

Васерман и др. предлага оригинална хипотеза за патогенезата на EF, според която първоначалната връзка е антигенната промяна на най-засегнатите от заболяването тъкани, включително мускулите, в резултат на прекомерно физическа активностили друга причина с навлизането на еозинофили в лезията, вероятно поради лимфокин и имунокомплекс или специфична еозинофилна активност.

Авторите са получили задоволителен ефект от употребата на циметидин, който е Н2 рецепторен антагонист. Следователно етиологията на патогенезата на EF все още не е разрешена, но характеристика на заболяването е прекомерната еозинофилотактична активност, която се открива при повечето пациенти, както и нарушената функция на T-супресорите.

Симптоми на дифузен (еозинофилен) фасциит

Бучките обикновено не са болезнени, въпреки че понякога пациентите се оплакват от умерена спонтанна болка в тези области.

Ставите не се променят, артритът не се открива, но при редица пациенти може да се появи полиартралгия като проява на общата активност на заболяването. Много по-често пациентите се оплакват от полимиалгия и мускулна слабост, въпреки че не се откриват клинични признаци на миозит.

Диагностика на дифузен (еозинофилен) фасциит

Диагнозата на D(E)F е трудна, когато се открият характерни бучки по горните и долните крайници, симптомът „ портокалова кора“, ограничения на движенията до развитието на флексионни контрактури. Диагностична стойностимат хипереозинофилия и хипергамаглобулинемия.

Причини за заболяването

Етиологията на еозинофилния фасциит е неизвестна, но някои изследователи свързват заболяването с анормален имунен отговор. Освен това токсичен фактори на околната среда, някои лекарства могат също да причинят еозинофилен фасциит при някои индивиди.

Установено е, че някои хора с еозинофилен фасциит също имат Borrelia burgdorferi, което може да е възможна причина за фасциит. Изследователите обаче не са успели да посочат връзката между еозинофилния фасциит и инфекцията с Borrelia.

Borrelia може да се определи чрез директен микроскопско изследванетъканни проби или чрез полимеразна верижна реакция. Положителният отговор от тези тестове може да накара клинициста да правилна диагнозаеозинофилен фасциит.

In vitro, анализът на фибробласти от биопсирана фасция може да покаже повишено производство на колаген тип I, III и IV иРНК в сравнение със съседни дермални фибробласти. В допълнение, фасциалните фибробласти могат да произвеждат трансформиращ растежен фактор бета-I и растежен фактор на съединителната тъкан, което може да бъде основна причина за фиброза.

Дегранулацията на еозинофилите може да доведе до активиране на фибробластите.

По-нататъшното изследване на еозинофилен фасциит може да покаже повишени нива на трансформиращ растежен фактор-бета и интерлевкин 5, които могат да бъдат нормализирани чрез кортикостероидна терапия. Други изследвания показват, че фасциалните възпалителни инфилтратисе състоят главно от CD8 Т лимфоцити, макрофаги, еозинофили, което показва възможна цитотоксичност имунна реакцияв отговор на наличието на възможни инфекциозни агенти или фактори от среда.

Съвсем наскоро други проучвания са открили повишени серумни нива на манганова супероксид дисмутаза и тъканен инхибитор на металопротеиназа (TIMP-1). Серумните нива на TIMP-1 могат също да служат като маркер за тежестта на заболяването.

Етиологията и патогенезата на заболяването все още не са проучени достатъчно добре, за да се говори уверено за причините, но вече е събрана достатъчна база за определяне на провокиращите фактори:

• хипотермия;
• прекомерна физическа активност, прекомерно спортно обучение;
• наранявания;
• последствия остра инфекцияили алергично състояние;
• излагане на токсини;
• стрес поради излагане на психосоматични явления;
• генетично предразположение.

Сериозно значение в механизмите на развитие на този синдром имат имунните нарушения. Това се доказва както от значителното увеличение на глобулините от клас G, така и от факта, че възпалителните явления в дълбоката фасция и близките тъкани най-често имат имунна природа.

IN напоследъкПоявиха се убедителни хипотези въз основа на различни аспекти на анормалния имунен отговор на организма към патогенни фактори, но процесът на изследване все още е далеч от завършване.

Развитието на патологията най-често се провокира от хипотермия и физическо пренапрежение. В този случай заболяването може да се появи в резултат на нараняване, тежки тренировки и носене на тежки предмети. Към повече редки причинивключват алергични реакции и остри инфекции.

Възможно е да има генетична предразположеност. При идентифицирането на механизмите на развитие на заболяването се обръща значително внимание на нарушенията на имунната система.

Все още не е установено точно защо се развива заболяването, но беше възможно да се идентифицира характеристика на заболяването, която присъства при много пациенти: прекомерна еозинофилотактична активност.

Симптоми на заболяването:

1. Пациентите се оплакват от усещане за пълнота в тъканите. Уплътненията се срещат главно в областта на краката и предмишниците. Настояще болезнени усещанияв мускулите, мобилността на краката и ръцете на човек е ограничена. В някои случаи пациентът изпитва слабост и треска.
2. В областта на предмишниците и пищялите се откриват двустранни симетрични уплътнения. Патологичният процес може да възникне и в други части на тялото (торс, бедра, рамене). Много рядко засяга шията и лицето.
3. Понякога може да се открие: удебеляване на палмарната апоневроза, синдром на карпалния тунел, теносиновит. Заболяването може да бъде придружено от флексионни контрактури в ставите (главно рамото и лакътя), те могат да бъдат комбинирани с хиперкератоза и хиперпигментация на кожата. В тези зони се забелязват промени от вътрешната страна, които външно наподобяват "портокалова кора"; когато пациентът движи ръката си настрани, те са по-изразени.
4. Макар и много рядко, възможно е да се наруши функционирането на някои вътрешни органи. За да ги идентифицирате е необходимо задълбочена диагностика.
5. Абсолютно всички хора, които са били под наблюдение с болестта дифузен фасциит, са имали едни и същи симптоми по отношение на общото състояние: загуба на тегло, слабост, треска (главно с субфебрилна температура).

За съжаление, все още не е възможно да се открият причините за това заболяване. Може да има някаква връзка с тежка, постоянна физическа активност, нараняване, инфекция или алергия. Но все още се знае със сигурност, че осн патологичен процеслъжи имунно възпаление, което води до увреждане на фасциите, мускулите, подкожната тъкан и кожата.

Етиологията и патогенезата на заболяването не са достатъчно проучени. Провокиращи фактори включват прекомерно охлаждане, физическо пренапрежение, например носене на тежки предмети, спортно претрениране и наранявания.

По-рядко D(E)P се развива след остра инфекция или алергична реакция. Може би генетичната предразположеност играе роля.

Например, M. Thibierge отбелязва случаи на фокална склеродермия, RA, захарен диабет.

Сред механизмите на развитие на D (E) P се обръща значително внимание на имунните нарушения, което се проявява чрез хипергама глобулинемия и повишаване на съдържанието на имуноглобулини, особено IgG, циркулиращи имунни комплекси и развитие на присъщо имунно възпаление в дълбока фасция и близките тъкани.

Васерман и др. предлага оригинална хипотеза за патогенезата на EF, според която първоначалната връзка е антигенната промяна на най-засегнатите от заболяването тъкани, включително мускулите, в резултат на прекомерна физическа активност или друга причина с навлизането на еозинофили в лезията , вероятно поради лимфокин и имунокомплекс или специфична еозинофилна активност.

Фагоцитите, привлечени от засегнатите тъкани, стимулират развитието на възпаление и фиброза, които са основните клинични проявизаболявания. Концепцията G също е интересна.

Соломон и др. който се основава на преобладаващо нарушение на клетъчния имунитет, включващо субпопулация от Т лимфоцити, притежаващи Н2 рецептори.

Авторите са получили задоволителен ефект от употребата на циметидин, който е Н2 рецепторен антагонист. Следователно етиологията на патогенезата на EF все още не е разрешена, но характеристика на заболяването е прекомерната еозинофилотактична активност, която се открива при повечето пациенти, както и нарушената функция на T-супресорите.

Определят различни връзки между основните патогенетични процеси клинични характеристики D(E)F токове.

Клинична картина

Дифузният фасциит най-често започва с усещане за подуване, раздуване и втвърдяване в предмишниците и краката. Понякога има слабост, ограничение на движенията и повишена телесна температура.

Ако пациентът бъде прегледан от лекар, той лесно може да открие удебеляване на предмишниците и краката, което е симетрично както на ръцете, така и на краката. В процеса е възможно да се включат и други части на тялото - торса и бедрата. Що се отнася до лицето и шията, тук възпалението е доста рядко.

По правило ръцете и краката не са включени в патологията, но някои пациенти могат да бъдат диагностицирани с теносиновит и синдром на карпалния тунел. Отбелязва се и удебеляване на палмарната апоневроза.

В областта на раменете и лакътни ставиоткриват се контрактури, хиперпигментация на кожата и прекомерно удебеляване на роговия слой на епидермиса. Когато преместите ръцете си настрани, можете да видите други кожни промени вътрепредмишниците и раменете. Тук прилича повече на портокалова кора.

Причини и симптоми на заболяването

Еозинофилният фасциит има внезапно и болезнено начало, последвано от подуване на краката и образуване на еритематозни зони. Това заболяване прогресира бързо, в продължение на седмици до месеци, и пациентите могат да развият скованост и втвърдяване на кожата, което води до характерни флексионни контрактури с нарушена подвижност на ставите.

Най-често се засягат предмишниците, краката, бедрата и торса (в низходящ ред на честота). Около 50% от пациентите съобщават, че усилените физически тренировки непосредствено предхождат появата на заболяването.

Неразположение, слабост и треска често присъстват при повечето пациенти. В едно проучване, проведено през 2008 г., изследователите установиха, че умората е най-честият симптом.

Болката и сърбежът също са често срещани оплаквания, но те не са толкова чести, колкото умората. От всички изследвани пациенти 62% са имали незабавна умора, болка и сърбеж.

Явен артрит се среща при 40% от пациентите.

Физикално изследване

Клиничната картина на еозинофилния фасциит преминава през 3 стадия. Някои етапи могат да присъстват едновременно и в различни областитела.

Първият стадий е симетрична, дифузна еритематозна чувствителност на крайниците, последвана от преход към едематозен стадий, в който се развиват специфични трапчинки. Последният етап включва развитието на набръчкана кожа с области на хипопигментация, удебеляване и твърдост.

В засегнатите области, кожата и подкожна тъканса силно свързани помежду си, при такива пациенти кожата трудно ще се прибере. Въпреки че най-често се засягат крайниците (88%), тялото също може да бъде засегнато при някои пациенти.

• Контрактури в лактите, китките, глезените, коленете и раменете могат да бъдат открити при 55-75% от пациентите.
• Синдромът на карпалния тунел се среща при 20% от пациентите.
• Възпалителен артрит присъства при около 40% от пациентите.
• Субклиничният миозит присъства при малка част от пациентите.
• За разлика от склеродермията, феноменът на Рейно, необичайни капиляри на нокътната гънка и склеродактилия отсъстват.

Клиничната картина се характеризира с уплътняване на меките тъкани на горната и долни крайницив нарушение на тях двигателна активност, до развитието на флексионни контрактури в различни стави, предимно пръсти.

Един от най-ранните признаци на заболяването е появата на усещане за стягане на кожата в областта на горните и (или) долните крайници, чувство на подуване и плътност, по-рядко сърбеж. Почти едновременно има ограничено движение на ръцете и слабост в краката при изкачване на стълби.

Характерно е развитието на уплътняване на меките тъкани на предмишниците и (или) краката, разпространяващо се до раменете и бедрата, което се появява в продължение на няколко месеца или дори дни. Изключително рядко се открива умерена бучка на шията, лицето, корема или торса.

Бучките обикновено не са болезнени, въпреки че понякога пациентите се оплакват от умерена спонтанна болка в тези области.

Структурата на кожата обикновено не се променя, на местата на уплътняване става напрегната, лъскава, понякога хиперпигментирана с признаци на хиперкератоза. Симптомът на "портокалова кора" е характерен под формата на меки ретракции при максимално напрежение, т.е. максимално удължаване на крайника (при вътрешна повърхностраменете, бедрата).

При всички пациенти има ограничение на активните движения в ставите на крайниците поради тяхното уплътняване, до развитието персистиращи контрактурипредимно в пръстите, по-рядко в лактите и коленни стави.

Ставите не се променят, артритът не се открива, но при редица пациенти може да се появи полиартралгия като проява на общата активност на заболяването. Много по-често пациентите се оплакват от полимиалгия и мускулна слабост, въпреки че не се откриват клинични признаци на миозит.

Няма лезии на вътрешните органи, съдови нарушения, включително синдром на Рейно, или някакви трофични нарушения, които отличават EF от SSD. Може да има периодична субфебрилна температура.

Сред лабораторни параметриЕозинофилия до 10-44%, придружена от хипергамомаглобулинемия, има диагностично значение. При 50% от пациентите СУЕ се повишава до 20-30 mm/h, по-рядко до 50 mm/h и се отбелязва повишаване на CRP. IN остър стадийзаболяване, съдържанието на серомукоид, фибриноген и церулоплазмин се увеличава при /3 пациенти, но само леко.

Промени хуморален имунитетбезхарактерен. Количеството на IgG се увеличава по-често, CEC и изключително рядко ANF се откриват по-рядко.

Диагностика на болестта на Шулман

Лабораторни изследвания

Трудно е да се постави диагноза, ако се идентифицират само ограничени движения, симптом на "портокалова кора" и уплътнени зони по крайниците. Диагнозата е възможна чрез откриване на хипергамаглобулинемия и хипереозинофилия.

При поставяне на диагнозата са важни резултатите от биопсията на всички засегнати тъкани. Заболяването се характеризира с развитие на пато морфологични променивъв фасцията - възпалителен процес със значително удебеляване на тъканите и фиброза.

Тъй като не всички лекари са достатъчно квалифицирани, не винаги се поставя правилната диагноза. Важно е да можете да разграничите дифузния фасциит от други заболявания, чиито симптоми могат да се припокриват.

Диагнозата на D(E)F е трудна, когато се открият характерни бучки по горните и долните крайници, симптомът на "портокалова кора" и ограничаване на движенията до развитието на флексионни контрактури. Хипереозинофилията и хипергамаглобулинемията са от диагностично значение.

От диагностично значение е биопсията на целия комплекс тъкани, засегнати от D(E)F: кожа, подкожна тъкан, фасция, мускул. В този случай са характерни патоморфологични промени във фасцията - значително удебеляване с признаци на възпаление и фиброза.

Трудностите при навременното разпознаване на болестта на Шулман са свързани преди всичко с рядката поява на тази патология в клинична практика. Въпреки това, всички пациенти със съмнение за дифузен еозинофилен фасциит трябва да бъдат насочени към ревматолог за потвърждаване на диагнозата. С цел изключване кожни заболявания V начален етапМоже да се наложи консултация с дерматолог.

Заедно с клинични признаци, важна роляЛабораторните показатели играят роля при потвърждаване на болестта на Шулман, а именно висока еозинофилия, хиперα2- и γ-глобулинемия, повишаване на ESR, фибриноген, серомукоид, церулоплазмин, IgG и IgM, наличие на CRP, CEC и др. В изолирани случаи положителни антинуклеарни антитела, ANF и ревматоиден фактор.

Решаващо значение при диагностицирането на болестта на Шулман принадлежи на резултатите от биопсия на кожата, мускулите и мускулната фасция. Морфологичните промени в тъканите се характеризират с удебеляване и оток на фасцията, периваскуларно натрупване на лимфоцити, хистиоцити и еозинофили; в по-късните етапи - преобладаване на склероза и хиалиноза.

Диференциалната диагноза на болестта на Шулман се извършва с дерматомиозит, системна склеродермия, склередема на Бушке, фибромиозит, тендовагинит, ревматоиден артрит, алергичен дерматити т.н.

Диагностика и лечение

Много случаи на еозинофилен фасциит се повлияват от кортикостероиди (88%, от които 25% постигат пълен отговор), въпреки че в някои случаи може да настъпи спонтанно разрешаване. Пълно възстановяванеможе да отнеме до 1-3 години. Най-добрият отговор се постига чрез въвеждане високи дозикортикостероиди, особено ако терапията е започнала в началото на заболяването.

Литературата също така открива съобщения, че някои индивиди изобщо не са реагирали на кортикостероидна терапия и че на такива индивиди са били предписани допълнителни терапии.

Такива допълнителни лекарствавключват хидроксихлорохин, колхицин, циметидин, циклоспорин, азатиоприн, метотрексат. Освен това вече са налични нови лекарства, които могат да се използват като добавки към кортикостероидите или като монотерапия. Тези лекарства включват инфликсимаб, циклофосфамид, дапсон, ретиноид-подобен UVA1 и псорален плюс UVA (PUVA).

В едно проучване на трима души с резистентен на стероиди еозинофилен фасциит, всички пациенти показват подобрение в стягането на кожата и тежестта на ставните контрактури след лечение с инфликсимаб 3 mg/kg в продължение на 8 седмици.

Хирургическа интервенция

При някои пациенти с еозинофилен фасциит може да се наложи хирургична декомпресия на синдрома на карпалния тунел.

Лечението на всички дифузни заболявания на съединителната тъкан (ДСТ) е дългосрочен комплексен процес. Еозинофилният фасциит изисква същия подход. Важно е лечението да започне възможно най-рано, но поради диагностични проблеми началото на адекватна терапия може да се забави. Историята на медицинските наблюдения описва случаи на спонтанно излекуване на пациенти, но не трябва да се надяваме на такъв резултат.

Сред лекарствата, показани при лечението на синдрома на Шулман, на първо място са глюкокортикостероидите, от които най-често се използва преднизолон. Тъй като лечението се извършва само от специалист, той определя точна дозировка, продължителност на курса и режим на лечение.

Обикновено дневната доза на лекарството е 20-30 mg, но може да бъде увеличена 2 пъти. В ранните стадии на заболяването ефективността на високи дози кортикостероиди е максимална.

Продължителността на курса на преднизолон зависи от тежестта на заболяването и обикновено се провежда на 2 етапа:

• докато се появят първите признаци на намаляване на активната фаза на заболяването, дозата се поддържа непроменена;
• след като пациентът и лекарят забележат намаляване на интензивността на симптомите и подобрение на състоянието, дозата се намалява значително.

Продължителност на поддръжката стероидна терапияможе да надхвърли няколко месеца или дори години. Използването на лекарства от групата на НСПВС (като Analgin, Ibuprofen, Diclofenac, Movalis и др.) Обикновено е неоправдано поради тяхната ниска ефективност.

Чувствителността на пациентите към терапията с преднизолон е много висока (до 90%), но при липса на напредък в лечението лекарствени ефектиразширени поради цитостатици, най-често от тази група се използва азатиоприн.

това мощен инструмент, който има не само цитостатичен, но и имуносупресивен ефект, а потискането на имунния отговор на организма има важнопри лечението на всички заболявания от групата на CTD.

включено ранен стадийразвитието на заболяването, лечението, за което се използват лекарства, може да доведе до някои положителни промени. Но тъй като заболяването често не се открива навреме, лечението се забавя и такива методи не са достатъчно ефективни.

Състоянието на пациента изисква дългосрочно лечение, който се състои от набор от процедури. При установяване на заболяването на последен етаплечението може да отнеме много години и резултатът не винаги ще бъде положителен.

Известно е, че при дифузен фасциит признаците на възпалителния процес са най-изразени. Открито възпаление изисква използването на GCS, обикновено 20-30 mg преднизолон всеки ден, много по-рядко - 60-70 mg.

Този методпомага за намаляване на тежестта на възпалението. Количеството на лекарството се намалява постепенно, като се използва поддържаща доза за дълъг период от време (обикновено от няколко месеца до 8 години).

Терапията рядко е ефективна. Ако не може да се постигне желаният резултат, на пациента се предписват цитостатици. Най-често лекарите използват азатиоприн в доза от 150 mg / ден. Лечението с лекарството се провежда в продължение на няколко месеца.

Локалната терапия може да се използва за премахване на възпалението и спиране на фиброзата. Ако ефективността на лечението намалее, на пациента се предписва масаж и упражнения. При торпиден ход на заболяването, когато няма ефективност на терапията, се препоръчва хемосорбция.

Ако патологията е идентифицирана на ранен етап, е показано лечение с циметидин (1000 mg на ден) и преднизолон (0,35-0,5 mg на ден).

Колкото по-рано започне лечението, толкова по-ефективно е то. Ако заболяването се открие навреме и пациентът се лекува системно, в рамките на 1 година могат да настъпят значителни подобрения. Ако заболяването се открие късно, прогнозата е по-лоша.

Симптомите на дифузния фасциит изискват продължително и системно лечение. Най-много ефективна терапияв самото начало на развитието на болестта. Тук кортикостероидите излизат на преден план в лечението. Лекарството по избор е преднизолон в начална доза от 20-40 mg на ден.

След постигане на желания положителен ефект дозата постепенно се намалява и се оставя на поддържащо ниво, което е около 5-10 mg на ден. Тази доза се предписва на пациента за дълъг период от време - месеци, дори години.

Кортикостероидната терапия може да се комбинира с нестероидни противовъзпалителни средства, като мелоксикам, диклофенак и много други. В лечението са включени и аминохинолиновите производни - делагил, резоквин, хингамин, плаквенил.

При липса на лечение, което често се наблюдава при късен стадийзаболявания се предписват лекарства от групата на имуносупресорите. Предимно това е азатиоприн в доза от 150 mg на ден. Лекарството се приема няколко месеца.

Сред другите лекарства:

1. D-пенициламин 40 – 600 mg на ден;
2. Unithiol 5 – 10 mg интрамускулно;
3. Приложения с димексид;
4. Електрофореза с димексид и унитиол;

Добре в някои случаи клиничен ефектпроцедурата на карбохемосорбция може да осигури. В същото време такъв екстракорпорален метод на хемокорекция помага за отстраняването на токсични съединения от ендогенно и екзогенно естество от кръвта на пациента.

При начален етапРедовният масаж и физиотерапията са доказали своята ефективност срещу заболявания.

Лекарстваефективен в ранен периодзаболяване, но често постепенното развитие на процеса води до ненавременно разпознаване и забавено лечение. Както при другите заболявания от групата на DBST, EF изисква продължително, често многогодишно, комплексно лечение.

Тъй като признаците на възпалителна активност са на първо място в клиничната картина на заболяването, най-показани са GCS, главно преднизолон 20-30 mg / ден, рядко повече (60-70 mg / ден). В превъзходни дози преднизолон се предписва до намаляване на активността на процеса, субективна и обективни признацизаболявания.

Впоследствие дозата на преднизолона постепенно се намалява до поддържаща доза, която често трябва да се предписва за много месеци и дори години (до 8 години, според N.G.

Гусевой и др.

Терапията с НСПВС обикновено е неефективна.

Ако лечението с GCS е неефективно, допълнително се предписват цитостатици, главно азатиоприн 150 mg / ден в продължение на няколко месеца, а ако се развие фиброза, пенициламин до 450-600 mg / ден. Продължителността на приема на лекарството се определя от наличието на възпалителни, имунни или фиброзни промени.

Като локална противовъзпалителна и антифиброзираща терапия, лечебният комплекс включва курсове на приложение на DMSO (50%) и фонофореза с трилон В върху засегнатите области. Когато активността на процеса намалява, се провеждат курсове за тренировъчна терапия и масаж.

В случай на торпиден ход на заболяването и неефективност на терапията, според Н. Г. Гусева и др., се препоръчва хемосорбция. Възможно е екстракорпоралната терапия да е показана в повече ранни датизаболявания, дължащи се на повишена активност на еозинофилотактичния фактор.

Според S. Herson и сътр., в ранните стадии на заболяването преднизолон трябва да се предписва 0,35-0,6 mg / kg в комбинация с циметидин в доза до 1000 mg / ден като Н2 рецепторен блокер.

Следователно ефективността на лечението зависи от времето на неговото започване. При ранно разпознаване и системно лечение почти всички пациенти се развиват значително подобрениесъстояния или клинична ремисия. Въпреки това, при късно разпознаване и развитие на фиброза, резултатите от лечението са много по-лоши.

Терапията за болестта на Шулман е най-ефективна, когато ранно откриванезаболявания; Освен това лечението трябва да бъде дългосрочно, систематично и изчерпателно. За да се спре възпалителната активност, се предписват глюкокортикостероиди (преднизолон), понякога в комбинация с НСПВС, блокери на H-рецепторите (циметидин).

Допълнително може да се наложи лечение с цитостатици (азатиоприн), а при развитие на фиброза - с D-пенициламин. При упорити и тежки случаи на болестта на Шулман се използва хемосорбция.

Локалната противовъзпалителна и антифиброзна терапия включва приложение на димексид, ултрафонофореза на динатриева сол на етилендиаминтетраоцетна киселина. Извън обострянето на болестта на Шулман се добавят курсове на масаж и тренировъчна терапия, диатермия и топли терапевтични вани.

В резултат на навременна и патогенетично обоснована терапия до края на първата година от лечението повечето пациенти изпитват подобрение на състоянието си или постигат клинична ремисия. В литературата са описани случаи на спонтанна регресия на болестта на Шулман.

Съществуват обаче и по-неблагоприятни варианти на дифузен еозинофилен фасциит с персистиращ курс и развитие на персистиращи остатъчни контрактури.

Лечение и прогноза за болестта на Шулман

Крайният стадий на фиброзния процес води до развитие на значителни проблеми, дължащи се на кожна склероза и ставни контрактури. В допълнение, артрит, невропатии и дерматомиозит също могат да присъстват при някои пациенти.

До 10% от пациентите могат да развият миелодисплазия, като апластична анемия, което предвещава лоша прогноза. Въпреки това, в някои случаи е възможно спонтанно възстановяване и ако не се случи, лечението с кортикостероиди или други вече описани агенти може да доведе до възстановяване.

Като цяло, прогнозата за пациенти с еозинофилен фасциит е добра. Повечето пациенти могат да очакват частично или пълно възстановяване.

фасциит - възпалително заболяванесъединителна тъкан около мускулите, нервите и кръвоносните съдове (фасция). Еозинофилният фасциит (синдром на Шулман) е една от формите на тази патология и се отнася до дифузни заболявания на съединителната тъкан.

Пълното име на синдрома е дифузен еозинофилен фасциит. За разлика от други заболявания в тази категория, тя е ограничена до прояви по ръцете и краката на пациента.

До средата на 70-те години на ХХ век няма отделно описание на тази патология, докато ревматологът Л. Шулман не я характеризира като нов синдром. Няма точни данни за разпространението на това заболяване, но се счита за рядко. Подробни описанияИма малко над сто различни форми на заболяването. Мъжете са засегнати, жените са засегнати приблизително 2 пъти по-рядко.

Дифузен (еозинофилен) фасциит D(E)F- системно заболяване на съединителната тъкан с преобладаваща лезия на дълбоката фасция (възпаление, водещо до фиброза), подкожната тъкан и подлежащите мускули и дермата, придружено от еозинофилия и хипергамаглобулинемия. EF е изолиран през 1975 г. от L. E. Shulman от системна склеродермия като склеродермоподобен синдром.

• Епидемиология

D(E)P не е изследван поради относителната рядкост на заболяването. Широкото разпространение на болестта е очевидно, тъй като според литературата са известни повече от 100 наблюдения на пациенти от различни страни по света. У нас първото описание на ЕФ е от 1978 г., описани са общо 15 случая. Сред засегнатите от ЕФ преобладават мъже на средна възраст, но са засегнати деца и възрастни хора.

• Патоморфология

Той е проучен доста добре благодарение на изследването на проби от биопсия на кожата, подлежащите тъкани и мускулите. Епидермисът и горните слоеве на дермата обикновено са нормални, понякога задебелени и подути. В дълбоките слоеве на дермата и в подкожната тъкан по протежение на съединителнотъканните слоеве се откриват периваскуларни хистиоцитни инфилтрати с включване на отделни еозинофили и развитие на фиброза. Особено значими изменения се установяват във фасцията - тя е многократно задебелена спрямо нормата, инфилтрирана с голям брой лимфоцити и хистиоцити с примес на плазмоцити и еозинофили. Във фасцията се откриват фибриноидни промени в колагеновите влакна, до фибриноидна некроза. Впоследствие се развива фиброза във фасцията. Слоеве на съединителната тъкан с изразени признаци на възпалителна инфилтрация; Понякога има признаци на увреждане на мускулните влакна. В по-късните стадии на заболяването, когато преобладават процесите на склероза в засегнатите тъкани, диференциалната диагноза със SSc е трудна.

Какво провокира дифузен (еозинофилен) фасциит:

Етиологията и патогенезата на заболяването не са достатъчно проучени. Провокиращи фактори включват прекомерно охлаждане, физическо пренапрежение, например носене на тежки предмети, спортно претрениране и наранявания. По-рядко D(E)P се развива след остра инфекция или алергична реакция. Може би генетичната предразположеност играе роля. Например, M. Thibierge отбелязва случаи на фокална склеродермия, RA и захарен диабет в семейства на пациенти.

Сред механизмите на развитие на D (E) P се обръща значително внимание на имунните нарушения, което се проявява чрез хипергама глобулинемия и повишаване на съдържанието на имуноглобулини, особено IgG, циркулиращи имунни комплекси и развитие на присъщо имунно възпаление в дълбока фасция и близките тъкани. S.J. Wasserman et al. предлага оригинална хипотеза за патогенезата на EF, според която първоначалната връзка е антигенната промяна на най-засегнатите от заболяването тъкани, включително мускулите, в резултат на прекомерна физическа активност или друга причина с навлизането на еозинофили в лезията , вероятно поради лимфокин и имунокомплекс или специфична еозинофилна активност. Фагоцитите, привлечени от засегнатата тъкан, стимулират развитието на възпаление и фиброза, които представляват основните клинични прояви на заболяването. Интересна е и концепцията на G. Solomon et al., която се основава на преобладаващо нарушение на клетъчния имунитет, включващо субпопулация от Т-лимфоцити, притежаващи Н2 рецептори. Авторите са получили задоволителен ефект от употребата на циметидин, който е Н2 рецепторен антагонист. Следователно етиологията на патогенезата на EF все още не е разрешена, но характеристика на заболяването е прекомерната еозинофилотактична активност, която се открива при повечето пациенти, както и нарушената функция на T-супресорите. Различни взаимоотношения между основните патогенетични процеси определят клиничните особености на протичането на D(E)F.

Симптоми на дифузен (еозинофилен) фасциит:

Клинична картинасе характеризира с уплътняване на меките тъкани на горните и долните крайници с нарушаване на тяхната двигателна активност, до развитието на флексионни контрактури в различни стави, главно на пръстите.

Един от най-ранните признаци на заболяването е появата на усещане за стягане на кожата в областта на горните и (или) долните крайници, чувство на подуване и плътност, по-рядко сърбеж. Почти едновременно има ограничено движение на ръцете и слабост в краката при изкачване на стълби. Характерно е развитието на уплътняване на меките тъкани на предмишниците и (или) краката, разпространяващо се до раменете и бедрата, което се появява в продължение на няколко месеца или дори дни. Изключително рядко се открива умерена бучка на шията, лицето, корема или торса. Бучките обикновено не са болезнени, въпреки че понякога пациентите се оплакват от умерена спонтанна болка в тези области.

Структурата на кожата обикновено не се променя, на местата на уплътняване става напрегната, лъскава, понякога хиперпигментирана с признаци на хиперкератоза. Симптомът на "портокалова кора" е характерен под формата на меки ретракции с максимално напрежение, т.е. максимално удължаване на крайника (на вътрешната повърхност на раменете, бедрата). При всички пациенти се наблюдава ограничаване на активните движения в ставите на крайниците поради тяхното втвърдяване, до развитието на персистиращи контрактури, главно в пръстите, по-рядко в лакътните и коленните стави.

Ставите не се променят, артритът не се открива, но при редица пациенти може да се появи полиартралгия като проява на общата активност на заболяването. Много по-често пациентите се оплакват от полимиалгия и мускулна слабост, въпреки че не се откриват клинични признаци на миозит.

Няма лезии на вътрешните органи, съдови нарушения, включително синдром на Рейно, или някакви трофични нарушения, които отличават EF от SSD. Може да има периодична субфебрилна температура.

Сред лабораторните показатели диагностично значение има еозинофилия до 10-44%, придружена от хипергамомаглобулинемия. При 50% от пациентите СУЕ се повишава до 20-30 mm/h, по-рядко до 50 mm/h и се отбелязва повишаване на CRP. В острия стадий на заболяването съдържанието на серомукоид, фибриноген и церулоплазмин се увеличава при 3 пациенти, но само леко.

Промените в хуморалния имунитет са нехарактерни. Количеството на IgG се увеличава по-често, CEC и изключително рядко ANF се откриват по-рядко.

Диагностика на дифузен (еозинофилен) фасциит:

Диагноза D(E)Fтрудно при откриване на характерни бучки на горните и долните крайници, симптом на "портокалова кора", ограничаване на движенията до развитието на флексионни контрактури. Хипереозинофилията и хипергамаглобулинемията са от диагностично значение.

От диагностично значение е биопсията на целия комплекс тъкани, засегнати от D(E)F: кожа, подкожна тъкан, фасция, мускул. В този случай са характерни патоморфологични промени във фасцията - значително удебеляване с признаци на възпаление и фиброза.

Въпреки това, поради недостатъчна квалификация, лекарите често погрешно поставят неправилна диагноза (SSD, дерматомиозит или фибромиозит, теносиновит, RA и др.). Според Н.Г.Гусева и др. , само 2 от 10 пациенти са изпратени в клиниката с правилна диагноза D(E)F. По този начин, на първо място, D(E)P трябва да се диференцира от SSc и склеродермоподобни синдроми.

SSD се различава от D(E)P по наличието на синдром на Рейно, плътен оток на пръстите и ръцете, дилатация на хранопровода, увреждане на белите дробове като базална пневмофиброза и развитие на други висцерити. В същото време трябва да се има предвид възможността за комбиниране на SSD и D(E)F.

Склеродермията на Buschke се различава от D(E)F по развитието на плътен оток на горната част на тялото и проксималните крайници и липсата на морфологични промени във фасцията в засегнатата област, характерни за EF.

Липсата на миозит, дерматит и артрит ни позволява да разграничим D(E)P от дерматомиозит и RA. Теносиновитът се характеризира с локално асиметрично увреждане на едно или друго сухожилие, докато при EF процесът винаги е симетричен с присъщите си външни променитъкани и еозинофилия.

Наличието на плътен симетричен оток и характерна биопсия позволяват да се разграничи EF от хипереозинофилия с различен произход.

Лечение на дифузен (еозинофилен) фасциит:

Лекарстваефективни в ранните стадии на заболяването, но често постепенното развитие на процеса води до ненавременно разпознаване и забавено лечение. Както при другите заболявания от групата на DBST, EF изисква продължително, често многогодишно, комплексно лечение.

Тъй като признаците на възпалителна активност са на първо място в клиничната картина на заболяването, най-показани са GCS, главно преднизолон 20-30 mg / ден, рядко повече (60-70 mg / ден). Преднизолон се предписва в големи дози, докато активността на процеса намалява, субективните и обективните признаци на заболяването намаляват. Впоследствие дозата на преднизолона постепенно се намалява до поддържаща доза, която често трябва да се предписва в продължение на много месеци и дори години (до 8 години, според N. G. Guseva et al.

Терапията с НСПВС обикновено е неефективна.

Ако лечението с GCS е неефективно, допълнително се предписват цитостатици, главно азатиоприн 150 mg / ден в продължение на няколко месеца, а при развитие на фиброза - пенициламин до 450-600 mg / ден. Продължителността на приема на лекарството се определя от наличието на възпалителни, имунни или фиброзни промени.

Като локална противовъзпалителна и антифиброзираща терапия, лечебният комплекс включва курсове на приложение на DMSO (50%) и фонофореза с трилон В върху засегнатите области. Когато активността на процеса намалява, се провеждат курсове за тренировъчна терапия и масаж.

В случай на торпиден ход на заболяването и неефективност на терапията, според Н. Г. Гусева и др., се препоръчва хемосорбция. Възможно е екстракорпоралната терапия да е показана и в ранните стадии на заболяването поради повишена активност на еозинофилотактичния фактор.

Според S. Herson и сътр., в ранните стадии на заболяването преднизолон трябва да се предписва 0,35-0,6 mg / kg в комбинация с циметидин в доза до 1000 mg / ден като Н2 рецепторен блокер.

Следователно ефективността на лечението зависи от времето на неговото започване. При ранно разпознаване и системно лечение почти всички пациенти развиват значително подобрение или клинична ремисия до края на първата година. Въпреки това, при късно разпознаване и развитие на фиброза, резултатите от лечението са много по-лоши.

Профилактика на дифузен (еозинофилен) фасциит:

Първична профилактикане е развит. Вторична профилактика екзацербацията е свързана със систематичността на комплексната терапия.