Хипотонично кървене в ранния следродилен период. Какво представлява кървенето след раждането и ранния следродилен период?

Най-често това е продължение на усложнения във всички етапи на раждането. Основната причина е хипотоничното състояние на матката.

РИСКОВА ГРУПА.

1. Жени със слабост трудова дейност.
2. Раждане на голям плод.
3. Полихидрамнион.
4. Многократни раждания.

ПАТОГЕНЕЗА.

Нарушено образуване на тромби поради изключването на мускулния фактор от механизмите на хемостазата.

Също така причините за кървене в ранния следродилен период могат да бъдат:

1. наранявания на матката, шийката на матката, вагината
2. заболявания на кръвта

Варианти на хипотонично кървене.

1. Незабавно и обилно кървене. За няколко минути можете да загубите 1 литър кръв.
2. След предприемане на мерки за увеличаване на контрактилитета на матката: матката се свива, кървенето спира след няколко минути - малка част от кръвта - матката се свива и т.н. и така постепенно на малки порции кръвозагубата се увеличава и настъпва хеморагичен шок. С тази опция бдителността на персонала се намалява и именно те често водят до фатален изходтъй като няма навременна компенсация за загуба на кръв.

Основната операция, която се извършва при кървене в ранния следродилен период се нарича МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТОЧНАТА КУХИНА.

Цели на операцията ROPM:

1. установете дали в маточната кухина са останали задържани части от плацентата и ги отстранете.
2. Определете контрактилния потенциал на матката.
3. Определете целостта на стените на матката - дали има руптура на матката (понякога клинично трудно се диагностицира).
4. Определете дали има малформация на матката или тумор на матката (фиброматозен възел често е причина за кървене).

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ НА ИЗВЪРШВАНЕ НА ОПЕРАЦИЯТА НА МАНУАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА МАТОЧНАТА КУХИНА.

1. Определете количеството на загубата на кръв и общото състояние на жената.
2. Третирайте ръцете и външните гениталии.
3. Дайте интравенозна анестезия и започнете (продължете) приложението на утеротоници.
4. Пъхнете ръката си във влагалището и след това в маточната кухина.
5. Изпразнете маточната кухина от кръвни съсиреци и задържани части от плацентата (ако има такива).
6. Определете тонуса на матката и целостта на стените на матката.
7. Огледайте мекия родилен канал и щетите от зашиване, ако има такива.
8. Преоценете състоянието на жената за загуба на кръв и компенсирайте загубата на кръв.

ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ ОТ ДЕЙСТВИЯ ПРИ СПИРАНЕ НА ХИПОТОНИЧНО КРЪВЕНИЕ.

1. Оценете общото състояние и обема на кръвозагубата.
2. Интравенозна анестезия, започнете (продължете) прилагането на утеротоници.
3. Продължете с ръчно изследване на маточната кухина.
4. Отстранете съсиреци и задържани части от плацентата.
5. Определете целостта на матката и нейния тонус.
6. Огледайте мекия родилен канал и зашийте увреждането.
7. На фона на продължаващите венозно приложениеокситоцин, веднага инжектирайте 1 ml метилергометрин интравенозно и можете да инжектирате 1 ml окситоцин в шийката на матката.
8. Поставяне на тампони с етер в задна дъга.
9. Преоценка на загубата на кръв общо състояние.

• Възстановяване на загуба на кръв.

Акушер-гинеколозите също разграничават атонично кървене (кървене при пълна липса на контрактилитет - матката на Couveler). Те се различават от хипотоничното кървене по това, че матката е напълно неактивна и не реагира на прилагането на утеротоници.

Ако хипотензивното кървене не спре с ROPM тогава допълнителни тактикикато това:

1. нанесете шев върху задната устна на шийката на матката с дебела лигатура от кетгут - според Lositskaya. Механизъм на хемостазата: рефлексно свиване на матката като огромно количествоинтерорецепторите са разположени в тази устна.
2. Същият механизъм възниква при въвеждане на тампон с етер.
3. Поставяне на скоби на шийката на матката. Две фенестрирани скоби се вкарват във влагалището, единият отворен клон е разположен в маточната кухина, а другият в страничния вагинален форникс. Маточната артерия се отклонява от илиачната артерия в областта на вътрешната ос и е разделена на низходяща и възходяща част. Тези скоби притискат маточната артерия.

Тези методи понякога помагат за спиране на кървенето, а понякога са стъпки в подготовката за операция (тъй като намаляват кървенето).

За масивна кръвозагуба се счита кръвозагуба по време на раждане от 1200 - 1500 ml. Такава кръвозагуба диктува необходимостта от оперативно лечение - отстраняване на матката.

Поради нарушен контрактилитет на матката 3-4% от ражданията са усложнени.

Причини. А- и хипотонично маточно кървене са свързани с патологични състоянияжени: късна гестоза, сърдечно-съдови заболявания , остър и хронични заболяваниябъбреци, черен дроб, респираторен тракт, централен нервна система невроендокринни заболявания, остри и хронични инфекции.

Тяхната причина може да бъде анатомична и функционална непълноценност на матката поради задържане на части от плацентата, преждевременно отлепваненормално разположена плацента, анормално разположение на плацентата, малформации, плътно прикрепване на плацентата, възпалителни заболявания на миометриума, фиброиди, многоплодна бременност, полихидрамнион, след раждане на голям плод, деструктивни промени в миометриума (белези, възпалителни). А- и хипотонично маточно кървене може да възникне на фона на аномалии на раждането (бързо, бързо или продължително раждане), ненавременен излив амниотична течностбърза екстракция на плода по време на цезарово сечение, неадекватно предписване на утеротонични лекарства, прекалено активно управление на третия етап на раждането (неразумно използване на методите на Абуладзе, Креде-Лазаревич, Джентер за неотделена плацента, външен масажматка, издърпване на пъпната връв). Подобно маточно кървене се получава при използването на лекарства, понижаване на тонуса на матката: аналгетици, спазмолитици, успокоителни, хипотензивни, токолитични лекарства. Към причините за А- и хипотоничен кървене от маткатавключва и нарушение естествен процесраждане ( Цезарово сечение , екстракция на плода от тазовия край) и болезнени ефекти и наранявания (руптура на матката, шийката на матката, увреждане на вагината).

Клинична картина.Хипотоничното кървене има вълнообразен характер, матката е отпусната, но се свива при външния си масаж. Ако в маточната кухина се натрупат кръвни съсиреци, които тампонират вътрешната ос, може да няма външно кървене. Отбелязано бързо нарастванеразмера на матката, тя става напрегната. Ако причината за кървенето не се елиминира своевременно, се развива атония на матката.

Атоничното кървене е обилно, матката не реагира на терапевтичните мерки. По правило атонията на матката се развива вторично, поради нелекувана хипотония.

Лечение. Основните направления на лечение: медикаментозно, механично, хирургично. Обработките се извършват бързо и точно. Не можете да губите време, повтаряйки неефективни средства и манипулации.

Необходимо е да се отстрани урината с катетър и да се извърши лек външен масаж на матката (през предната коремна стена). Интравенозно се прилагат лекарства, които свиват матката: метилергометрин, ерготонин хидротартарат. Използва се локална хипотермия (студено приложение върху долната част на корема).

Ако предишните мерки не дадоха ефект, се извършва ръчно изследване на стените на маточната кухина. Ако няма ефект, масажирайте матката с юмрук (много внимателно, без да месите тъканта). Ако след масаж на матката с юмрук кървенето спре, тогава това е хипотонично кървене. За укрепване на ефекта върху шийката на матката се поставят напречни конци от кетгут по Lasicka, тампон с етер се поставя в задния форникс на влагалището и 1 ml (5 IU) разтвор на окситоцин се вкарва в шийката на матката (един от тези мерки се изпълняват по избор или комбинация от тях).

Ако след масаж на маткатакървенето на юмрука не е спряло, тогава това атонично кървене. Необходима е спешна трансекция и контрол на кървенето хирургично. За да се намали загубата на кръв на етапа на разгръщане на операционната зала и транспортирането, жените прилагат параметрични скоби според Бакшеев.

Методи за хирургично лечение на кървене:

• лигиране на маточните и собствените яйчникови артерии;
• ампутация на матката, ако причината за атонията е плацента акрета;
• екстирпация (отстраняване) на матката при наличие на дълбоки разкъсвания на шийката на матката, инфекция или развит синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

По време на операцията, масивна инфузионна терапия, по показания - кръвопреливания.

Кървенето, което се появява през първите 2-4 часа от следродилния период, най-често се причинява от нарушение на контрактилитета на миометриума - хипо- и атонично състояние на матката.

Хипо-, атоничното кървене в структурата на всички кръвотечения по време на бременност, раждане и следродилния период е 2-2,5%.

Хипотонията на матката е намаляване на тонуса и контрактилитета на миометриума.

Атонията на матката е състояние, при което миометриумът напълно губи способността си да се съкращава, пълна парализа на миометриума или продължителна тежка недостатъчност на контрактилната функция на миометриума.

Причини:

минали възпалителни заболявания на матката и маточните придатъци

генитален инфантилизъм

невроендокринни синдроми с метаболитни нарушения

преразтягане на матката (голям плод, полихидрамнион, многоплодна бременност, маточни фиброиди)

аномалии на родовата сила (слабост, некоординация, бързо и бързо раждане)

брой бременности над 5

травма по време на раждане (разкъсвания на шийката на матката, влагалището, перинеума)

грешки по време на водене на раждането (забавена амниотомия с плосък амниотичен сак, дългосрочно неразумно използване на стимулация на труда).

Клиника:

N.B.За навременна диагностика на тази патология се извършва външен преглед на матката веднага след раждането на плацентата.

Очертания

Размери

Характерни клинични признаци на хипотония на матката са:

голям размер на матката - дъното на матката на нивото на пъпа и по-горе

замъглени контури и "отпусната" консистенция на матката

периодично вълнообразно външно кървене.

Атония на маткатаКато първичен феномен рядко се наблюдава нарушаване на контрактилната способност на миометриума. Веднага след раждането на плацентата матката губи способността си да се свива и не реагира на всички видове стимули. Кървенето е обилно, бързо се развива хеморагичен шок.

При хипотония на маткатанамален контрактилитет на миометриума и увеличаване на загубата на кръв на вълни. При липса на адекватна акушерска помощ се развива атония на матката, хеморагичен шок и се развиват нарушения на хемостатичната система.

Тактика

N.B.За да се гарантира успехът на терапията, е необходимо да се комбинират усилията на целия медицински персонал, който е наличен по време на кървене (акушер-гинеколог, реаниматор, хематолог-коагулолог, акушерки, процедурни и операционни сестри, медицински сестри).

Общи принципи на лечение на кървене:

Лечението трябва да започне възможно най-рано;

комплекс;

Терапията се провежда, като се вземе предвид причината за кървенето.

Лечението на акушерски кръвоизлив в този случай се извършва в следните основни направления:

* спиране на кървенето;

* нормализиране на хемодинамиката;

* корекция на нарушения в хемостазата.

Започнете с консервативни методиспре кървенето

прилагане на утеротонични лекарства,

външен масаж на матката,

ръчно или инструментално изследванематочна кухина,

зашиване на разкъсвания на меките тъкани родовия канал.

Помощта и лечението се провеждат на няколко етапа.

Етап I– при кръвозагуба 400-600 ml основната задача е хемостазата.

събития:

1) изпразване пикочен мехур,

2) терапевтичен дозиран външен масаж на матката,

3) локална хипотермия - студ на стомаха,

4) интравенозно капково - кристалоидни разтвори,

5) интравенозен метилергометрин с окситоцин едновременно с преход към интравенозно капково приложение на окситоцин,

6) изследване на родовия канал,

7) мануално изследване на матката и масаж на матката на юмрук.

N.B.Ръчното (инструментално) изследване на маточната кухина се извършва само веднъж, извършва се под анестезия, за да не се добави болезнен компонент и да не се влоши шокът.

Колкото по-рано се извърши, толкова по-висока е ефективността на тази манипулация.

Загубата на кръв над 800 ml, хипотонията с продължителност над 30 минути рязко намалява ефективността му. Липсата на ефект от мануалното изследване най-често показва коагулопатичната природа на кървенето и необходимостта от преминаване към хирургични методи на лечение.

Етап II- при загуба на кръв от 600-1000 ml - хемостаза, предотвратяване на масивна декомпенсирана загуба на кръв.

събития:

1) продължете интравенозно- капково приложениеокситоцин

2) ITT в съответствие с основните принципи и правила за неговото прилагане. Нормализирането на хемодинамиката започва с ITT терапия, която се провежда в съответствие с редица правила.

Един от основните методи за лечение на хеморагичен шок е инфузионно-трансфузионната терапия, насочена към:

Попълване на обема на кръвта и премахване на хиповолемия;

Промоция кислороден капацитеткръв;

Нормализиране на реологичните свойства на кръвта и отстраняване на нарушенията на микроциркулацията;

Корекция на биохимични и колоидно-осмотични нарушения;

Елиминиране остри разстройствасъсирването на кръвта.

Методи за временно механично и рефлексно стимулиране на хемостазата

Временни методи за спиране на кървенето (механични и рефлексни) могат да се използват като временна мярка при подготовката за операция:

Компресия коремна аортаюмрук (отзад на юмрука и малко над носа)

Наслагване напречен шевкъм шийката на матката според V.A

Метод за компресиране на матката и съдовете според Бакшеев (матката с ръка, поставена в кухината, се премества рязко напред и надолу, притискайки предната стена на матката към утробата възможно най-много, външно разположената ръка покрива гърба стена с цялата ръка, плътно притискайки ръката, поставена в кухината)

Насочвана балонна тампонада на матката.

ГРЕШКИ при спиране на кървенето:

опит за тампонада на матката с помощта на марлени тампони (лекарят е дезориентиран в количеството загуба на кръв и хирургическата намеса може да закъснее).

Грешка е многократното многократно прилагане на утеротонични лекарства (липса или слаб и краткотраен ефект след първата инжекция показва увреждане на нервно-мускулния апарат на матката; съответно матката така или иначе няма да реагира).

Ако консервативните методи за спиране на кървенето са неефективни, те преминават към хирургични методи за спиране на кървенето. Първо се прилагат органосъхраняващи операции:

III стадий - кръвозагуба 1000-1500 ml - екстирпация или ампутация на матката (въпреки по-високата заболеваемост, хистеректомията е за предпочитане, тъй като в случай на развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация допълнително повърхност на ранаташийката на матката може да бъде източник интраабдоминално кървене), продължаване на ITT, компенсация за дисфункция на жизненоважни органи.

Хирургичните методи за спиране на кървенето се използват и в следните случаи:

разкъсване на матката

плацента превия

преждевременно отлепване на нормално разположена плацента

неефективност на консервативните методи

N.B.Най-честата грешка е забавянето на операцията.

Показания за хирургична хемостаза:

продължително кървене

загубата на кръв е 30% от общия кръвен обем.

Отстраняването на матката е елиминирането на източника на кървене и тромбобластни вещества, както и една от връзките в патогенезата на DIC синдрома. Ампутацията на матката е показана само когато хипотоничният компонент играе основна роля. В други случаи, особено при първична коагулопатия (прееклампсия), е необходима хистеректомия.

Кървене, свързано с нарушение на хемостатичната система (DIC синдром).

Хипотоничното кървене се причинява от състояние на матката, при което има значително намаляване на нейния тонус и значително намаляване на контрактилитета и възбудимостта. При хипотония на матката миометриумът реагира неадекватно на силата на стимула към механични, физически и лекарствени ефекти. В този случай могат да се наблюдават периоди на редуване на намаляване и възстановяване на тонуса на матката.

Първи етап. Ако загубата на кръв надвишава 0,5% от телесното тегло (средно 400-600 ml), тогава преминете към първия етап на борбата с кървенето.

Основните задачи на първия етап: спиране на кървенето, предотвратяване на по-голяма загуба на кръв; осигуряват адекватна по време и обем инфузионна терапия; извършва точно отчитане на загубата на кръв; не допускайте дефицит на компенсация на кръвозагубата над 500 ml.

Мерки от първия етап на борбата срещу хипотонично кървене

Изпразване на пикочния мехур с катетър.

Дозиран нежен външен масаж на матката за 20-30 секунди на всеки 1 минута (по време на масаж трябва да се избягват груби манипулации, водещи до масивно навлизане на тромбопластични вещества в кръвта на майката). Извършва се външен масаж на матката както следва: през предната част коремна стенапокрийте фундуса на матката с длан дясна ръкаи правете кръгови масажиращи движения без използване на сила. Матката става плътна, кръвните съсиреци, които са се натрупали в матката и пречат на свиването й, се отстраняват чрез леко натискане на дъното на матката и масажът продължава до пълното свиване на матката и спиране на кървенето. Ако след масажа матката не се свие или се свие и след това отново се отпусне, пристъпете към допълнителни мерки.

Локална хипотермия (прилагане на компрес с лед за 30-40 минути на интервали от 20 минути).

Пункция/катетеризация на големи съдове за инфузионно-трансфузионна терапия.

Интравенозно капково приложение на 0,5 ml метилергометрин с 2,5 единици окситоцин в 400 ml 5-10% разтвор на глюкоза със скорост 35-40 капки/мин. Попълване на загубата на кръв в съответствие с нейния обем и реакцията на организма. Едновременно с това се извършва ръчно изследване на следродилната матка, оглеждат се стените й за изключване на травма и задържани остатъци от плацента; премахване на кръвни съсиреци, особено париетални, които предотвратяват контракциите на матката; извършване на одит на целостта на стените на матката;

Втори етап. Ако кървенето не е спряло или се е възобновило отново и възлиза на 1-1,8% от телесното тегло (601-1000 ml), тогава трябва да преминете към втория етап от борбата с хипотоничното кървене.

Основните задачи на втория етап: спиране на кървенето; предотвратяване на по-голяма загуба на кръв; избягване на недостиг на обезщетение за загуба на кръв; поддържа обемното съотношение на инжектираната кръв и кръвозаместителите; предотвратява прехода на компенсирана загуба на кръв към декомпенсирана; нормализирам реологични свойствакръв.

Мерки за втория етап на борбата с хипотоничното кървене.

5 mg простин Е2 или простенон се инжектират в дебелината на матката през предната коремна стена на 5-6 cm над маточната ос, което насърчава дългосрочно ефективно свиване на матката. Интравенозно се прилагат 5 mg простин F2a, разреден в 400 ml кристалоиден разтвор. Трябва да се помни, че дългосрочната и масивна употреба на утеротонични средства може да бъде неефективна, ако масивното кървене продължи, тъй като хипоксичната матка („шокова матка“) не реагира на приложените утеротонични вещества поради изчерпването на нейните рецептори. В тази връзка основните мерки за масивно кървене са попълване на загубата на кръв, елиминиране на хиповолемията и корекция на хемостазата. Инфузионно-трансфузионната терапия се провежда със скоростта на кървене и в съответствие със състоянието на компенсаторните реакции. Прилагат се кръвни съставки, които заместват онкотично плазмата активни лекарства(плазма, албумин, протеин), колоидни и кристалоидни разтвори, изотонични на кръвната плазма. Трети етап. Ако кървенето не е спряло, кръвозагубата е достигнала 1000-1500 ml и продължава, общото състояние на родилката се е влошило, което се проявява под формата на персистираща тахикардия, артериална хипотония, тогава е необходимо да се премине към третия етап, спиране на следродилното хипотонично кървене. Характеристика на този етап е хирургическата интервенция за спиране на хипотоничното кървене.

Основните задачи на третия етап: спиране на кървенето чрез отстраняване на матката, преди да се развие хипокоагулация;

предотвратяване на недостиг на компенсация за загуба на кръв над 500 ml при запазване на обемното съотношение на приложената кръв и кръвни заместители; навременна компенсация на дихателната функция (вентилация) и бъбреците, което позволява стабилизиране на хемодинамиката.

Мерки на третия етап в борбата с хипотоничното кървене: При неспиращо кървене трахеята се интубира, започва механична вентилация и трансекция под ендотрахеална анестезия. Отстраняване на матката (хистеректомия с фалопиевите тръби) се извършват на фона на интензивни комплексно лечениес използването на адекватна инфузионна и трансфузионна терапия. Този обем на операцията се дължи на факта, че повърхността на раната на шийката на матката може да бъде източник на интраабдоминално кървене. За осигуряване на хирургична хемостаза в областта хирургична интервенция, особено на фона на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, лигиране на вътрешни илиачните артерии. Тогава пулсово наляганев тазовите съдове спада със 70%, което допринася за рязък спадпритока на кръв, намалява кървенето от увредените съдове и създава условия за фиксиране на кръвни съсиреци. При тези условия хистеректомията се извършва при "сухи" условия, което намалява общото количество кръвозагуба и намалява навлизането на тромбопластиновите вещества в системното кръвообращение.

По време на операцията коремната кухина трябва да бъде дренирана.

КРЪВЕНИЕ ПРЕЗ ПЕРИОДА НА ПРОСЛЕДВАНЕ

Причини за кървене в III периодраждането са:

1) нарушение на отделянето и отделянето на плацентата от матката;

2) наранявания на меките тъкани на родовия канал;

3) наследствени и придобити нарушения на хемостазата.

Специална роля в забавеното отделяне на плацентата играят различни видове патологично прикрепване на плацентата към стената на матката: тясно прикрепване (плацента прилепнала),пълно или частично (фиг. 60), истинско нарастване (плацента акрета),пълна или частична. Пълната плацента акрета е изключително рядка.

Най-често срещаното патологично прикрепване на плацентата, нейното плътно прикрепване, когато има патологична промянагъбест слой на децидуата, в който, когато физиологично ражданеПлацентата се отделя от стената на матката. В резултат на възпалителни или различни

ориз. 60.Частичен плътно закрепванеплацента

Дистрофичните промени причиняват дегенерация на гъбестия слой в белези, поради което разкъсването на тъканите в него в третия етап на раждането е невъзможно и плацентата не се отделя.

В някои случаи промените в децидуата са значителни, компактният слой е недоразвит, спонгиозният и базалният слой атрофират и липсва зона на фибриноидна дегенерация. При такива условия кателидоните (един или повече) на плацентата са в непосредствена близост до мускулния слой на матката (плацента акрета)или понякога проникват в дебелината му. В същото време ние говорим заотносно истинското нарастване. В зависимост от степента на врастване на власинките в мускулната обвивка на матката има плацента инкрета,когато расте в мускулния слой и placenta percreta- кълняемост на вълните по цялата дебелина на мускулния и серозния слой на матката. Вероятността от плацента акрета се увеличава, когато се намира в областта следоперативен белегили в долния сегмент на матката, както и с малформации на матката, неоплазми на матката.

Разпознаването на форми на патологично прикрепване на плацентата е възможно само при ръчно изследване на матката, за да се отдели плацентата. Ако има плътно прикрепване на плацентата, обикновено е възможно да се отстранят всички нейни части на ръка. При истинска placenta accreta е невъзможно да се отдели плацентата от стената на матката, без да се наруши целостта на матката. Често истинска placenta accreta се установява при патоморфологично и хистологично изследване на матката.

Нарушаването на отделянето и освобождаването на плацентата може да бъде причинено от прикрепването на плацентата: в долния сегмент на матката, в ъгъла или по страничните стени на матката, върху преградата, където мускулите са по-малко завършени и е необходима достатъчна контрактилна активност за отделяне на плацентата не може да се развие.

Причината за кървене може да бъде не само нарушение на отделянето на плацентата, но и нарушение на отделянето на плацентата, което се наблюдава при дискоординация на маточните контракции. В този случай е възможно вече отделената плацента да се задържи в матката поради прищипването й в някой от маточните ъгли или в долния сегмент поради тяхната контракция и спазъм. Матката често придобива формата на „пясъчен часовник“, което затруднява отделянето на плацентата.

Тази патология се наблюдава при неправилно управление на следродилния период. Ненавременни, ненужни манипулации, гр.

бойно улавяне на матката или груб контрол върху отделянето на плацентата, масаж на матката, опити за изтласкване на плацентата по Crede-Lazarevich при липса на признаци на отделяне на плацентата, привличане на пъпната връв, прилагане на големи дози утеротоничните лекарства могат да нарушат физиологичния ход на третия етап на раждане. При преждевременно компресиране на матката ретроплацентарният хематом се изстисква с ръка, което обикновено допринася за отделянето на плацентата.

Клинична картина.Ако отделянето на плацентата и отделянето на плацентата е нарушено, възниква кървене от гениталния тракт. Кръвта изтича като на тласъци, временно спира, понякога кръвта се натрупва във влагалището и след това се освобождава в съсиреци; кървенето се увеличава, когато се използват външни методи за отделяне на плацентата. Задържането на кръв в матката и влагалището създава погрешно впечатление за липса на кървене, в резултат на което се забавят мерките, насочени към идентифицирането и спирането му. Външният преглед на матката не показва признаци на отделяне на плацентата. Общото състояние на родилката се определя от степента на кръвозагубата и може бързо да се промени. При липса на навременна помощ се развива хеморагичен шок.

Кървенето понякога се причинява от травма на меките тъкани на родовия канал. Те се наблюдават по-често при разкъсвания или отделяне на цервикални тъкани, когато клоните на цервикалните съдове навлизат в тях. Кървенето започва веднага след раждането на детето, може да бъде масивно и да допринесе за развитието хеморагичен шоки смъртта на родилката, ако тя не бъде разпозната своевременно. Сълзи в областта на клитора, където има голяма мрежавенозни съдове също често се придружават силно кървене. Възможно е също кървене от стените на влагалището или от увредени вени. Разкъсванията на перинеума или вагиналните стени рядко причиняват масивно кървене, освен ако не са повредени големи съдовеклонове а. vaginalisили а. Пуденда.Изключение правят високите вагинални разкъсвания, които проникват в форникса.

Ако няма признаци на отделяне на плацентата в рамките на 30 минути на фона на въвеждането на редуциращи агенти, ръчно освобождаванеплацента и изпускане на плацентата под анестезия (фиг. 61).

Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо да се спрат опитите за нейното отделяне и да се извърши ампутация, екстирпация или резекция на областта на акрета.

ориз. 61.Ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата

Стените на матката се изследват внимателно, за да се идентифицират допълнителни лобули, остатъци от плацентарна тъкан и мембрани. В същото време кръвните съсиреци се отстраняват. След отстраняване на плацентата матката обикновено се свива, плътно стискайки ръката.

Ако тонусът на матката не се възстанови, тогава се прилагат допълнителни утеротонични лекарства и се извършва външен дозиран масаж на матката на юмрука. Ако се подозира истинска плацента акрета, е необходимо да се спре отделянето й и да се извърши ампутация или екстирпация на матката. Последици от прекалено ревностни опити за премахванеръчно

плацентата може да причини масивно кървене и разкъсване на матката.Диагностика. Основенклинични прояви

: кървене се появява веднага след раждането на детето; въпреки кървенето, матката е плътна, добре свита, кръвта тече от гениталния тракт в течен поток от ярък цвят.Лечение.Терапевтични мерки

трябва да бъде ясно насочена към отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

Последователност от мерки при кървене в третия етап на раждането

1. Катетеризация на пикочния мехур.

2. Пункция или катетеризация на улнарната вена.

3. Определяне на признаци на отделяне на плацентата: 1) приположителни признаци

2) ако няма ефект от използването на външни методи за освобождаване на плацентата, е необходимо ръчно отделяне на плацентата и освобождаване на плацентата.

3) ако няма ефект, е показана долна средна лапаротомия, въвеждане на контракционни агенти на матката в миометриума и лигиране маточните съдове. Ако кървенето продължи по време на прилагането на средства за свиване на матката и плазма за коригиране на хемостазата, е показана хистеректомия след лигиране на вътрешните илиачни артерии.

4. Кървенето от разкъсвания на шийката на матката, клитора, перинеума и влагалището се спира чрез възстановяване на целостта на тъканите.

кървене в ранния следродилен период

Причините за кървене, което започва след раждането на плацентата, са разкъсвания на матката или меките тъкани на родовия канал, нарушения на хемостазата, както и задържане на части от плацентата в маточната кухина (лобули на плацентата, мембрани), което предотвратява нормалното свиване на матката и насърчава кървенето. Диагнозата се основава на щателно изследване на плацентата веднага след раждането, за да се определи тъканният дефект. Ако се открие дефект в тъканите на плацентата, мембраните, както и съдовете, разположени по ръба на плацентата и откъснати в точката на прехода им към мембраните (може да има отделена допълнителна лобула, задържана в маточната кухина) ), или ако възникне съмнение относно целостта на плацентата, е необходимо спешно да се извърши ръчно изследване на матката и да се изтрие нейното съдържание.

Хипотонично и атонично кървене.Чести причини за кървене в ранния следродилен период са хипотонията и атонията на матката. Под хипотония на матката се разбира състояние, при което значително намалениенеговия тонус и намаляване на контрактилитета; мускулите на матката реагират на различни дразнители, но степента на реакциите е неадекватна на силата на дразнене. Хипотонията на матката е обратимо състояние. При атония на матката миометриумът напълно губи своя тонус и контрактилитет. Атонията на матката е изключително рядка, но може да бъде източник на масивно кървене.

Причини за хипотония и атония на матката: малформации на матката, фиброиди, дистрофични промени в мускулите, преразтягане на матката по време на бременност и раждане (многоплодна бременност, полихидрамнион, голям плод), бързо или продължително раждане със слаба работа, наличие на обширна плацентарна област, особено в долен сегмент, напреднала или млада възраст, невроендокринна недостатъчност.Хипотонията и масивното кървене, като правило, се комбинират с нарушена хемостаза, която се проявява като вид синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Масивното кървене може да е проява на полиорганна недостатъчност. В същото време, на фона на микроциркулаторна недостатъчност, се развиват исхемични и дистрофични промени и кръвоизливи в мускулите на матката, характеризиращи развитието на шоков маточен синдром.

Клинична картина.Основният симптом на хипотонията на матката е кървенето. При преглед матката е отпусната, голям размер. При извършване на външен масаж на матката от нея се отделят кръвни съсиреци, след което тонусът на матката се възстановява, но след това отново е възможна хипотония. При атония матката е мека, тестообразна, контурите й не са определени. Фундусът на матката достига до мечовидния процес. Има непрекъснато и обилно кървене. Клиничната картина на хеморагичния шок се развива бързо.

Диагностикане създава затруднения. Първоначално кръвта се отделя със съсиреци, впоследствие губи способността си да се съсирва. При атония матката не реагира на механични стимули, докато при хипотония се наблюдават слаби контракции в отговор на механични стимули.

Мерките за спиране на кървенето се провеждат на фона на инфузионно-трансфузионна терапия (Таблица 16) и включват следното.

1. Изпразване на пикочния мехур.

2. При кръвозагуба над 350 ml се извършва външен масаж на матката през предната коремна стена. В същото време се прилагат утеротонични лекарства. включено долна частНа корема се поставя пакет с лед.

3. При продължително кървене и кръвозагуба над 400 ml се извършва ръчно изследване на матката под анестезия, както и дозиран външно-вътрешен масаж на матката на юмрука, като венозно се прилагат утеротоници с простагландини. След като матката се свие, ръката се отстранява от матката.

4. Ако кървенето продължи, чийто обем е 1000-1200 ml, въпросът за хирургично лечениеи отстраняване на матката. Не можете да разчитате на повторно въвежданеутеротонични лекарства, ръчен преглед и масаж на матката, ако са били неефективни за първи път. Загубено време при повтаряне на тези методи

Додов води до увеличаване на загубата на кръв и влошаване на състоянието на майката след раждането, кървенето става масивно, хемостазата се нарушава, развива се хеморагичен шок и прогнозата за пациента става неблагоприятна.

Таблица 16

Протокол за инфузионно-трансфузионно лечение на акушерски кръвоизливи

В процеса на подготовка за операция се използват редица мерки: притискане на коремната аорта към гръбначния стълб през предната коремна стена, прилагане на скоби на Бакшеев към шийката на матката; на странични стениПрилагат се 3-4 инструмента за аборт, матката се измества надолу.

Ако операцията се извършва бързо със загуба на кръв не повече от 1300-1500 ml и комплексната терапия позволява стабилизиране на жизнените функции важни системи, можете да се ограничите до суправагинална ампутация на матката. При продължително кървене и развитие на дисеминирана вътресъдова коагулация и хеморагичен шок са показани хистеректомия и дренаж коремна кухина, лигиране на вътрешните илиачни артерии. Обещаващ метод е спиране на кървенето чрез емболизация на маточните съдове.

Предотвратяване на кървене в следродилния период

1. Навременно лечение възпалителни заболявания, борбата срещу абортите и повтарящите се спонтанни аборти.

2. Правилно водене на бременността, профилактика на гестоза и усложнения на бременността.

3. Правилно водене на раждането: компетентна оценка на акушерската ситуация, оптимално регулиране на раждането. Облекчаване на болката по време на раждане и навременно решаване на проблема с хирургичното раждане.

4. Профилактично приложение на утеротонични лекарства от момента на прорязване на главата, внимателно наблюдение в следродовия период. Особено в първите 2 часа след раждането.

5. Задължително изпразване на пикочния мехур след раждането на детето, лед на долната част на корема след раждането на плацентата, периодичен външен масаж на матката. Внимателно отчитане на загубената кръв и оценка на общото състояние на родилката.