Лечение на чревни фистули. Фистула в червата: причини, симптоми, лечение

Лечението на външните чревни фистули е предизвикателство. Той засяга не само чисто хирургични проблеми, но и въпроси, свързани с парентералното хранене и корекцията на нарушенията на хомеостазата. Лечението трябва да бъде изчерпателно и чисто индивидуално, в зависимост от формата и етапа на развитие на фистулата.

Методите за консервативно и хирургично лечение на чревни фистули не се изключват, а се допълват взаимно и могат да се използват както едновременно, така и поотделно при подходящи наблюдения и в подходящ период. Общите принципи на лечение на пациенти с външни чревни фистули се състоят от три фактора:

• 1) локално лечение;
• 2) общо лечение;
• 3) оперативни методиелиминиране на чревна фистула.

Локално лечение . Понастоящем се използва локално лечение на външни чревни фистули, което се състои от: а) лечение на гнойна рана; б) защита на тъканите около фистулата от ефектите на чревния секрет; в) намаляване или спиране на загубата на чревни секрети.

Принципите на лечение на гнойни рани при наличие на чревна фистула са същите като при лечението на инфектирани рани. В зависимост от времето и етапа на процеса на раната се използват превръзки с хипертонични разтвори, антисептици и ензимни препарати, различни мехлеми и емулсии.

В практическите лечебни заведения лечението на рани с чревни фистули с мехлемни превръзки е широко разпространено. В някои случаи това е оправдано: мехлемът и балсамът насърчават растежа на гранулациите, почистват раната и имат обструктивен ефект при малки фистули. Въпреки това, използването на маз Вишневски върху откритите чревни бримки трябва да бъде внимателно, тъй като това може да доведе до допълнително разрушаване на чревната стена. Мехлемът Вишневски не неутрализира химическата и биологичната активност на чревния секрет, което е особено важно при лечението на тънкочревни фистули. Кърпичките с този мехлем имат хигроскопични и дори хипертонични свойства, те бързо се намокрят, като по този начин създават вид „фекален компрес“.

Защитата на кожата от храносмилателното действие на чревните секрети е основната задача на хирурга. Методите за профилактика и лечение на кожните изменения могат да бъдат разделени на физични, биохимични и механични.

Физическите начини за защита на кожата са много разнообразни. Те включват използването на различни мехлеми, пасти, пудри и др., Които предотвратяват контакта на кожата с чревни секрети и насърчават адсорбцията на храносмилателни сокове. Най-често за тази цел се използва паста Lassara, лепило BF-2, BF-6, полимеризиращо фолио и силиконови пасти.

Биохимичните методи за защита на кожата са насочени към предотвратяване на разрушаването на кожата чрез неутрализиране на ензимите в чревните секрети. За това се използват различни вещества. Широко разпространен е метод за биологична неутрализация на храносмилателни сокове с помощта на тампони, обилно навлажнени с яйчен белтък. Такъв тампон се поставя директно върху фистулата, а раната понякога се запълва с тампони с мехлем. Въпреки че такава превръзка бързо се намокря, в някои случаи може да се използва за малки зейнали фистули.

Механичните методи за защита на кожата са насочени към намаляване или спиране на освобождаването на чревно съдържание от фистулата. За да се предотврати изтичането и да се осигури нормалното преминаване на чревното съдържимо, има различни устройства: пелота, обтуратори, оклузивни клапи и превръзки, специални устройства и др.

Запушването на фистулата може да бъде постоянно или временно. Временно обтуриране на фистулата се извършва за определен период от време, необходим за подготовка на пациента за радикална операция. Постоянното запушване на фистулата се използва от пациенти за цял живот, например със сигмостома: обтураторът, като правило, се отстранява от пациента само докато изпражненията и газовете се отстраняват от червата. Предложените средства за обтурация на чревни фистули могат да бъдат разделени на няколко групи:

• 1. Обтуриращи агенти, използвани външно, без да се въвеждат в чревния лумен. Те могат също да включват колостомни приемници.
• 2. Обтуратори, въведени в чревния лумен през фистулата и запушващи фистулния отвор отвътре.
• 3. Различни уреди и апарати за аспирация на чревни секрети. последващото му въвеждане в еферентния сегмент на червата, носещ фистулата.

Най-добрите обтуратори са тези, които не само запушват фистулата, но и същевременно осигуряват нормалното преминаване на чревното съдържимо. Незаменимо условие за използването на обтуратори е проходимостта на еферентната част на червата.

За запушване на чревните фистули отвън се използват обтуратори от различни материали с размер, по-голям от външния отвор на фистулата. Най-често чревните фистули се покриват с тампони, напоени с хранителни продукти, които инактивират действието на ензимите (масло, протеини, месен бульон и др.). Върху тампона се поставя превръзка под налягане.

За профилактика на дерматит, причинен от чревно изхвърляне върху кожата и вид запушване на чревната фистула, се използват гипсови превръзки. Използването на гипс при лечението на външни чревни фистули е особено широко разпространено през Великата Отечествена война 1941 - 1945г

Един от методите за използване на гипсова отливка тип "поничка", предложен от Н. М. Свет (1944), е следният: първо се оформя памучно-марлева "поничка", чийто вътрешен диаметър е няколко пъти по-голям от диаметъра на фистулата. С помощта на cleol "поничката" се заздравява върху кожата около фистулата, след което вътрешната кухина на "поничката" се запълва с гипсов прах до самите краища. Гипсът постепенно се насища със съдържанието на червата , След като гипсът се втвърди, тази превръзка добре запушва външния отвор на фистулата и предотвратява изтичането на чревната течност от нея от говеждото месо, поставено в фистулата, не само осигурява нейното запушване, но и инактивира храносмилателния ефект на ензимите на чревното съдържимо.

Колостомните торбички са пригодени не толкова за затваряне на отвора на фистулата, колкото за събиране на чревния секрет. Резервоарът за чревно изхвърляне може да бъде еднократно или многократно използван и се изработва от различен материал(стъкло, гума, пластмасово фолио и др.). С помощта на превръзка и гумено уплътнение резервоарът е плътно фиксиран към стомаха.

генерал лечение . Комплексът от общо лечение на пациенти с външни чревни фистули включва:

• 1) ограничаване и елиминиране на възпалителния процес в коремната кухина и предната коремна стена;
• 2) Провеждане на балансирана диета;
• 3) корекция на хомеостазата и намаляване на интоксикацията;
• 4) стимулиране на защитните сили на организма и регенеративните процеси. За борба с инфекцията и интоксикацията се използва антибактериална и детоксикираща терапия.

Храненето играе важна роля при лечението на чревни фистули, тъй като заболяването засяга конкретно тази функция на тялото. Основният принцип на разработване на диета за такива пациенти, както и на цялото лечение, е индивидуалният подход във всеки отделен случай. Наблюденията показват, че подходящата диета играе важна роля за предотвратяване на загубата на вода и електролити. Измерването на количеството екскретирано чревно съдържимо позволи да се установи, че кокогонът има най-малък ефект. протеинова храна. След приема на въглехидрати се освобождава значително голямо количество чревно съдържимо, а при мазна диета секрецията на сок се увеличава още повече. На тези принципи Н.К. Мюлер разработи оригинална диетична терапия за пациенти с чревни фистули, която беше успешно използвана по време на Великата отечествена война от 1941 - 1945 г. [Баженова A.P., 1945]. Диетата, предложена от Н.К. Мюлер, е, че на пациентите се дава храна с високо съдържаниепротеини и такава кулинарна обработка на продуктите, така че да се усвоят напълно в тънките черва, като същевременно образуват възможно най-малко токсини. От диетата се изключват плодове и зеленчуци, които са богати на токсини и ускоряват перисталтиката и отделянето. При фистули с голямо количество течен секрет, ограничете приема на течности през устата до 400 - 500 ml/ден (метод на сухо хранене). Препоръчайте орехи, фъстъци, сушени кайсии, стафиди, съдържащи калиеви соли и микроелементи.

В някои страни са широко разпространени специално създадени, почти напълно смилаеми, безклетъчни синтетични диети. Такава храна съдържа всички протеини, въглехидрати, витамини, мазнини, соли, необходими за поддържане на живота и се усвоява напълно, като същевременно потиска секрецията на храносмилателните жлези.

Парентерално храненеза пациенти с чревни фистули трябва да бъде интензивен, висококалоричен и питателен. За поддържане на азотния баланс е необходимо да се въведат протеинови препарати, балансирани по количество и качество (аминопептид, казеинов хидролизат, протеин, набор от аминокиселини, албумин). Задължително условие за усвояване на протеини от организма е едновременното приложение на концентрирани разтвори на глюкоза, разтвори на етилов алкохол и мастни емулсии в количества, необходими за осигуряване на енергия от около 30 cal/kg телесно тегло. Прилагането на големи дози глюкоза с инсулин е не само начин за покриване на енергийните нужди, но както показват изследванията на I.Yu. Юдаева и Л.М. Полякова (1975), смес от глюкоза и инсулин подобрява функцията на черния дроб.

Парентералното хранене не може напълно да замести естественото хранене и при високи чревни фистули с обилно изтичане на чревно съдържимо не трябва да бъде прекалено продължително, дори и при наличие на пълноценни белтъчни и мастни препарати. Като се има предвид, че загубата на вода, протеини, соли и ензими през външната фистула води до бързо намаляванетелесното тегло, обема на циркулиращата кръв и развитието на черния дроб бъбречна недостатъчност, е необходимо да се започне интензивна заместваща инфузионна и трансфузионна терапия възможно най-рано, като се осигури компенсация на загубите и елиминиране на метаболитни нарушения. Количество необходимите лекарстватрябва да се изчисли според дневната нужда и дефицита, определен от лабораторни параметрии обема на загубите от фистулата.

При оценката на степента на коригиране на дефицита на течности и електролити те помагат като общи данни клинично състояниепациент, както и хемодинамиката и диурезата, особено при остра начален периодобразуване на чревна фистула, когато няма толкова качествени нарушения на водно-електролитния метаболизъм, колкото количествени. Необходимо е да се обърне внимание на първоначалните данни - стойността на артериалното и централното венозно налягане, пулса, обема на циркулиращата кръв и съдържанието на нейните компоненти, хематокрит, както и биохимични и газометрични изследвания.

За дългосрочно парентерално приложение на течности, протеинови и електролитни формулировки е необходима добре развита мрежа от сафенозни вени. Къде сафенозни венинедостатъчно изразена, се препоръчва да се използва техниката на Seldinger за катетеризация субклавиална вена, считайки го за най-подходящ за такава група пациенти.

При големи загуби на чревно съдържание и нарастваща интоксикация, инфузионната терапия не винаги успява да спре прогресивното изчерпване на тялото. Претеглянето на пациентите често показва, че те губят до 500 g телесно тегло дневно, въпреки прилагането на големи количества разтвори и протеинови препарати. Следователно парентералното хранене трябва да бъде заменено или допълнено с ентерално възможно най-скоро, така че периодът на спиране на храносмилането и абсорбцията в червата да е минимален по продължителност.

Изключително важно е пациентите с чревни фистули да предписват набор от мерки, насочени към мобилизиране на защитните сили на организма. За тази цел е показано прилагането на прясно взета кръв, левкоцитна маса и имуноактивни лекарства. Особено показано е директно кръвопреливане, което има стимулиращ, тонизиращ и детоксикиращ ефект.

За да се увеличат окислително-възстановителните процеси в тъканите, трябва да се използват големи дози витамини, особено витамин С и група В, които насърчават заздравяването на рани. Освен това трябва да се проведе подходяща симптоматична сърдечно-съдова терапия и да се предпишат успокоителни и аналгетици.

Хирургични методи за лечение на чревна фистула. проблем хирургично лечениечревни фистули разглежда въпросите за определяне на индикациите, избор на оптималния период на интервенция и нейното естество. При всяко отделно наблюдение тези въпроси трябва да се решават индивидуално. Показанията за операция се определят от етапа на развитие и локализацията на фистулата, количеството и естеството на чревния секрет, ефективността на консервативната терапия, свързани усложненияи т.н. Образуваните устни фистули на тънките и дебелите черва не заздравяват сами, така че тяхното наличие е пряка индикация за хирургично лечение. Най-големите трудности при установяването на индикации за хирургична интервенция възникват при неоформени чревни фистули, които са в ранен стадий на тяхното формиране.

При високи, обилно функциониращи тънкочревни фистули, ако всички консервативни мерки за временно затваряне на фистулата не дадат резултат, пациентите трябва да бъдат оперирани възможно най-рано, тъй като такива фистули водят до много бърза дехидратация, електролитен дисбаланс и изтощение на пациента. Никаква инфузионна коригираща терапия не може да компенсира загубите, които се наблюдават при обилно изтичане на съдържание от високите секции тънки черва. Колкото по-дълго е продължителността на консервативната терапия за обилно изтичане на чревно съдържимо, толкова по-тежко е състоянието на пациента и толкова по-лоша е прогнозата за хирургична интервенция.

Ако фистулата не е разположена в горните части на тънките черва, отделянето от нея не е обилно. Основният критерий за индикации за операция в този случай е състоянието на раната. При наличие на голяма инфектирана рана хирургичният достъп до фистулата е труден и до голяма степенотрицателна прогноза за операцията е предварително определена. В същото време дългосрочното съществуване на чревна фистула изтощава и отслабва пациента, понякога причинявайки дълбоки метаболитни нарушения. В този случай критерият за определяне на времето за хирургична интервенция е възможността за пълна подготовка на пациента с постоянно функционираща чревна фистула.

При фистулите на дебелото черво хирургическата тактика е по-специфична. Показанието за операция е наличието на образувани лабиформени и цикатрициално-тръбни фистули, които не подлежат на консервативно лечение. Времето на хирургическата интервенция се определя, като се вземат предвид състоянието на пациента и раната, както и общите противопоказания за операцията. Най-благоприятното локално условие за операция е пълното зарастване на раната до устието на фистулата.

Когато анализирахме клиничната картина на външните чревни фистули, ние подчертахме разнообразието на техния курс дори при един и същи тип локализация, поради което не считаме за необходимо или възможно да установим конкретно време за операцията. Въпросът за времето на хирургичното лечение трябва да се реши по време на динамично наблюдение на пациентите. Ако раната с фистула е почистена, намалява по размер и общото състояние на пациента не се влошава, въпреки функционирането на фистулата, периодът на предоперативна подготовка може да се удължи, докато раната заздравее и кожата около фистулата стане по-здрава . Ако загубата на чревно съдържание създава непосредствена заплаха за живота на пациента, причинявайки значителни и трудни за лечение нарушения в хомеостазата на организма, предоперативната подготовка трябва да бъде намалена до няколко дни, тъй като удължаването на този период допълнително увеличава риска от операция. В такива случаи, въпреки неблагоприятни условия, операцията се извършва по здравословни причини.

Всички хирургични интервенции, извършвани за чревни фистули, могат да бъдат разделени на предварителни, насочени към елиминиране на придружаващите гнойни възпалителни процеси(отваряне на абсцеси, гнойни изтичания) и основните, чиято цел е да изключат или елиминират чревната фистула. Отстраняването на чревна фистула се счита за палиативна операция. Целта на операцията е да се изключат аферентните и еферентните бримки на червата, носещи фистулата, и да се възстанови проходимостта на стомашно-чревния тракт. чревния трактизползване на междучревна анастомоза. Деактивирането на чревната фистула може да бъде пълно или непълно. Непълното затваряне на фистулата възниква, когато се създаде байпас с помощта на междучревна анастомоза между аферентните и еферентните части на червата. При чревни фистули на илеоцекалната област е възможно едностранно непълно изключване. Непълното изключване не винаги ви позволява да избегнете всички негативни прояви на фистулата, особено при значително освобождаване на чревно съдържание. Поради това повечето хирурзи предпочитат напълно да откачат фистулата. За да направите това, чревните бримки, които водят и излъчват по отношение на синуса, трябва да бъдат пресечени и краищата, отиващи към фистулата, трябва да бъдат зашити и непрекъснатостта стомашно-чревния трактвъзстановена с помощта на междучревна анастомоза.

По време на операции за изрязване на фистула, хирургическият достъп се осигурява от разрез, отдалечен от устата на външната чревна фистула, който е по-асептичен за междучревна анастомоза, въпреки че с изразен адхезивен процес такъв достъп затруднява намирането на бримката, носеща фистулата. И все пак, с тънкочревни фистули, когато операцията често се извършва върху незараснали рани, този подход трябва да се счита за предпочитан. За да се улесни намирането на бримката на червата, носеща фистулата, се препоръчва да се поставят гумени катетри с различни диаметри в двата края преди операцията. Отстраненият сегмент на червата заедно с фистулата може да бъде отстранен хирургически след известно време, когато гнойно-възпалителните явления преминат и общото състояние на пациента се подобри.

Въз основа на горното. Операции за изключване на чревна фистула могат да бъдат препоръчани в следните случаи.

• 1) с неоформени фистули на тънките черва в ранния стадий на формиране, когато преобладават явленията на остър гноен възпалителен процес в околните тъкани и обилното функциониране на фистулата води до прогресивна дехидратация, нарушения на водно-електролитния баланс и храненето;
• 2) с неоформени дебели фистули в ранния стадий на образуване, когато преобладават явленията на остри гнойно-некротични процеси и когато има голяма рана, която е постоянно замърсена с изпражнения;
• 3) с множество, смесени и сложни фистули, особено ако пациентите вече са били оперирани многократно, тъй като едновременните операции при тази категория пациенти по правило завършват неблагоприятно;
• 4) като принудителен изход по време на радикални операции, когато хирургът среща големи технически затруднения след предишно дългосрочно съществуване на дифузен или тазов перитонит.

Радикалните операции, предназначени за премахване на чревната фистула, са много прости по концепция, но не винаги лесни за изпълнение. Препоръчително е да се извършват само когато чревната фистула вече се е образувала, острият гнойно-възпалителен процес е утихнал, състоянието на пациента е стабилизирано и, ако е възможно, са коригирани тези нарушения, които са резултат от функционирането на чревната фистула.

Трябва да се обмислят радикални операции в ранните стадии на образуване на фистули на дебелото черво, когато последствията от острата гнойна инфекция не са елиминирани. тактическа грешка. Едновременен опит за премахване на чревната фистула и гнойни усложненияувеличава риска от операция. Радикалното затваряне на фистулите на дебелото черво трябва да се отложи за по-късна дата. Колкото по-късно се извърши радикалната операция, толкова по-гарантиран е успехът. Препоръчително е да се извърши такава интервенция 4-5 месеца след елиминирането на гнойни усложнения.

Радикалните операции могат да се извършват както с екстраперитонеален, така и с интраперитонеален достъп. Най-добрият методе интраперитонеална операция, при която можете ясно да прегледате коремна кухина, идентифицирайте абсцеси, инфилтрати и т.н. и следователно правилно изберете метода за хирургично затваряне на фистулата.

Париеталната резекция на червата заедно с фистула е показана при непълно оформени лабиформени фистули. Най-често в дебелото черво, поради големия му диаметър, е възможно да се извърши операция на странично зашиване на фистулата, понякога дори чрез екстраперитонеален достъп. IN в редки случаиПри неусложнени фистули на тънките черва с малък диаметър е възможно странично зашиване след опресняване на краищата на фистулата. Също така е препоръчително тази операция да се извърши интраперитонеално с необходимата ревизия на съседните бримки. Трябва да се отбележи, че дългосрочното съществуване на фистула води до образуването на вид разширение на червата във формата на колба в тази област, което понякога прави възможно прилагането на страничен шев без страх от стесняване на чревния лумен.

Методът на избор, където е възможно, е циркулярна резекция на червата заедно с фистулата. Хирургическият достъп се извършва чрез разрез, граничещ с фистулата, или чрез лапаротомия встрани от фистулата. Ако фистулата е образувана и има лабиформена форма без гнойна рана около нея, граничният подход е най-удобен и ви позволява бързо да намерите бримката на червата, носеща фистулата. На свобода гнойни ранив обиколката на фистулата се препоръчва хирургичен достъп далеч от фистулата. Ако свързаните сегменти имат различни диаметри и чревната стена е променена поради сраствания, тогава е по-показана анастомоза отстрани. Широката анастомоза осигурява повече лек курспостоперативна чревна пареза, която е толкова честа при тази категория пациенти. Сред характеристиките на операцията трябва да се отбележи необходимостта от херметично зашиване на външния отвор на чревната фистула преди отваряне на коремната кухина, за да се предотврати възможна инфекциянея. При хирургично лечение на чревни фистули на илеоцекалната област, особено на цекума, първо трябва да се опитате да извършите париетална резекция на цекума (тъй като това често е осъществимо), а ако опитът е неуспешен, дясностранна хемиколектомия. Ако причината за фистулата е злокачествено новообразувание, туберкулоза, актиномикоза или е извършена лъчетерапия, операциятрябва да бъде по-обширен. Облъчената тъкан не създава условия за самостоятелно затваряне на фистулата.

Основната причина за отрицателните резултати от хирургичното лечение на чревни фистули е неуспехът на конците. Много фактори предразполагат към това, и преди всичко хипопротеинемията, нарушена метаболитни процеси, наличие на инфекция. Важна връзка в патогенезата на усложненията е следоперативната чревна пареза. При пациенти в тежко състояние, особено на фона на ограничени абсцеси или инфилтрати, локализирани в коремната кухина, може да се препоръча резекция на бримката на червата, носеща фистулата, последвано от възстановяване на проходимостта на чревния тракт с помощта на край до странична или странична междучревна анастомоза и едновременното образуване на изпускателна ентеростомия върху проксималния сегмент на червата. При наличие на тежка чревна пареза, такава ентеростомия може да предпази чревната анастомоза от евентуален провал. Впоследствие ентеростомата може да се затвори сама или да бъде зашита.

Следоперативното лечение на пациентите не се различава съществено от това по време на чревни операции като цяло, необходимо е само внимателно проследяване на състоянието следоперативна ранапоради доста честите нагноявания при тази група пациенти.

Описание:

Чревната фистула е дупка в чревната стена, свързваща неговата кухина с повърхността на тялото (външна чревна фистула) или с кух орган (вътрешна чревна фистула).

Симптоми:

Чревните са множество, отворите им могат да бъдат с различна големина, разположение и форма. Характерна особеност на външните чревни фистули е освобождаването на чревно съдържание и газове навън.
При високи фистули на тънките черва изхвърлянето съдържа лошо смляна храна със значителна добавка на жлъчка; около фистулата обикновено се наблюдават изразени променикожа - дерматит. За защита на кожата, тя е покрита с дебел слой от 2% цинков мехлем, Lassar паста, смес от глина с танин и др. Под превръзка дерматитът е много по-тежък, така че пациентите трябва да лежат с отворена фистула под рамката. Състоянието на такива пациенти се влошава от значителна загуба на хранителни вещества и течности от чревния секрет; бързо настъпват изтощение и дехидратация. За да се избегне това, е необходимо да се инжектират два до три литра интравенозно или подкожно физиологичен разтвор, 5% разтвор на глюкоза, витамини. Протеиновите кръвни заместители също са от голямо значение.

Причини:

Чревните фистули могат да бъдат вродени или да се образуват в резултат на увреждане на червата по време на затворено нараняване, както и проникващи рани в областта на корема с порязване, пробождане или огнестрелно оръжие; ако чревната стена е увредена отвътре чужди тела; с перфорация на чревни язви. Чревната фистула може да възникне и в резултат на чревната стена поради локални съдови нарушения.
Често се прилагат изкуствени външни чревни фистули с терапевтична целза хранене на пациент (например с изгаряния или стомашни тумори) или за временно облекчаване на червата по време на перитонит.
Чревните фистули се делят на лабиформени (пълни и непълни), при които чревната лигавица се слива с ръба на кожата, и тубуларни, когато дефектът в червата не е в съседство с кожата, а се свързва с нея чрез канал.

Лечение:

За лечение се предписва следното:

За временно затваряне на тънкочревни фистули се използват различни обтуратори, които механично спират изтичането на чревно съдържимо навън. Лабиалните фистули не се затварят спонтанно и тяхното наличие е индикация за операция. Тръбните фистули, в резултат на белези на канала, обикновено се затварят сами.
При чревни фистули на долните части на тънките черва и особено на дебелото черво, секретът е по-малко дразнещ за кожата и грижата за нея не е особено трудна. Храненето на пациентите не е ограничено. Пациентите с фистули на дебелото черво могат да бъдат лекувани амбулаторно. Ако чревната фистула на дебелото черво не се затвори в рамките на 6-7 месеца, е показано хирургично лечение. Изключение правят изкуствените чревни фистули, използвани за терапевтични цели. Моментът на тяхното затваряне се определя от специални показания.

Чревните фистули са заболяване, при което се образува дупка за комуникация между орган и друг или повърхността на кожата. Процесът се характеризира с отстраняване на чревното съдържимо навън или в друг орган, което е опасно поради усложнения. Понякога се допускат консервативни методи, но в повечето случаи е показана операция. Прогнозата зависи от много фактори, но като цяло е благоприятна.

Каква е болестта

Схематично представяне на тръбна чревна фистула (в разрез): 1 - отвор на фистулата; 2 - коремна стена; 3 - чревен лумен.

Чревната фистула е дупка в стената на орган, която се свързва с друг кух орган или неговата повърхност. Заболяването прогресира бързо поради увеличаване на броя на възпалителните процеси в червата.

Основната класификация включва вътрешни и външни фистули. В първия случай те не винаги се проявяват с определени симптоми. Външните се диагностицират, ако върху кожата има канал, през който излизат газове и изпражнения.

По време на заболяването пациентът често губи тегло и се наблюдава синдром на полиорганна недостатъчност. Диагнозата се поставя въз основа на лабораторни изследвания, рентгенова и ендоскопска диагностика.

Само тръбните фистули могат да бъдат лекувани консервативни методи, всички останали изискват хирургическа намеса.

Класификация: видове и видове

Има няколко метода за разделяне на разновидностите на болестта.

Класификация на чревните фистули: таблица

Вродените фистули не са чести. Заболяването се причинява от недостатъчно образуване на чревната тръба или цепнатина на ентеровезикалния канал.

Придобитата форма в повечето случаи е следствие от операция. Към придобитите фистули спадат и тези, създадени по изкуствен път. Дупките се правят с цел хранене, разтоварване на органа по време на, чревна непроходимост.

Според вида на връзката външните и вътрешните фистули се разделят. Последните свързват чревната кухина със съседните органи (матка, пикочен мехур, стомах). Те могат да бъдат прикрепени и към други части на червата. Външният тип се отваря върху кожата.

Фистулни пътища смесена формаимат достъп до органи и се отварят върху кожата.

Различават се и формирани и неоформени чревни фистули. Първите включват тези, които имат дупка в коремната стена или гнойна кухина, както и тези, които са прикрепени към чревната лигавица или кожата.

Затлъстелите се различават по това, че съдържанието на червата изтича. Ако е непълна, частта преминава в изходния контур. Фистулите, разположени на дванадесетопръстника, се класифицират като високи, докато тези, разположени на илеума и дебелото черво, се класифицират като ниски. Други подтипове се отличават по местоположение:

• везикоинтестинална се образува между червата и пикочен мехур;
• стомашно-чревни - между стомаха и червата.

Формираните дупки се характеризират с наличието на фистулен тракт, облицован с тъкан на повърхността на органа. Такава фистула има различни входове, различни по размер и форма. Формираните са разделени на лабиформени, тръбни и преходни:

• Ломбоид. Характеризира се с това, че се слива с кожната мембрана. Шпорът (пролапс на задната стена през отвора на фистулата) играе важна роля в прогресията на лабиформените фистули. Той предотвратява навлизането на чревно съдържимо в изходната част и насърчава освобождаването му навън. Тогава фистулата става пълна. Поради факта, че съдържанието на червата не навлиза в абдукционните части на органа, в последния започват атрофични процеси и фиброзни промени. Лабиалните не заздравяват сами; те трябва да бъдат отстранени.
• Тръбна.Те възникват, когато между дефекта на чревната стена и кожата има канал. При тръбните се разграничават фистулният канал, външните и вътрешните отвори.
• Преходен. При тях фистулният отвор на червото в едната част е облицован със слята с кожата лигавица, а в другата е гранулационна тъкан.

Причини

Заболяването може да се развие от всеки възпалителен процес или след операция. Фистулите се образуват независимо поради деструктивни процеси, наранявания и изтъняване на тъканите. Хирургическите се формират специално от хирурга за частична или пълна органна дисфункция.

Понякога е необходимо да се формира хирургична фистулана текуща основа. Това се случва, ако е необходима допълнителна комуникация между властите. Понякога външната фистула на стомаха и червата се създава хирургично за въвеждане и изтичане на храна.

Вътрешните причини често са вродени дефекти.

Симптоми

Симптомите зависят от местоположението на фистулата, характеристиките и времето на възникване. Протичането на заболяването при формирания тип е по-леко. Този тип практически не е придружен от тежки симптоми.

Неоформените фистули се характеризират с интоксикация, причинена от възпаление на входа. В случай на такова заболяване е необходимо да се консултирате с лекар. При вътрешни междучревни фистули пациентът може да не ги осъзнава дълго време.

На фона на чревно-маточния и пикочния мехур се наблюдава проникване на изпражнения във влагалището или пикочния мехур; вагинално течениеили при изпразване на пикочния мехур.

При фистула в дебелото черво са налице симптоми като силна загуба на тегло и диария.

Външните фистули проявяват симптоми в зависимост от местоположението. При високи фистули възниква дефект в кожата, през който преминава потокът от чревно съдържимо жълтеникав цвят(компоненти - жлъчка, хранителен хумус, стомашно-чревно съдържание). Често наоколо се образуват кухини кожни заболявания. Загубата на течност чрез такива фистули може да доведе до силно влошаване на състоянието. Пациентът може да загуби 50% от теглото си и да развие депресия с течение на времето.

При ниските типове, които произхождат от дебелото черво, загубата на течности настъпва в по-малка степен. Тъй като в този случай тя вече е образувана, нарушението на целостта на кожата и дерматитът са редки.

Диагностика

Местоположението на фистулата може да се прецени предварително по определени признаци:

• По време на почистваща клизма водата се излива през отвор, ако се намира в дебелото черво.
• При липса на такива симптоми може да се предположи, че е в тънките черва.
• Ако през следващия час след хранене от отвора на фистулата се освободи леко променена хранителна маса, това показва високо местоположение на фистулата.
• В съмнителни случаи на пациента се предписват метиленово синьо и карболенови багрила, които помагат да се определи съставът на изхвърлянето.

За потвърждаване на диагнозата се използват допълнителни диагностични методи:

• рентгеново изследване. При високи фистули се извършва в областта на червата и стомаха. Позволява ви да установите посоката на хода и да определите органа, с който комуникира.
• Иригоскопия. Предписва се при фистули на дебелото черво и дава възможност за точно определяне на местоположението на дупката.
• Фистулография. Извършва се за външни типове. По-точно определя локализацията и състоянието на аферентните и еферентните отдели на червата. Задължително е при наличие на пълен тип фистула поради възможна атрофия на абдуциращия участък.

При вътрешни фистули се използват допълнителни ендоскопски методи за изследване: гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия.

Методи за лечение

Необходимо е стационарно лечение. При наличие на високи фистули, локализирани в тънък участъкчервата, пациентът е хоспитализиран в хирургичното отделение. Ако има заболяване на дебелото черво, което не е придружено от характерни симптоми, то се насочва към гастроентерологията или се изпраща за амбулаторно лечение.

На първо място се прилагат консервативни мерки. Попълва липсата на течности в организма и нормализира водно-електролитен баланс. Когато се открие гной, дерматит или абсцес в областта на фистулата, се извършват процедури, насочени към премахване на интоксикацията.

Локалната терапия се състои в използването на превръзки с ензимен разтвор и кремове с антисептичен ефект. Кожата е защитена от течността, отделяна от червата. С помощта на полимерни филми се поставя бариера между повърхността на кожата и секрета.

Биохимичната защита се състои в нанасяне на салфетки, напоени с млечна киселина или яйчен белтък. За извършване на блокадата се използва устройство под формата на обтуратор и аспиратор, което предотвратява изтичането на чревно съдържание.

Да се ​​извърши неутрализация и стомашен сок, и секрецията на жлезите се използват блокери на хистаминовите рецептори. Консервативната терапия изисква допълнителна диета.

Консервативните техники, когато се изпълняват правилно, могат да доведат до положителен резултатвече в рамките на 12 месеца.

Операция

Операция за чревна фистула е показана, ако консервативна терапиянеефективно. Подобна интервенция може да се използва при фистули на низходящия клон на дванадесетопръстника, които са свързани с анастомозна недостатъчност или травма, която се характеризира със загуба на жлъчно и чревно съдържание в значителни обеми.

Хирургията е показана и при наличие на лабиформени фистули, ако те не зарастват дълго време.

При непълни тубуларни или лабиформени фистули са подходящи екстраперитонеални методи за елиминиране. При други видове затваряне се използва лапаротомия. Ако се диагностицира лабиформна фистула, може да се извърши операция, чийто вид зависи от естеството на заболяването.

При непълни външни фистули, които са малки по размер, се избира опция за екстраперитонеално затваряне. Методът включва премахване на чревната стена около образуванието и зашиване на отвора.

При големи непълни и пълни фистули се предписват методи за интраабдоминална резекция. За да направите това, червата се извеждат в раната по периметъра на дупката и се зашиват в случай на непълна фистула. Ако фистулата е пълна, се извършва анастомоза.

Традиционни методи

Традиционните методи могат да бъдат включени в комплексната терапия, но не и да се използват отделно. Те имат лечебен ефект и помагат за премахване на възпалението. Най-ефективните рецепти:

• Смесете водка и растително маслов равни пропорции. Избършете повредената зона със сместа 2 пъти на ден. Впоследствие прилагането на зелев лист е ефективно.
• Смесете мумио и сок от алое в съотношение 1 към 1. Навлажнете превръзката и я нанесете върху фистулата.
• В тенджера се поставят 2 с.л. л. Жълт кантарион, запарете 400 мл вряла вода, сварете и охладете бульона, след прецеждане нанесете върху мястото марля, напоена с разтвора.
• Вземете равни количества дъбова кора, трева от воден пипер и жаба. Изсипете свинска мас в сместа (първо я разтопете), нанесете тампон, навлажнен с разтвора, върху повредената зона, след като продуктът се охлади.

диета

По време на заболяването и в периода след операцията храненето трябва да бъде одобрено от лекаря, за да се предотвратят усложнения и рецидив на заболяването. За пълно възстановяване се предписва специална диета, която елиминира дисбаланса на хранителните вещества. Има общи препоръки:

• Разделете дневния обем на 5 дози на малки порции.
• През първите няколко дни след операцията се спазва течна диета за намаляване на изпражненията (разрешени са вода, варен ориз и кефир).
• Полезни са сушените плодове и фъстъците, които подпомагат насищането на клетките с микроелементи.
• Препоръчват се продукти с високо съдържание на протеини.
• Пациентите трябва да консумират около 3000 килокалории здравословна храна на ден: постно месо, риба, яйца, нискомаслено извара.
• Диетичен колбас, сирене, пастет от черен дроб, каша, крекери. Такива продукти нормализират чревната подвижност.
• Полезно е да се яде черен дроб (пилешки и телешки), някои видове ядки и ечемик. Те съдържат увеличено количествовитамин B9 ( фолиева киселина), има положителен ефект върху организма.

Витамин B15, съдържащ се в дивия ориз, пшеницата, ечемика, бадемите, тиквените семки и динята, също е полезен. Важно е да се подкрепя нормално количествовитамин С. Може да се прилага чрез инжектиране или чрез ядене на храни с високо съдържание: брюкселско зеле, касис, черен пипери други.

Прекомерната консумация е нежелателна сурови зеленчуци, които съдържат в големи количества растителни фибри. При жлъчни фистули можете да ядете черен дроб, масло, сметана, сирене фета и извара. Те са богати на витамин А.

Също така е полезно да се попълни витамин D3 чрез сметана, заквасена сметана, масло и яйца. Необходим е за регулиране на фосфорно-калциевия метаболизъм. Като напитки се препоръчва тридневен кефир, сметана, слаб чай, какао, отвара от стафиди и плодови сокове, които не предизвикват ферментация.

Профилактика и прогноза

Смъртността след хирургично лечение е 2-10%, в зависимост от вида на фистулата и състоянието на пациента. Смъртта в повечето случаи настъпва поради сепсис или бъбречна недостатъчност. Ако фистулният тракт се открие навреме, той може да се затвори независимо по време на терапията.

Същността на превенцията е ранна диагностикаи адекватно лечение на основните заболявания, които водят до образуване на фистулни трактове.

Възможни усложнения

Усложненията зависят от местоположението на фистулата. Наличието му в ректума може да бъде усложнено от влошаване на общото състояние, недостатъчност на аналния сфинктер и други промени.

Ако продължава дълго време, може да стане злокачествен.

ЧРЕВНИ ФИСТУЛИ (fistulae intestinales) - отвори в чревната стена, изолирани от коремната кухина, през които чревният лумен комуникира или с среда, или с друг кух орган.

К. с. известен още от античността, но до средата на 19 век. В литературата има само няколко съобщения за тях, което се свързва с малък брой операции на коремните органи.

Класификация

Най-простата и удобна класификация на К. с., предложена от В. А. Опел и Н. И. Бобрикова (с някои допълнения от П. Д. Колченогов и Б. А. Вицин, 1964, 1965). Според тази класификация К. с. разделям както следва: по етиология - вродени, придобити (терапевтични, травматични, други); според местоположението на фистулния отвор - външни и вътрешни; според структурата на фистулния отвор и канала - лабиформен, тръбен и преходен; според броя на отворите - единични (едноустни, биорални) и множествени (съседни, далечни); по локализация - фистули на дванадесетопръстника, тънките черва, дебелото черво, ректума; според преминаването на чревното съдържимо - пълно, непълно; според екскретите - фекални, лигавични, гнойно-фекални, гнойно-лигавични, други; според наличието или липсата на усложнения - неусложнени и усложнени с локални (абсцес, фекален флегмон, дерматит, остеомиелит и др.) и общи (изтощение, сепсис и др.) усложнения.

Етиология

Причини за образуването на К. с. разнообразен. По време на войни честотата на К. с., особено от огнестрелен произход, се увеличава значително. В мирно време повечето често срещани причиниобразуване на К. с. са възпалителни процеси, злокачествени новообразувания, затворени и открити травми. В някои случаи К. с. се прилагат от хирурзите за облекчаване на храносмилателния тракт или въвеждане на течност и хранителни вещества в неговия лумен (виж Колостомия, Ентеростомия).

Патологична физиология

Patol, промените в тялото се определят предимно от локализацията и усложненията на K. s. Колкото по-високо е разположена фистулата, толкова по-голяма е тя отрицателно въздействиевърху тялото. В този случай пълните фистули или непълните, но със значително освобождаване от отговорност, бързо водят до изразени нарушения в тялото. Външен подбор голямо количествотечности, ензими, електролити и неусвоени хранителни продуктиводи до прогресивно изтощение на организма. Най-големите промени, изразяващи се в прогресивна дистрофия, се наблюдават в черния дроб и бъбреците.

При външен К., особено в тънките черва, хипопротеинемията с диспротеинемия настъпва доста бързо, проявяваща се с хипоалбуминемия, увеличаване на фракциите на алфа и гама глобулин. В зависимост от височината на фистулата, водно-електролитният баланс се нарушава в една или друга степен; Тези промени са по-слабо изразени при фистули в долните части на червата и фистули на дебелото черво. Въпреки това, когато към последните се добавят гнойно-септични усложнения, се развиват явления на токсемия, които също водят до тежки дегенеративни промени с развитието чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Клинична картина

Основният симптом на външния K. s освобождаването на химус, газове или изпражнения от раната. При ниски фистули, особено в лявата половина на дебелото черво, изхвърлянето е периодично. Тежестта на клиничната картина се определя от местоположението на фистулата, количеството отделени от нея екскрети, както и наличието на усложнения. Усложнения на K. s. се появяват под формата на дерматит, мацерация на кожата, образуване на гнойни кухини, флегмон на подкожната и ретроперитонеалната тъкан, остеомиелит. Най-тежкото усложнение е септикопиемията и септицемията (виж Сепсис).

Диагноза

Предварителна преценка за локализацията на K. s. може да се състави въз основа на резултатите от обичайното почистваща клизма. На местонахождението на К. с. в дебелото черво водата обикновено се излива през отвора на фистулата. Това обикновено не се наблюдава, ако фистулата произхожда от тънките черва. Наблюдението на пациента след хранене също дава приблизителна представа за местоположението на фистулата. Изхвърлянето на леко променени хранителни маси от отвора на фистулата в рамките на следващия час след хранене показва наличието на дуоденална или висока тънкочревна фистула. В съмнителни случаи можете да дадете на пациента перорален разтвор на метиленово синьо, карболен, което улеснява установяването на освобождаването им от отвора на фистулата. Рентгенографията играе важна роля в диагностиката. проучване. При високи фистули на тънките черва, рентгеново изследване на стомаха и червата, а при фистули на дебелото черво, иригоскопия (виж) позволява точно да се определи местоположението на отвора на фистулата. С вътрешни К. с. rentgenol, изследването на червата ви позволява ясно да установите посоката на фистулния тракт, както и да определите органа, с който се съобщава Крим. Важна роля във външните K. s. играе фистулография (виж), което позволява не само да се изясни местоположението на фистулата, но и да се определи състоянието на аферентните и еферентните участъци на червата. Изследването на състоянието на еферентната част на червата е задължително, на първо място, при пълни фистули, тъй като при дългосрочното съществуване на K. s. Има случаи на значителна атрофия и дори заличаване на абдуцентния отдел. Ендоскопски методиизследвания, като гастроскопия (виж), дуоденоскопия (виж), интестиноскопия (виж), колоноскопия (виж), са важни главно за диагностицирането на вътрешни фистули (напр. Гастроколични), тъй като позволяват да се изясни местоположението на фистулата отвор, състоянието на чревната стена и определяне на тежестта на възпалителния процес или наличието на злокачествен тумор.

Видове чревни фистули

Вродени чревни фистули

Вродените чревни фистули възникват в резултат на нарушаване на процесите на ембриогенеза в ранните етапи на развитие на плода.

Вродените фистули на тънките черва са свързани с нарушена облитерация на жлъчния канал (ductus omphaloentericus). Обикновено жълтъчно-чревният канал се изпразва до 3-ия месец. вътрематочен живот. При нарушаване на облитерацията му възникват пълни или непълни тънкочревни фистули или пъпни фистули (фиг. 1 и 2).

Пълна пъпна фистулавъзниква в случаите, когато вителлинно-чревният канал остава незатворен по цялата си дължина и лумена илеумкомуникира с околната среда чрез пъпния пръстен. Външен вид на К. с. доста характерен и не представлява особени затруднения за диагностика. След падането на пъпната връв пъпната рана не се затваря. В областта на пъпния пръстен можете да намерите чревната лигавица с яркочервен цвят. Тъканта около фистулата е инфилтрирана. Когато детето се напряга и крещи, е възможна евагинация (еверсия) на съседния сегмент на червата през фистулата, което може да доведе до нарушаване на чревната проходимост. В съмнителни случаи, ценен диагностична процедурае фистулография. Контрастно веществопрез фистулата навлиза в тънките черва. Постоянното изтичане на чревно съдържимо води до мацерация на кожата на предната коремна стена и изтощение. Децата изостават във физическото възпитание. развитие.

Лечението на пълни фистули на пъпа е само хирургично. За да се избегнат усложнения (евагинация, инфекция на предната коремна стена, язва и кървене), операцията се извършва веднага след поставяне на диагнозата. Операцията се състои в изрязване на фистулния тракт по цялата му дължина. На чревния дефект се прилага едноредов шев. Прогнозата обикновено е благоприятна.

Непълни фистулисе наблюдават много по-често от пълните и се появяват, когато се наруши облитерацията на дисталната част на вителинно-чревния канал.

С непълна К. с. сред оскъдни гранули в областта на пъпната рана е възможно да се открие точен фистулен отвор с малък серозен или серозно-гноен секрет. Курсът на такива фистули винаги е дълъг. Често се присъединяват вторични възпалителни явления. За потвърждаване на диагнозата се извършва сондиране на фистулния тракт. Обикновено сондата може да се вкара на дълбочина 1-2 см. В съмнителни случаи е необходимо да се извърши фистулография. Това ни позволява да изясним естеството на фистулата.

Лечението на непълните пъпни фистули трябва да започне с консервативни мерки. Ежедневните концерти са препоръчителни. бани със слаб разтвор на калиев перманганат. След тоалетна и обработка с алкохол, пъпната рана се обгаря с 5% алкохолен разтвор на йод или 10% разтвор на сребърен нитрат. В резултат на консервативното лечение в повечето случаи непълните фистули се затварят сами. Ако консервативното лечение е неефективно, е показана хирургична интервенция, състояща се в изрязване на фистулния тракт. Желателно е операцията да се извърши след навършване на 6 месеца. Прогнозата обикновено е благоприятна.

Вродени фистули на дебелото червоса следствие от аномалии в развитието на аноректалната област (виж Анус, Ректум).

Появата на вродени фистули на дебелото черво е свързана с непълно затваряне на вертикалната клоакална преграда в ранните етапи ембрионално развитие. В резултат на това остава комуникация между аноректалната и урогениталната част на първичната клоака.

Тези фистули се наблюдават при нормално оформен анус, както и при атрезия на него и ректума. Фистулите могат да се отворят репродуктивна система(вагина, преддверие на влагалището, матка), в отделителната система(пикочен мехур, уретра) и в перинеалната област.

При нормално функциониращ анус се извършва актът на дефекация естествено, но в същото време изпражненията частично преминават през фистулата към органа, с който има връзка с Крим. При момчетата фистулата най-често се отваря в уретрата, при момичетата - във вестибюла на влагалището. Ако има анастомоза между ректума и пикочния мехур, постоянно изтича мътна урина поради смесването й с изпражненията. В същото време газовете излизат през уретрата. Такива фистули често са тежки поради добавянето на възходяща инфекция на пикочните пътища. При ректовестибуларна фистула обикновено има инконтиненция на течни изпражнения и газове. Местоположението на фистулата се определя чрез външен преглед и наблюдение на акта на уриниране. Фистулографията окончателно потвърждава диагнозата.

Изборът на метод на лечение и времето му зависят от вида на фистулата. При пациенти с фистула в отделителната система операцията е показана веднага след раждането и диагностицирането. При фистули в репродуктивната система (при момичетата) въпросът за лечението се решава индивидуално. Индикация за ранна хирургия(6-8 месеца) са постоянен запек, придружен от интоксикация и изоставане във физическата активност. развитие. В случай на фистула във влагалището или пикочната система е по-препоръчително да се извърши абдоминоперинеална проктопластика.

Придобити чревни фистули

Придобитите чревни фистули се образуват в резултат на сложно протичане на остри и хронични, възпалителни процеси в коремната кухина или злокачествени новообразувания. Най-честите причини за образуване на фистула са остър апендицит, перитонит, язвени процеси в стомашно-чревния тракт. тракт, гинекол, заболявания, чревна туберкулоза, болест на Crohn. Фистулите могат да бъдат и следствие от усложнения на различни хирургични операциивърху органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Често нараняванията на корема, особено проникващите рани, водят до образуването на K. s.

При лабиформените фистули чревната лигавица се слива с кожата по цялата обиколка на фистулния отвор (фиг. 3). В лабиформната фистула се разграничават следните елементи: отворът на фистулата, предната и задната стена, адукторът и еферентните участъци на червата, носещи фистулата. Аферентната и еферентната част на чревната тръба при повечето пациенти с лабиформени фистули са разделени една от друга чрез изпъкнала задна стена на червата под формата на т.нар. шпори (фиг. 4). Шпората може да бъде подвижна (фалшива) или неподвижна (истинска). Първият потъва свободно при натискане с пръст в чревния лумен. Понякога това се случва, когато позицията на пациента се промени. Истинската шпора не се движи в коремната кухина нито когато пациентът промени позицията си, нито при натискане с пръст поради фиксирането му от белези и сраствания.

В зависимост от големината на ъгъла, под който са фиксирани едно към друго привеждащите и отвеждащите колена на червата, носещи фистулата, се различават остри и тъпи (плоски) шпори. Върхът на шпора е обърнат към отвора на фистулата, основата - към коремната кухина. Всяка стена на червата може да участва в образуването на шпора. Образуваният истински шпор не позволява преминаването на чревно съдържимо в дистален участък, което води до образуване на цялостна К. с.

При големи фистули може да се наблюдава изпъкналост на привеждащите или еферентните сегменти на червата и на мястото на такава фистула често се образува голяма херниална издатина. При пълна лабиформна фистула настъпват атрофични промени в коляното abducens, като фистулата в тези случаи се характеризира с къс канал и широк лумен. Лабиформените фистули биват едноорални (фиг. 5) и биорални, а биоралните фистули са винаги пълни (фиг. 6).

Тръбна K. s. (фиг. 7) се характеризират с наличието на канал, покрит с белег или гранулационна тъкан, между външния отвор на фистулата и чревната стена. В тръбната фистула, в допълнение към канала, има външен и вътрешен отвор. Тръбните фистули обикновено са непълни и са склонни да се затварят сами.

Има и преходни форми на фистули, когато има признаци на лабиформени и тръбни фистули. Д. П. Чухриенко описва т.нар. пиогенни фистули, при които между вътрешните и външните отвори на тръбната фистула има гнойна кухина.

Лечение

Консервативно лечение

Консервативното лечение винаги трябва да бъде изчерпателно. Само неефективността и понякога очевидната безполезност на консервативното лечение принуждава човек да прибегне до операция. Трябва да бъде особено визуален и упорит консервативно лечениес тръбни фистули.

Неговият комплекс включва на първо място мерки, насочени към намаляване или спиране на изтичането на чревно съдържание, премахване на изтощение, дехидратация, токсемия, предотвратяване и премахване на дразнещия ефект на ензимите върху околните тъкани. За да се намали или предотврати отделянето от лабиформна фистула, са предложени дренажни стъклени и гумени тръби, няколко вида обтуратори и клапи, както и специални устройства. Използването на дренажни стъклени тръби тип Paul (фиг. 8), гумени клапани и транспортни устройства е препоръчително само при високи тънкочревни фистули, тъй като дебелото чревно съдържание бързо затваря лумена на фистулата. Обтураторите могат да се използват за лабиформени фистули от всякаква локализация, ако няма истинска шпора.

При фистули на тънките черва с добре изразена шпора се използват устройства, които аспирират чревно съдържимо от аферентния сегмент и го транспортират до еферентния сегмент на червата (апарат McNaughton, фиг. 9). I. M. Rokhkind използва гумени дренажни тръби за затваряне на лумена на чревната фистула, които едновременно избутват шпора и затварят лумена на фистулата (фиг. 10). Хацкелевич (1938) предлага своя модел на гумен демпфер (фиг. 11). Обтураторът, предложен от П. Б. Колченогов, е прост и лесен за използване (фиг. 12). Авторът успя да постигне пълна обтурация при 44,2% от пациентите с лабиформен K. s.

Различните видове клапи обаче не са намерили широко приложение, тъй като те често притискат чревната стена, което причинява нарушения в нейното хранене с последващо развитие на усложнения.

За борба с мацерацията на кожата има методи, които могат да бъдат разделени на средства за механична защита (обтурация на фистулата) и средства за биологична защита (различни буферни разтвори, сухо мляко на прах, ацидофилна паста, месен бульон, месен сок, малки плочки говеждо месо, мехлеми и др.). От мехлемите се препоръчват Lassar paste, Lauenstein маз (дерматол 4 g, цинков оксид 50 g, нишесте 50 g, ланолин 60 g, ленено масло 36 g) и цинков мехлем. Гипс, талк, въглен и каолин също се използват като прахове. Възможно е да се създаде защитен филм върху кожата от гумено лепило, разтворено в бензин, от лепило BF-2, BF-6, VBK-14. Рядко се използват водни бани и отворен методс помощта на рамка с електрически лампи. За локално лечение на тубуларна K. s. Използва се методът на Потър: тънък гумен катетър се вкарва във фистулата и капково се влива 0,1 N. физиологичен разтворМежду другото, вместо това могат да се използват други буферни разтвори.

При лечение на тубулни фистули на дебелото черво на пациентите се предписва почивка, задържане на лекарствени изпражнения, строга диета. Храната трябва да е висококалорична, лесно смилаема, да съдържа колкото се може повече по-малко фибри. Храненето трябва да е частично (5-6 пъти на ден). При високи фистули приемът на течност през устата трябва да бъде ограничен до 500 ml. Въвеждането на течна и твърда храна е строго разделено. Дневната диета включва ястия с месо, течни яйца, омлет с мляко, настъргана извара със заквасена сметана, масло 20-30 г, бял хляб, крекери, сухи бисквити, захар, твърдо сварени зърнени храни (грис, ориз), фиде, желе, мусове, желе, витамини. Тъй като отделянето намалява и се сгъстява, се добавят фибри под формата на нежни зеленчуци, картофено пюре, моркови и карфиол. Пациентът трябва да лежи предимно на страната, противоположна на фистулата. В тази позиция задна стеначервата увисват и стават по-проходими за газове и изпражнения.

При наличие на локални възпалителни процеси (инфилтрация, абсцеси, гнойни течове) е необходимо тяхното адекватно дрениране. Наред с локалното лечение трябва да се вземат мерки за предотвратяване на изтощението и дехидратацията на организма. За тази цел се прилага интравенозно. лекарствени разтвори (5% разтвор на глюкоза 1-1,5 л, Решение за звънене 1-1,5 l и др.)" витамини, протеинови препарати като казеин, аминопептид, плазма (виж Парентерално хранене). Показано е и кръвопреливане.

Неусложнените тубулни фистули зарастват в значителен брой случаи под въздействието на възстановително лечение, подходяща диета и локално лечение. Ето защо към хирургичното лечение на външната К. трябва да прибягвате не по-рано от 6-12 месеца.

Хирургично лечение

Има екстраперитонеални и интраперитонеални операции. В предасептичния период лечението на чревните фистули е предимно консервативно, а редки операции се извършват по екстраперитонеален метод. В същото време се обръща много внимание на премахването на шпора, която се счита за основната причина, пречеща на заздравяването на фистулите.

През 1815 г. G. Dupuytren проектира инструмент за смачкване на шпори - ентеротриба. След въвеждането на асептиката и антисептиката в хирургическата практика и подобряването на техниките за чревна хирургия, интраперитонеалните методи станаха широко разпространени. Въпреки това, някои екстраперитонеални методи се използват понякога в съвременните времена. клин, практика. Операцията Malgenya-Panas (фиг. 13) е показана за малки фистули, които имат фалшива шпора. На границата на лигавицата се прави разрез на кожата. След това те проникват в слоя между серозната и мускулната мембрана. За налагане на конци без напрежение се отделя участък от 1,5-2 см от ръбовете на чревния дефект, след което се освежават краищата на отвора на фистулата. Налага се прекъснат или непрекъснат кетгутов шев през всички слоеве на чревната стена, след което се прилага втори ред сиво-серозни копринени шевове. Коремната стена не е зашита.

K. P. Sapozhkov предложи следния метод на операция за малки фистули, които имат фалшива шпора (фиг. 14). По ръба на лигавицата на фистулата се прави разрез. След това с помощта на пръст, вкаран в чревния лумен, лигавицата се отделя под формата на маншет с височина 2 см. В основата на маншета се налага кисетичен шев, след което се вкарва в чревния лумен и се поставя. шевът се затяга. Вторият ред шевове се поставя върху мускулния слой на червата. Кожата не е зашита.

Операцията на Nelaton-Jannel-Rokitsky е показана за лабиформни фистули, които имат широк плосък шпор, както и в случаите, когато адукторът и абдукторът на коленете се отварят отделно. Състои се от използване на ламба от кожа, които се навиват навътре с епидермиса и се зашиват (фиг. 15). Проходимостта на червата се възстановява с помощта на тръба, създадена от кожни клапи. Дренажът се поставя под кожата.

А. В. Мелников разработи операция (фиг. 16), която се състои в изрязване на две клапи като крила на пеперуда от двете страни на фистулата от кожата и подкожната тъкан. Основата на клапите е разположена напречно на чревния лумен. Ширината на основата съответства на диаметъра на фистулата. Лапчетата се потапят дълбоко в фистулата, така че да влизат в контакт с освежените повърхности. В резултат на това лабиформната фистула се превръща в тръбна и зараства.

Наличието на истинска шпора и обструкция на червата дистално от фистулата е противопоказание за затваряне на фистулата чрез екстраперитонеален метод.

Преходната линия между екстраперитонеалните и трансперитонеалните методи е операцията, предложена от N. Braun. Чревната бримка се отделя около фистулата, ако е възможно, без да се отваря коремната кухина. Привеждащият и еферентният сегмент се зашиват заедно със сиво-серозни конци, след което двете колена се отрязват между тези конци и фистулата и се налага втори ред конци. Зашиване на полученото т.н. Широката анастомоза завършва с налагането на двуредов преден шев. Зашитата чревна бримка се спуска в раната и коремната стена се зашива плътно на слоеве. Според P. T. Volkov екстраперитонеалните операции дават средно 3,7% непосредствена следоперативна смъртност. След такива операции често се появяват рецидиви (35-40%), което налага повторни операции. В тази връзка много хирурзи предпочитат интраперитонеалните операции.

Интраперитонеалните методи се разделят на операции за изключване на фистулата и резекция на червата, носеща фистулата.

Когато чревната бримка, носеща фистулата, е изключена, се извършва байпасна анастомоза (операция на Maisonneuve), коремната кухина се отваря далеч от фистулата и се извършва странична анастомоза между аферентните и еферентните бримки. Операцията се използва рядко, тъй като не предотвратява навлизането на чревно съдържание във фистулата.

Модификация на тази операция е едностранното отстраняване на фистулата, предложено през 1871 г. от Hacken и N. Senn. Коремната кухина се отваря встрани от фистулата, адукторното коляно се пресича и проксимален крайсвързан с абдукторното коляно чрез анастомоза от край до страни. Дисталният сегмент на аферентната бримка се зашива плътно. Според някои доклади след тази операция в 11% от случаите фистулите не се лекуват; В допълнение, отрицателната страна на тази операция е образуването на фекални камъни в изключената верига.

Методът на двустранно чревно изключване е използван за първи път от F. Trendelenburg през 1875 г. Коремната кухина се отваря встрани от фистулата, след което се пресичат аферентната и еферентната бримки и между тях се извършва анастомоза над и под фистулата. Краищата на разединената област се третират по различни начини: според Thiri, единият край (който и да е) се зашива плътно и се спуска в коремната кухина, другият се зашива в раната на коремната стена (фистула на Thiri); според Vella двата края са зашити в раната (фистула на Vella); според Халстед-Херман краищата на разединеното черво са зашити в пръстен; по Bernstein - двата края се зашиват плътно и се потапят в коремната кухина.

При лошо изтичане от разединеното черво е възможен пробив на съдържанието в коремната кухина с развитието на перитонит. Следователно най-добрият метод е методът Vella като първи етап на лечение на K. s. След това или прекъснатата верига се отстранява, или се демукозира по Sapozhkov u. При задоволително състояниеЗа пациента тези два етапа се извършват едновременно. Демукозацията (виж) не трябва да се използва при наличие на тумори и възпалителни инфилтрати.

V. Hacker през 1888 г. предлага операция на двустранно разединяване на червата с евагинация на двата края на прекъснатата верига. Тази операция е извършена за първи път от L. F. Lenevich (1889). Операцията на Хакер-Леневич се извършва за подвижни чревни бримки, които имат мезентериум, при липса на масивни сраствания в коремната кухина и за единични фистули. В други случаи, когато евагинацията е невъзможна, изключените участъци от червата се зашиват в раната на коремната стена по Welle и след това се отстраняват.

Методите за маргинална резекция на червата с фистула също са различни.

Операцията Polano е показана при малки единични фистули. Фистулата е заобиколена от овален разрез, след което коремната кухина се прониква встрани от нея. Целият фистулен тракт се изрязва и основата на фистулния тракт се отделя с маргинална резекция на чревната стена. Дупката в червата се зашива в напречна посока.

По време на операцията на Мелников коремната кухина се отваря с овален разрез, освобождавайки фистулата от срастванията. След това червата се изваждат в раната и белязаните ръбове на фистулата се изрязват. Дефектът в чревната стена се зашива в напречна посока, като се прилага т.нар. анастомоза в 3/4 (фиг. 17). Според автора този метод може да се използва за фистули от всякакъв размер. В този случай е необходимо от двете страни на мезентериума да се запази ивица от чревната стена с ширина най-малко 1,5-2 cm.

Методът на кръгова едновременна резекция на чревна бримка (фиг. 18), носеща фистула, е предложен през 1888 г. от Т. Билрот. Чрез два полуовални разреза около фистулата кожата се изрязва на слоеве и подкожна тъкан. Тези клапи се зашиват с временни конци върху фистулата. След това се дисектира апоневрозата и се отваря коремната кухина. Чревната бримка, която носи фистулата, се извежда в раната, така че резекцията да може да се извърши извън коремната кухина. В рамките на непромененото черво се извършва резекция и се възстановява проходимостта чрез анастомоза от край до край. Когато фистулата е разположена върху чревната бримка с мезентериума, тази техника дава добри резултати.

Kerte (W. Korte) през 1896 г., а след това и съветският хирург V. M. Mysh разработи кръгова резекция на чревната бримка, носеща фистулата, с предварително прилагане на странична анастомоза (фиг. 19).

Като се вземат предвид особеностите на дебелото черво, повечето хирурзи, които поддържат интраперитонеални операции, ги извършват в два, а понякога и в три момента. Основателите на метода на поетапните операции на дебелото черво в Русия са И. И. Греков и А. А. Троянов.

В съвременните условия, въпреки значителния напредък в асептиката, антисепсиката и методите за облекчаване на болката, едноетапните операции трябва да се използват само ако пациентът е в добро състояние и ходът на фистулата е неусложнен. Във всички останали случаи поетапните операции са по-подходящи.

Следоперативното лечение на пациенти, оперирани за K. s., се извършва съгласно общите принципи на хирургично лечение на чревни заболявания (вижте Черва, Чревен шев).

Библиография: Vitsyn B. A. Външни чревни фистули, Новосибирск, 1965, библиогр.; Греков I.I. По въпроса за лечението на фекални фистули, Необичайна последица от пълно спиране на червата, Рус. доктор, том 2, бр. 92, 1903; Д о-летски С.Й., Гаврюшов В.В. и Акопян Б.Г. Хирургия на новородени, стр. 161, 194, М., 1976; Kolche-n около P. D. Външни чревни фистули и тяхното лечение, М., 1964, библиогр.; Ленюшкин А.И. Проктология на детството, стр. 231, М., 1976, библиогр.; Мелников А.В. Клиника и профилактика на фистули на стомаха и червата при ранени в коремната кухина, М., 1947; Тобик С. Лечение на външни чревни фистули, прев. от полски, М., 1977, библиогр.; Черняховски М. Г. Чревни фистули и тяхното лечение, Киев, 1893; Чухриенко Д. П. и Бели И. С. Външни чревни фистули, Киев, 1975 г., библиогр.; Seg a g N.J., Бейкън H.E.a. Дженаро А.Р. Хирургично лечение на ентерокутанни фистули на тънките черва и дебелото черво, Dis. Колон Rect., v. 11, стр. 69, 1968 г.

В. Д. Федоров; А. Ф. Дронов (дете, хирург).

Чревната фистула е дупка в чревната стена, свързваща неговата кухина с повърхността на тялото (външна чревна фистула) или с кух орган (вътрешна чревна фистула). Чревните могат да бъдат вродени или да са резултат от увреждане на червата поради закрито нараняване, както и проникваща рана на корема с рязане, пробождане или огнестрелно оръжие; когато чревната стена е увредена отвътре от чужди тела; за чревни язви. Чревната фистула може да възникне и в резултат на некроза на чревната стена поради локални съдови нарушения.

ориз. 1. Чревни фистули (диаграма): 1 - пълно лабиално, чревното съдържание се освобождава навън (стрелка); 2 - непълно лабиално, чревно съдържание частично преминава в коляното на abducens на червата (стрелка); 3 - тръбен с дълъг фистулен тракт.

Изкуствените външни чревни фистули често се използват за терапевтични цели за хранене на пациента [например с изгаряния или тумори на стомаха (виж)] или за временно разтоварване на червата по време на чревна непроходимост.

Чревните фистули се делят на лабиформени (пълни и непълни), при които чревната лигавица се слива с ръба на кожата (фиг. 1, 1 и 2), и тубуларни, когато дефектът в червата не е в съседство с кожата, но комуникира с него чрез канал (фиг. .1.3).

Чревните фистули могат да бъдат множество, отворите им могат да бъдат с различна големина, местоположение и форма. Характерна особеност на външните чревни фистули е освобождаването на чревно съдържание и газове навън.

ориз. 2. Обработка на кожата и прилагане на защитен мехлем около фистулата: 1 - обработка на кожата и отстраняване на чревното съдържимо от нейната повърхност; 2 - нанасяне на защитен мехлем.

При високи фистули на тънките черва изхвърлянето съдържа лошо смляна храна със значителна добавка на жлъчка; Около фистулата обикновено се наблюдават изразени кожни изменения - дерматит. За да се предпази кожата, тя се покрива с дебел слой от 2% цинков маз, Lassar паста (фиг. 2), смес от глина и др. Под превръзка дерматитът е много по-тежък, така че пациентите трябва да лежат с отворени фистула под рамката. Състоянието на такива пациенти се влошава от значителна загуба на хранителни вещества и течности от чревния секрет; бързо настъпват изтощение, дехидратация и интоксикация. За да се избегне това, е необходимо да се инжектират интравенозно или подкожно от два до три литра физиологичен разтвор, 5% разтвор на глюкоза и витамини. Протеиновите кръвни заместители също са от голямо значение (вижте).

За временно затваряне на тънкочревни фистули се използват различни обтуратори, които механично спират изтичането на чревно съдържимо навън. Лабиалните фистули не се затварят спонтанно и тяхното наличие е индикация за операция. Тръбните фистули, в резултат на белези на канала, обикновено се затварят сами.

При чревни фистули на долните части на тънките черва и особено на дебелото черво, секретът е по-малко дразнещ за кожата и грижата за нея не е особено трудна. Храненето на пациентите не е ограничено. Пациентите с фистули на дебелото черво могат да бъдат лекувани амбулаторно. Ако чревната фистула на дебелото черво не се затвори в рамките на 6-7 месеца, е показано хирургично лечение. Изключение правят изкуствените чревни фистули, използвани за терапевтични цели. Моментът на тяхното затваряне се определя от специални показания.