Скала за болка. Визуална аналогова скала (VAS)

всички приятен ден. Ние сме с вас вътре напоследъкмного често говорим за ремисия, намаляване на активността на заболяването, за активност като цяло, индекси на активност и т.н.

Днес и утре ще говорим за това как да измерим тази активност и как да интерпретираме резултата. Нека да го разгледаме с пример; ако се интересувате от други индекси на активност, просто ни уведомете.

И така, днес ще разгледаме скалата на болката, която често се използва от ревматолозите и се използва за изчисляване на индексите на активността на заболяването. Скалите за оценка на болката са предназначени да определят интензивността синдром на болка(за всякакви заболявания). Тези скали ви позволяват да оцените субективната болка, изпитвана от пациента по време на изследването. Визуално аналогова скала(VAS, Visual Analogue Scale, VAS) е предложен от Huskisson през 1974 г.

Този метод за субективна оценка на болката включва молба на пациента да маркира точка на неградуирана линия от 10 см, която съответства на силата на болката. Лявата граница на линията съответства на определението „никаква болка“, дясната граница съответства на „най-интензивната болка, която можете да си представите“. Като правило се използва хартиена, картонена или пластмасова линийка с дължина 10 cm обратна странаЛинийката съдържа сантиметрови деления, според които лекарят отбелязва получената стойност и я въвежда в медицинската история или амбулаторен картон. Също така, за да оцените интензивността на болката, можете да използвате модифицирана визуална аналогова скала, в която интензивността на болката също се определя от различни нюанси на цветовете.

Безспорните предимства на тази скала включват нейната простота и удобство, както и възможността за наблюдение на ефективността на терапията.

При динамична оценка разликата между стойността на VAS и предходната с повече от 13 mm е обективна и значима.

• Недостатъкът на VAS е неговата едноизмерност, т.е. в тази скала пациентът отбелязва само интензивността на болката.
• Емоционалният компонент на синдрома на болката въвежда значителни грешки в резултата по VAS.
• Субективността на VAS е и основният му недостатък. Пациентът, преследвайки целите си, може съзнателно да подцени или надцени стойностите. когаНапример, пациентът не иска да обижда (стресира, притеснява) своя лекар и дори при липса на резултат и синдромът на болката остава на същото ниво, той подценява стойността. Да, има такива неща) Или пациентът иска да получи увреждане, иска да стане кандидат за скъпо лечение и т.н. и умишлено определя резултата значително по-висок от предишния резултат. Е, не забравяйте, че всички сме различни: някои ще издържат и дори ще се усмихнат, докато други със същата болка дори няма да могат да станат от леглото.

Освен това лекарят също трябва да бъде внимателен и активно да общува (не, не настоявайте!!!) с пациента. Например, предлагайки му варианти за сравнение. Да кажем, че една жена влиза в офиса доста весела, но по скала тя го поставя на 10 от 10, всичко това придружено от история за това колко ужасно се чувства. Питате: „Родила ли си? Толкова ли боли? „О, не, докторе, когато раждах, мислихте ли, че ще умра?“ След това стойността намалява до 5. Ето защо VAS е само един от инструментите за изчисляване на индекса на активност от самия лекар, който вече използва обективни методиоценка на състоянието на пациента. Тук можете да си спомните д-р Хаус и неговото железно "Всички лъжат", но ние с вас сме възпитани хора и няма да се изразяваме толкова категорично😄

В заключение искам да кажа само едно нещо: моля, бъдете честни с вашия лекар. Ако се чувствате по-добре, говорете за това, ако се чувствате по-зле, кажете отново на лекаря за това. Няма нужда умишлено да фалшифицирате или криете нещо. Ако лекарят не ви чува, не иска да ви чуе, значи това просто не е вашият лекар. Утре ще обсъдим DAS-28 и какво се счита за ремисия.

... обективизирането на болката е един от неразрешимите проблеми в клиничната практика на лекари от различни специалности.

В момента, за да се оцени наличието, степента и местоположението на болката в клиниката, (1) психологически, (2) психофизиологичени (3) неврофизиологичниметоди. Повечето от тях се основават на субективна оценка на чувствата от самия пациент.

Повечето по прости начиниКоличествените характеристики на болката са ранговата скала (Bonica J.J., 1990).

Числена скала за рангсе състои от последователна серия от числа от 0 до 10. Пациентите са помолени да оценят своите усещания за болка с числа от 0 (без болка) до 10 (максимум възможна болка). Пациентите могат лесно да се научат да използват тази скала. Скалата е проста, визуална и лесна за попълване и може да се използва доста често по време на лечението. Това ви позволява да получите информация за динамиката на болката: чрез сравняване на предишни и следващи показатели болка, може да се съди за ефективността на лечението.

Вербална рейтингова скаласе състои от набор от думи, характеризиращи интензивността на болката. Думите са подредени в редица, отразяващи степента на засилване на болката, и са номерирани последователно от по-лека към по-голяма. Най-често използваната поредица от дескриптори е: без болка (0), лека болка (1), умерена болка (2), силна болка(3), много силна (4) и непоносима (непоносима) болка (5). Пациентът избира думата, която най-много отговаря на чувствата му. Скалата е лесна за използване, отразява адекватно интензитета на болката на пациента и може да се използва за проследяване на ефективността на обезболяването. Данните от словесната скала за оценка се сравняват добре с резултатите от измерванията на интензитета на болката, използващи други скали.

Визуална аналогова скала(VAS) е права линия с дължина 10 см, началото на която съответства на липсата на болка - „без болка“. Крайната точка на скалата отразява мъчителна, непоносима болка – „непоносима болка“. Линията може да бъде хоризонтална или вертикална. Пациентът е помолен да направи знак на тази линия, който съответства на интензивността на болката, която изпитва в момента. Разстоянието между началото на линията („без болка“) и маркировката, направена от пациента, се измерва в сантиметри и се закръглява до най-близкото цяло. Всеки сантиметър по визуалната аналогова скала отговаря на 1 точка. По правило всички пациенти, включително деца над 5-годишна възраст, лесно усвояват визуалната аналогова скала и я използват правилно.

Визуалната аналогова скала е доста чувствителен метод за количествено определяне на болката и данните, получени с помощта на VAS, корелират добре с други методи за измерване на интензитета на болката.

Въпросник за болката на McGill(Въпросник за болка на McGill). Болката е сложно, многоизмерно чувство, което едновременно отразява интензивността на болката, нейните сензорни и емоционални компоненти, следователно, когато се използват едномерни скали за класиране, лекарят оценява болката само количествено, без да взема предвид качествените характеристики на болката. В началото на 70-те години на 20 век Р. Мелзак разработи въпросника за болката на Макгил, в който всички думи (дескриптори), описващи качествените характеристики на болката, са разделени на 20 подкласа (Melzack R., 1975). Въпросникът за болката на McGill е преведен на много езици по света и е доказал своята ефективност висока ефективноств многоизмерната оценка на болката.

В нашата страна има няколко версии на въпросника на руски език, но най-успешният е вариантът, изготвен от служители на руската държава медицински университет, Московски държавен университет М.В. Ломоносов и CITO на името на. Н.Н. Приоров (Kuzmenko V.V. et al., 1986), който е даден по-долу.

ВЪПРОСНИК ЗА БОЛКАТА НА MCGILL

Моля, прочетете всички дефиниции и маркирайте само онези, които най-точно описват вашата болка. Можете да маркирате само една дума във всяка от 20-те колони (редове), но не е задължително във всяка колона (ред).

Какви думи можете да използвате, за да опишете болката си? (сензорна скала)

(1) 1. пулсиращ, 2. хващане, 3. потрепване, 4. свиване, 5. удряне, 6. дълбаене.
(2) подобно на: 1. електрически разряд, 2. електрически удар, 3. изстрел.
(3) 1. пробиване, 2. захапване, 3 пробиване, 4. пробиване, 5. пробиване.
(4) 1. остър, 2. режещ, 3. ивици.
(5) 1. натискане, 2. стискане, 3. прищипване, 4. стискане, 5. смачкване.
(6) 1. дърпане, 2. усукване, 3. изтръгване.
(7) 1. горещ, 2. парене, 3. парене, 4. изгаряне.
(8) 1. сърбящ, 2. щипещ, 3. разяждащ, 4. парещ.
(9) 1. тъп, 2. болки, 3. мозъчен, 4. болки, 5. разцепване.
(10) 1. спукване, 2. разтягане, 3. разкъсване, 4. разкъсване.
(11) 1. дифузен, 2. разпространяващ се, 3. проникващ, 4. проникващ.
(12) 1. драскане, 2. рана, 3. разкъсване, 4. рязане, 5. гризане.
(13) 1. заглушаване, 2. спазми, 3. смразяване.

Какво усещане причинява болката, какво влияние има върху психиката? (афективна скала)

(14) 1. гуми, 2. ауспуси.
(15) предизвиква усещане за: 1. гадене, 2. задушаване.
(16) предизвиква чувства на: 1. безпокойство, 2. страх, 3. ужас.
(17) 1. потиска, 2. дразни, 3. ядосва, 4. вбесява, 5. води до отчаяние.
(18) 1. отслабва, 2. заслепява.
(19) 1. болка-намеса, 2. болка-досада, 3. болка-страдание, 4. болка-мъчение, 5. болка-мъчение.

Как оценявате болката си? (скала за оценка)

(20) 1. слаб, 2. умерен, 3. силен, 4. най-силен, 5. непоносим.

Всеки подклас се състои от думи, които са сходни по своето семантично значение, но се различават по интензивността на усещането за болка, което предават. Подкласовете формират три основни класа: сензорна скала, афективна скала и оценъчна (оценъчна) скала. Дескрипторите на сензорната скала (подкласове 1-13) характеризират болката от гледна точка на механични или топлинни ефекти, промени в пространствените или времевите параметри. Афективната скала (14 – 19 подкласове) отразява емоционална странаболка под формата на напрежение, страх, гняв или вегетативни прояви. Оценъчната скала (20-ти подклас) се състои от 5 думи, изразяващи субективната оценка на пациента за интензивността на болката.

При попълване на въпросника пациентът избира думи, които отговарят на чувствата му в момента, във всеки от 20 подкласа (не е задължително във всеки, но само по една дума в подклас). Всяка избрана дума има цифров индикатор, съответстващ на поредния номер на думата в подкласа. Изчислението се свежда до определяне на два показателя: (1) индекс на броя на избраните дескриптори, което е сумата от избраните думи, и (2) индекс на ранга на болката– сумата от поредните номера на дескрипторите в подкласовете. И двете мерки могат да бъдат оценени за сензорните и емоционалните скали поотделно или заедно. Оценъчната скала е по същество вербална рангова скала, в която избраната дума отговаря на определен ранг. Получените данни се въвеждат в таблица и могат да бъдат представени под формата на диаграма.

Въпросник на Макгил ви позволява да характеризирате в динамика не само интензивността на болката, но и нейните сензорни и емоционални компоненти, който може да се използва в диференциална диагнозазаболявания.

Възрастов фактор при оценка на болката при деца. Деца на възраст над 8 години могат да използват същите визуални аналогови скали като възрастните, за да оценят силата на болката - тази скала се начертава върху линийка, която трябва да бъде разположена хоризонтално.

За деца от 3 до 8 години, когато самооценявате силата на болката, можете да използвате или лицеви скали (лицата на снимки или рисунки са подредени в редица, в които изражението на лицето на страдание постепенно се засилва) или скали с цветова аналогия (линийки с нарастваща яркост на червения цвят, показващи силата на болката) . Докладвано висока степенприлики в параметрите на интензитета на болката, получени с помощта на скалата на фотографския портрет и скалата на цветовата аналогия при деца на възраст от 3 до 7 години след операцията.

Използването на скали за детско поведение е основният метод за оценка на болката при новородени, кърмачета и деца на възраст от 1 до 4 години, както и при при деца с нарушения в развитието. В такива скали болката се оценява по изражението на лицето, двигателни реакцииот крайниците и тялото, вербални реакции или комбинация от поведенчески и автономни промени. В някои от тези техники терминът „дистрес“ отразява не само болка, но и страх и безпокойство. Поведенческите скали може да подценят тежестта на дългосрочната болка в сравнение с мерките за самоотчитане.

По време на хирургични операциии в условия интензивно лечениеПрепоръчително е да се документират физиологичните реакции на болка, въпреки че тези реакции може да са неспецифични. Например, тахикардията може да бъде причинена не само от болка, но и от хиповолемия или хипоксемия. Следователно, ( !!! ) може да е трудно да се оцени силата на болката при новородени, кърмачета и деца на възраст от 1 до 4 години, както и при деца със значителни нарушения в развитието. Ако клинична картинане позволява да се правят категорични заключения, трябва да се прибегне до използването на мерки за изравняване на стреса, които включват създаване на комфорт, хранене и аналгезия, докато ефектът може да се използва за преценка на причината за дистреса.

Количествено определяне чувствителност към болка се отнася до интегративни показатели, които отразяват общо състояниетялото и неговия отговор на физиологичен или психо-емоционален стрес, така че измерването на праговете на болка е много полезен метод V цялостен прегледпациенти. Прагът на чувствителност към болка се приема като минималната стойност на стимула, който се възприема от тествания субект като болезнено усещане.

Праг на болкаопределен с помощта инструментални методи, при които различни механични, топлинни или електрически стимули се използват като стимули (Василенко А.М., 1997). Прагът на чувствителност към болка се изразява в (1) единици сила на стимулакогато се използват методи с нарастваща интензивност, или в (2) единици времекогато се прилага стимул с постоянна сила. Например, при измерване на чувствителността към болка с помощта на тензоалгометър, осигуряващ постепенно увеличаване на натиска върху кожата, праг на болкаизразено в единици на съотношението на силата на натиск към площта на върха (kg/cm2). По време на термоалгометрия с постоянна температуратермод, прагът на болкова чувствителност се изразява в секунди – времето от началото на експозицията до появата на болката.

Използвайки методи за количествена оценка на чувствителността към болка, е възможно (1) да се открият зони на хипералгезия в патологията вътрешни органи, (2) тригерни точки за синдроми на миофасциална болка, (3) наблюдава ефективността на аналгетиците и в някои случаи (например при синдроми на психогенна болка) (4) определя терапевтичната тактика.

Електрофизиологични методи. За оценка на болковата чувствителност на пациентите и проследяване на ефективността на обезболяването при клинични изследванияИзползват се и електрофизиологични методи. Най-широко използваният метод за записване на ноцицептивния рефлекс на оттегляне или RIII рефлекс.

Ноцицептивен рефлекс на отнемане(NRO), или ноцицептивен флексорен рефлекс, е типичен защитен рефлекс. за първи път от този тип защитни рефлекси, възникващ както при животни, така и при хора в отговор на болезнена стимулация, е описан от Sherrington през 1910 г. и се използва клинично от 1960 г. за обективизиране на болка (Kugekberg E. et al., 1960). Най-често NRO се записва в отговор на електрическа стимулация на n. suralis или плантарна повърхност на стъпалото (Vein A.M., 2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). В същото време NPO може да се регистрира по време на болезнена стимулация на пръстите (Gnezdilova A.V. et al., 1998) и дори при хетеросегментна стимулация (Syrovegina A.V. et al., 2000).

При запис на NPO се разграничават два компонента в ЕМГ активността – RII и RIII отговор. Отговорът RII има латентен период от 40–60 ms и появата му е свързана с активирането на дебели нископрагови А-влакна, докато отговорът RIII възниква с латентен период от 90–130 ms при интензитет на стимулация, надвишаващ праг на възбуждане на тънки А-влакна. Смята се, че NRO е полисинаптичен, чиято рефлексна дъга се затваря на ниво гръбначен мозък.

Съществуват обаче доказателства, сочещи възможността за участие на супраспинални структури в механизмите на възникване на НРА. Пряко потвърждение за това са проучвания, които сравняват характеристиките на промените в NPO при интактни и гръбначни плъхове (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В първото проучване авторите установиха, че при интактни плъхове запазването на механизмите за контрол на супраспиналната болка противодейства на развитието на увеличаване на амплитудата на NPO при условия на продължителна болезнена стимулация, за разлика от гръбначните животни. Втората статия предоставя доказателства за увеличаване на инхибиторните реакции на NPO към хетеротопни ноцицептивни стимули при условия на спинализация на животни.

Разбирането на факта, че супраспиналните структури на мозъка участват в образуването на NPO, не само разширява диагностичните възможности на метода, но също така позволява използването му в клиниката за обективна оценка на тежестта на болката не само по време на хомотопна стимулация, но и също и по време на хетеросегментна болкова стимулация.

Метод за екстероцептивно потискане на волевата мускулна активност в m. масетер. Да се ​​изследват механизмите на развитие на мозъка и болка в лицетоВ клиниката се използва и методът за екстероцептивно потискане на волевата мускулна активност в m. масетер (Vein A.M. et al., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt JE, 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Този методе по същество вид ноцицептивен рефлекс на отнемане.

Установено е, че периоралната електрическа стимулация предизвиква два последователни периода на инхибиране на тоничната ЕМГ активност на дъвкателните мускули, обозначени като ES1 и ES2 (екстероцептивна супресия). Ранен периодинхибирането (ES1) протича с латентност от 10 -15 ms, късно (ES2) - има латентен период от 25 - 55 ms. Степента на екстероцептивно потискане в дъвкателни мускулисе засилва от хомотопна ноцицептивна активност в тригеминалните аференти, която се използва клинично за количествено определяне на болката при пациенти с главоболие и лицева болка.

Точните механизми на развитие на ES1 и ES2 не са известни. Смята се, че ES1 е свързан с олигосинаптично активиране от тригеминални аференти на интерневроните на ядрата на тригеминалния комплекс, упражняващи инхибиторен ефект върху мотоневроните на дъвкателните мускули, докато ES2 се медиира от полисинаптична рефлексна дъга, включваща неврони на медуларната част на гръбначния тригеминал ядро (Ongerboer de Visser et al., 1990). В същото време има доказателства, че ES2 може да бъде записан по време на хетеротопна стимулация на болка, а електрическата стимулация на пръстите намалява ES2 в дъвкателните мускули (Kukushkin M.L. et al., 2003). Това предполага, че механизмите на развитие на ES2 са по-сложни и се реализират с участието на супраспинални центрове чрез спинокортикоспиналната рецидивираща верига.

Метод за регистриране на соматосензорни предизвикани потенциали. През последните две десетилетия соматосензорните евокирани потенциали (SSEPs) са били широко използвани за измерване на клинична и експериментална болка при хора. По този въпрос има обширен изследователски материал, обобщен в редица обзорни статии (Zenkov L.R., Ronkin M.A., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Смята се, че ранните SSEP компоненти (N65-P120) отразяват интензивността на физическия стимул, използван за предизвикване на болка, докато амплитудата на късните SSEP компоненти (N140-P300) корелира със субективното възприятие на болката.

Идеята, че амплитудата на късните компоненти на SSEP може да отразява субективното възприятие на болката, се формира на базата на проучвания, които показват положителна връзка между намаляването на амплитудата на компонентите на N140-P300 SSEP и прилагането на различни аналгетици. В същото време променливостта на амплитудата на късните компоненти на SSEP е добре известна, което зависи от редица психологически факторикато внимание, памет, емоционално състояние(Костандов Е.А., Захарова Н.Н., 1992), който в до голяма степенможе да се промени не само от аналгетиците, но и от самата изследователска процедура. В допълнение, скорошни публикации по този проблем (Syrovegin A.V. et al., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) показват ниска връзка между субективното усещане за болка и амплитудата на късните компоненти на SSEP.

!!! Най-надеждният сред електрофизиологичните методи за проследяване на величината на субективното усещане за болка остава ноцицептивният рефлекс на отнемане (NRE).

Функционално картографиране на невронната активност на мозъчните структури. Наскоро бяха използвани методи за функционално картографиране на невронната активност на мозъчните структури по време на остър и хронична болка(Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Най-известните от тях са: (1) позитронно-емисионна томографияи метод (2) функционален магнитен резонанс. Всички методи за функционално картографиране се основават на регистриране на локална хемодинамична реакция в мозъчните структури, която има положителна корелация с електрическа активностпопулации от неврони.

Използвайки методи за функционално картографиране, е възможно да се визуализират в триизмерни пространствени координати (милиметри при хора и микрометри при животни) промените в невронната активност в отговор на представените ноцицептивни влияния, което прави възможно изследването на неврофизиологичните и невропсихологичните механизми на болката.

Скалите за оценка на болката са предназначени да определят интензивността на болката. Скалите ви позволяват да оцените субективната болка, изпитвана от пациента по време на изследването. Най-широко използвани са вербалните, визуалните и дигиталните скали или скали, които комбинират и трите варианта за оценка.
Скали за оценка на вербална болка
Verba1 KaIne 5ca1e
Вербалната скала за оценка ви позволява да оцените интензивността на болката чрез качествена вербална оценка. Интензивността на болката се описва със специфични термини, вариращи от 0 (без болка) до 4 (най-силна болка). От предложените вербални характеристики пациентите избират тази, която най-добре отразява болката, която изпитват.
Една от характеристиките на вербалните скали за оценка е, че вербалните характеристики на описанието на болката могат да бъдат представени на пациентите в произволен ред. Това насърчава пациента да избере степен на болка, която се основава на семантично съдържание. 4-степенна скала за оценка на вербална болка
(Obnbaiz E.E., AcHer Y., 1975) 5-степенна скала за оценка на вербална болка
(Rgapk A. ^M., Mo1P. M.N., NoSh.R., 1982) Без болка 0 Без болка 0 Лека болка 1 Лека болка 1 Болка с умерен интензитет 2 Болка с умерен интензитет 2 Силна болка 3 Силна болка 3 Много силна болка 4
Verba1 OexprYug 8ca1e (Oazyuphobanzson R., Albet M., Pagen E. et al., 1990)
Когато използвате вербална описателна скала, трябва да разберете дали пациентът изпитва някаква болка в момента. Ако няма болка, състоянието му се оценява на 0 точки. Ако се наблюдават болезнени усещания, трябва да попитате: „Бихте ли казали, че болката се е влошила, или болката е невъобразима, или това е най-лошата болка, която някога сте изпитвали?“ Ако случаят е такъв, тогава се записва най-високият резултат от 10 точки. Ако няма нито първия, нито втория вариант, тогава трябва да изясните допълнително: „Можете ли да кажете, че болката ви е слаба, средна (умерена, поносима, не силна), силна (остра) или много (особено, прекомерно) силна (остро) "
По този начин има шест възможни варианта за оценка на болката:
- без болка;
2 - лека болка;
- умерена болка;
- силна болка;
8 - много силна болка;
10 - непоносима болка.
Ако пациентът изпитва болка, която не може да се характеризира с предложените характеристики, например между умерена (4 точки) и силна болка (6 точки), тогава болката се оценява като нечетно число, което е между тези стойности (5 точки ).
Вербалната описателна скала за оценка на болката може да се използва и при деца на възраст над седем години, които могат да я разберат и използват. Тази скала може да бъде полезна за оценка както на хронична, така и на остра болка.
Везната е еднакво надеждна и за по-малки деца училищна възраст, и по-стари възрастови групи. В допълнение, тази скала е ефективна и при различни етнически и културни групи, както и при възрастни с леко когнитивно увреждане.
Скала за лицева болка
Race&Rash 5ca1e (B1en, O. e1 a1., 1990)
Скалата за лицева болка е създадена през 1990 г. от Blan O. et al. (1990).
Авторите разработиха скала за оптимизиране на оценката на детето за интензивността на болката, използвайки промени в изражението
лица в зависимост от степента на изпитаната болка. Скалата е представена от снимки на седем лица, като първото лице има неутрално изражение. Следващите шест лица изобразяват нарастваща болка. Детето трябва да избере лицето, което според него най-добре демонстрира нивото на болка, което изпитва (Фигура 1).

ориз. 1. Скала за лицева болка
Скалата за лицева болка има няколко характеристики в сравнение с други скали за оценка на лицевата болка. Първо, тя е вътре в по-голяма степене пропорционална скала, а не ординална. Освен това предимството на скалата е, че за децата е по-лесно да свържат собствената си болка с рисунка на лице, представено на скалата, отколкото със снимка на лице. Простотата и лекотата на използване на скалата позволяват широкото й използване клинично приложение. Везната не е валидирана за употреба при деца в предучилищна възраст.
Модифицирана скала за лицева болка
Thie Rasev Rush 8sa1e-K.eU1kes1 (PP8-K.)
(Vop BaeyerS. b. e* a1., 2001)
Car1 UOP Baeyer със студенти от Университета на Южна Африка (Канада) в сътрудничество с Pat Kesears 11pk модифицираха скалата за лицева болка, която беше наречена модифицирана скала за лицева болка. Авторите, вместо седем лица в своята версия на скалата, оставиха шест, като същевременно запазиха неутрално изражение на лицето. Всяко от изображенията, представени в скалата, получи числова оценка, варираща от 0 до 10 точки (фиг. 2).

O 2 4 6 8 10
ориз. 2. Модифицирана скала за лицева болка
Инструкции за използване на везната:
„Погледнете внимателно тази снимка, където са нарисувани лицата, които показват колко болка може да имате. Това лице (покажете най-лявото) показва човек, който изобщо не изпитва болка. Тези лица (покажете всяко лице отляво надясно) показват хора, чиято болка нараства, нараства. Лицето вдясно показва човек в непоносима болка. Сега ми покажи лице, което показва колко те боли в момента.
Визуална аналогова скала (VAS)
U1$ia1 Apa1o§ie 5ca1e (UAZ)
(NizYkhhop E. S., 1974)
Този метод за субективна оценка на болката включва молба на пациента да маркира точка на неградуирана линия от 10 см, която съответства на силата на болката. Лявата граница на линията съответства на определението „без болка“, дясната - „най-лошата болка, която можете да си представите“ (фиг. 3). Като правило се използва хартиен, картонен или пластмасов линийка с дължина 10 см.
На обратната страна на линийката има сантиметрови деления, според които лекарят (и в чуждестранни клиникитова е отговорност на медицинския персонал) отбелязва получената стойност
аз 1
Няма болка, повече болка
не се случва
ориз. 3. Визуална аналогова скала за болка
и го поставя в листа за наблюдение. Безспорните предимства на тази скала включват нейната простота и удобство.
Също така, за да оцените интензивността на болката, можете да използвате модифицирана визуална аналогова скала, в която интензивността на болката също се определя от различни нюанси на цветовете (фиг. 4).
Недостатъкът на VAS е неговата едноизмерност, т.е. в тази скала пациентът отбелязва само интензивността на болката. Емоционалният компонент на синдрома на болката въвежда значителни грешки в резултата по VAS.
По време на динамичната оценка промяната в интензитета на болката се счита за обективна и значима, ако текущата стойност на VAS се различава от предишната с повече от 13 mm.
Числена скала за болка (NPS)
Iisheps Rush 8ca1e ^P5)
(McCaler M., Beebe A., 1993)
Въз основа на изложения по-горе принцип е изградена още една скала – цифрова скала за болка (фиг. 5). Сегментът от десет сантиметра е разделен на знаци, съответстващи на сантиметри. Улеснява пациента, за разлика от VAS, той по-лесно определя интензитета си по скала. Оказа се обаче, че когато повторни тестовепациентът, спомняйки си цифровата стойност на предишното измерване, подсъзнателно възпроизвежда интензитет, който всъщност не съществува
N-4
012345 678 9 10
ориз. 5. Числова скала за болка
болка, но има тенденция да остане в областта на горепосочените стойности. Дори и с чувство на облекчение, пациентът се опитва да разпознае по-висок интензитет, за да не провокира лекаря да намали дозата на опиоидите и т.н. - така нареченият симптом на страх от повторна болка. Оттук и желанието на клиницистите да се отдалечат от цифрови стойностии ги заменете с вербални характеристики на интензивността на болката.
Скала на болката B1oeMe et al.
Обрив zsa1e oGV1oeSye e1 a1.
(ShoesYe S., 12Ys1a.1. Ya. e1 a1., 1995)
Скалата е разработена за оценка на интензивността на болката при пациенти с хроничен панкреатит. Той включва четири критерия:
Честота на болковите атаки.
Интензивност на болката (оценка на болката по VAS скала от 0 до 100).
Необходимостта от аналгетици за премахване на болката (максималната тежест е необходимостта от морфин).
Липса на производителност.
YV!: Скалата не включва такива характеристики като продължителността на болковия пристъп. Характеристики на признака Оценка Честота на пристъпите на болка Не 0 Няколко пъти годишно (2-12 пъти годишно) 25 Няколко пъти месечно (24-50 пъти годишно) 50 Няколко пъти седмично (100-200 пъти годишно) 75 Ежедневно ( повече от 300 пъти/година) 100 Интензивност на болката Не 0 Непоносима 100
Характеристика на признака Оценка Необходимост от аналгетици за премахване на болката No 0 Аспирин 1 Трамадол 15 Бупренорфин 80 Морфин 100 Продължителност на неработоспособността през последната година поради болка No 0 1-7 дни 25 До 1 месец 50 До 365 дни в годината 75 Постоянно 100 1.
Когато се използва повече от един аналгетик, необходимостта от аналгетик за облекчаване на болката е равна на 100 (максимален резултат).
Ако има продължителна болка, тя също се оценява на 100 точки.
Оценката по скалата се прави чрез сумиране на оценките и за четирите характеристики. Индексът на болката се изчислява по формулата:
Обща оценка по скалата/4.
Минималният резултат по скалата е 0, а максималният 100 точки.
Колкото по-висок е резултатът, толкова по-интензивна е болката и нейното въздействие върху пациента.
Наблюдателна скала за оценка на болката в интензивното отделение
Spysa1 Sage Rush O$egua1yup Too1 (SROT)
(OeIpaz S., Rosher M. e1 a1., 2004)
Скалата CPOT може да се използва за оценка на болката при възрастни пациенти в интензивното отделение. Той включва четири знака, които са представени по-долу:
Изражение на лицето.
Двигателни реакции.
Мускулно напрежение в горните крайници.
Речеви реакции (при неинтубирани) или резистентност към вентилатора (при интубирани) пациенти. \ ^ уплътнители ||1 11 Отпуснат, 0 Напрегнат "1 Плътна гримаса P; обличане на потъмнели клепачи) OS!! ~2 Не, SPOKOS 0 споделя Защитен. 1 I ~ ~ Притеснение^ » сърбеж, агресия m 1
1 2" Не (раса:; s) 1: 7G ic
остават Напрегнат, твърд I Силно напрежение и твърдост 2 Не intubg. готвя аз, не вдига шум: не 0 1 _| 0
I Not inguGn, въздишки и (не g _] Not ingub "(ридания) I. крещи! 1e Intubirch
тиляр "SSOPRO"P1PL> ‘Ch-Intubpr^
Тивляхим! .ашляет, Н"> 1Я"Юру Интубир*
lator "progivl*. 1 cale поведение 1 (знаци. Mig точки. Than w реакции на пациента: /s; трябва да приема без миоплегия gi реакции към C обща глобална оценка pl:"chsnka според училище; ^обусловено от пациента* * "бира терг / gg!L'-, G:
ДО.“. -
дори g
¦а- V m

Болезнените усещания винаги са неприятни. С тях често явлениеповечето пациенти отиват незабавно на лекар. Болката обаче може да има не само различен характер, но и различна степен на интензивност. В момента няма устройство, което да определи най-точно тежестта на дискомфорта при пациента. Ето защо беше разработена визуалната аналогова скала за болка (VAS). С негова помощ лекарите могат да определят дали пациентът може да издържи болката или тя е непоносима. Към днешна дата са разработени няколко метода за определяне на интензивността на неприятните усещания. Но визуалната аналогова скала за болка все още остава най-информативна.

Съкращение

Метод за определяне на интензивността на дискомфорта е разработен през 1974 г. от американски учен. Веднага методът получи широко приложение V медицинска практика. Беше решено да се обозначи със съкращението VAS, което означава Visual Analogue Scale. В Русия е обичайно да се използва съкращението VAS - визуална аналогова скала.

Същността на метода

VAS е субективен начин за оценка на болката, която пациентът изпитва в момента. Например при едни състояния човек изпитва една степен на дискомфорт, при други – друга. Най-честата ситуация е, когато пациентът изпитва повишена болка в засегнатата област през нощта, а през деня качеството на живот остава практически непроменено.

VAS визуалната аналогова скала е начин да се определи степента на дискомфорт, докато човек посещава лекар. В тази ситуация пациентът трябва само да посочи на специалиста, че интензивността на болката се увеличава, например през нощта или вечерта.

Лекарят кани лицето да маркира точка върху неградуирана линия, която според него ще отразява тежестта на дискомфорта. В този случай специалистът информира пациента, че лявата граница съответства на липсата на болка, а дясната показва нейното присъствие и е от толкова непоносим характер, че е практически несъвместима с живота.

В практиката най-често се използва пластмасова, картонена или хартиена линийка. Дължината му е 10см.

Приложение в медицинската практика

Визуалната аналогова скала за болка рядко се използва в терапията. За един специалист в повечето случаи е достатъчно да знае, че дискомфортът по принцип съществува. Освен това за терапевта е важна информация в кои часове ги притесняват и какво е тяхното естество.

Скалата за оценка на интензивността на болката се използва широко в онкологията и анестезиологията. Това се дължи на факта, че в някои случаи лекарите трябва да получат максималното възможно пълна информацияотносно наличието на неприятни усещания без никакво подтикване. IN последните годинина практика VAS започва да се използва от ревматолозите.

Модифицирана скала

Не е тайна, че цветовете влияят различно на хората. Лекарите, знаейки това свойство, решиха леко да модифицират визуалната аналогова скала. Същността на метода остава същата. Промените засегнаха пряко линията. Редовната скала е представена в черно. Модифицираният има линия, чийто цвят се променя от зелен на червен. Лекарите са убедени, че такава нова формация ще намали вероятността от получаване на ненадеждни данни, тъй като пациентите на подсъзнателно ниво по-добре свързват усещанията си с цветовете.

Как се провежда изследването

Въпреки факта, че VAS е най-популярен в анестезиологията и онкологията, той може да се използва във всяка област на медицината. Алгоритъмът на изследването е следният:

• Лекарят преглежда пациента. Още на този етап той може да познае колко болка изпитва човек.
• Лекарят предлага на пациента линийка с дължина 10 см, върху която трябва да постави точка. Трябва да посочите зоната, която според пациента съответства на степента на интензивност на болката, която го притеснява. В същото време е необходимо да се вземе предвид това лявата странавладетел средства пълно отсъствиедискомфорт, нали, съответно, неговото присъствие.
• От другата страна на продукта се нанасят деления в сантиметри. Лекарят оценява резултатите от теста, като взема предвид други нюанси. Например, той може да попита дали пациентът се занимава с физическа активност, каква е продължителността и качеството на съня му. Тази информациядава възможност да се потвърди достоверността на изследването.

С помощта на визуална аналогова скала лекарят може да проследи динамиката и да оцени успеха на предписаното лечение. Най-добрият вариантразвитие на събитията е такова, при което при всяка следваща среща пациентът посочва точка, разположена по-близо до левия ръб.

Тълкуване на резултатите

Както бе споменато по-горе, визуалната аналогова скала за болка е неградуирана 10-сантиметрова линия. Може да бъде стандартен или модифициран. Съответните знаци са показани на обратната страна, т.е. пациентът не ги вижда по време на теста.

Тълкуването на резултатите (значения и тяхното тълкуване) е както следва:

• 0. Това е липсата на болка, човек изобщо не я усеща.
• 1. Неудобни усещанияса изключително слабо изразени. Хората практически не мислят за тях. Наличието на лека болка не влияе върху качеството на живот.
• 2. Неприятните усещания са леки. Но в същото време болката периодично има пароксизмален характер и понякога може да се засили. Човек преживява дискомфорт, най-често се дразни.
• 3. Болката ме безпокои редовно, пациентът постоянно се разсейва от нея. Но в същото време човек лесно свиква с него и е в състояние да извършва всякакъв вид дейност в негово присъствие.
• 4. Умерена болка. Ако пациентът е много потопен в някаква дейност, той може да не го забележи известно време. През останалото време обаче тя го притеснява и е доста трудно да се разсейва от нея.
• 5. Болката е умерена силен характер. Можете да го игнорирате за максимум няколко минути. Неудобните усещания са постоянен проблем. Все пак, ако човек положи усилия, той ще може да свърши някаква работа или да участва в обществено събитие.
• 6. Болката е все още умерено силна. Но вече силно пречи на нормалните ежедневни дейности. Става изключително трудно да се концентрирате върху нещо.
• 7. Болката е силна. То буквално подчинява всички други усещания. Освен това значително пречи на комуникацията с други хора и изпълнението ежедневни дейности. Човек трудно спи през нощта поради болка.
• 8. Усещанията са интензивни. Физическа активностизключително ограничено. Поддържането на комуникация изисква значителни усилия.
• 9. Болката е нетърпима. Човекът дори не може да говори. Понякога издава неудържими стонове.
• 10. Болката е непоносима. Пациентът е прикован на легло и често бълнува. Болка от този характер е практически несъвместима с живота.

Въз основа на резултатите от изследването лекарят може да прецени не само интензивността на усещанията, но и хода на патологията като цяло.

Грешка

Специалистът трябва да направи изводи за здравословното състояние на пациента, като вземе предвид не само получения визуален индикатор на аналоговата скала. Необходимо е да се разчита на грешка. Например, някои пациенти не изпитват облекчение след терапията, но по някаква причина не искат да обидят лекаря. В тази връзка те съзнателно намаляват нивото на болката.

Някои хора, напротив, са склонни към преувеличение. Например, жените могат да покажат мъчителна болка. Освен това, ако ги попитате какви усещания са изпитали по време на процеса на раждане, повечето от тях ще посочат болка, която е практически несъвместима с живота. IN подобни ситуациие необходимо да се намали получената цифра наполовина.

Следователно лекарят трябва да се съсредоточи не само върху VAS, но и внимателно да наблюдава състоянието на пациента. Най-показателните критерии са речта и изражението на лицето.

Предимства

Лекарят, фокусирайки се върху визуалната аналогова скала, може да облекчи болката, като използва максимума ефективни средства. Например, ако усещанията са слаби, е показано приемане на ненаркотични лекарства като ибупрофен, парацетамол, диклофенак. Ако болката е непоносима, е необходимо прилагането на силни лекарства. Освен това в много случаи е препоръчително да се извърши блокада или алкохолизация.

Друго предимство на VAS везната е нейната простота и лекота на използване. Той е незаменим в случаите, когато лекарят трябва да установи силата на болката, но пациентът по някаква причина не може да говори или го прави с голяма трудност.

недостатъци

Основният недостатък на визуалната аналогова скала е нейната едноизмерност. С други думи, човек може само да посочи интензивността на болката.

В допълнение, емоционалният компонент на синдрома често води до ненадеждни резултати. Както бе споменато по-горе, много пациенти умишлено подценяват силата на болката или, напротив, значително я увеличават. В такива ситуации по-нататъшното развитие на събитията зависи от грамотността и вниманието на лекаря.

В заключение

Визуалната аналогова скала (VAS) е лесен начин за определяне на интензитета болезнени усещанияпри пациента. Това е неградуирана 10 cm линия. Може да бъде както черен, така и цветен. Пациентът посочва точка от линията, която според него съответства на интензивността на болката. Тежестта на усещанията се увеличава отляво надясно. Въз основа на резултатите от теста лекарят може да избере най-много подходящи лекарстваи оценка на динамиката на лечението. Освен това той получава възможност да анализира хода на заболяването като цяло.

Най-простият и често срещан начин е да се регистрира интензивността на болката с помощта на скали за оценка.

Съществува цифрова скала за класиране (NRS), състояща се от последователна серия от числа от 1 до 5 или до 10.

Пациентът трябва да избере число, което отразява интензивността на изпитваната болка.

Вербалната рейтингова скала (VRS) съдържа набор от дескрипторни думи за болка, отразяващи степента на увеличаване на болката, номерирани последователно от по-малко тежка към по-голяма: не (0), лека болка (\), умерена болка (2), силна болка (3 ), много силна болка (4), непоносима (непоносима) болка (5). Визуалната аналогова скала (VAS) е права линия с дължина 100 mm със или без милиметрови единици, приложени към нея. Началната точка на линията означава липса на болка, крайната точка означава непоносима болка.

От пациента се изисква да маркира нивото на болката с точка върху предложената права линия. За пациенти, които изпитват трудности да абстрахират и представят болката като число или точка на линия, може да се използва лицева (скала за лицева болка). Най-често използваните в клиничната практика варианти на изброените скали са показани на фиг. 1.

ориз. 1. Скали за болка

Простота и висока чувствителностМетодите за оценка по рангова скала ги правят много полезни и понякога незаменими в клиничната практика, но имат и редица недостатъци. Математическият анализ на резултатите се основава на малко вероятното предположение, че всеки ранг е еднаква психологическа единица за измерване.

Болката се оценява еднозначно - по интензивност, като просто усещане, което се различава само количествено, докато има качествени различия. Аналоговите, цифровите и вербалните скали предоставят единна, обобщена оценка, която отразява до голяма степен неизследвания процес на интегриране на многоизмерното преживяване на болката.

За многомерна оценка на болката R. Melzack и W. S. Torgerson (1971) предлагат въпросник, наречен McGill Pain Questionnaire. Известен е и метод за многомерно семантично описание на болката, който се основава на разширения въпросник на McGill (Melzack R., 1975).

Разширеният въпросник съдържа 78 дескрипторни думи за болка, въведени в 20 подкласа (субскали) на принципа на семантичното значение и формиращи три основни класа (скали): сензорни, афективни и оценъчни.

Резултатите от проучването могат да служат като критерий психическо състояниеболен. Многобройни проучвания са потвърдили адекватността на метода за оценка на болката, аналгезията и диагностиката, сега той се е превърнал в стандартен метод за изследване в чужбина.

Подобна работа е извършена и у нас. В.В. Кузменко, В.А. Фокин, Е.Р. Mattis et al (1986), използвайки въпросника McGill като основа, разработиха оригинален въпросник на руски език и предложиха методология за анализ на резултатите от него. В този въпросник всеки подклас се състои от думи, които са сходни по своето семантично значение, но се различават по интензитета на усещането за болка, което предават (Таблица 3).

Таблица 3. Въпросник за болка на McGill

Какви думи можете да използвате, за да опишете болката си? (сензорна скала)
1. 1. Пулсиращ 2. Хващане 3. Дръпване 4. Капитониране 5. Удряне 6. Длето	2. подобни 1. Електрически разряд, 2. Токов удар, 3. Изстрел	3. 1. Намушкване 2. Копаене 3. Пробиване 4. Пробиване 5. Щанцоване
4. 1. Пикантен 2. Изрязване 3. Рае	5. 1. Натиск 2. Компресивна 3. Болка 4. Изстискване 5. Раздробяване	6. 1. Дърпане 2. Усукване 3. Грабване
7. 1. Горещо 2. Изгаряне 3. Попарване 4. Обгаряне	8. 1. Сърбеж 2. Прищипване 3. Корозивен 4. Ужилване	9. 1 Тъп 2. Болка 3. Умлив 4. Болка 5. Разделяне
10. 1. Спукване 2. Разтягане 3. Разкъсване 4. Сълзене	11. 1. Разлято 2. Разпръскване 3. Проникваща 4. Пиърсинг	12. 1. Драскане 2. Сърбеж 3. Борба 4. Пилене 5. Гризане
	13. 1. Заглушаване 2. Преодоляване 3. Охлаждане
Какви чувства причинява болката, какво влияние има върху психиката? (афективна скала)
14. 1. Уморително 2. Изтощително	15. Обаждания 1. Чувство на гадене 2. Задушаване	16. Предизвиква чувство 1. Безпокойство 2. Страх 3. Ужас
17. 1. Депресиращо 2. Досадно 3. Ядосан 4. Вбесяващо 5. Води до отчаяние	18. 1. Прави ви слаб 2. Ослепяване	19. 1. Болката е пречка 2. Болката е неудобство 3. Болка – страдание 4. Болката е мъчение 5. Болката е мъчение
Как оценявате болката си? (скала за оценка)
	20. 1. Слаб 2. Умерен 3. Силен 4. Най-силен 5. Непоносимо

Подкласовете формират три основни класа (скали): сензорни, афективни и оценъчни (оценъчни). Дескрипторите на сензорната скала (подкласове 1-13) характеризират болката по отношение на механични или термични ефекти, промени в пространствените или времеви параметри. Афективната скала (14-19 подкласове) отразява емоционалната страна на болката по отношение на напрежение, страх, гняв или вегетативни прояви.

Оценъчната скала (подклас 20) се състои от пет думи, изразяващи субективната оценка на пациента за интензивността на болката и е вариант на вербалната скала за класиране. При попълване на въпросника пациентът избира думи, които отговарят на чувствата му в момента, във всеки от 20 подкласа (не е задължително във всеки, но само по една дума в подклас).

Всяка избрана дума има цифров индикатор, съответстващ на поредния номер на думата в подкласа. Изчислението се свежда до определяне на два показателя: индексът на броя на избраните дескриптори (NSID), който е броят (сумата) на избраните думи, и индексът на ранговата болка (RIB), който е сумата от серийните номера на дескрипторите в подкласове. И двата показателя се изчисляват за сензорната и афективната скала поотделно и заедно (общ индекс).

Според Международната асоциация за изследване на болката "прагът на болка (PT) е минималното усещане за болка, което може да се възприеме." Информативна характеристика е и нивото на толерантност към болка (pain tolerance threshold - PTP), дефинирано като „най-високото ниво на болка, което може да бъде издържано“.

Името на метода за количествено изследване на чувствителността към болка произлиза от името на използвания в него алгогенен стимул: механоалгометрия, термоалгометрия, електроалгометрия.

Най-често като механично въздействиеизползва се налягане и тогава методът се нарича тензоалгометрия (тензоалгометрия), PB се изразява в единици сила на натиск на единица площ (kg/cm2). В зависимост от местоположението на измерванията се използват сменяеми приставки: в областта на главата и дистални участъцикрайници с диаметър 1,5 mm, а в областта на масивни скелетни мускули- 5 мм.

Тензоалгометрията се извършва чрез плавно или стъпаловидно нарастващ натиск върху тестваната област на тялото. Болезненото усещане възниква в момента, когато силата на натиск достигне стойности, достатъчни за възбуждане на Ab-механорецепторите и C-полимодалните ноцицептори.

Дефинирането на PB и PPB може да предостави важни клинична информация. Намаляването на PB показва наличието на алодиния, а намаляването на PB е признак на хиперестезия (хипералгезия). Периферната сенсибилизация на ноцицепторите е придружена както от алодиния, така и от хипералгезия, а централната сенсибилизация се проявява предимно чрез хипералгезия без съпътстваща алодиния.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова