Съдовият сноп е нормален при деца. Методи за изследване и характеристики на сърцето при деца

инспекция

Обърнете внимание на:
• Цвят на кожата (нормален/бледо/цианотичен)
• Наличие на пулсация каротидни артерии, каротиден танц (разширяване и свиване на зениците, както и малки кимвания на главата в такт с пулсацията)
• Наличие на подуване на югуларните вени (може да е нормален вариант при деца при преминаване в хоризонтално положение)
• Формата на гръдния кош - наличие на сърдечна гърбица (издатина в проекцията на сърцето)
• Apex победи тежестта
• Наличие на сърдечен ритъм
• Тежестта на епигастралната пулсация
• Наличието на оток на краката ("сърдечен оток"), в сакралната област
• Наличие на деформации на пръстите („барабанни палки“)

Апикалният импулс е ритмичното изпъкване на гръдния кош в проекцията на върха на сърцето. Обикновено тя може да бъде невидима за окото или видима (последното е по-често при астениците). Апикалният импулс се основава на систола на лявата камера.

Съществува и концепцията за „отрицателен апикален импулс“ - по време на систола гръдният кош не изпъква, а се прибира. Това е патологично явление.

Сърдечен импулс - изпъкналост на гръдния кош с ангажиране на гръдната кост и епигастриума (треперене в систола). Основава се на систола на дясната камера. Този импулс обикновено липсва и се открива само при хипертрофия на дясната камера.

Деформация на пръстите на ръцете и краката под формата на " палки за барабани"(разширяване на дисталните фаланги), нокти под формата на "стъкла за часовници" (изпъкнали, като стъкло в часовник) - характерна особеностхронична сърдечна недостатъчност.

палпация

Започнете с палпация на сърдечната област. Позицията на пациента е легнала. Поставена е дланта на лекаря дясна половинагръдния кош, в проекцията на сърцето. На този етап могат да се изключат палпационни еквиваленти на шум (като систолен тремор и др.).

Апекс импулс

Дланта на лекаря се поставя върху дясната половина на гръдния кош, в проекцията на сърцето, като пръстите са насочени проксимално. Това ви позволява грубо да определите местоположението на апикалния импулс (обикновено това е 5-то междуребрие, по-рядко 4-то). След това е препоръчително да завъртите дланта на 90 градуса, така че пръстите да са насочени към лявата страна, а дланта към гръдната кост и да се определи по-точно местоположението на тласъка. В областта на откритата пулсация (обикновено леко встрани от средноключичната линия на 5-то междуребрие) се поставят възглавничките на три пръста (показател, среден и безименен) и шокът се локализира още по-точно.

След това преминават към неговото описание, което включва следните точки:
• локализация
• размери (разлято/неразлято)
• сила (умерена / отслабена / повишена / повдигане)
• понякога - височина

Локализация- проекция на апикалния импулс. Показва се с две координати: междуребрие и средноключична линия. Натискайте граници- зоната на неговото отслабване (тъй като апикалният импулс се провежда добре върху предната стена на гръдния кош, неговата област се разбира като зоната, където има същата сила. Това се отнася както за хоризонталните граници (в рамките на междуребрието), така и вертикални граници (на колко интеркостални пространства пада импулсът Обикновено апикалният импулс се намира в 5-то междуребрие на 2 cm медиално от средноключичната линия и е с размери не повече от 2 на 2 cm.

Сила- силата, необходима за създаване на палпираща ръка, за да спре изпъкналостта на гръдния кош. Обикновено силата му е умерена. Ако не е възможно да се предотврати изпъкналостта дори с максимално усилие, тогава натискането се нарича повдигане.

Много е трудно да се измери височината на апикалния импулс, тъй като се разбира като степента на изпъкналост на гръдния кош по време на систола в проекцията на сърцето (оценява се визуално и следователно много субективно). Следователно този параметър рядко се използва на практика.

Ако ударът на върха не може да бъде определен, тогава има голяма вероятност нивото му да съвпадне с реброто. Промяната на позицията на пациента (в изправено положение) решава този проблем.

Заключението на върховия удар звучи нормално както следва: апикален импулс се намира в 5-то междуребрие, 2 см медиално от средноключичната линия, нисък, умерена сила, размери 2 на 2 см.

Сърдечен ритъм

Дланта на лекаря се поставя върху гърдите, между левия ръб на гръдната кост и лявата средноключична линия, пръстите са насочени проксимално, крайните фаланги са на нивото на третото междуребрие. Обикновено сърдечният ритъм не се усеща.

Епигастрална пулсация

Лекарят поставя дланта си върху корема на пациента, пръстите са насочени проксимално, крайните фаланги са в епигастралната област. С лек натиск пръстите се потапят в коремна кухина(не дълбоко) и се преместете леко нагоре, под гръдната кост.

Обикновено епигастралната пулсация не се открива или има посока отзад към пред (поради пулсация на коремната аорта). В хоризонтално положение и при вдишване отслабва.

IN патологични случаипосоката на пулсация може да бъде отдясно наляво (черният дроб пулсира, често със сърдечни дефекти с препълване на системното кръвообращение) или отгоре надолу (поради разширена дясна камера).

Ретростернална пулсация

Дланта на палпиращата ръка се поставя върху горна третагръдна кост, пръстите са насочени проксимално. среден пръстсе вкарва плитко зад гръдната кост отгоре надолу през югуларната ямка, докато пациентът трябва да повдигне раменете си и да спусне главата си. Обикновено няма ретростернална пулсация. Изследването е болезнено (или неудобно).

Перкусии

Определете последователно: дясната, горната и лявата граница на сърцето, след това ширината съдов сноп.

Дясна граница- се определя по следния начин. Пръстът на песиметъра е монтиран в първото междуребрие вдясно, по протежение на средноключичната линия, успоредно на ребрата. Предотвратяването продължава отгоре надолу, до точката на чернодробна тъпота. След като достигнат горната граница на черния дроб, те се оттеглят едно междуребрие нагоре и поставят пръста на песиметъра перпендикулярно на ребрата. Извършва се перкусия по протежение на междуребрието към гръдната кост до установяване на тъпотата. Когато ясният перкуторен звук стане тъп, те говорят за относителна сърдечна тъпота. Това е дясната граница на сърцето (обикновено съвпада с десния ръб на гръдната кост). Ако перкусията продължи, тъпият звук ще се превърне в тъп - това е абсолютна сърдечна тъпота (обикновено съвпада с левия ръб на гръдната кост). Относителното сърдечно притъпяване е областта, където сърцето е покрито с белодробна тъкан (следователно звукът е само тъп, а не тъп), абсолютното - където белодробна тъканзавършва. При нормални условия перкусията до абсолютна сърдечна тъпота не е информативна и не е задължителна.

Горна граница. Пръстът на песиметъра е монтиран в първото междуребрие вляво, по протежение на средноключичната линия, успоредно на ребрата. Перкусията се извършва по протежение на ребрата и междуребрените пространства отгоре надолу до откриване на тъпота (обикновено в II-III междуребрие). Това е относителна сърдечна тъпота (горната граница на сърцето). Също така, продължавайки перкусията, можете да откриете преход към абсолютна сърдечна тъпота.

Лява граница. Проучването започва с палпация на апексния удар. Перкусията се извършва по протежение на междуребрието, в което се определя апикалния импулс, към гръдната кост. Пръстът на песиметъра се поставя перпендикулярно на ребрата. Много е важно при перкусия по страничната повърхност на гръдния кош пръстът на песиметъра да не е притиснат към него с палмарната повърхност, а поставен строго във фронталната равнина(методът се нарича ортоперкусия - необходим е, за да се определи лявата, а не страничната повърхност на сърцето). Те достигат до абсолютна сърдечна тъпота, която съответства на лявата граница на сърцето. Обикновено той съвпада с апикалния импулс и се намира на 2 cm навътре от средноключичната линия.

Ширина на съдовия сноп(в проекцията на аортата и белодробната артерия) се определя чрез перкусия във второто междуребрие, в посока от средноключичната линия към гръдната кост. Пръстът на песиметъра е насочен проксимално. Обикновено границите на съдовия сноп съвпадат с ръбовете на гръдната кост.

Аускултация

Изследването се извършва последователно в позиция изправени(или седнал), тогава в легнало положение, а след това понякога - легнал на лявата страна. Аускултацията се извършва в пет стандартни точки, в определен ред. Изследването се предшества от палпаторно определяне на удара на върха.

• I точка - връх на сърцето (аускултация митрална клапа)
• Точка II - второ междуребрие в десния край на гръдната кост (аускултация на аортата)
• III точка - второ междуребрие в левия край на гръдната кост (аускултация на белодробната артерия)
• IV точка - долната трета на гръдната кост в основата мечовиден процес(проекция на трикуспидалната клапа)
• V точка (точка на Боткин) - мястото на закрепване на третото ребро към гръдната кост (аускултация на аортата и митралната клапа)

При деца, в допълнение към основните точки, трябва да се чуе цялата област на сърцето и съдовете на шията от двете страни.

Проучването е описано, както следва:

яснота на тоновете (ясни / заглушени)

ритмичност на тоновете (ритмични / аритмични)

съотношение на тоновете (не е нарушено / нарушено - посочете локализацията и преобладаването на тона)

наличие на допълнителни тонове (не / да - посочете местоположението и характера на тона)

наличие на шум (не / да - посочете локализация, връзка с тонове, тембър, излъчване, промяна при физическа активност)

Яснотата на тоновете и техният ритъм се оценяват относително лесно. Следователно тоновете трябва да бъдат добре проведени (ясно чуваеми) и да имат равни интервали между всяка двойка удари.

Оценяването на съотношението на тоновете е много по-трудно. За да направите това, трябва да знаете в кой момент кой тон трябва да надделее. Това е обсъдено по-долу.

Доминиращият тон е тонът, който се чува по-силно.
Най-лесният начин да покажете това е графично:
Това е фрагмент от типична аускултограма. Тук сърдечните тонове са представени като вертикални линии. Преобладаващият тон (първи) е под формата на по-висока линия, вторият тон е по-тих (по-малка линия). Хоризонталната линия е пауза между ударите. На фигурата има две систоли, две двойки удари. Следват примери за аускултограми за всяка от петте класически точки. Можете да разберете кой тон е водещ - първи или втори, като едновременно с това опипвате пулса на пациента. Първият тон винаги съвпада с удара на пулса.

Заключението при нормална аускултаторна картина е следното: тоновете са ясни, ритмични, съотношението на тоновете не е нарушено, няма допълнителни тонове и шумове.

посочвам
II точка
III точка
IV точка
V точка

Допълнителни звуци обикновено не се чуват. Третият тон може да бъде физиологичен (при деца, поради активно разширяване на лявата камера), докато четвъртият тон винаги е патологичен.
Аускултация - допълнителните тонове винаги са по-тихи и кратки от основните и се чуват почти изключително в диастола.

Маркирайте сърцето и големи съдовенастъпва през 3-та седмица от ембрионалната фаза, първият сърдечен ритъм се появява през 4-та седмица; Слушането на сърдечни звуци през коремната стена на майката е възможно от четвъртия месец на бременността.

Вътрематочно кръвообращение. Обогатената с кислород кръв тече от плацентата през ductus venosus (Arantius) в долната празна вена и се смесва там с венозна кръв, изтичаща от долните крайници. По-голямата част от тази смесена кръв, благодарение на специалната клапа на долната куха вена (Евстахиевата клапа) в дясното предсърдие, се насочва през овален прозорец V ляво предсърдие, лявата камера, а оттам към аортата и през субклавиални артериикъм мозъка и горните крайници.

Венозната кръв от горната половина на тялото се изпраща към дясната камера, след това през белодробната артерия и дуктус артериозус към низходящата аорта. Така мозъкът и черният дроб получават най-много, а долните крайници най-малко богата на кислород кръв. След раждането на детето венозният канал и пъпните съдове се изпразват, прерастват до края на 2-та седмица от живота и съответно се превръщат в кръгъл лигаментчерния дроб и хепатумбиличните връзки. Дуктус артериозус и след него овалния прозорец се затварят на 6-8 седмица, а понякога и на 3-4 месеца от живота.

сърце.

При новороденото тя е сравнително голяма и възлиза на приблизително 0,8% от телесното тегло (до 3 години и през всички следващи периоди - около 0,5%). Най-интензивното увеличение на масата и обема на сърцето (главно поради дължината) се наблюдава през първите години от живота и юношеството. Но през всички периоди на детството увеличаването на обема на сърцето изостава от растежа на тялото като цяло. В допълнение, частите на сърцето се увеличават неравномерно: до 2 години предсърдията растат най-интензивно, от 2 до 10 години - цялото сърце като цяло, след 10 години се увеличават главно вентрикулите. Лявата камера расте по-бързо от дясната. Дебелината на стената и масата на лявата камера също са по-големи от дясната. През всички периоди на детството, с изключение на възрастта от 13 до 15 години, когато момичетата растат по-бързо, размерите на сърцето на момчетата са по-големи. До 6-годишна възраст формата на сърцето обикновено е кръгла, след 6 години се доближава до овалната форма, характерна за възрастните. Местоположението на сърцето се променя с възрастта: до 2-3 години то лежи хоризонтално върху повдигнатата диафрагма, а дясната камера е в съседство с предната гръдна стена, образувайки главно апикалния сърдечен импулс. До 3-4 години, поради разширяването на гръдния кош, по-ниското положение на диафрагмата и намаляването на размера на вилиците на зрелищната жлеза, сърцето заема наклонена позиция, като едновременно се завърта около дългата ос с лявата камера напред. Интервентрикуларната преграда е в съседство с предната гръдна стена; сърдечният импулс формира предимно лявата камера.

Коронарните съдове до 2-годишна възраст се разпределят според разпръснатия тип, от 2 до 6 години - според смесения тип, след 6 години - според възрастния, основен тип. Луменът и дебелината на стените (поради интимата) на главните съдове се увеличават, а периферните клонове намаляват.

Обилната васкуларизация и отпуснатата тъкан около съдовете създават предразположение към възпалителни и дистрофични променимиокарда. Образуването на склероза в ранна възраст е рядко, миокардният инфаркт е казуистика.

Миокардът при новородено е недиференциран синцитиум. Мускулните влакна са тънки, нямат напречни набраздявания и съдържат голям брой ядра. Съединителната и еластична тъкан не са развити. През първите 2 години от живота настъпва интензивен растеж и диференциация на миокарда: мускулните влакна се удебеляват 1,5 пъти, появяват се напречни ивици, образуват се септални прегради и субендокарден слой. Впоследствие бавната диференциация и растеж на миокарда продължават и до 10-годишна възраст хистологичната му структура е подобна на тази на възрастните. Развитието на хистологичните структури на проводната система на сърцето, което е специализиран миокард, лишен от контрактилна функция, протича паралелно, но завършва до 14-15-годишна възраст. Сърцето се инервира чрез повърхностни и дълбоки плексуси, образувани от влакна блуждаещ нерви цервикални симпатикови възли в контакт с ганглиите на синусите и атриовентрикуларните възли в стените на дясното предсърдие.

Клоновете на блуждаещия нерв завършват своето развитие и миелинизират до 3-4 години. До тази възраст сърдечната дейност се регулира предимно от симпатикуса нервна система, което отчасти се дължи на физиологична тахикардия при деца от първите години от живота „Под влиянието на блуждаещия нерв, пулси може да се появи синусова аритмия(като дихателни) и индивидуални "вагусни импулси" - рязко удължени интервали между сърдечните контракции. Рефлексните ефекти се осъществяват от интерорецептори както на самото сърце, така и на други вътрешни органи, което променя честотата на ритъма под въздействието на различни физиологични фактории се регулира от централната нервна система. Миокардните функции като автоматизъм, възбудимост, проводимост, контрактилитет и тонус се извършват подобно на тези при възрастни.

Съдове.

Изчистването им при деца ранна възрастотносително широк, с артерии, равни по ширина на вените. Стените на артериите са по-еластични, т.н периферно съпротивление, кръвното налягане и скоростта на кръвния поток в здрави децапървите години от живота са по-кратки, отколкото при възрастните. Растежът на артериите и вените е неравномерен и не съответства на растежа на сърцето. Така до 15-годишна възраст обиколката на аортата се увеличава 3 пъти, а обемът на сърцето се увеличава 7 пъти. Вените растат по-интензивно и до 15-годишна възраст са 2 пъти по-широки от артериите. Хистологична структураартериите също се променят: при новородени стените на съдовете са тънки, мускулните и еластични влакна и субендотелният слой са слабо развити. До 5-годишна възраст мускулният слой расте по-интензивно, на 5-8 години всички мембрани растат равномерно, на 8-12 години елементите на съединителната тъкан се диференцират и расте предимно интимата, до 12-годишна възраст структурата на съдовете е същото като при възрастните.

Капиляри. При децата капилярите са добре развити, широки, броят им е 6-8 в линейното зрително поле (при възрастни &-10). Формата на капилярите е неправилна, те са къси и навити. При новородени, добре дефинирана и повърхностна субпапила венозни плексуси. С възрастта те се намират по-дълбоко, капилярните бримки се удължават и придобиват форма на фиби. Капилярната пропускливост е значително по-висока, отколкото при възрастни.

Към номера функционални характеристикикръвоносните органи при децата включват следното: 1) високо нивоиздръжливост и работоспособност на детското сърце, което е свързано както с относително по-голямата му маса и по-добро кръвоснабдяване, така и с липсата хронични инфекции, интоксикации и опасности; 2) физиологична тахикардия, причинена, от една страна, от малкия обем на сърцето с високите нужди на тялото от кислород и други вещества, от друга страна, от симпатикотония, характерна за малки деца; 3) ниско кръвно налягане, дължащо се на малкия обем на кръвта, протичаща при всеки удар на сърцето и ниско периферно съдово съпротивление, дължащо се на по-голямата ширина и еластичност на артериите; 4) възможност за развитие функционални нарушенияактивност и патологични промени, дължащи се на неравномерен растеж на сърцето, неговите отделни части и съдове, особености на инервацията и невроендокринната (по време на пубертета) регулация.
Методология на изследването. При оценка на състоянието на органите на кръвообращението, оплаквания, разпит (на майката и по-голямото дете) и обективни методи- инспекция, палпация, перкусия, аускултация, броене и измерване на пулса кръвно налягане, инструментални и графични методи на изследване.

Оплаквания. Децата рядко се оплакват, обикновено само при тежко общо състояние. Най-честите симптоми са задух при движение или в покой, което показва наличието на сърдечна недостатъчност, обща слабост, умора, сърцебиене, в пубертета (с вегетативна дистония) - болка в сърдечната област.

Разпитване. Сравнително малко информативен, тъй като майката обикновено обръща внимание само на много изразени промени. Въпреки това, с помощта на майката е необходимо да се изясни генетичната и акушерската история, да се получи информация за хода на бременността и заболяванията на майката по това време, характеристиките на развитието и поведението на детето, заболяванията, които е претърпял и връзката им с времето на появата на задух, сърцебиене, цианоза, оток и други клинични симптоми.

Изследване (общо, област на сърцето и големите съдове). При преглед се откриват промени в цвета на кожата (цианоза, бледност), видима пулсация на цервикалните съдове, епигастриума, върха (апикална) и цялата сърдечна област (сърдечен импулс), деформации на гърдите и пръстите и силно подуване .

Цианозата може да бъде обща и локална (устни, уши, бузи, лигавици, дистални участъцикрайниците) и се наблюдава по-често при деца с вродени "сини" сърдечни дефекти, особено при ходене и бягане, както и декомпенсирани придобити дефекти, тежък миокардит и белодробни заболявания.

Бледността със сивкав или леко жълтеникав оттенък може да бъде при ревматизъм, с кафеникав (цвят на кафе с мляко) - при продължителен бактериален ендокардит.

Пулсирането на върха на сърцето може да показва вроден дефект или придобито увреждане на аортните клапи и камерна хипертрофия. При здраво сърцепулсация на тази област може да се наблюдава при неврастения, по време на пубертета и при анемия.
Пулсация на цервикалните съдове и епигастрална областсвързани по-често с увреждане на аортните клапи (недостатъчност) или дясната камера с нейната хипертрофия и стагнацияв големи вени.

С миокардна хипертрофия, придружаваща вродени и придобити ранно детствосърдечни пороци, често се образува сърдечна гърбица. Облитерация на перикарда и сливането му с предния гръдна стенаможе да причини ретракция на сърдечната област и „отрицателен“ сърдечен импулс. Дългосрочната хипоксемия образува пръсти под формата на барабанни пръчици при деца с вродени и придобити дефекти и кардиопатия.

Подуване на краката, коремна стена, рядко се наблюдава изпъкналост на пъпа поради асцит и то само в случаи на тежка сърдечна недостатъчност.
палпация. Провежда се успоредно с изследването и ви позволява да откриете систолични и диастолни тремори, да изясните естеството и местоположението на апикалния сърдечен импулс, пулсацията на междуребрените пространства и пастозността на краката.

При палпиране на цялата област на сърцето с дланта на ръката можете да почувствате „котешко мъркане“ - диастолични тремори, когато митралната клапа се стеснява и не е затворена. ductus arteriosusили по-тежък систоличен тремор с вродена стеноза на аортната клапа и висок дефект на камерната преграда.

Апикалният импулс при здрави деца под 2-годишна възраст се палпира в четвъртото междуребрие навън от средноключичната линия, на 5-7 години - в петото междуребрие по линията на зърното, след 7 години - медиално от него и има площ не повече от 1 cm2. Тя може да бъде отслабена, когато върхът е разположен зад ребрата или засилен, когато детето е развълнувано и физическа работа. Промяната на позицията може да промени местоположението на тласъка. Сърдечният ритъм обикновено не се открива.

Увеличаването на импулса показва хипертрофия или сърдечно заболяване, разширяването и отслабването показват продължаващ миокардит, ексудативен перикардит, сърдечна декомпенсация, колапс, емфизем и затлъстяване. Изместването на импулса надясно е възможно, когато позицията на медиастинума се промени поради лявата страна ексудативен плеврит, пневмоторакс, тумор или белодробен ехинокок, както и ателектаза и фиброза десен бял дроб. Изместването надолу показва хипертрофия и дилатация на лявата камера, изместването нагоре показва перикардит или високо положение на диафрагмата (с метеоризъм, асцит и др.).
Пастозността на краката показва начални етаписърдечна декомпенсация и се определя по същия начин, както при възрастни, чрез натискане на предната повърхност на тибията.

Перкусии. Този метод на изследване има свои собствени характеристики. Потупването трябва да е слабо, да се извършва с пръст върху пръста от белия дроб до сърцето по линии, успоредни на всичките му граници, винаги в различни позиции на тялото на детето. Границите на сърцето при децата се сравняват с възрастовите норми по групи.

След 12 години границите на относителната тъпота са същите като при възрастните. Намаляване на границите на сърцето се наблюдава, когато състояния на шоки намаляване на обема на циркулиращата кръв, белодробен емфизем от всякакъв произход, пълен левостранен пневмоторакс, разположен вляво диафрагмална херния. Увеличаване на границите се наблюдава при хипертрофия и разширяване на сърдечните кухини, вродени и придобити дефекти, субендокардиална фибросластоза, перикардит, деформации на гръдния кош, хипертония на белодробната циркулация.

Формата на сърцето, определена чрез перкусия, също е важна: митрална конфигурация за стеноза на бикуспидалната клапа, "обувка" с рязко подчертана талия за тетралогия на Fallot и аортна недостатъчност, триъгълна за перикардит.

Промяната на позицията на пациента може да промени границите на сърцето, което е особено ясно видимо при миокардна хипотония: в хоризонтално положение на гърба границите обикновено са възможно най-широки, докато седите и стоите те намаляват.

Аускултация. Извършва се и в различни позиции на пациента, тъй като наблюдаваните промени в характера на тоновете и шумовете често имат диагностично значение. Препоръчително е да използвате стетоскоп или фонендоскоп с малък диаметър без мембрана. Не прилагайте прекомерен натиск върху гърдите със стетоскоп, тъй като това отслабва звучността на сърдечните тонове и причинява болка на детето.

Има особености и в аускултаторната картина на сърдечните тонове здраво дете: по-голяма звучност на тоновете в цялата сърдечна област, отколкото при възрастни (след 2 години); ясно чуваем втори звук на върха, след 2 години има лек акцент и понякога непостоянно разцепване над белодробната артерия; акцент на втория тон над аортата при слушане на дете в студена стая; Често се чува трети тон. При новородени до две седмици ембриокардията се определя на фона на физиологична тахикардия (равенство на паузите между I и II, II и I тонове). Тоновете, особено I, са донякъде отслабени при деца под 2 години. След 2-3 години до пубертетповече от половината деца имат функционални шумове.
При функционално пълен миокард повишаването на тоновете придружава физическите и психическа възбуда, повишена телесна температура, анемия, тиреотоксикоза, уплътняване на съседни части на белия дроб, хипертония.

Първият звук се усилва до хлопащ звук на върха на сърцето или над проекцията на митралната клапа, когато последната се стеснява. Акцентът на втория тон върху аортата се определя от повишената работа на лявата камера при хипертония от всякакъв произход. Акцент на II тон върху белодробна артериявъзниква, когато дясната камера е функционална и налягането в белодробната циркулация се повишава по време на остър и хронична пневмония, емфизем, магарешка кашлица, предсърдни и междупредсърдни дефекти междукамерна преграда, незатворен дуктус артериозус, недостатъчност и стеноза на митралната клапа и др.
Отслабване (заглушаване) на тоновете се наблюдава при сърдечни нарушения, свързани с дифузно увреждане на миокарда, ексудативен перикардит, вродени дефекти. Възможни са и несърдечни причини за намален звук: емфизем, затлъстяване, оток и втвърдяване на предната гръдна стена със склеродермия. Изолирано отслабване на първия тон се наблюдава при остър миокардит, недостатъчност на митралната клапа и аортна стеноза.

При здрави деца може да се наблюдава променливо разделяне и разделяне на тоновете, свързани с фазите на дишане, поради физиологичния асинхронизъм на вентрикулите. Постоянното изразено патологично разцепване и бифуркация показва или рязка хипертрофия на една от вентрикулите, или блокада на краката на атриовентрикуларния сноп (ноп His).

Аритмиите (с изключение на синусовата и респираторната) са по-рядко срещани при деца, отколкото при възрастни. Сравнително често се наблюдава при инфекциозно-алергичен миокардит. Наличието на ритъм на галоп (пресистоличен и протодиастоличен), ембриокардия (след две седмици), махаловиден и тричленен ритъм винаги показва сериозна миокардна патология (хипертрофия, склероза, интерстициален миокардит).
Сърдечните шумове рядко се чуват при здрави деца под 2-годишна възраст. При по-възрастните хора, особено в пубертета, често се откриват неорганични, функционални шумове, обикновено систолични. Те могат да бъдат следствие от нарушения на инервацията и последваща дисфункция на папиларните мускули и хордалния апарат, компресия на големи съдове, промени в посоката на кръвния поток и неговия състав (хидремия) и др. Функционалните шумове се характеризират с: 1) непостоянство вариабилност в продължителността (обикновено кратка), сила и тембър, локализация (обикновено се определя в основата на сърцето и върху големите съдове); 2) зависимост от позицията на тялото (най-добре се чува в легнало положение), фази на дишане (изчезват или рязко отслабват в дълбочината на вдъхновение), физическа активност (промяна на интензивността и тембъра).

Органичните систолични шумове са свързани с морфологични промениклапи и големи съдове, тяхното неправилно местоположение, наличие на допълнителни отвори и груби възпалителни или склеротични промени в миокарда. Те се характеризират с постоянство, продължителност, груб или "издухващ" тембър, локализация в определени точки, проводимост по протежение на кръвния поток (например до върха при недостатъчност на митралната клапа поради кръвна регургитация), честа комбинация с диастолични шумове, които почти винаги имат “органичен” произход. Тези шумове не са свързани с положението на тялото и фазите на дишане, не променят характера си.

Пролапсът на митралната клапа се чува като единично щракане след първия звук или като поредица от щракания в систола, често придружено от късен, доста груб систолен шум.

Перикардните шумове се чуват изключително рядко при деца, обикновено в ограничена област по предната повърхност на сърцето, приличат на драскане или хрускане на сняг, засилват се при навеждане на тялото напред, натискане на гърдите с фонендоскоп, не са свързани с фази сърдечен цикъли дишане, не се извършват в други точки.

В някои случаи се откриват шумове от екстракардиален произход (в големи съдове, плевроперикардни и др.). Окончателното решение за естеството и произхода на шума може да се вземе само след фонокардиографски и ултразвуково изследванесърца.
Клинично изследване на кръвоносните съдове. Включва преброяване и характеризиране на пулса (на темпоралната артерия при най-младите и на радиалната артерия при по-големите) и измерване на кръвното налягане. Препоръчително е броенето и оценката на пулса да се извършват едновременно с дихателен тест в самото начало на изследването, когато спокойно състояниепациент (или насън), тъй като честотата на ритъма се променя при вълнение, плач, движение или хранене.
Средният пулс зависи от възрастта на детето.

Всички деца възрастови групина всеки 3,5-4 удара има по един дихателно движение. При здрави деца пулсът е ритмичен или умерен респираторна аритмиясъс средно пълнене на пулса. Повишена сърдечна честота при здрави деца може да се наблюдава при възбуда, мускулна работа, повишена телесна температура (за всеки 1°C с 15-20 удара), с остри инфекциозни заболявания.
Тахикардия се среща при скарлатина и други детски инфекции, хипертиреоидизъм, дифузни заболявания на съединителната тъкан, сърдечна и дихателна недостатъчност.

Слабият и учестен пулс показва спад на сърдечната дейност и е прогностично неблагоприятен симптом, особено при съпътстваща цианоза, студени крайници, отслабени сърдечни тонове, увеличен черен дроб (при тежки токсични шокови състояния, дифтерия, дизентерия, пневмония).

Напрегнат, повишен пулс най-често се наблюдава при повишена работа на лявата камера и преодоляване на съпротивлението на изтичането на кръв (по време на физическа активност, хипертония, спазъм на малките артерии и капиляри по време на нефрит).

Забавяне на пулса се наблюдава при здрави деца по време на сън поради преобладаващото влияние на блуждаещия нерв, както и когато туберкулозен менингит, перитонит, коремен тиф, в периода на реконвалесценция след скарлатина и морбили.

Измерване на кръвно налягане. Извършва се, както при възрастни, по метода на Коротков, за предпочитане с помощта на специални детски маншети различни размери(до 2 години - 2-4 см, за 3-6 години - 6-8 см, за ученици -10-12 см). Нормалните стойности се изчисляват в милиметри живачен стълб, въз основа на възрастта на пациента, като се използва формулата на V.I. Молчанов за максимално налягане: 80.+ двоен брой години. Минимумът, както при възрастните, е V3-V2 от максимума. За по-големи ускорени деца първоначалната цифра се приема не 80, а 90 mmHg. Чл.

При новородени и деца през първата година от живота максималното кръвно налягане е по-малко от 80. Повишаване на кръвното налягане може да възникне при стрес и вълнение на детето, но по-често това е симптом на нефрит, периартериит нодоза, вегетативна дистония пубертет. Понижаване на кръвното налягане се наблюдава при инфекциозно-токсичен шок и колапс, серумна болест, тежко протичанеинфекциозни заболявания, сърдечна недостатъчност, миокардит.

Лабораторни и инструментални изследвания. Най-широко използвани са електрофизиологичните, ултразвуковите и Рентгенови методи. Основните, почти рутинни методи са ехо-, електро-, фоно- и поликардиография с анализ на фазите на вентрикуларната систола, рентгенография на гръдния кош в 3 проекции и рентгенография, рентгенова и електрокимография, определяне на централната и периферната хемодинамика с помощта на тахиосцилографски метод, по-рядко - чрез метода на разреждане на багрилото, реография.

При необходимост електрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определяне на венозно налягане чрез кръвни и безкръвни методи, тетраполярна реография, радиоизотопни методиизследвания и др., т.е. почти всички методи, приети в терапевтичната практика.

Общото за всички методи са трудностите при изследване на деца през първите години от живота, което понякога принуждава да се прибягва до мощни успокоителни, използването на специални по-малки сензори и фиксиращи устройства, използването на възрастови стандарти при дешифриране на получените криви.

Клиничният преглед на сърдечно-съдовата система на детето се извършва по следния план:

1. Събиране на анамнеза (житейска, генеалогична, болестна) и оплаквания на пациента.

2. Обща проверкадете, насочено изследване на сърцето и периферните съдове.

3. Палпация на сърдечната област и върховия удар.

4. Перкусия на относителна и абсолютна сърдечна тъпота.

5. Аускултация на сърцето.

6. Оценка на пулса.

7. Измерване на кръвно налягане в ръцете и краката, аускултация на големи съдове.

8. Провеждане функционални тестовеи тяхната оценка.

9. Оценка на резултатите инструментални методиизследвания (ЕКГ и ФКГ).

Алгоритъм снемане на анамнеза(живот, родословие, болест) е представена в темата на практическо занятие No1.

Обща проверкавключва оценка:

Общо състояниедете, неговата позиция (свободна, активна);

Индикатори за физическо развитие (в зависимост от индивидуалната конституция на родителите, тяхната възраст),

кожаи видими лигавици, техният цвят (бледорозов, тъмен - в зависимост от индивидуални характеристикии националност на детето).

Проверка на зрениетовключва визуална оценка на сърдечната област и големите съдове (каротидни артерии). При изследване на областта на сърцето се определя следното:

Сърдечен шок - сътресение на гръдния кош в областта на сърцето, причинено от съкращения на цялото сърце и главно в близост до гърдитедясна камера. Сърдечен импулс може да бъде видим при здрави деца с недобре изразена подкожна мастна тъкан.

Апекс импулс - периодично ритмично изпъкване на гръдния кош на върха на сърцето по време на систола; вижда ли се и ако се вижда, тогава в кое междуребрие, по протежение на коя или близо до коя от основните идентификационни линии (средноключична, предна аксиларна, парастернална). Оценява се височината на удара на върха, която се характеризира с амплитудата на трептенията в областта на удара. Има високи и ниски амортисьори. Усилването на апикалния импулс е възможно при деца с астенична физика, отслабването - при излишно отлаганеподкожна мастна тъкан. При здрави деца апикалният импулс винаги е положителен.

При изследване на каротидните артерии не се открива видима пулсация.

палпацияобластта на сърцето се извършва с дланта на ръката дясна ръка, с лице към основата на ръката към гръдната кост. В този случай можете да оцените тежестта или липсата на сърдечен импулс.

Палпацията на апексния удар започва с цялата ръка на лекаря, чиято основа е разположена на гръдната кост, а пръстите са в областта на апексния удар. След това се усеща апикалния импулс с леко свити показалец, среден и 4-ти пръст. Свойствата на апикалния импулс се определят чрез палпация: локализация, площ, сила.

При определяне на локализацията на апикалния импулс е необходимо да се посочи междуребрието, в което се усеща (в 4 - при деца под една година, в 5 - при деца над една година), връзката му с лявата средноключична линия (на нея, навътре, навън от нея, с колко сантиметра).

Площта на апикалния импулс при здраво дете е 1-2 cm2. Силата на апикалния импулс се определя от натиска, който сърдечният връх упражнява върху палпиращите пръсти. Има удари с умерена сила, силни и слаби.

Перкусии.Размерът, позицията и конфигурацията на сърцето се определят чрез метода на перкусия. Има граници на относителна (истинските граници на сърцето) и абсолютна (необхваната от белите дробове) тъпота на сърцето.

Техника за определяне на границите на относителната сърдечна тъпота. Перкусията се извършва във вертикално или (ако не може да стои) хоризонтално положение на детето. Пръстът на песиметъра се притиска плътно към гръдния кош успоредно на определената граница на сърцето и се нанася перкусионен удар с пръст върху пръста. Използва се перкусия със средна сила и най-тиха. Границата на сърцето е маркирана по външния ръб на пръста на песиметъра, обърната към чистия звук.

Ред на перкусия: първо се определя дясната, след това горната и лявата граница на сърцето.

Определянето на дясната граница на относителната сърдечна тъпота започва с определяне на границата на чернодробната тъпота чрез перкусия по средноклавикуларната линия. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата, перкусията се извършва по междуребрените пространства от 2-ро ребро до горната граница на чернодробната тъпота. След това пръстът на песиметъра се премества едно междуребрие над чернодробната тъпота и се поставя успоредно на дясната граница на сърдечната тъпота. Прилагайки перкусионен удар със средна сила, преместете пръста на песиметъра по междуребрието към сърцето.

Определяне на горната граница на относителната тъпота на сърцето: перкусия се извършва по лявата парастернална линия отгоре надолу, като се започне от 1-во междуребрие до появата на скъсяване перкусионен звук.

Лявата граница на относителната тъпота на сърцето се определя в междуребрието, където се намира ударът на върха. Пръстът на песиметъра се притиска със страничната му повърхност към гърдите по средната аксиларна линия, успоредна на желаната граница на сърцето, и постепенно се придвижва към сърцето, докато се появи тъпота. Перкуторният удар се нанася отпред назад, за да не се захване страничния профил на сърцето.

Определянето на границите на абсолютната тъпота на сърцето се извършва по същите правила, като се използва най-тихата перкусия, в същия ред - надясно, наляво и след това горните граници.

ТА блиц 11

Перкуторни граници на сърдечна тъпота при здрави деца различни възрасти[Молчанов V.I., 1970]

Граница	Възраст на децата
	До 2 години	2-6 години	7-12 години
	Относителна сърдечна тъпота
вярно	По дясната парастернална линия	2-1 см медиално от парастерналната линия	0,5-1 см навън от десния ръб на гръдната кост
Горна	2-ро ребро	2-ро междуребрие	3 ребро
наляво	2-1 cm навън от лявата средноключична линия	По лявата средноключична линия	1 cm медиално от средноключичната линия
	6-9	8-12	9-14
	Абсолютна сърдечна тъпота
вярно	Ляв ръб на гръдната кост
Горна	3 ребро	3-то междуребрие	4 ребро
наляво	По външния ръб на изолата	По линията на средната ключица (зърното).	Навътре към средноключичната линия
Диаметър на зоната на затъпяване (cm)	2-3		5-5,5

За да се определи дясната граница на абсолютната тъпота на сърцето, песиметър с пръст се поставя на разстояние 1-2 cm от дясната граница на относителната тъпота, успоредно на десния ръб на гръдната кост и се придвижва навътре, докато се появи абсолютно тъп звук. . Граничният знак се прави по ръба на пръста, обърнат към границата на относителната тъпота.

За да се определи лявата граница на абсолютната тъпота, пръстът на песиметъра се поставя успоредно на лявата граница на сърцето в зоната на относителна тъпота, малко навън от нея, и се перкутира, като се движи пръстът, докато се появи тъп звук. Граничният знак се нанася по външния ръб на пръста.

При определяне на горната граница на абсолютна тъпота пръстът на песиметъра се поставя върху горната граница на относителната сърдечна тъпота на ръба на гръдната кост, успоредно на ребрата, и се спуска надолу, докато се появи тъп звук.

Границите на сърдечната тъпота при здрави деца от различни възрастови групи са представени в таблица 11.

Диаметърът на сърцето е разстоянието от дясната до лявата граница на относителната тъпота, определено в сантиметри.

При деца от първата година от живота диаметърът на сърцето е 6-9 cm, при деца на 2-4 години е 8-12 cm, при деца от предучилищна възраст и училищна възраст 9-14 см.

Аускултация на сърцетопри деца по-млада възрастизвършва се в легнало положение с разведени и фиксирани („пръстен“ свити пръстиръцете на някого, който помага по време на прегледа) или в седнало положение с разтворени настрани ръце на детето.

При по-големи деца аускултацията се извършва в различни позиции (изправени, легнали по гръб, отляво).

По време на дейността на сърцето възникват звукови явления, наречени сърдечни тонове.

Първият звук се причинява от удрянето на митралната и трикуспидалната клапа, вибрациите на миокарда, началните части на аортата и белодробния ствол, когато се разтягат с кръв, както и вибрациите, свързани със свиването на предсърдията.

Вторият тон се формира поради вибрации, които възникват в началото на диастола, когато полулунните платна на аортната клапа и белодробния ствол се затварят поради вибрации на стените на началните участъци на тези съдове.

Звучността на тоновете се променя в зависимост от близостта на фонендоскопа до клапите - източниците на звукопроизводство.

Общи точки и ред на аускултация

1. Област на апикалния импулс - звукови явления се чуват, когато митралната клапа се затваря, тъй като вибрациите се провеждат добре от плътния мускул на лявата камера и върхът на сърцето по време на систола се доближава най-близо до предната гръдна стена.

2. 2-ро междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост - слушане на звукови феномени от аортните клапи, където се доближава много до предната гръдна стена.

3. 2-ро междуребрие вляво от гръдната кост - слушане на звукови феномени от полулунните клапи на белодробната артерия.

4. В основата на мечовидния процес на гръдната кост - слушане на звукови феномени от трикуспидалната клапа.

5. Точка Botkin-Erb (място на закрепване на 3-4 ребра отляво към гръдната кост) - слушане на звукови явления от митралната и аортната клапа.

При деца предучилищна възрастПо-добре е да слушате сърцето по време на задържане на дъха, тъй като дихателните звуци могат да попречат на аускултацията на сърцето.

Когато аускултирате сърцето, първо трябва да оцените правилността на ритъма, след това звука на тоновете, тяхната връзка в различни точкиаускултация (първият звук следва дълга пауза на сърцето и съвпада с удара на върха. Паузата между първия и втория тон е по-кратка, отколкото между втория и първия).

Звуковите явления в различни точки на аускултация трябва да бъдат изобразени графично.

На върха на сърцето и основата на мечовидния процес при деца от всички възрастови групи тон I е по-силен от тон II, само в първите дни от живота те са почти еднакви.

При деца от първата година от живота тон I в аортата и белодробната артерия е по-силен от тон II, което се обяснява с ниско кръвно наляганеи сравнително голям лумен на кръвоносните съдове. До 12-18 месеца силата на 1-ви и 2-ри тон в основата на сърцето е сравнима, а от 2-3 години започва да преобладава 2-ри тон.

В точката на Боткин силата на 1-ви и 2-ри тон е приблизително еднаква.

Проучване на пулса

Като се има предвид лабилността на пулса при деца (при писък или възбуда, той се увеличава с 20-100%), се препоръчва да се вземе в началото или в края на изследването, а при малки деца и много неспокойни деца - по време на сън. Пулсът се изследва в радиалната, темпоралната, каротидната, феморалната, подколенната и дорзалната артерия на стъпалото.

Пулс на a. radialis трябва да се опипват едновременно на двете ръце; ако няма разлика в свойствата на пулса, може да се извърши допълнително изследване на едната ръка. Ръката на детето се хваща от дясната ръка на лекаря в областта става на киткатаотзад. Палпацията на артерията се извършва със средния и показалеца на дясната ръка.

В темпоралната артерия пулсът се изследва чрез притискане на артерията към костта с показалеца и средния пръст.

Ако детето е неспокойно и палпацията на ръката е затруднена, пулсът се изследва в бедрената и подколенната артерия във вертикално и хоризонтално положение на детето. Палпацията се извършва с показалеца и средния пръст на дясната ръка в ингвиналната гънка, на мястото, където артериите излизат от под пупартовия лигамент и в задколянната ямка.

Палпацията на каротидните артерии се извършва чрез лек натиск върху вътрешния ръб на стерноклеидомастоидния мускул на ниво крикоиден хрущялларинкса.

Пулс на a. dorsalis pedis се определя, когато детето е в хоризонтално положение. Вторият, третият и четвъртият пръст на лекаря се поставят на границата на дисталната и средната третина на стъпалото.

Характеризира се с следните свойствапулс: честота, ритъм, напрежение, пълнене, форма.

За да се определи честотата на пулса, броенето се извършва най-малко една минута. Сърдечната честота варира в зависимост от възрастта на детето

Ритъмът на пулса се оценява чрез равномерността на интервалите между ударите на пулса. Обикновено пулсът е ритмичен, пулсови вълни следват на равни интервали.

Напрежението на пулса се определя от силата, която трябва да се приложи, за да се притисне палпираната артерия. Има напрегнат или твърд пулс (pulsus durus) и напрегнат, мек пулс (p. mollis).

Напълването на пулса се определя от количеството кръв, образуващо пулсовата вълна. Пулсът се изследва с два пръста: проксимално разположеният пръст притиска артерията, докато пулсът изчезне, след което натискът се прекратява и дисталният пръст получава усещане за изпълване на артерията с кръв. Има пълен пулс (p. pie nus) - артерията е с нормално пълнене - и празен пулс (p. vacuus) - пълненето е по-малко от обичайното.

Стойността на пулса се определя въз основа на общата оценка на пълненето и напрежението на пулсовата вълна. По големина пулсът се разделя на голям (p. magnus) и малък (p. pagnus).

Формата на импулса зависи от скоростта на промяна на налягането в артериална системапо време на систола и диастола. Когато нарастването на пулсовата вълна се ускори, пулсът придобива скачащ характер и се нарича бърз (p. celer); когато нарастването на пулсовата вълна се забавя, пулсът се нарича бавен (p. tardus).

Правила за измерване на кръвното налягане

Преди измерване на кръвното налягане пациентът трябва да почива 5 минути.

Измерванията на кръвното налягане трябва да се извършват в тиха, спокойна и комфортна среда при комфортна температура. Непосредствено в помещението, където се измерва кръвното налягане, трябва да има диван, маса, място за лекаря, стол за пациента с права облегалка и по възможност регулируема височина на седалката или приспособления за поддържане на ръката на пациента на нивото на сърцето. По време на измерването пациентът трябва да седи, облегнат на облегалката на стола, с отпуснати, некръстосани крака, да не променя позицията си и да не говори през цялата процедура на измерване на кръвното налягане.

Измерването на кръвното налягане трябва да се извършва не по-рано от 1 час след хранене, пиене на кафе, спиране на физическа активност, престой на студено и тестовев училище.

Рамото на пациента трябва да е без дрехи, ръката трябва да лежи удобно на масата (при измерване на кръвното налягане в седнало положение) или на дивана (при измерване на кръвното налягане в легнало положение), дланта нагоре. При измерване на кръвното налягане на ръцете маншетът се поставя на 2 см над лакътя, като можете свободно да поставите пръста си под маншета.

При измерване на кръвното налягане при долни крайницидетето лежи по корем, а маншетът се поставя на бедрото така, че долен ръбманшетът беше на 2-2,5 см над подколенната ямка. Стетоскопът се прилага към подколенната ямка (областта на подколенната артерия)

Повторните измервания се извършват не по-рано от 2-3 минути след пълното изпускане на въздуха от маншета.

Пръстът на песиметъра се намира във второто междуребрие вдясно от средноключичната линия, перпендикулярно на ребрата. Перкусирайте към гръдната кост, докато звукът стане тъп. Те също перкусия отляво.

При здраво дете съдовият сноп не се простира отвъд гръдната кост.

IV. Аускултация

При малки деца се извършва в легнало или седнало положение с разперени встрани ръце.

При по-големи деца аускултацията се извършва в различни позиции (изправени, легнали по гръб, отляво). По-добре е да слушате сърцето, като задържате дъха си.

Ред на слушане и точки

Областта на удара на върха е мястото, където се чува митралната клапа.

Второто междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост е мястото, където се чува аортната клапа.

Второто междуребрие вляво на ръба на гръдната кост е мястото, където се чува белодробната клапа.

В основата на мечовидния процес на гръдната кост отдясно е мястото за слушане на трикуспидалната клапа.

Точката на Botkin (мястото на закрепване на III-IV ребра вляво от гръдната кост) е мястото на слушане на аортната и митралната клапа.

Когато аускултирате сърцето, първо трябва да оцените правилността на ритъма, след това звука на тоновете, тяхната връзка в различни точки на аускултация (първият звук следва дълга пауза на сърцето и съвпада с апикалния удар. Паузата между първият и вторият звук е по-кратък, отколкото между втория и първия).

Звукови феномени в различни точки на аускултация (графичен запис).

Графично представяне на звукови феномени (тонове), чути над сърдечната област при здрави деца

При здрави деца сърдечните тонове са чисти. На върха на сърцето и основата на мечовидния процес при деца от всички възрасти, тон I е по-силен от тон II, само в първите дни от живота те са почти еднакви. При деца от първата година от живота тон I в аортата и белодробната артерия е по-силен от тон II. До 12-18 месеца силата на 1-ви и 2-ри тон в основата на сърцето е сравнима, а от 2-3 години започва да преобладава 2-ри тон. В точката на Боткин силата на 1-ви и 2-ри тон е приблизително еднаква.

V. Измерване на кръвно налягане

За точно измерване на кръвното налягане размерът на маншетите трябва да съответства на възрастта на детето.

Кръвното налягане на децата през първата година от живота се изчислява по формулата 76+2 п , Къде п – възраст в месеци. Диастоличното налягане е равно на 1/2 или 2/3 от систоличното налягане.

Кръвното налягане при деца над една година се изчислява по формулата 90+2 п , Къде п – възраст в години.

По-добре е измерването на кръвното налягане да се повтори 2-3 пъти с интервал от 1-2 минути.

Ако е необходимо, измервайте кръвното налягане на краката на детето (в подколенната ямка). Нормално кръвното налягане в краката е 15-20 mmHg. по-високо, отколкото на ръцете.

Методика за обективно изследване на храносмилателните органи

I. Проверка

1. Устен изпит се извършва с помощта на шпатула, с която се раздвижват последователно горната и долната устна, бузите и се оглежда лигавицата на венците, зъбите и езика. След това езикът се притиска с шпатула и се оглеждат твърдото и мекото небце, увулата, задната стена на фаринкса и сливиците.

При изследване на лигавиците се отбелязват: цвят, подуване, влага, наличие на плака, обриви, кървене.

При изследване на езика обърнете внимание на: размер, цвят, влажност, състояние на папилите, наличие на плака, пукнатини.

При преглед на зъбите се отбелязват: млечни зъби, постоянни зъби, техният брой, формула, наличие на кариес.

Отбелязва се поглъщане на гъсти и течни храни.

Изследването на устната кухина при малки деца се извършва в края на обективен преглед на детето.

2. Изследване на корема извършва се както във вертикално, така и в хоризонтално положение на пациента. Обърнете внимание на: размер, форма, симетрия, участие в акта на дишане, разширение на вените на коремната стена, състояние на пъпа, наличие на видима перисталтика на стомаха и червата.

3. Изследване на ануса Извършва се при по-големи деца в коляно-лакътна позиция, при малки деца - в хоризонтално положение по гръб с крака, приведени към корема. Обърнете внимание на: цвета на кожата и лигавицата, наличието на пукнатини, пролапс на ректалната лигавица.

Палпацията също може да определи наличието треперене,което се нарича котешко мяукане (fremissment cataire). Този тремор може да бъде открит по време на систола - систоличен тремор(с недостатъчност на митралната клапа, както и със стеноза на белодробната артерия и аорта) и по време на диастола - пресистоличен тремор(с митрална стеноза).

По време на палпация трябва да се обърне внимание дали има болка и пастозност в сърдечната област; тези явления могат да се наблюдават в перикарда.

Ударна техника и данни

Перкусията ви позволява да определите размера, конфигурацията, позицията на сърцето и размера на съдовия сноп.

На първо място, трябва да заемете позиция, така че да можете правилно да поставите пръста на песиметъра (притиснете го плътно към гърдите и успоредно на определяната граница) и така че да е удобно да нанесете перкусионен удар с пръст върху пръста .

Сърцето на децата трябва да се перкутира тихо, т.к Гърдите на бебето са относително тънки и силни удариблизките тъкани ще бъдат включени в осцилаторните движения, което няма да позволи правилното определяне на границите на относителната и абсолютната сърдечна тъпота. При определяне на абсолютна тъпота на сърцето перкусията трябва да бъде възможно най-тиха. Необходимо е перкусия от ясен белодробен звук до сърдечна тъпота.

Техника за определяне на границите на относителната сърдечна тъпота

Първо се определят дясната, след това лявата и горната граница. Определянето на дясната граница на относителната тъпота започва с определяне на границата на чернодробната тъпота по дясната средноключична линия от 3-то междуребрие надолу. След това пръстът на песиметъра се завърта под прав ъгъл, поставя се едно междуребрие по-високо, успоредно на дясната граница на сърцето, и се перкутира към десния ръб на гръдната кост.

След откриване на съкращаване на ударния звук се прави белег по външния ръб на пръста. Дясната граница се формира от дясното предсърдие.

За дефиниции на левите границиотносителна тъпота на сърцето, първо трябва да се намери върховият импулс (той съвпада с лявата граница на относителната тъпота и се формира от лявата камера). Ако апикалният импулс не може да бъде открит, тогава се извършва перкусия на лявата граница по 4-то или 5-то междуребрие (в зависимост от възрастта на пациента), като се започне от средната аксиларна линия. Пръстът на песиметъра се поставя успоредно на очакваната граница и се придвижва към сърцето. Ударът с пръст трябва да бъде насочен възможно най-далеч отпред назад, а не отляво надясно, т.к в последния случай се определя задната граница на сърцето. Ударът се извършва до появата на скъсяване и се поставя белег по външния ръб на пръста (по ръба, обърнат към чистия звук).

При определяне на горната границаотносителна сърдечна тъпота, пръст-песиметър се поставя в левия ръб на гръдната кост (lin. parasternalis sin) успоредно на ребрата и, започвайки от 1-во междуребрие, се спуска надолу по парастерналната линия. Когато се появи съкращаване на перкуторния звук, се прави белег по горния ръб на пръста. Образува се от конуса на белодробната артерия и придатъка на лявото предсърдие.

Диаметър на сърцетоизмерено в сантиметри - разстоянието от дясната до лявата граница на относителната тъпота (сумата от два члена).

За определяне на конфигурацията на сърцетоперкусията се извършва по същия начин отдясно и отляво и по протежение на други междуребрени пространства (от 5-то до 2-ро) и получените точки се свързват една с друга.

Определяне на границите на абсолютната сърдечна тъпота(формиран от дясната камера) се извършва по същите правила, като се използва най-тихата перкусия в същия ред - надясно, наляво и след това горната граница.

За определяне на дясната границаза абсолютна тъпота пръстовият песиметър се поставя на дясната граница на относителната тъпота на сърцето, успоредно на десния ръб на гръдната кост и се придвижва навътре, докато се появи абсолютно тъп звук. По външния му ръб (с лице към границата на относителната тъпота) се прави маркировка.

За дефиниции на левите границиЗа абсолютна тъпота пръстовият песиметър се поставя успоредно на лявата граница на относителната тъпота, леко навън от нея и се перкутира, като се движи пръстовият песиметър навътре, докато се появи тъп звук. Марката се поставя по външния ръб на пръста.

При определяне на горната границаЗа абсолютна тъпота пръстовият песиметър се поставя на горната граница на относителната тъпота на сърцето на ръба на гръдната кост успоредно на ребрата и се спуска надолу, докато се появи тъп звук. Марката се прави по ръба на пръста, обърнат нагоре.

Определяне на границите на съдовия снопизвършва се с перкусия по 2-ро междуребрие. Пръстът на песиметъра се поставя отдясно по средноключичната линия успоредно на очакваното притъпяване и се придвижва към гръдната кост, докато се появи тъп звук. По външния ръб на пръста се прави белег. След това се извършва перкусия отляво по същия начин и се прави белег по външния ръб на пръста на песиметъра. Разстоянието между знаците се измерва в сантиметри.