Épilepsie après une chirurgie cérébrale. Traitement chirurgical de l'épilepsie : indications et contre-indications

Opérations pour l'épilepsie effectué lorsque le traitement médicamenteux antiépileptique est inefficace, cours sévère maladies, présence d'une pathologie focale provoquant des épi-attaques. La question de la nécessité et de l'opportunité de l'intervention est examinée individuellement. Un grand nombre développé techniques neurochirurgicales. Le choix d'une méthode spécifique se fait après un examen approfondi du patient, prenant en compte la localisation des zones d'épi-activité et des zones fonctionnelles du cortex. Usage méthodes modernes la cartographie du cortex cérébral et les technologies microchirurgicales permettent de réaliser des opérations contre l'épilepsie de manière douce avec quantité minimale complications.

Indications

Traitement chirurgical indiqué en cas d'inefficacité à long terme (1-2 ans) thérapie conservatriceépilepsie (épilepsie résistante), impossibilité de sa mise en œuvre ultérieure en raison d'effets secondaires graves, dans les cas graves avec une fréquence élevée de crises convulsives, augmentation des troubles mentaux et intellectuels-mnésiques, en cas d'épilepsie secondaire à la suite d'une maladie cérébrale (néoplasme, abcès, angiome). Le traitement chirurgical de l'épilepsie chez les enfants avec sa résistance est effectué à un stade précoce, car des crises répétées provoquent un retard mental.

Une condition nécessaire effectuer un traitement chirurgical par méthode de résection est définition précise localisation du foyer d'activité épileptique et certitude que l'opération n'entraînera pas de troubles neurologiques graves (parésie, troubles de la parole, etc.). Des interventions stéréotaxiques sont réalisées en cas de localisation profonde de l'épi-foyer ou d'impossibilité de sa résection en raison de sa proximité avec des zones fonctionnellement importantes du cerveau.

Contre-indications

Le traitement chirurgical est contre-indiqué chez les patients présentant des crises d'épilepsie mineures et des épilepsies partielles bénignes en présence de crises d'épilepsie. différents types sans prédominance d'une source d'activité pathologique, avec démence sévère, atrophie hippocampique bilatérale et troubles sévères de la mémoire. En raison de son inefficacité, l’intervention n’est pas recommandée en cas de microgyrie diffuse.

Méthodes de conduite

Les méthodes de résection pour traiter l'épilepsie consistent à retirer le foyer pathologique (résection focale) ou une partie du lobe cérébral (lobectomie), source d'épi-activité. Les approches et l'étendue des résections sont déterminées par la localisation et l'étendue du foyer pathologique. Pendant les opérations, l'électrocorticographie est utilisée, à l'aide de laquelle un encéphalogramme est enregistré directement à partir du cortex cérébral et la zone des impulsions pathologiques est déterminée avec précision. Hémisphèrectomie - ablation d'une partie importante de l'un des hémisphères. Il est utilisé dans des cas exceptionnels dans les épilepsies sévères avec une répartition diffuse des zones d'activité épileptique dans tout l'hémisphère cérébral.

Les méthodes permettant de bloquer la propagation des impulsions épileptiques (callosotomie, incisions sous-piales) sont utilisées aussi bien en présence de plusieurs zones d'activité pathologique que lors de l'isolement d'une zone limitée. Callosotomie - intersection fibres nerveuses reliant les deux hémisphères. Elle est réalisée pour empêcher la transition des impulsions pathologiques d’un hémisphère à l’autre, ce qui permet d’éviter la généralisation d’une crise et d’éviter les chutes du patient. L'application de multiples incisions sous-piales à l'emplacement de l'épi-foyer assure le blocage du passage horizontal des impulsions tout en maintenant les connexions corticales verticales. Le traitement stéréotaxique de l'épilepsie est réalisé à l'aide d'un cadre stéréotaxique et implique une destruction locale mini-invasive du foyer d'activité épileptique.

Complications

Des complications des interventions pour l'épilepsie peuvent être associées à l'utilisation de l'anesthésie par intubation (allergique, respiratoire, neurologique, complications cardiovasculaires) et directement lors d'interventions chirurgicales (saignement, infection, mauvaise cicatrisation, formation d'hématome). Les graves les plus courantes conséquences négatives résections et opérations avec intersection voies nerveuses sont des troubles des fonctions mentales et mnésiques, des déficits neurologiques divers degrés expressivité. Il se peut que l’intervention n’ait aucun effet significatif. Parfois, notamment après ablation stéréotaxique, on observe une rechute de l'épilepsie sous la forme d'une reprise de l'activité pathologique au niveau des épi-foyers précédents ou de l'apparition de nouveaux foyers épileptiques « miroirs ».

L'épilepsie est une maladie caractérisée par des crises récurrentes. Parmi les pathologies système nerveux se produit assez souvent (le diagnostic est enregistré chez environ 5% de ceux qui consultent un médecin). Auparavant, on croyait que la maladie était incurable, mais dernièrement Les médicaments antiépileptiques sont de plus en plus populaires. Le degré de leur efficacité varie donc, afin de se débarrasser des symptômes graves de la maladie, le traitement chirurgical de la pathologie est utilisé avec succès en Russie.

Dans quels cas est-il impossible de se passer d'une intervention chirurgicale ?

Les interventions chirurgicales contre l’épilepsie ont commencé à être pratiquées il y a plus de quarante ans, au début des années 80. siècle dernier. Les premières opérations ont donné des résultats contradictoires : d'une part, les médecins cherchaient des résultats positifs dans le traitement des maladies, en revanche, les lésions nous ont obligés à chercher des moyens d'améliorer les techniques existantes.

Par rapport au siècle dernier, les interventions d’aujourd’hui sont plus efficaces. DANS dernières années En Russie, le nombre de patients souhaitant recourir à un traitement chirurgical pour lutter contre la maladie a augmenté.

Comme le montre la pratique, pour guérir la pathologie chirurgicalement sans menace pour la santé des patients, cela est possible chez vingt pour cent des patients. Cela signifie qu'une personne sur cinq après la chirurgie peut devenir une personne en parfaite santé, en oubliant les crises d'épilepsie.

Les médecins envisagent la possibilité d'une intervention chirurgicale si la lésion est localisée dans une zone limitée du cerveau qui n'est pas responsable des fonctions vitales. fonctions importantes. Les chirurgiens n'interviennent pas dans les endroits qui contrôlent l'audition, la parole et le langage. Le but de l'opération est de réduire la fréquence des crises d'épilepsie et de ramener le patient à une vie normale.

Les conditions suivantes sont des indications immédiates :

• sclérose temporale mésiale;
• attaques simples avec préservation de la conscience au tout début de l'attaque ;
• convulsions complexes accompagnées d'une perte de conscience;
• attaques atoniques (attaques de chute) avec chutes soudaines sans apparition de convulsions.

Les médecins prennent également en compte d'autres facteurs importants qui influencent la possibilité ou l'impossibilité d'effectuer une opération. Ceux-ci incluent :

• fréquence crises d'épilepsie;
• lourdeur convulsions (évolution dans le temps, conséquences, etc.) ;
• correspondance thérapie antiépileptique et certification de son inefficacité ;
• degré dépendanceà certains médicaments (généralement après 3 à 5 ans, les médicaments peuvent avoir un effet nettement plus faible qu'au tout début de leur prise) ;
• neurologique statut, localisation exacte de la zone pathologique dans le cerveau ;
• degré cognitif violations;
• opportunité réalisation de l'opération, pas de contre-indications ;
• prévision troubles postopératoires.

Habituellement, lors d'une intervention chirurgicale, les médecins sont confrontés à la nécessité d'enlever une tumeur au cerveau qui a provoqué des crises d'épilepsie. La deuxième cause de pathologie la plus fréquente est la sclérose de l'hippocampe du lobe temporal.

Les opérations ne sont pas effectuées seulement lorsqu'il est possible de guérir un patient épileptique. Dans certains cas, une intervention est nécessaire pour éviter que la pathologie n’affecte d’autres parties du cerveau.

Le résultat de l'opération est assez encourageant: chez certains patients, les crises disparaissent pour toujours, tandis que chez d'autres, elles cessent d'être aussi fréquentes et peuvent être supprimées avec des médicaments antiépileptiques. Les complications surviennent rarement et uniquement lorsque des zones fonctionnellement importantes du cerveau sont supprimées.

Méthodes d'interventions chirurgicales pour l'épilepsie

Avant que le médecin ne commence l'opération, il est nécessaire d'effectuer un diagnostic préopératoire fondamental, qui joue souvent un rôle décisif dans le choix de la méthode de traitement chirurgical de la pathologie.

Ce n'est qu'après que le patient a été examiné que nous pouvons parler de sa préparation à l'intervention chirurgicale, risques possibles et les conséquences de la procédure. La décision finale est prise lors d'une consultation après étude de tous les éléments de l'histoire médicale.

L'objectif principal de l'étude est de détecter une zone pathologique du cerveau dont les lésions provoquent des crises d'épilepsie. La suppression de cette zone entraîne la disparition des attaques. Après avoir défini la zone intervention chirurgicale la méthode d'exécution de l'opération est sélectionnée.

Lobectomie

L’intervention chirurgicale la plus couramment pratiquée est la lobectomie. Peut être temporel ou frontal. Lors de l'opération d'une lobectomie temporale, une partie du cerveau située dans la zone du pôle temporal est retirée. Lors d'une lobectomie frontale, toute la région temporale est enlevée.

Les publications des résultats des opérations affirment que dans la moitié des cas, les crises d'épilepsie disparaissent complètement chez les patients et que dans la moitié restante, la fréquence est réduite de moitié.

Des complications surviennent sous la forme de troubles de la parole, de la vision, de la mémoire verbale et visuelle. Après la chirurgie, les patients reçoivent des exercices spéciaux pour éliminer effets secondaires. Au début, les patients peuvent conserver une sensation d'aura - signe avant-coureur d'une crise d'épilepsie, mais les crises elles-mêmes ne se produisent pas. Les auras s'affaiblissent progressivement.

Étant donné que le pourcentage d'opérations réussies est actuellement à peu près égal au pourcentage d'interventions infructueuses, le patient est informé de toutes les opérations. complications possibles et seulement après son consentement, l'opération est effectuée.

Incisions sous-piales

La lobectomie étant une méthode plutôt risquée, le traitement chirurgical en Russie est également effectué par d'autres. méthodes alternatives, notamment par transsection sous-piale multiple.

Ce n’est pas nouveau, la transsection a été testée sur des animaux, et il a été prouvé que de telles encoches réduisaient considérablement les crises d’épilepsie et empêchaient la progression de la maladie.

Dans cette procédure, la substance du cerveau située sous le coque souple. La partie du cerveau où commence l’attaque est séparée du reste du cortex par plusieurs tranches, ce qui évite d’endommager les zones voisines. DANS

À la suite d'une violation de l'intégrité de la matière cérébrale, la chaîne d'excitation électrique qui déclenche l'attaque est interrompue. Les incisions sous-piales sont recommandées pour les patients présentant un risque de complications liées à la lobectomie.

Élimination du néoplasme pathologique

Dans environ 16 pour cent des cas, les crises d’épilepsie sont causées par le développement d’une tumeur au cerveau. Les tumeurs peuvent être bénignes ou malignes ; des kystes cérébraux sont également identifiés, provoquant des symptômes convulsifs.

La plupart des néoplasmes se développent de manière asymptomatique, c'est pourquoi les crises d'épilepsie deviennent souvent les premiers signes de leur apparition.

Le plus souvent, les convulsions sont provoquées par :

• néoplasmes des hémisphères cérébraux;
• tumeurs profondes;
• tumeurs du postérieur fosse crânienne et le tronc cérébral.

Les opérations de retrait comportent les mêmes risques que toutes les interventions cérébrales. Cependant, dans dans ce cas Les médecins doivent retirer la tumeur aussi rapidement et soigneusement que possible afin que ses restes ne provoquent pas une rechute de la maladie. Par conséquent, avant la chirurgie, un certain nombre d'études sont réalisées pour déterminer le plus précisément possible l'emplacement de la tumeur et sa taille. Pendant l'opération, cela aidera à ne pas laisser la moindre partie de la tumeur.

Callosotomie

Une autre façon de réduire l’activité de l’épilepsie est la callosotomie. Lors de cette intervention chirurgicale, le médecin croise corps calleux reliant les deux hémisphères du cerveau. Il en a beaucoup cellules nerveuses, c'est à travers lui qu'une partie importante des signaux est transmise d'une pièce à l'autre.

Pour éviter que la composante épileptique ne migre d'un hémisphère à l'autre, le médecin interrompt les impulsions en coupant le corps calleux. À la suite de cette intervention chirurgicale, il est seulement possible de réduire l'activité de la maladie, mais il n'est pas possible de se débarrasser complètement des crises.

Elles se limiteront à un seul hémisphère, sans s’étendre à l’hémisphère voisin. Cela conduit au fait que la fréquence des crises est réduite et leur gravité est considérablement atténuée.

Le traitement chirurgical par callosotomie est utilisé lorsque le traitement conservateur n'aide pas, ainsi qu'en cas de graves symptômes graves caractérisé par des lésions cérébrales bilatérales. L'efficacité, selon les statistiques russes, aide environ 60 pour cent des épileptiques.

Cependant, la callosotomie peut provoquer un certain nombre de complications postopératoires désagréables, telles que paralysie, engourdissement de la tête, faiblesse musculaire, problèmes d'élocution, faiblesse de la mémoire, dépression, mal de tête et la fatigue.

Hémisphèrectomie fonctionnelle

Lors de l'hémisphèrectomie, la partie de l'hémisphère cérébral dans laquelle est localisée la zone épileptogène est retirée. Dans le même temps, le corps calleux est également divisé afin que l'opération soit plus efficace et que le patient n'ait pas besoin de subir une nouvelle intervention. Grâce à cette technique, la fréquence des crises d’épilepsie est considérablement réduite.

On a généralement recours à l'hémisphèrectomie si les crises de la maladie sont mal contrôlées dans le contexte d'autres lésions cérébrales. De telles situations sont souvent observées dans enfance Par conséquent, la principale population concernée par l’hémisphèrectomie est constituée d’enfants.

Un effet partiel de l'opération est observé chez 85 pour cent des patients, et 60 pour cent des opérés sont totalement indemnes de crises d'épilepsie.

Stimulation du nerf vague

Les premières interventions de ce type ont été réalisées à la fin des années 90 du siècle dernier. La procédure est réalisée pour les patients pour lesquels une partie du cerveau ne peut pas être retirée. Le principal conducteur de l'influx est le nerf vague gauche. Cela aide à réduire la pression exercée sur le cœur.

L'essence de la procédure est que le nerf vague du cou et veine jugulaire une électrode est appliquée. Le stimulateur d'impulsions est programmé de telle manière que des signaux d'une certaine fréquence soient fournis aux intervalles requis.

Le stimulateur dispose d'un système de réglages assez flexible, vous pouvez donc sélectionner un schéma de stimulation en tenant compte caractéristiques individuelles. À l'aide d'un aimant remis au patient, le générateur d'impulsions est démarré sous la contrainte du patient si une crise d'épilepsie survient soudainement.

L'utilisation d'un stimulateur n'aidera pas à éliminer complètement la maladie, mais avec l'aide de cet appareil, vous pouvez réduire considérablement la fréquence des crises et réduire la posologie des médicaments antiépileptiques.

Implantation d'un neurostimulateur

Un neurostimulateur pour le traitement de la pathologie est également recommandé pour ceux pour qui le traitement chirurgical avec résection est contre-indiqué. Auparavant, des opérations similaires étaient réalisées à l'étranger et en Israël, mais ces dernières années, de telles interventions sont de plus en plus réalisées en Russie, ce qui est beaucoup moins cher et plus efficace que dans d'autres pays.

Le patient est équipé d'un neurostimulateur dont les électrodes sont implantées dans le cerveau. À l'aide de signaux, une personne peut envoyer des impulsions qui bloqueront le sursaut d'activité neuronale dans la zone épileptogène et empêcheront le développement d'une attaque.

Les neurostimulants sont d'une manière géniale pour lutter contre la pathologie, il faut cependant tenir compte de deux facteurs : le coût élevé de l'appareil lui-même et la nécessité de remplacer les piles après un certain temps.

Rééducation après chirurgie

Le patient doit comprendre que le traitement chirurgical peut apporter des résultats à la fois positifs et négatifs. Dans les deux cas, le patient attend rééducation postopératoire, cependant, sa spécificité dépend avant tout des résultats de l’opération.

Habituellement, pendant la rééducation après une intervention chirurgicale, les médecins recommandent aux patients n'abandonne pas prendre des médicaments antiépileptiques. Dans certaines cliniques russes, les médecins estiment que les médicaments doivent être présents dans la vie du patient pendant au moins trois à cinq ans, même après une intervention chirurgicale réussie. Cela aidera l’organisme à supprimer les poussées d’épilepsie résiduelles qui peuvent survenir même après le traitement.

Les convulsions postopératoires surviennent au cours de la première six mois. Il est très difficile de juger du résultat d'une intervention chirurgicale sur tôt, puisque les crises surviennent chez tous les épileptiques et ne constituent pas des complications en tant que telles. Cependant, à l'heure actuelle, il n'est pas tout à fait clair si l'opération a réussi ou si la personne ne s'est pas débarrassée de la maladie.

Après une période de temps considérable (environ un an), on peut juger des résultats que le traitement chirurgical a donné au patient. Si le patient a un an diminué un nombre important d'attaques, on peut s'attendre à ce qu'à l'avenir cette tendance positive ne fasse que se poursuivre et qu'il soit complètement guéri.

Risques de la chirurgie et résultats attendus

Dans la pratique chirurgicale, il n'existe pas une seule intervention chirurgicale qui ne soit associée à des risques pour le patient. La chirurgie cérébrale est l'une des plus difficiles, donc le risque de complications graves très grande même avec la grande compétence de l'équipe chirurgicale opérant sur le patient.

Il convient de noter qu'en Russie, le pourcentage de risque reste dans la fourchette normale ; il ne diffère pas beaucoup des indicateurs des cliniques européennes et américaines.

Complications qu'un patient peut rencontrer après une chirurgie cérébrale :

• développement de complications chirurgicales générales, telles que infection surface de la plaie, réaction inadéquate à l'administration d'anesthésiques, saignements intracérébraux, etc. ;
• violation moteur fonctions ;
• œdème cerveau;
• violation coordination mouvements;
• résiduel crises d'épilepsie, intervention inefficace.

La vie du patient change radicalement après la chirurgie. Une intervention réalisée avec succès donne les résultats souhaités que le patient recherchait tant - un soulagement complet de convulsions. Cela le relègue automatiquement dans la catégorie conditionnelle personnes en bonne santé, ce qu'il n'avait jamais été auparavant. Dès l’intervention chirurgicale, les épileptiques doivent reconsidérer leurs principes et devenir plus indépendants.

Certains ont du mal à refuser l'aide de leurs proches par crainte que des crises ne réapparaissent, et ils ne seront pas prêts à les affronter et pourraient même mourir sans aide extérieure. Vous pouvez faire face à de telles peurs en Russie avec l'aide d'un psychothérapeute qui vous aidera à vous réadapter.

Date de parution: 29.09.2016

Du 26 au 29 septembre 2016 au Centre médical clinique de l'Université médicale d'État de Moscou du nom. I.A. Evdokimov et l'Institut de recherche en médecine d'urgence du nom. N.V. Sklifosovsky a organisé un cours de formation sur le traitement chirurgical de l'épilepsie, auquel ont participé des neurochirurgiens et des neurologues de diverses régions. Fédération de Russie.

Responsables de cours

- Académicien de l'Académie des sciences de Russie, professeur, docteur en sciences médicales, directeur du centre médical clinique de l'Université médicale d'État de Moscou. I.A. Evdokimova (Kuskovo), chef du département de neurochirurgie et de neuroréanimation, Université médicale et dentaire d'État de Moscou. I.A. Evdokimova, chef du département scientifique de neurochirurgie d'urgence, Institut de recherche en médecine d'urgence du nom. N.V. Sklifosovsky, neurochirurgien indépendant en chef du ministère de la Santé de la Fédération de Russie Vladimir Viktorovich Krylov.

- Docteur émérite de la Fédération de Russie, professeur du département de neurologie et de neurochirurgie de l'Institut national de recherche de Russie université de médecine nommé d'après N.I. Pirogova, docteur en sciences médicales, directrice du Centre psychoneurologique scientifique et pratique du nom. Z.P. Solovyova du ministère de la Santé de Moscou, secrétaire scientifique de la Société panrusse des neurologues Alla Borisovna Gekht.

Organisateurs : Département de neurochirurgie et de neuroréanimation de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État fédéral « Université médicale et dentaire d'État de Moscou nommée d'après A.I. Evdokimov » du ministère de la Santé de Russie, Département de neurologie et de neurochirurgie de l'Université nationale de recherche médicale de Russie nommé après N.I. Pirogov, Centre psychoneurologique scientifique et pratique du nom. Z.P. Soloviev du Département de la santé de Moscou, Département de neurochirurgie d'urgence, Institut de recherche N.V. Sklifosovsky sur les soins d'urgence, Centre de radiochirurgie, Institut de recherche en médecine d'urgence du nom. N.V. Sklifosovsky, Integrity LLC.

Au cours du cours, des médecins experts ont donné 22 conférences couvrant divers aspects du diagnostic et du traitement de l'épilepsie : classification et manifestations cliniques. diverses formes de cette maladie, méthodes d'examen des patients et de sélection des patients pour un traitement chirurgical, anatomie des voies cérébrales, du lobe temporal et de l'hippocampe, approches chirurgicales et techniques d'interventions de résection, thérapie VNS et DBS, couteau gamma dans le traitement chirurgical de l'épilepsie, complications postopératoires et tactiques de prise en charge des patients opérés, pathomorphologie des lésions épileptogènes.

Pendant cours pratiques dispensé une formation aux compétences de résection du lobe temporal et d'amygdalohippocampectomie, dissection matière blanche hémisphères cérébraux sur préparations en blocs. 3 opérations de démonstration ont été réalisées avec une analyse détaillée des étapes de traitement :

1. lobectomie médiale antérieure,
2. Installation du VNS
3. radiochirurgie pour l'épilepsie (Gamma Knife)

Les techniques de surveillance neurophysiologique peropératoire, de surveillance vidéo-EEG invasive et de TMS ont été démontrées pour les neurophysiologistes.

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Si les crises d'épilepsie chez un enfant ne se sont pas reproduites depuis deux ans, quelle que soit l'étiologie (cause) de la maladie, le médecin traitant peut soulever la question de l'arrêt des médicaments antiépileptiques.

Dans ce cas, la probabilité de rechute (reprise des crises) est d'environ 30 à 40 pour cent.

ARRÊT DU THÉRAPIE MÉDICAMENTEUTIQUE POUR L'ÉPILEPSIE CHEZ L'ENFANT

Des recherches ont été entreprises à plusieurs reprises pour identifier les facteurs dits pronostiques qui aident à évaluer le risque de développer rechute. En particulier, il a été constaté qu'elle est légèrement augmentée dans les cas où, lors de l'arrêt des médicaments antiépileptiques ( PSE ) l'enfant a moteur (moteur), cognitif une déficience (intellectuelle) ou une image anormale est enregistrée EEG.

Une étude systématique à grande échelle a montré qu'en l'absence de lésions cérébrales pathologiques ( épilepsie idiopathique ) de par la nature de l’EEG de l’enfant, on peut prédire l’efficacité de l’abolition du PES pour lui. Un tel pronostic est impossible en cas de lésion cérébrale focale ( épilepsie symptomatique avec lointain manifestations cliniques).

La présence ou l'absence d'un ralentissement du rythme EEG a une signification pronostique. Par exemple, un article scientifique rapportait que le ralentissement du rythme EEG lors de l’arrêt du traitement médicamenteux était associé à 54 % des rechutes (contre 28 % avec un tracé EEG normal). Des rechutes ont été observées chez 29 % des enfants atteints épilepsie idiopathique et chez 47 % des enfants présentant des manifestations cliniques à distance épilepsie symptomatique . Les facteurs qui peuvent avoir un impact positif sur les résultats du retrait du PSE comprennent : plus jeune âge et la présence seulement crises d'absence[cm. article précédent] en l'absence d'autres types de crises d'épilepsie.

Si les enfants avec troubles neurologiques(par exemple, paralysie cérébrale) étaient absents pendant une période prolongée crises d'épilepsie, ces patients peuvent également être considérés comme candidats à l'arrêt du PES. L'une des publications de chercheurs américains a rapporté qu'après l'arrêt du traitement médicamenteux chez les enfants atteints paralysie cérébrale des rechutes d'épilepsie sont survenues chez 41,5 % des patients. Dans le même temps, les convulsions étaient plus souvent observées chez les enfants atteints de hémiplégie (paralysie musculaire unilatérale) qu'avec paraplégie (paralysie bilatérale partielle) : 61,5 % et 14,3 %, respectivement.

Mais l'évolution de l'EEG pendant la période d'arrêt du traitement médicamenteux ne permettait pas de prédire si des rechutes d'épilepsie se produiraient dans le futur.

Il est préférable d'arrêter le PES non pas immédiatement, mais en réduisant progressivement la posologie. Des changements brusques dans le régime médicamenteux (par exemple, l’arrêt complet du traitement en quelques jours ou une à deux semaines seulement) augmentent le risque de récidive des crises. En général, un retrait progressif des DAE sur plusieurs semaines ou mois est recommandé. En particulier, l'annulation benzodiazépines Et barbituriques doit être fait à un rythme très lent, sinon cela pourrait provoquer des attaques.

RÉGIME CÉTOGÈNE(un régime riche en graisses et pauvre en glucides) peut avoir un effet thérapeutique chez les patients souffrant d'épilepsie réfractaire au traitement.

Traitement chirurgical de l'épilepsie

En règle générale, le traitement par médicaments antiépileptiques peut arrêter les crises d'épilepsie chez les enfants. Mais il existe des cas où le traitement médicamenteux échoue, ce qui peut devenir évident dès le début du traitement.

Ainsi, des spécialistes de l'Université de Turku (Finlande) estiment que la fréquence des crises au cours de la première année de prise de PES peut être utilisée pour juger de la résistance de la maladie au traitement médicamenteux. Parfois, le traitement médicamenteux peut échouer malgré des périodes initialement prolongées de remise (améliorations). Si en même temps régime cétogène n'est pas indiqué ou n'apporte pas de soulagement, une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

Il est prouvé qu'un traitement chirurgical efficace de l'épilepsie chez jeune âge(jusqu'à 6 ans) peut conduire à une certaine amélioration des capacités cognitives. Question sur la chirurgie – quel que soit l’âge petit patient– doit être envisagé lorsque des crises d’épilepsie sévères se reproduisent fréquemment et sont extrêmement graves. effet indésirable sur la vie, le développement intellectuel et socio-psychologique de l'enfant.

Les options de traitement chirurgical comprennent à la fois des procédures relativement peu invasives (p. stimulation nerf vague ), et chirurgie cérébrale, souvent associé à de grands risques.

Le choix de la technologie d'intervention chirurgicale dépend du type et de la localisation des crises d'épilepsie. S'il était possible de déterminer l'emplacement exact épileptogène (provoquant des crises d'épilepsie) et les diagnostics instrumentaux-visuels ont révélé des lésions cérébrales dans ce foyer, donnant de bons résultats résection (excision, ablation) de tissus pathologiquement modifiés.

Dans le traitement chirurgical de l'épilepsie chez les enfants présentant des syndromes associés à des lésions de l'un des hémisphères cérébraux, l'ablation ( hémisphèrectomie ) ou département ( hémisphèrectomie fonctionnelle ) tissus du cortex de cet hémisphère, ce qui donne dans certains cas effet positif.

Si la zone pathologiquement modifiée est inaccessible pour une intervention chirurgicale conventionnelle, ou si cette dernière est associée à un risque plus élevé pour le patient, elle peut être utilisée radiochirurgie stéréotaxique – influence ciblée dose élevée rayonnement vers la zone affectée du cerveau. Mais pour une mise en œuvre généralisée de cette technologie dans pratique clinique Des études supplémentaires à long terme sont nécessaires.

Arrêter les médicaments

Dans certains cas, après une opération chirurgicale contre l’épilepsie, les crises s’arrêtent et il n’est pas nécessaire de prendre des médicaments. Les informations sur les conséquences de l'arrêt du PSE après une opération réussie sont assez ambiguës.

Ainsi, selon des chercheurs de l'Université de Bonn ( Hoppe et coll., 2006), les convulsions n'étaient plus observées chez 90 % des enfants ayant arrêté de prendre des PSE ; Dans 7 % des cas, des rechutes se sont produites, qui ont été stoppées par la reprise des antiépileptiques, et dans 3 % des cas, des crises récurrentes ne se prêtaient pas à un traitement médicamenteux.

Selon les experts de l'Université de l'Alberta ( Sinclair et al, 2007), 44 % des enfants ont connu des rechutes en l'absence de traitement médicamenteux ; ces indicateurs étaient légèrement inférieurs chez les patients avec résection lobe temporal (32 %).

Les experts d'un certain nombre de centres médicaux recommandent de continuer thérapie médicamenteuse pendant au moins six mois après la chirurgie. Si l'enfant n'a pas de convulsions, la prise de chaque médicament un par un disparaît progressivement. Le médicament le moins efficace ou celui qui a provoqué les effets indésirables les plus graves avant l’intervention chirurgicale est arrêté en premier.

Même si les crises de l'enfant ne sont pas encore complètement arrêtées, le médecin peut tenter de limiter le nombre de médicaments (idéalement à un).

Conséquences psychosociales de la chirurgie de l'épilepsie

Une intervention chirurgicale réussie pour l'épilepsie vous permet de contrôler avec succès les crises et, à long terme, peut conduire à une amélioration. état mental, adaptation sociale Et développement mental enfant.

Mais ces questions n’ont pas été suffisamment étudiées et les données des différents auteurs sont souvent contradictoires.

Des spécialistes canadiens ont notamment observé l'activité intellectuelle, psychosociale et le comportement dans l'entourage familial de jeunes patients un an après une intervention chirurgicale pour épilepsie (30 enfants), en les comparant à un groupe témoin d'enfants non opérés présentant des crises non corrigibles. médicaments(21 enfants). Et aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée entre les deux groupes.

Dans une autre étude portant sur 35 enfants australiens, ceux qui n’ont plus eu de crises après une intervention chirurgicale (20) présentaient des scores de qualité de vie significativement plus élevés qu’au départ, 6 à 18 mois après l’opération. Et chez les enfants souffrant de crises persistantes, aucun changement positif n’a été observé.

Un article analyse les résultats d'une période d'observation de deux ans, rapportant que le groupe d'enfants opérés a montré des améliorations de ses caractéristiques socio-psychologiques au fil du temps, tandis que des indicateurs similaires chez les enfants non opérés se sont détériorés.

Jusqu'à ce que des données d'observation à long terme suffisamment étayées apparaissent, les parents ne devraient pas se fier à amélioration rapide adaptation sociale et psychologique de l'enfant dans un avenir proche après l'intervention chirurgicale.

Stimulation du nerf vague

De nombreux enfants qui n'ont pas répondu au traitement par médicaments antiépileptiques et régime cétogène, la chirurgie invasive de l'épilepsie n'est pas recommandée. Chirurgie parfois pratiquée résection Le prétendu foyer pathologique ne résout toujours pas le problème des convulsions chez un enfant.

Enfin, il arrive que les crises soient stoppées par des médicaments, mais leur utilisation s'accompagne de fortes effets indésirables ce qui dérange vraiment l'enfant. Dans de telles situations, il peut être indiqué stimulation du nerf vague.

Prévisions à long terme

Des études histologiques du cerveau des animaux et des humains (matériel chirurgical) confirment que l'épilepsie peut entraîner des troubles structurels et fonctionnels du système nerveux en développement.

État de mal épileptique[cm. premier article de la série] est plus fréquente chez les enfants. La mortalité due à l'épilepsie est beaucoup plus élevée chez les enfants que chez les adultes, et le risque issue fatale particulièrement génial en l'absence remise. On pense que les médicaments antiépileptiques ont un effet particulièrement important impact négatif sur le cerveau immature d'un enfant.

Dans le même temps, un arrêt complet des crises à long terme est plus susceptible de se produire chez les enfants (surtout lorsque idiopathiqueépilepsie) que chez les adultes.

Les enfants épileptiques peuvent souffrir stress constant des crises récurrentes. En outre, ils peuvent avoir diverses difficultés psychologiques, comportementales, intellectuelles et problèmes sociaux causée par une maladie neurologique chronique.

Des attaques « effacées » fréquemment répétées peuvent également avoir un impact direct sur l’enfant, même si cela est relativement rare. Chez les enfants intraitables crises d'épilepsie une diminution peut être détectée capacités mentales et troubles de la mémoire.

Le traitement de l'épilepsie commence par thérapie médicamenteuse. Si cela ne donne pas les résultats souhaités, votre médecin pourra vous prescrire chirurgie. La décision quant à l'opportunité d'une telle mesure est prise en fonction du type de crises dont souffre une personne, ainsi que de la zone du cerveau touchée. En règle générale, les médecins évitent d'effectuer des interventions chirurgicales dans les zones responsables des fonctions vitales : la parole, l'audition et autres.

Efficacité opérationnelle

En 2000, on a constaté que traitement chirurgical certaines formes d'épilepsie (lobe temporal par exemple) sont équivalentes à année supplémentaire traitement conservateur de cette maladie. En plus, traitement médicamenteux s'est avéré 8 fois moins efficace que la chirurgie. 64% des patients se sont couchés table d'opération, ont pu se débarrasser complètement des attaques.

Si une personne répond à toutes les indications d'un traitement chirurgical, celui-ci doit être commencé dès que possible. durée minimale. Conséquence possible la chirurgie peut également signifier que la personne est inadaptée à une vie sans crises. C'est pourquoi chirurgie doit être menée en parallèle d'une réadaptation médico-sociale.

Il convient également de rappeler que le patient prend toujours un risque faible, mais néanmoins minime. Même s’il est un candidat idéal pour une intervention chirurgicale, des changements de personnalité ou des troubles cognitifs peuvent survenir. Cependant, cela ne constitue pas un argument en faveur de l’absence de traitement. Le médecin doit choisir une méthode thérapeutique spécifique sur une base individuelle.

Il ne faut pas non plus abandonner complètement traitement conservateur. Même si la chirurgie donnait bon résultat, Vous devez prendre des médicaments antiépileptiques pendant 2 ans. Cela est nécessaire pour que le cerveau s’adapte. Bien que dans certains cas, cette règle puisse être négligée par la décision du médecin.

Indications chirurgicales

Le traitement chirurgical de l'épilepsie n'est prescrit qu'après un diagnostic approprié. Cela commence par le test Wada dont le but est de déterminer les zones responsables de la parole et de la mémoire. Pour ce faire, l'amobarbital est injecté dans l'artère carotide (c'est-à-dire l'artère carotide). En règle générale, avant la chirurgie, des électrodes sont implantées directement dans le cerveau, ce qui permet de suivre tout changement dans l'état d'une personne et de comprendre à partir de quelle zone du cerveau commencent les attaques. Ce diagnostic montre des signes significatifs meilleurs résultats que l’EEG classique.

Les experts ont identifié trois types d'épilepsie pour lesquels une intervention neurochirurgicale est indiquée :

1. Crises focales. Ce sont des crises qui ne s’étendent pas au-delà d’une seule zone du cerveau. Les manifestations peuvent varier, allant d'émotions inexplicables à la perte de conscience avec préservation des automatismes moteurs.
2. Crises qui commencent par des crises focales mais qui se propagent ensuite à d’autres zones du cerveau.
3. Épilepsie multifocale unilatérale avec hémiplégie infantile. Il s’agit de crises d’épilepsie chez les nourrissons qui touchent plusieurs zones du cerveau.

Cependant, même dans ces cas, le traitement chirurgical de l'épilepsie n'est pas prescrit immédiatement, mais seulement si deux ou trois médicaments n'ont pas aidé ou si la zone du cerveau touchée par la maladie peut être clairement identifiée.

En outre, une intervention chirurgicale est nécessaire pour éliminer la cause profonde de l'épilepsie secondaire - un néoplasme pathologique du cerveau, une hydrocéphalie et d'autres maladies.

Éliminer le foyer d'une crise

Cette opération (appelée lobectomie) est la plus courante. Le chirurgien enlève simplement la zone du cerveau de l'épileptique dans laquelle la maladie est localisée (zone focale). Évidemment, une telle intervention ne contribuera qu’à la forme focale. L'efficacité de ceci mesure thérapeutique« Cela dépend de la précision avec laquelle la zone dans laquelle les attaques ont lieu est clairement définie. Si c'est bon, la probabilité de guérison est de 55 à 70 %.

Le plus souvent supprimé lobe temporal. C'est le plus variété efficace lobectomie, qui conduit à une dynamique positive dans 70 à 90 % des cas.

Transsection sous-piale multiple

Ce type de traitement est utilisé dans les cas où la zone endommagée du cerveau ne peut pas être retirée en toute sécurité. Dans ce cas, le foyer n'est pas supprimé, mais des encoches sont pratiquées à la surface du cerveau. Cela permet d’éviter que l’attaque ne se propage à d’autres zones. La transsection sous-piale multiple est souvent utilisée simultanément avec la résection d'autres zones plus sûres en termes de conséquences d'une intervention chirurgicale.

Un exemple de cette opération chez un enfant est le traitement du syndrome de Landau-Kleffner, qui affecte les zones responsables de la parole et de la perception.

L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Le chirurgien ouvre le crâne et accède à la dure-mère du cerveau. Ensuite, plusieurs incisions parallèles sont pratiquées sur la matière grise. L'opération est réalisée sur la partie du cerveau identifiée comme étant le foyer des crises. Après cette procédure coque dure le cerveau et une partie du crâne sont mis en place. L'efficacité de l'opération est de 70 % chez l'adulte, mais la fiabilité de ces données est inconnue, puisque cette méthode de traitement a été inventée récemment.

Complications possibles après la chirurgie :

1. Nausées, maux de tête, troubles émotionnels(dépression).
2. Dysfonctionnements de la parole et de la mémoire.

Après l'opération, vous devez rester sous la surveillance de médecins pendant encore un jour ou deux. La récupération prend environ un mois et demi, pendant lequel vous devez prendre des médicaments antiépileptiques. Lorsque les crises s'arrêtent, vous pouvez réduire la dose de médicaments ou les arrêter complètement.

Callosotomie du corps calleux

Cette forme de chirurgie est indiquée lorsque l’attaque concerne les deux hémisphères. L'essence de l'opération est que le médecin traverse le corps calleux (une partie du cerveau qui permet aux hémisphères d'échanger des informations entre eux). Ceci est fait pour empêcher l’activité épileptique de se déplacer d’un hémisphère à l’autre. Bien entendu, un tel traitement ne permet pas d’éliminer l’attaque, mais il existe toujours un effet positif sous la forme d’une réduction de son intensité. Même si, il faut le dire, l'intersection des chemins de transfert d'informations d'une section à la seconde n'est pas la plus meilleure idée, mais sans poisson, comme on dit, même le cancer est un poisson.

Avant l'opération, un examen approfondi du patient par IRM, ECG, EEG est indiqué. DANS dans certains cas Un TEP-scan est prescrit.

L'opération elle-même se déroule sous anesthésie générale en deux étapes :

1. Tout d’abord, le médecin traverse les deux tiers antérieurs du corps calleux. Cela permet aux hémisphères d’échanger des informations visuelles entre eux.
2. Si la première étape n'a aucun effet, alors la partie restante du corps calleux est recoupée.

Cependant, il existe désormais une alternative plus efficace : la radiochirurgie. Il s'agit d'une méthode non invasive qui ne provoque pas de complications possibles avec un traitement chirurgical.

En général, cette méthode est loin d'être idéale, compte tenu de l'incapacité des hémisphères à échanger des informations entre eux. Avec les attaques drop, l'efficacité est de 50 à 75 %, ce qui est assez faible. La période de rééducation est d'un mois et demi.

Important : la suppression des connexions interhémisphériques entraîne des symptômes tels qu'une diminution de l'activité psychomotrice, un mutisme akinétique (lorsque le patient refuse de manière non motivée d'engager une conversation avec d'autres personnes, même s'il peut parler et comprend la parole. Il ne bouge pas non plus bien qu'il soit capable de fais ça). Habituellement, cette condition disparaît d’elle-même en deux semaines. Dans 20 % des cas, une augmentation de la fréquence des crises partielles est observée. Mais ne vous inquiétez pas, tout disparaît au bout d’un moment.

Hémisphèrectomie

Hémisphèrectomie - ablation d'une partie de l'hémisphère cérébral et le corps calleux est également divisé. Cette méthode montre une assez bonne efficacité en cas d'attaques graves fréquentes et très difficiles à contrôler. médicaments. L'opération est réalisée d'une manière similaire à la callosotomie. D'abord le crâne est ouvert, le dur méninges, le médecin enlève la partie de l'hémisphère responsable de la survenue des crises. Après cela, le corps calleux est divisé. En fait, cette procédure combine lobectomie et callosotomie. Comme pour les autres méthodes, la rééducation dure environ 6 à 7 semaines.

La méthode est très efficace, chez 85 % des patients, il y a une diminution significative de la gravité et de la fréquence des crises, et chez 60 % elles disparaissent complètement. Il n’y a pas de problèmes fonctionnels car les cellules cérébrales restantes reprennent les fonctions de celles coupées.

Dans ce cas, il est possible effets secondaires sous forme d'engourdissement de la tête, faiblesse musculaire la moitié du corps, qui était contrôlée par la partie sectionnée du cerveau, a altéré la fonction cognitive. Au fur et à mesure que la rééducation progresse, ces effets désagréables devraient disparaître d’eux-mêmes.

Cette méthode comporte également des complications. Par exemple, le patient peut avoir une sensation altérée du côté opposé à la partie du cerveau qui a été soumise à l'intervention. Il peut également être assez difficile de bouger les membres qui se trouvent sur cette partie.

Stimulateur du nerf vague

C'est joli méthode efficace traitement utilisé si les méthodes conservatrices ne fonctionnent pas. Approuvé pour une utilisation en 1997. Son essence est très simple - une personne dans partie inférieure le cou est implanté appareil spécial, qui, une fois connecté, stimule le nerf vague. Cette méthode vous permet de réduire la fréquence et l'intensité des attaques de 20 à 40 %. Généralement, il est utilisé avec méthodes conservatrices, bien que le dosage des médicaments puisse dans la plupart des cas être réduit grâce à un tel dispositif.

Les effets secondaires possibles de la stimulation du nerf vague comprennent la dysphonie (enrouement), les maux de gorge, les douleurs aux oreilles et les nausées. La plupart d'entre eux symptômes désagréables peut être retiré en ajustant le degré de stimulation. Même si la dysphonie demeure de toute façon. Il convient également de noter que les piles doivent être changées tous les cinq ans, ce qui nécessite une opération mineure pouvant être effectuée même en ambulatoire.

Épilepsie après une chirurgie cérébrale

Dans certains cas, l’épilepsie peut survenir après une chirurgie cérébrale. Tu pourrais dire ça phénomène courant, qui peut résulter de diverses raisons tous deux liés à la neurochirurgie et non. Ainsi, des convulsions peuvent survenir en raison d'une infection du site chirurgie plastique, Par exemple. Dans ce cas, il est nécessaire d'influencer la cause profonde de la maladie, car l'épilepsie est ici secondaire. Nous parlons de méthodes de traitement de l'épilepsie primaire.

Pour prévenir l'épilepsie après une chirurgie cérébrale, vous devez prendre anticonvulsivants. Cependant, s’ils surviennent, l’affaire est grave, car il existe un risque d’hydrocéphalie, d’œdème cérébral, de perte de sang et d’hypoglycémie. Il convient également de considérer que dans certains cas syndrome convulsif n'apparaît pas car l'anesthésie reste en vigueur. Le médecin doit donc surveiller de très près l’état du patient.