Intoxication modérée. Intoxication avec des somnifères

Somnifères (barbituriques) - tous les dérivés de l'acide barbiturique (phénobarbital, barbital, médinal, étaminal-sodium, mélange Sereysky, tardil, bellaspop, bromital, etc.) sont absorbés assez rapidement et sont presque complètement absorbés tractus gastro-intestinal. Dose létale : environ 10 doses médicales avec de grandes différences individuelles. L'intoxication aiguë par les somnifères s'accompagne principalement d'une dépression des fonctions du système central. système nerveux. Le principal symptôme est l’insuffisance respiratoire et le développement progressif manque d'oxygène. La respiration devient rare et intermittente. Tous les types d'activités réflexes sont supprimés. Les pupilles se rétrécissent d’abord et réagissent à la lumière, puis (en raison du manque d’oxygène) elles se dilatent et ne réagissent plus à la lumière. La fonction rénale en souffre fortement : une diminution de la diurèse contribue à la libération lente des barbituriques de l'organisme. La mort survient à la suite d'une paralysie centre respiratoire Et trouble aigu circulation sanguine

Observé 4 stades cliniques intoxication.

Stade 1 - « s'endormir » : caractérisé par des reniflements, de l'apathie, une diminution des réactions à stimuli externes, cependant, un contact avec le patient peut être établi.

Stade 2 - « coma superficiel » : une perte de conscience est constatée. Les patients peuvent réagir à une stimulation douloureuse avec une faible réaction motrice, dilatation à court terme des pupilles. La déglutition devient difficile et le réflexe de toux s'affaiblit, et des problèmes respiratoires surviennent en raison de la rétraction de la langue. Une augmentation de la température corporelle jusqu’à 39°-40°C est typique.

Stade 3 - « coma profond » : caractérisé par l'absence de tous réflexes, il existe des signes d'une violation menaçante des signes vitaux fonctions importantes corps. Les troubles respiratoires allant de la paralysie superficielle, arythmique à complète, associés à une inhibition du système nerveux central, sont mis au premier plan.

Au stade 4, « l’état post-comateux », la conscience est progressivement restaurée. Le premier jour après le réveil, la plupart des patients ressentent des larmoiements, parfois modérés. agitation psychomotrice, troubles du sommeil. La plupart complications fréquentes sont la pneumonie, la trachéobronchite, les escarres.

Traitement

L'intoxication par les somnifères nécessite soins d'urgence. Tout d'abord, il est nécessaire d'éliminer le poison de l'estomac, de réduire sa teneur dans le sang, de soutenir la respiration et système cardiovasculaire.

Le poison est éliminé de l'estomac en le lavant (plus le lavage est commencé tôt, plus il est efficace), il est conseillé de dépenser 10 à 13 litres d'eau ; Si la victime est consciente et qu'il n'y a pas de sonde, un rinçage peut être effectué renouvellement de nomination plusieurs verres eau chaude suivi d'une induction de vomissements (irritation du pharynx). Les vomissements peuvent être provoqués par de la poudre de moutarde (1/2 à 1 cuillère à café par verre d'eau tiède), du sel de table (2 cuillères à soupe par verre d'eau), du sel tiède. eau savonneuse(un verre) ou un émétique, dont l'apomorphine par voie sous-cutanée (1 ml 0,5%).

Utilisé pour lier le poison dans l'estomac charbon actif, dont 20 à 50 g sous forme d'émulsion aqueuse sont administrés dans l'estomac. Le charbon de bois ayant réagi (après 10 minutes) doit être retiré de l'estomac, car l'adsorption du poison est un processus réversible. La partie du poison qui est passée dans l'estomac peut être éliminée à l'aide de laxatifs. La préférence est donnée au sulfate de sodium (sel de Glauber), 30 à 50 g de sulfate de magnésium (sel amer) en cas d'insuffisance rénale peuvent avoir un effet dépresseur sur le système nerveux central. L'huile de ricin n'est pas recommandée.

Pour élimination accélérée les barbituriques absorbés et leur excrétion par les reins donnent boire beaucoup de liquides et les diurétiques. Si le patient est conscient, un liquide (eau plate) est pris par voie orale en cas d'intoxication grave, une solution de glucose à 5 % ou ; solution isotonique chlorure de sodium (jusqu'à 2-3 litres par jour). Ces mesures ne sont effectuées que dans les cas où la fonction excrétrice des reins est préservée.

Pour accélérer l'élimination du poison et de l'excès de liquide, un diurétique à action rapide est prescrit par voie intraveineuse. En cas de détresse respiratoire sévère, l'intubation, l'aspiration du contenu bronchique et la ventilation artificielle sont réalisées ; en cas de détresse respiratoire moins importante, l'utilisation de stimulants respiratoires (analeptiques) est utilisée ; Des antibiotiques sont prescrits pour prévenir la pneumonie, forte augmentation température - par voie intramusculaire 10 ml de solution d'amidopyrine à 4%. Pour la récupération tonus vasculaire utiliser des vasoconstricteurs. Pour stimuler l'activité cardiaque - glycosides action rapide, en cas d'arrêt cardiaque, l'administration d'adrénaline dans la cavité du ventricule gauche, suivie d'un massage thoracique, est indiquée.

Intoxication aiguë

Les dérivés des benzodiazépines, ayant un large éventail d'effets thérapeutiques, provoquent rarement une intoxication aiguë par fatal. En cas d'empoisonnement, des hallucinations et des troubles surviennent en premier

l'articulation, le nystagmus, l'ataxie, l'atonie musculaire, puis le sommeil, le coma, la dépression respiratoire, la dépression cardiaque et l'effondrement surviennent.

Un antidote spécifique aux hypnotiques et tranquillisants de ce groupe est un antagoniste des récepteurs des benzodiazépines. FLUMAZÉNIL(ANEXAT). A la dose de 1,5 mg, il occupe 50 % des récepteurs ; 15 mg de flumazénil bloquent complètement le centre allostérique des benzodiazépines du complexe récepteur GABA A. La demi-vie du flumazénil est courte - 0,7 à 1,3 heures en raison de biotransformation intensive dans le foie. Le médicament est injecté lentement dans une veine, en essayant d'éviter les symptômes " réveil rapide"(excitation, désorientation, convulsions, tachycardie, vomissements). En cas d'intoxication aux benzodiazépines longue durée d'action il est réintroduit. Le flumazénil chez les patients épileptiques peut provoquer une crise de convulsions, en cas de dépendance aux dérivés des benzodiazépines - syndrome de sevrage, en cas de psychose - leur exacerbation.

L'intoxication aux barbituriques est la plus grave. Elle survient en cas de surdose accidentelle (automatisme médicamenteux) ou intentionnelle (tentative de suicide). 20 à 25 % des personnes admises dans un centre antipoison tertiaire ont pris des barbituriques. La dose létale est d'environ 10 doses thérapeutiques : pour les barbituriques court métrage- 2 à 3 g, pour les barbituriques à action prolongée - 4 à 5 g.

Tableau clinique l'intoxication aux barbituriques se caractérise par une grave dépression du système nerveux central. Symptômes typiques les intoxications sont les suivantes :

· sommeil se transformant en coma tels qu'anesthésie, hypothermie, constriction des pupilles (en cas d'hypoxie sévère, les pupilles se dilatent), inhibition des réflexes - cornéens, pupillaires, douleurs, tactiles, tendineux (en cas d'intoxication analgésiques narcotiques les réflexes tendineux sont préservés voire renforcés) ;

dépression du centre respiratoire (sensibilité à dioxyde de carbone et l'acidose, mais pas aux stimuli hypoxiques réflexes des glomérules carotidiens) ;

· bronchorrhée avec image d'œdème pulmonaire (l'activité sécrétoire accrue des glandes bronchiques n'est pas causée par un effet parasympathique accru sur les bronches et n'est pas éliminée par l'atropine) ;

· violation de la dissociation de l'oxyhémoglobine, hypoxie, acidose ;

affaiblissement de l'activité cardiaque dû au blocus canaux sodiques cardiomyocytes et troubles bioénergétiques ;

· collapsus provoqué par l'inhibition du centre vasomoteur, le blocage des récepteurs H-cholinergiques des ganglions sympathiques et l'effet antispasmodique myotrope sur les vaisseaux sanguins ;

Anurie résultant d'une hypotension artérielle.

Les complications d'une intoxication aux barbituriques comprennent l'atélectasie, la pneumonie, l'œdème cérébral, l'insuffisance rénale et la dermatomyosite nécrosante. La mort survient par paralysie du centre respiratoire.

Comme aide d'urgence mesures de réanimation visant à accélérer l’élimination du poison. En cas d'intoxication par l'étaminal et d'autres barbituriques avec clairance métabolique, la dialyse péritonéale est la plus efficace. Élimination des barbituriques de clairance rénale le phénobarbital de type est accéléré par hémodialyse (l'élimination augmente de 45 à 50 fois), par hémosorption et, avec une fonction rénale préservée, par diurèse forcée. Pour la diurèse forcée, la charge en eau et administration intraveineuse diurétiques (mannitol, furosémide, bumétanide). Le mannitol diurétique osmotique est perfusé d'abord en jet, puis goutte à goutte dans une solution de glucose à 5 % ou une solution physiologique de chlorure de sodium en alternance. Les diurétiques puissants, le furosémide et le bumétanide, sont utilisés dans une solution de glucose à 5 %. Pour corriger la composition électrolytique et le pH du sang, du chlorure de potassium et du bicarbonate de sodium sont injectés dans une veine.

Le bicarbonate de sodium crée un environnement alcalin dans l'urine primaire, tandis que les barbituriques, en tant qu'acides faibles, se dissocient en ions, perdent leur solubilité dans les lipides et leur capacité à être réabsorbés. Leur élimination s'accélère 8 à 10 fois.

Au cours des 4 premières heures suivant l'empoisonnement, l'estomac est lavé avec du bicarbonate de sodium et du charbon actif (1 g de charbon absorbe 300 à 350 mg de barbituriques). Après 4 à 6 heures, lorsque l'on peut s'attendre à une ouverture du sphincter pylorique, le lavage est contre-indiqué en raison du risque d'absorption du barbiturique dissous dans l'eau dans l'intestin. Le piracétam, la strophanthine, les agonistes adrénergiques, la dopamine et les expanseurs plasmatiques sont perfusés dans une veine. En cas de coma sévère, le patient est transféré sous ventilation artificielle.

Les analeptiques (bemegride, caféine, cordiamine) ne sont pas nécessaires en cas d'intoxication légère, mais en cas d'intoxication grave, ils sont dangereux, car ils provoquent des convulsions et n'augmentent pas suffisamment les besoins du cerveau en oxygène.

Intoxication chronique

Les dérivés des benzodiazépines provoquent une dépendance mentale et physique et une addiction. L'arrêt de leur utilisation s'accompagne du développement d'un syndrome de sevrage sous forme d'irritabilité, de peur, de nervosité, de difficultés d'endormissement, de transpiration et de douleurs musculaires. En cas de privation de médicaments à demi-vie courte (triazolam), des tremblements, des convulsions et des hallucinations surviennent.

La toxicomanie dans laquelle les barbituriques sont abusés est appelée barbituratisme. Une distinction est faite entre le barbituratisme secondaire symptomatique, lorsque des hypnotiques sont prescrits pour traiter l'insomnie, et le barbituratisme primaire, méthode utilisée pour obtenir consciemment l'euphorie.

Un barbituratisme secondaire se développe après 2 à 6 mois. dès le début apport quotidien médicaments à doses thérapeutiques. Utilisation à long terme Les barbituriques provoquent l'induction d'enzymes de biotransformation dans le foie, ce qui conduit à une dépendance. L'administration ultérieure à fortes doses s'accompagne non seulement de la perte des effets sédatifs et effets des somnifères, mais aussi l'apparition d'une euphorie.

Le barbituratisme primaire survient lorsque certains barbituriques (barbamyl, sécobarbital) sont utilisés à des doses trois à cinq fois supérieures aux doses thérapeutiques. Le barbiturisme est caractérisé par des troubles mentaux, dépendance physique et la dépendance (à la suite de l’induction enzymatique). Symptômes de toxicomanie - bradypsychie (ralentissement de la pensée, de la parole), perception fragmentée, diminution des réflexes et tonus musculaire. Syndrome de sevrage dans les cas bénins, elle se manifeste par de l'insomnie, de l'agitation et des tremblements. Dans les cas graves, il y a psychose aiguë et des convulsions.

MÉDICAMENTS ANTIÉPILEPTIQUES

Les médicaments antiépileptiques préviennent et réduisent la fréquence et l'intensité des crises et leurs équivalents correspondants dans l'épilepsie. Cette maladie se caractérise par des convulsions récurrentes non provoquées (deux ou plus) ou par une déficience neurologique progressive en corrélation avec une activité épileptique focale ou secondaire généralisée persistante sur l'EEG. L'épilepsie touche 0,5 à 1 % de la population adulte et 1 à 2 % des enfants (100 millions de personnes). L'apparition de l'épilepsie survient dans 70 % des cas avant l'âge de 12 ans. Le nombre de nouveaux cas en 1 an atteint 100 pour 100 000 habitants.

La pathogenèse de l'épilepsie est due au fonctionnement d'un foyer épileptogène dans le cerveau. Il se compose de 10 3 à 10 5 neurones avec des membranes pathologiquement altérées qui ont une perméabilité accrue aux ions sodium et calcium. Ces neurones, générant spontanément des potentiels d'action à haute fréquence, forment une décharge hypersynchrone. Au centre du foyer épileptogène se trouvent constamment des neurones fonctionnant de manière « épileptique », et les neurones « dormants » sont localisés le long de la périphérie. Leur inclusion dans l'activité impulsionnelle augmente la puissance de la décharge hypersynchrone. Le plus souvent, un foyer épileptogène se forme dans des structures avec seuil bas excitation - parties médiobasales du cortex cérébral, hippocampe, amygdale, thalamus, formation réticulaire du mésencéphale.

L'étape suivante dans la progression de l'épileptogenèse est la formation du système épileptique - l'excitation des systèmes conducteurs et des centres du cerveau. Avec les foyers de l'hémisphère droit, l'activité épileptique se propage d'abord aux structures sous-corticales de l'hémisphère gauche ; avec les foyers de l'hémisphère gauche, les centres de leur propre hémisphère sont excités en premier. Avec l'évolution progressive de l'épilepsie, une épileptisation totale des neurones (« cerveau épileptique ») se développe.

Le système de défense antiépileptique est constitué de structures dotées d'un système d'inhibition GABAergique qui fonctionne bien - le cortex fronto-orbitaire, le striatum, le cervelet, formation réticulaire pont. Ils génèrent des ondes lentes qui suppriment les décharges épileptiques.

Les raisons de l'incidence élevée de l'épilepsie dans enfance sont morphologiques et caractéristiques fonctionnelles cerveau des enfants - hydratation importante, myélinisation incomplète, longue durée des potentiels d'action, activation lente des canaux potassiques lors de la repolarisation, prédominance des synapses glutamatergiques excitatrices, effet excitateur du GABA. Les décharges épileptiques entraînent un retard dans le développement psychomoteur et psycho-vocal de l'enfant.

Il existe des formes généralisées et partielles (focales) d'épilepsie (tableau 32). L'épilepsie généralisée à long terme représente 5 à 6 % des cas, l'épilepsie partielle - 83 %.

Les crises d'épilepsie tonico-cloniques généralisées surviennent à la suite de potentiels d'action fréquents provoqués par l'entrée d'ions sodium dans les neurones. Pendant le potentiel de repos, les canaux sodiques sont fermés (la porte d'activation externe et la porte d'inactivation intracellulaire sont fermées) ; lors de la dépolarisation, les canaux s'ouvrent (les deux types de portes sont ouvertes) ; Pendant la période de repolarisation, les canaux sodiques sont dans un état inactivé (la porte d'activation est ouverte, la porte d'inactivation est fermée).

Médicaments antiépileptiques qui fournissent effet thérapeutique lors de crises tonico-cloniques (diphénine, carbamazépine, valproate, lamotrigine, topiramate), prolongent l'état d'inactivation des canaux sodiques et ralentissent la repolarisation. Cela retarde l’apparition du prochain potentiel d’action et amène les neurones à se déclencher moins fréquemment.

En cas de crises d'absence, le foyer de l'activité épileptique est localisé dans le thalamus. Les neurones thalamiques génèrent des potentiels d'action à une fréquence de trois par seconde suite à l'entrée d'ions calcium à travers les canaux. T-type (anglais) transitoire- transitoire, à court terme). Les impulsions thalamiques excitent le cortex cérébral. Les ions calcium, ayant un effet neurotoxique, créent un risque de troubles mentaux progressifs.

Les médicaments efficaces contre les crises d'absence (éthosuximide, valproates) bloquent T-les canaux suppriment les potentiels d'action de type calcium dans le thalamus, éliminent leur effet excitateur sur le cortex et ont un effet neuroprotecteur.

Dans l'épilepsie, la fonction des synapses GABAergiques inhibitrices est altérée et la fonction des synapses qui sécrètent des acides aminés excitateurs - glutamiques et aspartiques - augmente. Une diminution de l'activité des synapses inhibitrices de seulement 20 % s'accompagne du développement de crises convulsives.

Tableau 32. Formes d'épilepsie et moyens de leur traitement

Formes d'épilepsie	Clinique	Médicaments antiépileptiques*
Convulsions généralisées
Crise tonico-clonique (grande crise, Grand grand)	Perte de conscience, aura (sensorielle, motrice, végétative, mentale, selon la localisation du foyer épileptogène), convulsions toniques avec arrêt respiratoire, crises cloniques; durée - 1 - 2 min	Valproate Difenine Phénobarbital Lamotrigine Carbamazépine Hexamidine Benzonal
Absence (convulsions mineures, petit grand)	Perte soudaine conscience, parfois avec des convulsions de courte durée (hochement de tête, picotements) ; durée - environ 30 s	Éthosuximide Clonazépam Valproate Lamotrigine
Myoclonie-épilepsie	Contractions soudaines de courte durée (parfois en 1 s) des muscles d'un membre ou contractions musculaires généralisées sans perte de conscience	Valproate Clonazépam Nitrazépam Piracetam (8 - 24 g par jour)
Crises partielles
Crises simples	Divers symptômes en fonction de la localisation du foyer épileptogène, par exemple, avec activité convulsive dans le cortex moteur - contractions musculaires cloniques, avec stimulation du cortex somatosensoriel - paresthésie ; la conscience est préservée ; durée - 20 - 60 s	Carbamazépine Valproate Diphénine Phénobarbital Hexamidine Gabapentine Lamotrigine
Crises psychomotrices	Conscience crépusculaire avec des automatismes et des actions inconscientes et non motivées dont le patient ne se souvient pas	Carbamazépine Difenine Valproate Phénobarbital Hexamidine Clonazépam Gabapentine Lamotrigine

Note. *- les agents sont classés par ordre d'efficacité thérapeutique décroissante.

Le phénobarbital, l'hexamidine, le benzonal, le clonazépam et le topiramate potentialisent l'inhibition GABAergique provoquée par les récepteurs GABA A. Ces récepteurs, en ouvrant les canaux chlorure des neurones, augmentent l'entrée d'ions chlore, ce qui s'accompagne d'une hyperpolarisation.

Les valproates activent l'enzyme qui catalyse la formation de GABA à partir de l'acide glutamique, la glutamate décarboxylase, et inhibent également l'enzyme qui inactive le GABA, la GABA transaminase. Le vigabatrin bloque de manière irréversible la GABA transaminase. La gabapentine triple la libération de GABA par les terminaisons présynaptiques. En conséquence, le valproate, le vigabatrin et la gabapentine provoquent une accumulation importante de GABA dans le cerveau. La lamotrigine, en bloquant les canaux sodiques de la membrane présynaptique, réduit la libération d'acide glutamique. Le topiramate est un antagoniste des récepteurs excitateurs de l'acide kainate glutamique.

Les médicaments ayant un effet prédominant sur l'inhibition GABAergique ont un effet prononcé effet sédatif. En revanche, les antagonistes du glutamate se caractérisent par un effet activateur.

Les médicaments antiépileptiques suppriment la production d'énergie dans le foyer épileptogène, réduisent la teneur en acide folique nécessaire au développement crise d'épilepsie. La diphénine et le phénobarbital, en inhibant l'enzyme intestinale folate déconjugase, interfèrent avec l'absorption de l'acide folique ; comment les inducteurs de biotransformation accélèrent l'inactivation de l'acide folique dans le foie.

Ainsi, effet thérapeutique les médicaments antiépileptiques sont de nature pathogénétique (tableau 33).

La plupart forme grave l'épilepsie est un état de mal épileptique. Il s'agit d'une crise clinique unique durant 30 minutes ou de crises répétées pendant 30 minutes ou plus, lorsque la conscience n'est pas complètement rétablie entre les crises et reste troubles neurologiques. L'incidence de l'état de mal épileptique atteint 0,02 % de la population par an, elle est plus fréquente et plus dangereuse chez les enfants et les personnes âgées. Les formes cliniques de l'état de mal épileptique sont les crises tonico-cloniques, myocloniques, les crises d'absence et les crises partielles. Dans les formes convulsives, l'état dans 6 à 20 % des cas se termine par la mort par paralysie du centre respiratoire, œdème pulmonaire, hyperthermie, crise cardiaque aiguë et insuffisance rénale, collapsus, coagulation intravasculaire disséminée.

Pour soulager l’état de mal, des médicaments sont perfusés dans une veine. Dans le cas des crises tonico-cloniques et partielles, la diphénine sodique ou le phénobarbital sodique est principalement utilisée ; une alternative est la perfusion de médicaments du groupe des benzodiazépines (sibazon, lorazépam, clonazépam) ou du valproate de sodium (dépakine). Si l'état de mal persiste, il ne faut pas anesthésie par inhalation en utilisant du thiopental de sodium, de l'hexénal ou de l'hydroxybutyrate de sodium, en en dernier recours L'anesthésie par inhalation au protoxyde d'azote est réalisée dans le contexte de relaxants musculaires et de ventilation artificielle. Les crises d'absence en état de mal épileptique sont traitées par des injections de sibazone ou de valproate de sodium. Pour l'état de mal épileptique, les crises myocloniques, le valproate de sodium, le clonazépam et le piracétam sont utilisés dans dose élevée. Les patients sont hospitalisés dans des unités de soins neuro-intensifs.

Tableau 33. Mécanismes d'action des médicaments antiépileptiques

Mécanisme d'action	Traditionnel	Nouveau
médicaments antiépileptiques
Blocage des canaux sodiques	Diphénine, carbamazépine, valproate	Felbamate, gabapentine, lamotrigine, topiramate, oxcarbamazépine, zonisamide
Blocage dépendant de la tension canaux calciques	Éthosuximide, valproate	Felbamate, gabapentine, lamotrigine, topiramate, oxcarbamazépine, zonisamide
Augmentation de l'inhibition GABAergique	Phénobarbital, hexamidine, benzonal, clonazépam, valproate	Vigabatrine, tiagabine, felbamate, gabapentine, topiramate, zonisamide
Diminution de l'excitation glutamatergique	-	Lamotrigine, felbamate, topiramate
Formation réduite de tétrahydrofolate	Diphénine, phénobarbital, hexamidine	-

DANS dernièrement Dans la classification de l'épilepsie, on distingue l'encéphalopathie épileptique. Il regroupe les formes de syndromes épileptiques dans lesquels l'activité épileptique pendant la période intercritique provoque des dysfonctionnement cérébral sous la forme de symptômes neurologiques, neuropsychologiques et psychiatriques progressifs. Grande valeur dans la formation troubles mentaux présente une dégénérescence des neurones porteurs de récepteurs d’acides aminés excitateurs. Les changements mentaux chez les patients épileptiques ne sont pas spécifiques et dépendent de la localisation du foyer épileptogène et de la direction de propagation de ses décharges. Les lésions de l'hémisphère gauche sont caractérisées par des troubles de la mémoire verbale, un dysfonctionnement cognitif dans la sphère de la parole, l'ignorance des détails, la dépression et l'anxiété, les lésions de l'hémisphère droit provoquent des troubles de la mémoire visuelle, de graves troubles verbaux et spatiaux, une instabilité émotionnelle et une euphorie. Uniquement chez les patients chroniques hospitalisés depuis des années hôpitaux psychiatriques, sont observés symptômes classiques caractère épileptique - pensée concrète, viscosité mentale, pédantisme excessif, explosivité affective, susceptibilité, mesquinerie, entêtement. De nombreux médicaments antiépileptiques améliorent le psychisme des patients.

Au XIXe siècle. Le principal moyen de traiter l'épilepsie était les bromures à fortes doses. En 1912, le phénobarbital était utilisé pour traiter l’épilepsie. Son effet hypnotique a incité la recherche d’un médicament ayant un effet anticonvulsivant sélectif. Un tel médicament était la diphénine, découverte en 1938 lors du criblage de nombreux composés dans un modèle de crise d'épilepsie tonico-clonique (choc électrique maximal). Jusqu'en 1965 pratique médicale La triméthine et l'éthosuximide ont été inclus dans le traitement des crises d'absence ; après 1965, la carbamazépine, le valproate, la lamotrigine et la gabapentine ont été créés.

PRINCIPES DU TRAITEMENT DE L'ÉPILEPSIE

Les patients épileptiques sont traités par médecins de famille et les médecins médecine générale, si la résistance au traitement et les troubles graves concomitants ne nécessitent pas assistance spécialisée neurologue, psychiatre ou épileptologue. L'objectif de la pharmacothérapie est l'arrêt complet des crises sans effets secondaires neuropsychiques et somatiques, en améliorant la qualité de vie et en assurant un suivi éducatif, professionnel et adaptation sociale patients. L’élimination des crises ne peut être obtenue à tout prix. "Prix", c'est-à-dire effets secondaires les médicaments antiépileptiques ne doivent pas dépasser le bénéfice reçu par le patient d'un traitement positif.

Les médicaments sont prescrits pendant une longue période pour prévenir les convulsions (à partir de la seconde). Les crises d'épilepsie, à l'exception de l'état de mal épileptique, ne peuvent être arrêtées. Le traitement peut ne pas être nécessaire pour les crises rares pendant le sommeil, les crises avec une fréquence d'une fois tous les 2 à 3 ans, les crises associées à l'abus d'alcool et de drogues psychotropes. médicaments, des convulsions dans période aiguë traumatisme crânien, simples convulsions fébriles.

Un médicament antiépileptique idéal devrait être potentiellement efficace pour tous les types de crises et en même temps avoir sa propre cible - les types et les formes de crises dans lesquelles son effet est le plus prononcé. Environ 35 % des patients reçoivent du valproate, 25 % de la carbamazépine, chacun des médicaments des autres groupes ne représentant pas plus de 10 à 15 %. Les principes de la pharmacothérapie de l'épilepsie sont les suivants :

· si possible, la monothérapie est réalisée en tenant compte de la forme d'épilepsie, du type de crises, de la tolérance individuelle aux médicaments, de la fonction hépatique et rénale ; l'association d'anticonvulsivants n'augmente pas toujours l'efficacité du traitement (une induction de biotransformation de xénobiotiques se produit) ;

· pour les crises polymorphes et asynchrones, une duothérapie est nécessaire ; pour les épilepsies catastrophiques, on a immédiatement recours à la polythérapie ;

L'efficacité du traitement n'est évaluée qu'après quelques semaines admission constante les drogues, des moyens efficaces réduire le nombre de crises d'au moins 50 à 75 % (sélection dose efficace les médicaments soulagent les crises fréquentes); les doses thérapeutiques des médicaments antiépileptiques sont établies en fonction de effet clinique et indicateurs EEG, doses drogues traditionnelles peuvent être clarifiés en fonction de leur concentration dans le sang ;

Le phénobarbital, l'hexamidine, le benzonal, le valproate, la gabapentine sont immédiatement prescrits dans les délais moyens efficaces. dose thérapeutique; la dose de carbamazépine, lamotrigine, topiramate est titrée lentement ; le remplacement d'un médicament inefficace par un autre s'effectue en douceur, en augmentant la dose du médicament alternatif sans interrompre le médicament principal ; si le médicament de deuxième choix a un effet thérapeutique, le premier médicament est arrêté et le retour à la monothérapie est effectué ;

· la pharmacothérapie est effectuée en continu (si vous arrêtez de prendre les médicaments, un échec de rémission et même un état de mal se produisent) ;

· tenir compte du fait que les médicaments antiépileptiques peuvent provoquer le développement d'autres types de crises (avec le traitement par l'éthosuximide, il existe un risque de crises tonico-cloniques et myocloniques, les barbituriques contribuent à l'aggravation des crises d'absence, la carbamazépine et la gabapentine - crises d'absence et crises myocloniques ); si cela se produit, il est nécessaire de reconsidérer le diagnostic et d'ajuster le traitement ;

· chez les femmes puberté les doses de médicaments antiépileptiques sont augmentées de 1/4 - 1/3 (les œstrogènes favorisent le développement des convulsions, la progestérone a un effet anticonvulsivant) ; pendant la grossesse, la monothérapie est réalisée à la dose individuelle minimale efficace, fréquente réception fractionnée ou prescrire des médicaments à libération contrôlée au cours des 12 premières semaines. prendre de l'acide folique (la diphénine provoque des malformations congénitales dans 9 % des cas, le phénobarbital - dans 5 %, la carbamazépine - dans 6 % %, valproates - dans 11%));

· chez les patients âgés, la dose d'antiépileptiques (médicaments de choix - valproate) est réduite de 1/3 - 1/2 selon l'âge, la présence de maladies neurologiques, mentales et somatiques est prise en compte.

Tableau 34. Caractéristiques des rémissions dans l'épilepsie

Nom de la rémission	Type de rémission	Forme clinique de rémission	Relation entre rémission et pharmacothérapie
Remise crises d'épilepsie	Instable (jusqu'à un an)	Rémission des crises généralisées	Se produit dans le contexte d'un traitement antiépileptique médicamenteux adéquat
Persistant (plus d'un an)	Remise des crises partielles
Rémission de l'épilepsie	Incomplet	Soulagement de tous types de crises, préservation de l'activité paroxystique sur l'EEG et changements de personnalité	Se produit dans le contexte d'un traitement conventionnel ou d'une réduction de 1/3 de la dose de médicaments antiépileptiques
Complet	Rémission persistante de tous types de crises	Arrêt progressif des médicaments antiépileptiques
Absence d'activité épileptique à l'EEG	Sans traitement (au moins un an)
Aucun changement de personnalité
Récupération pratique			Aucun traitement

Chez 60 à 90 % des patients hospitalisés et chez 33 % des patients recevant des soins ambulatoires, tous les types de crises d'épilepsie peuvent être contrôlés. L'épilepsie contrôlée, ou rémission des crises, est un processus compensatoire complexe, accompagné non seulement d'une absence persistante à long terme de tous types de crises, de la disparition des modifications paroxystiques de l'EEG, d'une régression du défaut mental, mais également d'une guérison. mécanismes physiologiques protection (tableau 34).

Tous les dérivés de l'acide barbiturique (phénobarbital, barbital, médinal, zaminalpatry, mélange de Sereysky, tardil, bellaspoi, bromital, etc.) sont absorbés assez rapidement et presque complètement dans le tractus gastro-intestinal. Dose létale : environ 10 doses médicales avec de grandes différences individuelles. L'intoxication aiguë par les somnifères s'accompagne principalement d'une dépression des fonctions du système nerveux central. Le principal symptôme est l’insuffisance respiratoire et le développement progressif d’un manque d’oxygène. La respiration devient rare et intermittente. Tous les types d'activités réflexes sont supprimés. Les pupilles se rétrécissent d’abord et réagissent à la lumière, puis (en raison du manque d’oxygène) elles se dilatent et ne réagissent plus à la lumière. La fonction rénale en souffre fortement : une diminution de la diurèse contribue à la libération lente des barbituriques de l'organisme. La mort survient à la suite d'une paralysie du centre respiratoire et de troubles circulatoires aigus.

Symptômes de la maladie Intoxication par des somnifères (barbituriques)

Il existe 4 stades cliniques d'intoxication.

Étape 1 - « s'endormir » : caractérisé par une somnolence, une apathie, une diminution des réactions aux stimuli externes, mais le contact avec le patient peut être établi.

Stade 2 - « coma superficiel » : une perte de conscience est constatée. Les patients peuvent réagir à une stimulation douloureuse par une faible réaction motrice, la dilatation à court terme des pupilles devient difficile et le réflexe de toux s'affaiblit et des problèmes respiratoires surviennent en raison de la rétraction de la langue. Une augmentation de la température corporelle jusqu’à 39°-40°C est typique.

Stade 3 - « coma profond » : caractérisé par l'absence de tous réflexes, il existe des signes d'une violation menaçante des fonctions vitales du corps. Les troubles respiratoires allant de la paralysie superficielle, arythmique à complète, associés à une inhibition du système nerveux central, sont mis au premier plan.

Au stade 4 - "état post-coma" la conscience est progressivement restaurée. Le premier jour après le réveil, la plupart des patients ressentent des larmoiements, une agitation psychomotrice parfois modérée et des troubles du sommeil. Les complications les plus courantes sont la pneumonie, la trachéobronchite et les escarres.

Traitement de la maladie Intoxication par des hypnotiques (barbituriques)

Empoisonnement somnifères nécessite une aide urgente. Tout d'abord, il est nécessaire d'éliminer le poison de l'estomac, de réduire sa teneur dans le sang et de soutenir la respiration et le système cardiovasculaire. Le poison est éliminé de l'estomac en le lavant (plus le lavage est commencé tôt, plus il est efficace), il est conseillé de dépenser 10 à 13 litres d'eau ; Si la victime est congestionnée et qu'il n'y a pas de sonde, un rinçage peut être effectué en prenant plusieurs verres d'eau tiède à plusieurs reprises, suivi d'un vomissement (irritation du pharynx). Les vomissements peuvent être provoqués avec de la poudre de moutarde (1/2 à 1 cuillère à café par verre d'eau tiède), du sel de table (2 cuillères à soupe par verre d'eau), de l'eau tiède savonneuse (un verre) ou un émétique, y compris l'apomorphine par voie sous-cutanée (1 ml 0 .5%).

Pour lier le poison dans l'estomac, on utilise du charbon actif, dont 20 à 50 g sont injectés dans l'estomac sous forme d'émulsion aqueuse. Le charbon de bois ayant réagi (après 10 minutes) doit être retiré de l'estomac, car l'adsorption du poison est un processus réversible. La partie du poison qui est passée dans l'estomac peut être éliminée à l'aide de laxatifs. La préférence est donnée au sulfate de sodium (sel de Glauber), 30 à 50 g de sulfate de magnésium (sel amer) en cas d'insuffisance rénale peuvent avoir un effet dépresseur sur le système nerveux central. L'huile de ricin n'est pas recommandée.

Pour accélérer l'élimination des barbituriques absorbés et leur excrétion par les reins, donnez beaucoup de liquides et de diurétiques. Si le patient est conscient, du liquide (eau claire) est administré par voie orale ; en cas d'intoxication grave, une solution de glucose à 5 % ou une solution isotonique de chlorure de sodium est administrée par voie intraveineuse (jusqu'à 2 à 3 litres par jour). Ces mesures ne sont effectuées que dans les cas où la fonction excrétrice des reins est préservée.

Pour accélérer l'élimination du poison et de l'excès de liquide, un diurétique à action rapide est prescrit par voie intraveineuse. En cas de détresse respiratoire sévère,

intubation, aspiration du contenu bronchique et ventilation artificielle ; pour les troubles respiratoires moins importants, ils ont recours à des stimulants respiratoires (analeptiques). Pour prévenir la pneumonie, des antibiotiques sont prescrits ; en cas de forte augmentation de la température, 10 ml d'une solution d'amidopyrine à 4 % sont prescrits par voie intramusculaire. Les vasoconstricteurs sont utilisés pour restaurer le tonus vasculaire. Pour stimuler l'activité cardiaque, des glycosides à action rapide sont utilisés ; en cas d'arrêt cardiaque, l'injection d'adrénaline dans la cavité du ventricule gauche, suivie d'un massage thoracique, est indiquée.

Les somnifères sont appelés substances pharmacologiques, qui dans certaines conditions contribuent à l'apparition du sommeil. La plupart d'entre eux sont des barbituriques ; d'autres hypnotiques sont utilisés moins fréquemment (noxiron, hydrate de chloral, nitrazépam ou eunoctine). La concentration mortelle de barbituriques dans le sang est de 0,03 à 0,1 g/l. Le taux de mortalité global par intoxication par des somnifères et des sédatifs est d'environ 1 à 3 %. Cependant, parmi les patients tombant dans coma, il atteint 20%.

Les somnifères sont rapidement absorbés par l'estomac, à l'exception du barbital et du phénobarbital. La consommation simultanée d'alcool accélère leur absorption. Ils sont détruits dans le foie assez lentement, sur plusieurs heures, et des traces en restent dans le sang pendant plusieurs jours.

Les barbituriques sont principalement excrétés par les reins. Cependant, l'excrétion se produit également assez lentement, notamment en cas de maladie rénale.

L'intoxication aiguë par les somnifères s'accompagne principalement d'une dépression des fonctions du système nerveux central. Le principal symptôme est un coma avec dépression respiratoire sévère et développement progressif d'un manque d'oxygène. La respiration devient rare et intermittente. Tous les types d'activités réflexes sont supprimés. Les pupilles se rétrécissent d’abord et réagissent à la lumière, puis (en raison du manque d’oxygène) elles se dilatent et ne réagissent plus à la lumière. La pression artérielle diminue en raison de l'inhibition du centre vasomoteur et de la contractilité du cœur.

Les troubles respiratoires et hémodynamiques conduisent au développement d'une acidose et la fonction rénale est gravement affectée.

Une diminution de la diurèse favorise une libération plus lente des barbituriques par l'organisme. La mort survient à la suite d'une paralysie du centre respiratoire et de troubles circulatoires aigus.

PREMIERS SECOURS

Il est nécessaire d'éliminer le poison de l'estomac en le lavant ; plus le lavage est commencé tôt, plus il est efficace ; Il est conseillé de répéter le lavage gastrique. 10 à 15 litres d'eau sont consommés pour le lavage (les premières portions de l'eau extraite sont prélevées pour examen afin de déterminer avec précision la nature du poison). Afin de réduire l'absorption du poison (transition des barbituriques sous forme ionisée), du bicarbonate de sodium (solution à 1-2%) est ajouté à l'eau.

Le lavage avec une sonde est plus efficace si la personne empoisonnée est consciente. Dans les cas où le lavage n'est pas disponible pour une raison quelconque, des émétiques sont utilisés (1 ml d'une solution d'apomorphine à 0,5% sous la peau).

Pour lier le poison dans l'estomac, on utilise du charbon actif, qui est injecté dans l'estomac (20 à 50 g) pendant le lavage. Le charbon de bois ayant réagi doit être retiré de l’estomac. La partie du poison qui est passée dans les intestins peut être éliminée à l'aide de laxatifs. La préférence est donnée au sulfate de sodium (30-50 g).

Pour accélérer l'élimination des barbituriques déjà absorbés, on utilise une diurèse forcée, car la plupart des poisons et les produits de leurs transformations sont excrétés par les reins. À cette fin, beaucoup de liquides et de diurétiques sont prescrits. En raison d'une augmentation du volume de sang en circulation, le poison se dilue (hémodilution), ce qui entraîne une diminution de sa concentration dans le sang. Si la personne empoisonnée est consciente, le liquide (eau ordinaire) est pris par voie orale. En cas d'intoxication grave, une solution de glucose à 5 % ou solution saline sel de table(jusqu'à 2-3 litres par jour).

Parallèlement, un diurétique osmotique à action rapide est prescrit. Parmi ces derniers, le mannitol est le plus souvent utilisé sous forme de solution à 5-10 % (200-500 ml). Le médicament est administré par voie intraveineuse pendant plusieurs heures.

Ainsi, l'objectif principal des activités en cours se résume à retrait plus rapide poison en « lavant » le corps. Quand surtout intoxication grave survenant dans le contexte d'une oligurie sévère (diminution du débit urinaire) ou d'une anurie ( absence totale urine) l'utilisation est indiquée rein artificiel(hémodialyse), qui est pratiquée dans un hôpital.

Les troubles respiratoires sont parmi les plus courants et symptômes dangereux intoxication aiguë barbituriques. En cas de troubles respiratoires graves, une intubation, une aspiration du contenu bronchique et une ventilation artificielle (auxiliaire) sont effectuées. Pour les troubles respiratoires moins importants, ils ont recours à des stimulants respiratoires (analeptiques). Le meilleur analeptique en cas d'intoxication aux barbituriques est considéré comme le bemegride, qui est administré par voie intraveineuse dans 10 ml sous forme de solution à 0,5%. Si la respiration ne se normalise pas, le bemegride est réintroduit après 5 à 10 minutes jusqu'à l'obtention d'un effet durable (répéter jusqu'à 5 à 7 fois). Pour prévenir la pneumonie, il faut prescrire aux personnes intoxiquées des antibiotiques. Il est préférable d'administrer des pénicillines semi-synthétiques.

Les barbituriques entraînent également une diminution pression artérielle. Les vasoconstricteurs sont utilisés pour restaurer le tonus vasculaire. A cet effet, du mésaton (1 ml de solution à 1 %) ou de la noradrénaline (1 ml de solution à 0,1 %) dans une solution de glucose à 5 % est administré par voie intraveineuse. L'efficacité des médicaments (taux d'administration) est contrôlée par les niveaux de tension artérielle.

Les stimulants du centre vasomoteur tels que la cordiamine, la caféine, le camphre et le corazol sont moins efficaces.

Pour stimuler l'activité cardiaque, des glycosides à action rapide (strophanthine ou corglycone) sont utilisés. Après avoir préalablement dissous 0,5 à 1 ml du médicament dans 20 ml de solution de glucose à 10 %, administrez-le lentement par voie intraveineuse.

En cas d'arrêt cardiaque, une injection d'une solution d'adrénaline dans la cavité du ventricule gauche, suivie d'un massage thoracique, est indiquée.

Réactions allergiques. 3 à 5 % des patients prenant systématiquement des barbituriques développent des complications nature allergique (éruptions cutanées, fièvre, etc.). Ils sont plus typiques du phénobarbital.

Neuroleptiques phénothiazine(aminazine, dévomépromazine, triftazine, etc.) provoquent des intoxications en cas de surdosage ou de prise accidentelle de fortes doses, très proches des barbituriques. Contrairement à ces derniers, les pupilles des empoisonnés sont dilatées dès le début, il n'y a pas d'augmentation de la sécrétion bronchique, le coma est souvent précédé de convulsions et l'hypotension se développe très tôt.

Le traitement est le même que pour une intoxication par des somnifères.