Anesthésie sacrée (caudale), indications et technique. Anesthésie péridurale

Si nécessaire, engourdi région sacrée(zone ano-rectale, périnée), le patient reçoit une anesthésie caudale (sacrale). Parfois, un autre terme est utilisé - . C'est l'un des types anesthésie locale lors d'interventions chirurgicales.

La zone lombo-sacrée compte de nombreux terminaisons nerveuses, qui peut être difficile à approcher pour une injection régulière. Par conséquent, l’anesthésiste décide souvent d’engourdir toute la zone afin d’engourdir complètement le patient et de permettre à l’équipe médicale d’effectuer l’opération en toute sécurité.

Le principe d'action de l'anesthésie caudale

Le site d’injection est l’espace péridural de la colonne vertébrale, là où se termine la moelle épinière. À l'aide d'une aiguille spéciale, un cathéter est fixé au dos et inséré à travers celui-ci. quantité requise analgésique. Il peut s'agir de lidocaïne ou de ses dérivés. Blocs analgésiques locaux influx nerveux, qui envoient des signaux de douleur au cerveau, afin que le patient cesse de ressentir de la douleur tout en restant conscient.

Technique de la procédure

Parce que l'aiguille est insérée dans la région du dos, le patient doit s'allonger sur le ventre ou sur le côté. L'anesthésiste palpe le coccyx pour déterminer l'emplacement du canal sacré. Lorsque la zone de la future injection est déterminée, elle est traitée avec un antiseptique.

La première injection consiste à engourdir la peau. Le patient ressent son introduction. Une aiguille Tuohy creuse est ensuite insérée à travers laquelle passera le cathéter. Une fois que l’aiguille pénètre dans l’espace péridural (l’anesthésiste ressent une résistance), le cathéter peut être inséré et l’aiguille de Tuohy peut être retirée.

Un filtre spécial est fixé au cathéter et une dose test est administrée. En fonction de la réaction du corps, le médecin détermine si l’analgésique peut être pleinement administré.

L'anesthésie sacrée est une procédure très responsable qui doit être réalisée par un professionnel. Au cours de cette procédure, vous devez surveiller le patient et, si nécessaire, surveiller sa tension artérielle et sa fonction cardiaque.

L’effet de l’anesthésie caudale se produit en 20 minutes environ. Le patient peut ressentir une chaleur agréable qui se propage dans toute la région lombo-sacrée et dans les jambes.

Anesthésie péridurale en obstétrique

Ce type d'anesthésie locale a trouvé des applications dans divers domaines de la médecine. Il s’agit notamment d’une question d’obstétrique et de gynécologie. Une femme éprouve deux types de douleur pendant le travail et l'accouchement.

• Viscéral. Ce C'est une douleur sourde associé à une pression sur les zones situées près de l'abdomen organes internes. Les crampes peuvent être ressenties dans tout le corps, mais elles sont tout à fait tolérables.
• Somatique. Douleurs plus intenses associées à un étirement, voire à une déchirure des tissus du vagin ou du périnée. C'est ce type de douleur qui peut empêcher une femme d'accoucher normalement, car elle comprend que c'est la naissance de l'enfant qui provoque des douleurs aiguës. sensations douloureuses.

Si une femme haute sensibilitéà cause de la douleur, elle ne peut pas se concentrer sur l'accouchement et tourmente l'enfant. Dans ce cas, la femme en travail a besoin d'une analgésie locale, et il s'agit le plus souvent d'une anesthésie caudale.

Elle est tout à fait justifiée lors de l'accouchement, car elle permet à la mère d'accoucher seule. Il est important que l'analgésie bloque toutes les sensations douloureuses à l'exception des contractions, afin que la femme comprenne quand pousser et soit consciente de tout ce qui se passe.

Strict indications médicales Il n'y a pas d'anesthésie caudale lors de l'accouchement. La femme en travail prend sa propre décision.

Où d’autre l’anesthésie caudale est-elle utilisée ?

L'analgésie péridurale est souvent pratiquée lorsque intervention chirurgicale dans la zone située sous le nombril. Il peut s'agir d'opérations sur le périnée (ablation de kystes, fibromes), de la zone ano-rectale (ablation hémorroïdes). L'anesthésie caudale est également parfois utilisée pour soulager la douleur postopératoire ou comme méthode de traitement du dos.

n’est pas effectué dans les cas suivants :

• refus non autorisé du patient;
• processus inflammatoires dans la zone d'injection;
• prendre des anticoagulants;
• kyste du coccyx;
• anomalies de la colonne vertébrale;
• hypotension artérielle (inférieure à 100/60).

Certaines personnes pensent que l'anesthésie caudale est nocive pour la santé et peut provoquer complications graves. Mais refuser une telle anesthésie peut être encore plus dangereux, car douleur intense– c'est un stress pour le corps.

Et tenant intervention chirurgicale en situation de stress, les conséquences sont lourdes de conséquences. Par conséquent, il est parfois judicieux d’écouter les recommandations de l’anesthésiste.

Abstrait

Sujet : « Réaliser une anesthésie chez les enfants"

Matériel et matériel pour l'anesthésie générale

Appareils d'anesthésie

Les exigences classiques des appareils d'anesthésie pour l'anesthésie générale chez les enfants sont d'assurer une résistance respiratoire minimale et une réduction maximale. espace mort. Pour l'anesthésie chez les enfants de 2 ans et plus, pratiquement n'importe quel appareil d'anesthésie avec un circuit respiratoire ouvert et semi-fermé peut être utilisé [Trushin A.I., Yurevich V.M., 1989].

Lors de l'anesthésie des nouveau-nés, il est plus sûr d'utiliser des circuits respiratoires spéciaux. Le plus courant est un circuit respiratoire semi-ouvert sans valves selon le système Air avec diverses modifications. Avec ce système, le connecteur de l'appareil d'anesthésie est un tube en forme de Y dont un tuyau est relié au tube endotrachéal, l'autre à la source du mélange gaz-narcotique et le troisième (exhalatoire) à l'atmosphère. Lorsque le débit du mélange gaz-narcotique est de 4 à 6 l/min, pour assurer l'inhalation, il suffit de couvrir l'orifice d'expiration avec votre doigt, et lorsqu'il est ouvert, expirez.

Dans l'appareil de modification Ries, un récipient (500 à 600 ml) sous la forme d'un sac respiratoire avec un trou ou un tuyau en caoutchouc ouvert à l'extrémité opposée est placé sur le tuyau d'expiration (Fig. 1). Dans ce cas, la ventilation peut être effectuée d'une seule main, en pressant le sac et en fermant et en ouvrant le tuyau ou le trou en caoutchouc libre sur le sac. De plus, le tuyau ouvert peut être connecté à un long tuyau, permettant au mélange expiré de sortir de la salle d'opération. L'industrie nationale produit un accessoire spécial pour les appareils d'anesthésie qui assure l'anesthésie le long d'un tel circuit. Pour l'anesthésie des nouveau-nés, un circuit presque semi-ouvert peut être utilisé à l'aide de valves spéciales non réversibles qui séparent les flux d'inspiration et d'expiration, par exemple la valve Ruben. Lors de la délivrance d'un débit de gaz de 2 à 2,5 volumes courants (5 l/min pour un nouveau-né), cette valve a très peu de résistance - moins de 100 Pa (1 cm H2O)

DANS dernières années des appareils d'anesthésie spéciaux pour les nouveau-nés et les enfants ont été produits jeune âge. Ils ont non seulement moins d'espace mort, vous permettent de maintenir de manière stable et précise les paramètres de ventilation spécifiés (volumes courants et minutes, rapport inspiration/expiration, etc.), de libérer les mains de l'anesthésiste, mais assurent également un contrôle de surveillance de l'état système respiratoire enfant.

Les appareils d'anesthésie destinés à l'anesthésie des enfants doivent être équipés de masques de trois tailles (de préférence en matière plastique transparente) avec des obturateurs gonflables bien ajustés et couvrant uniquement la bouche et le nez.

Laryngoscopes et sondes endotrachéales

Pour la laryngoscopie, vous pouvez utiliser des laryngoscopes classiques à petites lames, droites ou courbes. Il existe également des laryngoscopes pédiatriques spéciaux à quatre lames, dont deux destinés aux nouveau-nés.

Le plus souvent, des sondes endotrachéales en plastique lisse ou thermoplastiques sont utilisées chez les jeunes enfants. Les tubes avec brassards gonflables ne sont utilisés que chez les enfants plus âgés. Ils utilisent aussi occasionnellement des tubes renforcés et des tubes pour l'intubation bronchique séparée. Parfois, des tubes de Cole sont utilisés chez les nouveau-nés, dont l'extrémité distale, longue de 1 à 1,5 cm, est étroite (la taille d'un tube pour nouveau-nés) et le reste est beaucoup plus large. Cela empêche le tube de pénétrer plus profondément dans la trachée et dans la bronche (Tableau 1).

Tableau1. Tailles des sondes endotrachéales en fonction de l'âge de l'enfant

Âge	Diamètre extérieur du tube, mm	Longueur du tube (cm) pendant l'intubation		Non selon la documentation nationale	Magill No.	N° selon barème Charrière
		Par la bouche	par le nez
Nouveau-nés	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 mois	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0A-0	16-17 ans
1 an	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 ans	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3"	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 ans	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9"	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Pour créer un microclimat optimal, les nouveau-nés et, en particulier, les bébés prématurés sont placés après la chirurgie dans des chambres spéciales - des incubateurs, qui fournissent l'humidité, la température et l'oxygénation nécessaires. Diverses manipulations chez ces enfants sont effectuées sur des tables de réanimation spéciales, qui assurent également le chauffage.

Pour une surveillance et un contrôle constants des éléments vitaux fonctions importantes Dans la plupart des cas, les enfants utilisent les mêmes moniteurs que les adultes. Il existe également des moniteurs spéciaux adaptés à caractéristiques physiologiques le corps de l'enfant, dont l'action repose sur des méthodes non invasives de suivi d'indicateurs fonctionnels. Il s'agit notamment d'un dispositif de détermination transcutanée de la tension partielle des gaz du sang TSM-222, de moniteurs qui surveillent en permanence la saturation en oxygène du sang - des oxymètres de pouls, des appareils qui enregistrent les changements du pouls instantané et des pneumogrammes, - des cardiorespirographes, des moniteurs sans sang enregistrement automatique pression artérielle– tensiomètres et autres équipements similaires

Principes généraux de l'anesthésie

Les principes généraux de l'anesthésie sont les mêmes pour les adultes et les enfants. Cette section traite uniquement des caractéristiques relatives à la population des enfants.

La plupart des enfants doivent être opérés sous anesthésie générale. Seulement dans dans de rares cas des interventions chirurgicales mineures chez les enfants plus âgés peuvent être réalisées sous anesthésie locale. La combinaison est courante avec différents types anesthésie locale peut être utilisé assez largement chez les enfants.

L'arsenal de l'anesthésiste en a assez grand choix moyens et schémas d'anesthésie. Il est important de déterminer correctement les composants de l'anesthésie qui doivent être fournis dans chaque cas spécifique. Il est important de noter que chez les nouveau-nés, un schéma d’anesthésie plus simple avec moins d’ingrédients administrés doit être choisi. DANS sinon avec la dépression de la respiration et de la conscience au stade de l'éveil, on obtient une « équation avec de nombreuses inconnues », alors qu'il est difficile de clarifier la cause de ces complications.

En anesthésiologie pédiatrique, comme chez l'adulte, on a tendance à utilisation fréquente méthodes d'anesthésie sans inhalation. Cependant, en pratique pédiatrique anesthésie sans inhalation rarement utilisé dans forme pure. Plus souvent nous parlons de sur la combinaison de l'anesthésie par inhalation avec la neuroleptanalgésie, la kétamine, analgésiques centraux, l'hydroxybutyrate de sodium et d'autres médicaments.

Préparation à l'anesthésie

La préparation à la chirurgie et à l’anesthésie peut être divisée en médecine générale, psychologique et prémédication.

La formation médicale générale consiste en correction possible fonctions altérées et réadaptation de l'enfant. Il est préférable que l'anesthésiste, lors des interventions chirurgicales planifiées, fasse connaissance avec l'enfant non pas à la veille de l'opération, mais peu de temps après son admission et, en collaboration avec le médecin traitant, élabore un plan de traitement.

Chez les jeunes enfants, il est important de se renseigner en obstétrique ( traumatisme à la naissance, encéphalopathie) et familiaux (des proches ont-ils une intolérance à des médicaments).

Il est important de clarifier l'incidence des maladies respiratoires aiguës. infections virales, à laquelle les jeunes enfants sont très sensibles. Ne devrait pas être effectué chirurgies électives plus tôt que 8 à 4 semaines après une telle maladie ou d'autres voies respiratoires. Il est nécessaire de préciser s’il existe des obstructions des voies respiratoires (adénoïdes, cloison nasale déviée, etc.).

Lors de recherches système cardiovasculaire il est nécessaire de savoir si l'enfant souffre de malformations congénitales.

Le risque de vomissements et de régurgitations chez les enfants est plus élevé que chez les adultes. Si l'opération est prévue le matin, l'enfant ne doit pas prendre de petit-déjeuner. Dans les cas où elle est réalisée secondairement, l'enfant peut recevoir un demi-verre de thé sucré 3 heures avant. Il ne faut pas oublier que les enfants cachent parfois des bonbons et des biscuits et peuvent les manger avant l'intervention chirurgicale.

La préparation psychologique de l'enfant est très importante. La souffrance doit être prise en compte petit patient, pris dans un environnement inhabituel et difficile. Il vaut mieux ne pas tromper l'enfant, mais le mettre à l'aise et lui expliquer la nature des manipulations à venir, le convaincre qu'il ne sera pas blessé, l'assurer qu'il dormira et ne ressentira rien. Dans certaines cliniques, les enfants âge scolaire Ils reçoivent un livret en couleurs qui leur présente les manipulations à venir.

La prémédication chez l'enfant est réalisée selon les mêmes principes et dans le même but que chez l'adulte. Actuellement, l'opportunité d'utiliser des médicaments m-anticholinergiques chez les jeunes enfants est remise en question. Cependant, la plupart des cliniques administrent de l'atropine aux jeunes enfants. La kétamine est utilisée en prémédication beaucoup plus souvent et avec plus d'effet que chez les adultes. Selon nos données, la prémédication par kétamine en association avec l'atropine et le dropéridol ou le diazépam donne un bon résultat dans 95 % des cas et un résultat insatisfaisant dans seulement 0,8 % des cas. Il est très important que cette association fournisse non seulement une prémédication, mais également une induction partielle de l'anesthésie, c'est-à-dire Les enfants entrent dans la salle d'opération pratiquement dans un état de sommeil narcotique.

En pratique pédiatrique, les schémas de prémédication suivants sont les plus courants : 1) atropine (0,1 mg/kg) + promedol (0,1 mg/kg), 2) atropine (0,1 mg/kg) + kétamine (2,5 mg/kg) kg) + dropéridol (0,1 mg/kg), 3) atropine (0,1 mg/kg) + kétamine (2,5 mg/kg) + diazépam (0,2 mg/kg) ; 4) thalamonal (0,1 ml pour 1 an de vie).

La voie d'administration du médicament la plus courante est la voie intramusculaire, bien que les enfants aient une attitude négative à cet égard. Vous pouvez utiliser la voie intraveineuse, mais la plus douce est la voie réactive, lorsque complexes médicinaux utilisé en lavement ou en suppositoires.

Anesthésie (AMN) utilisant de l'oxygène, du protoxyde d'azote (N2O) et anesthésiques par inhalation(fluorotane, isoflurane, sévoflurane, etc.) est utilisé chez les nouveau-nés pour des interventions chirurgicales de courte durée (pas plus de 20 à 25 minutes) et mini-invasives (réparation d'une hernie inguinale, chirurgie de torsion testiculaire, circoncision prépuce etc.), ainsi que lors de manipulations douloureuses.

Réaliser une anesthésie chez les enfants

Comment se déroule l’anesthésie chez le nouveau-né ?

Compte tenu de la probabilité de contenu stagnant dans l'estomac, en particulier chez les enfants présentant une pathologie tractus gastro-intestinal, ce qui augmente le risque de régurgitation et d'aspiration lors de l'induction de l'anesthésie, les actions de l'anesthésiste doivent viser à prévenir ces complications. A cet effet, une aspiration du contenu de l'estomac est réalisée à l'aide d'une sonde nasogastrique avant le début de l'anesthésie au masque matériel.

De plus, toujours avant de commencer l'anesthésie chez les enfants, il est nécessaire de percer ou de cathéter une veine périphérique, ce qui permettra une induction plus sûre de l'anesthésie.

Ces dernières années, pour créer une anesthésie locale sur le site de ponction prévue d'une veine périphérique, l'utilisation d'un mélange eutectique d'anesthésique local (EMLA) s'est généralisée. Disponible sous forme de crème et de patch, EMLA contient un mélange 1:1 de bases anesthésiques locales lidocaïne et prilocaïne (25 mg de chacune). L'application d'un patch EMLA 45 minutes avant la ponction veineuse permettra d'effectuer cette procédure de manière totalement indolore.

Caractéristiques de l'anesthésie chez les enfants

Le maintien de l'anesthésie débute dès la fin de l'anesthésie d'induction et se termine par l'apparition des signes de réveil. Le choix du type d’anesthésie pour les nouveau-nés doit être basé sur une évaluation de l’état initial du patient, de la nature, de la durée et du caractère traumatisant de l’intervention chirurgicale ainsi que des qualifications de l’anesthésiste.

La plupart des chercheurs et praticiens Ils préfèrent l'anesthésie dans ce groupe de patients utilisant des anesthésiques par inhalation, car cette méthode est plus gérable et donc moins dangereuse.

Lors d'interventions chirurgicales sur les organes abdominaux, cavité thoracique, espace rétropéritonéal d'un nouveau-né, en particulier lorsque les zones réflexogènes sont affectées, il est impossible d'obtenir une protection anesthésique adéquate du corps en utilisant uniquement des anesthésiques par inhalation, car ces derniers ne sont pas capables de bloquer le puissant flux d'impulsions nociceptives. Lors d'interventions chirurgicales traumatiques et à long terme, la meilleure protection antinociceptive est obtenue soit par une combinaison d'anesthésie par inhalation avec des analgésiques narcotiques, soit par des méthodes d'anesthésie régionale - péridurale ou rachidienne.

Comment se déroule l’anesthésie néonatale ?

Depuis analgésiques narcotiques Pour administrer et maintenir l'anesthésie chez les nouveau-nés, les agonistes des récepteurs opiacés sont les plus largement utilisés dans notre pays : solution à 1 à 2 % de promedol et solution à 0,005 % de fentanyl. Basé sur plus de 20 ans d'expérience dans l'utilisation du promedol dans la clinique de chirurgie pédiatrique de l'État russe université de médecine nous recommandons différentes doses de cet analgésique en fonction du caractère traumatique et de la durée de l'intervention chirurgicale.

Pour les opérations peu traumatisantes d’une durée allant jusqu’à 30 minutes. (pylorotomie, suture du canal vitellin, hernie embryonnaire, etc.) peuvent être réalisées soit de manière purement pure anesthésie par inhalation fluorotane et enregistrement de l'azote avec l'oxygène : fluorotane - 1,0-1,5 vol.% et N20+02 (2:1), ou fluorotane - 0,4-0,6 o6.%+N20+02 (2:1) + promedol - 0,3-0,5 mg /kg/heure.

Lors d'opérations modérément traumatisantes (syndrome de Ledd, volvulus intestinal isolé, imposition d'un anus ou iléostomie, double gastrostomie, petite opérations urologiques) d'une durée allant jusqu'à 1 heure, avec les mêmes proportions d'anesthésiques par inhalation, la dose de promedol est de 0,5 à 1,0 mg/kg.

Lors d'opérations traumatiques (atrésie œsophagienne, obstruction duodénale et jéjunale, anastomoses intestinales, péritonite, gastroschisis, hernie diaphragmatique etc.), durant plus d'une heure, la dose de promedol est augmentée à 1,0-2,0 mg/kg. Si l'opération dure plus d'une heure et demie, 0,5 mg/kg supplémentaire doit être ajouté à la dose de promedol initialement administrée. Étant donné que de telles doses de promedol peuvent entraîner une dépression respiratoire, il est nécessaire de planifier à l'avance une ventilation mécanique prolongée.

Notre expérience montre que l'utilisation de promedol à une dose inférieure à 1,0 mg/kg ne provoque généralement pas de dépression respiratoire et permet en même temps d'obtenir protection efficace corps du stress opérationnel.

Très souvent, le médicament de choix lors d'opérations sur des nouveau-nés est un autre agoniste - les récepteurs opiacés - le fentanyl. Son activité analgésique est 150 fois supérieure à celle de la morphine.

Chez les nouveau-nés et surtout les prématurés, le métabolisme du fentanyl est considérablement réduit. Augmenté pression intra-abdominale, en conséquence, par exemple, occlusion intestinale, entraîne un ralentissement du flux sanguin hépatique, ce qui réduit encore davantage la clairance du fentanyl. À la dose de 12 à 15 mcg/kg, le fentanyl bloque efficacement les impulsions nociceptives pendant 60 à 90 minutes, sans nécessité réintroduction. Si une extubation trachéale est prévue immédiatement après la fin de l'opération, lors d'une anesthésie équilibrée (N2O+O2+fluorotane jusqu'à 0,6 vol.%), la dose de fentanyl doit être de 2 à 4 mcg/kg/heure.

Lors d'opérations sur les organes cavité abdominale dans le péritoine et la racine du mésentère (et lors d'opérations pulmonaires - dans racine du poumon), il est conseillé d'introduire 5,0 à 10,0 ml de solution de novocaïne à 0,25 %. L'anesthésie locale bloque les impulsions de zones réflexogènes, vous permettant de réduire la dose d'anesthésiques, d'analgésiques et de relaxants musculaires administrés.

Anesthésie péridurale chez les enfants

Ces dernières années, en particulier chez les nouveau-nés atteints risque élevé anesthésie générale, large application a reçu une combinaison d'anesthésie générale superficielle et de bloc péridural réalisé aux niveaux caudal et lombaire, et anesthésie rachidienne en utilisant des anesthésiques locaux.

Absorption, distribution et élimination des anesthésiques locaux lorsqu'ils sont utilisés diverses techniques l'anesthésie régionale, ont été assez bien étudiées chez les enfants. Le taux d'absorption des anesthésiques locaux dans la circulation systémique est déterminé comme local vitesse volumétrique le débit sanguin et le coefficient de perméabilité sang/tissus. Étant donné que l'administration péridurale d'anesthésiques locaux provoque une vasodilatation dans la zone du bloc régional et, par conséquent, le taux d'absorption augmente, l'ajout d'adrénaline, en tant que vasoconstricteur, peut ralentir considérablement ce processus. La demi-vie de la bupivacaïne et de la lidocaïne approche respectivement 4,5 et 2 heures. Après l'administration péridurale caudale de 1 mL/kg de bupivacaïne à 0,25 % ou de lidocaïne à 1 %, les taux plasmatiques maximaux atteints sont respectivement de 1,25 mcg/mL et 2 mcg/mL, ce qui est bien inférieur aux niveaux toxiques identifiés pour ces anesthésiques locaux (4 mg /mL). ml et 10 mg/ml). Cependant, il ne faut pas oublier que même une petite partie des anesthésiques locaux utilisés pour le blocage péridural caudal, en cas d'accident injection intravasculaire, peut provoquer des réactions toxiques systémiques.

Chez les nouveau-nés et, en particulier, les prématurés, le niveau de pseudocholinestérase est nettement inférieur et, par conséquent, la clairance des anesthésiques est inférieure. type d'éther, ce qui limite fortement leur utilisation. Parmi les médicaments du groupe amide, les plus couramment utilisés sont une solution de bupivacaïne à 0,125-0,375 % et une solution de lidocaïne à 1 %. La prilocaïne n'est pas utilisée parce que ses transformations métaboliques peuvent conduire à une méthémoglobinémie chez les nouveau-nés.

Il existe différents modèles mathématiques pour calculer le volume optimal d'anesthésique local requis pour le blocage d'un segment de la colonne vertébrale chez les enfants. Cependant, en anesthésiologie pratique, un schéma plus simple est généralement utilisé : pour le blocage des segments lombo-sacrés, le volume requis d'anesthésique local est de 0,5 ml/kg, pour les segments lombaires-thoraciques - 1 ml/kg, pour le milieu- segments thoraciques - 1,25 ml/kg. Les doses recommandées créent concentration plasmatique les anesthésiques locaux sont bien inférieurs à la dose potentiellement toxique.

Lorsque le niveau d'anesthésie s'étend jusqu'au 8ème segment thoracique, il n'y a pas de changements hémodynamiques significatifs chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 8 ans. Cette stabilité hémodynamique s'explique par l'immaturité du système sympathique. système nerveux, et proportionnellement au plus petit volume de sang « séquestré » dans membres inférieurs par rapport au volume total de sang circulant.

Chez les nouveau-nés, le cathétérisme de l'espace péridural pour une anesthésie péridurale prolongée est réalisé par l'approche caudale, car c'est la plus sûre. Si nécessaire, le cathéter peut être avancé jusqu'au niveau Th6 sans rencontrer de résistance, car L'espace péridural des nouveau-nés est principalement rempli de tissu adipeux lâche.

A la naissance, la moelle épinière se termine au niveau L3, ce qui assure la sécurité de la rachianesthésie chez le nouveau-né si elle est réalisée à un niveau inférieur à la ligne intercristalline. Dans ce cas, il est peu probable blessure traumatique la moelle épinière et les artères, car ils sont situés au-dessus du site de ponction.

Anesthésie caudale chez les nouveau-nés et les enfants - au réveil, sous sédation ou sous anesthésie ?

Karin S Khuenl-Brady

Traduction de Shvets A.A.

L'anesthésie caudale est la technique d'anesthésie régionale la plus couramment pratiquée chez les nourrissons et les enfants subissant des procédures inguinales, urologiques, ano-rectales et des membres inférieurs. La plupart des blocs caudaux sont encore réalisés sous anesthésie générale. Cependant, les nourrissons nés prématurément et opérés avant 46 semaines d'âge conceptuel sont particulièrement exposés au risque d'apnée postopératoire. Pour ça groupe d'âge Une anesthésie régionale (rachidienne ou péridurale) après ces interventions est recommandée, réalisée au réveil.

Récemment, Brenner et al. ont examiné dans quelle mesure l'anesthésie sacrée et la sédation étaient associées à des événements indésirables liés à la respiration spontanée chez les enfants sous anesthésie caudale sous sédation (n = 228) et les enfants sous anesthésie générale (n = 284) âgés de 0,2 à 3,4 ans.

Après une prémédication par midazolam et un mélange eutectique de 2,5 % de lidocaïne et de 2,5 % de prilocaïne (crème EMLA) dans la région caudale, une sédation composée de 0,1 mg/kg de nalbuphine et d'une dose de charge de 1 mg/kg de propofol a été administrée, visant à maintenir l'état spontané. ventilation tout au long de la procédure. Chez les enfants plus âgés effet sédatif continué avec 5 mg/kg/heure de propofol.

Un bloc caudal a été réalisé en position latérale gauche avec 1 ml/kg de ropivacaïne (0,2 à 0,35 %, selon l'âge du patient). Pour les opérations plus longues chez les enfants de plus d'un an, 2 mg/kg de clonidine ont été ajoutés à l'anesthésique local.
Le bloc caudal a réussi chez 98 % des patients, mais des événements indésirables sont survenus dans 7 % des cas. Il n’y avait pas de différence significative dans la fréquence effets indésirables chez les nourrissons nés prématurément et ceux qui avaient plus de 46 semaines d'âge conceptuel. Aucune corrélation entre les événements indésirables et la pathologie initiale, la poursuite de la sédation ou maladies concomitantes. Une apnée initiale est survenue chez seulement 3,5 % des patients et a été gérée par ventilation assistée au masque jusqu'au retour de la respiration spontanée. Dans tous les autres cas, les problèmes respiratoires ont été retardés.

Bien que les complications de l'anesthésie restent faibles, même chez les enfants, les complications peropératoires complications respiratoires et l'apnée postopératoire restent des problèmes majeurs. Par conséquent, un certain nombre d’anesthésiologistes pédiatriques préfèrent utiliser des techniques de réveil régional pour ce groupe d’âge. Anesthésie générale largement utilisé en combinaison avec méthodes régionales pour les enfants plus âgés, car les mouvements spontanés et les problèmes de ventilation peuvent être évités si les voies respiratoires sont maintenues à l'aide d'une sonde endotrachéale ou d'un masque laryngé. Cependant, dans une revue de la littérature existante, Gerber et Weiss ont rapporté qu'une légère anesthésie combinée à un bloc caudal ne présentait aucun avantage évident par rapport à la technique d'éveil chez les prématurés.

Aucune étude n'a auparavant examiné le blocage caudal avec sédation impliquant grand nombre malade. Brenner et al. ont rapporté que 9,2 % de leurs enfants avaient subi une intervention chirurgicale avant l'âge conceptuel de 46 semaines. Pour cette tranche d’âge, le bloc caudal au réveil est recommandé par la plupart des auteurs, mais dans la présente étude, l’incidence des complications n’a pas augmenté avec l’utilisation de la sédation. Les nourrissons préconceptionnels âgés de moins de 60 semaines ont reçu 10 mg/kg de caféine par voie intraveineuse et ont été surveillés en postopératoire pendant les premières 24 heures, tandis que les nourrissons restants ont reçu une surveillance régulière uniquement pendant leur séjour en salle de réveil.

Nous espérons que cet éditorial ajoutera informations intéressantesà votre connaissance, et contribue également au débat sur la manière dont l'anesthésie sacrée doit être réalisée chez les prématurés - en réalité ou en combinaison avec une anesthésie générale.

Références

1. Bouchut JC, Dubois R, Foussat C, et al. Évaluation de l'anesthésie caudale réalisée chez des ex-prématurés conscients pour des herniotomies inguinales. Paediatr Anaesth 2001 ; 11 : 55-58.
2. Brenner L, Kettner SC, Marhofer P et al. Anesthésie caudale sous sédation : une analyse prospective de 512 nourrissons et enfants. Brit J Anesth 2010 ; 104 : 751-755.
3. Gerber AC, Weiss M. Anesthésie rachidienne ou caudale éveillée chez les prématurés pour herniotomies : quel est le bénéfice fondé sur des preuves par rapport à l'anesthésie générale ? Curr Opin Anaesthes 2003 ; 16 : 315-320.

L'anesthésie caudale (sacrale) est un type d'anesthésie locale réalisée par péridurale. Son essence réside dans le fait que l'anesthésique est introduit par le ligament sacro-coccygien dans l'espace sépidural-sacré, se propageant davantage.

Le canal sacré (également appelé sacré ou caudal) est l'extension la plus basse du canal rachidien, c'est-à-dire la fissure sacrée, recouverte par une membrane (ligament). Chez un petit pourcentage de patients (5 à 10 %), cet espace manque, ce qui rend impossible la réalisation d'une anesthésie de cette manière.

Indications de l'anesthésie caudale

Les raisons pour lesquelles un anesthésiste peut choisir cette méthode de soulagement de la douleur peuvent être les suivantes :

• opérations dans la région ano-rectale ou dans le périnée ;
• intervention chirurgicale dans la zone située sous le nombril;
• en obstétrique lors de l'accouchement instrumental (ici, le médecin doit être extrêmement prudent, car la tête de l'enfant est à proximité immédiate du point de pénétration de l'aiguille, et son insertion erronée peut entraîner la pénétration d'une forte dose d'anesthésique dans la tête du bébé, donc douleur dans de tels cas, le soulagement est souvent effectué par voie péridurale) ;
• en pédiatrie pour prolonger l'anesthésie administrée par voie péridurale.

En plus de réaliser des interventions chirurgicales sous anesthésie caudale, il est également utilisé dans période postopératoire supprimer douleur survenant après une intervention chirurgicale.

Contre-indications

Il existe un certain nombre de raisons pour lesquelles l'anesthésie caudale n'est pas possible :

• refus catégorique du patient ;
• anomalies de la zone sacro-coccygienne (y compris l'absence de fissure sacrée) ;
• kyste dans la région du coccyx;
• processus inflammatoires dans la zone d'insertion de l'aiguille;
• anomalies de la moelle épinière.

En présence de ces contre-indications, l'anesthésie est parfois réalisée par voie péridurale.

Drogues

Pour réaliser une anesthésie caudale, on utilise presque les mêmes médicaments que pour l'anesthésie péridurale. Il peut s'agir de lidocaïne, de bupivacaïne ou de ropivacaïne. La quantité d'anesthésiques est calculée en tenant compte de leur fuite par les ouvertures sacrées latérales, de sorte que l'anesthésique est pris à une dose plus importante.

La concentration d'anesthésiques utilisée est la même que pour l'anesthésie réalisée par péridurale : solution de lidocaïne à 1 %, 0,5 à 0,75 % de ropivacaïne ou 0,5 à 0,25 % de bupivacaïne. Parfois, une solution anesthésique contenant de l'adrénaline est utilisée, ce qui donne un meilleur effet et fournit longue durée blocus

Technique

Pour éviter les complications, le médecin nécessite un maximum de soins non seulement lors de la recherche de l'emplacement et de la voie d'insertion de l'aiguille d'un point de vue anatomique, mais également avec précision dans l'exécution de toutes les étapes du processus d'administration de l'anesthésie.

1. Le patient est préparé de la même manière qu'avant l'intervention chirurgicale sous anesthésie générale(interdiction de manger plus présence d'instruments pour souffler dans la trachée pendant l'anesthésie et l'intervention chirurgicale) ;
2. Le patient est placé dans une position adaptée à l’intervention (généralement allongé sur le ventre, les jambes légèrement écartées pour détendre davantage les muscles fessiers). Parfois, l’intervention est réalisée en position genou-coude ; la « position fœtale » convient aux femmes enceintes. Pour les enfants, une position latérale est acceptable, puisque leurs repères anatomiques sont bien définis dans cette position.
3. Recherchez des points de repère. Pour ce faire, le médecin, afin de déterminer l'emplacement du canal sacré, utilise la méthode de palpation du coccyx par voie péridurale en déplaçant le doigt vers la tête du patient jusqu'à ressentir un vide sous-cutané.
4. A ce stade, un traitement antiseptique approfondi de la zone où l'aiguille est insérée est effectué. L'infection du canal péridural-sacré est lourde de conséquences.
5. Inséré dans les plis entre les fesses cotons-tiges pour éviter toute fuite d'anesthésique dans le périnée du patient.
6. Une injection d'infiltration est effectuée pour rendre moins perceptible une pénétration plus profonde de l'aiguille dans le canal.
7. Une aiguille 22G est insérée perpendiculairement à la peau jusqu'à ressentir une résistance, après quoi l'angle de l'aiguille passe à 45 degrés par rapport à la surface et l'aiguille est enfoncée plus profondément jusqu'à ce qu'une sensation de vide (perte de résistance) apparaisse. À ce stade, l'aiguille est inclinée presque parallèlement à la peau et insérée encore 1 à 2 cm de profondeur. Cela indique déjà l'entrée dans l'espace péridural-sacré.
8. Une fois l'aiguille en place, le médecin administre une dose test d'anesthésique (3 ml) tout en surveillant en permanence la réponse du patient au médicament. La réaction est considérée comme l’apparition d’un gonflement. Si tout est en ordre, administrez la dose complète par portions de 10 ml par demi-minute.
9. Une fois l'administration du médicament terminée, l'aiguille est soigneusement retirée et un autocollant aseptique est appliqué sur le site d'injection. Le processus d’anesthésie caudale est considéré comme terminé.

Lors du processus d'insertion de l'aiguille, le médecin doit s'assurer que sa coupe est dirigée vers le bas afin d'éviter un accent très douloureux sur le périoste et ses lésions.

L'effet de l'anesthésie se produit en moyenne après 20 minutes. Pendant l'administration de l'anesthésie, il ne devrait y avoir aucune douleur intense ; le patient ne peut ressentir que la chaleur qui se propage. région lombaire aux pieds En même temps ça ne s'arrête pas surveillance médicale rythme cardiaque et tension artérielle.

Complications possibles

À mise en œuvre correcte l'anesthésie caudale est considérée comme l'une des espèces sûres soulagement de la douleur. Mais parfois certaines complications sont possibles :

• réaction toxique à une injection intravasculaire ;
• bloc rachidien général, diminution de la pression et rétention respiratoire à la suite d'une ponction du sac dural ;
• une réaction toxique au médicament qui apparaît quelques minutes après l'injection intra-osseuse (ce qui est relativement rare) ;
• hypertension due à l'administration accélérée d'anesthésique ;
• ponction du rectum due à une mauvaise insertion de l'aiguille : particulièrement dangereuse en raison du retrait d'une aiguille non stérile dans l'espace péridural ;
• dommages (grattage) du périoste pendant position incorrecte couper l'aiguille, ce qui entraîne syndrome douloureux jusqu'à plusieurs semaines ;
• hématome épidural : survient rarement en raison de la prise de coagulants par le patient, le problème est résolu chirurgicalement ;
• troubles urinaires - assez phénomène courant, est éliminé à l'aide d'un cathéter ;
• sepsis si les subtilités de la désinfection ne sont pas respectées ;
• anesthésie partielle ou son absence totale.

Après l'opération, le patient continue d'être observé, sa capacité de mouvement est vérifiée, mais il existe une interdiction temporaire de marcher jusqu'à ce que le fonctionnement des nerfs spinaux soit complètement rétabli.

Le patient ne sortira pas de l'hôpital tant que le processus de miction ne se normalisera pas.

Progressivement, l'anesthésie caudale perd de sa popularité : pour les mêmes indications, l'anesthésie péridurale est de plus en plus pratiquée. Mais il arrive parfois que, sur décision du médecin, ces deux types d’anesthésie locale soient combinés.