Դիաստոլիկ խշշոց սրտի հիմքում. Սրտի խշշոց

Թեմա:Սրտի լսում. Աղմուկներ. 1-ին դաս.

Ուսումնասիրության ժամանակը. 2 ժամ.

Դասի նպատակը.իմանալ՝ առաջացման մեխանիզմը, դասակարգումը, առաջացման պայմանները, սրտի խշշոցների լսման և անցկացման վայրերը. կարողանալ՝ լսել խշշոցներ, տարբերել սիստոլիկ խշշոցները դիաստոլիկից, գտնել խշշոցի էպիկենտրոնը և դրա ծագման կետերը. ծանոթ լինել՝ սրտի լսողության ժամանակ խշշոցների հայտնաբերման կարևորությունը՝ սրտի փականային ապարատի վնասման բնույթը պարզելու համար:

Տեսական պատրաստման հարցեր.

Սրտի աղմուկի առաջացման մեխանիզմը. Աղմուկի դասակարգում. Սիստոլիկ աղմուկի առաջացման պայմանները. Դիաստոլիկ խշշոցի առաջացման պայմանները. Տեղեր լսելու և իրականացնելու աղմուկներ և տեխնիկա, որոնք նպաստում են դրանց ուժեղացմանը: Առանձին փականների և բացվածքների վնասման տարբերակիչ նշաններ.

Սրտի խշշոցները ձայնային երևույթներ են, որոնք տեղի են ունենում ձայների հետ միասին կամ դրանց փոխարեն: Ի տարբերություն սրտի ձայների, դրանք ավելի երկար են և ավելի լավ են լսվում հորիզոնական դիրք, արտաշնչման վրա։

Աղմուկներն առաջանում են, երբ խախտում է լինում նորմալ հարաբերակցություն 3 հեմոդինամիկ պարամետրեր.

1) փականի բացման տրամագիծը և նավի լույսը.

2) արյան հոսքի արագությունը (գծային կամ ծավալային);

3) արյան մածուցիկություն.

Խշշոցները կարող են առաջանալ հենց սրտի ներսում (ներկարդիալ) և դրանից դուրս (արտասրտային):

Ներսրտային խշշոցները բաժանվում են.

1) օրգանական, որն առաջացել է փականների և այլ օրգանական կոպիտ վնասման հետևանքով անատոմիական կառուցվածքներսիրտ (միջփորոքային կամ interatrial septum);

2) ավելի ֆունկցիոնալ աղմուկներ, որոնք հիմնված են փականի ապարատի դիսֆունկցիայի, անատոմիականորեն անփոփոխ բացվածքների միջոցով արյան շարժման արագացման կամ արյան մածուցիկության նվազման վրա: Կախված սրտի գործունեության փուլից, խշշոցները բաժանվում են սիստոլային և դիաստոլիկ:

Աղմուկի առաջացման մեխանիզմներ.

Բոլոր աղմուկները ստենոտիկ բնույթ ունեն: Ստենոզի դեպքում աղմուկը տեղի է ունենում նորմալ արյան հոսքով, փականի անբավարարությամբ, աղմուկը տեղի է ունենում հակադարձ արյան հոսքով (ռեգուրգիացիա):

Աղմուկի ինտենսիվությունը կախված է.

1) արյան շարժման արագությունը, որը որոշվում է խոռոչների ճնշման տարբերությամբ և սրտի կծկումների ուժով.

2) նեղացման աստիճանը, արյան հոսքի անցումը (շատ մեծ նեղացման դեպքում աղմուկը կարող է թուլանալ կամ նույնիսկ անհետանալ)

3) արյան մածուցիկությունը (որքան ցածր է արյան մածուցիկությունը, այնքան բարձր է արյան շարժման արագությունը, այնքան ավելի ինտենսիվ է աղմուկը):

Սիստոլիկ խշշոց առաջանում է, երբ սիստոլի ժամանակ արյունը շարժվում է սրտի մի հատվածից մյուսը կամ սրտից դեպի մեծ անոթներ և իր ճանապարհին հանդիպում է նեղացման: Սիստոլիկ խշշոց լսվում է աորտայի բացվածքի կամ թոքային կոճղի ստենոզի ժամանակ, քանի որ այս արատներով, փորոքներից արյունը արտաքսելու ժամանակ, արյան հոսքի ճանապարհին հայտնվում է խոչընդոտ՝ անոթի բացվածքի նեղացում։ Սիստոլիկ խշշոց լսվում է նաև միտրալ և եռանկյունային փականի անբավարարությամբ։ Դրա առաջացումը բացատրվում է նրանով, որ փորոքային սիստոլայի ժամանակ արյունը կանցնիոչ միայն դեպի աորտա և թոքային ցողուն, այլ նաև ետ (ռեգուրգիտացիան) դեպի ատրիում չծածկված միտրալ կամ տրիկուսպիդային բացվածքով, որը խշշոցի պատճառն է։

Դիաստոլիկ խշշոց առաջանում է, երբ արյան հոսքի ուղին նեղանում է դիաստոլային փուլում։

Այն լսվում է, երբ ձախ կամ աջ ատրիոփորոքային բացվածքը նեղանում է, քանի որ դիաստոլի ժամանակ այս արատներով նեղանում է արյան հոսքի ուղին նախասրտերից դեպի փորոքներ։ Դիաստոլիկ խշշոց առաջանում է նաև աորտայի և թոքային ցողունի կիսալուսնային փականների անբավարարության դեպքում՝ անոթներից արյան հակադարձ հոսքի (ռեգուրգիացիայի) պատճառով փորոքներ՝ ձևավորված բացվածքի միջով, երբ փոփոխված փականի թերթիկները ամբողջությամբ փակված չեն:

Աուսկուլտացիայի ժամանակ անհրաժեշտ է որոշել.

1. Աղմուկի հարաբերակցությունը սրտի գործունեության փուլին (սիստոլին կամ դիաստոլին);

2. Աղմուկի հատկությունները, դրա բնույթը, ուժը, տեւողությունը;

3. Աղմուկի տեղայնացում;

5. Ազդեցություն ֆիզիկական ակտիվությունաղմուկի ծավալի վրա (ժամ օրգանական վնասաղմուկի ծավալը մեծանում է):

Սիստոլիկ և դիաստոլիկ խշշոցների տարբերությունը.

Սիստոլիկ խշշոցները հայտնվում են առաջին ձայնի հետ միասին կամ դրա փոխարեն՝ սրտի կարճ դադարի ժամանակ դրանք համընկնում են քնային զարկերակի գագաթնակետին և զարկերակին։

Դիաստոլիկ խշշոց առաջանում է երկրորդ ձայնից հետո՝ երկար դադարի ժամանակ։ Կան երեք տեսակի դիաստոլիկ խշշոց.

1) պրոտոդիաստոլիկ, որը տեղի է ունենում դիաստոլի հենց սկզբում, երկրորդ հնչյունից անմիջապես հետո.

2) մեզոդիաստոլիկ, որը լսվում է երկրորդ ձայնից մի փոքր ուշ, դիաստոլի մեջտեղում.

3) նախասիստոլիկ խշշոց, աճող, լսվում է առաջին ձայնից առաջ, առաջանում է դիաստոլի վերջում` արտրիումի կծկման հետևանքով արյան հոսքի արագացման պատճառով և նկատվում է միտրալ ստենոզով.

Աղմուկներ լսելու վայրեր.

Աղմուկի տեղայնացումը համապատասխանում է փականի լավագույն ունկնդրման վայրին այն տարածքում, որտեղից առաջացել է աղմուկը: Աղմուկները լավ են անցկացվում արյան հոսքի ուղղությամբ՝ սեղմված սրտամկանի երկայնքով։

Արատներ միտրալ փականի.

1) Միտրալ փականի անբավարարություն - սրտի գագաթին առաջին ձայնի փոխարեն կամ դրա հետ մեկտեղ լսվում է սիստոլիկ խշշոց, որը հաճախ զբաղեցնում է ամբողջ սիստոլը, նվազող բնույթի, որը առաջանում է արյան մի մասի փորոքից դեպի փորոքի վերադարձից: ատրիում. Այն իրականացվում է ձախ փորոքի երրորդ միջքաղաքային տարածության մեջ՝ արյան հոսքով, իսկ ձախ փորոքի լարված մկանների երկայնքով՝ սիստոլում մինչև առանցքային շրջան։

2) ձախ ատրիոփորոքային բացվածքի ստենոզ (միտրալ ստենոզ). Առաջանում է դիաստոլում ձախ ատրիումից դեպի ձախ փորոքի արյան շարժման խանգարման պատճառով:

Դիաստոլիկ խշշոցը լսվում է գագաթնակետում՝ V կետում և ոչ մի տեղ չի տեղափոխվում։ Աղմուկը ունի 2 տարբերակ.

1) պրոտոդիաստոլիկ - առաջանում է միտրալ փականի բացման սեղմումից հետո, ունի նվազող բնույթ.

2) աճող բնույթի նախասիստոլիկ խշշոց, որը լավագույնս լսվում է սրտի գագաթին ձախ կողմում գտնվող դիրքում:

Աորտայի փականի թերություններ.

1) աորտայի բերանի ստենոզ

Սիստոլային խշշոց առաջանում է սիստոլայի ժամանակ՝ ձախ փորոքից աորտա արյունը դուրս մղելու դժվարության հետևանքով։ Սիստոլիկ խշշոցը տեղայնացված է ձախ միջքաղաքային տարածությունում՝ կրծոսկրի աջ կողմում, իրականացվում է պարանոցի անոթների վրա, միջթեքային շրջանում, կապված չէ սրտի տարածքների հետ, զբաղեցնում է ամբողջ սիստոլը, կոպիտ է և բարձր: (ժայթքման խշշոց):

2) աորտայի փականի անբավարարություն

Խշշոցն առաջանում է դիաստոլի ժամանակ և առաջանում է աորտայից ձախ փորոքի արյան վերադարձի հետևանքով: Առավելագույն աղմուկը գտնվում է Բոտկինա-Էրբա գյուղում։ Խշշոցն առաջանում է P տոնից անմիջապես հետո, իր բնույթով նվազում է և սովորաբար զբաղեցնում է ողջ դիաստոլը։

Աղմուկի ձայնի կախվածությունը մարմնի դիրքից.

1) մեջ ուղղահայաց դիրքԴիաստոլիկ խշշոցները ավելի լավ են լսվում, արյան հոսքը ուղղված է վերևից ներքև:

2) սիստոլիկ խշշոցները ավելի լավ են լսվում հորիզոնական դիրքում.

Անհրաժեշտ է տարբերակել առանձին փականների և բացվածքների վնասվածքները՝ ըստ հետևյալ չափանիշների.

1) տեղը, որտեղ լսվել է աղմուկը.

2) կապ սրտի ձայների հետ.

3) աղմուկի անցկացումը.

4) աղմուկի բնույթը.

Պլանավորել ինքնուրույն աշխատանք:

Ցուցադրված հիվանդների մոտ սրտի ունկնդրում կատարեք ըստ դասի 12-ում նշված հաջորդականության: Սիրտը լսելիս ուշադրություն դարձրեք հնչյունների միջև լրացուցիչ ձայնային երևույթների առկայությանը (խշշոց): Որոշեք, թե սրտի գործունեության որ փուլում է լսվում խշշոցը (սիստոլի կամ դիաստոլի դեպքում): Ուշադրություն դարձրեք աղմուկի տեմբրին (նուրբ, փչում, սղոցում, քերծում) և դրա տևողությունը։ Գտե՛ք աղմուկի էպիկենտրոնը և դրա հաղորդման հնարավոր կետերը (V կետ, ձախ առանցքային շրջան, պարանոցի անոթներ, միջատային տարածություն): Ստուգեք, թե ինչպես է փոխվում աղմուկի բնույթը, երբ փոխվում է հիվանդի մարմնի դիրքը և ֆիզիկական ակտիվությունից հետո (եթե հիվանդի վիճակը թույլ է տալիս):

• Խշշոցի գտնվելու վայրը սրտի ցիկլում. Տարբերում են սիստոլիկ, դիաստոլիկ և սիստոլիկ-դիաստոլիկ (երկարատև) խշշոցներ։
• Աղմուկի ծավալը (ինտենսիվությունը):. Աղմուկի ծավալը գնահատվում է այն վայրում, որտեղ այն ամենամեծն է: Մշակվել է սրտի աղմուկի բարձրության աստիճանավորման սանդղակ:
  I աստիճան. շատ թույլ աղմուկ, որը կարելի է լսել նույնիսկ լռության մեջ, ոչ թե անմիջապես, այլ համառ և զգույշ լսումից հետո:
  II աստիճան՝ թույլ, բայց հեշտությամբ ճանաչելի խշշոց, որը կարելի է լսել նորմալ պայմաններում:
  III աստիճանչափավոր աղմուկ առանց ցնցումների կրծքավանդակը.
  IV աստիճան՝ արտահայտված աղմուկ՝ կրծքավանդակի չափավոր ցնցումներով։
  V աստիճան: բարձր աղմուկ, լսվում է կրծքավանդակի մաշկին ստետոսկոպը կիրառելուց անմիջապես հետո՝ կրծքավանդակի ընդգծված դողով։
  VI աստիճան. բացառիկ ուժեղ խշշոց, որը կարելի է լսել նույնիսկ այն ժամանակ, երբ ստետոսկոպը հանվում է կրծքավանդակի մաշկից՝ կրծքավանդակի ընդգծված դողով:
• Աղմուկի տեղայնացում. Աղմուկը տեղայնացնելու համար խորհուրդ է տրվում օգտագործել սրտի և կրծքավանդակի տեղագրական հարաբերությունների վրա հիմնված տերմինաբանություն:
• Աղմուկի ճառագայթում. Հեռավորությունը, որով անցնում է աղմուկը, ամենից շատ կախված է աղմուկի ծավալից: Կարևոր է որոշել, թե արդյոք աղմուկը փոխանցվում է սրտի տարածքից այն կողմ և ինչ ուղղություններով:
• Աղմուկի բնույթ. Աղմուկի հատուկ տոնայնությունը և դրա անհատական ​​տեմբրը կարելի է գնահատել սուբյեկտիվորեն (մարդու ականջի միջոցով) և չօգտագործելով ֆոնոկարդիոգրաֆիա: Աղմուկի բնույթը նկարագրվում է տարբեր տերմիններով՝ «փչող աղմուկ», «ձյան աղմուկ», «ձյան ճռճռոց», «դղրդյուն», «մեքենայի աղմուկ», «կոպիտ աղմուկ», «փափուկ աղմուկ», «նուրբ»: աղմուկ», «երաժշտական» աղմուկ» և այլն: Պետք է նշել, որ աղմուկի բնույթը կարող է փոխվել առավելագույն ձայնի կետից հեռավորության հետ:
• Աղմուկի տևողությունը և ձևը (կոնֆիգուրացիա):Երկար խշշոցը զբաղեցնում է գրեթե ամբողջ սիստոլը կամ դիաստոլը կամ երկու փուլերը, մինչդեռ կարճ խշշոցը զբաղեցնում է միայն մի մասը: սրտի ցիկլը. Աղմուկի ձևը որոշվում է դրա երկարությամբ երկար աղմուկի ծավալի փոփոխություններով: Ընդունված է ընդգծել տարբեր տարբերակներաղմուկ.
  Աղմուկը «սարահարթի» տեսքով - ամբողջ ընթացքում աղմուկի ծավալը մշտական ​​է:
  Աղմուկը «crescendo-decrescendo»-ի տեսքով - երբ աղմուկի ծավալը սկզբում աճում է մինչև առավելագույնը (մինչև ցիկլի կեսը), այնուհետև նվազում է:
  «Decrescendo»-ի տեսքով աղմուկը նվազող աղմուկ է, որի ծավալը նվազում է և աստիճանաբար մարում է ոչինչ»:
  Crescendo աղմուկը աղմուկ է, որը մեծանում է ծավալով, քանի որ դրա ծավալն աստիճանաբար մեծանում է:

Երեխաների ճնշող մեծամասնության մոտ սրտի խշշոց է լսվում: Նրանք բաժանվում են «ֆունկցիոնալ» - էականի բացակայության դեպքում անատոմիական թերություններ(անցողիկ աղմուկ զարգացող սիրտև «փոքր» հեմոդինամիկորեն աննշան անոմալիաներ և դիսֆունկցիաներ) և «օրգանական»՝ կապված բնածին անոմալիաներսրտի, ռևմատիկ և ոչ ռևմատիկ սրտի վնասվածքներ:

Ֆունկցիոնալ աղմուկ(պատահական, անտիպ, անմեղ, անօրգանական, բարորակ) շատ հաճախ են լսվում երեխաների մոտ։ Դրանք բնութագրվում են՝ 1) ցածր ինտենսիվությամբ (1-3-րդ ծավալային աստիճանավորումներ); 2) փոփոխականություն, երբ երեխայի դիրքը փոխվում է ֆիզիկական գործունեության ընթացքում. 3) անկայունություն. 4) տեղայնացում հիմնականում սրտի շրջանի սահմաններում. 5) առաջացում սիստոլայի ժամանակ.

Օրգանական աղմուկներքիչ հաճախ հանդիպել: Դրանք բնութագրվում են՝ 1) բարձր ինտենսիվությամբ (ծավալի 3-6-րդ աստիճանավորում); 2) հետևողականություն. 3) սրտից դուրս անցում անոթների և հյուսվածքների միջոցով. 4) առաջացում ինչպես սիստոլի, այնպես էլ դիաստոլի ժամանակ.

Երեխաների փականների և սրտի մասերի լսողական տարածքներնույնը, ինչ մեծահասակների մոտ:

• Ձախ փորոքի գոտին սրտի գագաթն է, չորրորդ միջքաղաքային տարածությունը գագաթից 1-2 սմ միջակայքում և կողայինից մինչև առաջի առանցքային գիծը: Սա միտրալ փականի ձայները, ձախ փորոքի III և IV ձայները, միտրալ փականի պրոլապսի ժամանակ խշշոցներն են լսում, միտրալ անբավարարությունև միտրալ ստենոզը, միոկարդիտը և երբեմն խշշոցները՝ աորտայի արատների պատճառով:
• Աջ փորոքի գոտին կրծոսկրի ստորին երրորդն է, ինչպես նաև չորրորդ միջքաղաքային տարածության տարածքները՝ 1-3 սմ դեպի ձախ և 1-2 սմ դեպի աջ կրծքավանդակի հատված։ Սա եռիկուսպիդ փականի, աջ փորոքի III և IV ձայներ լսելու տարածքն է, թերության պատճառով խշշոցներ: interventricular septumև թոքային փականի անբավարարություն:
• Ձախ ատրիումի գոտին գտնվում է հետևի մասում՝ ձախ թիակի ստորին անկյան մակարդակով և կողային՝ դեպի հետին առանցքային գիծ։ Սա այն հատվածն է, որտեղ սիստոլիկ աղմուկը լսվում է միտրալ անբավարարության ժամանակ:
• Աջ ատրիումի գոտին գտնվում է չորրորդ միջքաղաքային տարածության մակարդակում՝ կրծոսկրից աջ 1-2 սմ։ Սա այն հատվածն է, որտեղ լսվում է տրիկուսպիդային փականի անբավարարության սիստոլիկ աղմուկը։
• Աորտայի գոտին գտնվում է երրորդ միջկողային տարածության մեջ՝ ձախ կողմում, իսկ երկրորդ միջկողային տարածության մեջ՝ աջ կողմում՝ կրծոսկրի եզրին։ Սա աորտայի փականի ձայներն ու աորտայի ստենոզի, աորտայի փականի անբավարարության աղմուկը լսելու տարածքն է։
• Թոքային զարկերակի գոտին երկրորդ միջքաղաքային տարածությունն է ձախ կողմում՝ կրծոսկրի եզրին, որը ձգվում է դեպի վեր՝ դեպի ձախ ստերնոկլավիկուլյար հոդի (առաջին միջքաղաքային տարածությունում) և մինչև երրորդ միջքաղաքային տարածությունը կրծոսկրի ձախ եզրով: Սա այն տարածքն է, որտեղ լսվում են թոքային փականի ձայները և թոքային ստենոզի աղմուկը:
• Նվազող գոտի կրծքային աորտա- կրծքավանդակի հետևի մակերեսը II - X-ի վերևում կրծքային ողնաշարերիսկ հետին միջին գծից 2-3 սմ դեպի ձախ: Սա այն հատվածն է, որտեղ լսվում են խշշոցներ աորտայի կոարկտացիայի և աորտայի ստենոզի ժամանակ:

Սիստոլիկ խշշոցներ

Սիստոլիկ խշշոցներ- առաջանում են սիստոլայի ժամանակ՝ սրտի առաջին ձայնից հետո:

Ֆունկցիոնալ սիստոլիկ աղմուկներ

• Երակային «բզզոց» (շարունակական խշշոց սրտի հիմքում և կլավիկուլի տարածքում), արյան հոսքի տրանսթոքային արագացման խշշոց (թոքային փականի տարածքում), սրտի թրթիռի խշշոց. (գագաթային մասում և կրծքավանդակի ձախ եզրի երկայնքով) իսկապես ֆունկցիոնալ խշշոցներ կան. դրանք ուժեղանում են տենդով, թիրոտոքսիկոզով, անեմիայով, բրադիկարդիայով և ավելորդ սպորտային զբաղմունքներով։
• Սրտի ձևավորման խշշոցները (տեղայնացումը տարբեր է) հաճախ լսվում են ինտենսիվ աճի և զարգացման ժամանակաշրջաններում:
• Փոփոխությունների պատճառով աղմուկներ մկանային տոնուսըպապիլյար մկանները և սրտամկանը (կրծքավանդակի գագաթին և ձախ եզրի երկայնքով երրորդ և չորրորդ միջքաղաքային տարածություններում), որոնք առավել հաճախ առաջանում են նյարդային շրջանառության դիսֆունկցիայի և վեգետատիվ խանգարումների հետևանքով:
• «Փոքր» հեմոդինամիկորեն աննշան անոմալիաների (տարբեր տեղայնացումների) խշշոցները կապված են առկայության հետ. լրացուցիչ ակորդներ(«երաժշտական» տոնով աղմուկ), սրտամկանի և էնդոկարդի ճարտարապետության խախտում.

Ֆունկցիոնալ աղմուկների բնույթը սովորաբար «նուրբ», «փափուկ», «երաժշտական» է:

Օրգանական սիստոլիկ աղմուկներ

♦ Regurgitation խշշոց.

• պանսիստոլիկ (հոլոսիստոլիկ) խշշոց - ծանր միտրալ և տրիկուսպիդային անբավարարությամբ, փորոքային միջնապատի արատով (թոքային հիպերտոնիայի դեպքում «սարահարթի» ձևը կարող է փոխվել «crescendo-decrescendo»), վարակիչ էնդոկարդիտ, ռևմատիկ էնդոկարդիտ;
• վաղ սիստոլիկ խշշոց («decrescendo» ձև) - ցածր միջփորոքային արատմկանային մասում (Տոլոչինով-Ռոջեր հիվանդություն);
• ուշ սիստոլիկ խշշոց - միտրալ փականի պրոլապսով (հաճախ միջին սիստոլիկ սեղմման հետ միասին):

Իր բնույթով այս աղմուկները սովորաբար քիչ թե շատ «կոպիտ» են, «փչում», երբեմն «երաժշտական» երանգով։

Արտանետման աղմուկներ(միջին սիստոլիկ, «crescendo-decrescendo» ձև) առաջանում են.

• փորոքներից արյան արտահոսքի մեխանիկական խոչընդոտով - աորտայի և թոքային ստենոզ, Ֆալոտի տետրոլոգիա, հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիա;
• խոշոր անոթների լայնացումով (ավելի հաճախ երեխաների մոտ) - զարկերակային հիպերտոնիա;
• հիպերշրջանառությամբ (նորմալ փականի միջոցով արտամղված արյան արագության և/կամ ծավալի ավելացում) - աորտայի անբավարարություն; նախասրտերի միջնապատի արատ և այլ զարկերակային շունտեր (թոքային փականի պրոյեկցիայում):
  Այս աղմուկները սովորաբար «կոպիտ» և «հղկող» բնույթ ունեն. երեխաների մոտ դրանք կարող են լինել համեմատաբար «փափուկ», «երաժշտական» երանգով։

Դիաստոլիկ խշշոցներ

♦ Դիաստոլիկ խշշոցներառաջանում են դիաստոլի ժամանակ՝ սրտի երկրորդ ձայնից հետո:

Օրգանական դիաստոլիկ խշշոց

• Վաղ (պրոտոդիաստոլիկ) խշշոց՝ աորտայի փականի անբավարարությամբ, ինֆեկցիոն էնդոկարդիտով։ Այս աղմուկի բնույթը սովորաբար «փափուկ», «փչող» է և, հետևաբար, բժիշկները հաճախ բաց են թողնում անուշադիր լսողության ժամանակ:
• Միջին (մեզոդիաստոլիկ) աղմուկ - միտրալ փականի ստենոզով (աղմուկի տեմբր - «դղրդյուն», «գլորում»); կարող է նաև լսել, քանի որ արյան հոսքի ավելացում դեպի փորոքներ նորմալ կամ լայնացած ատրիովորոքային բացվածքով:
• Ուշ (պրեսիստոլիկ) աղմուկ - տրիկուսպիդային փականի ստենոզով (տեմբր - «ճռռոց»); կարող է նաև լինել անբաժանելի մասխշշոց միտրալ ստենոզով.

Սիստոլա-դիաստոլիկ խշշոց

Սիստոլ-դիաստոլիկ(երկարատև) աղմուկներ - առաջանում են սիստոլի սկզբում և առանց դադարի, ծածկելով երկրորդ ձայնը, շարունակվում են դիաստոլի ժամանակ։ Արյան հոսքի միակողմանիությունը շարունակական աղմուկին տալիս է յուրահատուկ «մեքենայական» բնույթ։

Օրգանական սիստոլա-դիաստոլիկ խշշոցներ

• Աղմուկների առաջին խումբը սրտի խցիկների (կամ անոթների) միջև բարձր և ցածր ճնշմամբ խցիկի առկայության դեպքում է (արտահայտված ductus arteriosus): Ավարտվում է դիաստոլի վերջում:
• Աղմուկների երկրորդ խումբն առաջանում է արյան հոսքի ժամանակ (բարձր ճնշման գրադիենտով) փոփոխված անոթի կտրուկ նեղացած տեղով (աորտայի կոարկտացիա)։ Ավարտվում է վաղ դիաստոլով:
• Աղմուկների երրորդ խումբն առաջանում է ընդլայնված գրավի վրա՝ թոքային ստենոզով և աորտայի կոարկտացիայով։
  Սիստոլա-դիաստոլիկ պերիկարդի շփման աղմուկը (տեմբր - «ձյան ճռճռոց», քերծվածք) կարելի է լսել պերիկարդիտով:

Սրտի աղմուկով երեխաների հետազոտման առանձնահատկությունները

Եթե ​​երեխայի մոտ առկա է սրտի ֆունկցիոնալ խշշոց, ապա անհրաժեշտ է.

• ուշադիր վերլուծել բժշկական պատմությունը սրտի հիվանդության հնարավորության համար.
• իրականացնել նախնական փորձաքննություն, որը պարտադիր ներառում է էլեկտրասրտագրություն;
• եթե կասկածում եք սրտի հիվանդությունկատարել էխոկարդիոգրաֆիա և երեխային ուղղորդել մանկական սրտառևմատոլոգի խորհրդատվության:

Ֆունկցիոնալ աղմուկներով երեխաներին խորհուրդ է տրվում բաժանել երեք կատեգորիայի.

• առողջ երեխաներ ֆունկցիոնալ սրտի աղմուկով;
• ձայներով երեխաներ մկանային ծագումանհապաղ կամ պլանավորված խորը քննություն պահանջելը.
• դինամիկ մոնիտորինգ պահանջող աղմուկներով երեխաներ:

Օրգանական աղմուկներով երեխաներ(կամ եթե երեխայի մոտ ախտորոշվել է պաթոլոգիական փոփոխություններսրտում և խոշոր անոթներ) պետք է ուղեգրվի մանկական սրտառևմատոլոգի (և/կամ սրտային վիրաբույժի) մոտ՝ անհապաղ կամ պլանավորված մասնագիտացված հետազոտության և բուժման համար:

Խշշոցն այն ձայնն է, որն առաջանում է անհանգիստ արյան հոսքից: ժամը նորմալ պայմաններարյան շարժումը ներս անոթային մահճակալշերտավոր և անաղմուկ: Այնուամենայնիվ, հեմոդինամիկ և/կամ հետևանքով կառուցվածքային փոփոխություններանոթային համակարգում արյան անաղմուկ հոսքը խաթարվում է և կարող են առաջանալ լսելի ձայներ

Մեխանիզմ

Աղմուկը հիմնված է հետևյալ մեխանիզմների վրա.
1. Արյան հոսքը նեղացած տարածքով (օրինակ՝ աորտայի ստենոզով)
2. Արյան հոսքի արագացում նորմալ կառուցվածքով (օրինակ՝ աորտայի սիստոլիկ խշշոցը կարող է առաջանալ սրտի արտանետման ավելացման պատճառով, մասնավորապես՝ անեմիայի դեպքում)
3. Արյան հոսքը դեպի լայնացած տարածք (օրինակ՝ աորտայի սիստոլիկ խշշոց՝ առաջացած աորտայի անևրիզմալ լայնացումից)
4. Փականների անբավարարության պատճառով անբավարարություն (օրինակ՝ միտրալ անբավարարություն)
5. Պաթոլոգիական արյան արտահոսք պալատից հետ բարձր ճնշումավելի ցածր ճնշմամբ խցիկի մեջ (օրինակ՝ փորոքային միջնապատի արատով)

Լսողական տարածքներ

Լսելու տարածք- սա աղմուկի առավելագույն ինտենսիվության գոտին է, որոնք սովորաբար օգտագործվում են լսողական տարածքը նկարագրելու համար (տես նկարը);
- Աորտայի փականի կետը (2 - 3 միջքաղաքային տարածություն կրծոսկրի աջ եզրին):
- Թոքային փականի կետ (2-3 միջքաղաքային տարածություն կրծոսկրի ձախ եզրին)
- Եռիկուսպիդային փականի կետ (կրծծոսկրի ձախ եզրին՝ xiphoid պրոցեսի մակարդակով)
- Միտրալ փականի կետ (սրտի գագաթ)
- Botkin կետ 3 - 4 intercostal տարածություն է ձախ sternum - աորտայի

Աղմուկները բաժանվում են սիստոլիկ, լսվում է S1 - I տոնով և դիաստոլիկ, լսվում է S2 - II տոնից հետո։

Սիստոլիկ խշշոցներ

- աորտայի ստենոզ
- թոքային զարկերակի ստենոզ
- միտրալ փականի անբավարարություն
- TC-ի անբավարարություն
- փորոքային միջնապատի արատ
- միտրալ փականի պրոլապս

Դիաստոլիկ խշշոցներ

Նրանք լսվում են սրտի հետևյալ արատներով.
- աորտայի փականի անբավարարություն
- թոքային փականի անբավարարություն
- MV ստենոզ
- TC ստենոզ

Էջ 5 6-ից

Դիաստոլիկ խշշոցները տեղակայված են սրտի ցիկլի երկրորդ և առաջին հնչյունների միջև: Նրանք կարող են զբաղեցնել սրտի ողջ դիաստոլը կամ միայն դրա մի մասը։ Դրանց առաջացման 3 հիմնական պատճառ կա՝ փականի թերթիկների դեֆորմացիա, թելքավոր փականի օղակի լայնացում և մեծացում։ ծավալային արագությունարյան հոսքը փականի միջոցով. Աորտայի և թոքային անբավարարության խշշոցները տեղի են ունենում դիաստոլի հենց սկզբում։ Ուշ դիաստոլիկ խշշոցները հաճախ կոչվում են նախասիստոլիկ խշշոց: Դիաստոլի մեջտեղում կան ֆունկցիոնալ հնչյուններ.

Վաղ դիաստոլիկ խշշոցները սկսվում են սրտի երկրորդ ձայնից անմիջապես հետո: Նրանց օրինակը աորտայի անբավարարության ձայնն է, կլինիկական համախտանիշ, որը առաջացել է սրտի դիաստոլի ժամանակ աորտայի և ձախ փորոքի թերի բաժանման հետևանքով։ Դիաստոլիկ խշշոցը մշտական ​​է և շատ դեպքերում միակ նշանըաորտայի անբավարարություն. Դրա ախտորոշումը շատ դեպքերում կարող է հաստատվել միայն ֆիզիկական հետազոտության արդյունքների հիման վրա: Աորտայի մեղմ անբավարարության դեպքում գագաթնակետային իմպուլսը ուժեղանում է, այն դառնում է ցրված և տեղափոխվում դեպի ձախ և ներքև՝ վեցերորդ և նույնիսկ յոթերորդ միջքաղաքային տարածություն:

Արյան ճնշումը մեղմ աորտայի անբավարարության դեպքում մնում է նորմալ: Աորտայի ծանր անբավարարության դեպքում դիաստոլիկ ճնշումը իջնում ​​է մինչև 60 և նույնիսկ 40-30 մմ Hg: Արվեստ, իսկ սիստոլիկ աճում է 170-220 մմ Hg: Արվեստ. Կորոտկովի մեթոդը աորտայի ծանր անբավարարության դեպքում հնարավորություն է տալիս չափել միայն սիստոլիկ արյան ճնշումը։ Դիաստոլիկ արժեք արյան ճնշումըայս մեթոդը չի որոշվում շարունակական տեսքի պատճառով զարկերակային տոն, որը կարելի է լսել բրախիալ զարկերակի վերևում նույնիսկ այն բանից հետո, երբ օդն ամբողջությամբ դուրս է եկել բռունցքից: Արագ և արագ զարկերակ, կարոտիդային պար, գլխի ժամանակին ցնցում սրտի կծկումներով (Musset-ի ախտանիշ), «մազանոթային զարկերակ» (Quincke), անսովոր տաք մաշկը, կրկնակի Durosier աղմուկ, երկար ժամանակդիտվել են որպես աորտայի ծանր անբավարարության նշաններ: Ներկայում դրանք համարվում են շարքում ոչ հատուկ նշաններ հիպերկինետիկ համախտանիշ, որը զարգանում է բազմաթիվ հիվանդությունների ժամանակ։ Այս նշանները չեն հակասում աորտայի անբավարարության ախտորոշմանը, բայց չեն էլ ապացուցում դա։
Աորտայի անբավարարության դեպքում սրտի առաջին ձայնը նկատելիորեն թուլանում է։ Ավելի ծանր դեպքերում այն ​​չի լսվում։ Վտարման տոնը լավագույնս լսվում է սրտի գագաթին: Աուսկուլտացիայի ժամանակ այն սխալվում է առաջին տոնի պառակտման հետ: Սրտի երկրորդ ձայնը աորտայի արմատի հիվանդությունների դեպքում՝ բարդ աորտայի անբավարարություն, սովորաբար ուժեղանում է, իսկ երբ ախտահարվում են կիսալուսնային փականները, այն թուլանում է։ Դիաստոլիկ խշշոցը աորտայի անբավարարության conditio sine qua non ախտորոշումն է: Բացի այդ, աորտայի անբավարարության որոշ դեպքերում նախասրտային շրջանում լսվում են սիստոլիկ և պրեսիստոլիկ խշշոցներ։ Որպես կանոն, աորտայի անբավարարության խշշոցը լավագույնս լսվում է երրորդ միջքաղաքային տարածությունում: Երբեմն դրա առավելագույն ծավալի գոտին տեղաշարժվում է դեպի աջ կողմում գտնվող առաջին միջքաղաքային տարածությունը, իսկ երբեմն՝ դեպի սրտի գագաթ։

Խշշոցի տեւողությունը կախված է աորտայի անբավարարության ծանրությունից։ IN թեթև դեպքերաորտայի անբավարարություն, կարճ դիաստոլիկ խշշոց կարելի է լսել միայն շատ հանգիստ սենյակում: Զարկերակային ճնշումը չի փոխվում: Աորտայի անբավարարության դեպքում դիաստոլիկ խշշոց փչելը միջին ծանրությանշարունակվում է դիաստոլի 1/2-2/3-ի համար։ Աորտայի ծանր անբավարարության ժամանակ խշշոցը լսվում է դիաստոլի ընթացքում: Սիստոլիկ արյան ճնշումը նմանատիպ դեպքերավելանում է, իսկ դիաստոլիկը՝ նվազում։

Օպտիմալ դիաստոլիկ խշշոցի ծավալի գոտու որոշումը մեծ դիֆերենցիալ ունի ախտորոշիչ արժեք. Առանձնահատուկ նշանակություն է տրվում կրծքավանդակի ձախ և աջ եզրերում երրորդ միջքաղաքային տարածության դիաստոլիկ խշշոցի ծավալի համեմատության արդյունքներին։ Փականային ծագման խշշոցն ավելի լավ է լսվում կրծոսկրի ձախ եզրին գտնվող երրորդ միջկողային տարածությունում, իսկ աորտայի անբավարարության ձայները, որոնք առաջացել են աորտայի արմատի հիվանդության հետևանքով, լսվում են նաև երրորդ միջքաղաքային տարածությունում, բայց միայն. կրծոսկրի աջ եզրին: Երաժշտական ​​ձայները առաջանում են փականի ինքնաբուխ կամ տրավմատիկ պատռվածքներով, բակտերիալ էնդոկարդիտ, սիֆիլիտիկ աորտիտ և միայն ներս հազվադեպ դեպքերումռևմատիզմի համար.

Աորտայի անբավարարության շատ դեպքերում լսվում է սիստոլիկ խշշոց երկրորդ աջ միջքաղաքային տարածությունում: Այն առաջանում է դեֆորմացված աորտայի փականի միջով արյան հոսքի ծավալային արագության բարձրացման արդյունքում, այսինքն՝ հիպերկինետիկ համախտանիշի հեմոդինամիկական նշաններից է։ Այն կարող է ուղեկցվել նույնիսկ սիստոլիկ ցնցումով։
Դիաստոլիկ խշշոցը աորտայի ծանր անբավարարության դեպքում երբեմն ունենում է պրեսիստոլիկ ուժեղացում (Ֆլինտի խշշոց): Վերլուծություն հետևյալ նշաններըթույլ է տալիս տարբերակել այն միտրալ ստենոզի նախասիստոլիկ խշշոցից։ Սրտի աորտայի ձևը ընդլայնված ձախ փորոքով բնորոշ է աորտայի անբավարարությանը, և միտրալ ձևՄիտրալ ստենոզին բնորոշ է աջ փորոքի հիպերտրոֆիայի ռադիոլոգիական և էլեկտրասրտագրական նշաններով սիրտը: Այս նշանների բացահայտումը ցույց է տալիս հավանական կապ պրեսիստոլիկ խշշոցի և սրտի այս կամ այն ​​արատի միջև: Միտրալ փականի բացման տոնուսի հայտնաբերումը վկայում է միտրալ ստենոզի նախասիստոլիկ աղմուկի մասին, սակայն այդ տոնայնության բացակայությունը չի բացառում միտրալ ստենոզի ախտորոշումը: Ձախ նախասրտի մեծացումն ու թոքային հիպերտոնիան են ընդհանուր ախտանիշներմիտրալ ստենոզ. Դրանք առաջանում են միայն ձախ փորոքի անբավարարությամբ բարդացած աորտայի անբավարարության դեպքում։ Դաժան և երկարատև թոքային հիպերտոնիան վկայում է նախասիստոլիկ խշշոցի և միտրալ ստենոզի միջև: Ամիլ նիտրիտը, իջեցնելով արյան ճնշումը աորտայում, հանգեցնում է Ֆլինտի աղմուկի թուլացման և նույնիսկ անհետացման: Միտրալ ստենոզի նախասիստոլիկ խշշոցը հաճախ աճում է ամիլ նիտրիտի ընդունումից հետո:

Աորտայի և թոքային անբավարարության դիաստոլիկ խշշոցները նույնական են միմյանց ինչպես առաջացման մեխանիզմով, այնպես էլ լսողական նշաններով։ Այս սինդրոմները կարելի է տարբերել միմյանցից միայն բնորոշ աղմուկին ուղեկցող նշաններով։ Աորտայի անբավարարության դիաստոլիկ խշշոցը լավագույնս լսվում է կրծքավանդակի եզրին աջ կողմում գտնվող երկրորդ միջքաղաքային տարածության մեջ կամ ձախ կողմում՝ երրորդ-չորրորդ միջքաղաքային տարածության մեջ: Թոքային անբավարարության դիաստոլիկ խշշոցը սովորաբար իրականացվում է կրծոսկրի ձախ եզրի երկայնքով։ Աջ կողմի երկրորդ միջքաղաքային տարածությունում այն ​​լսվում է միայն շատ ծանր թոքային հիպերտոնիայի դեպքում։ Աորտայի անբավարարության բարձր և երկարատև դիաստոլիկ խշշոցը միշտ զուգորդվում է մեծ զարկերակային ճնշումև ցածր կամ շատ ցածր դիաստոլիկ ճնշումարյունը բրախիալ զարկերակի վրա. Այս փոփոխությունները արյան ճնշումըչեն առաջանում թոքային անբավարարության դեպքում. Աորտոգրաֆիան հեշտացնում է համեմատվող սինդրոմները միմյանցից տարբերելը։

Թոքային անբավարարությունը կարող է լինել բնածին կամ ձեռքբերովի: Երկարատև նվազող դիաստոլիկ խշշոցն այս թերության հիմնական նշանն է։ Աղմուկը լավագույնս լսվում է երկրորդ-երրորդ ձախ միջքաղաքային տարածությունում: Որոշ դեպքերում, բայց ոչ միշտ, ոգեշնչման ժամանակ աղմուկը նկատելիորեն ուժեղանում է։ Թոքային անբավարարության դիաստոլիկ խշշոցը, որը զարգացել է թոքային հիպերտոնիայով միտրալ ստենոզով հիվանդների մոտ, առաջին անգամ նկարագրվել է Ստիլլի կողմից, ով բացահայտել է հիմնականը. ախտորոշիչ չափանիշներայս աղմուկը. մեղմ փչող կերպար, որը սկսվում է երկրորդ սրտի ընդգծված ձայնից: Սթիլը նաև նշել է, որ աղմուկը, որը նա նկարագրում է երկակի երկրորդ սրտի ձայնի դեպքում, սկսվում է դրա երկրորդ մասից: Հարաբերական թոքային անբավարարության դիաստոլիկ խշշոց նկատվում է տարբեր ծագման պնևմոսկլերոզի դեպքում՝ բաց զարկերակային ծորանով, նախասրտերի և միջփորոքային միջնապատերի արատներով և թոքային հիպերտոնիկությամբ բարդացած այլ հիվանդություններով։

Ուշ դիաստոլիկ (պրեսիստոլիկ) խշշոցն առավել հաճախ առաջանում է միտրալ ստենոզով, որը սովորաբար ռևմատիկ ծագում ունի։ Բնածին միտրալ ստենոզը ամենաշատերից մեկն է հազվագյուտ հիվանդություններ. Կլինիկական պատկերայն լիովին զարգանում է երեխայի կյանքի առաջին ամիսներին և, հետևաբար, չի կարելի շփոթել ռևմատիկ ծագման միտրալ ստենոզի հետ: Երբեմն առաջանում է ձախ ատրիոփորոքային բացվածքի նեղացում կարճատև ամբողջական խցանման հետ թրոմբոցկամ ձախ ատրիումի միքսոմա.Աղմուկի ինտենսիվությունը կախված է փականի միջով արյան հոսքի արագությունից, որն ունի երկու առավելագույնը` դիաստոլի սկզբում և վերջում: Երբ խշշոցը զբաղեցնում է ողջ դիաստոլը, սկզբում այն ​​ավելի ուժեղ է ևդրա վերջում։ Երբեմն այն բաժանվում է երկու մասի, որոնցից առաջինը սկսվում է միտրալ փականի բացումից անմիջապես հետո, իսկ երկրորդը ժամանակին համընկնում է նախասրտերի սիստոլի հետ։ Խշշոցի պրոտոդիաստոլիկ մասը նվազում է, իսկ նախասիստոլային (արտրիալ) մասը՝ ավելանում։ Երբեմն լսվում է միայն պրեսիստոլիկ խշշոց, որն արտացոլում է արյան հոսքի ավելացումը փականի միջով ձախ նախասրտի սիստոլի ազդեցության տակ:

Երկարատև երաժշտական ​​դիաստոլիկ խշշոցը նախասիստոլիկ ուժեղացումով, որն ուղեկցվում է դողով («կատվի մռնչյուն») ամենահուսալիներից է։ ֆիզիկական նշաններմիտրալ ստենոզ. Խշշոցի պրեսիստոլիկ ուժեղացումը երբեմն հայտնաբերվում է միայն մարզվելուց հետո, արագացում առաջացնելովարյան հոսքը միտրալ փականի միջոցով. Պրեսիստոլիկ խշշոցը, ավելի ճիշտ՝ դիաստոլիկ խշշոցի պրեսիստոլիկ ուժեղացումը, ամբողջովին անհետանում է, երբ. atrial fibrillation, հոսում է անջատումով կծկվող ֆունկցիանձախ ատրիում. Ձախ ատրիումի կծկման ֆունկցիայի թուլացումը կարող է հանգեցնել նաև դիաստոլիկ խշշոցի անհետացման։ Դիաստոլիկ միտրալ խշշոցը սովորաբար լսվում է սահմանափակ տարածքում կրծքավանդակի պատը, երբեմն այն հայտնաբերվում է միայն մեկ կետում։ Ավելի հաճախ այս կետը գագաթային իմպուլսն է: Երբեմն այն լսվում է միայն ձախ կողմի դիրքում, երբ ձախ փորոքի գագաթը մոտենում է կրծքավանդակի պատին։

Դիաստոլիկ խշշոցն առաջանում է ոչ միայն արյան հոսքի տուրբուլենտության, այլև փականը կազմող կառույցների թրթռումների պատճառով։ Փականի կալցիֆիկացումը հանգեցնում է նրան, որ հոսող արյան ազդեցության տակ տատանվելու նրա կարողությունը կտրուկ նվազում է, եթե ոչ ամբողջությամբ կորցնում: Սրա հետևանքը կլինի դիաստոլիկ խշշոցի թուլացումը կամ դրա լրիվ անհետացումը։ Միաժամանակ անհետանում է նաև միտրալ փականի բացման տոնը։ Chordae tendineae-ի կրճատումը հանգեցնում է փականի թերթիկների շարժունակության սահմանափակմանը, քանի որ դրանք քաշվում են ձախ փորոքի խոռոչի մեջ: Սրա հետևանքն է փականի բացման տոնուսի անհետացումը և դիաստոլիկ խշշոցի թուլացումը կամ նույնիսկ անհետացումը։ Ձախ ատրիումի թրոմբոզը հաճախ ուղեկցվում է դիաստոլիկ խշշոցի թուլացումով և երբեմն նույնիսկ անհետացումով։ Տախիկարդիան զգալիորեն բարդացնում է դիաստոլիկ խշշոցի հայտնաբերումը:
Միտրալ ստենոզի դիաստոլիկ խշշոցը հաճախ տեղի է ունենում սիստոլիկ խշշոցի հետ միաժամանակ, որը երբեմն հանդիսանում է առանձին միտրալ ստենոզի միակ խշշոցը:

Այս աղմուկի առաջացումը կարելի է բացատրել միտրալ փականի թերթիկների կալցիֆիկացմամբ և կոշտությամբ, ուղեկցող միտրալ կամ տրիկուսպիդային անբավարարությամբ։ Միտրալ; ուղեկցվում է ստենոզը բնորոշ փոփոխություններսրտի ձայներ. Հատկապես կտրուկ փոխվում է սրտի առաջին ձայնը։ Այն դառնում է կարճ և բարձրաձայն (թափելով): Սրտի ոչ մի այլ հիվանդություն այսքան բարձր առաջին ձայն չունի: Առաջին տոնի ծափահարող բնույթը պահպանվում է տախիկարդիայով: Սրտի առաջին ձայնի բարձրացումը ձեռք է բերում ախտորոշիչ նշանակություն միայն այն դեպքում, եթե այն նկատվում է վերը նկարագրված բնորոշ խշշոցի հետ միաժամանակ։

Սրտի երկրորդ ձայնը միտրալ ստենոզով սովորաբար ավելանում է և երբեմն երկփեղկվում: Դրա երկրորդ մասը միշտ գրանցվում է մեկնարկից առաջ միտրալ փականի բացման (սեղմման) ձայները.Միտրալ փականի թերթիկներ առողջ մարդբացել անձայն 0,07-0,10 վրկ սրտի երկրորդ ձայնից հետո: Երբ այս փականները սկլերոտիկ են, նրանց թրթռումները դիաստոլի սկզբում ուղեկցվում են միտրալ փականի բացվածքի տոնով (սեղմումով), որը լսվում է ինչպես սրտի հիմքից, այնպես էլ նրա գագաթից վեր, իսկ ճեղքումը: երկրորդ տոնն ավելի լավ է լսվում սրտի հիմքից վեր: Միտրալ փականի բացման տոնը կախված չէ շնչառության փուլերից։ Այն լսվում է ներշնչման և արտաշնչման ժամանակ և երկու դեպքում էլ ուղեկցվում է դիաստոլիկ խշշոցով։ Երկրորդ տոնի շնչառական պառակտումը սովորաբար որոշվում է միայն արտաշնչման ժամանակ, պառակտված երկրորդ տոնի երկու բաղադրիչները միաձուլվում են մեկ տոնով:
Երեք սրտի ձայների համադրությունը դիաստոլիկ խշշոցի հետ ստեղծում է բնորոշ մեղեդի, որն առաջանում է միայն միտրալ ստենոզով։ Եռակի ռիթմը չէ մշտական ​​նշանմիտրալ ստենոզ. Այն հաճախ բացակայում է թեթև և զարգացած ստենոզի դեպքում։ Միտրալ փականի բացման տոնը (ինչպես նաև դիաստոլիկ խշշոցը) կտրուկ թուլանում է և կարող է ամբողջությամբ անհետանալ, երբ փականի տերևները կալցիֆիկացված են, երբ դրանք անշարժ են դառնում ակորդային տենդիների կրճատման կամ սրտի պապիլյար մկանների սկլերոզի պատճառով:

Նախասրտերի շրջանում դիաստոլիկ խշշոցը տրիկուսպիդային ստենոզի հիմնական նշաններից է: Շատ դեպքերում այն ​​ավելի բարձր է դառնում ոգեշնչման բարձրության վրա: Այս նշանը հայտնաբերվում է միայն պահպանված եռիկուսպիդային արատի դեպքում սինուսային ռիթմըև միայն սրտի կծկման ֆունկցիայի բավարար պաշար ունեցող հիվանդների մոտ: Տրիկուսպիդային ստենոզի բնորոշ դիաստոլիկ խշշոցն ավելի լավ է լսվում կրծոսկրի ստորին երրորդի վրա, ինչպես նաև կրծոսկրի ձախ եզրի և սրտի ծայրի միջև ընկած չորրորդ և հինգերորդ միջքաղաքային տարածություններում: Աջ փորոքի զգալի հիպերտրոֆիան ուղեկցվում է նրա երկար առանցքի շուրջ սրտի պտույտով, ինչի արդյունքում աջ փորոքը կարող է նույնիսկ եզրաձև դառնալ։ Տրիկուսպիդային ստենոզի դիաստոլիկ խշշոցը նման դեպքերում ավելի լավ է լսվում սրտի գագաթից վեր, որտեղ այն կարելի է շփոթել միտրալ ստենոզի խշշոցի հետ:

Մեզոդիաստոլիկ խշշոցներ. Միտրալ անբավարարությունը հաճախ բարդանում է դիաստոլիկ խշշոցով, որը սկսվում է երրորդ սրտի ձայնից և ավարտվում մինչև սրտի առաջին ձայնի սկիզբը։ Երկրորդ տոնի և աղմուկի սկզբի միջև միշտ որոշվում է աղմուկից զերծ ժամանակահատված: Երրորդ սրտի ձայնը նախորդում է խշշոցին շատ, բայց ոչ բոլոր դեպքերում: Աղմուկի ինտենսիվությունը կախված է փականի միջով արյան հոսքի ծավալային արագությունից և դիաստոլի տևողությունից։ Նույն հիվանդի մոտ աղմուկի փոփոխական ծավալը հատկապես նկատելի է նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի դեպքում: Որքան երկար է սրտի դիաստոլիկ դադարը, այնքան ավելի բարձր է այս աղմուկը: Հետևելով նույն հիվանդի աղմուկի ճակատագրին՝ կարելի է նկատել դրա ինտենսիվության փոփոխություն՝ կախված հիվանդի վիճակից: Ձախ փորոքի լայնացումն իր անբավարարությամբ ուղեկցվում է մեզոդիաստոլիկ խշշոցով։ Սրտի անբավարարության անհետացումը և սրտի չափի նվազումը ուղեկցվում են աղմուկի անհետացումով: Վիճակը վատթարանում է, աղմուկը կարող է նորից հայտնվել: Միտրալ անբավարարության ժամանակ այս մեզոդիաստոլիկ խշշոցի ճակատագրի դիտարկումները հուշում են, որ ձախ փորոքի լայնացումը դրա առաջացման պատճառներից մեկն է:

Այսպիսով, կլինիկական դիտարկումներհնարավորություն է տալիս առանձին բացահայտել և գնահատել մեզոդիաստոլիկ խշշոցի երկու հիմնական պատճառները՝ փականի միջով արյան հոսքի ծավալային արագության ավելացում և սրտամկանի կծկողականության փոփոխություններ, որոնք անուղղակիորեն արտացոլվում են սրտի ձախ փորոքի չափերի տատանումներով: Առաջինը նշված պատճառներըառաջատար դեր է խաղում հիպերկինետիկ պայմաններում դիաստոլիկ խշշոցի առաջացման գործում, երկրորդը մեծապես որոշում է այս խշշոցի ինտենսիվությունը։

Աուսկուլտացիայի հիմնական դժվարությունն այն է, որ հավելվածում թվարկված որոշ հիվանդություններ ուղեկցվում են աղմուկներով, որոնք որոշ դեպքերում զբաղեցնում են դիաստոլի կեսը, իսկ որոշ դեպքերում լսվում են միայն սիստոլի սկսվելուց անմիջապես առաջ: Նման հիվանդությունների օրինակներ են միքսոման և գնդաձև նախասրտերի թրոմբը: Դիաստոլիկ աղմուկի միգրացիան միջին դիաստոլից դեպի պրեսիստոլիա բավականին հաճախ շփոթում էր մեզ նախասրտերի թրոմբոցների հետ: Գնդաձև թրոմբոցները կամ պեդունկուլյացված թրոմբերը սովորաբար դիտվում են որպես հիմքում ընկած հիվանդության՝ նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի բարդություն։ Հետևյալ տարբերությունները կարելի է նկատել միտրալ ստենոզի դիաստոլիկ խշշոցի և գնդային թրոմբի և նախասրտերի միքսոմայի դիաստոլիկ խշշոցի միջև.

Միտրալ ստենոզին բնորոշ խշշոցը սովորաբար լսվում է դիաստոլի ընթացքում՝ ուժեղանալով դրա վերջում։ Երբեմն այն լսվում է սկզբում և վերջում, իսկ երբեմն միայն դիաստոլի վերջում։ Դիաստոլիկ աղմուկի նախասիստոլիկ աճը նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ժամանակ անհետանում է, բայց նույնիսկ այս դեպքերում դիաստոլիկ խշշոցը միշտ լսվում է յուրաքանչյուր սրտի ցիկլի նույն հատվածում: Դիաստոլիկ խշշոցը նախասրտերի միքսոմայով կամ նրա խոռոչում գնդաձև թրոմբով ընկալվում է որպես մեզոդիաստոլիկ որոշ սրտի ցիկլերում, իսկ մյուսներում՝ որպես նախասիստոլիկ: Դիաստոլիկ աղմուկի միգրացիան սրտի ցիկլի մի հատվածից մյուսը չի առաջանում միտրալ ստենոզով: Հիվանդի դիրքը փոխելը, հիվանդին նստած դիրքում լսելը, միտրալ ստենոզով պառկելը միայն հանգեցնում են բնորոշ դիաստոլիկ խշշոցի թուլացման կամ ուժեղացման։ Նախասրտերի միքսոմայի և նրա գնդաձև թրոմբի հետ նույն մանևրներն ուղեկցվում են ոչ միայն աղմուկի ինտենսիվության փոփոխությամբ, այլ երբեմն դիաստոլիկ աղմուկի անհետացումով, երբեմն մեզոդիաստոլիկ աղմուկից նախասիստոլային կամ հակառակը` նախասիստոլայինի փոփոխությամբ: մեզոդիաստոլիկ, իսկ երբեմն էլ դիաստոլիկ աղմուկի լիակատար անհետացումով: Դիաստոլիկ խշշոցի փոփոխականությունն է բնորոշ հատկանիշգնդաձև թրոմբ և նախասրտերի միքսոմա: Դիաստոլիկ խշշոցը միտրալ ստենոզով նույնպես անհամապատասխան է: Երբեմն նրան հնարավոր չէ լսել սրտի սուր անբավարարության կամ ծանր թոքային հիպերտոնիայի դեպքում։ Միտրալ ստենոզի այս բարդություններից յուրաքանչյուրը հանգեցնում է դիաստոլիկ խշշոցի անհետացմանը երկար ժամանակով: Դիաստոլիկ խշշոցը գնդաձև թրոմբով և նախասրտերի միքսոմայով կարող է անհետանալ և նորից հայտնվել հիվանդի հետազոտման կարճ ժամանակահատվածում:

Անփոփոխ միտրալ փականի ունեցող հիվանդների մոտ երբեմն լսվում է նախասիստոլիկ խշշոց սրտի գագաթից վեր: Այս խշշոցն առաջին անգամ նկարագրվել է Ֆլինթի կողմից մի հիվանդի մոտ, որը տառապում էր մեկուսացված աորտայի անբավարարությամբ: Ներկայումս Flint խշշոցը սահմանվում է որպես ցանկացած նախասիստոլիկ խշշոց սրտի գագաթին, որը նմանակում է միտրալ ստենոզի նախասիստոլիկ խշշոցը: Միտրալ ստենոզի այլ նշանների բացակայությունն է նախապայմանԿայծքար աղմուկի սահմանումներ.
Երբեմն սրտի գագաթային մասում լսվում է դիաստոլիկ խշշոց՝ ձախ փորոքի անևրիզմայով: Դրա առաջացումը կապված է կա՛մ ձախ փորոքի լայնացման և հարաբերական փորոքի ձևավորման հետ, կա՛մ անևրիզմալ պարկից արյան հոսքի հետ նրա խոռոչ։

Արյան ճնշման սուր աճ, նկատվում է, օրինակ, հետ հիպերտոնիկ ճգնաժամ, երբեմն ուղեկցվում է դիաստոլիկ խշշոցով, որը տևում է մի քանի օր արյան ճնշման վերադարձից հետո նորմալ մակարդակիսկ հետո անհետանում է: Մեր դիտարկած դեպքերում այդ ձայները մարող բնույթ են ունեցել։ Նրանց տեսքը սովորաբար կապված է աորտայի փականի թելքավոր օղակի լայնացման հետ։ Դիաստոլիկ խշշոցները, որոնք ի հայտ են գալիս չարորակ քաղցկեղի տերմինալ փուլերում, ակնհայտորեն նմանատիպ ծագում ունեն։ զարկերակային հիպերտոնիաև քրոնիկ նեֆրիտ:

Ներսրտային շունտը նախասրտերի մակարդակով` ձախ ատրիումից դեպի աջ արյան արտահոսքով, ուղեկցվում է արյան հոսքի ծավալային արագության բարձրացմամբ միայն սրտի եռանկյունային և թոքային փականներով: Երբ արյան արտահոսքը համեմատաբար փոքր է, հիվանդը միայն սիստոլիկ աղմուկ է լսում թոքային զարկերակի վրայով: Դիաստոլիկ խշշոցի հայտնվելը ցույց է տալիս, որ արյան շրջանառության հիպերկինետիկ վիճակը հանգեցրել է հարաբերական տրիկուսպիդային ստենոզի։ Նմանատիպ հեմոդինամիկ փոփոխություններ են զարգանում ձախ ատրիոփորոքային բացվածքում՝ փորոքային միջնապատի արատով և բացված զարկերակային ծորանով: Atrioventricular բացվածքների ֆունկցիոնալ ստենոզի դիաստոլիկ խշշոցները կարող են լինել ոչ միայն մեզոդիաստոլիկ, այլև երկարատև և ունենալ նախասիստոլիկ ուժեղացում, որը բնորոշ է ատրիովորոքային ստենոզին:

լսվում է աորտայի անբավարարության ժամանակ
փական, փականի անբավարարության դեպքում թոքային զարկերակ, ձախ ստենոզ
atrioventricular բացվածք, ստենոզ աջ atrioventricular
անցքեր, ոչ միացում ductus arteriosus, կազմելով երկրորդը մեծությամբ
սիստոլա-դիաստոլիկ խշշոցի կեսը.
Աորտայի փականի անբավարարության համար պրոտոդիաստոլիկ խշշոց
կապված հակադարձ արյան հոսքի տակ բարձր ճնշումանոթից դեպի ստամոքս
դուստրեր (protos - առաջին):
Պրեսիստոլիկ խշշոցը կապված է թոքային շրջանում ճնշման բարձրացման հետ
արյան շրջանառություն և հիպերտրոֆիկ ձախ ատրիումի սիստոլա (te-
les - վերջ):
Բոլոր դիաստոլիկ խշշոցները օրգանական են, բացառությամբ համատեղ
Ընդամենը 3 ձայն կա։
Տեղի է ունենում Ֆլինտի աղմուկը (A.Flint, 1812-1886, ամերիկացի բժիշկ).
աորտայի փականի անբավարարությամբ. Այս արատով որոշվում է
օրգանական դիաստոլիկ խշշոց, բացի այդ հակադարձ հոսանքարյունը դի-
tolu-ն բարձրացնում է միտրալ փականի թերթիկը և ստեղծում արհեստական
միտրալ ստենոզ. Փականը ծածկում է ձախ ատրիոփորոքային բացվածքը
անցքը, նեղացնելով այն, և փորոքային դիաստոլում արյունը գալիս է ձախից
ատրիում դեպի փորոք նեղացած բացվածքով, որի արդյունքում բարձր է
Դիաստոլիկ խշշոցը նվազում է։
Coombs Noise (C.F. Coombs, 1879-1932b անգլիացի բժիշկ): սկզբում
ռևմատիզմի նոպաներ, առաջանում է միտրալ բացվածքի այտուց, որն առաջացնում է
դիաստոլիկ խշշոցի առաջացում (հարաբերական մեզոդիաստոլիկ խշշոց
միտրալ ստենոզ): Քանի որ վիճակը բարելավվում է, աղմուկը կարող է անհետանալ
Գրեհեմ Սթիլի աղմուկը (Graham Steell, 1851-1942, անգլիացի բժիշկ)
բնորոշ արտահայտված միտրալ արատներ, բայց այն սահմանված է ավարտված
թոքային զարկերակը, քանի որ փոքր շրջանի լճացումը առաջացնում է ձգում և
թոքային զարկերակի ընդլայնումը, ավելի ճիշտ՝ նրա բերանը, որն առաջացնում է
դրա փականի հարաբերական անբավարարությունը.
Ձախ ատրիումի կամ ձախ փորոքի զգալի լայնացումով
տեղի է ունենում հարաբերական միտրալ ստենոզ, ուստի հնարավոր է, որ
պրոտոդիաստոլիկ խշշոց.
Աղմուկ լսելու համար օգտագործեք նույն լսողական կետերը, ինչ
հնչերանգներ լսելիս. Անհրաժեշտ է լսել հիվանդին տարբեր
դիրքերը՝ հնարավորության դեպքում կանգնած, նստած, մեջքի վրա պառկած, ձախ կողմում
հիվանդի վիճակը, այնուհետև ֆիզիկական ակտիվությունից հետո (10 squats),
շունչդ պահելու ժամանակ: Հիվանդը պետք է խորը շունչ քաշի, ապա արտաշնչի
ոչ, միևնույն ժամանակ արյան հոսքը նկատելիորեն արագանում է՝ հետևաբար ստեղծելով
պայմաններ ավելի հստակ տեսքի կամ աղմուկի բնույթի փոփոխության համար:
Աորտայի վնասվածքների հետ կապված խշշոցները լսվում են կանգնած դիրքում,
երբ ձեռքերը գտնվում են գլխի հետևի մասում (Սիրոտինին-Կուկովերովի ախտանիշ):
Խշշոցն ավելի լավ է լսվում այդ փականի լսողության վայրում կամ.
տարբերակը, որտեղ այն ձևավորվել է: Այն կարող է իրականացվել այլ տարածքներում,
Ավելին, աղմուկն ավելի լավ է անցնում արյան միջոցով։ Եթե ​​աղմուկը լավ է
թեփոտվում է 2 տեղից, օրինակ՝ գագաթային մասում և աոր-ի պրոեկցիայի վայրում.
tal անցք, իսկ դրանց միջև և այլ անցքերի վրա շատ ավելին է լսվում
ավելի թույլ, սա նշանակում է, որ երկու անցքերում կան 2 տարբեր աղմուկներ.
Ի. Այս դեպքում երբեմն հնարավոր է նկատել աղմուկի բնույթի տարբերությունը տարբեր ժամանակներում
տարբեր անցքեր՝ մեկի վրա աղմուկն ավելի բարձր է, մյուսում՝ ավելի ցածր, այնտեղ՝ փչում, այնտեղ
- քերել.
Բացի այդ, դուք պետք է լսեք սրտի ամբողջ շրջանը, առանցքային հատվածը
խոռոչ, միջատային տարածություն, անոթներ։
Եկեք համառոտ նայենք ամենատարածված աղմուկի բնութագրերին
վիրավոր սրտի արատներ.