Հիմնական հետազոտություն. Սանիտարական պայմանների առանձնահատկությունները

Բուժման օպտիմալ ընտրության հարցը, և առաջին հերթին, մնում է բավականին բարդ և երկիմաստ: վիրաբուժական մարտավարություն. Արմատական ​​վիրաբուժական բուժման սկզբունքը հիմնված է էնդոգեն թունավորման բոլոր հիմնական, լրացուցիչ և պոտենցիալ աղբյուրների (օջախների) ամբողջական, համարժեք և վաղ վերացման կամ սահմանազատման վրա՝ ինչպես մանրէաբանական, այնպես էլ դիսմետաբոլիկ: Վիրահատական ​​բուժման հաջորդ փուլում կատարվում է որովայնի խոռոչի լվացում և սանիտարական մաքրում որովայնի խոռոչըապահովում է, թեև ոչ բոլոր դեպքերում, բավարար ախտահանման և դետոքսիկացիոն ազդեցություն: Կրկնակի վարակի բուժումը և կանխարգելումը կատարվում է մեկ կամ մի քանի մեթոդների ողջամիտ ընտրությամբ. որովայնի խոռոչի ծրագրավորված (բեմականացված) վերանայում և սանիտարական մաքրում, լապարաստոմիա.

Վիրահատական ​​սեղանի վրա որովայնի խոռոչի միաժամանակյա սանիտարական մաքրում.

Պերիտոնիտի աղբյուրը վերացնելուց հետո վիրահատության կարևոր փուլը որովայնի խոռոչից պաթոլոգիական էքսուդատի հեռացումն է՝ պարիետալ և վիսցերալ որովայնի մակերեսի ախտահանումը առավելագույնի հասցնելու համար։ Այսօր գրեթե բոլոր վիրաբուժական դպրոցների կողմից ներվիրահատական ​​սանիտարական մաքրման ամենատարածված և ճանաչված մեթոդը մնում է որովայնի խոռոչի լվացումը հակասեպտիկ լուծույթի միջոցով:

Որովայնի խոռոչը էլեկտրական ներծծման և շղարշի միջոցով ցամաքեցնելուց հետո դրա սանիտարական մաքրումը սկսվում է քլորիխիդինի 0,5% տաքացված լուծույթով, ֆուրացիլինի կամ նատրիումի հիպոքլորիտի 1:5000 լուծույթով մինչև 1200 մգ/լ կոնցենտրացիայով լվանալով: Որպես կանոն, որովայնի խոռոչի համարժեք սանիտարական մաքրում իրականացնելու համար սպառվում է մոտ 4-6 լիտր լուծույթ։ Պերիտոնիտի հետագա փուլերում, երբ որովայնի խոռոչում մեծ քանակությամբ էֆուզիոն է կուտակվում, լվացման համար հեղուկի ծավալը մեծանում է մինչև 8-10 լիտր։ Ողողումը շարունակվում է մինչև հեղուկը թափանցիկ դառնա։ Սանիտարական մաքրման պարտադիր բաղադրիչը ֆիբրինային նստվածքների հեռացումն է աղիքային հանգույցներից և որովայնից, քանի որ ֆիբրինային թաղանթները պարունակում են նույն քանակությամբ միկրոօրգանիզմներ, որքան որովայնային էքսուդատը, և՛ որակապես, և՛ քանակապես:

Վերջին տարիներին, ներվիրահատական ​​սանիտարիայի հակամանրէային ազդեցության արդյունավետությունը բարձրացնելու համար, մի շարք հեղինակներ առաջարկել են, բացի ողողման լուծույթում հակաբիոտիկները ներառելուց, որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային բուժում օգտագործելով: Furacilin լուծույթը օգտագործվում է որպես sonicating միջավայր, ջրային լուծույթքլորիխիդին, ֆուրագին լուծույթ կամ լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներ:

Հարկ է նշել, որ թեև վիրահատական ​​սեղանի վրա որովայնի խոռոչի միաստիճան սանիտարական մաքրումը բուժման հիմնական տարրն է, սակայն տարածված պերիտոնիտի դեպքում այն ​​անպայման պետք է վերածվի երկարատև սանիտարական պայմանների տարբերակներից մեկի։

Որովայնի խոռոչի երկարատև սանիտարական մաքրման մեթոդներ.

Այսօր վիրաբույժն ունի վիրահատական ​​միջամտությունն ավարտելու ընդամենը չորս տարբերակ.

որովայնի խոռոչի ավանդական դրենաժ՝ լապարոտոմիայի վերքի փակ կարով և զանգվածային հետվիրահատական ​​հակաբիոտիկ թերապիայով

հոսք կամ կոտորակային որովայնային լվացում

երկարատև (ծրագրավորված) ռելապարոտոմիա

լապարաստոմիա

Առաջին երկու մեթոդներն այսօր կորցրել են իրենց առաջնային նշանակությունը և նախապատվությունը տրվում է վերջին երկուսին։

Համատարած թարախային պերիտոնիտհաջորդաբար կատարել միջին լապարոտոմիա, էքսուդատի տարհանում և պերիտոնիտի աղբյուրի վերացում: Էքսուդատը, մաղձը, թարախը, մեզը, ստամոքսը և աղիքային պարունակությունը հեռացնում են էլեկտրական ներծծման միջոցով, վարակի աղբյուրը մեկուսացնում են խոշոր անձեռոցիկներով և վերացնում։

Վնասված օրգան (վերմիֆորմ հավելված, լեղապարկ) հեռացվում են, կարվում է աղիքի անցքը, ստամոքսը, կատարվում է նեկրեկտոմիա ենթաստամոքսային գեղձի նեկրոզների, հաստ աղիքի օբստրուկտիվ ռեզեկցիա և այլն։ Համատարած պայմաններում արմատական ​​միջամտության ցանկությունը (ստամոքսի, գաստրէկտոմիա, հաստ աղիքի ռեզեկցիա և այլն)։ պերիտոնիտը հակացուցված է և խիստ համաչափ է հիվանդի վիճակի ծանրությանը և որովայնի խոռոչում թարախային-ավերիչ գործընթացի ծանրությանը:

Որովայնի խոռոչը լվանում են հակասեպտիկների լուծույթներով՝ նատրիումի հիպոքլորիտ, կալիումի ֆուրագին, դիօքսիդին, ինչպես նաև նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթով։ ուլտրաձայնային կավիտացիաև հեղուկի հետագա ձգումը էլեկտրական ներծծմամբ մինչև « մաքուր ջուր« Որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրման համար ընդունելի են միայն այն լուծույթները, որոնք կարող են ներարկվել ներերակային ճանապարհով, քանի որ դա խուսափում է արյան մեջ դեղերի ներծծման հետևանքով առաջացած թունավորումից:

Գործընթացը կրկնվում է մի քանի անգամ՝ սպառելով 2-ից 7 լիտր հեղուկ։ Խոռոչը մինչև վերքի եզրերը լցված է մարմնի ջերմաստիճանի լուծույթով, թեթև շարժումներաղիքային հանգույցները և օմենտը տեղափոխվում են խոռոչ, այնուհետև պարունակությունը ներծծվում է էլեկտրական ներծծման միջոցով, այն նաև հեռացնում է դիֆրագմայի տակից, կողային ջրանցքներից, փոքր կոնքից և օմենտալ բուրսայից:

Ստամոքսի և աղիների դրենաժը հիվանդների բուժման անբաժանելի բաղադրիչն է: Պետք է տեղադրվի նազագաստրային խողովակ: Բարակ աղիքի տոտալ ինտուբացիայի հարցը որոշվում է անհատապես։ Ֆիբրինով պատված այտուցված օղակներով ժեյյունումի ծանր պարեզի դեպքում կատարվում է քթաղիքային ինտուբացիա՝ զոնդն անցնելով Տրեյց կապանից այն կողմ՝ 60-80 սմ հեռավորության վրա։

Եթե ​​բոլորը բարակ աղիքներկտրուկ ձգված, նրա տրամագիծը գերազանցում է 5 սմ-ը, լցված է հեղուկ պարունակությամբ՝ քայքայման և խմորման թունավոր արգասիքներով, շիճուկային թաղանթը ծածկված է ֆիբրինի զանգվածային նստվածքներով, արյունազեղումներով, կամ վիրահատությունը կատարվել է մեխանիկական պերիտոնիտի դեպքում։ աղիքային խանգարում, կամ ուղեկցվել է լայնածավալ կպչունության դիսեկցիայով, բարակ աղիքի դեկոմպրեսիան նշվում է տոտալ ինտուբացիայի միջոցով Miller-Abbott խողովակի միջոցով:

Բարակ աղիքի ցանկացած տեսակի ինտուբացիայի դեպքում ստամոքսի մեջ տեղադրվում է առանձին զոնդ, քանի որ բաց պիլորային ջրանցքով, դրա միջով անցնող աղիքային զոնդի պատճառով, աղիքային պարունակությունը հոսում է ստամոքս և կարող է առաջացնել փսխում, ռեգուրգիացիա և ձգտում: .

Զոնդի բնակության ժամանակը որոշվում է դրա միջով արտանետումների առկայությամբ և պերիստալտիկի տեսքով աղիքների ձայներ. Սովորաբար դա վիրահատությունից հետո 3-4 օր է: Պերիտոնիտի և աղիքային անանցանելիության վիրահատությունների ժամանակ բարակ աղիքի տոտալ սպլինտավորման ժամանակ զոնդը անհրաժեշտության դեպքում թողնում է տեղում մինչև 7 օր:

Եթե ​​անհնար է կատարել բարակ աղիքի քիթ-աղիքային ինտուբացիա, ապա կիրառվում է ռետրոգրադ ինտուբացիա իլեոստոմիայի միջոցով։ Միացված է ileumԻլեոցեկալ անկյունից 20-80 սմ հեռավորության վրա դրվում է քսակ-թել կար և պունկցիայի միջով տեղադրվում է Miller-Abbott տիպի դրենաժային խողովակ և հետադիմական ուղղությամբ անցնում դեպի Թրեյց կապան։ Դրամապանակի կարը սեղմվում է, և ջրահեռացման վայրում գտնվող աղիները ամրացվում են որովայնի պատը. Նմանատիպ տեխնիկայի միջոցով հնարավոր է ջրահեռացում կատարել հաստ աղիք գաստրոստոմիկ խողովակի միջոցով: Բոլոր դեպքերում տեղադրվում է նազագաստրային խողովակ։

Վիրահատության ընթացքում որովայնի խոռոչի ամբողջական սանիտարական մաքրումը միշտ չէ, որ հնարավոր է որովայնի խոռոչի կործանարար գործընթացի և օրգանների փոխհարաբերությունների խախտման հետևանքով առաջացած տեխնիկական դժվարությունների պատճառով: Սա պահանջում է պաթոգեն միկրոֆլորայի հեռացում, թունավոր արտադրանքբորբոքում, ֆիբրին, թարախ որովայնի խոռոչից և հետվիրահատական ​​շրջանում, հատկապես, որ որովայնի խոռոչում բորբոքային գործընթացը շարունակվում է վարակի աղբյուրի վերացումից կամ մեկուսացումից հետո:

Հաշվեք պաշտպանիչ ուժերորովայնի խոռոչի կույր կարով որովայնի խոռոչ, հետ վազող ձևերպերիտոնիտը չի առաջանում թարախային բարդությունների զարգացման և պերիտոնիտի հետագա առաջընթացի պատճառով:

Թեկուզ բարենպաստ ընթացքով բորբոքային գործընթացՎիրահատությունից հետո որովայնի խոռոչում կուտակվում է թունավոր էքսուդատ։ Ներծծվելով արյան մեջ՝ այն օգնում է պահպանել տոքսիկոզը։

Պերիտոնիտի ժամանակ որովայնի խոռոչի դրենաժի ցուցումները որոշվում են հիմնականում որովայնի բորբոքումով (գործընթացի ձևը, աստիճանը, փուլը): Պերիտոնիտով դրենաժային խողովակները արագորեն սահմանազատվում են, դրանց լույսը փակվում է և դադարում է գործել: Շղարշե շվաբրերի օգտագործումը որպես դրենաժ ոչ միայն անարդյունավետ է տարածված պերիտոնիտի պայմաններում, այլև վնասակար։ Տամպոնների շուրջ արագ կպչունություն է առաջանում, և զգալի բորբոքային ռեակցիա է զարգանում։

Որովայնի ազատ խոռոչի հետ շփումը դադարում է, տամպոնները դառնում են մի տեսակ «խրոցակներ», որոնք խցանում են որովայնի պատի անցքերը և նպաստում էքսուդատի կուտակմանը։ Տեղային պերիտոնիտի դեպքում հնարավոր է ձեռնոցային, ձեռնոց-շղարշի և խողովակային-ձեռնոցային դրենաժների օգտագործումը:

Վիրահատությունից հետո որովայնի խոռոչի սանիտարական վիճակը որոշվում է դրա դրենաժով: Կան երեք տեսակի դրենաժային համակարգեր. ֆիքսված դրենաժային համակարգեր՝ օգտագործելով բազմաթիվ դրենաժային խողովակներ և ակտիվ ազդեցություն որովայնի խոռոչում բորբոքման աղբյուրի վրա (լվացում, ակտիվ ձգում); փուլային սանիտարական բուժում լապարաստոմիայի միջոցով:

Պասիվ դրենաժով տեղադրվում են վերին և ստորին դրենաժներ՝ էքսուդատը տարհանելու համար, իսկ ռետինե-շղարշային դրենաժ՝ դրենաժային ջրանցքի տարածքը ընդլայնելու համար:

Համար ակտիվ ազդեցությունդեպի բորբոքման վայր, որովայնի խոռոչի վերին հարկում տեղադրվում են երկու վերին դրենաժներ՝ լյարդի տակ՝ աջից և դիֆրագմայի տակ՝ ձախ կողմում, մյուս երկուսը տեղադրվում են որովայնի խոռոչի կողային ջրանցքներում և դրենաժ։ կոնքից էքսուդատի տարհանման համար. Անհրաժեշտության դեպքում դրենաժներ կարող են տեղադրվել որովայնի խոռոչի տարբեր հատվածներում՝ կախված պերիտոնիտի աստիճանից։

Տարածված պերիտոնիտով որովայնի խոռոչի դրենաժի տարբերակներ (a, b, c)

Որովայնի խոռոչի դրենաժը տարածված պերիտոնիտի դեպքում որովայնային լվացման համար (a, b, c). Օգտագործեք դրենաժային խողովակներ և ծխախոտի դրենաժներ

ա - արդյունավետ լվացում; բ, գ - արդյունավետության նվազում

Լապարաստոմիան և որովայնի խոռոչի պլանավորված սանիտարական մաքրումը պերիտոնիտի համար օգտագործվում են տարբեր ձևերով:

Լապարաստոմիայի ցուցումներ.
. III-IVA, IVB փուլերի տարածված պերիտոնիտ՝ ծանր էնդոգեն թունավորումով, բազմակի օրգանների անբավարարությամբ.
. տարածված կամ սահմանափակ պերիտոնիտ՝ որովայնի օրգանների կամ ռետրոպերիտոնալ հյուսվածքի նեկրոզով.
. անաէրոբ պերիտոնիտ;
. հետվիրահատական ​​պերիտոնիտի հետաձգված ռելապարոտոմիա՝ ինչպես որովայնի տարբեր հատվածներում բորբոքման բազմաթիվ օջախները ուրվագծելու միտումով, այնպես էլ լայն տարածում ունեցող գործընթացով.
. իրադարձություն՝ տարածված պերիտոնիտով թարախային վերք, և նաև երբ բարձր ռիսկիրադարձություն (ջախջախում վիրաբուժական վերքմաշկի, մկանների նեկրոզով, ապոնևրոզով):

Կա մի պարզ և մատչելի մեթոդօգտագործելով կայծակաճարմանդ (կայծակաճարմանդ-լապորոստոմիա): Լապարաստոմիայի այս տարբերակը թույլ է տալիս վերահսկել բորբոքումը որովայնի խոռոչում և կատարել փուլային սանիտարական և նեկեկտոմիա:

Ընդարձակ լապարոտոմիայից (ռելապարոտոմիա) և պերիտոնիտի աղբյուրի վերացումից և որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրումից հետո ջրահեռացվում են ենթալյարդային և ենթաֆրենիկ տարածությունները և փոքր կոնքը։ Որովայնի խոռոչը ժամանակավորապես փակելու համար օգտագործվում են արդյունաբերական կայծակաճարմանդներ՝ առնվազն 30 սմ երկարությամբ և 2-2,5 սմ լայնությամբ վինիլքլորիդային խողովակներ, որոնք մանրակրկիտ լվանում են, ողողում և պահում մինչև: օգտագործել. ալկոհոլային լուծույթքլորիխիդին.

Նախքան մաշկին ամրացնելը, կայծակաճարմանդը առանձնացվում է և հերթափոխով կարվում ֆիքսված խողովակի հետևում մինչև վիրահատական ​​վերքի եզրերը: Անջատվող մասերը ամրացվում են U-աձեւ մաշկային կարերի միջոցով՝ վերքի եզրերից 2-2,5 սմ հեռավորության վրա։ Կատարելուց հետո առանձին մասերԵրբ մաշկի վրա կայծակաճարմանդներ են քսում, աղիքային օղակների վրա դրվում է օմենտում, իսկ վերքի պատերի միջև դրվում է հակասեպտիկով թրջված անձեռոցիկ՝ կայծակաճարմանդով հարակից աղիքային հանգույցների վնասումը կանխելու համար:

Կայծակաճարմանդ եզրին ներմաշկային կարերով ամրացնելը կանխում է որովայնի պատի հյուսվածքների վարակումը կարի ուղիների երկայնքով: Մաշկի ամրացումը կարված վինիլքլորիդ խողովակի միջոցով թույլ է տալիս խուսափել ավելացումից ներորովայնային ճնշումկաշվի և խողովակի առաձգականության պատճառով կայծակաճարմանդը փակելիս:

Ծրագիր հետվիրահատական ​​կառավարումՀամատարած պերիտոնիտով հիվանդների համար լապարաստոմիան ապահովում է. ցավազրկման ռացիոնալ մեթոդի ընտրություն. բազմակի վիրակապեր՝ որովայնի խոռոչի, անաստոմոտիկ տարածքի, վարակի նախկին աղբյուրի վերանայմամբ և հակասեպտիկ լուծույթով ողողումով. նեկեկտոմիա, որովայնի խոռոչում բարդությունների կանխարգելում և տեղայնացում; լապարոտոմիայի վերքը կարելը.

Լապարաստոմիայի ժամանակ պլանավորված սանիտարական մաքրման համար օգտագործում են տեղային անզգայացում- էպիդուրալ անզգայացում (երկարաձգված); ներերակային, ինհալացիա (դիմակ և ինտուբացիոն անզգայացում): Ինտուբացիոն անզգայացման ցուցումները ներառում են որովայնի խոռոչի սովորական սանիտարական մաքրման ժամանակ շնչառական խնդիրների հավանականությունը. Դիմակի և ինտուբացիոն անզգայացման կրկնակի օգտագործումից հրաժարվելը դրական բարոյական ազդեցություն ունի հիվանդի և նրա հարազատների վրա:

Առաջին սանիտարական մաքրումը որովայնի խոռոչի վերանայմամբ կատարվում է վիրահատարանում՝ միջամտությունից 15-20 ժամ հետո։ Բացեք կայծակաճարմանդը, հանեք շղարշի բարձիկը, ստուգեք վերքի եզրերը, առանձնացրեք չամրացված կպչունները կտրված ապոնևրոզի եզրերի և աղիքի կամ օմենտումի հարակից օղակների միջև: Ստուգվում է որովայնի խոռոչը և դրա մեջ ներարկվում է մինչև 2-3 լիտր հակասեպտիկ լուծույթ։

Հիվանդների մեծ մասի մոտ սանմաքրումից 1 ժամ առաջ 2-3 լիտր հակասեպտիկ լուծույթ ստիպողաբար ներարկվում է որովայնի խոռոչ՝ դրենաժների միջոցով: Սանիտարիայի ընթացքում նովոկաինի լուծույթը ներարկվում է աղիքային միջանցք, կլոր կապանլյարդ. Որպես կանոն, նովոկաինի շրջափակումներհամակցված հակաբիոտիկների ընդունման հետ:

Որովայնի սանիտարական մաքրման ժամանակ հատուկ ուշադրությունՏրվում են որովայնի ենթադիֆրագմատիկ, ենթալյարդային, հետանցքային-արգանդային խորշերին և որովայնի միջանցքային հատվածներին։ Որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրումը ավարտվում է տեղադրմամբ ավելի մեծ օմենտումաղիքային հանգույցների վրա, դրա վրա տեղադրեք շղարշե ծածկոց, որի վրա կա հակասեպտիկ և փակեք կայծակաճարմանդը: ժամը ֆեկալային պերիտոնիտ, անաէրոբ վարակԵթե ​​վիրահատության ընթացքում վարակի տարածքում նեկրոզը չի վերացվում, ապա սանիտարական մաքրումը կրկնվում է 2-4 օր:

Մյուս դեպքերում, հաջող առաջին սանիտարական մաքրման դեպքում, դրանք կրկնվում են ըստ բորբոքային գործընթացի վիճակի և հիվանդի ընդհանուր վիճակի: Թարախային էքսուդատի անհետացումը, բորբոքային երևույթների խորացումը, աղիքային շարժունակության վերականգնումը լապարաստոմիայի հեռացման և որովայնի պատի վերքը կարելու ցուցումներ են։ Վերքը կարվում է բոլոր շերտերով Donati կարի միջոցով: Կատարել 2-4, ծայրահեղ ծանր դեպքերում՝ 8-10 փուլային սանիտարական մաքրում։

Տարածված պերիտոնիտով ներորովայնային ճնշման բարձրացումը պայմանավորված է աղիքային պարեզով, գազերով, հեղուկ պարունակությամբ դրա գերլարվածությամբ և որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակմամբ։ Բարձր ներորովայնային ճնշումը առաջացնում է օրգանների և համակարգերի լուրջ դիսֆունկցիա. սա կոչվում է որովայնային հատվածի համախտանիշ:

Այս փոփոխություններն արտահայտվում են սրտանոթային գործունեության խանգարման մեջ (սրտի տեղաշարժը դիֆրագմայի շարժման հետևանքով, սրտի արտանետման նվազում, ներքին օրգանների արյան հոսքի նվազում, ներառյալ երիկամային, ստորին խոռոչ երակում ճնշման բարձրացում և լյարդի երակներ, կենտրոնական երակային ճնշման բարձրացում): Թոքերի գազի փոխանակման գործառույթը խաթարվում է ներկրծքային ճնշման բարձրացման, թոքերի շնչառական էքսկուրսիաների խախտման, մակընթացային ծավալի նվազման և այլնի պատճառով։

Տարածված պերիտոնիտի դեպքում ներորովայնային ճնշումը նվազեցնելու համար նպատակահարմար է ավարտել վիրահատությունը՝ կարելով մաշկը՝ առանց ապոնևրոզի կարելու, իսկ լապարաստոմիայի ժամանակ կայծակաճարմանդ օգտագործելով, կայծակաճարմանդը ներմաշկային կարերով ամրացնել վինիլքլորիդ խողովակի վրա:

Թարախային պերիտոնիտով հիվանդների բուժման համալիր ծրագիր է իրականացվում՝ հաշվի առնելով տոքսիկոզի փուլը։

I աստիճանի էնդոտոքսեմիայի համար բավարար են ավանդական ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիան, որն ուղղված է հոմեոստազի շտկմանը, ինչպես նաև սովորական ներմարմնային դետոքսիկացմանը՝ օգտագործելով դետոքսիկացնող արյան փոխարինիչներ և հարկադիր դիուրեզ: Ուղեկցող լյարդ-երիկամային անբավարարությունցուցադրվում են էֆերենտ մեթոդներ ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումարյուն և հեմոսորբցիա:

Երկրորդ փուլի էնդոտոքսեմիայի դեպքում, բացի ավանդական ուղղիչ թերապիայից և ներմարմնային դետոքսիկացիայից, նպատակահարմար է պլազմաֆերեզը, հեմոֆիլտրացիան և դրանց համակցությունը:

Էնդոտոքսիկոզի համար III աստիճանՑուցված է որովայնի խոռոչի ծրագրավորված սանիտարական մաքրում, ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն ուղղիչ թերապիա, դեկոմպրեսիա ստամոքս-աղիքային տրակտը, էֆերենտ դետոքսիկացիայի և հեմոկորեկցիայի ծրագրավորված սեանսներ՝ ծրագրավորված UVOC, պլազմաֆերեզ, հեմոֆիլտրացիա։

Պերիտոնիտի համար հեմոֆիլտրացիան հեռացնում է տոքսինները պլազմայից, միջքաղաքային հեղուկից և բջիջներից: Այս դեպքում բջջային տարրերի վնասվածք չկա, սպիտակուցի նվազագույն կորուստ և անձեռնմխելիություն: իմունային գործոններ. Էֆերենտ դետոքսիկացիայի մեթոդների սեանսներն իրականացվում են հոմեոստազի ցուցիչների դինամիկ հսկողության և ընդհանուր թունավորության թեստերի ներքո:

Իհարկե, սրանք բոլոր մեթոդներն են շտապ օգնություն, սակայն մարմնի միջավայրից թունավոր արտադրանքի արտաօրգանական վերացման հրատապ մեկնարկին չպետք է հետևի. արագ ավարտայս տեսակի բուժում. Պետք է նկատի ունենալ, որ համատարած պերիտոնիտի դեպքում թունավորման աղբյուրը նախ թարախային բորբոքման կիզակետն է՝ օրգանի քայքայումը։ Դրա վերացումից հետո թունավորման հիմնական աղբյուրը մնում է բորբոքված պարիետալ և վիցերալ որովայնը։

Նույնիսկ պերիտոնիտի բարենպաստ ընթացքի դեպքում զգալի ժամանակ է պահանջվում որովայնի բորբոքումը վերացնելու և վիսկերիտը վերացնելու համար: Հետին պլանում խորը խախտումմիկրոշրջանառությունը և կլանման խանգարումը պայմաններ են ստեղծում մուտքի համար ներքին միջավայրերզգալի քանակությամբ թունավոր արտադրանքի մարմինը. Մեխանիզմի ներառումը այս ժամանակահատվածում արհեստական ​​մաքրումարյունը, լիմֆը որոշակի ժամանակ է տալիս մարմնի բնական դետոքսիկացիոն համակարգի օրգանների գործառույթը պահպանելու և վերականգնելու համար:

Դետոքսիկացիայի կարևոր սկզբունքը որովայնի սանիտարական, աղիքային ինտուբացիայի և էֆերենտ դետոքսիկացիայի մեթոդների համադրությունն է:

Հակաբակտերիալ թերապիա

Ցավոք, հակաբիոտիկների նկատմամբ միկրոֆլորայի զգայունությունը որոշելու ներկայումս հայտնի և լայնորեն կիրառվող մեթոդները կարող են ամբողջական տեղեկատվություն տրամադրել 2-3 օրվա ընթացքում: Հիվանդության ծանրությունը և իրավիճակի հրատապությունը որոշում են էմպիրիկ հակաբիոտիկ թերապիայի անհրաժեշտությունը մանրէաբանական հետազոտության արդյունքների հիման վրա հետագա շտկումով:

Ժամանակակից պայմաններում գրամ դրական միկրոֆլորան՝ ստաֆիլոկոկը և streptococcus-ը մոնոմշակույթում խիստ զգայուն են հակաբիոտիկների լայն շրջանակի նկատմամբ:

Միաժամանակ ճնշել ստաֆիլոկոկային վարակԱռավել ռացիոնալ է օգտագործել կիսասինթետիկ դեղամիջոցներ՝ մետիցիլին, ամպիցիլին, կարբենիցիլին, ամպիոքս և ամինոգիկոզիդներ՝ գենտամիցին, կանամիցին, տոբրոմիցին, ամիկացին։ Մեկուսացված ստաֆիլոկոկային միկրոֆլորայի զգայունությունը այս հակաբիոտիկների նկատմամբ կազմում է 62,5-100%:

Ճնշելու համար streptococcal վարակԸնդհանուր առմամբ, օգտագործվող հակաբիոտիկների շրջանակը կարելի է ընդլայնել՝ ներմուծելով պենիցիլին, օլեանդոմիցին, լինկոմիցին և այլն։ Զգալիորեն ավելի քիչ զգայունություն է նկատվում ֆեկալային streptococcus-ի մեկուսացման ժամանակ, բայց նույնիսկ այս դեպքերում ավելի շատ հույս կարելի է դնել գենտամիցինի, կարբենիցիլինի, տոբրոմիցինի, ամիկացինի վրա: զգայունությունը, որի նկատմամբ զգալիորեն գերազանցում է 80%-ը։

Հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայուն գրամ-բացասական միկրոֆլորայի սպեկտրը զգալիորեն նեղացել է: Էշերիխիա կոլիզգայուն է 60-95,2%-ում կարբենիցիլինի, գենտամիցինի, ամիկացինի նկատմամբ: Proteus-ը և Pseudomonas aeruginosa-ն մնում են զգայուն գենտամիցինի, տոբրոմիցինի, ամիկացինի և ավելի հազվադեպ՝ կարբենիցիլինի նկատմամբ։ Ավելի արդյունավետ մանրէաբանական ասոցիացիաների համար համակցված օգտագործումըհակաբիոտիկներ.

Հակաբիոտիկներն ընտրելիս հաշվի է առնվում դրանց բաշխումը մարմնում, ինչպես նաև փոխազդեցության հնարավորությունը, քանի որ հայտնի են հակաբիոտիկների սիներգետիկ, անտագոնիստական ​​և անտարբեր ազդեցությունները: Լավագույն տարբերակըսիներգետիկ ազդեցությամբ դեղերի համակցություն է։ Այս դեպքում պետք է ընտրվեն գործողության տարբեր մեխանիզմներով դեղեր (բայց միկրոֆլորայի զգայունությունը պետք է բարձր մնա ընտրված բոլոր հակաբիոտիկների նկատմամբ), և պետք է հաշվի առնել որոշակի հակաբիոտիկների հակացուցումները:

Ժամանակակից պայմաններում թարախային պերիտոնիտի դեպքում առավել հաճախ օգտագործվում են ամինոգիկոզիդները (գենտամիցին, ամիկացին, տոբրոմիցին), երրորդ-չորրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինները, կարբոպենեմները, մետրոնիդազոլը, դիօքսիդինը։

Որովայնի խոռոչում բորբոքային գործընթացի տարբեր տարբերակները, կախված պաթոգենի բնույթից և էնդոտոքսեմիայի աստիճանից, հնարավորություն են տալիս հաստատել հակաբակտերիալ դեղամիջոցների ընտրության հիմնական կլինիկական և մանրէաբանական պարամետրերը նույնիսկ մինչև միկրոֆլորան և հայտնաբերումը: հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունության որոշում.

Ծայրահեղ ծանր հիվանդների դեպքում, MIP > 20, SAPS > 8 միավոր, էմպիրիկ հակաբիոտիկ թերապիան սկսվում է պահեստային հակաբիոտիկներով, որոնք ունեն լայն տեսականիգործողություն և նվազագույն թունավորություն: Սրանք չորրորդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ են՝ կարբոպենեմներ։ Կարբոպենեմները իդեալական դեղամիջոցներ են էմպիրիկ մոնոթերապիայի համար. նրանք ընդգրկում են պիոգեն ֆլորայի ողջ սպեկտրը (աերոբներ + անաէրոբներ), դրանց նկատմամբ զգայունությունը բարձր է: մանրէաբանական ֆլորա. Եթե ​​պարզվում է, որ այս թերապիան արդյունավետ է, ապա այն չպետք է շտկվի մանրէաբանական հետազոտության արդյունքների հիման վրա։

Կատարման հիմնական չափանիշները տարբեր տարբերակներ հակաբակտերիալ թերապիաՄարմնի ջերմաստիճան, լեյկոցիտոզ, որովայնի խոռոչի բակտերիալ աղտոտման դինամիկա, կրկնակի վարակման հաճախականություն կամ միկրոֆլորայի աճի բացակայություն:

Պերիտոնիտի հակաբիոտիկ թերապիայի բարդությունների շարքում առաջանում է Յարիշ-Հերկսհեյմերի ռեակցիան։ Կլինիկականորեն այս ռեակցիան դրսևորվում է բարձր (մինչև 39,5 ° C), հաճախ բուռն տենդով, մաշկի գունատությամբ, չոր լորձաթաղանթներով, լեզվով, բարձր լեյկոցիտոզով, արյան հաշվարկի տեղափոխում դեպի ձախ և տոքսեմիա: Հաճախ նման արձագանքը հիվանդի վիճակի բարելավման ֆոնին չունի տրամաբանական բացատրություն: Փոխում են հակաբիոտիկը, մեծացնում են դրա չափաբաժինը, դեղերի նոր համակցություններ են նշանակում։ Այնուամենայնիվ, նման սրացման ռեակցիայի էությունը զարգացումն է նոր ալիքէնդոգեն տոքսիկոզ՝ արդյունքում մինչև թունավոր շոկ մանրէասպան գործողությունհակաբիոտիկներ.

Իռացիոնալ հակաբակտերիալ թերապիա, անհիմն երկարաժամկետ օգտագործումըհակաբիոտիկները պերիտոնիտով հիվանդների մոտ խախտում են միկրոֆլորայի բնական հավասարակշռությունը: Հակաբիոտիկակայուն ֆլորայի ազդեցությունը մեծանում է։ Պետք է հաշվի առնել դեղերի գործողության սպեկտրը: IN հակառակ դեպքումնկատվում է սուպերինֆեկցիա, այսինքն. Թերապիայի արդյունքում առաջանում է նոր հիվանդություն՝ հատուկ կլինիկական դրսեւորումներով։

Վարակման հարուցիչները կարող են լինել մարմնի բնական բնակիչները, սնկերը, հիվանդանոցային ֆլորան Նմանատիպ պայմանհամարվում է «երրորդական պերիտոնիտ»: Ըստ էության, դա դիսբակտերիոզ է, որը հաճախ պայմանավորված է մետիցիլինի նկատմամբ կայունությամբ Staphylococcus aureus. Ցուցված են վանկոմիցինը և տեյկոպլակինը: Կապույտ-կանաչ թարախով առաջացած սուպերինֆեկցիայի դեպքում արդյունավետ են կարբոպենեմները (մասնավորապես՝ մերոպենեմը):

Համակարգ սնկային վարակզգալի տեղ է գրավում որպես դիսբակտերիոզի դրսեւորում։ Նա կանչում է սնկային վարակօրգաններ, քենդիդիոզի զարգացում մինչև կանդիսեպսիս: Այս բարդության հիմնական ախտանիշն է դիսպեպտիկ խանգարումներ. Հուսալի ախտորոշում կարելի է հաստատել միայն մանրէաբանական հետազոտության և հարաբերակցության որոշման միջոցով բնական միկրոֆլորաաղիքներ.

Հակաբակտերիալ թերապիայի նկարագրված բարդությունների բուժումը և կանխարգելումը կարևոր դեր է խաղում ծանր պերիտոնիտի և որովայնի սեպսիսի դեպքում: Դիֆերենցիալ ախտորոշումՅարիշ-Հերկսհեյմերի ռեակցիաները զարգացող թարախային բարդություններներկայացնում է հայտնի դժվարություններ. Եթե ​​բորբոքման ընթացքը բարենպաստ է, և մարմնի ջերմաստիճանը նորմալացվում է, և հետո հանկարծակի ի հայտ են գալիս զգալի տատանումներ, ապա պետք է 2-3 օրով դադարեցնել հակաբիոտիկների ընդունումը։

Եթե ​​դա հնարավոր չէ անել հիվանդի վիճակի ծանրության և անբուժելի բորբոքման պատճառով, հակաբիոտիկների համադրությունը փոխվում է՝ նվազեցնելով դրանց օգտագործումը նվազագույնի, և օգտագործվում են սուլֆոնամիդներ և նիտրոֆուրան դեղամիջոցներ: Քինոքսալինի ածանցյալներից արդյունավետ է դիօքսիդինը:

Պերիտոնիտի զանգվածային հակաբակտերիալ թերապիայից 9-10 օր հետո ավելի մեծ ուշադրություն պետք է դարձնել այդ բարդությունների կանխարգելմանը` չսպասելով քենդիդիոզի կամ այլ դիսբակտերիոզի զարգացմանը: Կոմպլեքս թերապիաապահովում է լրիվ սպիտակուցային սնուցում, վիտամիններ C, B խումբ, մուլտիվիտամիններ։ Որպես հատուկ պաշտպանության միջոցներ օգտագործվում են հակասնկային հակաբակտերիալ դեղամիջոցներ՝ նիստատին, լևորին, ֆլուկոնազոլ։

Դիսբիոզի բուժման մեջ կարևոր դեր է խաղում աղիքային բնական միկրոֆլորայի վերականգնումը: Այդ նպատակների համար նշանակվում են կոլիբակտերին, բիֆիդումբակտերին կամ բիֆիկոլ: Յուրաքանչյուր դեղամիջոցի օգտագործման որոշակի ցուցումներ կան, որոնք պարզաբանվում են հետո մանրէաբանական հետազոտությունկղանք

Տարածված թարախային պերիտոնիտի դեպքում հաջորդաբար կատարվում է միջնադարյան լապարոտոմիա, էքսուդատի էվակուացիա և պերիտոնիտի օջախի վերացում։ Էքսուդատը, մաղձը, թարախը, մեզը, ստամոքսը և աղիքային պարունակությունը հեռացնում են էլեկտրական ներծծման միջոցով, վարակի աղբյուրը մեկուսացնում են խոշոր անձեռոցիկներով և վերացնում։

Տուժած օրգանը (կույրաղիքը, լեղապարկը) հեռացվում է, կարվում է փոսը, ստամոքսը, կատարվում են ենթաստամոքսային գեղձի նեկրոզի նեկրեկտոմիա, հաստ աղիքի օբստրուկտիվ ռեզեկցիա և այլն հաստ աղիք և այլն) տարածված պերիտոնիտի պայմաններում հակացուցված է և խստորեն համարժեք է հիվանդի վիճակի ծանրությանը և որովայնի խոռոչում թարախային-ավերիչ գործընթացի ծանրությանը:

Որովայնի խոռոչը լվանում են հակասեպտիկների լուծույթներով՝ նատրիումի հիպոքլորիտ, կալիումի ֆուրագին, դիօքսիդին, ինչպես նաև նատրիումի քլորիդի իզոտոնիկ լուծույթով ուլտրաձայնային կավիտացիայով և հեղուկի հետագա ասպիրացիայով էլեկտրական ներծծմամբ դեպի «մաքուր ջուր»: Որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրման համար ընդունելի են միայն այն լուծույթները, որոնք կարող են ներարկվել ներերակային ճանապարհով, քանի որ դա խուսափում է արյան մեջ դեղերի ներծծման հետևանքով առաջացած թունավորումից:

Գործընթացը կրկնվում է մի քանի անգամ՝ սպառելով 2-ից 7 լիտր հեղուկ։ Խոռոչը մինչև վերքի եզրերը լցվում է մարմնի ջերմաստիճանի լուծույթով, աղիքային օղակները և օմենումը թեթև շարժումներով տեղափոխվում են խոռոչ, այնուհետև էլեկտրական ներծծմամբ պարունակությունը ներծծվում է, այն նաև հանվում է դիֆրագմայի տակից, կողային ջրանցքներից, փոքր կոնքից և օմենտալ բուրսայից:

Ստամոքսի և աղիների դրենաժը հիվանդների բուժման անբաժանելի բաղադրիչն է: Պետք է տեղադրվի նազագաստրային խողովակ: Բարակ աղիքի տոտալ ինտուբացիայի հարցը որոշվում է անհատապես։ Ֆիբրինով պատված այտուցված օղակներով ժեյյունումի ծանր պարեզի դեպքում կատարվում է քթաղիքային ինտուբացիա՝ զոնդն անցնելով Տրեյց կապանից այն կողմ՝ 60-80 սմ հեռավորության վրա։

Եթե ​​ամբողջ բարակ աղիքը կտրուկ ընդլայնված է, նրա տրամագիծը գերազանցում է 5 սմ-ը, լցված է հեղուկ պարունակությամբ՝ փտելու և խմորման թունավոր արգասիքներով, շիճուկային թաղանթը ծածկված է ֆիբրինի զանգվածային նստվածքներով, արյունազեղումներով, կամ վիրահատությունը կատարվել է պերիտոնիտով։ մեխանիկական աղիքային խցանում, կամ ուղեկցվում էր դիսեկցիոն լայնածավալ կպչումներով, բարակ աղիքի դեկոպրեսիան նշվում է Միլլեր-Աբբոտի խողովակի միջոցով տոտալ ինտուբացիայի միջոցով:

Բարակ աղիքի ցանկացած տեսակի ինտուբացիայի դեպքում ստամոքսի մեջ տեղադրվում է առանձին զոնդ, քանի որ բաց պիլորային ջրանցքով, դրա միջով անցնող աղիքային զոնդի պատճառով, աղիքային պարունակությունը հոսում է ստամոքս և կարող է առաջացնել փսխում, ռեգուրգիացիա և ձգտում: .

Զոնդի բնակության ժամանակը որոշվում է դրա միջով արտանետումների առկայությամբ և աղիների պարիստալտիկ հնչյունների տեսքով: Սովորաբար դա վիրահատությունից հետո 3-4 օր է: Պերիտոնիտի և աղիքային անանցանելիության վիրահատությունների ժամանակ բարակ աղիքի տոտալ սպլինտավորման ժամանակ զոնդը անհրաժեշտության դեպքում թողնում է տեղում մինչև 7 օր:

Եթե ​​անհնար է կատարել բարակ աղիքի քիթ-աղիքային ինտուբացիա, ապա կիրառվում է ռետրոգրադ ինտուբացիա իլեոստոմիայի միջոցով։ Իլեոկեկալ անկյունից 20-80 սմ հեռավորության վրա ileum-ի վրա դրվում է քսակ-լարային կար և պունկցիայի միջով տեղադրվում է Miller-Abbott տիպի դրենաժային խողովակ և հետադիմական ուղղությամբ փոխանցվում է Թրեյց կապանին։ Քսակի լարային կարը սեղմվում է, և ջրահեռացման վայրում գտնվող աղիները ամրացվում են որովայնի պատին: Նմանատիպ տեխնիկայի միջոցով հնարավոր է ջրահեռացում կատարել հաստ աղիք գաստրոստոմիկ խողովակի միջոցով: Բոլոր դեպքերում տեղադրվում է նազագաստրային խողովակ։

Վիրահատության ընթացքում որովայնի խոռոչի ամբողջական սանիտարական մաքրումը միշտ չէ, որ հնարավոր է որովայնի խոռոչի կործանարար գործընթացի և օրգանների փոխհարաբերությունների խախտման հետևանքով առաջացած տեխնիկական դժվարությունների պատճառով: Սա պահանջում է պաթոգեն միկրոֆլորայի, բորբոքման թունավոր արտադրանքի, ֆիբրինի, թարախի հեռացում որովայնի խոռոչից և հետվիրահատական ​​շրջանում, հատկապես, որ որովայնում բորբոքային գործընթացը շարունակվում է վարակի աղբյուրի վերացումից կամ մեկուսացումից հետո:

Որովայնի խոռոչի կույր կարի կամ պերիտոնիտի առաջադեմ ձևերի դեպքում պետք չէ հույս դնել որովայնի պաշտպանիչ ուժերի վրա՝ թարախային բարդությունների զարգացման և պերիտոնիտի հետագա առաջընթացի պատճառով։

Նույնիսկ բորբոքային գործընթացի բարենպաստ ընթացքի դեպքում, վիրահատությունից հետո թունավոր էքսուդատը կուտակվում է որովայնի խոռոչում: Ներծծվելով արյան մեջ՝ այն օգնում է պահպանել տոքսիկոզը։

Պերիտոնիտի ժամանակ որովայնի խոռոչի դրենաժի ցուցումները որոշվում են հիմնականում որովայնի բորբոքումով (գործընթացի ձևը, աստիճանը, փուլը): Պերիտոնիտով դրենաժային խողովակները արագորեն սահմանազատվում են, դրանց լույսը փակվում է և դադարում է գործել: Շղարշե շվաբրերի օգտագործումը որպես դրենաժ ոչ միայն անարդյունավետ է տարածված պերիտոնիտի պայմաններում, այլև վնասակար։ Տամպոնների շուրջ արագ կպչունություն է առաջանում, և զգալի բորբոքային ռեակցիա է զարգանում։

Որովայնի ազատ խոռոչի հետ շփումը դադարում է, տամպոնները դառնում են մի տեսակ «խրոցակներ», որոնք խցանում են որովայնի պատի անցքերը և նպաստում էքսուդատի կուտակմանը։ Տեղային պերիտոնիտի դեպքում հնարավոր է ձեռնոցային, ձեռնոց-շղարշի և խողովակային-ձեռնոցային դրենաժների օգտագործումը:

Վիրահատությունից հետո որովայնի խոռոչի սանիտարական վիճակը որոշվում է դրա դրենաժով: Կան երեք տեսակի դրենաժային համակարգեր. ֆիքսված դրենաժային համակարգեր՝ օգտագործելով բազմաթիվ դրենաժային խողովակներ և ակտիվ ազդեցություն որովայնի խոռոչում բորբոքման աղբյուրի վրա (լվացում, ակտիվ ձգում); փուլային սանիտարական բուժում լապարաստոմիայի միջոցով:

Պասիվ դրենաժով տեղադրվում են վերին և ստորին դրենաժներ՝ էքսուդատը տարհանելու համար, իսկ ռետինե-շղարշային դրենաժ՝ դրենաժային ջրանցքի տարածքը ընդլայնելու համար:

Բորբոքման աղբյուրի վրա ակտիվորեն ազդելու համար որովայնի խոռոչի վերին հարկում տեղադրվում են երկու վերին դրենաժներ՝ լյարդի տակ՝ աջից և դիֆրագմայի տակ՝ ձախ կողմում, մյուս երկուսը տեղադրվում են որովայնի խոռոչի կողային ջրանցքներում և ջրահեռացում կոնքից էքսուդատի տարհանման համար: Անհրաժեշտության դեպքում դրենաժներ կարող են տեղադրվել որովայնի խոռոչի տարբեր հատվածներում՝ կախված պերիտոնիտի աստիճանից։

Տարածված պերիտոնիտով որովայնի խոռոչի դրենաժի տարբերակներ (a, b, c)

Որովայնի խոռոչի դրենաժը տարածված պերիտոնիտի դեպքում որովայնային լվացման համար (a, b, c). Օգտագործեք դրենաժային խողովակներ և ծխախոտի դրենաժներ

ա - արդյունավետ լվացում; բ, գ - արդյունավետության նվազում

Լապարաստոմիան և որովայնի խոռոչի պլանավորված սանիտարական մաքրումը պերիտոնիտի համար օգտագործվում են տարբեր ձևերով:

Լապարաստոմիայի ցուցումներ.
. III-IVA, IVB փուլերի տարածված պերիտոնիտ՝ ծանր էնդոգեն թունավորումով, բազմակի օրգանների անբավարարությամբ.
. տարածված կամ սահմանափակ պերիտոնիտ՝ որովայնի օրգանների կամ ռետրոպերիտոնալ հյուսվածքի նեկրոզով.
. անաէրոբ պերիտոնիտ;
. հետվիրահատական ​​պերիտոնիտի հետաձգված ռելապարոտոմիա՝ ինչպես որովայնի տարբեր հատվածներում բորբոքման բազմաթիվ օջախները ուրվագծելու միտումով, այնպես էլ լայն տարածում ունեցող գործընթացով.
. թարախային վերքի միջոցով տարածված պերիտոնիտով, ինչպես նաև առաջացման բարձր ռիսկով (վիրահատական ​​վերքի ցրտահարում մաշկի, մկանների նեկրոզով, ապոնևրոզով):

Կա կայծակաճարմանդ օգտագործմամբ պարզ և մատչելի մեթոդ (կայծակաճարմանդ-լապորոստոմիա): Լապարաստոմիայի այս տարբերակը թույլ է տալիս վերահսկել բորբոքումը որովայնի խոռոչում և կատարել փուլային սանիտարական և նեկեկտոմիա:

Ընդարձակ լապարոտոմիայից (ռելապարոտոմիա) և պերիտոնիտի աղբյուրի վերացումից և որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրումից հետո ջրահեռացվում են ենթալյարդային և ենթաֆրենիկ տարածությունները և փոքր կոնքը։ Որովայնի խոռոչը ժամանակավորապես փակելու համար օգտագործվում են արդյունաբերական արտադրության կայծակաճարմանդներ՝ առնվազն 30 սմ երկարությամբ և 2-2,5 սմ լայնությամբ վինիլքլորիդային խողովակներ, որոնք մանրակրկիտ լվանում են, ողողում և ողողում։ պահվում է քլորիխիդինի ալկոհոլային լուծույթում մինչև օգտագործումը:

Նախքան մաշկին ամրացնելը, կայծակաճարմանդը առանձնացվում է և հերթափոխով կարվում ֆիքսված խողովակի հետևում մինչև վիրահատական ​​վերքի եզրերը: Անջատվող մասերը ամրացվում են U-աձեւ մաշկային կարերի միջոցով՝ վերքի եզրերից 2-2,5 սմ հեռավորության վրա։ Կայծակաճարմանդ առանձին մասերը մաշկին ամրացնելուց հետո աղիքային օղակների վրա դրվում է օմենտում, իսկ վերքի պատերի արանքում տեղադրվում է հակասեպտիկով թրջված անձեռոցիկ՝ կայծակաճարմանդով հարակից աղիքային հանգույցների վնասումը կանխելու համար։

Կայծակաճարմանդ եզրին ներմաշկային կարերով ամրացնելը կանխում է որովայնի պատի հյուսվածքների վարակումը կարի ուղիների երկայնքով: Մաշկի ամրացումը կարված վինիլքլորիդ խողովակով թույլ է տալիս խուսափել ներորովայնային ճնշման բարձրացումից, երբ փակում եք կայծակաճարմանդը՝ մաշկի և խողովակի առաձգականության պատճառով:

Լապարաստոմիայի ժամանակ տարածված պերիտոնիտով հիվանդների հետվիրահատական ​​կառավարման ծրագիրը ներառում է՝ ցավազրկման ռացիոնալ մեթոդի ընտրություն; բազմակի վիրակապեր՝ որովայնի խոռոչի, անաստոմոտիկ տարածքի, վարակի նախկին աղբյուրի վերանայմամբ և հակասեպտիկ լուծույթով ողողումով. նեկեկտոմիա, որովայնի խոռոչում բարդությունների կանխարգելում և տեղայնացում; լապարոտոմիայի վերքը կարելը.

Լապարաստոմիայի ժամանակ պլանավորված սանիտարական մաքրման համար օգտագործվում է տեղային անզգայացում՝ էպիդուրալ անզգայացում (երկարացված); ներերակային, ինհալացիա (դիմակ և ինտուբացիոն անզգայացում): Ինտուբացիոն անզգայացման ցուցումները ներառում են որովայնի խոռոչի սովորական սանիտարական մաքրման ժամանակ շնչառական խնդիրների հավանականությունը. Դիմակի և ինտուբացիոն անզգայացման կրկնակի օգտագործումից հրաժարվելը դրական բարոյական ազդեցություն ունի հիվանդի և նրա հարազատների վրա:

Առաջին սանիտարական մաքրումը որովայնի խոռոչի վերանայմամբ կատարվում է վիրահատարանում՝ միջամտությունից 15-20 ժամ հետո։ Բացեք կայծակաճարմանդը, հանեք շղարշի բարձիկը, ստուգեք վերքի եզրերը, առանձնացրեք չամրացված կպչունները կտրված ապոնևրոզի եզրերի և աղիքի կամ օմենտումի հարակից օղակների միջև: Ստուգվում է որովայնի խոռոչը և դրա մեջ ներարկվում է մինչև 2-3 լիտր հակասեպտիկ լուծույթ։

Հիվանդների մեծ մասի մոտ սանմաքրումից 1 ժամ առաջ 2-3 լիտր հակասեպտիկ լուծույթ ստիպողաբար ներարկվում է որովայնի խոռոչ՝ դրենաժների միջոցով: Սանիտարական պայմաններում նովոկաինի լուծույթը ներարկվում է աղիքային միջնուղեղ և լյարդի կլոր կապան: Որպես կանոն, նովոկաինի արգելափակումները զուգակցվում են հակաբիոտիկների ընդունման հետ:

Որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրման ժամանակ հատուկ ուշադրություն է դարձվում որովայնի ենթադիֆրագմատիկ, ենթալյարդային, հետանցքային-արգանդային խորշերին և որովայնի միջանցքային հատվածներին: Որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրումն ավարտվում է աղիքային օղակների վրա ավելի մեծ օմենտում դնելով, դրա վերևում դնելով շղարշը հակասեպտիկով և փակելով կայծակաճարմանդը: Ֆեկալ պերիտոնիտի, անաէրոբ վարակի, վիրահատության ընթացքում չվերացված վարակի հատվածում նեկրոզների դեպքում սանիտարական մաքրումը կրկնվում է 2-4 օր:

Մյուս դեպքերում, հաջող առաջին սանիտարական մաքրման դեպքում, դրանք կրկնվում են ըստ բորբոքային գործընթացի վիճակի և հիվանդի ընդհանուր վիճակի: Թարախային էքսուդատի անհետացումը, բորբոքային երևույթների խորացումը, աղիքային շարժունակության վերականգնումը լապարաստոմիայի հեռացման և որովայնի պատի վերքը կարելու ցուցումներ են։ Վերքը կարվում է բոլոր շերտերով Donati կարի միջոցով: Կատարել 2-4, ծայրահեղ ծանր դեպքերում՝ 8-10 փուլային սանիտարական մաքրում։

Տարածված պերիտոնիտով ներորովայնային ճնշման բարձրացումը պայմանավորված է աղիքային պարեզով, գազերով, հեղուկ պարունակությամբ դրա գերլարվածությամբ և որովայնի խոռոչում հեղուկի կուտակմամբ։ Բարձր ներորովայնային ճնշումը առաջացնում է օրգանների և համակարգերի լուրջ դիսֆունկցիա. սա կոչվում է որովայնային հատվածի համախտանիշ:

Այս փոփոխություններն արտահայտվում են սրտանոթային գործունեության խանգարման մեջ (սրտի տեղաշարժը դիֆրագմայի շարժման հետևանքով, սրտի արտանետման նվազում, ներքին օրգանների արյան հոսքի նվազում, ներառյալ երիկամային, ստորին խոռոչ երակում ճնշման բարձրացում և լյարդի երակներ, կենտրոնական երակային ճնշման բարձրացում): Թոքերի գազի փոխանակման գործառույթը խաթարվում է ներկրծքային ճնշման բարձրացման, թոքերի շնչառական էքսկուրսիաների խախտման, մակընթացային ծավալի նվազման և այլնի պատճառով։

Տարածված պերիտոնիտի դեպքում ներորովայնային ճնշումը նվազեցնելու համար նպատակահարմար է ավարտել վիրահատությունը՝ կարելով մաշկը՝ առանց ապոնևրոզի կարելու, իսկ լապարաստոմիայի ժամանակ կայծակաճարմանդ օգտագործելով, կայծակաճարմանդը ներմաշկային կարերով ամրացնել վինիլքլորիդ խողովակի վրա:

Թարախային պերիտոնիտով հիվանդների բուժման համալիր ծրագիր է իրականացվում՝ հաշվի առնելով տոքսիկոզի փուլը։

I աստիճանի էնդոտոքսեմիայի համար բավարար են ավանդական ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիան, որն ուղղված է հոմեոստազի շտկմանը, ինչպես նաև սովորական ներմարմնային դետոքսիկացմանը՝ օգտագործելով դետոքսիկացնող արյան փոխարինիչներ և հարկադիր դիուրեզ: Միաժամանակ լյարդ-երիկամային անբավարարության դեպքում արյան ուլտրամանուշակագույն ճառագայթումը և հեմոսորբցիան ​​նշվում են որպես էֆերենտ մեթոդներ:

Երկրորդ փուլի էնդոտոքսեմիայի դեպքում, բացի ավանդական ուղղիչ թերապիայից և ներմարմնային դետոքսիկացիայից, նպատակահարմար է պլազմաֆերեզը, հեմոֆիլտրացիան և դրանց համակցությունը:

III աստիճանի էնդոտոքսիկոզի դեպքում նշվում են որովայնի խոռոչի ծրագրավորված սանիտարական մաքրում, ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն ուղղիչ թերապիա, աղեստամոքսային տրակտի դեկոմպրեսիա, էֆերենտ դետոքսիկացիայի և հեմոկորեկցիայի ծրագրավորված սեանսներ՝ ծրագրավորված UVOC, պլազմաֆերեզ, հեմոֆիլտրացիա:

Պերիտոնիտի համար հեմոֆիլտրացիան հեռացնում է տոքսինները պլազմայից, միջքաղաքային հեղուկից և բջիջներից: Այս դեպքում բջջային տարրերին տրավմա չկա, առաջանում է սպիտակուցի նվազագույն կորուստ և իմունային գործոնների նկատմամբ իմունիտետ: Էֆերենտ դետոքսիկացիայի մեթոդների սեանսներն իրականացվում են հոմեոստազի ցուցիչների դինամիկ հսկողության և ընդհանուր թունավորության թեստերի ներքո:

Անկասկած, այս ամենը շտապ օգնության մեթոդներ են, սակայն մարմնի միջավայրից թունավոր արտադրանքի արտաօրգանական վերացման հրատապ մեկնարկին չպետք է հաջորդի այս տեսակի բուժման արագ ավարտը: Պետք է նկատի ունենալ, որ համատարած պերիտոնիտի դեպքում թունավորման աղբյուրը նախ թարախային բորբոքման կիզակետն է՝ օրգանի քայքայումը։ Դրա վերացումից հետո թունավորման հիմնական աղբյուրը մնում է բորբոքված պարիետալ և վիցերալ որովայնը։

Նույնիսկ պերիտոնիտի բարենպաստ ընթացքի դեպքում զգալի ժամանակ է պահանջվում որովայնի բորբոքումը վերացնելու և վիսկերիտը վերացնելու համար: Միկրոշրջանառության խորը խանգարման և կլանման խանգարման ֆոնի վրա պայմաններ են ստեղծվում թունավոր արտադրանքի զգալի քանակությամբ մարմնի ներքին միջավայր մտնելու համար։ Այս ժամանակահատվածում արյան և ավշի արհեստական ​​մաքրման մեխանիզմի ընդգրկումը որոշակի ժամանակ է տալիս մարմնի բնական դետոքսիկացիոն համակարգի օրգանների գործառույթը պահպանելու և վերականգնելու համար:

Դետոքսիկացիայի կարևոր սկզբունքը որովայնի սանիտարական, աղիքային ինտուբացիայի և էֆերենտ դետոքսիկացիայի մեթոդների համադրությունն է:

Հակաբակտերիալ թերապիա

Ցավոք, հակաբիոտիկների նկատմամբ միկրոֆլորայի զգայունությունը որոշելու ներկայումս հայտնի և լայնորեն կիրառվող մեթոդները կարող են ամբողջական տեղեկատվություն տրամադրել 2-3 օրվա ընթացքում: Հիվանդության ծանրությունը և իրավիճակի հրատապությունը որոշում են էմպիրիկ հակաբիոտիկ թերապիայի անհրաժեշտությունը մանրէաբանական հետազոտության արդյունքների հիման վրա հետագա շտկումով:

Ժամանակակից պայմաններում գրամ դրական միկրոֆլորան՝ ստաֆիլոկոկը և streptococcus-ը մոնոմշակույթում խիստ զգայուն են հակաբիոտիկների լայն շրջանակի նկատմամբ:

Միևնույն ժամանակ, ստաֆիլոկոկային վարակը ճնշելու համար ավելի ռացիոնալ է օգտագործել կիսասինթետիկ դեղամիջոցներ՝ մետիցիլին, ամպիցիլին, կարբենիցիլին, ամպիոքս և ամինոգիկոզիդներ՝ գենտամիցին, կանամիցին, տոբրոմիցին, ամիկացին: Մեկուսացված ստաֆիլոկոկային միկրոֆլորայի զգայունությունը այս հակաբիոտիկների նկատմամբ կազմում է 62,5-100%:

Ընդհանուր առմամբ streptococcal վարակը ճնշելու համար օգտագործվող հակաբիոտիկների շրջանակը կարող է ընդլայնվել՝ ներմուծելով պենիցիլին, օլեանդոմիցին, լինկոմիցին և այլն: Զգալիորեն ավելի քիչ զգայունություն է նկատվում ֆեկալային streptococcus-ի մեկուսացման ժամանակ, բայց նույնիսկ այս դեպքերում ավելի շատ հույս կարելի է դնել գենտամիցինի, կարբենիցիլինի, տոբրոմիցինի, ամիկացինի վրա: զգայունությունը, որի նկատմամբ զգալիորեն գերազանցում է 80%-ը։

Հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայուն գրամ-բացասական միկրոֆլորայի սպեկտրը զգալիորեն նեղացել է: Escherichia coli-ն 60-95,2%-ով զգայուն է կարբենիցիլինի, գենտամիցինի, ամիկացինի նկատմամբ: Proteus-ը և Pseudomonas aeruginosa-ն մնում են զգայուն գենտամիցինի, տոբրոմիցինի, ամիկացինի և ավելի հազվադեպ՝ կարբենիցիլինի նկատմամբ։ Մանրէաբանական ասոցիացիաների դեպքում հակաբիոտիկների համակցված օգտագործումն ավելի արդյունավետ է:

Հակաբիոտիկներն ընտրելիս հաշվի է առնվում դրանց բաշխումը մարմնում, ինչպես նաև փոխազդեցության հնարավորությունը, քանի որ հայտնի են հակաբիոտիկների սիներգետիկ, անտագոնիստական ​​և անտարբեր ազդեցությունները: Լավագույն տարբերակը սիներգետիկ ազդեցությամբ դեղերի համադրությունն է: Այս դեպքում պետք է ընտրվեն գործողության տարբեր մեխանիզմներով դեղեր (բայց միկրոֆլորայի զգայունությունը պետք է բարձր մնա ընտրված բոլոր հակաբիոտիկների նկատմամբ), և պետք է հաշվի առնել որոշակի հակաբիոտիկների հակացուցումները:

Ժամանակակից պայմաններում թարախային պերիտոնիտի դեպքում առավել հաճախ օգտագործվում են ամինոգիկոզիդները (գենտամիցին, ամիկացին, տոբրոմիցին), երրորդ-չորրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինները, կարբոպենեմները, մետրոնիդազոլը, դիօքսիդինը։

Որովայնի խոռոչում բորբոքային գործընթացի տարբեր տարբերակները, կախված պաթոգենի բնույթից և էնդոտոքսեմիայի աստիճանից, հնարավորություն են տալիս հաստատել հակաբակտերիալ դեղամիջոցների ընտրության հիմնական կլինիկական և մանրէաբանական պարամետրերը նույնիսկ մինչև միկրոֆլորան և հայտնաբերումը: հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունության որոշում.

Ծայրահեղ ծանր հիվանդների դեպքում MIP > 20 և SAPS > 8 միավորով, էմպիրիկ հակաբիոտիկ թերապիան սկսվում է պահեստային հակաբիոտիկներով, որոնք ունեն գործողության լայն սպեկտր և նվազագույն թունավորություն: Սրանք չորրորդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ են՝ կարբոպենեմներ։ Կարբոպենեմները իդեալական դեղամիջոցներ են էմպիրիկ մոնոթերապիայի համար. դրանք ընդգրկում են պիոգեն ֆլորայի ամբողջ սպեկտրը (աերոբներ + անաէրոբներ), և մանրէաբանական ֆլորայի զգայունությունը դրանց նկատմամբ բարձր է: Եթե ​​պարզվում է, որ այս թերապիան արդյունավետ է, ապա այն չպետք է շտկվի մանրէաբանական հետազոտության արդյունքների հիման վրա։

Հակաբակտերիալ թերապիայի տարբեր տարբերակների արդյունավետության հիմնական չափանիշները՝ մարմնի ջերմաստիճան, լեյկոցիտոզ, որովայնի խոռոչի բակտերիալ աղտոտման դինամիկա, կրկնակի վարակման հաճախականություն կամ միկրոֆլորայի աճի բացակայություն:

Պերիտոնիտի հակաբիոտիկ թերապիայի բարդությունների շարքում առաջանում է Յարիշ-Հերկսհեյմերի ռեակցիան։ Կլինիկականորեն այս ռեակցիան դրսևորվում է բարձր (մինչև 39,5 ° C), հաճախ բուռն տենդով, մաշկի գունատությամբ, չոր լորձաթաղանթներով, լեզվով, բարձր լեյկոցիտոզով, արյան հաշվարկի տեղափոխում դեպի ձախ և տոքսեմիա: Հաճախ նման արձագանքը հիվանդի վիճակի բարելավման ֆոնին չունի տրամաբանական բացատրություն: Փոխում են հակաբիոտիկը, մեծացնում են դրա չափաբաժինը, դեղերի նոր համակցություններ են նշանակում։ Այնուամենայնիվ, նման սրացման ռեակցիայի էությունը էնդոգեն տոքսիկոզի նոր ալիքի զարգացումն է՝ ընդհուպ մինչև թունավոր շոկ՝ հակաբիոտիկների բակտերիալ ազդեցության հետևանքով։

Անխոհեմ հակաբակտերիալ թերապիան և պերիտոնիտով հիվանդների մոտ հակաբիոտիկների անհիմն երկարատև օգտագործումը խախտում են միկրոֆլորայի բնական հավասարակշռությունը: Հակաբիոտիկակայուն ֆլորայի ազդեցությունը մեծանում է։ Պետք է հաշվի առնել դեղերի գործողության սպեկտրը: Հակառակ դեպքում առաջանում է սուպերինֆեկցիա, այսինքն. Թերապիայի արդյունքում առաջանում է նոր հիվանդություն՝ հատուկ կլինիկական դրսեւորումներով։

Վարակի հարուցիչները կարող են լինել մարմնի բնական բնակիչները, սնկերը, հիվանդանոցային ֆլորան: Նմանատիպ պայմանը համարվում է «երրորդական պերիտոնիտ»: Դա, ըստ էության, դիսբիոզ է, որը հաճախ առաջանում է մեթիցիլին-դիմացկուն Staphylococcus aureus-ով: Ցուցված են վանկոմիցինը և տեյկոպլակինը: Կապույտ-կանաչ թարախով առաջացած սուպերինֆեկցիայի դեպքում արդյունավետ են կարբոպենեմները (մասնավորապես՝ մերոպենեմը):

Համակարգային սնկային վարակը որպես դիսբիոզի դրսեւորում նշանակալի տեղ է զբաղեցնում։ Այն առաջացնում է օրգանների սնկային վարակ, քենդիդիոզի զարգացում մինչև կանդիսեպսիս։ Այս բարդության հիմնական ախտանիշը դիսպեպտիկ խանգարումներ են։ Հուսալի ախտորոշումը կարող է հաստատվել միայն մանրէաբանական հետազոտությամբ և բնական աղիքային միկրոֆլորայի հարաբերակցության որոշմամբ:

Հակաբակտերիալ թերապիայի նկարագրված բարդությունների բուժումը և կանխարգելումը կարևոր դեր է խաղում ծանր պերիտոնիտի և որովայնի սեպսիսի դեպքում: Յարիշ-Հերկսհեյմեր ռեակցիայի դիֆերենցիալ ախտորոշումը թարախային բարդությունների զարգացմամբ ներկայացնում է որոշակի դժվարություններ։ Եթե ​​բորբոքման ընթացքը բարենպաստ է, և մարմնի ջերմաստիճանը նորմալացվում է, և հետո հանկարծակի ի հայտ են գալիս զգալի տատանումներ, ապա պետք է 2-3 օրով դադարեցնել հակաբիոտիկների ընդունումը։

Եթե ​​դա հնարավոր չէ անել հիվանդի վիճակի ծանրության և անբուժելի բորբոքման պատճառով, հակաբիոտիկների համադրությունը փոխվում է՝ նվազեցնելով դրանց օգտագործումը նվազագույնի, և օգտագործվում են սուլֆոնամիդներ և նիտրոֆուրան դեղամիջոցներ: Քինոքսալինի ածանցյալներից արդյունավետ է դիօքսիդինը:

Պերիտոնիտի զանգվածային հակաբակտերիալ թերապիայից 9-10 օր հետո ավելի մեծ ուշադրություն պետք է դարձնել այդ բարդությունների կանխարգելմանը` չսպասելով քենդիդիոզի կամ այլ դիսբակտերիոզի զարգացմանը: Համալիր թերապիան ներառում է ամբողջական սպիտակուցային սնուցում, վիտամին C, B խումբ և մուլտիվիտամիններ: Որպես հատուկ պաշտպանության միջոցներ օգտագործվում են հակասնկային հակաբակտերիալ դեղամիջոցներ՝ նիստատին, լևորին, ֆլուկոնազոլ։

Դիսբիոզի բուժման մեջ կարևոր դեր է խաղում աղիքային բնական միկրոֆլորայի վերականգնումը: Այդ նպատակների համար նշանակվում են կոլիբակտերին, բիֆիդումբակտերին կամ բիֆիկոլ: Կան յուրաքանչյուր դեղամիջոցի օգտագործման որոշակի ցուցումներ, որոնք պարզաբանվում են կղանքի մանրէաբանական ուսումնասիրություններից հետո:

Պերիտոնիտի ծանր ձևերի բուժումը բարդ խնդիր է, որը պահանջում է ինտեգրված մոտեցում:

Արդեն տեղային պերիտոնիտի կամ համատարած (տարածված) պերիտոնիտի ռեակտիվ փուլի դեպքում բուժման ծրագիրը ներառում է միջոցառումներ, որոնք որոշվում են բորբոքային պրոցեսին օրգանիզմի արձագանքման բնութագրերով և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությամբ: Եթե ​​խոսքը որովայնային ս sepsis-ի որովայնային ձևի մասին է, ապա բուժման միջոցառումները սկսվում են վերակենդանացման բաժանմունքում, շարունակվում անզգայացման, վիրահատության, ապա հետվիրահատական ​​շրջանում։

Առաջադրանքներ ինտենսիվ խնամքորովայնի սեպսիսի համար :

1) մարմնի ներքին լրատվամիջոցների ծավալի և բովանդակության վերականգնում. Ծանր որովայնային (պերիտոնային) սեպսիսի դեպքում ներբջջային հեղուկի կորուստը հասնում է 15-18-ի. %, որը առավելագույն թույլատրելի արժեքն է Առանց բջջային ջրազրկման վերացման, անհնար է հաշվել նյութափոխանակության խանգարումների ուղղումը։ Հետևաբար, մեծ քանակությամբ ցածր խտացված պոլիոնային լուծույթների (մինչև 100–150 մլ 1 կգ մարմնի քաշի համար) կիրառման անհրաժեշտությունը մեծապես որոշում է բուժման առաջին օրվա ինֆուզիոն թերապիայի պարունակությունը: Միևնույն ժամանակ, բջջային ջրազրկման վերացումը պետք է ռացիոնալ կերպով զուգակցվի կենտրոնական նյարդային համակարգի համալրման, իոն-էլեկտրոլիտային, կոլոիդ-օսմոտիկ և թթու-բազային հարաբերությունների վերականգնման հետ։

2) հյուսվածքների հիպոքսիայի վերացում. Այս առումով ինֆուզիոն-տրանսֆուզիոն թերապիայի հետ մեկտեղ հատուկ դերվերականգնում է ստանում արտաքին շնչառությունօգտագործելով ժամանակակից սարքավորումներ և օդափոխության օժանդակ ռեժիմներ:

3) դետոքսիկացիա . Հարկադիր դիուրեզով վերահսկվող հեմոթուլացումը այստեղ զուգորդվում է արտամարմնային դետոքսիկացիայի մեթոդների ռացիոնալ կիրառմամբ, և այս խմբում գործունեության ամենամեծ ինտենսիվությունը տեղի է ունենում հետվիրահատական ​​շրջանում, երբ արդեն իրականացվել են էնդոտոքսեմիայի աղբյուրների վերացման միջոցառումներ:

4) պլաստիկ և էներգետիկ ներուժի վերականգնում և պահպանում . Այս աշխատանքներն իրականացվում են նաև հետվիրահատական ​​շրջանում։ Պերիտոնիտի զարգացումը ուղեկցվում է զանգվածային կատաբոլիզմով։ Օրգանիզմի էներգիայի և պլաստիկ ռեսուրսների կարիքները կտրուկ աճում են։ Միջին հաշվով, պերիտոնիտով հիվանդները պետք է ստանան օրական առնվազն 2500-3000 կկալ:

Կենտրոնական և կենսական դերՏարածված (ցրված) թարախային պերիտոնիտի բուժման համալիր ծրագրում պատկանում է վիրաբուժական միջամտությունը։

Նախավիրահատական ​​նախապատրաստում ժամը հիվանդների ճնշող մեծամասնության համար այն չպետք է գերազանցի 1-3 ժամը։Ավելին, հաշվի առնելով անհատական ​​տարբերությունները՝ կախված հիվանդների տարիքից, մարմնի քաշից և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունից, նախավիրահատական ​​պատրաստության ընդհանուր սխեման պետք է ներառի.

Ռեակտիվ (սրտանոթային անբավարարության առկայության դեպքում՝ կաթիլային) ցածր խտացված պոլիիոնային բյուրեղային լուծույթների ներերակային ներարկում մինչև 1000–1500 մլ քանակությամբ, գերադասելի է կենտրոնական երակային ճնշման հսկողության ներքո;

400–500 մլ կոլոիդային լուծույթների ընդունում՝ շրջանառվող հեղուկի ծավալը լրացնելու համար;

լայն սպեկտրի հակաբիոտիկների ներերակային օգտագործում;

Կենտրոնական և ծայրամասային հեմոդինամիկայի ուղղում.

Նախավիրահատական ​​շրջանում հակաբիոտիկների ներերակային ընդունման անհրաժեշտությունը որոշվում է ընթացքում անխուսափելի մեխանիկական ոչնչացմամբ. վիրաբուժական միջամտությունտարածքը սահմանազատող կենսաբանական խոչընդոտներ վարակիչ գործընթացև բնական աղիքային բիոցենոզ: Հետևաբար, պերիտոնիտի վիրահատությունը պետք է իրականացվի արյան և հյուսվածքների մեջ հակաբակտերիալ դեղամիջոցների թերապևտիկ կոնցենտրացիայի ստեղծման ֆոնի վրա:

Ենթակլավյան երակը միշտ կաթետերիզացված է: Սա ապահովում է ինֆուզիոն ավելի բարձր արագություն և կենտրոնական երակային ճնշումը վերահսկելու հնարավորություն: Միզապարկի կատետերիզացումը նպատակահարմար է չափել ժամային դիուրեզը՝ որպես ինֆուզիոն թերապիայի արդյունավետության օբյեկտիվ չափանիշ: Համոզվեք, որ դատարկեք ստամոքսը խողովակի միջոցով: Ընդլայնված պրոցեսների դեպքում զոնդը պետք է մշտապես գտնվի ստամոքսում, ամբողջ նախավիրահատական ​​շրջանում, վիրահատության ընթացքում և դրանից հետո որոշ ժամանակ (մինչև վերականգնվի ստամոքսի և աղիների շարժունակությունը)։

Նախավիրահատական ​​նախապատրաստումը սկսվում է ախտորոշումից անմիջապես հետո և ավարտվում վիրահատարանում՝ աստիճանաբար անցնելով վիրահատության անեսթեզիոլոգիական աջակցության: Համատարած (տարածված) պերիտոնիտի վիրահատությունը միշտ կատարվում է տակ բազմաբնույթ ընդհանուր անզգայացումՀետ արհեստական ​​օդափոխությունթոքերը.

ՎիրաբուժությունՀամատարած (տարածված) պերիտոնիտի դեպքում կատարվում են հետևյալ հիմնական խնդիրները.

պերիտոնիտի աղբյուրի վերացում կամ հուսալի մեկուսացում;

Ներվիրահատական ​​սանիտարական և որովայնի խոռոչի ռացիոնալ դրենաժ;

Պայմանների ստեղծում հետվիրահատական ​​շրջանում որովայնի խոռոչի երկարատև սանիտարական մաքրման համար.

Աղիների դրենաժը պարեզի վիճակում;

Տոքսինների ռեզորբցիայի և տեղափոխման հիմնական ուղիների վրա ազդելու համար բարենպաստ պայմանների ստեղծում (հատուկ ցուցումների համար);

Լապարոտոմիայի վերքի կարում.

Շատ ռացիոնալ մուտքտարածված պերիտոնիտով, միջին գծի լապարոտոմիա, ապահովելով որովայնի խոռոչի բոլոր հատվածների ամբողջական զննման և սանիտարական մաքրման հնարավորությունը։ Եթե ​​տարածված պերիտոնիտը հայտնաբերվում է այլ կտրվածքից կատարվող վիրահատության ժամանակ, ապա պետք է անցում կատարեք միջին լապարոտոմիայի:

Որովայնի խոռոչը բացելուց հետո՝ հնարավորինս ամբողջական Պաթոլոգիական բովանդակությունը հանվում է.թարախ, արյուն, մաղձ, կղանքև այլն: Դա կարելի է անել առավել ամբողջական և ավելի քիչ տրավմատիկ կերպով էլեկտրական ներծծման օգնությամբ: Առանձնահատուկ ուշադրություն է դարձվում էքսուդատի կուտակման վայրերին՝ ենթաֆրենիկ տարածություններ, կողային ջրանցքներ, կոնքի խոռոչ։

Հետո մանրակրկիտ որովայնի օրգանների հետազոտությունբացահայտել պերիտոնիտի աղբյուրը. Այս փուլին կարող է նախորդել 150-200 մլ 0,25% նովոկաինի լուծույթի ներդրումը ցելյակի միջքաղաքային հատվածի, լայնակի հաստ աղիքի միջնուղեղի արմատի, փոքր և սիգմոիդ հաստ աղիքի և պարիետալ որովայնի տակ, որն ապահովում է. անհրաժեշտության կրճատում թմրամիջոցների ցավազրկողներ, անոթային ռեֆլեքսային սպազմը վերացվում է՝ դրանով իսկ պայմաններ ստեղծելով պերիստալտիկայի ավելի վաղ վերականգնման համար։

Պերիտոնիտի աղբյուրը վերացնելու համար օգտագործվում է ամենապարզ և ամենաարագ մեթոդը։Ռեակտիվ փուլում հնարավոր է կատարել արմատական ​​վիրահատություններ (ստամոքսի ռեզեկցիա, հեմիկոլեկտոմիա), քանի որ անաստոմոտիկ ձախողման հավանականությունը աննշան է։ Թունավոր և տերմինալ դեպքերում վիրահատության ծավալը պետք է լինի նվազագույն՝ ապենդեկտոմիա, պերֆորացիայի կարում, աղեստամոքսային տրակտի նեկրոտիկ հատվածի ռեզեկցիա՝ էնտերո- կամ կոլոստոմիայի կիրառմամբ, կամ ախտահարման սահմանազատում ազատ որովայնից։ խոռոչ. Բոլոր վերականգնողական գործողությունները տեղափոխվում են երկրորդ փուլ և կատարվում են հիվանդի համար առավել բարենպաստ պայմաններում։ Այս դեպքում անհրաժեշտ է հավասարակշռել միջամտության ծավալը հիվանդի վիճակի ծանրության հետ և չընդլայնել վիրահատությունը՝ բոլոր դեպքերում ձգտելով արմատապես վերացնել պերիտոնիտի պատճառած հիմքում ընկած հիվանդությունը։

Վիրահատության հաջորդ փուլն է որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրում.Հարկավոր է հատուկ ուշադրություն դարձնել միջամտության այս պահին։ Նրա թերարժեքությունը հնարավոր չէ փոխհատուցել հետվիրահատական ​​շրջանում ոչ մի ջանքերով։ Սանիտարական մաքրումը բաղկացած է լրացուցիչ վերանայումից՝ վարակի աղբյուրը վերացնելուց և որովայնի խոռոչից էքսուդատի և պաթոլոգիական բովանդակության զգույշ հեռացումից հետո, և երբ գործընթացը տարածվում է նրա բոլոր բաժանմունքներում: ՆՆերվիրահատական ​​սանիտարական մաքրման լավագույն մեթոդը որովայնի խոռոչի կրկնակի ողողումն է ստերիլ լուծույթներով։ Սովորաբար օգտագործվող աղի լուծույթ, քլորիխիդինի լուծույթ։ Լվացքը նվազեցնում է էքսուդատի մեջ միկրոօրգանիզմների պարունակությունը կրիտիկական մակարդակից ցածր (10 5 մանրէաբանական մարմին 1 մլ-ում)՝ ստեղծելով բարենպաստ պայմաններ վարակը վերացնելու համար։ Սանիտարական մաքրումն իրականացվում է մեղմ եղանակով, առանց աղիքային հանգույցների առաջացման: 35–38°C ջերմաստիճանի տաքացրած լուծույթն այնպես են լցնում որովայնի խոռոչը, որ մեջը լողում են աղիքային օղակները։ Որովայնի խոռոչը լվանալուց հետո լուծումը հեռացնում են էլեկտրական ներծծման միջոցով։ Ողողումն իրականացվում է մինչև «մաքուր ջուր»: Սննդի զանգվածների պինդ մասնիկներ, կղանք, ֆիբրինային թաղանթներ և այլն։ զգուշորեն հեռացրեք պինցետով կամ նովոկաինի լուծույթով թրջված թմբուկով: Սերտորեն ամրացված ֆիբրինային նստվածքները չեն հեռացվում դեզերոզի վտանգի պատճառով: Որովայնի խոռոչի սանիտարական մաքրման համար սովորաբար օգտագործվում է 4-ից 8 լիտր լուծույթ:

Հետո հարցը բարակ աղիքի ջրահեռացում.Այն ցուցված է կաթվածահար աղիքային խանգարման ծանր նշանների դեպքում։ Աղիքային խողովակի դրենաժի հիմքը պետք է համարել պարունակությունից կտրուկ ընդլայնված բարակ աղիքի օղակների հայտնաբերումը, ֆիբրինով ծածկված փխրուն ցիանոտ պատերով, ենթասերոզային արյունազեղումների մուգ կետերով:

Բարակ աղիքի դեկոպրեսիան կարող է բավականին արդյունավետ կերպով իրականացվել նազոգաստրոէնտերիկ դրենաժով Müller-Ebott զոնդով: Այս դեպքում առանձնահատուկ նշանակություն ունի ժեյյունումի սկզբնական հատվածի դատարկումը և երկարատև դրենաժը (Տրեյցի կապանից 50–70 սմ), որտեղ պարունակությունը ամենամեծ վտանգն է ներկայացնում էնդոտոքսիկոզի զարգացման համար։ Կարևոր է ապահովել հենց ստամոքսի ամբողջական արտահոսքը։ Դրենաժը 3-4 օր պահվում է ժեյյունումում և հեռացվում է այն բանից հետո, երբ աղիքային պարունակությունը դադարում է հոսել դրա միջով (զոնդի անցանելիության պարտադիր մոնիտորինգով) և լսողության ժամանակ աղիքային հնչյունների հայտնվելուց հետո: Հետվիրահատական ​​շրջանում իրականացվում է էնտերալ միջավայրի զոնդային շտկում՝ ներառյալ դեկոպրեսիա, աղիների լվացում, էնտերոսորբցիա և վաղ էնտերալ սնուցում։ Սա նվազեցնում է աղիքային պատնեշի թափանցելիությունը միկրոֆլորայի և տոքսինների նկատմամբ՝ հանգեցնելով ստամոքս-աղիքային տրակտի ֆունկցիոնալ գործունեության վաղ վերականգնմանը: Անհրաժեշտության դեպքում հաստ աղիքի արտահոսքը կատարվում է անուսի միջոցով: Այն դեպքում, երբ աղիքային խողովակի դրենաժը ներառում է նախորդ վիրահատությունների հետևանքով առաջացած կպչունության դիսեկցիան, բարակ աղիքը ջրահեռացվում է ամբողջ երկարությամբ, և զոնդը պահվում է 7-8 օր: Միայն այս պայմանով այն կարող է կատարել շրջանակային ֆունկցիա և վերացնել կպչուն աղիքային խանգարման վտանգը անմիջապես և ուշ հետվիրահատական ​​շրջանում:

Վիրահատական ​​միջամտության վերջնական փուլը որովայնի խոռոչի ռացիոնալ դրենաժն է (Նկար 1):

Նկար 1– Որովայնի խոռոչի դրենաժի սխեման ցրված պերիտոնիտի համար

Առաջադրանքը միացված է պայմանների ստեղծում հետվիրահատական ​​շրջանում որովայնի խոռոչի ամբողջական սանիտարական մաքրման համարորոշվում է տարբեր ձևերովկախված կոնկրետ պայմաններից. Որովայնի խոռոչի հետվիրահատական ​​սանիտարական մաքրման արդյունավետ մեթոդ է այն ոռոգել հակասեպտիկ լուծույթով (նախկինում լայնորեն օգտագործված հակաբիոտիկներով լուծույթները, ինչպես ցույց են տվել մետա-ուսումնասիրությունները, որևէ առավելություն չունեն սովորական հակասեպտիկների նկատմամբ, բայց միևնույն ժամանակ նպաստում են. հակաբիոտիկների դիմադրության զարգացում): Այդ նպատակով 3-4 մմ տրամագծով դրենաժային խողովակ՝ բազմակի պերֆորացիաներով ամբողջ մասում, որը գտնվում է որովայնի խոռոչում, տեղադրվում է աջ և ձախ հիպոքոնդրիումի ծակումների միջոցով՝ լայնակի ուղղությամբ: Խողովակի երկու երկարացված ծայրերը օգտագործվում են լուծույթը որովայնի խոռոչ կաթել (ավելի լավ) կամ կոտորակային (ավելի վատ) ներմուծելու համար: Անհրաժեշտության դեպքում առաջին խողովակի մակարդակից ցածր՝ 10–15 սմ հեռավորության վրա, նույն կերպ տեղադրվում է մյուսը։

Կուտակված հեղուկը հեռացնելու համար կրկնակի լուսանցքային դրենաժային խողովակը տեղադրվում է կոնքի խոռոչի մեջ՝ ձախ կամ աջ աճուկի հատվածի կտրվածքի միջոցով, ինչը թույլ է տալիս ակտիվ սպիրացիա՝ խուլ ջրանցքով ողողող հեղուկի ներդրմամբ: Հիվանդին պառկեցնում են հորիզոնական, իսկ մահճակալի գլխի ծայրը բարձրացվում է: Եթե ​​անհրաժեշտ է որովայնի կողային ուղիների լրացուցիչ դրենաժ, ապա այն իրականացվում է նաև երկլուսային խողովակներով որովայնի պատի լրացուցիչ ծակումների միջոցով։ Որովայնի խոռոչի հետվիրահատական ​​սանիտարական մաքրում իրականացնելու փորձերը մի քանի խուլ դրենաժների միջոցով, որոնք բերվել են աղիքային հանգույցների միջև տարբեր հատվածներում կամ որովայնի կողային ուղիների մեջ, անարդյունավետ են եղել: Մի քանի ժամ անց նման միկրոդրենաժների շուրջ առաջանում են փոքր փակ խոռոչներ, որոնք սահմանափակում են լուծույթների շփումը որովայնի հետ։

Առաջնային վիրահատությունն ավարտվում է տարածված պերիտոնիտով և որովայնի խոռոչի լիարժեք սանիտարական մաքրմամբ կարել որովայնի պատի վերքը . Աղիքային ծանր պարեզի կամ ներքին օրգանների և պարիետային որովայնի բորբոքման արտահայտված նշանների առկայության դեպքում միայն մաշկը ենթամաշկային հյուսվածք. Սա, նախ, կանխում է վիրահատությունից հետո առաջին օրերին ներորովայնային ճնշման բարձրացման վնասակար հետևանքները, և երկրորդ՝ հնարավորություն է տալիս մեկ կամ երկու օրվա ընթացքում կատարել որովայնի խոռոչի կրկնակի ծրագրավորված սանիտարական մաքրում, եթե վիրաբույժը դժգոհ է. առաջին վիրահատության ժամանակ սանիտարական միջոցառումները. Երբեմն այդ նպատակով որովայնի պատին ժամանակավոր կարեր են տեղադրում կամ վրան «կայծակաճարմանդով» փակող սարք են ամրացնում, որն ամբողջությամբ ճշգրիտ չի նշանակվում որպես «լապարաստոմիա»:

Իրական լապարոստոմիա,երբ որովայնի պատը կարված չէ, և աղիքային հանգույցները ծածկված են քսուքի շվաբրերով, կամ երբ որովայնի բաց վերքի բուժումը կատարվում է մանրէային միջավայր ունեցող խցերում, կարող է օգտագործվել միայն բացառիկ դեպքերում(բազմաթիվ չձևավորված աղիքային ֆիստուլների, անաէրոբ պերիտոնիտի կամ որովայնի պատի ֆլեգմոնի առկայության դեպքում):

Երբ նմանատիպ իրավիճակներզարգանում են երկրորդական՝ կրկնվող իրադարձությունների արդյունքում, ինչը հանգեցնում է որովայնի պատի ֆիքսված եզրերով վերքի ձևավորմանը, որի հատակը բաղկացած է աղիքային հանգույցներից, դրանք պետք է մեկուսացված լինեն անմիջական շփումից։ արտաքին միջավայր. Այդ նպատակով ջրում լուծվող քսուքներով ախտահանող վիրակապերով կարճատև պատրաստումից հետո աղիքային օղակները ծածկվում են ավտոմաշկի ճեղքված ծակոցով (դերմոտոմիա) ազատ շերտով: Այս տեխնիկայի արդյունքում որովայնի պատի կեղծ փորային ճողվածքից առաջացած վնասը «փոխհատուցվում է»՝ կանխելով հիվանդի մահը տարածված պերիտոնիտից կամ բարակ աղիքի բազմաթիվ ֆիստուլների ձևավորումից:

Վերջին տարիներին զարգացման շնորհիվ էնդովիդեվիրաբուժական տեխնոլոգիաներդրանց օգտագործումը հնարավոր դարձավ լայն տարածված պերիտոնիտի վիրահատությունից հետո որովայնի խոռոչի ծրագրավորված կամ ցուցված կրկնվող սանիտարական մաքրման համար՝ առանց ռելապարոտոմիայի դիմելու։ Դրա համար առկա հատուկ վերելակները հնարավորություն են տալիս խուսափել որովայնի խոռոչ գազի զանգվածային ներթափանցման անհրաժեշտությունից և հաջողությամբ կատարել որովայնի խոռոչի տարբեր մասերի զննում և սանիտարական մաքրում:

Համապատասխան սնուցման ապահովում հետվիրահատական ​​շրջանի կատաբոլիկ փուլում նախատեսում է ժամանակակից տեխնոլոգիաներին զուգահեռ պարենտերալ սնուցման մեթոդների ներդրում. վաղ enteral սնուցումօգտագործելով հատուկ սննդային ձևակերպումներ և մարսողական ֆերմենտների միաժամանակյա ներդրում: Եթե ​​խողովակով կերակրումը հնարավոր չէ (պերիտոնիտի աղբյուրը գտնվում է որովայնի վերին խոռոչում), այդ նպատակների համար կարող է օգտագործվել էնտերոստոմիա ժեյյունումի սկզբնական հատվածներում (հնարավոր է նաև էնդովիդեվիրաբուժական տեխնիկայի միջոցով):

Հետվիրահատական ​​շրջանում մեծ նշանակություն է տրվում թուլացած իմունիտետի շտկման միջոցառումներին։

Համարժեք ցավազրկում:

հետ միասին ավանդական ուղիներՕգտագործվում են ցավային համախտանիշի բուժում թմրամիջոցների և ոչ թմրամիջոցների ցավազրկողների օգնությամբ, երկարատև էպիդուրալ ցավազրկում տեղային անզգայացնող միջոցներով, ասեղնաբուժություն և էլեկտրացավազրկում:

Հետվիրահատական ​​շրջանում պերիտոնիտի և էնդոգեն թունավորման համալիր բուժման կենտրոնական տեղերից մեկը զբաղեցնում է. դետոքսիկացիոն թերապիա. Դետոքսիկացիայի ժամանակակից մեթոդները բաժանվում են երկու խմբի. ներմարմնայինԵվ արտամարմնային.

TO ներմարմնայիններառում են՝ էնտերալ դետոքսիկացիա, հեմոդիլյացիա, հարկադիր դիուրեզ, որովայնային դիալիզ, էնտերոսորբցիա, արյան անուղղակի էլեկտրաքիմիական օքսիդացում։ TO արտամարմնայինդետոքսիկացիայի մեթոդները ներառում են՝ հեմոդիալիզ, հեմոֆիլտրացիա, պլազմաֆերեզ, հեմոսորբցիա, պլազմազորբցիա, լիմֆոսորբցիա, քվանտային արյան թերապիա, քսենոսպլենպերֆուզիա:

Կատարվել է վերին միջին գծի լապարոտոմիա ինտուբացիոն անզգայացման պայմաններում: Որովայնի խոռոչում աջ կողային ջրանցքի երկայնքով, կոնքի խոռոչում մինչև 400 մլ. սերոզային արտանետումխառնած մաղձով. Աջ կողային ջրանցքի տարածքում գտնվող պարիետալ և վիսցերալ peritoneum-ը հիպերեմիկ է: Տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջի պատի վրա, պիլորից 1,5 սմ հեռավորության վրա, կա մինչև 3 մմ տրամագծով ծակող անցք։ Խոցային ինֆիլտրատի չափսերն են՝ 1,5*2 սմ Խոցային ինֆիլտրատը կտրվել է լայնակի ուղղությամբ, հետազոտվել է տասներկումատնյա աղիքի հետին պատը, պաթոլոգիա չի հայտնաբերվել։ Կատարվել է կամրջային տասներկումատնյա դիոդենոպլաստիկա՝ ըստ Օնոպրիևի՝ PVDF 2/0 մոնոֆիլամենտ թելով առանձին ընդհատված կարերի կիրառմամբ։

Որովայնի խոռոչը ախտահանվել է 3 լիտր պլիվասեպտ լուծույթով, աջից ցամաքել iliac տարածաշրջանիսկ աջ հիպոքոնդրիումը՝ ռետինե ձեռնոցներով և խողովակային ոռոգիչներով։ Որովայնի առաջի պատը կարվում է շերտերով։ Կիրառվել է ասեպտիկ սոսինձ վիրակապ:

Macropreparation:

Կտրված խոցային ինֆիլտրատը՝ կենտրոնում պերֆորացիայով, ուղարկվել է ախտահիստոլոգիական հետազոտության։

Հետվիրահատական ​​ախտորոշում.

Պաթոհիստոլոգիական հետազոտության արդյունքներ 04/09/08:

Նմուշը պարունակում է տասներկումատնյա աղիքի պատի մի հատված; Պաթոմորֆոլոգիական պատկերը համապատասխանում է ախտորոշմանը` տասներկումատնյա աղիքի խոց, արտ. սրացումները.

Կլինիկական ախտորոշման հիմնավորումը.

Հիվանդի հիվանդության կլինիկական պատկերի հիման վրա, որի դեպքում հայտնաբերվել են հետևյալ սինդրոմները. խոռոչ օրգան, peritoneal, բորբոքային, դիսպեպտիկ; դեղատոմս - 2,5 ժամ;

հաշվի առնելով արդյունքները գործիքային փորձաքննություն(«մանգաղ» դիֆրագմայի աջ գմբեթի տակ, խոցի հայտնաբերում տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջի պատին FGDS-ի ժամանակ),

հաշվի առնելով ներվիրահատական ​​տվյալները աջ կողային ջրանցքի երկայնքով, փոքր կոնքում մինչև 400 մլ ծավալով շիճուկային արտանետումների առկայության մասին, մինչև 3 մմ տրամագծով պերֆորացիոն անցքի տեղակայումը առաջի պատին. տասներկումատնյա աղիքի լամպ պիլորից 1,5 սմ հեռավորության վրա (խոցային ինֆիլտրատի չափը 1,5 * 2 սմ),

կարող են որոշվել պաթոմորֆոլոգիական հետազոտության արդյունքները (անոթային գերբնակվածություն, դիոդենալ պատի լիմֆոհիստիոցիտային ինֆիլտրացիա նմուշում). կլինիկական ախտորոշում:

Պեպտիկ խոցտասներկումատնյա աղիքի լամպի առջևի պատը, 1,0*0,7 սմ չափի տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջի պատի խոցի տեղայնացումով, առաջին անգամ հայտնաբերված, բարդացած պերֆորացիայով։

Ցրված շիճուկային պերիտոնիտ, ռեակտիվ փուլ:

Հիվանդի բուժման պլանը հետվիրահատական ​​շրջանում.

1. Դիետան առաջին օրը 0-ն է, որին հաջորդում է 2-3-րդ օրերին տեղափոխումը D-1:
2. Բաժնի ռեժիմ՝ 2-3 օրով ընդհանուր հիվանդանոցային խնամքի երկարաձգմամբ:
3. Ինֆուզիոն թերապիա՝ օգտագործելով ջրի ուղղիչներ էլեկտրոլիտային հավասարակշռություն(«Acesol», Ringer-Locke հիմնական գործողության լուծումներ, ինչպես նաև ուղղիչ գործողություն KCl 4%, NaCl 0.9%, CaCl 2 10% տակ լաբորատոր հսկողությունպլազմայի էլեկտրոլիտային հավասարակշռությունը) առաջին 2-3 օրվա ընթացքում:
4. Հակաբիոտիկ թերապիա II-III սերունդների ցեֆալոսպորինների օգտագործմամբ ներերակային, ամինոգիկոզիդների ներմկանային 7-10 օրվա ընթացքում:
5. Հակասեկրետորային թերապիա՝ օգտագործելով H2 արգելափակումներ (քվամատել, ֆամոտիդին ներերակային, ապա բանավոր 7-10 օր):
6. Գաստրոպրոտեկտորներ (Ալմագել, Մաալոքս բանավոր)
7. Սիմպտոմատիկ բուժում ( ոչ թմրամիջոցների ցավազրկողներ(անալգին, կետորոլ, կետանով ներմկանային) հետ ցավային համախտանիշ).
8. Տեղական - վիրակապ:

Վերահսկողության օրագիր.

Ամսաթիվ՝ 04/10/2008 Օբյեկտիվորեն. Տեղական:Որովայնի առաջի պատին չոր վիրակապ կա։ Հանդերձարանում վիրակապը հանվում է։ Ըստ միջին գիծորովայնից xiphoid գործընթացըԱռկա է հետվիրահատական ​​վերք մինչև պոչը՝ կարված ընդհատված կարերով։ Չկա պերիֆոկալ հիպերմինիա կամ այտուց: Վերքի եզրերի պալպացիան ցավազուրկ է։ Կարերը հերթով հանվել են։ Կիրառվում է ասեպտիկ վիրակապ: Ամսաթիվ՝ 04/11/2008Հիվանդի վիճակը բավարար է. Տարածքում չափավոր ցավերի գանգատներ հետվիրահատական ​​կարեր. Օբյեկտիվորեն.Մաշկը գունատ վարդագույն է, խոնավ, ջերմաստիճանը 36,7°C։ Թոքերում վեզիկուլյար շնչառություն կա, շնչափող չկա: NPV 16 րոպեում: Զարկերակ 78 րոպեում, ռիթմիկ: Արյան ճնշում 130/80 մմ Hg: Լեզուն խոնավ է և մաքուր։ Որովայնը այտուցված չէ, փափուկ, չափավոր ցավոտ հետվիրահատական ​​կարերի հատվածում։ Որովայնի խոռոչի գրգռման ախտանիշներ չկան: Աթոռը կանոնավոր է և ձևավորված։ Դիզուրիա չկա, դիուրեզը բավարար է։ Տեղական:Որովայնի առաջի պատին չոր վիրակապ կա։ Հանդերձարանում վիրակապը հանվում է։ Որովայնի միջին գծի երկայնքով հետվիրահատական ​​վերք կա սիֆոիդ պրոցեսից մինչև նավը՝ կարված ընդհատված կարերով։ Չկա պերիֆոկալ հիպերմինիա կամ այտուց: Վերքի եզրերի պալպացիան ցավազուրկ է։ Բոլոր կարերը հանված են։ Կիրառվում է ասեպտիկ վիրակապ:

04/09/2008թ Նպատակակետը: 1. Աղյուսակ թիվ 1.

2. Ընդհանուր հիվանդանոցային ռեժիմ 3. Տաբ. Famotidini 40 մգ 1 TB օրական 2 անգամ ուտելուց հետո:

39-ամյա Ազիզով Աբդուշոկիր Աշուրովիչը 2008 թվականի ապրիլի 1-ին ընդունվել է թիվ 7 քաղաքային կլինիկական հիվանդանոցի թիվ 1 վիրաբուժական բաժանմունք՝ տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջային պատի պեպտիկ խոց ախտորոշմամբ՝ տեղայնացված խոցով։ տասներկումատնյա աղիքի լամպի առջևի պատը՝ 1,0 * 0,7 սմ չափերով, առաջինը բացահայտվել է պերֆորացիայի միջոցով: Ցրված պերիտոնիտ, ռեակտիվ փուլ: Ախտորոշումը հիմնված է հիվանդի գանգատների, բժշկական պատմության և օբյեկտիվ հետազոտության վրա՝ ընդգծելով խոռոչ օրգանի պերֆորացիայի, որովայնի, բորբոքային, դիսպեպտիկ սինդրոմը. հաստատված գործիքային եղանակով (Rg, FGDS):

2008 թվականի ապրիլի 1-ին կատարվել է անհետաձգելի վիրահատություն՝ վերին-միջին լապարոտոմիա, տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջային պատի խոցի հեռացում, կամրջային տասներկումատնյա դիոդենոպլաստիկա ըստ Օնոպրիևի, սանիտարական մաքրում, որովայնի խոռոչի դրենաժ։ Հաշվի առնելով ներվիրահատական ​​տվյալները աջ կողային ջրանցքի երկայնքով, փոքր կոնքում մինչև 400 մլ ծավալով սերոզային էքսուդատի առկայության մասին, մինչև 3 մմ տրամագծով պերֆորացիոն անցքի տեղակայումը ողնաշարի առաջի պատին: Տասներկումատնյա աղիքի լամպը պիլորից 1,5 սմ հեռավորության վրա (խոցային ինֆիլտրատի չափը 1,5*2 սմ), պաթոմորֆոլոգիական հետազոտության արդյունքները (անոթային գերբնակվածություն, դիոդենալ պատի լիմֆոհիստիոցիտային ինֆիլտրացիա նմուշում) հիվանդի մոտ ախտորոշվել է.

Տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջի պատի պեպտիկ խոց՝ տասներկումատնյա աղիքի լամպի առաջի պատի վրա տեղայնացված խոցով՝ 1,0*0,7 սմ չափերով, առաջին անգամ հայտնաբերված՝ բարդացած պերֆորացիայով։

Ցրված շիճուկային պերիտոնիտ, ռեակտիվ փուլ:

Վաղ հետվիրահատական ​​շրջանում եղել է վերակենդանացման բաժանմունքում և ստացել ինտենսիվ ինֆուզիոն թերապիաջրային էլեկտրոլիտային հավասարակշռության ուղղիչներ, հակաբակտերիալ, հակասեկրետային դեղամիջոցների օգտագործմամբ: 2008 թվականի ապրիլի 2-ին տեղափոխվել է թիվ 1 վիրաբուժական բաժանմունք։ Հակաբակտերիալ և հակասեկրետային սիմպտոմատիկ թերապիայի միջոցով հիվանդի վիճակը բարելավվել է: 4-րդ օրը հետվիրահատական ​​շրջանորովայնի խոռոչից հեռացվել են արտահոսքերը. Բուժում հետվիրահատական ​​վերք առաջնային մտադրություն, կարերը հանվում են 8-9-րդ օրը։ Հիվանդը դուրս է գրվում բավարար վիճակվիրաբույժի հսկողության ներքո՝ ամբուլատոր հիմունքներով՝ սննդակարգի, կանխարգելիչ հակախոցային բուժման և բուժման առաջարկություններով. դիսպանսեր դիտարկումգաստրոէնտերոլոգից.

Կյանքի և աշխատունակության կանխատեսումը բարենպաստ է։

Համադրող: / Է.Ի. Գալինսկայա/