Դանակ սրտում. Սրտի վերքեր՝ կլինիկական պատկեր, ախտորոշում, բուժում

Կրծքավանդակի թափանցող վերքերից 10–15% դեպքերում առաջանում են սրտի և պերիկարդի վերքեր, ինչը բացատրում է շտապ օգնություն տրամադրող վիրաբույժների զգալի հետաքրքրությունը այս խնդրի նկատմամբ։

Առաջին անգամ գերմանացի վիրաբույժ Ռենը հաջողությամբ կարեց 1886 թվականին դանակով հասցված աջ փորոքի վերքը. Բեռլինում Գերմանիայի վիրաբույժների XXVI կոնգրեսում նա ցուցադրեց առաջին ապաքինված հիվանդին սրտի վերքը կարելուց հետո: Նմանատիպ վիրահատություն ձախ փորոքի վնասվածքի համար կատարվել է 1897 թվականին Պկրրոզանիի կողմից։ Ռուսաստանում Վ.Շախովսկին առաջինն է կարել սրտի դանակահարված վերքերը բարենպաստ ելքով 1903թ.: Այնուհետև վիրահատությունները կատարել են Գ.Զեյդլերը, Ի.Գրեկովը և այլ վիրաբույժներ: Մեր երկրում սրտի վերքերի վիրաբուժության զարգացման գործում առանձնահատուկ դեր ունի Յու. Այս մենագրության հիմնական դրույթներն այսօր էլ կարևոր են։

Խորհրդային վիրաբույժները Հայրենական մեծ պատերազմի ժամանակ ձեռք են բերել սրտի վերքերի բուժման մեծ փորձ: Բ.Վ.Պետրովսկի. Ա.Պ.Կուպրիյանովը, Ա.Ա.Վիշնևսկին, օգտագործելով ռազմական փորձը: մշակել է մի շարք կազմակերպչական սկզբունքներ կրծքային խոռոչի վիրահատության համար, այդ թվում՝ սրտի և խոշոր անոթների վիրահատություն։ Բարելավելով բժշկական օգնության կազմակերպումը, անեսթեզիոլոգիայի և վերակենդանացման մեջ օգտագործվող ժամանակակից գործիքներն ու սարքավորումները, նոր ախտորոշիչ գործիքները հնարավորություն են տվել սրտի վնասվածքների վիրահատություններ կատարել ոչ մասնագիտացված վիրաբուժական բաժանմունքներում:

Սրտի վնասվածքների հաճախականությունը խաղաղ ժամանակ.

Կրծքավանդակի թափանցող վերքերի ժամանակ սրտի և պերիկարդի վնասումը շատ տարածված երևույթ է, որը նվազման միտում չունի։ Ըստ O.E. Nifantiev et al. (1984), սրտի վնասվածքներ են գրանցվել 1976–1980 թթ. կրծքավանդակի թափանցող վնասվածքով տուժածների 23,6−24,7%-ի մոտ։ Կրծքավանդակի վնասվածքներով հիվանդանոց ընդունված հիվանդների շրջանում սրտի և պերիկարդի վնասվածքների հաճախականությունը տատանվում է 5,1-ից մինչև 13,4%:

Հաճախակի են սրտի և այլ ներքին օրգանների համակցված վնասվածքները: Համակցված վնասվածքներով տուժածները պատկանում են հիվանդների ամենածանր կատեգորիային: Սրտի վնասվածքով համակցված վնասվածքների զգալի հաճախականություն նշվում է Յու. Բերեզովի և այլոց կողմից: (1968) 22%, I. A. Petukhov et al. (1981) 48%, O. E. Nifantiev et al. (1984) 36%. Վիրավոր զենքի բնույթը, վերքերի տեղն ու չափը հաճախ որոշում են վնասվածքի ծանրությունը: Խաղաղ ժամանակ ամենատարածված վերքերը դանակահարված են, ավելի հազվադեպ՝ հրազենային վնասվածքներ:

Պաթոլոգիական անատոմիա.

Հիմնականում դանակահարված վերքերը տեղայնացված են կրծքավանդակի առաջի մակերեսին, հաճախ՝ ձախ կողմում։ Դա կարելի է բացատրել նրանով, որ հարձակվողը, որպես կանոն, դանակը պահում է աջ ձեռքում և ձգտում հարվածել սրտի հատվածին։ Առջևից ձախ հարվածելիս կարող են վնասվել և՛ ձախ, և՛ աջ փորոքները: Ձախ ատրիումը ավելի հաճախ վնասվում է, երբ թիկունքից հարվածում է կտրող կամ ծակող առարկան, աջ նախասրտը վնասվում է աջից կամ կրծոսկրի հատվածում: Սրտի աջ կողմը մի փոքր ավելի հաճախ է վնասվում, քան ձախը։ Սրտի պատին թափանցող վերքի հետ միաժամանակ կարող են վնասվել միջանցքային և միջփորոքային միջնապատերը: Նման վնասվածքները հազվադեպ են և ուղեկցվում են մահացության շատ բարձր մակարդակով։ Ըստ Յու.

Սրտի վերքերի չափերը կարող են տարբեր լինել՝ դիպուկից մինչև մեծ՝ 3 սմ կամ ավելի երկարությամբ: Փորոքների վնասվածքներն ավելի հաճախ են լինում, քան նախասրտերը:

Կորոնար անոթները շատ հազվադեպ են ախտահարվում, ձախ կորոնար զարկերակը վնասվում է 5 անգամ ավելի հաճախ, քան աջը: Ամենից հաճախ նկատվում են սրտի միայնակ վերքեր, սակայն երբեմն առաջանում են բազմաթիվ վնասվածքներ։

Կրծքավանդակի պատի վերքերի տեղակայման նկարագրությունը, որի դեպքում հնարավոր է սրտի վնաս, տրվել է Ի. Ի. Գրեկովի կողմից: Նրա կարծիքով, բոլոր վերքերը, որոնք գտնվում են վերևում՝ երկրորդ կողով, ձախից՝ միջին առանցքային գծով, աջում՝ պարաստինալ գծով, իսկ ներքևում՝ ձախ հիպոքոնդրիումով սահմանափակված տարածքում, կարող են ուղեկցվել սրտի վնասվածքով։ Դանակահարված վերքերով սրտի վնասը հնարավոր է, նույնիսկ եթե մուտքի անցքը գտնվում է Ի. Ի. Գրեկովի նկարագրած տարածքից դուրս: Մուտքի ատիպիկ տեղը դժվարացնում է սրտի վնասվածքի ախտորոշումը, ինչը երբեմն հանգեցնում է վիրահատական ​​միջամտության հետաձգմանը:

Պաթոլոգիական ֆիզիոլոգիա.

Պաթոֆիզիոլոգիական փոփոխությունները, որոնք զարգանում են սրտի և պերիկարդի վնասվածքի դեպքում, բացատրվում են արյան հոսքով դեպի վերջինիս խոռոչ, ինչը բարդացնում է սրտի գործունեությունը։ Այս դեպքում կորոնար անոթների միաժամանակյա սեղմման պատճառով սրտամկանի սնուցումը կտրուկ խախտվում է։ Պերիկարդիում արյան կուտակումն ազդում է համակարգային և թոքային շրջանառության վրա՝ սահմանափակելով արյան հոսքը դեպի նախասրտեր և նվազեցնելով արտահոսքը փորոքներից։ Սրտային թամպոնադը ուղեկցվում է սրտի արտադրանքի կտրուկ նվազմամբ: Բացի այդ, սրտի վնասվածքների ժամանակ արյան շրջանառության խանգարման պատճառ կարող են լինել պլևրալ խոռոչներում օդի և արյան կուտակումը, միջաստինի տեղաշարժը, անոթային կապոցի կռումը և այլն։

Սրտի բաց վնասվածքներով նկատվող տրավմատիկ շոկը զարգանում է արյան կորստի, հիպոքսիայի, պլևրայի, պերիկարդի զգայուն ընկալիչների գերխթանման, կենտրոնական նյարդային համակարգի աճող արգելակման և շնչառական կենտրոնի դեպրեսիայի հետևանքով:

Ներսրտային հեմոդինամիկայի ծանր խանգարումներ են տեղի ունենում, երբ վնասվում է միջփորոքային միջնապատը, ինչը հանգեցնում է արյան շունտավորման ձախից աջ՝ զգալիորեն մեծացնելով սրտի երկու փորոքների ծանրաբեռնվածությունը՝ ծանրացնելով հիվանդի վիճակը: Սրտի հաղորդման համակարգի վնասը կարող է հանգեցնել տարբեր աստիճանի ատրիովորոքային բլոկի և ատրիովորոքային փաթեթի ճյուղերի շրջափակման:

Կլինիկա և ախտորոշում.

Հիվանդները ընդունվում են բժշկական հաստատություն, սովորաբար ծանր վիճակում:

Այնուամենայնիվ, կան դեպքեր, և դրանք պետք է հիշել, երբ սրտի վերքերը առաջանում են մշուշոտ կլինիկական պատկերով, և երկար ժամանակ արտաքին վերքից բացի գրեթե ոչինչ չի վկայում սրտի վնասման մասին։ Նման հիվանդները կարող են քայլել առանց օգնության, իրենց բավականին լավ զգալ, քիչ բողոքել որևէ բանից, մինչև նրանց մոտ աստիճանաբար կամ հանկարծակի զարգանան սրտային թամպոնադայի սարսափելի երևույթները։ Այս առումով ցուցադրական է Է.Ա.Վագների հետևյալ դիտարկումը.

36-ամյա տղամարդը կլինիկա է եկել կրծքավանդակի կտրած-ծակած վերքից 60 րոպե անց՝ կրծքավանդակի ձախ կեսի ցավի գանգատներով։ Շնչառությունը որոշ չափով արագ է, տախիկարդիան՝ չափավոր, զարկերակը՝ ռիթմիկ, լավ լցված։ Ձախ միջին կլավիկուլյար գծի երկայնքով չորրորդ կողոսկրի մակարդակում գտնվող վերքի վրա վիրակապ է դրվել և միջմկանային ներարկվել է մորֆինի հիդրոքլորիդի 1% լուծույթ: Վիճակը բարելավվել է՝ ցավը դադարեց, տախիկարդիան և շնչահեղձությունը անհետացել են։ Բժիշկը որոշել է, որ հիվանդին վիրաբուժական բաժանմունք ուղարկելու ցուցում չկա։ 3 ժամ անց տուժածի ինքնազգացողությունը կտրուկ վատացել է՝ նա կլինիկա է տեղափոխվել նախագոնալ վիճակում՝ սրտի տամպոնադայի ախտանիշներով։ Շտապ թորակոտոմիայի և գերձգված ցիանոտ պերիկարդի բացման արդյունքում հայտնաբերվել է մինչև 1 սմ երկարությամբ փորոքի վերք, որը կարվել է երկու կարով։ Հիվանդն ապաքինվել է.

Այսպիսով, սրտի վնասվածքների կլինիկական ընթացքի տարբերակների վերաբերյալ բժշկի անտեղյակությունը գրեթե հանգեցրեց ողբերգական ելքի:

Սրտի պրոյեկցիայում վերքի գտնվելու վայրը օբյեկտիվ նշան է, որը հնարավորություն է տալիս կասկածել սրտի թափանցող վերքի մասին։ Մուտքի նման պրոյեկցիայի դեպքում պետք է ուշադրություն դարձնել վիրավորի ընդհանուր վիճակին։ Մաշկի գունատությունը, ցիանոզը, սառը քրտինքը, ուշագնացությունը կամ թուլացած վիճակը պետք է զգուշացնեն բժշկին: Հաճախ սրտում վիրավորները զգում են վախի, անհանգստության, «մահվան մոտենալու» զգացում։

Պահպանված գիտակցություն ունեցող հիվանդները հիմնականում դժգոհում են թուլությունից, գլխապտույտից, շնչառությունից և հազից: Հիվանդը անհանգիստ է, հուզված, արագ կորցնում է ուժը: Սրտի թամպոնադայի ավելացմանը զուգընթաց ավելանում է շնչառությունը, նվազում է արյան ճնշումը, իսկ զարկերակն արագանում է և դառնում թելման: Արյան ճնշումը չի կարող որոշվել տերմինալ վիճակում գտնվող հիվանդների մոտ: Արյունահոսության բնույթը մեծ նշանակություն ունի։ Արյունը սովորաբար լցվում է պերիկարդի մեջ, այնուհետև՝ պլևրալ խոռոչի մեջ։ Արտաքին զգալի արյունահոսություն չի նկատվում։

Նույնիսկ եթե պերիկարդի խոռոչում կա 200 մլ արյուն, սրտի սեղմման ախտանիշները հայտնվում են երակային ճնշման բարձրացում: Նշանակալից հեմոներիկարդիում սրտի ձայները շատ խուլ են և կարող են չլսվել:

Էլեկտրասրտագրությունը նշանակալի ախտորոշիչ նշանակություն ունի։ Սրտի թամպոնադայի նշան կարող է լինել ԷՍԳ ալիքների լարման նվազումը։ ԷՍԳ-ի փոփոխությունները, որոնք հիշեցնում են սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ, հայտնաբերվում են փորոքների վնասվածքի ժամանակ: Այս դեպքում առկա է QRST համալիրի մոնոֆազային բնույթ՝ S-T միջակայքի հետագա նվազմամբ մինչև իզոէլեկտրական գիծ և բացասական T ալիքի տեսք։

Սրտային թամպոնադով հիվանդի արագ վատթարացող վիճակը հաճախ ժամանակ չի թողնում ռենտգեն հետազոտության համար, սակայն արժեքավոր տեղեկատվություն է տալիս:

Ֆտորոգրաֆիայի ժամանակ սրտի ստվերը մեծանում է, գոտկատեղը հարթվում է, իսկ սրտի ստվերի ուրվագծերի պուլսացիան կտրուկ նվազում է։ Այսպիսով, կլինիկական սուր սրտի տամպոնադը դրսևորվում է այսպես կոչված Բեկի եռյակով, որը ներառում է արյան ճնշման կտրուկ նվազում, կենտրոնական երակային ճնշման արագ և զգալի աճ և կրծքավանդակի ռենտգենի ժամանակ սրտի պուլսացիայի բացակայություն:

Շատ արժեքավոր ախտորոշման տեխնիկան պերիկարդի պունկցիան է, որը թույլ է տալիս հայտնաբերել արյուն իր խոռոչում:

Այսպիսով, սրտի վնասվածքների ախտորոշումը պետք է հիմնված լինի հավանական և հուսալի նշանների վրա։ Հնարավոր նշանները ներառում են՝ կրծքավանդակի արյունահոսող վերք սրտի շրջանում, ծանր վիճակ կրծքավանդակի պատի փոքր վերքով, շնչահեղձություն, արյան ճնշման նվազում, զարկերակի բարձրացում և թույլ, գունատություն։ մաշկ, անհանգիստ կամ կիսագիտակից վիճակ, սրտի ձանձրալի, անլսելի զարկեր, նրա սահմանների ավելացում, հեմոգլոբինի և հեմատոկրիտի նվազում։

Սրտի վնասվածքի հուսալի նշանները պետք է դիտարկել սրտի թամպոնադայի և ԷՍԳ-ի փոփոխությունները, որոնք նման են սրտամկանի ինֆարկտին: Հարկ է նշել, որ հիվանդի զննումն ու հետազոտությունը պետք է իրականացվի հնարավորինս արագ և հստակ։

Վիրաբուժական բուժում.

Եթե ​​կասկածվում է սրտի և պերիկարդի վնասվածք, ապա վիրահատության ցուցումները բացարձակ են:

Ի. Ի. Գրեկովը (1952) մատնանշեց «արագ միջամտության առանձնահատուկ կարևորությունը, որից չպետք է զսպել ոչ զարկերակի բացակայությունը, ոչ էլ հոգեվարքի կամ մոտալուտ մահվան նշանները, ինչպիսիք են պերիկարդը բացելը, դրանից թրոմբներն ու արյունը հեռացնելը և վերջապես կարելը: իսկ մերսումը կարող է կյանքի կոչել նրանց, ովքեր հաճախ անհույս հիվանդ են և կծկվեն սիրտը, որն արդեն դադարել է աշխատել»:

Վիրահատության նախապատրաստումը պետք է սահմանափակվի ամենաանհրաժեշտ հիգիենիկ միջոցներով և կենսական մանիպուլյացիաներով՝ լարվածության պնևմոթորաքսի համար պլևրալ խոռոչի դրենաժ, կենտրոնական երակների կաթետերացում:

Վիրաբուժական համալիր. Վերակենդանացման և անզգայացման միջոցառումները պետք է իրականացվեն միաժամանակ: Ընտրության մեթոդը ինտուբացիոն էնդոգրախեալ անզգայացումն է՝ մկանային հանգստացնող միջոցների կիրառմամբ։

Գործողություն

Այն սկսվում է թորակոտոմիայից: Վերքի առաջնային վիրաբուժական բուժումը կատարվում է մինչև կրծքավանդակի կտրվածքը կարելը։

Ներկայումս anterolateral thoracotomy-ն առավել հաճախ կատարվում է չորրորդ կամ հինգերորդ միջքաղաքային տարածությունում: Այս մուտքն ապահովում է անհրաժեշտ պայմաններ ներթորասիկ օրգանների զննման համար։ Որպես կանոն, պլևրալ խոռոչում մեծ քանակությամբ արյուն կա, պերիկարդը ձգված է և լարված, իսկ սրտի զարկերը դանդաղ։ Պերիկարդը բացվում է երկայնական՝ ֆրենիկ նյարդի դիմաց։ Երբ պերիկարդը բացվում է, թամպոնադայի ժամանակ նրա խոռոչի ճնշման տակ մեծ քանակությամբ արյուն և թրոմբներ են արտազատվում։ Սրտի վերքը հայտնաբերվում է արյան զարկերակային հոսքով և ծածկվում մատով արյունահոսությունը դադարեցնելու համար: Լավագույնն այն է, որ կարեր կիրառեք սրտի վերքի վրա, օգտագործելով ատրավմատիկ ասեղներ միաձույլ թելով: Տեֆլոնի բարձիկների վրա կարող եք օգտագործել ընդհատված կամ ներքնակի կարեր: Ասեղը տեղադրվում և ծակվում է վերքի եզրերից 0,5−0,8 սմ հեռավորության վրա։ Կարերը պետք է զգույշ կապվեն, առանց ավելորդ լարվածության, որպեսզի խուսափեն սրտամկանի միջով կտրելուց: Նախասրտերի վերքերը կարելի է կարել շարունակական կարով, իսկ եթե նախասրտերի կցորդը վնասված է, ապա դրա հիմքում պետք է տեղադրել շրջանաձև գուրու կապակցում։ Կորոնար զարկերակների կողքին գտնվող վերքերով կապելու վտանգ կա։ Այս դեպքերում ներքնակի կարերը տեղադրվում են կորոնար արտրի տակ։

Սրտի հանկարծակի կանգի կամ ֆիբրիլյացիայի դեպքում կատարվում է ուղիղ սրտի մերսում, ներսրտային ներարկվում է 0,1 մլ ադրենալին և կատարվում դեֆիբրիլացիա։

Սրտի վերքը կարելուց հետո հետին մակերեսը զննում են՝ այս հատվածում հնարավոր վերքերը բացառելու համար։ Այնուհետև պարիկարդի խոռոչը զգուշորեն ազատվում է արյունից և թրոմբներից և լվանում տաք իզոտոնիկ նատրիումի քլորիդի լուծույթով։ Պերիկարդը կարվում է հազվադեպ ընդհատված կարերով՝ թողնելով փոքր «պատուհաններ» ստորին հատվածում։ Պետք է դիտարկել պերիկարդում թափված արյան վերաներարկման հնարավորությունը:

Վիրահատությունն ավարտվում է պլևրալ խոռոչի վերանայմամբ, թոքերի վերքերի կարումով և դիֆրագմայի հետազոտմամբ, քանի որ կրծքային որովայնի վերքերի դեպքերը հազվադեպ չեն։

Պլևրային խոռոչը հուսալիորեն արտահոսում է երկու դրենաժներով, հատկապես, եթե թոքը վնասված է։ Կրծքավանդակի վերքը սերտորեն կարվում է, արտահոսքերը միացված են ներծծող համակարգին։

Հետվիրահատական ​​շրջանի հիմնական խնդիրներն են արյան կորստի ժամանակին փոխարինումը, հեմոդինամիկայի համապատասխան մակարդակի պահպանումը, ծայրամասային շրջանառության բարելավումը, լյարդի և երիկամների ֆունկցիայի նորմալացումը:

Վիրահատական ​​բուժման արդյունքները.

Չնայած սրտի բաց վնասվածքների բուժման գործում ձեռք բերված առաջընթացին, այս խմբի հիվանդների մահացությունը մնում է բարձր:

Ըստ E. A. Wagner (1981), R. Fulton (1978), ներկայումս հիվանդանոցային մահացությունը կազմում է 8,3 20,3%, ինչը կախված է ընդհանուր առմամբ շտապ բժշկական օգնության կազմակերպման մակարդակից, ծայրահեղ պայմաններում աշխատելու վիրաբուժական խմբերի պատրաստակամությունից:

O.E. Nifantiev et al. (1984 թ.) կարծում են, որ սրտի վնասվածքներից մահվան պատճառներն են. 2) սրտի թամպոնադ; 3) սրտի և կյանքի հետ անհամատեղելի այլ օրգանների վնասվածքներ. 4) կենտրոնական նյարդային համակարգի անդառնալի փոփոխությունները երկարատեւ իշեմիայի հետեւանքով.

Բժշկի համար շատ կարևոր է զգուշանալ սրտի երկրորդական վնասվածքից, որն արտահայտվում է հետվիրահատական ​​շրջանում։ Խոսքը սրտի միջնապատի վնասվածքների, պապիլյար մկանների, ձախ փորոքի պսեւդոանևրիզմների մասին է։

Նման բարդությունները նկարագրվել են E. N. Meshalkin et al. (1979), B. A. Korolev et al. (1980), N. Whiseunand et al. (1979), M. Fallahneiad et al. (1980): Այս բարդությունները պահանջում են վիրաբուժական բուժում IR պայմաններում:

Բերենք կլինիկական օրինակ.

Վիրաբուժության ինստիտուտ է ընդունվել 53 տարեկան հիվանդ Ռ. ԽՍՀՄ բժշկական գիտությունների ակադեմիայի Ա. Ն. Բակուլևան սրտի դանակահարությունից 4 ամիս անց. Շրջանային հիվանդանոցներից մեկում սրտային թամպոնադ առաջացնելու կապակցությամբ ձեռնարկված շտապ վիրահատության ժամանակ աջ փորոքի վերքը կարել են արտահոսքի տրակտում երկու U-աձև կարերով բարձիկների վրա։ Արդեն վիրահատության ժամանակ աջ փորոքի վրա սիստոլիկ ցնցում է հայտնաբերվել։ Հետվիրահատական ​​շրջանն ընթացել է համակարգային շրջանառության մեջ դեկոմպենսացիայի ախտանշաններով, լսվել է կոպիտ սիստոլիկ խշշոց՝ մաքսիմալ ձայնով, կրծոսկրից ձախ՝ չորրորդ հինգերորդ միջքաղաքային տարածությունում։ Տրավմատիկ VSD-ի կասկած է առաջացել, և հիվանդն ուղարկվել է ինստիտուտ՝ վիրահատության որոշում կայացնելու համար: Հետազոտությամբ, ներառյալ սրտի խոռոչների զոնդավորումը և ձախ փորոքի հետազոտությունը, մկանային հատվածում հայտնաբերվել է VSD՝ ձախից աջ արյան արտահոսքով 6,6 լ/րոպե չափով, ինչպես նաև թոքային շրջանառության հիպերտոնիա՝ թոքային ճնշմամբ։ բեռնախցիկ 69,24 մմ Hg: Արվեստ.

Հիպոթերմային շրջանցման և ֆարմակոկոլդային կարդիոպլեգիայի պայմաններում կատարված վիրահատության ընթացքում հայտնաբերվել է միջփորոքային միջնապատի մկանային հատվածում (3 x 1 սմ) փոքր-ինչ կոշտացած եզրերով ճեղքաձև արատ։ Թերությունը փակվում է տեֆլոնի կարկատանով։ Ուղղումից հետո թոքային միջքաղաքային ճնշումը նվազել է մինչև 10−15 մմ Hg: Արվեստ. Հետվիրահատական ​​շրջանը հարթ է։ Վերականգնում.

Նման երկփուլ վիրաբուժական մարտավարությունը հնարավոր և արդարացված է միայն այն դեպքերում (իսկ դրանք մեծամասնություն են), երբ սրտի վնասվածքով հիվանդին տեղափոխում են սովորական վիրաբուժական բաժանմունք։ Սրտի արտաքին վերքի կարումը փրկում է հիվանդի կյանքը, իսկ ներսրտային կառույցների վնասների հետագա շտկումն իրականացվում է մասնագիտացված հաստատությունում։

Վիրահատությունից ողջ մնացած հիվանդների մեծամասնության մոտ վնասվածքը փոխհատուցվում է այնքան, որ սրտի պաթոլոգիական փոփոխությունները չեն հայտնաբերվում: Վ.Ա. Պավլիշինը (1968), ուսումնասիրելով 106 հիվանդի, նշում է, որ վիրահատությունից հետո առաջին տարում որոշ հիվանդներ պետք է սահմանափակեն իրենց աշխատանքային գործունեությունը, որից հետո 81.1%-ը շարունակում է կատարել այն աշխատանքը, որը արել են մինչև վիրահատությունը:

Դասակարգում:

1) միայն պերիկարդի վնասվածք

2) Սրտի վնասվածք.

Ա) ոչ թափանցող Բ) ներթափանցող – LV, RV, LA, RA (միջոցով, բազմակի, կորոնար զարկերակների վնասվածքով)

Կլինիկա:

ցնցում, արյան սուր կորուստ, սրտի թամպոնադ (ավելի քան 200 մլ պերիկարդում)

Սրտի սուր թամպոնադայի ախտանիշները.

մաշկի և լորձաթաղանթների ցիանոզ, պարանոցի մակերեսային երակների լայնացում, ծանր շնչառություն, թելի նման արագ զարկերակ, որի լցոնումը ներշնչման պահին էլ ավելի է ընկնում, արյան ճնշման նվազում։

Ուղեղի սուր անեմիայի պատճառով հաճախակի են ուշագնացությունը և շփոթությունը: Երբեմն առաջանում է շարժիչային հուզմունք:

Ֆիզիկապես.

սրտի սահմանների ընդլայնում, սրտի և գագաթային իմպուլսի անհետացում, սրտի ձանձրալի ձայներ.

ԷՍԳ՝ հիմնական ալիքների լարման նվազում, սրտամկանի իշեմիայի նշաններ։

Ախտորոշում:

սրտի խուլ հնչյուններ, սրտանոթային երակների ինֆլյացիա; Անընդունելի է ինքնուրույն հեռացնել տրավմատիկ առարկան:

Բուժում:

Մուտքի ընտրությունը կախված է արտաքին վերքի տեղակայությունից:

Ամենից հաճախ՝ ձախակողմյան կողային կրծքավանդակում, եթե արտաքին վերքը գտնվում է կրծքավանդակի մոտ, ապա արյունահոսությունը ժամանակավորապես դադարեցրեք՝ մատով փակելով պերիկարդի խոռոչը եւ թրոմբի. Վերքի բացվածքի վերջնական փակումը կատարվում է վերքը կարելով հանգուցավոր կամ U-աձև կարերով՝ պատրաստված չներծծվող կարի նյութից։ Սրտի կար - եթե վերքը փոքր է, ապա U-աձև կարեր (կապը հաստ է, մետաքսե, նեյլոնե, էպի- և սրտամկանը կարում ենք էնդոկարդի տակ), եթե վերքը մեծ է, ապա սկզբում կա սովորական կապանք. կենտրոնում, որի երկու կողմերում կան 2 U-ձև կարեր, օգտագործվում են մկանային հյուսվածքից կամ սինթետիկ շերտերից պատրաստված բարձիկներ ՏՏ այլ վայրերում՝ արյան կորստի համալրում, խախտված հոմեոստազի շտկում։ Սրտի կանգի դեպքում կատարվում է սրտի մերսում, ադրենալին ներարկվում է փորոքային ֆիբրիլյացիայի դեպքում։ Բոլոր գործողություններն իրականացվում են թոքերի մշտական ​​արհեստական ​​օդափոխությամբ։

Սրտի կոնտուզիաների բուժումն ընդհանուր առմամբ նման է սուր կորոնար անբավարարության կամ սրտամկանի ինֆարկտի ինտենսիվ խնամքին: Այն ներառում է ցավազրկում և սրտային գլիկոզիդների, հակահիստամինների, դեղամիջոցների նշանակում, որոնք բարելավում են կորոնար շրջանառությունը և նորմալացնում սրտամկանի նյութափոխանակությունը: Ըստ ցուցումների՝ նշանակվում են հակաառիթմիկ և միզամուղ դեղեր։ Անհրաժեշտ ինֆուզիոն թերապիան իրականացվում է կենտրոնական երակային ճնշման հսկողության ներքո, իսկ հնարավորության դեպքում՝ ներաորտային՝ ազդրային զարկերակի կաթետերի միջոցով: Հիպոթենզիայի հակումով սրտի կոնտուզիաների դեպքում լայն թորակոտոմիաները, բացառությամբ շտապ վիրահատությունների, հնարավորության դեպքում պետք է հետաձգվեն մինչև սրտի ակտիվության կայունացումը:

Սրտի վնասվածքները բաժանվում են փակ և բաց (վերքերի):

Փակ վնասկարող է առաջանալ, երբ կրծքավանդակը հարվածում է կոշտ առարկայի կամ բարձրությունից ընկնելու ժամանակ: Սրտին հասցված վնասը կարող է շատ տարբեր բնույթ կրել՝ սրտի, պատերի և սրտի փականի ապարատի ցնցում:

Կլինիկականորեն, փակ սրտի վնասվածքներով, սրտի շրջանում ցավը, սրտի ռիթմի խանգարումները (էքստրասիստոլ, բրադիկարդիա, մասնակի կամ ամբողջական սրտի բլոկ) կարող են դիտվել սրտի բթության սահմանների ավելացում և արյան ճնշման անկում: Սրտի կոնտուզիայով կլինիկական պատկերը զարգանում է աստիճանաբար։ Սահմանվում են սրտի գործունեության շեղումներ:

Սրտի փակ վնասվածքների կասկածանքով բոլոր դեպքերը ենթակա են բժշկի խորհրդատվության։ Մասնագետի մոտ հետազոտությունից առաջ անհրաժեշտ է խիստ անկողնային ռեժիմ և սրտի ձայների և զարկերակի խիստ մոնիտորինգ (արյունահոսություն պերիկարդի խոռոչում): Պերիկարդում արյունահոսության ամենափոքր կասկածի դեպքում հիվանդը համապատասխան նախազգուշական միջոցներով տեղափոխվում է հիվանդանոցի վիրաբուժական բաժանմունք, ցանկալի է՝ մասնագիտացված։

Բաց վնաս(սրտի վերքերը) խաղաղ ժամանակ սովորաբար կտրված կամ դանակահարված վերքեր են: Պատերազմի ժամանակ սրտի շրջանում հրազենային վնասվածքներն առավել հաճախ հանդիպում են:

Լայն վերքի ալիքի առկայության դեպքում, երբ սիրտը վիրավորվում է, նկատվում է առատ արյունահոսություն, որն արագ հանգեցնում է հիվանդի մահվան։ Բայց միայն արտաքին արյունահոսությունը չէ, որ որոշում է վիճակի ծանրությունը: Երբ սիրտը վիրավորվում է, նույնիսկ նեղ վերքի ալիքի առկայության դեպքում, կարող է առաջանալ ուժեղ ներքին արյունահոսություն դեպի խոռոչ կամ պերիկարդ: Արյունահոսությունը պերիկարդի խոռոչի մեջ արագ տանում է հիվանդին մահվան՝ հոսող արյան (սրտի) կողմից սրտի սեղմման պատճառով:

Պլևրային խոռոչի մեջ տեղադրվում է ռետինե դրենաժ: Առաջնային վիրաբուժական բուժումից հետո կրծքավանդակի վերքը և հետվիրահատական ​​վերքը սերտորեն կարվում են։

Սրտի վերքերը և պերիկարդի վերքերը տեղի են ունենում խաղաղ ժամանակ այն անձանց մոտ, ովքեր հոսպիտալացվել են հիվանդանոցներ կրծքավանդակի թափանցող վերքերով 10,8 - 16,1% դեպքերում: Դիտարկումների կեսից ավելիի դեպքում այս տեսակի վնասվածքն ուղեկցվում է ծանր ցնցումներով և տերմինալ վիճակով: Սրտից վիրավորվածների մոտ 2/3-ը մահանում է նախահիվանդանոցային փուլում։

Պատմական տեղեկություններ. Սրտի վերքերի վիրաբուժական բուժման հնարավորությունը իրացվել է 19-րդ դարի վերջին։ Մինչ այս բժշկության մեջ գերակշռում էր խնդրո առարկա վնասվածքի մահացու բնույթի գաղափարը։ Սակայն մի քանիսը դեռևս փորձեր էին անում փրկել հիվանդներին։ Այսպիսով, 1649 թվականին Ռիոլանուսը մատնանշեց սրտի վերքերը բուժելու հնարավորությունը՝ պերիկարդի պարկից արյուն արտազատելու միջոցով։ 1829թ.-ին Լարրին առաջինն էր, ով սեղմեց վիրավոր սիրտը, օգտագործելով , Մարքսը (1893թ.) հասավ սրտի վերք ունեցող հիվանդի ապաքինմանը դրա փաթեթավորումից հետո: Սրտի առաջին կարումը կատարել են Կապելենը (1895 թ.) Նորվեգիայում, Ֆարիները (1896 թ.) Իտալիայում, Վ. Շախովսկին (1903 թ.) Ռուսաստանում, Է. Կորչիցը (1927 թ.) Բելառուսում։

Պաթոգենեզ. Պերիկարդի վնասվածքները բնութագրվում են արյան շրջանառության խանգարումների համալիրի առաջացմամբ: Նրանց զարգացումը հիմնված է արյան հոսքի վրա դեպի պերիկարդի խոռոչ, որն ուղեկցվում է սրտի գործունեության դժվարությամբ։ Միևնույն ժամանակ տեղի է ունենում կորոնար անոթների սեղմում և կտրուկ խախտվում է սրտամկանի սնուցումը։ Բացի այդ, արյան շրջանառության խանգարումները սրտի վնասվածքների դեպքում սրվում են շարունակական արյունահոսությամբ, պլևրալ խոռոչներում օդի և արյան կուտակումով, միջաստինի տեղաշարժով, անոթային կապոցի կռումով և այլն: Այս բոլոր գործոնները միասին հանգեցնում են հիպովոլեմիկ, տրավմատիկ և կարդիոգեն շոկ:

Հեմոպերիկարդի ծավալը կախված է պերիկարդի վերքի երկարությունից և սրտի վերքի տեղակայությունից։ Պերիկարդի 1,5 սմ-ից ավելի արատների, համեմատաբար բարձր ճնշմամբ սրտի մասերի և հարակից անոթների վնասվածքների դեպքում (աորտա, թոքային զարկերակ) արյունը չի պահվում սրտի պարկի խոռոչում, այլ լցվում է. շրջակա տարածքները, հիմնականում պլևրալ խոռոչի մեջ՝ հեմոթորաքսի ձևավորմամբ: Պերիկարդի փոքր վերքերի դեպքում (մինչև 1-1,5 սմ) արյունը կուտակվում է պերիկարդի խոռոչում՝ 30 - 50% դեպքերում առաջացնելով սրտային թամպոնադային համախտանիշի զարգացում։ Դրա առաջացումը կապված է պերիկարդի խոռոչի փոքր ծավալի հետ, որն առողջ անհատների մոտ պարունակում է 20-50 մլ շիճուկ հեղուկ և չափազանց հազվադեպ՝ 80-100 մլ: Սրտի պարկի մեջ 150 մլ-ից ավելի արյան հանկարծակի կուտակումը հանգեցնում է ներպերիկարդային ճնշման բարձրացման և սրտի սեղմման։ Սա ուղեկցվում է արտրիումային ճնշման բարձրացմամբ, թոքային զարկերակի և ձախ ատրիումի միջև ճնշման գրադիենտի անկմամբ։ Սրտի ակտիվությունը դադարում է. Պերիկարդի խոռոչում արյան արագ կուտակում ունեցող մարդկանց մոտ տամպոնադից մահը տեղի է ունենում վնասվածքի պահից 1-2 ժամվա ընթացքում:

Պաթոլոգիական անատոմիա. Սրտի և պերիկարդի վերքերը կարող են լինել ծակած, դանակահարված և հրազենային վնասվածքներ: Դանակի վերքերը սովորաբար ուղեկցվում են սրտի ձախ մասի վնասվածքով, որը կապված է ձախից աջ հարվածի ավելի հաճախակի ուղղության հետ: Այլ տեսակի վնասվածքների դեպքում գերակշռում են աջ փորոքի և ատրիումի վնասվածքները՝ առաջնային կրծքավանդակի հետ անմիջական շփման պատճառով։ Հիվանդների գրեթե 3%-ի մոտ առկա է միջնախորշի և սրտի փականների միաժամանակյա վնասվածք: Կան հաղորդիչ համակարգի, կորոնար զարկերակների վնասման դեպքեր, 5 անգամ ավելի հաճախ, քան ձախ կորոնար զարկերակը։ Սրտի ավելի զանգվածային վնաս է նկատվում հրազենային վնասվածքներով։ Սրտի վնասվածքի դեպքերի 70 - 90%-ի դեպքում խոռոչների պատռվածքները, ներսրտային կառուցվածքների վնասումը ուղեկցվում է ձախ թոքի վերին կամ ստորին բլթի, դիֆրագմայի և խոշոր անոթների վնասմամբ։

Սրտի և պերիկարդի վերքերի դասակարգում

Կան մեկուսացված պերիկարդի վնասվածքներ և պերիկարդի վնասվածքներ՝ զուգակցված սրտի վնասվածքների հետ։ Վերջիններս բաժանվում են մեկուսացված և համակցված:

Սրտի մեկուսացված վնասվածքները բաժանվում են.

I. Ոչ թափանցող:

1: ա) միայնակ;

բ) բազմակի.

2: ա) հեմոպերիկարդի հետ;

բ) հեմոթորաքսով;

գ) հեմոպնևմոթորաքսով;

3. կորոնար անոթների վնասվածքով.

4. արտաքին և ներքին արյունահոսությամբ:

II. Ներթափանցող:

1; ա) միայնակ;

բ) բազմակի;

2. ա) ծայրից ծայր;

բ) ոչ միջով;

3: ա) հեմոպերիկարդի հետ;

բ) հեմոթորաքսով;

գ) հեմոպնևմոթորաքսով;

դ) միջաստինային հեմատոմայով.

4. ա) արտաքին արյունահոսությամբ.

բ) ներքին արյունահոսությամբ.

5. ա) կորոնար անոթների վնասվածքով.

բ) սրտի միջնապատի վնասվածքով.

գ) հաղորդման համակարգի վնասով.

դ) փականի ապարատի վնասով.

Սրտի համակցված վնասվածքները բաժանվում են.

1) թափանցող;

2) չթափանցող.

3) վնասի հետ միասին.

ա) կրծքավանդակի այլ օրգաններ (թոքեր, բրոնխներ, շնչափող, խոշոր անոթներ, կերակրափող, դիֆրագմա);

բ) որովայնի օրգաններ (պարենխիմային օրգաններ, խոռոչ օրգաններ, խոշոր անոթներ);

գ) այլ տեղայնացման օրգաններ (գանգի ոսկորներ, ուղեղ, ոսկորներ և հոդեր, արյունատար անոթներ):

Սրտի և պերիկարդի վերքերի ախտանիշները

Սրտի վնասվածքի դրսեւորումները բազմազան են. Տուժածները ծանր վիճակում հոսպիտալացվել են բուժհաստատություններ։ Միաժամանակ կան ջնջված, անախտանիշ վերքերի դեպքեր։ Հիվանդները գանգատվում են թուլությունից, գլխապտույտից, շնչահեղձությունից սրտի շրջանում։ Նրանք հուզվում են և արագ կորցնում ուժերը։ Ծանր շոկի դեպքում գանգատներ կարող են չլինել, բայց համակցված տրավմայի դեպքում հաճախ գերակշռում են հարակից օրգանների վնասման ախտանիշները։ Սրտի ծանր թամպոնադով հիվանդները հայտնում են օդի պակասի զգացում: Կորոնար զարկերակների վնասը և բազմաթիվ վերքերը բնութագրվում են սրտի շրջանում զգալի ցավով:

Գոյություն ունեն սրտի վնասվածքների երեք կլինիկական տարբերակներ (ձևեր)՝ կարդիոգեն, հիպովոլեմիկ շոկի և դրանց համակցությունների գերակշռությամբ։ Այս տեսակի ցնցումների դրսևորումները գործնականում չեն տարբերվում այլ հիվանդությունների դրսևորումներից։

Սրտի և պերիկարդի վերքերի ախտորոշում. Սրտի վնասվածքների ախտորոշիչ խնդիրները լուծելիս պետք է հիշել ժամանակի գործոնը, և որ ախտորոշիչ միջոցառումների համալիրը պետք է ուղղված լինի առաջին հերթին ամենահուսալի ախտանիշների բացահայտմանը: Շոկի դեպքում ախտորոշիչ միջոցառումներն իրականացվում են վիրահատարանում՝ ինտենսիվ թերապիայի տարրերին զուգահեռ։ Սրտի վնասվածքը նշվում է հետևյալով.

Կրծքավանդակի վրա վերքի ալիքի մուտքի դիրքը հիմնականում գտնվում է սրտի շրջանում կամ նախակորդիալ գոտում: Ըստ Ի.Ի. Գրեկովի, սրտի հնարավոր վնասվածքի տարածքը սահմանափակվում է վերևում 2-րդ կողով, ներքևում՝ ձախ հիպոքոնդրիումով և էպիգաստրային շրջանով, ձախում՝ միջին առանցքային գծերով, իսկ աջից՝ պարասթերնալ գծերով։

Երակային հիպերտոնիայի նշաններ՝ դեմքի և պարանոցի ցիանոզ, պարանոցի երակների այտուցվածություն (CVP 140 մմH2O կամ ավելի): Այնուամենայնիվ, արյան գերակշռող կորստով և ծանր ուղեկցող վնասվածքներով հիվանդների մոտ CVP ​​սովորաբար նվազում է: Ժամանակի ընթացքում կենտրոնական երակային ճնշման բարձրացումը սրտի թամպոնադայի նշան է:

Շնչառության պակաս (րոպեում ավելի քան 25-30 շնչառություն),
Սրտի ձայների խուլություն կամ դրանց բացակայություն: Եթե ​​միջփորոքային միջնապատը վնասված է, հայտնաբերվում է սիստոլիկ խշշոց կրծքավանդակի ձախ եզրի երկայնքով, որի էպիկենտրոնը գտնվում է չորրորդ միջքաղաքային տարածության մեջ: Եթե ​​միտրալ և եռանկյունային փականները վնասված են, կարող է սիստոլիկ խշշոց լսվել կրծոսկրի ստորին երրորդում, Բոտկինի կետում և ծայրամասում (պետք է հիշել սրտի վնասվածքի հավանականությունը այն մարդկանց մոտ, ովքեր նախկինում տառապել են սրտի հիվանդությամբ):
Սրտի բթության հարվածային սահմանների ընդլայնում.
Տախիկարդիա. Տերմինալ հիվանդների մոտ և սրտի ծանր թամպոնադայի դեպքում նկատվում է բրադիկարդիա և պարադոքսալ իմպուլս՝ ներշնչման ժամանակ զարկերակային ալիքի նվազում։
Զարկերակային հիպոթենզիա նվազեցված սիստոլիկ և դիաստոլիկ և զարկերակային ճնշման նվազեցմամբ: Սրտային թամպոնադով հիվանդների մոտ արյան ճնշումը հեմոպերիկարդի սկզբում կարող է չափավոր նվազել, բայց որոշ ժամանակ մնում է կայուն: Եթե ​​հեմոպերիկարդի ախտանիշները մեծանում են, արյան ճնշումը կտրուկ նվազում է։ Extrapericardial արյունահոսությամբ արյան ճնշումը աստիճանաբար նվազում է:

Հեմոպերիկարդիով ուղեկցվող սրտի վնասվածքների դեպքում ԷՍԳ-ի վրա նկատվում է փորոքային համալիրների ցածր լարում։ Արյան ծանր կորստով մարդկանց մոտ նկատվում են սրտամկանի հիպոքսիայի նշաններ՝ հիմնականում ցրված բնույթի։ Խոշոր կորոնար զարկերակների և փորոքների վնասը ուղեկցվում է ԷՍԳ փոփոխություններով, որոնք նույնական են սրտամկանի ինֆարկտի սուր փուլում: Սրտի, միջնապատերի և նրա փականների հաղորդման համակարգի վնասվածքներ ունեցող անձանց մոտ նկատվում են ռիթմի և անցկացման խանգարումներ (իմպուլսների անցկացման շրջափակում, ռիթմի դիսոցացիա և այլն) և սրտի մասերի գերծանրաբեռնվածության նշաններ։ Այնուամենայնիվ, պերիկարդի և սրտի վերքերի ԷՍԳ-ն ճշգրիտ չի որոշում վերքի տեղը: Դա բացատրվում է նրանով, որ դանակահարված վերքերը ինքնին սրտամկանի էական փոփոխություններ չեն առաջացնում։

Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն հետազոտությունը բացահայտում է սրտի վնասվածքների հուսալի և հավանական ախտանիշները: Սրտի վնասման հուսալի ախտանիշները ներառում են. կամարների տեղաշարժը սրտի աջ և ձախ եզրագծերի երկայնքով; սրտի ուրվագծերի պուլսացիայի թուլացում (հեմոպերիկարդի նշան):

Էխոկարդիոգրաֆիկ կերպով, հեմոպերիկարդի հետ, հայտնաբերվում է սրտի պատերի և պերիկարդի միջև ընկած էխո ազդանշանների բացը: Հեմոպերիկարդի ճշգրիտ չափերը որոշվում են ուլտրաձայնային հետազոտության միջոցով:

Սրտի վնասվածքներով հիվանդների համապարփակ հետազոտության հիման վրա առանձնանում է Բեկի եռյակը՝ արյան ճնշման կտրուկ նվազում, կենտրոնական երակային ճնշման արագ և զգալի աճ և ֆտորոգրաֆիայի ընթացքում սրտի պուլսացիայի բացակայություն:

Սրտի և պերիկարդի վերքերի բուժում

Սրտի և պերիկարդի վնասվածքի կասկածը վիրահատության բացարձակ ցուցում է: Վիրահատության նախապատրաստումը ներառում է ամենաանհրաժեշտ ախտորոշիչ, լաբորատոր և գործիքային մանիպուլյացիաները, լարվածության պնևմոթորաքսի նախաուրալ խոռոչները և կենտրոնական երակների կաթետերիզացումը:

Մուտք ընտրելիս հաշվի են առնվում վերքի ջրանցքի մուտքի տեղը և դրա մոտավոր ուղղությունը: Ամենատարածված պրոցեդուրան հանդիսանում է anterolateral thoracotomy: Եթե ​​վերքը տեղայնացված է կրծքավանդակի ստորին հատվածներում, ապա նպատակահարմար է 5-րդ միջքաղաքային տարածությունում կատարել ձախակողմյան անտերոլերային թորակոտոմիա, իսկ վերին հատվածներում՝ 4-րդ միջկողային տարածությունում։ Խորհուրդ չի տրվում վերքի ընդլայնումը կամ պլևրային խոռոչների բացումը վերքի ալիքով: Եթե ​​վնասված են հիմնական անոթները՝ բարձրացող աորտան, թոքային զարկերակի միջքաղաքային հատվածը, կատարվում է երկկողմանի թորակոտոմիա՝ կրծոսկրի հատումով։ Մի շարք վիրաբույժներ սրտի վնասվածքների դեպքում կատարում են երկայնական միջնադարյան ստերնոտոմիա:

Կրծքավանդակը բացելուց հետո պերիկարդը երկայնական կտրում են ֆրենիկ նյարդի դիմաց։ Բացման պահին մեծ քանակությամբ արյուն և թրոմբներ են արտազատվում պերիկարդի խոռոչից։ Սրտի վերքից արյուն է թափվում։ Սրտի ձախ կողմի թափանցող վերքերը բնութագրվում են կարմիր արյան հոսքով: Փորոքներից արյունահոսությունը երբեմն զարկերակային է: Արյունահոսությունը ժամանակավորապես դադարեցնելու համար սրտի վերքը ծածկում են մատով։ Սրտի պատի թերությունը փակվում է չներծծվող կարի նյութով։

Փորոքային վերքերը առավել հաճախ կարվում են սինթետիկ բարձիկների վրա սովորական ընդհատված կամ U-աձև կարերով: Պունկցիաները կատարվում են սրտամկանի ամբողջ հաստությամբ՝ վերքի եզրերից նահանջելով 0,5-0,8 սմ-ով։

Երբ վերքը գտնվում է կորոնար անոթների մոտ, օգտագործվում են U-աձև կարեր՝ դրանց տեղադրմամբ անոթային կապոցների տակ։ Փորոքային պատի մեծ վերքերը կարվում են լայն U-աձև կարերի սկզբնական կիրառմամբ՝ վերքի եզրերը մոտեցնելով իրար: Բարակ պատերով նախասրտերի վերքերը կարվում են սինթետիկ բարձիկների վրա ընդհատված U-աձև կարերով, ատրավմատիկ ասեղով, բարձիկների վրա՝ քսակ-լարային կարերով, իսկ ատրիումի պատը սեղմակով կողային սեղմումից հետո անընդհատ կարում են: 1 սմ-ից պակաս երկարությամբ բարձրացող աորտայի վերքերը կարվում են աորտայի ադվենտիցիայի վրա երկու քսակ-լարային կարեր դնելով: Ներքին քսակի լարային կարը վերքի եզրից 8-12 մմ-ից ոչ ավելի մոտ է անցնում; Պերիկարդը կարվում է հազվագյուտ կարերով։

Եթե ​​վիրահատության ժամանակ հանկարծակի առաջանում է սրտի կանգ կամ ֆիբրիլացիա, ապա սիրտը շտկվում է, ներսրտային եղանակով ներարկվում է 0,1 մլ ադրենալին և կատարվում դեֆիբրիլացիա։

Հետվիրահատական ​​շրջանում իրականացվում է համալիր թերապիա և, անհրաժեշտության դեպքում, սրտի վնասվածքի հետևանքով առաջացած պաթոլոգիայի տեղական ախտորոշում։

Սրտի ծանր թամպոնադով հիվանդների համար նախահիվանդանոցային փուլում և ծայրահեղ ծանր կամ ատոնալ վիճակում գտնվող հիվանդանոցում, եթե անհնար է շտապ թորակոտոմիա կատարել, խորհուրդ է տրվում պերիկարդի պունկցիա հայտնի կետերից: Ցանկալի է պերիկարդի պունկցիա կատարել ԷՍԳ-ի հսկողության ներքո: Այս դեպքում ԷԿԳ-ի վրա էքստրասիստոլների ի հայտ գալը կամ ռիթմի խանգարումը վկայում է սրտամկանի հետ շփման մասին, իսկ փորոքային բարդույթների լարման բարձրացումը՝ սրտի դեկոպրեսիայի արդյունավետության մասին։ Պերիկարդի խոռոչից պարունակության ձգտումից հետո նկատվում է արյան ճնշման բարձրացում, կենտրոնական երակային ճնշման նվազում և տախիկարդիայի նվազում։ Այնուհետեւ վիրահատությունը կատարվում է:

Ծայրահեղ ծանր ուղեկցող պաթոլոգիա ունեցող հիվանդների մոտ, որոնք ընդունվել են վնասվածքից 12-24 ժամ հետո և կայուն հեմոդինամիկ պարամետրերով, պերիկարդի պունկցիան արյան հեռացմամբ կարող է լինել վերջնական բուժում:

Հոդվածը պատրաստեց և խմբագրեց՝ վիրաբույժ

Դասակարգումը նկարագրված է վերևում: Դիտարկենք սրտի թափանցող վերքերի կլինիկան։

Սրտի վնասվածքի ախտանիշային համալիրը բաղկացած է. 1. սրտի պրոեկցիայում վերքի առկայությունից. 2. intrapleural արյունահոսության ախտանիշներ; 3. նշաններ սրտի tamponade.

Սրտի վնասման համար վտանգավոր անատոմիական տարածքը սահմանափակ է (Գրեկովի գոտի)՝ վերևում՝ 2 կող, ներքևում՝ ձախ հիպոքոնդրիում և էպիգաստրային շրջան, աջում՝ պարաստերալ գիծ, ​​ձախում՝ միջին առանցքային գիծ։ Հատկապես վտանգավոր են սրտի անատոմիական պրոեկցիայում տեղակայված վերքերը։

Ներպլերալ արյունահոսության չափը կախված է սրտի վերքի չափից և, հատկապես, պերիկարդի վերքի չափից։ Պերիկարդի շատ փոքր վերքերի դեպքում պլևրալ խոռոչի մեջ քիչ արյունահոսություն կլինի: Այս իրավիճակում կգերակշռի սրտային թամպոնադայի պատկերը։

Պերիկարդի մեծ վերքերով, ընդհակառակը, տամպոնադայի կլինիկան չի արտահայտվի, և կգերակշռի առատ ներպլերալ արյունահոսության և արյան սուր կորստի կլինիկան:

Ներպլերալ արյունահոսության նշաններ՝ զարկերակային ճնշման նվազում, տախիկարդիա, թույլ զարկերակ, գունատ մաշկ, շնչահեղձություն, հարվածային հարվածների ձայնի թուլացում վնասված կողմում, թուլացած շնչառություն վնասված կողմում։ Պլևրային պունկցիայով մենք արյուն ենք ստանում։

Սրտի տամպոնադայի կլինիկան առաջատար դեր է խաղում սրտի վնասվածքի ախտորոշման գործում:

Սրտի թամպոնադի պատճառը սրտի խոռոչներից արյունահոսությունն է, կորոնար անոթներից և պերիկարդի անոթներից արյունահոսությունը: Սրտի թամպոնադի ծանրությունը կախված է պերիկարդի վերքի չափից: Կլինիկական առումով սրտի տամպոնադը դրսևորվում է Բեկի եռյակով. 2. Կենտրոնական երակային ճնշման կտրուկ աճ: 3. Սրտի ձայների խուլություն և սրտի պուլսացիայի բացակայություն ֆտորոգրաֆիայի ժամանակ: Տուժածի վիճակը ծայրահեղ ծանր է. Երբեմն հիվանդը կլինիկական մահանում է: Մաշկը գունատ ցիանոտ գույնի է: Տեսանելի են պարանոցի այտուցված երակները։ Արյան ճնշումը 60-ից ցածր է: Հարվածային հարվածով սրտի սահմաններն ընդլայնվում են: Սրտի ձայները խուլ են կամ ամբողջովին բացակայում են:

ԷՍԳ-ն ցույց է տալիս սրտամկանի և պերիկարդի վնասման նշաններ՝ QRST, ST ինտերվալների նվազում, բացասական T ալիք:

Սրտի վնասվածքի ուղիղ ճառագայթային ախտանշանները ներառում են՝ սրտի սահմանների ընդլայնում, սրտի կամարների հարթեցում, սրտի ստվերի ինտենսիվության բարձրացում, սրտի պուլսացիայի անհետացում, պնևմոպերիկարդի նշաններ:

Ըստ կլինիկական ընթացքի՝ առանձնանում են սրտի վնասվածքներով տուժածների 4 խումբ.

1. Կլինիկական սրտի տամպոնադով տուժածներ. 2. Առատ ներպլերալ արյունահոսության ախտանիշներով տուժածներ. 3. Տամպոնադայի և արյունահոսության նշանների համակցությամբ տուժածներ. 4. Տամպոնադի կամ արյունահոսության ախտանիշներ չկան:

Պերիկարդի պունկցիան օգտագործվում է պերիկարդի խոռոչում արյուն հայտնաբերելու համար: Պերիկարդի պունկցիայի մեթոդներ.

ԱխտորոշումՍրտի վնասվածքը հիմնված է սրտի պրոեկցիայի մեջ վերքի առկայության և սրտի վնասման նշանների վրա: Շատ դեպքերում ախտորոշումը կատարվում է միայն հիվանդի հետազոտության հիման վրա: Վիրաբույժի հիմնական խնդիրն է շատ սահմանափակ ժամկետում հաստատել սրտի վնասվածքի ախտորոշումը և հնարավորինս արագ վիրահատել հիվանդին: Սրտի վերքերի բուժման հաջողությունը կախված է.

1. Վնասվածքից հետո անցած ժամանակը և հիվանդանոց հասցնելու արագությունը. 2. Ախտորոշման արագություն և ժամանակին շահագործում: 3. Վերակենդանացման միջոցառումների համարժեքությունը.

Սրտի կասկածելի վնասվածքով տուժածին տեղափոխելիս շտապօգնության դիսպետչերը պարտավոր է հիվանդանոցին տեղեկացնել, որ այդ հիվանդը տեղափոխվում է իրենց մոտ։ Նման զանգից հետո վիրահատող բուժքույրը պատրաստվում է կրծքավանդակի, իսկ վիրաբույժն ու ռեանիմատոլոգը շտապ օգնության սենյակում սպասում են տուժածին։ Եթե ​​թիմում մի քանի վիրաբույժ կա, ապա նրանցից մեկը վիրահատող քրոջ հետ պատրաստվում է վիրահատությանը։ Նման գործողությունները արդարացված կլինեն նույնիսկ այն դեպքում, եթե ՍՊ բժիշկը սխալ է թույլ տվել ախտորոշման հարցում, և տուժածը շտապ վիրաբուժական միջամտություն չի պահանջում։

Առանց նման վերապատրաստման, թիմը բավարար ժամանակ չի ունենա կլինիկական մահվան վիճակում գտնվող զոհին փրկելու համար:

Սրտի կասկածելի վնասվածքով տուժածին ծննդաբերելիս՝ առանց ՍՊ-ին նախապես ծանուցելու. եթե ախտորոշումը հաստատվում է վիրաբույժի կողմից զննումից հետո, տուժածն անմիջապես ուղարկվում է վիրահատարան: Վերակենդանացման միջոցառումներն իրականացվում են ախտորոշման հետ միաժամանակ և շարունակվում են վիրահատական ​​սեղանին։

Սրտի վնասվածքի ցանկացած կասկած ցուցում է կրծքավանդակի համար: Սա պետք է կանոն լինի կրծքավանդակի վնասվածքաբանների համար: Եթե ​​բժիշկը սխալվի, ապա այս մարտավարությունը արդարացված կլինի։

Հիմնական մուտքը 4-5-րդ միջքաղաքային տարածության հակակողային թորակոտոմիա է: Հետո սկսում են սիրտը զննել։ Երբ վերքից արյունահոսություն է լինում, այն փակվում է ձախ ձեռքի մատով։ Սրտի վերքերը կարվում են չներծծվող կարի նյութով՝ մետաքս, լավսան, նեյլոն։ Սրտի վերքը կարելիս կարևոր է չվնասել կորոնար անոթները։ Բարակ պատերով նախասրտերի վրա կարելի է քսել քսակ-լարային կար: Սրտամկանի կարի կտրումը կանխելու համար օգտագործվում են պերիկարդի մի հատված, պերիկարդի ճարպ, կրծքավանդակի մկանների մի հատված և դիֆրագմային փեղկ։ Պահանջվում է սրտի հետին պատի զննում: Այդ նպատակով սիրտը բարձրացնում և հեռացնում են պերիկարդի խոռոչից։ Սա կարող է առաջացնել սրտի կանգ: Եթե ​​վերքը գտնվում է կորոնար անոթների կողքին, ապա այն կարվում է U-աձեւ կարերով։ Հատկապես սուր
Անհրաժեշտ է բուժել հաղորդիչ ուղիներին մոտ գտնվող վերքերը: Եթե ​​վիրահատության ժամանակ սրտի կանգ է առաջանում, ապա ուղիղ մերսում և դեֆիբրիլացիա են կատարվում մինչև սրտի ֆունկցիայի վերականգնումը: Վիրահատության ավարտին պերիկարդի խոռոչն ազատվում է արյունից և թրոմբներից։ Պերիկարդի վերքի վրա դրվում են նոսր կարեր։

Պլևրային խոռոչը ջրահեռացվում և ստուգվում է: Տեղադրված է Բյուլաու ջրահեռացում։

Անմիջական հետվիրահատական ​​շրջանում հիվանդը գտնվում է վերակենդանացման բաժանմունքում։ Նորմալ հետվիրահատական ​​ընթացքի դեպքում հիվանդը կարող է ոտքի կանգնել 3-րդ օրը։ Անընդհատ իրականացվում է ԷՍԳ մոնիտորինգ։ Վիրահատությունից հետո հիվանդը կառավարվում է թերապևտի կամ սրտաբանի հետ միասին: Եթե ​​հայտնաբերվում են սրտի հետվնասվածքային արատներ, հիվանդին ուղարկում են սրտային վիրաբուժության բաժանմունք։

Բարդություններ՝ 1. Թոքաբորբ. 2. Պլեվրիտ 3. Պերիկարդիտ. 4. Սրտի ռիթմի խանգարումներ. 5. Վերքի թուլացում.