1-ին տիպի շաքարային դիաբետ ուղեղային կաթվածի ռիսկը. Շաքարային դիաբետի զարգացման ռիսկի գործոններ
Գենետիկա շաքարային դիաբետ
1-ին տիպի շաքարախտի կանխատեսում խմբերով բարձր ռիսկ
Տ.Վ.Նիկոնովա, Ի.Ի. Դեդով, Ջ.Ի.Պ. Ալեքսեև, Մ.Ն. Բոլդիրևա, Օ.Մ. Սմիրնովա, Ի.Վ. Դուբինկին*.
Էնդոկրինոլոգիական գիտական կենտրոն I (տնօրեն - Ռուսաստանի բժշկական գիտությունների ակադեմիայի ակադեմիկոս Ի. Ի. Դեդով) RAMS, I *SSC «Իմունոլոգիայի ինստիտուտ» I (տնօրեն - Ռուսաստանի բժշկական գիտությունների ակադեմիայի ակադեմիկոս Ռ.Մ. Խայտով) M3 RF, Մոսկվա. Ի
Ներկայումս ամբողջ աշխարհում նկատվում է 1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդացության աճ։ Սա պայմանավորված է մի շարք գործոններով, այդ թվում՝ շաքարային դիաբետով հիվանդների կյանքի տեւողության ավելացմամբ՝ բարելավված ախտորոշման և բժշկական օգնություն, պտղաբերության բարձրացում և բնապահպանական իրավիճակների վատթարացում: Շաքարային դիաբետով հիվանդացությունը կարող է կրճատվել կանխարգելիչ միջոցառումներ, կանխատեսում և կանխում է հիվանդության զարգացումը:
1-ին տիպի շաքարախտի նախատրամադրվածությունը գենետիկորեն պայմանավորված է: 1-ին տիպի շաքարախտի հաճախականությունը վերահսկվում է մի շարք գեների միջոցով՝ ինսուլինի գենը 11p15.5 քրոմոսոմի վրա (YOM2), \\ts քրոմոսոմի գեները (YOM4), 6ts (YOM5): 1-ին տիպի շաքարախտի հայտնի գենետիկական մարկերներից ամենակարևորը HLA շրջանի գեներն են 6p 21.3 քրոմոսոմի վրա (SHOM1); 1-ին տիպի շաքարային դիաբետի գենետիկական նախատրամադրվածության մինչև 40%-ը կապված է դրանց հետ։ Ոչ մի այլ գենետիկ տարածաշրջան չի որոշում հիվանդության զարգացման ռիսկը, որը համեմատելի է HLA-ի հետ:
1-ին տիպի շաքարախտի զարգացման բարձր ռիսկը որոշվում է HLA գեների ալելային տարբերակներով՝ OYAB1*03,*04; OOA1 *0501,*0301, OOB1*0201, *0302: 1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդների 95%-ն ունի OT*3 կամ 011*4 անտիգեններ, իսկ 55-ից մինչև 60%-ը ունեն երկու հակագեն: OOB1*0602 ալելը հազվադեպ է 1-ին տիպի շաքարախտի դեպքում և համարվում է պաշտպանիչ:
Շաքարային դիաբետի կլինիկական դրսևորումներին նախորդում է թաքնված շրջան, որը բնութագրվում է կղզու բջջային իմունիտետի մարկերների առկայությամբ. այս մարկերները կապված են առաջադեմ ոչնչացման հետ:
Այսպիսով, 1-ին տիպի շաքարախտի պատմություն ունեցող ընտանիքի անդամների համար հիվանդության կանխատեսումը հատկապես կարևոր է:
Այս աշխատանքի նպատակն էր ձևավորել 1-ին տիպի շաքարային դիաբետի բարձր ռիսկ ունեցող խմբեր Մոսկվայի բնակիչների ռուս բնակչության շրջանում՝ հիմնվելով շաքարախտի գենետիկ, իմունոլոգիական և մետաբոլիկ մարկերների ուսումնասիրության վրա՝ օգտագործելով ընտանեկան մոտեցումը:
Նյութեր և հետազոտության մեթոդներ
Մենք ուսումնասիրել ենք 26 ընտանիք, որոնց ծնողներից մեկն ունի 1-ին տիպի շաքարախտ, որոնցից 5-ը եղել են «միջուկային» ընտանիքներ (ընդհանուր 101 հոգի): Հարցված ընտանիքի անդամների թիվը տատանվում էր 3-ից 10 հոգու սահմաններում: 1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդ 13 հայր կար, իսկ 1-ին տիպի դիաբետով հիվանդ 13 մայր:
1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդների 37 ժառանգներ առանց կլինիկական դրսևորումներհիվանդություններ, որից 16-ը՝ իգական, 21-ը՝ տղամարդ։ Հետազոտված սերունդների տարիքը տատանվել է 5-ից 30 տարեկան: Հետազոտված սերունդների բաշխումն ըստ տարիքի ներկայացված է Աղյուսակում: 1.
Աղյուսակ 1
Հետազոտված երեխաների (զավակների) տարիքը.
Տարիքը (տարիներ) Համար
Շաքարախտով հիվանդ մայրեր ունեցող ընտանիքներում հետազոտվել է 17 երեխա (8 աղջիկ, 9 տղա), դիաբետիկ հայր ունեցող ընտանիքներում՝ 20 երեխա (8 աղջիկ, 12 տղա)։
(3-բջիջների (ICA) նկատմամբ ավտոմատ հակամարմինները որոշվել են երկու եղանակով. 2) «Բիոմերիկայից» «ISLETTEST» իմունոֆերմենտային թեստում: Ինսուլինի աուտոհակամարմինները (IAA) որոշվել են Biomerica-ի ISLETTEST ֆերմենտի իմունովերլուծության միջոցով: HDK-ի նկատմամբ հակամարմինների որոշումն իրականացվել է օգտագործելով ստանդարտ հավաքածուներ«Diaplets anti-GAD» Boehringer Mannheim-ից:
C-պեպտիդի որոշումն իրականացվել է Սորինի (Ֆրանսիա) ստանդարտ փաթեթների միջոցով:
Շաքարախտով հիվանդների և նրանց ընտանիքի անդամների HLA տիպավորումն իրականացվել է երեք գեների համար՝ DRB1, DQA1 և DQB1՝ օգտագործելով հաջորդականության հատուկ պրայմերներ՝ օգտագործելով պոլիմերազային շղթայական ռեակցիա (PCR):
ԴՆԹ-ի մեկուսացում լիմֆոցիտներից ծայրամասային արյունիրականացվել է R. Higuchi N. Erlich (1989) մեթոդով որոշ փոփոխություններով. EDTA-ով վերցված 0,5 մլ արյունը խառնվել է 1,5 մլ Eppendorf միկրոցենտրիֆուգային խողովակների մեջ 0,5 մլ լիզի լուծույթով, որը բաղկացած է 0, 32 M սախարոզա, 10: mM Tris - HC1 pH 7.5, 5 mM MgC12, 1% Triton X-100, ցենտրիֆուգվել է 1 րոպե 10000 rpm-ով, վերցված նյութը հեռացվել է, և բջջային միջուկի գնդիկները 2 անգամ լվացվել են նշված բուֆերով: Հետագա պրոտեոլիզը իրականացվել է 50 մկլ բուֆերային լուծույթում, որը պարունակում է 50 մՄ KCI, 10 մՄ Tris-HC1 pH 8.3, 2.5 մՄ MgCI2, 0.45% NP-40, 0.45% Tween-20 և 250 մկգ/մլ 7° պրոտեինազ: C 20 րոպե: Proteinase K-ն ապաակտիվացվել է՝ 5 րոպե տաքացնելով պինդ վիճակի թերմոստատում 95°C-ում: Ստացված ԴՆԹ-ի նմուշներն անմիջապես օգտագործվել են մուտքագրման համար կամ պահվել են -20°C-ում
Ֆլուորեսցենցիան Hoechst 33258-ով ԴՆԹ ֆտորաչափի վրա (Հոեֆեր, ԱՄՆ) միջինը 50-100 մկգ/մլ է: Ընդհանուր ժամանակըԴՆԹ-ի արդյունահանման պրոցեդուրան տևել է 30-40 րոպե։
ՊՇՌ-ն իրականացվել է 10 մկլ ռեակցիայի խառնուրդում, որը պարունակում է 1 մկլ ԴՆԹ նմուշ և մնացած բաղադրիչների հետևյալ կոնցենտրացիաները. MgC12, 50 մՄ NaCl, 0,1 մգ/մլ ժելատին, 1 մՄ 2-մերկապտոէթանոլ և 1 միավոր ջերմակայուն ԴՆԹ պոլիմերազ։ Կոնդենսատի առաջացման հետևանքով ռեակցիոն խառնուրդի բաղադրիչների կոնցենտրացիաների փոփոխությունները կանխելու համար ռեակցիայի խառնուրդը ծածկել են 20 մկլ. հանքային յուղ(Սիգմա, ԱՄՆ):
Ուժեղացումն իրականացվել է «MS2» բազմալիք ջերմային ցիկլերի վրա (ԲԸ ԴՆԹ-Տեխնոլոգիա, Մոսկվա):
DRB1 լոկուսի մուտքագրումն իրականացվել է 2 փուլով. 1-ին փուլի ընթացքում գենոմային ԴՆԹ-ն ուժեղացվել է երկու տարբեր խողովակներում. 1-ին խողովակում օգտագործվել է զույգ պրայմերներ, որոնք ուժեղացրել են DRB1 գենի բոլոր հայտնի ալելները, 2-րդ խողովակում օգտագործվել են պրայմերների զույգ, որոնք ուժեղացրել են միայն DR3, DR5, DR6, DR8 խմբերում ընդգրկված ալելները: Երկու դեպքում էլ ջերմաստիճանի ռեժիմուժեղացում («MC2» ջերմային ցիկլերի ակտիվ կարգավորումով) եղել է հետևյալը. 1) 94°C - 1 րոպե; 2) 94°С - 20 վ (7 ցիկլ), 67°С - 2 վրկ; 92«C - 1 վ (28 ցիկլ); 65°C - 2 վրկ.
Ստացված արտադրանքը նոսրացվել է 10 անգամ և օգտագործվել 2-րդ փուլում հետևյալ ջերմաստիճանի պայմաններում.
DQA1 լոկուսի մուտքագրումն իրականացվել է 2 փուլով. 1-ին փուլում կիրառվել է զույգ այբբենարան՝ 2-րդ փուլում ուժեղացնելով DQA1 տեղանքի բոլոր առանձնահատկությունները, կիրառվել են զույգ պրայմերներ՝ ուժեղացնելով *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, * առանձնահատկությունները; 0401, *0501, *0601 .
Առաջին փուլն իրականացվել է ծրագրի համաձայն՝ 94 «Գ - 1 րոպե; 94°C - 20 վ (7 ցիկլ), 58"C - 5 վրկ; 92"C - 1 վրկ, 5 վրկ (28 ցիկլ), 56"C - 2 վրկ:
1-ին փուլի ուժեղացման արտադրանքները նոսրացվել են 10 անգամ և օգտագործվել 2-րդ փուլում՝ 93"C - 1 վրկ (12 ցիկլ), 62"C - 2 վրկ:
DQB1 լոկուսի մուտքագրումն իրականացվել է նաև 2 փուլով. 1-ին կիրառվել է մի զույգ այբբենարան, որն ուժեղացնում է DQB1-ի բոլոր առանձնահատկությունները, ջերմաստիճանի ռեժիմը հետևյալն էր - 5 վրկ; 93 ° C - 1 վրկ (28 ցիկլ);
2-րդ փուլում օգտագործվել են այբբենարանի զույգեր, որոնք ուժեղացրել են առանձնահատկությունները՝ *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08: ; 1-ին փուլի արտադրանքը նոսրացվել է 10 անգամ և ուժեղացումն իրականացվել է հետևյալ ռեժիմով.
Ուժեղացման արտադրանքների նույնականացումը և դրանց երկարության բաշխումն իրականացվել է ուլտրամանուշակագույն լույսի ներքո (310 նմ) էլեկտրոֆորեզից հետո 15 րոպե կամ 10% PAAG, 29:1 500 Վ լարման դեպքում կամ 3% ագարոզայի գելում 300 լարման ժամանակ: V (երկու դեպքում էլ վազքը 3-4 սմ էր) և ներկված էթիդիումի բրոմիդով: Որպես երկարության մարկեր օգտագործվել է պլազմիդի pUC19-ի մարսողությունը Msp I սահմանափակող ֆերմենտով:
Արդյունքներ և քննարկում
Պարզվել է, որ 1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդ 26 ծնողների 26 ընտանիքում 23 մարդ (88,5%) 1-ին տիպի շաքարախտի հետ կապված HLA գենոտիպերի կրողներ են՝ DRB1 *03- DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 կամ դրանց համակցությունները (Աղյուսակ 2): 2 հիվանդի մոտ գենոտիպը պարունակում է DQB 1*0201 ալել՝ կապված 1-ին տիպի շաքարախտի հետ; այս խմբից միայն 1 հիվանդ ուներ DRB1 *01/01 գենոտիպ, որը
Գենոտիպերի բաշխումը 1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդ ծնողների շրջանում
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Ընդամենը 23 (88.5%) Ընդամենը 3
Հետազոտված անհատների մոտ հայտնաբերված 0I?B1-POAI-ROI հապլոտիպեր
օիգվի ոաիի ռովի
որը կապված չէր 1-ին տիպի շաքարախտի հետ պոպուլյացիայի ուսումնասիրություններում, մենք չտարբերեցինք OK B1 *04 ենթատիպերը, չնայած այս տեղանքի պոլիմորֆիզմը կարող է ազդել 1-ին տիպի շաքարախտի զարգացման ռիսկի վրա:
1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդների անմիջական ժառանգների գենոտիպավորման ժամանակ պարզվել է, որ 37 մարդկանցից 30-ը (81%) ժառանգել են OYAV1*03, 011B1*04 գենոտիպերը և դրանց համակցությունը 1-ին տիպի շաքարախտի հետ կապված ալելներ են ունեցել 1-ին տիպի շաքարախտով իրենց գենոտիպով՝ 1-ի մոտ՝ TOA 1*0501, 2 հիվանդի մոտ՝ TOA 1*0201: Ընդհանուր առմամբ 37 հետազոտվողներից 4-ի մոտ չեզոք գենոտիպ է եղել 1-ին տիպի շաքարախտի հետ կապված:
Սերունդների գենոտիպերի բաշխվածությունը ներկայացված է Աղյուսակում: 3. Մի շարք հետազոտություններ նշել են, որ 1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդ հայրերն ավելի հավանական է, որ փոխանցեն գենետիկ նախատրամադրվածություն:
շաքարախտի (մասնավորապես՝ HLA-01*4 գենոտիպերի) նկատմամբ զգայունություն իրենց երեխաների մոտ, քան մայրերի մոտ: Այնուամենայնիվ, Մեծ Բրիտանիայի ուսումնասիրությունը չի հաստատել նշանակալի ազդեցությունԵրեխաների HLA-կախյալ նախատրամադրվածություն ունեցող ծնողների սեռը. Մեր աշխատանքում մենք նույնպես չենք կարող նշել գենետիկ նախատրամադրվածության փոխանցման նմանատիպ օրինաչափություն. երեխաների 94%-ը 1-ին տիպի շաքարախտի հետ կապված HLA գենոտիպեր է ժառանգել հիվանդ մայրերից, իսկ 85%-ը՝ հիվանդ հայրերից:
Հայտնի է, որ ԴՄ-ն բազմածին է բազմագործոն հիվանդություն. Որպես գործոններ արտաքին միջավայր, խաղալով ձգանի դեր, համարվում է սնուցում՝ սպառումը ին մանկությունԵվ վաղ մանկությունսպիտակուցներ կովի կաթ. Դե-
Աղյուսակ 3
Գենոտիպերի բաշխումը երեխաների շրջանում, որոնց ծնողները ունեն 1-ին տիպի շաքարախտ
1-ին տիպի շաքարախտի հետ կապված գենոտիպեր Փոխադրողների թիվը Գենոտիպեր, որոնք կապված չեն 1-ին տիպի շաքարախտի հետ: Փոխադրողների թիվը
0՛*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Ընդամենը 30 (81%) Ընդամենը 7 (19%)
նոր ախտորոշված շաքարախտ ունեցողներն ունեն բարձր մակարդակներհակամարմիններ կովի կաթի սպիտակուցի, p-lactoglobulin-ի և տավարի շիճուկի ալբումինի նկատմամբ՝ համեմատած առողջ եղբայրների և եղբայրների հետ, որը համարվում է շաքարախտի զարգացման անկախ ռիսկի գործոն:
Հետազոտված 37 երեխաների խմբում ընդամենը 4-ն էին կրծքով կերակրելըմինչեւ 1 տարի ստացել է 26 մարդ կրծքի կաթմինչև 1,5-3 ամիս, 4-ը` մինչև 6 ամսական, 3-ը կաթնախառնուրդ է ստացել կյանքի առաջին շաբաթներից: β-բջիջների նկատմամբ դրական հակամարմիններ ունեցող 5 երեխաներից 2-ը կրծքով կերակրվել են մինչև 6 ամիս, 3-ը՝ մինչև 1,5-3 ամիս; ապա ստացվել են կեֆիրի և կաթի խառնուրդներ։ Այսպիսով, հետազոտված երեխաների 89%-ը մանկության և վաղ մանկության տարիներին ստացել է կովի կաթի սպիտակուցներ, ինչը կարող է դիտարկվել որպես գենետիկորեն հակված մարդկանց մոտ շաքարախտի զարգացման ռիսկի գործոն։
Հետազոտված ընտանիքներում կլինիկորեն առողջ սերունդները գնահատվել են ցիտոպլազմային հակամարմինների, ինսուլինի նկատմամբ աուտոհակամարմինների և HDC-ի համար: Հետազոտված 37 երեխաներից 5-ի մոտ պարզվել է, որ դրական են եղել β-բջիջների նկատմամբ հակամարմինների առկայությունը, մինչդեռ բոլոր 5-ը շաքարախտի նկատմամբ գենետիկ նախատրամադրվածության կրողներ են (Աղյուսակ 4): Նրանցից 3-ը (8%) ուներ HDK-ի դեմ, 1-ը՝ ACTC, 1-ը՝ հակամարմիններ ACTC-ի նկատմամբ։
Աղյուսակ 4
Երեխաների գենոտիպերը դրական են հակամարմինների նկատմամբ (3-բջիջ
Գենոտիպ Հակամարմինների թիվը դրական
և ինսուլին. Այսպիսով, երեխաների 5.4%-ը հակամարմիններ ունի ACTC-ի նկատմամբ: Երեխաների տարիքը հակամարմինների հայտնաբերման պահին նշված է Աղյուսակում: 5. Կանխատեսել շաքարախտը մեծ արժեքունեն ACTC տիտրի մակարդակ. որքան բարձր է հակամարմինների տիտրը, այնքան ավելի հավանական էշաքարախտի զարգացումը, նույնը վերաբերում է ինսուլինի հակամարմիններին: Ըստ գրականության՝ բարձր մակարդակներ HDK-ի նկատմամբ հակամարմինները կապված են շաքարախտի զարգացման ավելի դանդաղ տեմպերի հետ (10% 4 տարեկանում), քան ցածր մակարդակներ(50% 4 տարեկանում), հնարավոր է այն պատճառով, որ հակա-HDC հակամարմինների բարձր մակարդակը ցույց է տալիս «նախընտրելի» ակտիվացում հումորալ իմունիտետև ավելի փոքր չափով բջջային միջնորդավորված ակտիվացման վրա
Աղյուսակ 5
Հետազոտված երեխաների տարիքը հակամարմինների հայտնաբերման պահին
Հետազոտված երեխաների տարիքը (տարիներ) Հակամարմինների համար դրական երեխաների թիվը
ողողված իմունիտետ (1-ին տիպի շաքարախտը հիմնականում առաջանում է ցիտոտոքսիկ T լիմֆոցիտների կողմից P բջիջների բջիջների միջնորդավորված ոչնչացմամբ): Տարբեր հակամարմինների համադրությունն ապահովում է առավելագույնը օպտիմալ մակարդակկանխատեսում.
Ցածր քաշ ունեցող երեխաների մոտ (2,5 կգ-ից պակաս) շաքարախտը շատ ավելի շուտ է զարգանում, քան նորմալ քաշով ծնված երեխաները: Անամնեզի տվյալներից հատկանշական է, որ դրական հակամարմիններ ունեցող 5 երեխաներից 2-ը ծնվել են 4 կգ-ից ավելի մարմնի քաշով, 2-ը՝ 2,9 կգ-ից պակաս։
1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդների անմիջական ժառանգների մոտ որոշվել է բազալ մակարդակ C-պեպտիդ, բոլորի մոտ այս ցուցանիշը եղել է նորմայի սահմաններում (այդ թվում՝ P-բջիջների նկատմամբ դրական հակամարմիններ ունեցող երեխաների մոտ), խթանված C-պեպտիդի մակարդակի ուսումնասիրություն չի իրականացվել։
1. 1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդները դեպքերի 88,5%-ում OYAVROZ, OOA1*0501, BOV1*0201, OYAV1*04, BOA1*0301, EOV1*0302 գենոտիպերի կամ դրանց համակցությունների կրողներ են։
2. Այն ընտանիքների երեխաների մոտ, որտեղ ծնողներից մեկն ունի 1-ին տիպի շաքարախտ, դեպքերի 89%-ում հայտնաբերվում է դիաբետի գենետիկ նախատրամադրվածություն (հիվանդ ծնողներից մեկի առկայության դեպքում), մինչդեռ 81%-ը ժառանգում է գենոտիպեր, որոնք ամբողջությամբ կապված են 1-ին տիպի շաքարախտի հետ, ինչը թույլ է տալիս նրանց համարվել շաքարախտի զարգացման շատ բարձր ռիսկի խումբ:
3. 1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդների անմիջական ժառանգների թվում, ովքեր ունեն գենետիկ նախատրամադրվածություն, դրական հակամարմիններդեպի GDC հայտնաբերվել են դեպքերի 8%-ում, ACTC՝ 5.4% դեպքերում: Այս երեխաներին անհրաժեշտ է ախտորոշիչ թեստհակամարմինների տիտրերը, գլիկոհեմոգլոբինը և ինսուլինի սեկրեցիայի ուսումնասիրությունը:
* 1 կրկնություն
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994 -331. P.l 4281436:
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37:
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377:
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., Todd J.A. // Diabetes-1994-43 (12). P. 1432-1468 թթ.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Diabetes-1 994-43. P. 1304-1310 թթ.
6. Boehn B.O., Manifras B., Seibler J. et al // Diabetes-1991-40: P.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118:
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. et al. // Բնություն-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. et al. // Nature Gen.-1993-3. P.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1993341: P.l 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Բնություն-1994-371. P.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.
14. Khan N., Couper T.T., // Diabetes Care-1994-17. P. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40: P.l068-1 073։
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetologia-1999-42. P.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44: P.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.
19. Lorenzen T„ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. P.666-673.
20. Նեպոմ Գ., Էրլիխ Հ.Ա. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Վեր.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabetes-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. P.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Diabetologia-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40:
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41: P.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. et al. // J. Clin. Ներդրում.-1994-93. P.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. //Անն. Հըմ. Genet.-1980-44. P. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34: P.l86-191.
30. Թիլիլ Հ., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. P.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Նատլ. ակադ. Գիտ. ԱՄՆ-1990-377թթ. P.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448 թթ.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. et al // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Diabetes-1995-44. P.527-530.
35. Ուոքեր Ա., Գուդվորթ Ա.Գ. // Diabetes-1980-29. P.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. P.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Բարև բոլորին: Աղջիկներ, ովքեր ներս էին նմանատիպ իրավիճակներ, արձագանքե՜ Մայիսի 27-ին ունեցա իմ առաջին ցուցադրությունը։ Ուլտրաձայնը ցույց տվեց, որ ամեն ինչ նորմալ է։ Նրանք գրեցին հեռախոսահամարը ամեն դեպքում, բայց ես չէի սպասում, որ նրանք կարող են ինձ հետ կանչել, իսկ հետո մեկ շաբաթ անց ինձ զանգահարեցին՝ արի ուղղորդելու Հոգեբանական հսկողության կենտրոն, դու բարձր ռիսկի տակ ես: Ես ինքս չեմ հիշում, ես եկա արցունքներով, թույլ ոտքերով և վերցրեցի բոլոր թղթերը։ Ռիսկ 1:53. Հաջորդ օրը գնացի լրացուցիչ հետազոտության։ Ուլտրաձայնային մասնագետը շատ երկար նայեց և՛ որովայնին, և՛ հեշտոցին, մի քանի անգամ միացրեց դոպլերը, և թվում էր, թե ամեն ինչ կարգին է, բայց նրան դուր չի եկել ՏՐԻՍԿՈՒՊԻԴ ՓԱԿԱՆԻ ԴՈՊԼԵՐՈՎԻՉԸ՝ ՌԵԳՈՒՐԳԻՏԱՑՈՒՄ: Ծրագրում մուտքագրել եմ նոր ուլտրաձայնային տվյալները և մեկ շաբաթ առաջվա սքրինինգի արդյունքները, համակարգիչը ցույց է տվել շաքարային դիաբետի ռիսկ 1:6: Ես նրան ուղարկեցի գենետիկի մոտ։ Եզրակացությունը նայելուց հետո նա ինձ բացատրեց, որ այս ռեգուրգիտացիան կարող է պարզապես պտղի հատկանիշ լինել, բայց թերագնահատված PAPP-A ցուցանիշի հետ միասին՝ 0,232 MoM, սա քրոմոսոմային աննորմալությունների նշան է: Մնացած ամեն ինչ նորմալ սահմաններում է։ Նրանք առաջարկել են խորիոնիկ վիլուսի բիոպսիա անցնել: Առայժմ հրաժարվեցի, բուժքույրը քիչ էր մնում ընկներ աթոռից, քանի որ ռիսկն այնքան մեծ է, և Ք.Ա.-ն հնարավոր չէ բուժել, և եթե նա լիներ իմ տեղը, նա նույնիսկ մեկ րոպե չէր մտածի: Ես հարցրեցի մի գենետիկի մասին Panorama անալիզը (մայրական արյան ահավոր թանկ գենետիկ անալիզ), նա ինձ ասաց, որ, իհարկե, կարող ես դա անել, բայց դա բացառում է միայն 5 հիմնական CA-ն և մի քանի շատ հազվադեպ, այն չի կարող ամբողջությամբ բացառել անոմալիաները, և իմ դեպքում խորհուրդ է տրվում ներխուժում: Ես արդեն կարդացել եմ մի տոննա հոդվածներ, հարցեր և այլն այս թեմայի վերաբերյալ, և ես պարզապես չեմ հասկանում, թե ինչն են այդքան սարսափելի իմ վերլուծություններում: Ռեգուրգիտացիան, ինչպես պարզվեց, այս փուլում ֆիզիոլոգիական է և անհետանում է 18-20 շաբաթվա ընթացքում (եթե այն չի անհետանում, դա վկայում է սրտի արատների վտանգի մասին, շատերի մոտ այն անհետանում է ծննդաբերությունից հետո, իսկ ոմանք ապրում են դրանով։ և ոչ մի բանի վրա չի ազդում, ավելին, ամուսինն ունի մինտրալ փականի պրոլապս, որը ժառանգել եմ մորիցս, միգուցե սա ինչ-որ կերպ կապված է): Հորմոնները կարող են ընդհանրապես ցուցիչ չլինել, քանի որ... Ես այն ընդունում եմ հղիության սկզբից, ուտում էի թեստից 2 ժամ առաջ (պարզվում է, որ 4 ժամ առաջ չեք կարող ուտել, ինձ այդ մասին չէին ասել), սուրճ էի խմում, նյարդայնանում էի և անհանգստանում. ուլտրաձայնը և ես վախենում եմ արյուն նվիրել, և վերջերս քրոնիկ հոգնածություն, Ես հոգնել եմ իմ մեծ երեխայից. Եվ այս ամենն ազդում է արդյունքների վրա։ Գենետիկը նման բան չխնդրեց, չհետաքրքրվեց, նրանք իրականում այնտեղ ինչ-որ փոխակրիչ ունեն, և կարծես նրանք ինձ այնտեղ հրեցին վիճակագրության համար: Բայց նրանք իմ մեջ մի քիչ կասկած սերմանեցին, ես լաց եղա և չէի անհանգստանում գալիք տարվա համար։ Ամուսինս փորձում է համոզել ինձ բիոպսիա անել: Ես սարսափելի վախենում եմ հետեւանքներից, վախենում եմ երեխային կորցնելուց կամ վնասելուց, հատկապես եթե նա առողջ է։ Մի կողմից, եթե ամեն ինչ լավ լինի, ես հանգիստ շունչ կքաշեմ ու բոլոր բժիշկներին կուղարկեմ։ Մյուս կողմից, եթե ամեն ինչ վատ է, ի՞նչ պետք է անես։ Կկարողանա՞մ ընդհատել հղիությունը, թույլ տալ, որ իմ երեխային մասնատվի իմ ներսում, հատկապես հիմա, երբ ինձ թվում է, որ ես սկսում եմ զգալ նրան։ Բայց մեկ այլ տարբերակ՝ կարո՞ղ եմ առանձնահատուկ մոտեցում և մեծ ուշադրություն պահանջող երեխա մեծացնել, երբ երբեմն ուզում եմ փախչել բոլորովին առողջ աղջկանից... Անիծյալ, այս բոլոր մտքերն ինձ ուտում են։ Չգիտեմ՝ ինչ անեմ... Ամեն դեպքում, ես ձեզ կտրամադրեմ զննման տվյալները.
Առաքման ժամկետը՝ 13 շաբաթ
Սրտի հաճախությունը 161 զարկ/րոպե
Ductus venosus PI 1.160
Խորիոն/պլասենցա ցածր է առաջի պատին
Պորտալար 3 անոթ
Պտղի անատոմիա՝ ամեն ինչ որոշված է, ամեն ինչ նորմալ է
b-hCG 1.091 MoM
PAPP-A 0.232 MoM
Արգանդի զարկերակի PI 1240 MoM
Տրիսոմիա 21 1։6
Տրիսոմիա 18 1։311
Տրիսոմիա 13 1:205
Նախաէկլամպսիա մինչև 34 շաբաթ 1:529
Նախաէկլամպսիա մինչև 37 շաբաթ 1:524
Ժառանգական նախատրամադրվածությամբ բազմագործոն հիվանդությունների կանխարգելման գործում, որոնք ներառում են IDDM, անհրաժեշտ հղում է.բժշկական և գենետիկական խորհրդատվություն: Բժշկական և գենետիկական խորհրդատվության հիմնական խնդիրն է որոշել հիվանդության գենետիկական ռիսկը և բացատրել դրա իմաստը մատչելի ձևով: Շաքարային դիաբետի դեպքում ամուսիններն առավել հաճախ դիմում են բժշկական գենետիկական խորհրդատվության՝ ապագա երեխաների մոտ հիվանդության վտանգը գնահատելու՝ նախորդ երեխաների կամ իրենց ամուսինների և/կամ նրանց հարազատների մոտ այս հիվանդության առկայության պատճառով:Բնակչության գենետիկական ուսումնասիրությունները հնարավորություն են տվել հաշվարկել դա գենետիկական գործոնների ներդրումը շաքարախտի զարգացման մեջդնում է 60-80%:Այս առումով բացառիկ արդիական և հեռանկարային է շաքարային դիաբետով հիվանդների հարազատների բժշկական գենետիկական խորհրդատվությունը։
Հիմնական հարցերը, որոնց հետ սովորաբար բժիշկը պետք է զբաղվի, վերաբերում է շաքարախտի զարգացման ռիսկին գոյություն ունեցող երեխաներ կամ եղբայրներ և քույրերհիվանդ, այն դասակարգելու ունակությունը, ինչպես նաև կանխատեսումը կապվածապագա (պլանավորված) ընտանիքի անդամներ.
1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդների ընտանիքների խորհրդատվությունը բաղկացած է մի քանի ընդհանուր ընդունված փուլերից, որոնք ունեն իրենց առանձնահատկությունները այս բնակչության համար:
11.1. Խորհրդատվության փուլերը
Խորհրդակցության առաջին փուլը - հիվանդության ախտորոշման պարզաբանում.
Որպես կանոն, 1-ին տիպի շաքարախտի ախտորոշումը մանկության և պատանեկության շրջանում դժվար չէ: Այնուամենայնիվ, եթե ընտանիքի մյուս անդամներն ունեն շաքարախտ, ապա անհրաժեշտ է ստուգել նրանց դիաբետի տեսակը, ինչը որոշ դեպքերում կարող է բարդ խնդիր լինել և բժիշկից կպահանջի ուշադիր հավաքել հիվանդ ազգականի բժշկական պատմությունը: Շաքարախտի երկու հիմնական տեսակների (1 և 2) միջև դիֆերենցիալ ախտորոշումն իրականացվում է ընդհանուր ընդունված չափանիշներով։
Դիաբետի երկու հիմնական տեսակների գենետիկական տարասեռությունը, որն ապացուցված է բնակչության գենետիկական ուսումնասիրություններում, ցույց է տալիս նրանց նոզոլոգիական անկախությունը և ժառանգական անկախությունը: Սա նշանակում է, որ 2-րդ տիպի շաքարախտի դեպքերը առանձին հիվանդների ծագումնաբանության մեջ պատահական են և չպետք է հաշվի առնվեն ընտանեկան ռիսկը գնահատելիս:
Բժշկական գենետիկական խորհրդատվություն անցկացնելիս անհրաժեշտ է նաև բացառել գենետիկ սինդրոմներ, որոնք ներառում են շաքարային դիաբետը, քանի որ դրանք բնութագրվում են մոնոգեն ժառանգականությամբ։
Խորհրդակցության երկրորդ փուլ - հիվանդության զարգացման ռիսկի որոշում ընտանիքի առկա անդամների և պլանավորված սերունդների հետ կապված.
Էմպիրիկորեն, շաքարային դիաբետի զարգացման ռիսկի միջին գնահատականները ստացվել են 1-ին տիպի շաքարախտ ունեցող հարազատներ ունեցող ընտանիքի անդամների համար: Առավելագույն վտանգ ունեն առաջին աստիճանի հարազատները (երեխաներ, ծնողներ, եղբայրներ և քույրեր)՝ միջինը 2,5-3%-ից մինչև 5-6%: Պարզվել է, որ շաքարային դիաբետով հիվանդացությունը մ 1-ին տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդ հայրերից երեխաները 1-2%-ով ավելի ենքան 1-ին տիպի շաքարախտ ունեցող մայրերից:
Յուրաքանչյուր կոնկրետ ընտանիքում հիվանդության առաջացման վտանգը կախված է բազմաթիվ գործոններից՝ հիվանդ և առողջ հարազատների թվից, ընտանիքի անդամների մոտ շաքարախտի դրսևորման տարիքից, դիմողի տարիքից և այլն։
Աղյուսակ 8
Էմպիրիկ ռիսկ 1-ին տիպի շաքարախտով հիվանդների հարազատների համար
Օգտագործելով հատուկ մեթոդ, դրանք հաշվարկվում են զարգացման ռիսկի աղյուսակներDM 1տեսակ՝ կախված հիվանդ և առողջ հարազատների թվից և խորհրդակցվող անձի տարիքից Համար տարբեր տեսակի ընտանիքներ. Ընտանիքի տեսակները, ծնողական կարգավիճակը և տուժած եղբայրների ու քույրերի թիվը ներկայացված են Աղյուսակ 9-ում:
Որոշեցի նկարագրել իմ պատմությունը էկրաններով, եթե այն ինչ-որ մեկին հարմար լինի, որպես դրական օրինակ
Առաջին անգամ Բ-ն որևէ ցուցադրություն չի արել, նա պարզապես չգիտեր, թե դա ինչ է: Գինեկոլոգը 12 շաբաթականում ուլտրաձայնային հետազոտություն արեց, ամեն ինչ լավ էր, և նա որոշեց այլ բան չանել։ Իմաստուն կին.
Երկրորդ Բ-ն շատ ցանկալի ու սպասված է (ինձ համար, բայց ոչ պլանավորման չափանիշներով) (անցել է ուղիղ մեկ տարի)։ Իսկ հիմա ուլտրաձայնը 11 շաբաթ 3 օր է, և հնչում է առաջին զանգը։ Լավ, բայց օձիքի տարածության հաստությունը (TN) 2,9 մմ է: Ուզիստ կինը տեսել է այտուցը և ուշադրությունը կենտրոնացրել դրա վրա։ Հաջորդ օրը ես արյուն հանձնեցի կենսաքիմիական սկրինինգի համար։ Արդյունքները սահմանային են, խորհուրդ է տրվում գենետիկական խորհրդատվություն։
Առաջին գենետիկի հետ հանդիպումն ինձ դուր չեկավ, չնայած հետագա մարտավարությունՆա դա ճիշտ է նկարագրել, բայց կոնկրետ ոչինչ չի ասել իրավիճակի կամ վերլուծության մասին: Ես նրան թողեցի անորոշության և անհանգստության մեջ։ Եթե տալիս եք թվերը, ապա ամեն ինչ այսպիսի տեսք ուներ՝ bhCG = 3.11 Mohm, PAPP-A = 1.32 Mohm, համակցված ռիսկ SD հաշվի առնելով TVP 1:262-ը (Աստված իմ, ես լաց եղա այս թվերի պատճառով): Գենետիկը խորհուրդ է տվել խորիոնային վիլուսի/պլասենցայի պունկցիա կատարել: Կամ սպասեք երկրորդ սկրինինգին և փորձագիտական ուլտրաձայնին 22 շաբաթվա ընթացքում: Եվ նա նաև ինձ խորհուրդ տվեց 14 շաբաթից առաջ երկրորդ ուլտրաձայնային հետազոտություն անցնել, եթե TVP-ն ավելանա, ապա այլևս չարժե սպասել երկրորդ սկրինինգին, բայց արժե անցնել ինվազիվ ախտորոշում։
Այն ժամանակ ես շատ էի վախենում ներխուժումից՝ լսելով բազմաթիվ սարսափելի պատմություններ նրանցից, ովքեր քիչ էին պատկերացնում, թե դա ինչ է: Այն մասին, թե ինչպես է «ընկերոջ քրոջ ընկերը արել իր քրոջը» և ինչպես վերջացավ... Ես 13 շաբաթ 3 օրում գնացի ուլտրաձայնային, ամեն ինչ լավ էր, TVP-ն 1,5 մմ էր (այսինքն՝ այտուցը. գնացել է), CA մարկերներ չկան: Որոշեցինք սպասել 2-րդ ցուցադրությանը, կարծես հանգստանալով։ Բայց ծայրամասում միտքը դեռ փշաքաղվում էր... «Իսկ եթե»: Ես ոչ մի «հղի» ապրանք չգնեցի, ինձ արգելեցի նայել մանկական բաժանմունքների ուղղությամբ, ուրախանալ հարվածներից, անուն հորինել…
17 շաբաթ, կենսաքիմիական սկրինինգ Invitro-ում հաշվի առնելով TVP-ն 12 շաբաթվա ընթացքում: Եվ արդյունքը. շաքարախտի ռիսկ 1:10. Մի քանի օր լաց էի լինում, ինձ թվում էր, որ սա մահապատժի դատավճիռ է, որ երեխան հաստատ շաքարախտ ունի։ Շատ սարսափելի էր։ Այս բոլոր փորձությունների միջով անցած ընկերոջս խորհրդով ես պայմանավորվեցի Սեչենովկայում գենետիկի հետ։ Անմիջապես ուլտրաձայնային, արյան դոնորության և խորհրդատվության համար։ Ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ մենք գոհ էինք, որ չկան քրոմոսոմային անոմալիաների մարկերներ, և մենք կունենանք տղա, կենսաքիմիայի արդյունքներ (առանց TVP-ի) 1:59: Առաջարկություններ գենետիկից՝ ամնիո- կամ կորդոցենտեզ: Որովհետև նման իրավիճակում մեզ համար մի կողմից կարևոր է իմանալ՝ երեխան ունի շաքարախտ, թե ոչ (ինչի համար սա տասներորդն է, բայց ես հաստատ նման լուր չէի կրի ծննդատանը. ավելի լավ կլիներ նախօրոք), իսկ մյուս կողմից, նա, որքան գենետիկա, սարսափելի է շաքարախտը բաց թողնել նման թեստերում: Բժշկի մեկնաբանությունները. նա մեզ մոտ «նման բան» չի տեսնում, նման այտուցը տեղի է ունենում շաքարախտով հիվանդների 3%-ի դեպքում, մնացած 97-ում՝ միայն Տեր Աստվածն ու Մայր Բնությունը գիտեն պատճառը. Պտղի հորմոնները նորմալ են; hCG-ի շատ բարձր մակարդակը (4,12 MΩ) կարող է պայմանավորված լինել ցածր պլացենտացիայով (տեսանելի է ուլտրաձայնային հետազոտությամբ): Այսպիսով, նրա կանխատեսումն այն էր, որ շաքարախտի վտանգը կազմում է 5%, առողջ ծննդաբերելու հավանականությունը շատ ավելի բարձր է: Բայց ես գնացի ամնիոյի համար (շատ կարդացի և շատ մտածեցի):
Նրանք դա նշանակեցին երկուշաբթի, իսկ կիրակի իմ ջերմությունը բարձրացավ մինչև 38, ձայնս անհետացավ՝ կոկորդի ցավը: Հետաձգվել է ուրբաթ։ Ամբողջ շաբաթ՝ հինգշաբթի, ինտենսիվ բուժվել եմ նոր ցուրտ(սուր շնչառական վիրուսային վարակ ինչ-որ տեղ հարվածեց), դեմքիս գարշելի հերպեսի բշտիկները նորից հետաձգվեցին երկուշաբթի, իսկ ամնիոյի վերջնաժամկետն արդեն մոտենում էր... X օրն էի եկել հիվանդանոց, բոլորովին վստահ չէի, որ. նրանք ինձ հիմա տուն չէին ուղարկի: Եվ հետո դա կորդո է, մենք չենք համապատասխանում վերջնաժամկետին (հասարակածն արդեն անցել է): Այս բոլոր անհանգստությունների մեջ ես ինչ-որ կերպ մոռացել էի վախենալ հենց ընթացակարգից:
Ինձ մի սենյակ նշանակեցին ու թողեցին, որ զանգի սպասեմ։ Մարդիկ կամաց-կամաց գալիս էին։ Մեկ ժամ անց, չդիմանալով, նստեցի անկողնու վրա՝ «ե՞րբ է արդեն» հարցով, իսկ հետո բուժքույրն ինձ հրավիրեց բուժասենյակ, շատ ցուրտ էր, խալաթը և «Սպասասրահում» մնացել են հողաթափեր. Այդ օրը ես առաջինն էի։ Նա պառկեց բազմոցին, գիշերանոցը մոտեցրեց կրծքին և բուժեց ստամոքսը։ Բժիշկը հերպես նկատեց և սկսվեց իրարանցում։ Եվ հիմա ես պառկած եմ այնտեղ, ամեն ինչ պատրաստ է, և հասկանում եմ, որ հիմա, ընթացակարգի փոխարեն, ես տուն կգնամ... Բայց ի վերջո, ուզիստը ուշադիր զննեց փուչիկները և «որոշեց», որ սա արդեն իսկ բուժման ոչ սուր փուլ. Հենց արտաշնչեցի, որ կանեն, սենսորն անմիջապես դրեցին ստամոքսիս ու գնացինք։ Մենք ընտրեցինք տեղ, սենսորի վրա ասեղի համար հագցրեցինք, իսկ ասեղն ինքնին։ Բուժքույրը խնդրեց ինձ հնարավորինս հանգստանալ և ուսերս սեղմեց բազմոցին։ Պունկցիա. Ինձ թվում էր դա ամենևին էլ ցավոտ չէր, ես մի անգամ պիրսինգ արեցի, շատ ավելի տպավորված էի։ Մի երկու րոպե և վերջ։ Փորձեցի ստամոքսս չլարել, բայց սառնության պատճառով ակամա ուզում էի կծկվել։ Նա մի կերպ սողաց բազմոցից՝ ծակելու վայրում պահելով շղարշը և օգնեց ինձ խալաթ հագնել: Ես սողացա հիվանդասենյակ, որտեղ ինձ նոշպա և HyperRow ներարկեցին (ես բացասական Rh եմ): Նոշպայից ամենաշատը ցավում էր ներարկումը. Աղջիկները հարձակվեցին՝ պահանջելով մանրամասներ։ Նրանք, ովքեր ունեին գանգատներ (չնայած ախտանշաններն ավելի հավանական է, որ գերլարում էին), թողնվեցին մինչև երեկո։ 3 ժամ անց տանն էի։
Պրոցեդուրայից հետո առաջին շաբաթվա ընթացքում ես զգում էի, որ ջուր է բացվում: Ես սարսափելի վախենում էի վարակից՝ չբուժված մրսածությունից առաջացած բարդություններից: Հետո մի կերպ բաց թողեց ու մոռացվեց: Մեկ շաբաթ անց գնացինք փորձագիտական ուլտրաձայնի, որը ցույց տվեց տեսանելի պաթոլոգիաների բացակայություն։ Սպասումն ավելի հեշտացավ. Մեկ շաբաթ անց զանգահարեցի արդյունքները ճշտելու։ Բժիշկը խնդրեց նորից զանգահարել 10 րոպեից՝ ստուգելով ամսագրից։ Այս 10 րոպեի ընթացքում ես անընդհատ նայում էի ժամացույցին, և գլուխս ծեծում էր. Եվ ահա բժշկի ձայնը. ամեն ինչ կարգին է, տղա: Ես բամբասում եմ պատրաստված շնորհակալական խոսքեր, բայց դեռ չեմ հասկանում, չեմ գիտակցում... և բժշկի խոսքերից հետո. «Շնորհավորում եմ, արև, դու կունենաս. առողջ երեխա«Ես հաղթահարվեցի: Արցունքները թափվեցին կարկուտի մեջ, ԻՐԱԶԵԿՈՒԹՅՈՒՆ, անցած շաբաթների ամբողջ սթրեսը: Ես մռնչեցի, զանգեցի ամուսնուս.
Երեկոյան ամուսինս բերեց սպիտակ վարդերի փունջ և շամպայն:
Առջևում դեռ շատ հոգսեր ու հոգսեր ունենք, բայց ամենագլխավորներն արդեն ետևում են, մնացել են հին տարում։
Ես կցանկանայի, որ ոչ ոք չհանդիպի դրան, բայց եթե ստիպված լինեք, մի անհանգստացեք, աղջիկներ, ամեն ինչ լավ կլինի: Ես ստուգեցի
