Sangramento uterino hipotônico e atônico. Ajuda de emergência

Razão sangramento no período pós-parto precoce pode ser:

Parte da placenta deixada no útero - neste caso, utiliza-se o exame manual da cavidade uterina e a retirada da porção retida;

Lesões de nascimento- neste caso, realizar uma inspeção canal de nascimento, suturar rupturas; em alguns casos, é necessário monitorar a integridade do útero;

Distúrbios de coagulação - neste caso, é realizada a correção dos distúrbios de coagulação;

Hipotonia do útero (e como caso extremo e mais grave - atonia uterina). Neste caso, é necessário aumentar a atividade contrátil do útero.

Prevenção consiste no manejo adequado do parto e da placenta, prevenção de lesões no parto, identificação de distúrbios de coagulação e aplicação oportuna de métodos de correção. Para prevenir sangramento em mulheres com distúrbios de coagulação, podem ser utilizados medicamentos hemostáticos (dicinona - solução 12,5% na quantidade de 2-4 ml ou drogas semelhantes). Ressalta-se que podem haver diversos motivos que levam ao sangramento no pós-parto precoce, sendo um dos mais comuns a hipotensão.

A astenia de uma mulher pode levar à hipotensão uterina, distúrbios hormonais, anomalias do trabalho de parto (todos os tipos), patologia do útero (anomalias, miomas, patologia dos receptores devido a abortos anteriores, inflamação do útero), consequências da hiperextensão do útero (com gravidez múltipla, polidrâmnio, feto grande).

Para prevenir a hipotensão, prevenir as condições acima ou considerá-las como fator de risco no caso de erupção da cabeça, é necessária a introdução de agentes contráteis, principalmente; casos perigosos após o parto, repete-se a administração de agentes uterotônicos e realiza-se massagem externa do útero.

Diagnóstico baseia-se na identificação do relaxamento do útero, cujo fundo está localizado acima do nível do umbigo, e na presença de sangramento. (Não há outros razões visíveis causar sangramento.)

Em caso de sangramento hipotônico, Ação urgente:

Massagem externaútero;

Verificação de carga e gelo;

Preparando para cirurgia de emergência exame manual do útero;

Durante o preparo é estabelecido contato com a veia e terapia de infusão;

Os agentes uterotônicos e hemostáticos são administrados por via intravenosa, intramuscular;

Um tampão com éter é inserido na região do fórnice posterior (se houver rupturas vaginais há risco de embolia);

Realize um exame manual da cavidade uterina, massageie o útero no punho;

Os contratantes são injetados no colo do útero.

Se o sangramento continuar, são utilizadas pinças segundo Baksheev, Genkel-Tikinadze e Quantiliani, e sutura segundo Lositskaya.

Grampos macios especiais ou grampos de janela são aplicados: a) através dos arcos até a área feixe vascular(de acordo com Henkel-Tikinadze); b) um ramo é inserido dentro do colo do útero e outro fora às 3 e 9 horas (de acordo com Baksheev); c) pinças fenestradas capturam os lábios anterior e posterior do colo do útero e abaixam o útero o máximo possível (segundo Quantiliani); d) suturar o lábio posterior do colo do útero e amarrar bem a sutura conforme Lositskaya. As duas últimas técnicas substituem a topografia e os vasos podem ser comprimidos. Substitutos de sangue e sangue são preparados. Se essas medidas não ajudarem, é possível usar a estimulação elétrica do útero e zonas reflexas, compressão da aorta com babados.

Grande perda de sangue leva a choque hemorrágico e distúrbios de coagulação. Portanto, em alguns casos é necessário recorrer ao curativo vasos uterinos, embolização vascular ou mesmo histerectomia. Durante a cirurgia abdominal, você pode colocar um guardanapo com água quente no útero. solução salina, injete agentes contráteis no útero. Sangramento hipotônico também pode ocorrer após uma cesariana, especialmente no contexto descolamento prematuro uma placenta normalmente localizada ou placenta prévia. Nesse caso, é realizada histerectomia.

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Topografia, estrutura e funções dos ovários. Vascularização e drenagem linfática Ovário, ovário, - sauna a vapor gônada, corpo oval achatado com comprimento médio de 2,5 cm. O ovário possui duas superfícies: medial, fades medialis, e lateral, fades lateralis, e entre elas há duas bordas: posterior, livre, margo liber, e anterior, fixada a. o mesentério, margo mesovaricus, bem como duas extremidades: a inferior, uterina, extremitas uterina, associada ao ovário uterino, e a superior, tubária, extremitas tubaria, voltada para a franja da trompa de Falópio. Uma das extremidades está fixada nele, assim como o ligamento peritoneal, que suspende o ovário, lig. suspensorium ovários. Na borda mesentérica está o hilo ovarii, por onde passam vasos e nervos. O ovário está ligado por um mesentério curto, mesovário, à camada posterior ligamento largoútero

Topografia do ovário

O ovário está localizado na pélvis. Seu eixo longitudinal corre quase verticalmente. Com sua superfície lateral, o ovário está voltado para a parede lateral da pelve e, com sua superfície média, voltado para a cavidade peritoneal da pequena pelve e os órgãos que a preenchem. Nas meninas recém-nascidas, o ovário tem formato cilíndrico. O processo de descida do ovário Região lombar a pelve ainda não está terminada e fica alta, via de regra, na entrada da pelve. Durante o primeiro mês de vida, o ovário desce até a pelve e, antes dos dois anos de idade, assume sua posição final.

Estrutura do ovário

O ovário é formado pela medula, medula ovarii, que consiste em tecido conjuntivo, os vasos ramificados, nervos e córtex. córtex ovariano, incluindo um grande número de folículos ovarianos primários. foliculi ovariiprimarii. Externamente, o ovário é coberto por uma cápsula densa de tecido conjuntivo, revestida por uma camada de epitélio rudimentar inativo. Após o nascimento de uma menina, a formação dos folículos primários cessa. Ao atingir a puberdade, os folículos primários se transformam em formas maduras - folículos ovarianos vesiculares, folliculi ovarii vesiculosi. Nesse caso, o processo de crescimento do folículo primário e sua transformação em folículo vesicular é completado pela ruptura deste e pela liberação do óvulo do ovário para a cavidade abdominal livre, que então entra no trompa de Falópio, onde ocorre sua maturação. O folículo, que se libertou, enche-se de sangue e depois encolhe, fica coberto de tecido conjuntivo e se transforma em corpo lúteo corpo lúteo. Este último produz o hormônio progesterona por algum tempo e depois sofre desenvolvimento reverso. As células que crescem demais no folículo produzem substâncias hormonais- estrogênios.

Fornecimento de sangue ovário é transportado pela artéria ovariana, a. ovário. Drenagem venosa passa pelas veias ovarianas.
Linfático os vasos drenam a linfa dos ovários para os gânglios linfáticos ilíacos internos e lombares.
Inervação o ovário é realizado pelos ramos do plexo ovariano, plexo ovárico.

O tratamento do sangramento hipotônico é direcionado para rápida restauração do normal função contrátilútero e a luta contra a anemia aguda. Se a placenta ou suas partes ficarem retidas na cavidade uterina, há suspeita de fixação apertada placenta, é necessário realizar a retirada manual da placenta e exame da cavidade uterina. É impossível usar repetidamente e grosseiramente técnicas de liberação da placenta, pois isso leva à interrupção da atividade contrátil do útero e ao prolongamento do sangramento. Na presença de hipotensão, é necessária a realização de massagem externa-interna do útero no punho. A operação é realizada sob anestesia.
Técnica de operação: com uma mão (geralmente a esquerda) os lábios são separados, mão direita ele é inserido no útero na forma de um cone, fechado em punho e desloca o útero para cima e para frente. Com a segunda mão, através de uma fralda estéril, é realizada uma massagem suave acariciando-a pela frente parede abdominal. A irritação mecânica grave pode levar à formação de hemorragias, perturbação do sistema de coagulação e aumento do sangramento. Com preservação parcial da função motora do útero, observam-se contrações musculares e, com atonia, não há contrações.

Para tratar o sangramento que ocorre devido à hipotensão uterina, são usados ​​​​sequencialmente:
1. Esvaziamento Bexiga;
2. Revisão da ninhada e canal de parto;
3. Massagem externa do útero;
4. Hipotermia local (frieza na parte inferior do abdômen);
5. Administração de 1 ml de metilergometrina ou 1 ml de ocitocina, reposição da volemia por administração de reopoliglucina, poliglucina, sangue.
6. Exame manual da cavidade uterina e massagem do útero em punho (sob anestesia).
7. Se o sangramento continuar, use seguintes métodos, baseado no aumento da contratilidade do útero irritando seus receptores: frio no abdômen, sutura no lábio posterior do colo do útero com V.A. Lositska ou circular com O.T. aplicação de pinças nos parâmetros de acordo com Genkel-Tikanadze (perpendicular às costelas do colo do útero) ou M.S. Baksheev (ao longo do comprimento do colo do útero). É possível usar um eletrotonizador - método de Z.A.

8. Se não houver efeito das medidas acima e o sangramento continuar, superior a 1000 ml com sinais de coagulação intravascular disseminada, é necessário proceder rapidamente à laparotomia para ligadura dos vasos uterinos ou amputação supravaginal ou histerectomia.

Para parar temporariamente o sangramento, ao transportar o paciente para a sala cirúrgica, é necessário utilizar as seguintes técnicas:
— Pressão da aorta abdominal;
— Pressionando o útero contra a sínfise púbica.

Na atonia uterina, a extirpação é indicada ( remoção completaútero).

Para sangramento uterino na placenta e no início períodos pós-parto, simultaneamente às medidas para estancar o sangramento, é realizado o combate à anemia aguda. A perda sanguínea é considerada compensada se não ultrapassar 1% do peso corporal e o déficit de volume não ultrapassar 15%. A perda sanguínea é considerada descompensada, que é de 1,5% do peso corporal, e o déficit de volume é superior a 15%. O choque hemorrágico é acompanhado por um déficit de volume sanguíneo superior a 25%, uma diminuição pressão arterial, o desenvolvimento de hipóxia em todos os órgãos. O choque pode se desenvolver com menos perda de sangue devido à exaustão, fadiga e intoxicação tardia da gravidez.

A avaliação da perda sanguínea é baseada na determinação do enchimento e pulsação, pressão arterial, pressão venosa central, diurese horária, hematócrito, hemoglobina e índice de choque. Este último é determinado dividindo a pulsação pela pressão arterial máxima, normalmente é 0,54;

A perda de sangue de até 500 ml é restaurada apenas por substitutos do sangue (poliglucina, reopoliglucina). A perda de sangue de 500-1000 ml é restaurada com soluções de colóides e sangue na proporção de 2:1. A perda de sangue de 1.000-1.500 ml é restaurada com soluções de colóides e sangue na proporção de 1:1, perda de sangue de 1.500-3.000 ml - com soluções de colóides e sangue com substitutos do sangue na proporção de 2:3. A restauração de grandes perdas sanguíneas deve ser realizada apenas em um grupo, de preferência fresco, doou sangue. Os vasopressores (mesaton, adrenalina) são utilizados apenas na fase de restauração da perda sanguínea. Os glicocorticóides são prescritos se houver suspeita de insuficiência adrenal. É aconselhável administrar glicosídeos cardíacos (estrofantina), oxigenoterapia, aquecimento do paciente, estados terminais— intubação e ligação de um ventilador, massagem indireta coração, injeção intracardíaca de adrenalina.

SANGRAMENTOS HIPOTÔNICOS(Grego, tensão hipo- + tonos) - sangramento uterino, cuja causa é uma diminuição do tônus ​​​​miometrial. O sangramento desta origem pode ocorrer durante a separação da placenta ou após seu nascimento, bem como quando partes ficam retidas na cavidade uterina óvulo(ver Aborto, Período de sucessão, Período pós-parto).

Etiologia

A principal causa de G. to. período de sucessão. A hipotonia é caracterizada pelo aparecimento de raras contrações espontâneas com diminuição do grau de contração e retração das fibras musculares do miométrio. Grau extremo de diminuição do tônus, até ausência completaé conhecido como atonia uterina. Tais condições levam ao aparecimento de sangramento uterino, sujeito à separação parcial ou total da placenta. Se a placenta não estiver separada da parede uterina, não haverá sangramento.

O grau de reação do aparelho neuromuscular do útero ao mecânico, físico. e farmacol, os irritantes, via de regra, não são adequados à força do irritante. Podem ser observadas reações paradoxais em que um estímulo forte ou prolongado provoca uma pequena resposta mecânica (contração), e um estímulo fraco provoca uma resposta mais elevada.

A hipotensão uterina é frequentemente consequência de: a) estimulação insuficiente do útero e de seus sistemas reguladores pelos hormônios do complexo fetoplacentário; b) frenagem de links individuais Código genético, responsável pela inclusão da função contrátil normal do útero durante o parto e pelo fornecimento de energia para esse processo; c) morfol, inferioridade do útero (desenvolvimento insuficiente de suas estruturas no momento do nascimento, cicatrizes, focos de inflamação, estiramento excessivo, involução prematura de intraórgãos estruturas nervosas miométrio). G. a. ocorrem com mais frequência em mulheres em trabalho de parto cujo trabalho de parto é complicado por contrações fracas, intoxicação tardia, distensão uterina e endometrite, bem como com métodos operacionais entrega.

G. k. na placenta e no período pós-parto não são usados permanente. O sangue é liberado do útero em pequenas porções, muitas vezes na forma de coágulos, especialmente quando a placenta é separada pelo método Küstner-Chukalov (ver Período de sedimentação). a parede uterina acumula-se em sua cavidade e vagina sem ser completamente liberada pela força da contração uterina. Eles podem ser removidos do útero espremendo-os, se houver indicações adequadas para isso. O acúmulo de sangue no útero e na vagina muitas vezes cria a falsa impressão de que não há sangramento, resultando no uso de métodos para separar a placenta e restaurar a função motora do útero em em grande medida está atrasado.

A hipotonia do útero e, consequentemente, o sangramento muitas vezes desaparecem sem qualquer intervenção com um manejo muito cuidadoso da terceira fase do trabalho de parto. Manipulações grosseiras no útero e violação do regime de proteção da mulher em trabalho de parto podem contribuir para o desenvolvimento de G. to.

G. no período pós-parto precoce pode haver uma continuação do sangramento no período pós-parto ou ocorrer de forma independente com manejo inadequado e excessivamente ativo do terceiro estágio do trabalho de parto. Esses sangramentos têm natureza ondulatória e podem não causar alerta ao obstetra que conduz o parto. Via de regra, durante o exame o útero fica flácido, as ondas de contração são raras e curtas. Depois de espremer os coágulos (seu acúmulo prejudica a restauração da função motora), a posição inicial do útero (na parte inferior cavidade abdominal) é restaurado de forma relativamente rápida.

O grau de comprometimento da função motora do útero pode ser esclarecido separando manualmente a placenta ou inserindo a mão em sua cavidade para massagear com o punho. Com a função motora normal do útero, a força da contração miometrial é claramente sentida com a mão inserida em sua cavidade. Na hipotensão, são observadas contrações fracas em resposta à estimulação mecânica; com atonia - não há contrações, o útero não responde à estimulação mecânica.

Tratamento

O tratamento de G. a. recuperação mais rápida função motora normal do útero. Quando G. está associado à retenção de partes do óvulo na cavidade uterina, está indicada sua remoção urgente manualmente ou com o auxílio de uma cureta grande e romba (ver Curetagem, útero). Se sangramento anormal ocorreu no período pós-parto (perda de sangue de 400 ml ou mais), você deve começar imediatamente a espremer a placenta e, se não tiver sucesso, separação manual e sua remoção junto com as cascas. Os métodos de compressão externa da placenta não devem ser utilizados repetidamente no pós-parto, pois não garantem a sua retirada e, ao mesmo tempo, pioram a função contrátil do útero e aumentam a perda sanguínea). A separação e liberação da placenta na maioria dos casos leva à restauração das contrações uterinas e à interrupção do sangramento, pois sua remoção elimina o efeito bloqueador sobre função motora progesterona placentária do útero. A mão inserida no útero não deve ser retirada imediatamente após a remoção da placenta. É necessário garantir que as contrações normais do miométrio uterino sejam restauradas. Na presença de hipotensão, o útero é massageado no punho (fig. 1). Para fazer isso, o útero é deslocado anteriormente com o punho da mão inserida e com a outra mão é levemente acariciado através do tegumento da parede abdominal anterior. A massagem deve ser realizada com cuidado. A irritação mecânica severa do útero pode causar lesões e o aparecimento de extensas hemorragias focais, o que piorará drasticamente sua função contrátil já prejudicada. Ao mesmo tempo, para estimular as contrações uterinas, está indicada a administração de ocitocina ou pituitrina (5-10 unidades por via subcutânea ou diretamente no miométrio). Bom efeito tem ergotamina, ergometrina, ergotal, etc. Uma overdose desses medicamentos pode causar uma reação paradoxal do miométrio uterino, ou seja, piorar ainda mais sua função contrátil. Às vezes, um bom efeito - aumento da função contrátil do útero - é observado após a colocação de uma bolsa de gelo na parte inferior do abdômen. A contração reflexa do útero durante G. também pode ser causada pela irritação dos campos receptores do colo do útero. Para fazer isso em arco posterior vagina, um tampão umedecido com éter é inserido em uma pinça. Em combinação com outras medidas, às vezes uma sutura transversal no colo do útero de acordo com Lositskaya tem um bom efeito. Categute grosso é usado para essa finalidade. A sutura é removida após 12 a 20 horas. Também proposto vários métodos estimulação elétrica do útero. M.I. Medvedeva usou corrente alternada com tensão de 5-10 V para fins de estimulação, e Z. A. Chiladze usou uma descarga de corrente contínua com tensão de 4000 V. Se o sangramento persistir, está indicado o uso do método de Baksheev, no qual as partes laterais do útero são pinçadas com pinças fenestradas (3-4 de cada lado). Um ramo da pinça é inserido na cavidade uterina e o outro no fórnice lateral na região do feixe vascular (Fig. 2). Quando os vasos são comprimidos, o sangramento diminui e às vezes para completamente. Um bom efeito também é alcançado pela compressão dos vasos uterinos com pinças aplicadas na área do paramétrio através das abóbadas laterais da vagina (método Henkel-Tikanadze). I. E. Tikanadze propôs a substituição da pinça Muze por pinças intestinais, nas quais são colocados tubos de borracha, o que elimina quase completamente a possibilidade de danos aos tecidos da vagina, vasos sanguíneos, ureter e bexiga. O tamponamento uterino com G. não é muito eficaz. Se o sangramento continuar, é necessário utilizar métodos mecânicos para estancá-lo: metrohemostato segundo Rogovenko, bem como várias técnicas visando comprimir a aorta abdominal. G. k. com perda de sangue superior a 500-600 ml, pode levar a distúrbios hemodinâmicos e, com sangramento contínuo e reposição insuficiente do volume de sangue perdido, pode até causar a morte de pacientes. Para perda de sangue superior a 400 ml ou mais, é indicada uma transfusão de sangue recém-preservado. A reposição da perda sanguínea com substitutos plasmáticos ou armazenamento de sangue a longo prazo pode levar à hipofibrinogenemia e ao aumento do sangramento, mesmo com um útero bem contraído. No sangramento atônico, que ocorre devido à perda completa do tônus ​​​​miometrial, as medidas conservadoras não são eficazes. Mostrando cirurgia: ligadura de vasos uterinos e histerectomia (ver).

O prognóstico é favorável se as medidas de tratamento forem iniciadas em tempo hábil.

Prevenção

Prevenção - realizar um conjunto de medidas para melhorar a saúde das gestantes, prevenindo traumas de aborto e tratamento eficaz processos inflamatóriosútero, dieta balanceada mulheres grávidas, o uso de medidas para prevenir fraqueza atividade laboral, e quando se desenvolve, tratamento eficaz. Para prevenir o desenvolvimento de G. em mulheres em trabalho de parto com trabalho de parto fraco e outras patologias obstétricas (polidrâmnio, gravidez múltipla, feto grande, etc.), no final da segunda fase do trabalho de parto, 1-2 unidades de ocitocina são administrado por via intravenosa em fisiol, solução ou solução de glicose a 5%. Para melhorar os processos energéticos em tecido muscular os pacientes recebem oxigênio, administração intravenosa Solução de glicose a 40%, solução de gluconato de cálcio a 10% e solução de sigetina a 1%.

Bibliografia: Baksheev N. S. Sangramento uterino em obstetrícia, Kiev, 1970, bibliogr.; Sobre r l sobre em R. S. et al. Mecanismos Regulatórios células músculo liso e miocárdio, L., 1971, bibliogr.; “Persianinov L. S. Seminário Obstétrico, vol. 1, Tashkent, 1973 bibliogr.

O sangramento hipotônico em obstetrícia é considerado uma complicação do pós-parto precoce. A perda sanguínea de até 250 ml é fisiológica e não requer compensação medicamentosa. O sangramento hipotônico geralmente ocorre no período inicial após o parto, o que está associado à capacidade prejudicada de contração do útero. O sangramento continua sendo a principal causa condições de emergência em obstetrícia e ginecologia.

Sangramento hipotônico: a essência

O sangramento hipotônico no período pós-parto inicial é caracterizado por uma diminuição notável no tônus ​​​​do útero e em sua capacidade de contração. A formação ativa de trombos e a retração do miométrio no local do descolamento prematuro da placenta evitam o desenvolvimento de sangramento uterino no período inicial. Normalmente, 2,5 horas após o nascimento, formam-se coágulos fortes, que se formam em parede vascular. O período pós-parto precoce dura aproximadamente 2 horas após o nascimento do bebê, até a liberação da placenta. Os fatores que causam sangramento incluem:

• Hipotensão uterina – incapacidade do miométrio de se contrair eficazmente;
• A atonia uterina é uma perda completa da capacidade de contração, a resposta aos estímulos não é determinada.

A condição é bastante complexa e requer atenção da equipe. Uma mulher em trabalho de parto deve falar sobre as menores mudanças em sua condição. Deve haver contato entre o médico e o paciente. O monitoramento desses pacientes é feito 24 horas por dia.

Causas de sangramento hipotônico

Dentro de 30 minutos após o nascimento do bebê, sem a ajuda de um médico, a placenta deve se desprender. Nesse ponto, surge uma ferida no endométrio no útero, que pode levar à perda de sangue. Muitas vezes as razões para o início hemorragia pós-parto a contratilidade uterina fica prejudicada. Esta condição é promovida por:

1. Doenças sanguíneas grávidas - anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica.
2. Lesões de nascimento - ruptura da vagina, colo do útero ou corpo uterino.
3. Doenças inflamatórias do útero, associadas a abortos, tumores (miomas), parto patológico.
4. Operações anteriormente transferidas - seção C, abortos, curetagem da cavidade uterina.
5. Feto grande, polidrâmnio, nascimentos múltiplos.
6. Subdesenvolvimento congênito do útero - infantilismo, hipofunção ou ovários policísticos, insuficiência fetoplacentária.
7. Doenças concomitantes – diabetes Tipo 1, hipertireoidismo, hipotireoidismo, hipertensão.
8. Fraqueza do trabalho de parto, administração descontrolada de ocitocina, eclâmpsia.
9. Placenta prévia, passagem prematura da placenta, fixação apertada e passagem retardada da placenta por mais de 30 minutos.

A separação da placenta ocorre na primeira meia hora após o término do trabalho de parto. A remoção manual da placenta, a esfoliação incompleta de suas membranas e a curetagem da cavidade uterina aumentam o risco de perda sanguínea. O sangramento hipotônico ocorre com mais frequência se a placenta estiver localizada no fundo ou perto do colo do útero. Isso ocorre devido à contração prejudicada das artérias e veias uterinas, bem como do miométrio nesta área.

Sintomas de sangramento hipotônico

Descarga constante ou periódica de sangue dos órgãos genitais – sinal principal sangramento hipotônico no período pós-parto precoce. A mulher em trabalho de parto está preocupada fraqueza geral, boca seca, tontura, náusea. Quando examinado por um ginecologista, são detectadas pele pálida, taquicardia e diminuição da pressão arterial para 90/50 mm Hg. Arte. O sangramento pode ser de dois tipos:

• O relâmpago, que surge logo após o nascimento da criança, é intenso (em poucos minutos > 1000 ml), o útero não consegue se contrair e o quadro clínico de choque hemorrágico aumenta.
• Moderado, quando o sangramento hipotônico no período pós-parto precoce aparece com o primeiro contrações uterinas, é liberado sangue com coágulos, é característica a alternância de hipotensão uterina com restauração do tônus, interrupção e continuação da perda sanguínea.

A condição da mãe em trabalho de parto depende da intensidade da perda de sangue, detecção oportuna e tratamento desta complicação. A perda de sangue superior a 1% do peso corporal em obstetrícia é considerada patológica. Ela exige liquidação razão principal, restauração da volemia e, em casos graves, transfusão de sangue. Neste caso, pode desenvolver choque hemorrágico com perda de consciência e síndrome de coagulação intravascular disseminada, que muitas vezes levam a consequências irreversíveis.

O choque hemorrágico se manifesta por fraqueza severa, tontura, escurecimento dos olhos, vômitos e com perda contínua de sangue - perda de consciência e coma. O pulso aumenta acentuadamente para 100-120, aparece hipotensão, falta de ar, cianose da pele das extremidades e a diurese desaparece. A perda de sangue relâmpago contribui para o desenvolvimento de problemas cardíacos e insuficiência renal. O tratamento deve ser realizado em unidade de terapia intensiva.

DIC ocorre quando sangramento hipotensivo após nascimento fisiológico não pode ser eliminado com sucesso. A função do sistema de coagulação está esgotada, o número de plaquetas diminui e o tempo de retração (encurtamento) do coágulo aumenta. Esta síndrome se manifesta por sangramento uterino contínuo que não pode ser interrompido, hipotensão, taquicardia, perda de consciência e, em casos críticos - EP (neste caso, formam-se coágulos sanguíneos no artérias pulmonares) e parada cardíaca.

Tratamento

O tratamento do sangramento hipotônico e atônico visa restaurar a capacidade de contração do útero e combater a anemia aguda. O atendimento de emergência é realizado em maternidade obstetra, ginecologista e reanimador. Para isso, conservadores e métodos cirúrgicos. Cada um deles foi desenvolvido para combater a hipotensão, interromper o sangramento hipotônico no período inicial e restaurar o volume sanguíneo.

Se o sangramento continuar e os parâmetros hemodinâmicos piorarem, a laparotomia será realizada sob anestesia geral. Em caso de ruptura uterina profunda, é realizada amputação (sobram o colo do útero e os apêndices uterinos) e, em caso de sangramento atônico, é realizada histerectomia (remoção completa). Ao mesmo tempo, são transfundidos plasma fresco congelado, glóbulos vermelhos e, em casos críticos, fator VII de coagulação sanguínea. O tratamento é realizado em unidade de Tratamento Intensivo onde é realizada a monitorização da pressão venosa central, pressão arterial, diurese e correção da perda sanguínea.

O sangramento observado na placenta e nas primeiras horas do período pós-parto é devido a uma capacidade reduzida ou a uma incapacidade completa de contração dos músculos uterinos. O sangramento do primeiro tipo é denominado hipotônico e o segundo tipo é denominado atônico.

Normalmente, um obstetra tem que lidar com sangramento hipotônico: o sangramento atônico é extremamente raro (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky, etc.). No entanto, mesmo agora, muitos obstetras-ginecologistas (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev, etc.) chamam incorretamente o sangramento hipotônico de atônico.

O termo “sangramento hipotônico” significa sangramento da cavidade uterina, causado por uma diminuição no tônus ​​​​do útero, o que leva a contrações insuficientes das fibras e camadas musculares e, ao mesmo tempo - uma violação do processo de formação de trombos em os vasos do sítio placentário. Nos casos em que há sangramento atônico, o tônus ​​​​do útero é reduzido tanto que sua parede parece lenta, esticada, como se estivesse paralisada, sem resposta (ou fracamente responsiva) a estímulos mecânicos, térmicos e outros e medicamentos. Ao mesmo tempo, as propriedades de coagulação do sangue são frequentemente prejudicadas. Medidas inoportunas e incorretas para sangramento hipotônico e especialmente atônico podem causar a morte de uma mulher.

Na maioria dos casos, o médico consegue lidar com o sangramento hipotônico; com atonia verdadeira (completa) do útero, a luta pela vida da paciente muitas vezes é malsucedida. Nesses casos, mesmo a retirada do útero muitas vezes não ajuda, já que a operação costuma ser realizada tardiamente, após o uso mal sucedido de todo um arsenal de meios e auxiliares.

De acordo com E.D. Vorozhtsova (materiais do Instituto de Pesquisa de Sverdlovsk para Proteção Materna e Infantil), o sangramento hipotônico é observado em 10,91%. A perda de sangue nesses casos varia de 600 a 1.500 ml e muitas vezes até dentro de grandes limites.

O estado hipotônico e atônico dos músculos uterinos é oposto ao estado de tensão tônica, característico de um útero com funcionamento normal e é regulado por mecanismos neuro-hormonais, sendo o principal papel regulador e direcionador desempenhado pelo córtex cerebral.

O distúrbio no funcionamento dos mecanismos reguladores perturba o equilíbrio hormonal normal do corpo. Como resultado disso, ocorrem mudanças nas proporções quantitativas dos hormônios gonadotrópicos (gonadotrofina coriônica) e sexuais (e hormônio luteo), e aparecem frações qualitativamente novas destes últimos. Entretanto, foi estabelecido que, com a ajuda de hormonas, o sistema nervoso não só exerce a sua influência sobre o aparelho neuromuscular do útero, mas também regula o estado dos sistemas cardiovascular e de outros sistemas do corpo.

Portanto, devemos assumir que, com violação equilíbrio hormonal não só está mudando estado funcionalútero, manifestando-se na forma de hipotensão ou atonia deste último, mas a hemodinâmica também é perturbada, o que naturalmente leva ao aumento da perda sanguínea “fisiológica” na pós-parto, conhecida como sangramento hipotônico.

Sem dúvida, no desenvolvimento do sangramento hipotônico e atônico, o fator fadiga é importante, associado à duração do trabalho de parto e à patologia obstétrica existente, que exigia “esforço excessivo” de atividade sistema nervoso, especialmente entre as mulheres que vivenciaram medo durante o parto pelo destino da criança e por si mesmas ( emoções negativas) e nos casos em que o parto anterior foi patológico (reações vestigiais).

Portanto, a modalidade de ensino superior tem significativa importância na manifestação dessa patologia. atividade nervosa inerente a uma mulher.

As deficiências nas propriedades funcionais do útero são determinadas principalmente pelas peculiaridades de sua estrutura morfológica, a saber: o desenvolvimento inferior do tecido reticulado-fibroso e muscular do útero (malformações e anomalias de desenvolvimento, neoplasias), adquirido alterações patológicas devido a já sofrido doenças inflamatórias ou lesões traumáticas(desenvolvimento de tecido conjuntivo no útero em detrimento do tecido muscular) e, por fim, distúrbios de inervação (processos neurotróficos associados a alterações nas propriedades das proteínas do tecido muscular).

Todos esses fatores, que acabamos de mencionar, não podem deixar de afetar as funções contráteis e de retração do útero e contribuir para o desenvolvimento de hipotensão deste último.

De importância indiscutível no desenvolvimento de sangramento hipotônico e atônico são gestações múltiplas, tamanhos fetais grandes, etc., em que o útero, excessivamente distendido durante a gravidez, não consegue, após o nascimento do feto e a passagem da placenta, rápida e completamente identificar os recursos energéticos inerentes a um útero funcionalmente completo.

Os fatores que predispõem ao sangramento hipotônico também incluem a fusão do útero com órgãos adjacentes resultantes de operações anteriores (fixação do útero na parede vaginal ou abdominal). As aderências evitam a contração do útero, fazendo com que os lúmens dos vasos permaneçam abertos. Portanto, a fixação cirúrgica do útero deve ser evitada em mulheres em idade fértil. Os nódulos fibromatosos presentes no útero também contribuem para a manifestação de hipotensão.

Além disso, as doenças do corpo como um todo, acompanhadas de disfunções, são de certa importância. órgãos individuais e sistemas (cardiovasculares, endócrinos, etc.). Assim, segundo M. G. Yurtaikin, sangramento hipotônico em pacientes com malária foi observado em 41%. K.P. Ulezko-Stroganova considerou o sangramento hipotônico como consequência da toxemia em mulheres grávidas como um tipo especial de pré-eclâmpsia.

Assim, a etiologia e a patogênese do sangramento hipotônico são muito complexas, mas em todos os casos o papel principal do sistema nervoso como mecanismo regulador é inegável.

Podemos falar de sangramento hipotônico no período pós-parto inicial somente quando todas as outras causas de perda de sangue forem excluídas (rupturas dos tecidos moles das partes genitais externas da vagina e do colo do útero, retenção de placenta ou suas partes, etc.).

Como já mencionado, juntamente com o enfraquecimento da atividade contrátil do útero, é essencial uma diminuição nas propriedades coagulantes do sangue. Todo médico que luta contra hipotônicos e principalmente sangramento atônico; nesses casos, medidas devem ser aplicadas simultaneamente para aumentar a contratilidade do útero e para aumentar as propriedades de coagulação do sangue.

O médico nunca deve esquecer que muitas vezes o menor sangramento uterino no período pós-parto, na ausência de atenção adequada e assistência oportuna, pode tornar-se ameaçador. Portanto, é necessário tomar medidas oportunas e combater vigorosamente o sangramento.

A reação desigual do corpo de uma mulher à perda de sangue depende não apenas da quantidade de sangue perdida, mas também da velocidade da perda de sangue. Com a perda rápida e intensa de sangue, via de regra, a função do sistema nervoso central é interrompida precocemente, resultando em distúrbios significativos no corpo, e se uma transfusão sanguínea maciça não for realizada imediatamente, a mulher morrerá de anemia aguda. Nos casos em que a transfusão de sangue é realizada em tempo hábil, o corpo da mulher lida com a perda de sangue e o desenvolvimento de anemia e doenças infecciosas pós-parto é posteriormente evitado.

Considerando a possibilidade de certas complicações decorrentes de perdas sanguíneas anteriores, é necessário tomar todas as medidas necessárias em tempo hábil. medidas necessárias limitar ao máximo a quantidade de sangue perdido no período pós-parto. Nesse sentido, medidas terapêuticas e preventivas devem ser realizadas, principalmente em relação às mulheres que apresentam condições desfavoráveis história ginecológica (Início tardio primeira regulação, grande perda de sangue durante a menstruação, presença de algomenorreia, infertilidade primária, etc.), especialmente na presença de alterações anatômicas concomitantes no útero (miomas, etc.) ou história obstétrica (espontânea, abortos induzidos, sangramento durante parto anterior devido à fixação íntima da placenta ou restos placentários, placenta prévia, etc.).

A patologia durante o parto real também deve ser tida em conta, nomeadamente trabalho prolongado com descarga longa flúido amniótico, parto com feto grande, gravidez múltipla, polidrâmnio, etc., bem como o estado psicossomático da mulher (hipotensão ou hipertensão, doenças cardiovasculares, etc.).

COM para fins preventivos 6 a 12 horas antes do final do trabalho de parto, pode ser prescrita vitamina K (Vicasol e outros medicamentos), que ajuda a aumentar a quantidade de protrombina no sangue e, assim, melhora sua coagulabilidade (M. N. Dyakova), capim-limão chinês(40 gotas por dose oral, duas vezes durante o trabalho de parto: a primeira vez - quando a faringe cervical abre três dedos, e a segunda vez - quando transparência completa faringe - levando em consideração as contra-indicações).

Reconhecimento. Quando a atividade contrátil é fraca, o útero fica embaçado e esticado até seus limites extremos. Seus contornos são difíceis de determinar através do tegumento abdominal; V em casos raros Não é possível palpar o útero. A capacidade do útero aumenta; uma grande quantidade se acumula na cavidade ampliada sangue líquido e coágulos. Neste caso, o sangramento externo pode estar ausente ou insignificante. No entanto, assim que você exerce um pouco de pressão sobre o útero hipotônico, uma grande quantidade de sangue líquido é derramada e secretada. coágulos de sangue. Depois que o sangue é removido, o útero geralmente se contrai bem. Em alguns casos, apesar da remoção do sangue acumulado, o útero permanece relaxado e o sangramento progride.

É fácil reconhecer o sangramento hipotensivo no período pós-parto inicial. É muito abundante (em fluxo amplo) e começa logo após a saída da placenta. Vagueza e estiramento do útero, dificuldade ou mesmo impossibilidade de contorná-lo através de uma parede abdominal relaxada, posição elevada do fundo uterino (se puder ser determinada) são sinais de hipotensão uterina.