Uma hérnia estrangulada é perigosa. Hérnia estrangulada (estrangulada): sintomas e tratamento

A patologia não é rara, porém pode ser fatal. Hérnia estrangulada muitas vezes leva à deterioração da funcionalidade dos órgãos internos. Naturalmente, pode haver outras complicações graves.

A condição patológica é compressão saco herniário no portão da hérnia. Nesse caso, a circulação sanguínea nos tecidos é perturbada e a necrose começa nas partes dos órgãos que a formam. Aquilo é, forte tensão a parede abdominal expande o orifício herniário e provoca prolapso do órgão. Depois disso, os músculos se contraem e todo o conteúdo é pinçado.

Uma hérnia estrangulada requer atenção imediata intervenção cirúrgica, por se tratar de uma condição cirúrgica aguda. Não é considerado menos perigoso que a apendicite. Qualquer hérnia abdominal pode ser estrangulada. O principal perigo desta patologia é que o paciente desenvolva obstrução intestinal, bem como peritonite aguda.

A infração é sempre repentina:

O paciente desenvolve grave dor forte, que persiste após o relaxamento dos músculos abdominais.
A hérnia não pode ser recuada;
A condição do paciente piora rapidamente: aparece arritmia e diminui a pressão arterial.

Os primeiros sintomas de necrose tecidual podem aparecer após 7 horas. Se você não consultar um médico com antecedência, o paciente pode morrer. No entanto, a intervenção cirúrgica oportuna pode eliminar rapidamente o problema com dano mínimo para o corpo.

Infração primária e secundária

O estrangulamento primário de uma hérnia é bastante raro. Aparece como resultado de um estresse físico simultâneo muito forte, se a pessoa estiver predisposta ao aparecimento de tal protuberância. Ou seja, como resultado desse esforço, a pessoa desenvolve simultaneamente uma hérnia e é estrangulada.

Diagnosticar uma hérnia estrangulada é bastante difícil. Isso só pode ser feito por um médico experiente que não se esqueça da possibilidade de sua ocorrência. Este é o perigo desta doença insidiosa. O paciente simplesmente não consegue entender o que está acontecendo com ele e pode perder um tempo precioso. Como resultado, começa a peritonite, a morte dos tecidos dos órgãos internos, bem como a intoxicação grave.

O estrangulamento secundário da hérnia é detectado muito mais rapidamente, pois se desenvolve no contexto de uma saliência existente. Ou seja, o paciente já pode explicar a situação ao médico emergencista.

Tipos de condições patológicas

Existe a seguinte classificação de tipos de estrangulamento herniário:

De acordo com a localização da saliência:

externa: inguinal, umbilical, femoral e também mais rara - hérnia do triângulo lombar e linha de Spiegel;
interno: supradiafragmático, subfrênico, intraperitoneal, epigástrico, área de hérnia assoalho pélvico.

Segundo qual órgão sofre infração:

caixa de vedação;
bexiga;
ceco e cólon;
intestino delgado;
V em casos raros a parte inferior do esôfago, canal espermático, útero e estômago caem.

Pela natureza da infração:

anterógrada, na qual apenas uma alça do intestino ou outro órgão interno é comprimida;
retrógrado, em que caem 2 voltas, enquanto a de conexão permanece dentro e é mais apertada;
parede;

De acordo com o grau de dano ao órgão:

incompleto;
completo.

De acordo com o mecanismo de infração:

fecal;
elástico.

O mecanismo fecal é caracterizado pelo fato de que a alça adutora do intestino, capturada pelo saco herniário, fica repentinamente cheia demais fezes. A condição se desenvolve apenas se o paciente muito tempo Existem hérnias irredutíveis. O orifício herniário neste caso é bastante largo.

O mecanismo elástico é característico da entrada simultânea e acentuada de grandes conteúdos herniários no portão. Ao mesmo tempo, os órgãos internos não conseguem se endireitar. O orifício herniário neste caso é estreito.

Para determinar que tipo de estrangulamento herniário está presente no paciente, o médico deve ouvir e analisar as queixas do paciente.

Razões para o desenvolvimento

Naturalmente, a patologia apresentada não aparece por si só. Beliscar pode ocorrer em quase qualquer pessoa que tenha essa protuberância. Para isso, basta realizar alguma ação que provoque tensão na musculatura abdominal.

Existem certos motivos que levam à hérnia estrangulada:

levantar abruptamente um objeto muito pesado com um solavanco;
empurrar do chão durante um salto em altura;
tosse intensa indomável;
tensão nos músculos abdominais devido à constipação;
adenoma de próstata;
fraqueza do espartilho muscular abdominal;
atonia intestinal, característica de pessoas idosas

Além disso, existem outros fatores que podem provocar uma hérnia estrangulada: partos difíceis periódicos, perda de peso muito rápida, lesão na parede abdominal, muita atividade física.

Sintomas de patologia

O sinal mais importante de uma hérnia estrangulada é a dor aguda e intensa e sua intensidade, que pode variar dependendo da localização, força de compressão e tipo. Nesse caso, a dor pode ser sentida apenas na área de protrusão ou espalhada por toda a cavidade abdominal.

Sensações desagradáveis geralmente irradiam para a coxa, virilha e outras partes do abdômen. O desconforto do paciente não passa, mesmo que ele minta e não se mexa. Com o tempo, a dor torna-se intensa até que a necrose atinja os nervos.

Se um paciente tiver uma hérnia estrangulada, os sintomas são os seguintes:

Batimentos cardíacos muito frequentes e erráticos (o pulso atinge 120 batimentos por minuto).
Queda rápida pressão arterial.
Palidez da pele.
A baixa intensidade dos sintomas pode indicar que surgiu uma hérnia estrangulada devido ao acúmulo de fezes.
Obstrução intestinal, caracterizada por vômitos constantes e incontroláveis, com odor de fezes que aumenta gradativamente.
Se o pinçamento for parietal, o paciente não apresentará sinais de obstrução intestinal.
A saliência aumenta muito de tamanho e também fica tensa.
Ausência do sintoma “impulso de tosse”.
Aparece aumento da ansiedade e comportamento inquieto.

Na hérnia estrangulada, os sintomas aparecem muito claramente, por isso o diagnóstico da patologia não é tão difícil.

Recursos de diagnóstico

O diagnóstico de uma hérnia estrangulada envolve um exame externo da área afetada. O médico fica atento à presença de uma saliência, que é dolorosa e tensa. Além disso, ao mudar de posição não desaparece.

Além disso, o médico verifica o impulso da tosse, que está ausente quando beliscado. O peristaltismo sobre a hérnia não pode ser ouvido. Freqüentemente, a simetria do abdômen é quebrada. Você também pode precisar de uma radiografia da cavidade abdominal - ela permite diagnosticar obstrução intestinal.

Para diagnóstico diferencial, é realizado exame ultrassonográfico dos órgãos internos do peritônio.

Características do tratamento

Hérnias estranguladas devem ser tratadas apenas com cirurgia. Além disso, deve ser urgente e realizado “por motivos de saúde”. Ou seja, ao sentir o primeiro sinal de evidente estrangulamento da hérnia, o paciente precisa chamar urgentemente uma ambulância. Antes de ela chegar, o paciente precisa deitar-se com um pequeno travesseiro sob a pélvis.

Se a dor for muito forte, você pode aplicar uma compressa de gelo na área afetada. Você não pode fazer mais nada, nem mesmo tomar analgésicos. Além disso, é proibido:

tome banho, principalmente quente;
use compressas quentes que ativam a circulação sanguínea e só pioram o processo;
beba antiespasmódicos;
envolver-se de forma independente na redução da saliência.

O fato é que tais ações podem causar ruptura de vasos sanguíneos com aparecimento de hemorragia no saco herniário. A membrana da hérnia também pode estourar e, nesse caso, o tecido morto entrará na cavidade abdominal.

Esta patologia só pode ser curada através de cirurgia. Porém, antes de fazer isso, o cirurgião deve saber se o paciente tem uma doença cardíaca grave ou se teve um ataque cardíaco recentemente.

É preciso se preparar para a cirurgia muito rapidamente, pois a necrose não espera. Durante o procedimento, o médico é obrigado não só a detectar a parte pinçada e fixá-la, mas também a liberar os tecidos pinçados do saco herniário, avaliar seu estado e, em seguida, retirar o corpo da hérnia e as partes mortas dos órgãos.

Que tipos de operações existem

Portanto, a intervenção cirúrgica deve ser realizada com anestesia local, raquianestesia ou anestesia geral. Existem estes tipos de operações:

Tradicional. É feito assim: a pele é cortada sobre a hérnia e depois a parede do saco herniário é dissecada. Nesta fase, o cirurgião deve avaliar rapidamente o estado da saliência. Em seguida, o órgão pinçado precisa ser fixado e o orifício herniário cortado. Se os tecidos não estiverem danificados e estiverem em condições satisfatórias, eles poderão ser inseridos novamente na cavidade abdominal. Se um órgão for danificado, essas áreas deverão ser removidas. Para realizar o reparo do orifício herniário, utiliza-se seu próprio tecido ou uma tela especial.
Laparoscopia. Esta é uma operação minimamente invasiva que não requer um longo período de recuperação. Contudo, tal intervenção requer anestesia geral. A laparoscopia é utilizada se: a protrusão for pequena, o paciente não apresentar patologias concomitantes, não se passaram mais de 3 horas desde o pinçamento do tecido e não houver intoxicação geral do corpo ou peritonite. A laparoscopia não deve ser utilizada se a paciente estiver grávida, com obesidade grave ou se houver sintomas de obstrução intestinal.

O segundo método de realização da operação apresenta algumas vantagens:

o paciente não desenvolve cicatrizes pós-operatórias;
o risco de complicações é reduzido;
os tecidos circundantes praticamente não estão feridos.

A laparoscopia é realizada da seguinte forma: primeiro são feitos pequenos furos na área da saliência, por onde são inseridos instrumentos especiais em miniatura equipados com câmera de vídeo. Todo o andamento da operação é mostrado em monitores. Para a cirurgia plástica do portão de hérnia, é utilizado um grampeador especial.

Prognóstico e prevenção

Há muito se sabe que as hérnias estranguladas são bastante perigosas para a saúde e a vida humana. Por exemplo, como resultado do desenvolvimento de tal condição patológica, 10% dos pacientes que atingiram a velhice podem morrer. As estatísticas mostram isso.

Se uma pessoa procurar ajuda médica tarde demais, isso complicará muito o tratamento. E as tentativas de aliviar a dor e reparar a hérnia por conta própria levarão à piora da condição do paciente e à dificuldade de diagnóstico.

A complicação mais perigosa da doença é considerada a necrose de uma alça intestinal comprimida, que leva à sua obstrução. Neste caso, a peritonite pode começar e você terá que fazer mais cirurgia de grande porte, período de recuperação depois disso é longo e difícil.

Quanto à prevenção de patologias, prevê:

Tratamento oportuno de hérnias abdominais.
Evitar todas as atividades que possam causar forte tensão nos músculos abdominais.

O tratamento desta patologia é realizado por gastroenterologista e cirurgião. A cirurgia oportuna não apenas salva a vida do paciente, mas também preserva a saúde. Poucos dias após a operação, o paciente pode se levantar e tentar andar. O processo de reabilitação não leva muito tempo, mas é necessário restaurar a funcionalidade normal do corpo.

Tanto as hérnias externas (em várias fendas e defeitos nas paredes do abdômen e assoalho pélvico) quanto internas (nas bolsas da cavidade abdominal e aberturas do diafragma) podem ser estranguladas.

O que é uma hérnia estrangulada

O que é uma hérnia estrangulada? O estrangulamento se desenvolve em 8-20% dos pacientes com hérnias abdominais. Se levarmos em conta que os “portadores de hérnia” representam cerca de 2% da população, então o número total de pacientes com esta patologia é bastante grande na prática da cirurgia de emergência. Entre os pacientes predominam idosos e idosos. Sua taxa de mortalidade chega a 10%.

Do ponto de vista do mecanismo de ocorrência desta complicação das hérnias, existem dois tipos de estrangulamento fundamentalmente diferentes: elástico e fecal.

O estrangulamento elástico ocorre após a liberação repentina de um grande volume de vísceras abdominais através de um orifício herniário estreito no momento de um aumento acentuado de pressão intra-abdominal sob a influência de forte estresse físico. Os órgãos removidos não retornam sozinhos à cavidade abdominal.

Devido à compressão (estrangulamento) no anel estreito do orifício herniário, ocorre isquemia dos órgãos estrangulados, o que leva a fortes dores. Por sua vez, causa espasmo persistente dos músculos da parede abdominal anterior, o que agrava a infração. O estrangulamento elástico não liquidado leva à necrose rápida (dentro de algumas horas, no mínimo 2 horas) do conteúdo herniário.

O diagnóstico torna-se difícil em pacientes idosos que sofreram de sensações dolorosas e com o tempo eles se acostumam com eles. Com tais manifestações, é necessário registrar alterações na intensidade da dor e determinar a presença de outros sintomas não característicos da doença.

Com o estrangulamento fecal, a compressão do conteúdo herniário ocorre como resultado de um transbordamento acentuado da seção adutora da alça intestinal localizada no saco herniário. A seção de saída dessa alça achata-se acentuadamente e é comprimida no orifício herniário junto com o mesentério adjacente. Assim, eventualmente se desenvolve um padrão de estrangulamento, semelhante ao observado com aprisionamento elástico. Porém, o desenvolvimento de necrose intestinal por estrangulamento fecal requer um período mais longo (vários dias).

Uma condição indispensável para a ocorrência de estrangulamento elástico é a presença de orifício herniário estreito, enquanto o estrangulamento fecal ocorre frequentemente com orifício herniário largo. No caso do estrangulamento fecal, a força física desempenha um papel menor do que no estrangulamento elástico; muito mais importante é o distúrbio da motilidade intestinal e a desaceleração do peristaltismo, que é freqüentemente encontrado na velhice e na idade senil.

Junto com isso, com o estrangulamento fecal, as torções e torções do intestino localizadas na hérnia e sua fusão com as paredes do saco herniário desempenham um papel significativo. Em outras palavras, o estrangulamento fecal geralmente ocorre como complicação de uma hérnia irredutível de longa data.

Pode estar sujeito a violação vários órgãos, que são conteúdos herniários. Na maioria das vezes, o intestino delgado ou área fica estrangulado. omento maior, com menos frequência - o intestino grosso. Muito raramente, os órgãos localizados mesoperitonealmente são estrangulados: ceco, bexiga, útero e seus anexos, etc. O mais perigoso é o estrangulamento do intestino, pois pode se tornar necrose e desenvolver estrangulamento grave, obstrução intestinal, que, junto com o choque doloroso, causa intoxicação progressiva.

Tipos de hérnias estranguladas

Como tipos especiais de hérnias estranguladas, distinguem-se o estrangulamento retrógrado (em forma de W) e parietal (Richter), a hérnia de Littre.

Aprisionamento retrógrado

O estrangulamento retrógrado de uma hérnia é caracterizado pelo fato de que no saco herniário existem pelo menos duas alças intestinais em estado relativamente bom, e a terceira alça que as conecta, localizada na cavidade abdominal, sofre as maiores alterações. Ela está em piores condições de irrigação sanguínea, pois seu mesentério é dobrado diversas vezes, entrando e saindo do saco herniário.

Este tipo de infracção é observado com pouca frequência, mas é muito mais grave do que o habitual, uma vez que a principal processo patológico desenvolve-se não em um saco herniário fechado, mas em uma cavidade abdominal livre. Neste caso, uma hérnia estrangulada aumenta significativamente o risco de peritonite. Em caso de estrangulamento retrógrado, o cirurgião deve examinar a alça intestinal localizada na cavidade abdominal durante a operação.

Violação parietal

As hérnias estranguladas parietais também são conhecidas na literatura como hérnias de Richter. O estrangulamento de Richter ocorre quando o intestino não é comprimido em toda a extensão do seu lúmen, mas apenas parcialmente, geralmente na área oposta à sua borda mesentérica.

No caso de estrangulamento parietal não ocorre obstrução intestinal mecânica, mas há perigo real necrose da parede intestinal com todas as consequências decorrentes. Ao mesmo tempo, o diagnóstico de estrangulamento de Richter é bastante difícil, devido à ausência de dor intensa (o mesentério do intestino não está estrangulado).

O intestino delgado é mais frequentemente afetado pelo estrangulamento parietal, mas foram descritos casos de estrangulamento parietal do estômago e do intestino grosso. Este tipo de estrangulamento nunca ocorre com hérnias tamanho grande, é típico de pequenas hérnias com orifícios herniários estreitos (hérnia femoral, umbilical, hérnia da linha branca do abdômen).

Pequena hérnia

Uma hérnia estrangulada de Littre é um divertículo de Meckel estrangulado em uma hérnia inguinal. Esta patologia pode ser equiparada à infracção parietal habitual com a única diferença que devido a piores condições suprimento sanguíneo, o divertículo sofre necrose mais rapidamente do que a parede intestinal normal.

Sintomas de uma hérnia estrangulada

Quais são os sintomas de uma hérnia estrangulada? A compressão elástica ocorre quando há um aumento repentino na pressão intra-abdominal durante atividade física, tosse ou esforço. Nesse caso, ocorre um estiramento excessivo do orifício herniário, como resultado do qual mais órgãos internos saem para o saco herniário do que o normal.

O retorno do orifício herniário ao estado anterior leva ao estrangulamento do conteúdo da hérnia. Com sintomas de estrangulamento elástico de uma hérnia abdominal, ocorre compressão externa dos órgãos que emergem no saco herniário.

No longo prazo beliscão, ocorre um processo inflamatório na área pinçada, observa-se inchaço, vermelhidão e sensibilidade dos tecidos.

O estrangulamento fecal de uma hérnia é observado com mais frequência em pessoas idosas. Devido ao acúmulo grande quantidade conteúdo intestinal na alça aferente do intestino localizada no saco herniário, ocorre compressão da alça eferente desse intestino, a pressão do orifício herniário sobre o conteúdo da hérnia aumenta e elástico é adicionado ao estrangulamento fecal. É assim que surge uma forma mista de infração.

Com esta patologia, pode ocorrer vômito reflexo. Então, com o desenvolvimento de necrose e obstrução intestinal, o vômito começa a ser permanente. Se o ceco for comprimido na virilha, isso causa uma sensação de vontade de defecar. Se ocorrer infração Bexiga, então a micção torna-se dolorosa.

No órgão estrangulado, a circulação sanguínea e linfática é perturbada devido à estase venosa, o fluido transuda para a parede intestinal, seu lúmen e a cavidade do saco herniário (água herniária). O intestino torna-se cianótico, a água herniária permanece límpida. As alterações necróticas na parede intestinal começam na membrana mucosa. Maior dano ocorrem na região do sulco de estrangulamento no local de compressão do intestino por um anel de pinçamento.

Com o tempo, os sintomas patológicos do estrangulamento progridem:

Ocorre gangrena do intestino estrangulado.
O intestino torna-se preto-azulado e aparecem múltiplas hemorragias subserosas.
O intestino é flácido, não peristáltico e os vasos mesentéricos não pulsam.
A água da hérnia torna-se turva, hemorrágica e com odor fecal.
A parede intestinal pode sofrer perfuração com desenvolvimento de flegmão fecal e peritonite.

O estrangulamento intestinal no saco herniário é um exemplo típico de obstrução intestinal por estrangulamento.

Quase qualquer órgão da cavidade abdominal pode ser estrangulado no saco herniário, mas na maioria das vezes é uma alça do intestino delgado ou de sua parede, menos frequentemente o omento ou o intestino grosso. Muitas vezes, o sintoma de estrangulamento ocorre após um levantamento forçado de peso, devido ao aumento da pressão intra-abdominal. Existem hérnias estranguladas primárias (uma hérnia ocorre pela primeira vez devido à atividade física) e secundárias (uma hérnia estrangulada ocorre no contexto de uma hérnia pré-existente).

Os primeiros sintomas de uma hérnia abdominal externa estrangulada

Os primeiros sintomas de uma hérnia estrangulada podem ser caracterizados da seguinte forma: o estrangulamento externo é caracterizado pelo aparecimento súbito de dor aguda e pela perda da capacidade de ser reduzido para a cavidade abdominal. A natureza das manifestações clínicas de uma hérnia estrangulada depende principalmente de qual órgão da cavidade abdominal foi comprimido. Quando uma alça intestinal é estrangulada, surge um quadro de estrangulamento, geralmente obstrução do intestino delgado, com manifestações bastante claras:

afiado dor de cólica,
vomitar,
retenção de gás,
aumento do peristaltismo intestinal periódico.

O encarceramento do omento no saco herniário é caracterizado por dor menos intensa, vômitos únicos intermitentes, de natureza reflexa.

O estrangulamento local é uma formação densa e extremamente dolorosa localizada na área do orifício herniário sob a pele da parede abdominal anterior. Devido ao isolamento da cavidade abdominal, ao contrário de uma hérnia livre, não aumenta com o esforço. Pela mesma razão, surge outro sinal característico de patologia - a perda da capacidade da protrusão herniária de transmitir um impulso de tosse.

A percussão determina macicez (se o saco herniário contém omento) ou timpanite (quando há intestino contendo gás no saco herniário). Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma hérnia estrangulada não apresenta dificuldades, até porque os pacientes geralmente sabem que têm uma hérnia e eles próprios declaram que, após o aparecimento de uma dor aguda, não conseguem reduzir a hérnia, que antes era facilmente reduzido para a cavidade abdominal; com uma hérnia da parede abdominal anterior, o estrangulamento é muito raramente o primeiro manifestação clínica.

Sinais tardios de hérnia estrangulada

Os sinais tardios de estrangulamento da hérnia são frequentemente reconhecidos com atraso significativo em idosos com reatividade reduzida, quando a dor na área do estrangulamento da hérnia não é pronunciada e a queixa principal é dor abdominal e vômitos (consequências do estrangulamento intestinal).

As dificuldades de reconhecimento são significativamente agravadas nos casos em que a hérnia estrangulada é de tamanho relativamente pequeno, especialmente em pacientes com camada de gordura subcutânea significativamente desenvolvida. A inspeção e palpação de possíveis saliências herniárias (anéis inguinais, canal femoral, umbigo, cicatrizes após operações anteriores) é um elemento obrigatório no exame de pacientes com dor abdominal.

Nas primeiras horas após o estrangulamento de uma hérnia, a pele que cobre o saco herniário permanece inalterada, porém, nos casos em que os pacientes procuram ajuda médica muito tarde, no 2-3º dia após o desenvolvimento do estrangulamento, é possível flegmão na área da hérnia (hiperemia da pele, infiltração tecidual, dor intensa, febre, aumento local da temperatura). Isso se deve à necrose da alça estrangulada, à sua necrose e à disseminação da infecção para os tecidos circundantes (o saco herniário e a pele que o cobre).

Sintomas de hérnia abdominal interna estrangulada

Além das hérnias externas, existem as chamadas hérnias abdominais estranguladas internas. Atenção especial merecem uma hérnia da cúpula do diafragma, quase sempre a esquerda.

Violação dos órgãos abdominais (mais frequentemente estômago ou cólon) quando penetram no lado esquerdo cavidade pleural acompanhada de dor aguda na metade esquerda do peito, vómitos dolorosos (muitas vezes com sangue) ou sinais de obstrução intestinal.

Além disso, os sintomas de hérnia abdominal estrangulada na forma de danos aos órgãos abdominais são frequentemente acompanhados por dificuldade respiratória aguda, taquicardia aguda, queda da pressão arterial, palidez, cianose causada por compressão do pulmão e deslocamento do mediastino por órgãos abdominais presos na cavidade pleural esquerda.

Após o exame, o paciente é diagnosticado com:

deslocamento do coração para o lado saudável,
embotamento do som de percussão ou timpanite,
respiração enfraquecida ou falta dela,
às vezes - ruídos peristálticos acima seções inferiores peito esquerdo,
dor moderada à palpação da parte superior do abdômen.

Via de regra, o estrangulamento de uma hérnia abdominal diafragmática não é reconhecido ou é diagnosticado com atraso significativo (em pacientes suspeita-se Pneumotórax espontâneo, hemopneumotórax, conduta extremamente perigosa e contraindicada nestes casos punções pleurais).

Deve-se lembrar da possibilidade de estrangulamento de hérnia diafragmática em pessoas com história de lesões torácicas ou fraturas pélvicas. Com essas fraturas, às vezes ocorrem rupturas “fechadas” da cúpula esquerda do diafragma sem danos ao tegumento externo. As hérnias diafragmáticas livres resultantes podem existir de forma assintomática por vários anos e manifestar-se apenas como um quadro ameaçador de estrangulamento repentino. O diagnóstico de hérnia diafragmática em um hospital pode ser esclarecido pelo exame radiográfico dos órgãos torácicos.

Os sintomas de estrangulamento são indicação de internação de emergência no setor cirúrgico de um hospital. O estado geral do paciente pode inicialmente permanecer satisfatório, depois piorar progressivamente devido ao desenvolvimento de peritonite, flegmão de hérnias e manifestação de sinais de patologia.

Com uma forma avançada de estrangulamento parietal em uma hérnia femoral, o processo inflamatório nos tecidos que circundam o saco herniário pode simular linfadenite inguinal aguda ou adenoflegmão.

Diagnóstico de hérnia abdominal estrangulada

As manifestações clínicas dependem do tipo de estrangulamento, do órgão estrangulado, do tempo decorrido desde o início do desenvolvimento esta complicação. Os principais sinais de patologia são dor na área da hérnia e irredutibilidade de uma hérnia anteriormente livremente redutível.

A intensidade da dor varia, dor aguda pode causar Estado de choque. Os sinais locais de estrangulamento são dor aguda à palpação, compactação e tensão na protrusão herniária. O sintoma do impulso da tosse é negativo. À percussão, o embotamento é determinado nos casos em que o saco herniário contém omento, bexiga e água herniária. Se houver intestino contendo gás no saco herniário, então som de percussão

Assim, o diagnóstico é feito com base nos seguintes critérios clínicos:

Dor aguda na área de hérnia pré-existente ou no abdômen.
O aparecimento ou aumento, espessamento, dor de uma protrusão herniária irredutível.
Falta de transmissão do impulso da tosse para a protrusão herniária.

Os sintomas de estrangulamento devem ser diferenciados de uma hérnia irredutível, que geralmente tem muitos anos e é um saco fundido com os órgãos abdominais que se projetam para dentro dele. No entanto, mesmo com uma hérnia irredutível e indicações persistentes dos pacientes de que o tipo e o tamanho da hérnia são estáveis, o aparecimento de dor aguda deve ser considerado como uma possível violação dos órgãos abdominais nela. Nesses casos, os pacientes também devem ser hospitalizados com urgência.

Diagnóstico diferencial de doenças inguinais e hérnia femoral realizada com linfadenite inguinal ou femoral (ocorre gradualmente, ocorre no contexto de febre alta e calafrios, geralmente apresenta porta de entrada na coxa ou na perna e não é acompanhada de obstrução intestinal). Além disso, uma hérnia inguinal estrangulada do abdômen é diferenciada da hidrocele aguda do testículo e da orquiepididimite aguda (de acordo com o mesmo sinais clínicos) e com torção testicular e cordão espermático(ocorre na idade de 16 a 21 anos, é caracterizada por testículo alto e doloroso à palpação, presença de impulso de tosse e ausência de orifício herniário).

A violação pode ocorrer na abertura interna do canal inguinal. Portanto, na ausência de protrusão herniária, é necessária a realização exame de dedo canal inguinal, e não nos limitarmos a examinar apenas seu anel externo. Com um dedo inserido no canal inguinal, você pode sentir um caroço pequeno e extremamente doloroso ao nível da abertura interna do canal inguinal. Este tipo de infração é raro.

Certos tipos de hérnias estranguladas

Hérnia inguinal estrangulada

O encarceramento de hérnia inguinal ocorre em 60% dos casos em relação ao total de encarceramentos, o que corresponde à maior frequência de hérnia inguinal na prática cirúrgica. As hérnias inguinais indiretas são mais frequentemente sujeitas a estrangulamento, pois percorrem toda a extensão do canal inguinal, enquanto as hérnias diretas passam apenas por sua parte distal.

O quadro clínico de uma hérnia inguinal estrangulada é bastante típico, pois todos os sinais de estrangulamento são facilmente perceptíveis. As dificuldades ocorrem apenas quando uma hérnia de canal é estrangulada no anel interno profundo do canal inguinal, que só pode ser identificada com um exame muito cuidadoso. Normalmente, neste caso, na espessura da parede abdominal, de acordo com a localização da fossa inguinal lateral, é possível palpar uma pequena formação densa e bastante dolorosa, que ajuda a estabelecer o diagnóstico correto.

É necessário diferenciar hérnia inguinal estrangulada de linfadenite inguinal, orquiepididimite aguda, tumor e hidrocele de testículo ou cordão espermático e hérnia femoral estrangulada. Nos dois primeiros casos, geralmente não há indicação anamnéstica de hérnia prévia, não há síndrome da dor e vômitos, e a dor costuma ser acompanhada por um aumento precoce da temperatura corporal.

O estabelecimento do diagnóstico correto é auxiliado por um exame físico de rotina, durante o qual é possível determinar o anel externo inalterado do canal inguinal, a presença de escoriações, arranhões, úlceras de membro inferior ou prostatite, proctite, flebite nó hemorroidário, que são as causas da linfadenite concomitante. Nos casos de epididimite orquiepididimite, sempre é possível determinar a presença de testículo aumentado e doloroso e seu epidídimo.

As doenças oncológicas do testículo e do cordão espermático não são acompanhadas de aparecimento súbito sintomas clínicos, indicando uma hérnia inguinal estrangulada. O exame digital cuidadoso do canal inguinal pode excluir esta condição patológica. O tumor testicular é denso à palpação, muitas vezes tuberoso. A palpação da hidrocele e da funiculocele é indolor, ao contrário de uma hérnia estrangulada.

Nas mulheres, nem sempre é fácil distinguir uma hérnia inguinal estrangulada de uma hérnia femoral, especialmente com uma pequena protrusão herniária. Somente com um exame muito cuidadoso e cuidadoso é possível estabelecer que a hérnia femoral vem sob o ligamento inguinal e que a abertura externa do canal inguinal está livre. Porém, um erro no diagnóstico pré-operatório não é aqui decisivo, pois em ambos os casos está indicada a cirurgia urgente. Tendo descoberto durante a intervenção a verdadeira localização do orifício herniário, é escolhido o método de reparo adequado.

Caso surjam dificuldades na verificação clínica de um cisto do ligamento redondo uterino, a paciente deve ser submetida a uma cirurgia de emergência, pois em uma situação diagnóstica tão difícil uma hérnia inguinal estrangulada pode passar despercebida.

Em caso de estrangulamento de hérnia inguinal, após dissecção da pele e gordura subcutânea (a projeção da incisão fica 2 cm acima e paralela ao ligamento pupart), o saco herniário é isolado na região inferior. Sua parede é cuidadosamente aberta. Não se deve cortar o saco herniário próximo ao local da infração, pois aqui ele pode se fundir com o conteúdo herniário.

O espessamento da parede externa do saco herniário em pacientes com estrangulamento do lado direito pode indicar a presença de hérnia por deslizamento. Para evitar lesões no ceco, deve-se abrir a parte mais fina do saco herniário em sua superfície anteromedial.

Se durante a cirurgia forem encontradas fibras musculares na parede interna do saco herniário, deve-se suspeitar de compressão da bexiga. A presença de sintomas disúricos no paciente reforça essa suspeita. Nessa situação, é necessário abrir a parte lateral de paredes finas do saco herniário para evitar danos iatrogênicos à bexiga.

Aberto o saco herniário, aspira-se o transudato e faz-se uma cultura. Fixando o conteúdo herniário com a mão, corte o anel de pinça. Geralmente é a abertura externa do canal inguinal. Portanto, ao longo das fibras, a aponeurose do músculo oblíquo externo do abdômen é dissecada com uma sonda ranhurada na direção externa (Fig. 6.6). Caso seja detectado encarceramento na abertura interna do canal inguinal, o anel encarcerante também é dissecado lateralmente ao cordão espermático, lembrando que os vasos epigástricos inferiores passam pelo lado medial.

Se for necessário, principalmente, realizar a ressecção do intestino delgado ou do omento maior, é realizada uma herniolaparotomia - a parede posterior do canal inguinal é dissecada e

cruza a porção tendínea dos músculos oblíquo interno e transverso. Na maioria dos pacientes, esse acesso é suficiente para extrair uma porção suficiente do intestino delgado e do omento maior para fins de inspeção e ressecção.

É necessário fazer uma incisão adicional na linha média da parede abdominal nas seguintes situações:

1) há um processo adesivo pronunciado na cavidade abdominal, que interfere na retirada de partes do intestino necessárias à ressecção através do acesso disponível na região inguinal;

2) é necessária a ressecção do íleo terminal com aplicação de anastomose ileotransversa;

3) foi detectada necrose do ceco e cólon sigmóide;

4) foi detectado flegmão do saco herniário;

5) são diagnosticadas peritonite difusa e/ou obstrução intestinal aguda.

Concluída a etapa de correção da hérnia, após isolar, ligar e retirar o saco herniário, iniciam a parte plástica da operação. Independentemente do tipo de hérnia inguinal estrangulada (oblíqua ou direta), é preferível realizar a cirurgia plástica da parede posterior do canal inguinal.

Essa abordagem tática na escolha da intervenção cirúrgica é patogeneticamente correta e justificada, uma vez que o desenvolvimento de qualquer hérnia inguinal se baseia na falha estrutural da fáscia transversa. Na cirurgia de emergência, devem ser utilizados os métodos mais simples e confiáveis de reparo do orifício herniário.

O método de Bassini satisfaz estas condições. Sob o cordão espermático elevado, as três primeiras suturas fixam a borda da bainha do músculo reto abdominal e o tendão muscular conectado ao periósteo do tubérculo púbico e ao ligamento de Cooper, que está localizado na superfície superior da sínfise. Em seguida, são suturadas as bordas dos músculos oblíquo interno e transverso, prendendo a fáscia transversa ao ligamento de Pupart. É utilizado material de sutura não absorvível.

As suturas são colocadas a uma distância de 1 cm uma da outra. A tensão do tecido na área plástica com uma lacuna inguinal alta é eliminada pela dissecção da parede anterior da vagina do reto abdominal em vários centímetros. O cordão é colocado sobre as suturas aplicadas na parede posterior recém-criada. Em seguida, as lâminas dissecadas da aponeurose do músculo oblíquo externo são suturadas borda a borda. Ao mesmo tempo, a abertura externa do canal inguinal é formada para não comprimir o cordão espermático.

Nos casos de “destruição” significativa da parede posterior do canal inguinal, justifica-se a utilização da operação de Bassini modificada, técnica de Postempsky. Os músculos oblíquo interno e transverso são dissecados na face lateral da abertura profunda do canal inguinal para movimentar o cordão espermático até o canto superolateral desta incisão.

Sob o cordão espermático elevado no lado medial, o tendão conectado dos músculos oblíquo interno e transverso e a borda da bainha do reto são suturados ao tubérculo púbico e ao ligamento púbico superior de Cooper. Não apenas a borda saliente dos músculos e a fáscia transversa, mas também a camada superomedial da aponeurose são fixadas ao ligamento inguinal com suturas de Kimbarovsky.

O cordão espermático é transferido sob a pele para a espessura da gordura subcutânea, formando um duplicador abaixo dele a partir da camada ínfero-lateral da aponeurose. Com esse tipo de cirurgia plástica o canal inguinal é eliminado.

A cirurgia plástica do canal inguinal em mulheres é realizada utilizando as mesmas técnicas listadas acima. Fortalecer a parede traseira ligamento redondo o útero ou, o que é bastante justificado, capturá-lo nas suturas. Uma incisão de liberação na parede anterior da bainha do reto geralmente não é necessária, porque o espaço inguinal é levemente expresso, os músculos oblíquo interno e transverso estão intimamente adjacentes ao ligamento Pupart. A abertura externa do canal inguinal está bem fechada.

Nos casos de estrangulamento de hérnias recorrentes e “fraqueza” estrutural dos tecidos músculo-fasciais-aponeuróticos naturais, um remendo de malha sintética é costurado para fortalecer a parede posterior do canal inguinal.

Hérnia femoral estrangulada

A hérnia femoral estrangulada ocorre em média em 25% dos casos em relação a todas as hérnias estranguladas. O diagnóstico diferencial é feito entre linfadenite femoral aguda, hérnia inguinal estrangulada e tromboflebite de dilatação aneurismática da boca da veia safena magna.

O estabelecimento do diagnóstico de linfadenite aguda é auxiliado por dados anamnésicos que indicam a ausência de hérnia e pelos resultados de um exame objetivo. Deve-se atentar para a presença de escoriações, úlceras e úlceras nas extremidades inferiores, que serviam de porta de entrada para infecções.

No entanto, às vezes a linfadenite é diagnosticada corretamente apenas durante a intervenção, quando na área do anel subcutâneo do canal femoral (fossa oval) não é encontrada uma protrusão herniária, mas uma hiperemia acentuadamente aumentada linfonodo Rosenmuller-Pirogov. Nestes casos, o linfonodo inflamado não deve ser excisado para evitar linforreia prolongada e circulação linfática prejudicada no membro. A intervenção é completada com sutura parcial da ferida.

Um exame físico completo e rotineiro do paciente ajuda a identificar uma hérnia femoral estrangulada em vez de uma hérnia inguinal. Um erro de diagnóstico, conforme observado acima, não é fundamental, pois o paciente está de uma forma ou de outra indicado para cirurgia de emergência. Deve-se levar em consideração a presença de obstrução intestinal, que se desenvolve quando o intestino é estrangulado, e distúrbios disúricos causados por estrangulamento da bexiga.

O diagnóstico de varicotromboflebite ao nível da junção safeno-femoral na maioria dos casos não causa dificuldades significativas. A disponibilidade deve ser levada em consideração sinais locais processo trombótico nas veias safenas subjacentes (hiperemia, dor e cordão).

Os contornos e dimensões do infiltrado palpável não mudam quando o paciente é transferido da posição vertical para a horizontal, o impulso da tosse é negativo. Para fins de diagnóstico tópico preciso, é utilizada a angioscanning duplex ultrassonográfica com mapeamento colorido do fluxo sanguíneo.

A cirurgia de hérnia femoral estrangulada é uma das intervenções tecnicamente mais difíceis devido à estreiteza do acesso cirúrgico ao colo do saco herniário e à proximidade de estruturas anatômicas importantes: vasos femorais, ligamento inguinal.

Se o estrangulamento da hérnia for totalmente confirmado, e a duração do estrangulamento já for superior a 2 horas e for diagnosticada obstrução intestinal, cirurgia de emergência.

A eliminação da infração é possível quase apenas na direção medial devido à dissecção do ligamento lacunar (gimbernado). Porém, aqui é preciso ter muito cuidado, pois em 15% dos casos o ligamento lacunar é perfurado pela grande artéria obturadora, que surge anormalmente da artéria epigástrica inferior. A variante anatômica especificada nos manuais antigos era chamada de “coroa da morte”, pois em caso de lesão acidental da artéria havia um sangramento intenso o que foi difícil de lidar.

A dissecção cuidadosa e atenta do ligamento, estritamente sob controle visual, evita esta complicação extremamente desagradável. Se, no entanto, ocorrer lesão da artéria anômala, é necessário pressionar a área sangrante com um tampão, cruzar o ligamento inguinal, isolar a artéria epigástrica inferior e ligar seu tronco principal ou a artéria obturadora imediatamente em sua origem. A dissecção do ligamento inguinal também é utilizada nos casos em que não é possível eliminar a infração cortando apenas o ligamento lacunar.

Muitos cirurgiões, ao operarem pacientes com hérnia femoral estrangulada, dão preferência métodos femorais realizando reparo e reparo de hérnia. Essas técnicas caracterizam-se por abordar o canal femoral a partir de sua abertura externa. Dos numerosos métodos propostos, apenas o método Bassini é praticamente aceitável, que é o seguinte.

Após a excisão do saco herniário, o ligamento inguinal é suturado com duas ou três suturas ao ligamento púbico superior (Cooper), ou seja, ao periósteo espessado osso púbico. Assim, a abertura interna do canal femoral é fechada. Não são recomendadas mais de três suturas, pois isso pode resultar na compressão da camada externa. veia femoral.

As principais desvantagens do método Bassini são: a dificuldade de isolar o colo do saco herniário, que deixa um coto longo; dificuldades técnicas na fase de eliminação do canal femoral e, principalmente, na ressecção intestinal. Todas essas consequências negativas podem ser evitadas usando a abordagem inguinal.

Acreditamos ser aconselhável utilizar o método Ruggi-Parlavecchio com maior frequência, principalmente em caso de estrangulamento prolongado do intestino, quando é muito provável a necessidade de sua ressecção. A incisão é feita, como na hérnia inguinal, ou em forma de taco de hóquei, deslocando-se para a coxa, o que facilita o isolamento do saco herniário. Este último é aberto e o órgão estrangulado é fixado.

A abertura externa do canal femoral é dissecada na coxa, o ligamento lacunar do lado do canal inguinal aberto. Após imergir o interior na cavidade abdominal, o saco herniário isolado é transferido para o canal inguinal, passando-o sob o ligamento de Pupart. O saco herniário é excisado após isolamento e ligadura do pescoço. As suturas são colocadas, afastando-se da veia femoral, entre os ligamentos púbico e pupart. São realizadas cirurgias plásticas do canal inguinal e sutura da ferida. Para ressecção intestinal, a laparotomia é realizada através do canal inguinal.

Hérnia umbilical estrangulada

A hérnia umbilical estrangulada ocorre na prática cirúrgica em 10% dos casos em relação a todas as hérnias estranguladas.

O quadro clínico de hérnia umbilical estrangulada em adultos que ocorre no contexto de uma hérnia redutível é tão característico que é difícil confundi-lo com outra patologia. Entretanto, é necessário ter em conta que hérnias umbilicais são na maioria das vezes irredutíveis e a presença processo adesivo nesta área pode causar dor e o fenômeno de obstrução intestinal adesiva, que às vezes é considerada incorretamente como uma hérnia estrangulada. O único distintivo sinal de diagnósticoé a presença ou ausência de transmissão do impulso da tosse.

Ao diagnosticar e prescrever o tratamento, é necessário conhecer os principais sintomas do estrangulamento do cordão umbilical em adultos.

Nas pequenas hérnias umbilicais é possível o estrangulamento de Richter, o que apresenta certas dificuldades de reconhecimento, uma vez que o estrangulamento parietal do intestino não é acompanhado de sintomas de obstrução intestinal aguda.

Quando uma hérnia umbilical é estrangulada, utiliza-se o acesso cirúrgico com excisão do umbigo, pois sempre acontecem ao seu redor mudanças pronunciadas pele. Duas incisões limítrofes são feitas ao redor da protrusão herniária. Nesse sentido, o saco herniário não se abre na região do fundo em forma de cúpula, mas um pouco lateralmente, ou seja, na região do corpo. O anel aponeurótico é dissecado em ambas as direções na direção horizontal ou vertical. Este último é preferível, pois permite mudar para uma laparotomia completa na linha média para realizar qualquer procedimento cirúrgico necessário.

Para flegmão do saco herniário, é realizada a operação de Grekov (Fig. 6.9). A essência deste método é a seguinte: a incisão cutânea adjacente é continuada, estreitando-se ligeiramente, através de todas as camadas da parede abdominal, incluindo o peritônio, e assim a hérnia é excisada como um único bloco junto com o anel de pinça dentro do tecido saudável . Tendo entrado na cavidade abdominal, atravessam o órgão estrangulado proximal ao estrangulamento e removem toda a hérnia sem liberar seu conteúdo. Se o intestino foi estrangulado, é realizada uma anastomose entre suas seções aferente e eferente, de preferência “ponta a ponta”. Se o omento estiver estrangulado, é aplicada uma ligadura em sua parte proximal, após a qual a hérnia também é removida em bloco.

Dentre os métodos de cirurgia plástica da aponeurose da parede abdominal anterior, utiliza-se o método Sapezhko ou o método Mayo. Em ambos os casos, uma aponeurose duplicada é criada através da aplicação de suturas em forma de U e interrompidas.

Hérnia estrangulada da linha branca do abdômen

A clássica hérnia estrangulada da linha branca do abdome é bastante rara na prática cirúrgica. Muito mais frequentemente, a hérnia estrangulada é confundida com a hérnia pré-peritoneal estrangulada.

tecido adiposo que se projeta através dos defeitos em fenda da aponeurose da linha branca do abdômen. No entanto, também existem sintomas verdadeiros estrangulamento de hérnia da linha alba abdominal com presença de alça intestinal no saco herniário, mais frequentemente do tipo hérnia de Richter.

Nesse sentido, durante a intervenção cirúrgica por suspeita de estrangulamento de hérnia da linha branca do abdome, é necessário dissecar cuidadosamente a linha pré-peritoneal que se projeta através do defeito da linha branca do abdome tecido adiposo. Se for detectado um saco herniário, ele deve ser aberto, o órgão nele localizado deve ser inspecionado e, em seguida, o saco herniário deve ser excisado. Se não houver saco herniário, uma ligadura suturada é aplicada na base do lipoma e cortada. Para o fechamento plástico do orifício herniário, geralmente é utilizada a sutura simples do defeito da aponeurose com pontos separados. Raramente, na presença de múltiplas hérnias, a cirurgia plástica da linha branca do abdômen é utilizada pelo método Sapezhko.

Hérnia ventral pós-operatória estrangulada

A hérnia ventral pós-operatória estrangulada é relativamente rara. Apesar do grande orifício herniário, o estrangulamento pode ocorrer em uma das muitas câmaras do saco herniário pelas fezes ou, o que é muito menos comum, pelo mecanismo elástico.

Devido às extensas aderências, dobras e deformações intestinais existentes, a dor aguda e o fenômeno de obstrução intestinal adesiva ocorrem frequentemente na área de hérnias pós-operatórias, que são consideradas como resultado de uma hérnia estrangulada. Tal erro de diagnóstico não é de fundamental importância, pois em ambos os casos é necessário recorrer à cirurgia de emergência.

A cirurgia para hérnia ventral estrangulada geralmente é realizada sob anestesia, o que permite uma inspeção suficiente dos órgãos abdominais e a sutura do defeito da parede abdominal.

A incisão na pele é feita limítrofe, pois é nitidamente afinada sobre a protrusão herniária e se funde diretamente com o saco herniário e as alças intestinais subjacentes. Após a abertura do saco herniário, o anel encarcerante é dissecado, seu conteúdo é inspecionado e os órgãos viáveis são imersos na cavidade abdominal.

Alguns cirurgiões não isolam o saco herniário devido ao caráter traumático significativo dessa manipulação, mas suturam o orifício herniário em seu interior com pontos separados. Para pequenos defeitos, as bordas da aponeurose ou dos músculos são suturadas “ponta a ponta”.

Para grandes hérnias ventrais, que incluem a maior parte do conteúdo da cavidade abdominal, especialmente em idosos, o orifício herniário não é suturado, mas apenas suturas de pele são colocadas na ferida cirúrgica. Maneiras complexas A cirurgia plástica, principalmente com uso de materiais aloplásticos, não é utilizada com tanta frequência nesses casos, pois aumentam muito o risco de intervenção cirúrgica nesse difícil grupo de pacientes.

Você só pode contar com o sucesso da aloplastia observando rigorosamente as regras de assepsia. A “malha” sintética, se possível, é fixada de forma que as bordas da aponeurose sejam suturadas sobre ela (o intestino deve ser “isolado” do material sintético por parte do saco herniário ou do omento maior). Se isso não for possível, o “remendo” é costurado na superfície externa da aponeurose. A drenagem é obrigatória ferida pós-operatória(com aspiração ativa por 2-3 dias). Todos os pacientes recebem medicamentos antibacterianos ampla variedade ações.

Hérnia da linha Spigeliana (semlunar)

Em seu trabalho, o cirurgião pode encontrar uma hérnia estrangulada da linha Spigeliana (semlunar). O orifício herniário está localizado na linha que liga o umbigo ao eixo ântero-superior ílio próximo à borda externa da bainha do reto. O saco herniário pode estar localizado subcutaneamente ou intersticialmente entre o músculo oblíquo interno e a aponeurose. A correção cirúrgica dessa hérnia é realizada por abordagem oblíqua, pararretal ou transversal.

O estrangulamento de hérnias lombares, obturadoras, ciáticas, etc. é extremamente raro. Seus princípios tratamento cirúrgico estão previstos em manuais especiais.

Hérnias internas estranguladas

As hérnias internas estranguladas ocupam um lugar modesto na cirurgia de urgência. A compressão de órgãos pode ocorrer nas dobras e bolsas do peritônio próximas ao ceco, nos mesentérios intestinais, no ligamento de Treitz, no omento menor, na região ligamento largoútero, etc. Na hérnia diafragmática, as vísceras intra-abdominais são comprimidas nas aberturas do diafragma de origem congênita ou traumática. Mais frequentemente, essa hérnia é de natureza “falsa”, uma vez que não há saco herniário.

Uma hérnia hiatal interna estrangulada pode se manifestar como sintomas de obstrução intestinal aguda (com dor abdominal, vômitos, retenção de fezes e gases e outros sintomas clínicos e radiológicos). O diagnóstico pré-operatório de encarceramento parietal é extremamente difícil órgãos ocos, estrangulamento de uma hérnia de hiato. O estrangulamento radiográfico de uma hérnia de hiato é reconhecido pela presença de parte do estômago ou outro órgão no cavidade torácica acima do diafragma.

Via de regra, esse tipo de estrangulamento é descoberto durante o exame da cavidade abdominal, durante a operação de um paciente por obstrução intestinal. O escopo da intervenção cirúrgica neste caso é determinado pela “situação” anatômica específica e pela gravidade das alterações patológicas no órgão estrangulado. Qualquer perturbação da integridade do diafragma deve ser reparada. Pequenos orifícios são suturados por via transabdominal, conectando suas bordas com suturas interrompidas. Defeitos extensos no diafragma são “fechados” com vários enxertos da cavidade pleural.

Diagnóstico de vídeo de dor nas costas

Uma hérnia estrangulada atua como uma compressão gradual ou repentina no anel do orifício herniário - a abertura pela qual ocorre a saída. formação de hérnia externamente - áreas de qualquer órgão relacionado à zona abdominal. Devido a essa compressão, o suprimento sanguíneo para esse órgão é interrompido e, posteriormente, estabelece-se sua necrose - a necrose dos tecidos danificados de um organismo vivo, que é acompanhada pela cessação final de seu funcionamento. Uma hérnia estrangulada pode incluir hérnias internas (ocorrem nas aberturas diafragmáticas, bem como nas bolsas que formam a cavidade abdominal) e externas (observadas em uma variedade de defeitos e fendas que cobrem as paredes do assoalho pélvico e do abdômen). Para saber como tratar hérnias estranguladas , é necessário estudar detalhadamente a essência desta patologia, seus sintomas, o quadro sintomático manifestado e os métodos de eliminação desenvolvidos.

O mecanismo de ocorrência que determina a doença em questão e a classificação dos seus tipos

Uma hérnia estrangulada, se considerarmos o mecanismo de sua ocorrência, é diferenciada em dois tipos fundamentalmente diferentes, que incluem o estrangulamento elástico, bem como o estrangulamento fecal. Para hérnias com estrangulamento do primeiro tipo, é típico próxima situação: o estrangulamento ocorre após a liberação inesperada de um grande número de vísceras abdominais através da área de um orifício herniário estreito, num momento em que, sob a influência de grande esforço físico, o grau de pressão intra-abdominal aumenta acentuadamente. Devido ao estrangulamento - compressão - na área do anel estreito que representa o orifício herniário, ocorre isquemia nos órgãos que foram estrangulados, fazendo com que o doente comece a sentir dores agudas. Uma hérnia estrangulada elástica que não foi eliminada leva à necrose rápida, à qual fica exposto todo o conteúdo herniário e que ocorre ao longo de várias horas, pelo menos duas. Entre os tipos de hérnias estranguladas, destaca-se também o estrangulamento fecal, em que o estrangulamento do. o conteúdo da hérnia ocorre devido ao transbordamento repentino, ocorrendo na seção aferente da alça intestinal. Uma hérnia estrangulada do primeiro tipo ocorre quando há um orifício herniário estreito, como no caso do estrangulamento fecal, são frequentemente observadas com um amplo orifício de protuberância herniária; . Nos estrangulamentos elásticos, a tensão física é de grande importância, enquanto nos estrangulamentos fecais o fator determinante é um distúrbio associado à motilidade intestinal, bem como uma desaceleração do peristaltismo - uma contração ondulatória das paredes que formam o esôfago, intestinos, estômago e promover o movimento para as aberturas de saída do seu conteúdo. Uma hérnia estrangulada normalmente se espalha para órgãos diferentes, que são conteúdos herniários. Na medicina, foi desenvolvida outra classificação de saliências herniárias com estrangulamento, que se baseia em critérios como sua localização, ou seja, localização. Uma hérnia inguinal estrangulada é responsável por até sessenta por cento dos casos em relação ao número total de estrangulamentos detectados, respectivamente, a frequência de hérnias inguinais na prática cirúrgica é a mais alta; O diagnóstico é difícil no caso de estrangulamento de uma hérnia de canal na área do anel interno profundo do canal inguinal; tal processo patológico só pode ser identificado com um exame muito cuidadoso. hérnia inguinal e linfadenite inguinal - um dos tipos de inflamação que afeta os gânglios linfáticos agudos - masculino; doença urológica, caracterizada por extensa inflamação na região dos testículos e epidídimo, tumor testicular, tumor do cordão espermático, hidrocele testicular - esta última também é chamada de hidrocele e implica uma doença em que se nota acúmulo de líquido no testículo, cordão espermático hidrocele - funiculocele, distingue-se pelo processo de acúmulo de líquido ao longo do cordão espermático, bem como protrusão herniária femoral estrangulada. No caso de linfadenite inguinal e orquiepididimite aguda, via de regra, não há anamnésico (anamnese é entendida como conjunto). de informações obtidas durante exame médico através de questionamento ao próprio paciente e/ou pessoas que o conhecem) indícios de formação herniária prévia, não há sintomas de dor pronunciados ou vômitos, e a dor é acompanhada por aumento precoce da temperatura corporal. O diagnóstico da doença é feito por meio do exame físico do paciente.

Importante: Quanto à orquioepididimite epididimite, ela sempre revela um testículo aumentado e dolorido junto com seu apêndice afetado!

As doenças oncológicas associadas ao testículo e ao cordão espermático não são acompanhadas pelo início súbito de um quadro sintomático indicando uma hérnia inguinal estrangulada. Com um exame digital completo da área do canal inguinal, uma condição patológica como uma hérnia com estrangulamento é excluída sem dificuldades.

A hérnia femoral estrangulada é registrada em média em vinte e cinco por cento das pessoas em relação a todos os casos clínicos de hérnia estrangulada. Para confirmar o desenvolvimento desse tipo de hérnia com estrangulamento, é feito um diagnóstico diferencial entre a hérnia inguinal estrangulada descrita anteriormente, linfadenite femoral aguda e varicotromboflebite - forma mais comum de tromboflebite, na qual ocorre um coágulo sanguíneo, ou seja, coágulo sanguíneo , veias transformadas por varizes (inchaço subcutâneo) ficam obstruídas. Para estabelecer linfadenite femoral aguda, são utilizados dados de anamnese juntamente com os resultados de um exame objetivo, que indicam a ausência de hérnia femoral estrangulada. A atenção está voltada para úlceras, escoriações e úlceras localizadas nas extremidades inferiores, pois servem como porta de entrada para infecção. O diagnóstico de varicotromboflebite também não causa dificuldades significativas para o especialista responsável pelo tratamento. São levados em consideração sinais que sinalizam a evolução do processo trombótico nas veias safenas localizadas abaixo, e se expressam em hiperemia, dor e cordão semelhante a um cordão ao longo da veia. A intervenção cirúrgica, realizada para hérnia femoral estrangulada, é tecnicamente reconhecida como a mais difícil, pois o acesso cirúrgico ao colo do saco herniário é muito estreito e formações anatomicamente importantes, como o ligamento inguinal e as articulações femorais, são localizados próximos uns dos outros. Uma hérnia umbilical estrangulada é diagnosticada em dez por cento dos casos do número total de hérnias com encarceramento. O quadro clínico de tal infração, que surgiu no contexto de uma protrusão herniária redutível, é tão característico que é praticamente impossível diagnosticar qualquer outra patologia. A presença ou ausência do processo de transmissão do impulso de tosse é a única manifestação diagnóstica distinta. Uma hérnia ventral pós-operatória estrangulada é registrada muito raramente na prática cirúrgica. Devido às extensas aderências intestinais, bem como às suas deformações e dobras na área das formações herniárias pós-operatórias, a síndrome da dor aguda muitas vezes aparece junto com a obstrução intestinal adesiva, esses sinais são atribuídos ao resultado de uma protrusão herniária pinçada, mas tal diagnóstico errôneo; não afeta fundamentalmente o paciente, pois em ambos os casos é necessária uma cirurgia de emergência. A intervenção cirúrgica para uma hérnia ventral estrangulada, formada após a cirurgia, é realizada sob anestesia. Uma hérnia interna estrangulada é frequentemente caracterizada como uma hérnia falsa estrangulada, uma vez que é estabelecida a ausência da área do saco herniário. As aberturas herniárias internas estranguladas podem se manifestar pelos sintomas característicos da obstrução intestinal aguda, ou seja, dor na região abdominal, retenção de gases e fezes no paciente, além de outros sinais radiológicos e clínicos. O diagnóstico de aprisionamento parietal que acomete órgãos ocos, realizado antes da invasão cirúrgica, é extremamente difícil.

Patogênese de hérnias com estrangulamento

No momento em que ocorre o estrangulamento, começa a se formar uma cavidade fechada na região do saco herniário, que contém corpo separado ou vários órgãos com circulação sanguínea prejudicada. No local onde o omento, alça intestinal ou outro órgão é comprimido, surge um sulco, definido na medicina pelo termo “estrangulamento”. Nos primeiros estágios, devido à interrupção da circulação sanguínea, surge estase venosa no intestino. cavidade, que logo leva a fenômenos edematosos em todas as camadas que formam a parede intestinal. Simultaneamente ao processo descrito, observa-se a diapedese - liberação dos elementos sanguíneos formados junto com o plasma, que é direcionado tanto para a luz do intestino previamente estrangulado quanto para o saco herniário. Na área da luz fechada do intestino, que está isquêmica, inicia-se a decomposição do conteúdo intestinal, processo caracterizado pela formação ativa de toxinas. A alça intestinal comprimida com rapidez suficiente (se ocorrer pinçamento elástico, dentro de algumas horas) sofre necrose, afetando primeiro a mucosa, depois afetando a camada submucosa, depois a camada muscular e, no último estágio – a camada serosa. Quando estrangulado, além da parte do intestino localizada no saco herniário, também sofre a parte adutora desse intestino, que se concentra na cavidade abdominal.

Atenção: os fatores listados acima determinam o alto índice de mortalidade que determina as hérnias estranguladas, por isso é aconselhável não só; cirurgia precoce, mas também a implementação de uma vigorosa terapia de reabilitação pós-operatória!

O estrangulamento retrógrado e o estrangulamento parietal são considerados tipos especiais de formação de hérnia com estrangulamento. As hérnias estranguladas retrógradas, também conhecidas na medicina como em forma de W, distinguem-se pela presença de pelo menos duas alças intestinais na área do saco herniário, e o estado deste último pode ser descrito como relativamente favorável. Quanto à terceira alça, que está localizada na cavidade abdominal e serve para conectar as duas citadas, nela se estabelecem mudanças significativas. Esse tipo de estrangulamento é registrado com pouca frequência, mas seu curso é muito mais grave do que o desenvolvimento de um estrangulamento regular, pois a progressão do processo patológico principal concentra-se não no saco herniário, que está fechado, mas na cavidade abdominal aberta. O que é estrangulamento de Richter? A hérnia de Richter, ou estrangulamento parietal, é uma condição patológica na qual o intestino é comprimido parcialmente, e não em toda a sua extensão. Não se observa obstrução intestinal mecânica, mas existe risco de necrose da parede intestinal. A hérnia de Richter não ocorre com protuberâncias herniárias de tamanho grande; é típica de formações hérnias de tamanho pequeno e com orifícios herniários estreitos; O estrangulamento de Richter de uma hérnia em uma hérnia deslizante que afeta a bexiga leva a distúrbios do tipo disúrico, envolvendo micção frequente e dolorosa, bem como hematúria - a presença de uma quantidade de sangue na urina que excede norma fisiológica.

Sintomas gerais que sinalizam a progressão das saliências herniárias com estrangulamento

Quando o paciente se queixa de dores repentinas no abdômen, principalmente se acompanhadas de sintomas que indiquem obstrução intestinal, é sempre necessário excluir a possibilidade de hérnia estrangulada, utilizando os sinais de hérnia estrangulada, caracterizada pelas quatro condições listado abaixo:

dor intensa afeta a área da hérnia ou todo o abdômen;
a formação herniária não pode ser reduzida;
a protuberância herniária é marcada por dor associada à tensão;
o impulso da tosse não é transmitido.

Os sintomas de uma hérnia estrangulada são expressos principalmente em dor. Nível de intensidade sintomas de dor tão alto que fica muito difícil para o doente evitar gritar e gemer. Na grande maioria dos casos clínicos, a intensidade da dor não muda até que ocorra a necrose do órgão pinçado, com a morte concomitante de elementos nervosos intramurais - intramurais, localizados nas paredes dos órgãos ocos. A formação atua como tal sintoma, o que é de importância decisiva se houver uma hérnia livre comprimida que possa ser previamente reduzida. A tensão que se espalha na hérnia, junto com algum crescimento desta, é acompanhada de beliscões, que podem abranger tanto hérnias irredutíveis quanto redutíveis. Nesse sentido, tal sinal é mais significativo para o médico reconhecer com sucesso um estrangulamento do que um; sintoma como a irredutibilidade da hérnia. Normalmente, o bojo, além da tensão, também adquire dor perceptível, que também é referida pelos próprios pacientes durante o exame de palpação da hérnia, ou seja, apalpando-a com os dedos, bem como durante qualquer tentativa de redução do resultado. formação de hérnia.

O fato de não haver transmissão do impulso da tosse na zona herniária é reconhecido como o mais sinal importante, informando sobre a infração ocorrida. O impulso da tosse para a área da protrusão herniária não pode ser transmitido porque, no momento da pinça, o saco herniário se separa da zona livre da cavidade abdominal e se transforma em um fragmento isolado. Por esse motivo, a pressão dentro da cavidade abdominal, que aumenta durante a tosse, deixa de ser transmitida para a região do saco herniário. Essa condição é chamada de sintoma de impulso negativo da tosse; Idosos doentes que sofreram de hérnia estrangulada por muitos anos tendem a usar um curativo médico especial por muitos anos. Na área de formação de hérnia, eles gradualmente se acostumam com dores e outras condições desconfortáveis, por isso é de fundamental importância, em caso de suspeita de beliscão, estabelecer se há alguma alteração na natureza da síndrome dolorosa que vivenciam, se esses pacientes apresentam momentos de dor intensa, o que pode indicar beliscões e quando exatamente ocorrem, bem como se aparecem outros sintomas incomuns. O quadro sintomático característico principalmente dos beliscões do tipo elástico foi descrito acima. Quanto ao estrangulamento fecal, apresenta os mesmos padrões de patogênese, mas seu curso é caracterizado como menos claro. Com a impactação fecal, o grau de dor não é tão pronunciado, os fenômenos de intoxicação desenvolvem-se mais lentamente e o início da necrose do intestino impactado é registrado posteriormente.

Com cuidado: o estrangulamento fecal é reconhecido como tão perigoso quanto sua variedade elástica e, como o resultado final de ambas as doenças é o mesmo, então táticas terapêuticas caso o diagnóstico seja o mesmo!

Tratamento de protuberâncias herniárias com processo de estrangulamento

Táticas cirúrgicas no caso de hérnia estrangulada, indica a necessidade de tratamento cirúrgico de emergência, não importando o tipo de formação de hérnia e qual a duração do estrangulamento detectado. A única contraindicação ao tratamento cirúrgico da hérnia estrangulada é do paciente. agonia, isto é, a condição em que, devido à hipóxia grave – conteúdo reduzido em tecidos e órgãos individuais ou no corpo de oxigênio - as funções vitais são profundamente deprimidas e a sensibilidade à dor de uma pessoa desaparece, ela perde a consciência, seu reflexo pupilar, córneo (córneo) desaparece, que é incondicional e como resultado do qual a pálpebra a fissura fecha quando a córnea fica irritada com os olhos - assim como os reflexos da pele e dos tendões. Quaisquer tentativas de reduzir as formações herniárias são estritamente proibidas, tanto na fase pré-hospitalar quanto diretamente no próprio hospital, pois há ameaça de movimentação para o interior. cavidade abdominal do órgão que sofreu isquemia irreversível. Porém, em alguns casos clínicos, a realização de uma intervenção cirúrgica pode representar um perigo ainda maior para o paciente do que a redução da formação de uma hérnia, por exemplo, isso se aplica aos doentes cujo curso da doença, devido à presença de quaisquer doenças concomitantes, pode ser avaliado como extremamente grave e em que não tenha passado mais de uma hora desde a identificação do pinçamento ocorrido na presença do médico assistente. Em tais situações, podem ser feitas tentativas cuidadosas de redução. Se o estrangulamento foi registrado há pouco tempo, a redução da protrusão herniária é possível mesmo em crianças e principalmente naquelas de idade precoce, pois, ao contrário dos adultos, a parede abdominal é mais elástica e as alterações destrutivas-distróficas afetam os órgãos estrangulados com muito menos frequência. Às vezes, os pacientes que já tentaram reduzir sua própria hérnia e têm medo da intervenção cirúrgica que terão pela frente, muitas vezes começam a fazer tentativas bastante bruscas e repetidas de reduzir as formações de hérnia comprimidas, fazendo isso em casa. Nesse sentido, pode surgir uma condição descrita como uma redução imaginária de uma hérnia e reconhecida como uma das complicações mais graves do processo patológico em questão. O preparo pré-operatório do doente envolve a retirada da urina do corpo, a raspagem dos cabelos. da área campo cirúrgico e realização de seu preparo higiênico O processo de alívio da dor por muitos cirurgiões é realizado com anestesia local, pois acredita-se que não provoque redução indesejada do bojo herniário, mas preferencialmente, independente da localização da hérnia com estrangulamento. , deve ser dado a qualquer raquianestesia, ou anestesia, utilizada caso haja necessidade de ampliação do volume de invasão cirúrgica, que está associada a peritonite ou obstrução intestinal.

Esta condição é a complicação mais grave de uma hérnia e representa um grande perigo para o paciente. O estrangulamento de uma hérnia abdominal ocorre principalmente nas chamadas hérnias externas da parede abdominal anterior (inguinal, femoral, umbilical, pós-operatória). O encarceramento ocorre na área do orifício herniário, portanto, muito mais frequentemente hérnias grandes emergindo de um local relativamente pequenos defeitos parede abdominal anterior.

Sintomas do desenvolvimento de uma hérnia abdominal estrangulada

A compressão elástica ocorre quando há um aumento repentino na pressão intra-abdominal durante atividade física, tosse ou esforço. Nesse caso, ocorre um estiramento excessivo do orifício herniário, como resultado do qual mais órgãos internos saem para o saco herniário do que o normal. O retorno do orifício herniário ao estado anterior leva ao estrangulamento do conteúdo da hérnia. Com sintomas de estrangulamento elástico de uma hérnia abdominal, ocorre compressão externa dos órgãos que emergem no saco herniário.

O estrangulamento fecal de uma hérnia é observado com mais frequência em pessoas idosas. Devido ao acúmulo de grande quantidade de conteúdo intestinal na alça aferente do intestino localizada no saco herniário, ocorre compressão da alça eferente desse intestino, a pressão do orifício herniário sobre o conteúdo da hérnia aumenta e o elástico é adicionado ao estrangulamento fecal. É assim que surge uma forma mista de infração.

No órgão estrangulado, a circulação sanguínea e linfática é perturbada devido à estase venosa, o fluido transuda para a parede intestinal, seu lúmen e a cavidade do saco herniário (água herniária). O intestino torna-se cianótico, a água herniária permanece límpida. As alterações necróticas na parede intestinal começam na membrana mucosa. O maior dano ocorre na região do sulco de estrangulamento no local de compressão do intestino pelo anel de pinçamento.

Com o tempo, os sintomas patológicos do estrangulamento progridem:

Ocorre gangrena do intestino estrangulado.

O intestino torna-se preto-azulado e aparecem múltiplas hemorragias subserosas.

O intestino é flácido, não peristáltico e os vasos mesentéricos não pulsam.

A água da hérnia torna-se turva, hemorrágica e com odor fecal.

A parede intestinal pode sofrer perfuração com desenvolvimento de flegmão fecal e peritonite.

O estrangulamento intestinal no saco herniário é um exemplo típico de obstrução intestinal estrangulada (ver "Obstrução intestinal").

Os primeiros sintomas de uma hérnia abdominal externa estrangulada

O estrangulamento externo é caracterizado pelo aparecimento súbito de dor aguda e pela perda da capacidade de se mover para a cavidade abdominal. A natureza das manifestações clínicas de uma hérnia estrangulada depende principalmente de qual órgão da cavidade abdominal foi comprimido. Quando uma alça intestinal é estrangulada, surge um quadro de estrangulamento, geralmente obstrução do intestino delgado, com manifestações bastante claras:

dores agudas de cólicas,

retenção de gás,

aumento do peristaltismo intestinal periódico.

O encarceramento do omento no saco herniário é caracterizado por dor menos intensa, vômitos únicos intermitentes, de natureza reflexa.

A percussão determina macicez (se o saco herniário contém omento) ou timpanite (quando há intestino contendo gás no saco herniário). Na maioria dos casos, o diagnóstico de uma hérnia estrangulada não apresenta dificuldades, até porque os pacientes geralmente sabem que têm uma hérnia e eles próprios declaram que, após o aparecimento de uma dor aguda, não conseguem reduzir a hérnia, que antes era facilmente reduzido para a cavidade abdominal; na hérnia da parede abdominal anterior, o estrangulamento é muito raramente sua primeira manifestação clínica.

Sinais tardios de hérnia estrangulada

Muitas vezes, as hérnias estranguladas são reconhecidas com atraso significativo em idosos com reatividade reduzida, quando a dor na área da hérnia estrangulada não é pronunciada e a queixa principal é dor abdominal e vômitos (consequências do estrangulamento intestinal). As dificuldades de reconhecimento são significativamente agravadas nos casos em que a hérnia estrangulada é de tamanho relativamente pequeno, especialmente em pacientes com camada de gordura subcutânea significativamente desenvolvida. A inspeção e palpação de possíveis saliências herniárias (anéis inguinais, canal femoral, umbigo, cicatrizes após operações anteriores) é um elemento obrigatório no exame de pacientes com dor abdominal.

Sintomas de hérnia abdominal interna estrangulada

Além das hérnias externas, existem as chamadas hérnias internas, que também podem ser estranguladas. As hérnias da cúpula do diafragma, quase sempre à esquerda, merecem atenção especial. A violação dos órgãos abdominais (na maioria das vezes estômago ou cólon) quando penetram na cavidade pleural esquerda é acompanhada por dor aguda na metade esquerda do tórax, vômitos dolorosos (muitas vezes com sangue) ou sinais de obstrução intestinal. Além dos sintomas de hérnia estrangulada na forma de lesão de órgãos abdominais, distúrbios respiratórios, taquicardia aguda, queda da pressão arterial, palidez, cianose, causada pela compressão do pulmão e deslocamento do mediastino pelos órgãos abdominais presos no cavidade pleural esquerda, também ocorrem de forma igualmente aguda.

Após o exame, o paciente é diagnosticado com:

deslocamento do coração para o lado saudável,

embotamento do som de percussão ou timpanite,

respiração enfraquecida ou falta dela,

às vezes – ruídos peristálticos acima das partes inferiores do tórax à esquerda,

dor moderada à palpação da parte superior do abdômen.

O encarceramento de uma hérnia diafragmática, via de regra, não é reconhecido ou é diagnosticado com atraso significativo (nos pacientes suspeita-se de pneumotórax espontâneo, hemopneumotórax e são realizadas punções pleurais, extremamente perigosas e contraindicadas nesses casos).

Os sintomas de estrangulamento são indicação de internação de emergência no setor cirúrgico de um hospital. O estado geral do paciente pode inicialmente permanecer satisfatório, depois piorar progressivamente devido ao desenvolvimento de peritonite, flegmão de hérnias e manifestação de sinais de patologia. Com uma forma avançada de estrangulamento parietal em uma hérnia femoral, o processo inflamatório nos tecidos que circundam o saco herniário pode simular linfadenite inguinal aguda ou adenoflegmão.

Diagnóstico de hérnia abdominal estrangulada

As manifestações clínicas dependem do tipo de estrangulamento, do órgão estrangulado e do tempo decorrido desde o início do desenvolvimento desta complicação. Os principais sinais de patologia são dor na área da hérnia e irredutibilidade de uma hérnia anteriormente livremente redutível.

A intensidade da dor varia; uma dor aguda pode causar choque. Os sinais locais de estrangulamento são dor aguda à palpação, compactação e tensão na protrusão herniária. O sintoma do impulso da tosse é negativo. À percussão, o embotamento é determinado nos casos em que o saco herniário contém omento, bexiga e água herniária. Se houver intestino contendo gás no saco herniário, então um som de percussão timpânica é determinado

Assim, o diagnóstico é feito com base nos seguintes critérios clínicos:

Dor aguda na área de hérnia pré-existente ou no abdômen.

O aparecimento ou aumento, espessamento, dor de uma protrusão herniária irredutível.

Falta de transmissão do impulso da tosse para a protrusão herniária.

O diagnóstico diferencial de hérnia inguinal e femoral estrangulada é feito com linfadenite inguinal ou femoral (ocorre gradualmente, ocorre no contexto de febre alta e calafrios, muitas vezes tem porta de entrada na coxa ou perna e não é acompanhada de obstrução intestinal ). Além disso, uma hérnia inguinal estrangulada do abdômen é diferenciada de hidrocele testicular aguda e orquiepididimite aguda (de acordo com os mesmos sinais clínicos) e com torção de testículo e cordão espermático (ocorre aos 16-21 anos, caracterizada por testículo alto e doloroso à palpação, presença de impulso de tosse e ausência de orifícios herniários).

A violação pode ocorrer na abertura interna do canal inguinal. Portanto, na ausência de protrusão herniária, é necessário realizar um exame digital do canal inguinal, e não se limitar a examinar apenas o seu anel externo. Com um dedo inserido no canal inguinal, você pode sentir um caroço pequeno e extremamente doloroso ao nível da abertura interna do canal inguinal. Este tipo de infração é raro.

Formas de hérnia estrangulada e suas manifestações

Sintomas de estrangulamento retrógrado

Mais frequentemente, o intestino delgado é estrangulado retrógradamente quando duas alças intestinais estão localizadas no saco herniário e a alça intermediária (de conexão) está localizada na cavidade abdominal. A infração está sujeita a em maior medida conectando a alça intestinal. A necrose começa mais cedo na alça intestinal localizada no abdômen, acima do anel estrangulador. Neste momento, as alças intestinais localizadas no saco herniário ainda podem estar viáveis.

É impossível estabelecer um diagnóstico antes da cirurgia. Durante a operação, tendo descoberto duas alças intestinais no saco herniário, o cirurgião deve, após dissecar o anel estrangulado, retirar a alça intestinal de conexão da cavidade abdominal e determinar a natureza das alterações ocorridas em toda a alça intestinal estrangulada. Se o estrangulamento retrógrado permanecer não reconhecido durante a cirurgia, o paciente desenvolverá peritonite, cuja origem será uma alça de conexão necrótica do intestino.

Estrangulamento de hérnia parietal no abdômen

O encarceramento parietal ocorre em anel de encarceramento estreito, quando apenas a parte da parede intestinal oposta à linha de fixação do mesentério está encarcerada; observado com mais frequência em hérnias femorais e inguinais, menos frequentemente em hérnias umbilicais. O distúrbio da circulação linfática e sanguínea na área estrangulada do intestino leva ao desenvolvimento de alterações destrutivas, necrose e perfuração do intestino.

O diagnóstico de violação desta forma é muito difícil. De acordo com as manifestações clínicas, a patologia parietal difere do estrangulamento do intestino com seu mesentério: não há fenômenos de choque, os sintomas de obstrução intestinal podem estar ausentes, pois o conteúdo intestinal passa livremente no sentido distal. Às vezes, ocorre diarréia e ocorre dor constante na área da protrusão herniária. Uma formação pequena, extremamente dolorosa e densa é palpada na área do orifício herniário. É especialmente difícil reconhecer o estrangulamento parietal quando é a primeira manifestação clínica de uma hérnia. Em mulheres obesas, é especialmente difícil sentir o pequeno inchaço sob o ligamento inguinal.

Complicações do estrangulamento por hérnia

O aparecimento de complicações está associado ao aumento da pressão intra-abdominal ( trabalho braçal, tosse, defecação). Quando o intestino está estrangulado, aparecem sinais de obstrução intestinal. Num contexto de constante dor aguda no abdômen, devido à compressão dos vasos e nervos do mesentério do intestino estrangulado, ocorre cólica associada ao aumento do peristaltismo, há retardo na passagem de fezes e gases e é possível o vômito. Sem tratamento cirúrgico de emergência, o quadro do paciente com hérnia abdominal piora rapidamente e os sintomas de obstrução intestinal, desidratação e intoxicação aumentam. Mais tarde, aparecem inchaço e hiperemia da pele na área da protrusão herniária e desenvolve-se flegmão.

Complicações de hérnias estranguladas auto-reduzidas

Um paciente com hérnia abdominal estrangulada e com redução espontânea deve ser internado no departamento cirúrgico. O intestino previamente estrangulado reduzido espontaneamente pode se tornar uma fonte de peritonite ou sangramento intra-intestinal.

Se, ao examinar o paciente no momento da admissão no hospital cirúrgico, for diagnosticada peritonite ou sangramento intra-intestinal, o paciente deverá ser operado com urgência. Se na admissão no pronto-socorro não forem detectados sinais de peritonite ou sangramento intra-intestinal, então o paciente deve ser internado no hospital cirúrgico para observação dinâmica, no qual não foram revelados sinais de peritonite ou sangramento intraintestinal durante a observação dinâmica, a correção da hérnia está indicada em. de maneira planejada.

A redução forçada de uma hérnia estrangulada, realizada pelo próprio paciente, raramente é observada. Nas instituições médicas, a redução forçada de uma hérnia é proibida, pois pode causar danos ao saco herniário e ao conteúdo da hérnia, incluindo ruptura do intestino e seu mesentério com desenvolvimento de peritonite e sangramento intra-abdominal. Com a redução forçada, o saco herniário pode ser deslocado para o espaço pré-peritoneal junto com o conteúdo estrangulado no colo do saco herniário (redução imaginária). Quando o peritônio parietal é arrancado na região do colo do saco herniário, a alça estrangulada do intestino, junto com o anel estrangulador, pode ficar imersa na cavidade abdominal ou no espaço pré-peritoneal.

É importante reconhecer prontamente uma redução herniária imaginária, pois neste caso pode ocorrer rapidamente obstrução intestinal e peritonite. Dados anamnésicos:

redução forçada de uma hérnia,

dor abdominal,

sinais de obstrução intestinal,

dor aguda à palpação dos tecidos moles na área do orifício herniário,

hemorragias subcutâneas

Todos esses sintomas sugerem uma redução imaginária da hérnia e uma operação urgente no paciente.

As complicações tardias de uma hérnia abdominal estrangulada, observadas após redução espontânea, são caracterizadas por sinais obstrução crônica intestinos (dor abdominal, flatulência, ronco, barulho de respingos). Surgem como resultado da formação de aderências e estenoses cicatriciais do intestino no local de rejeição da mucosa necrótica.

A irredutibilidade de uma hérnia abdominal se deve à presença no saco herniário de fusões de órgãos internos entre si e com o saco herniário, formados em decorrência de seu trauma e inflamação asséptica. A irredutibilidade pode ser parcial, quando uma parte do conteúdo da hérnia é reduzida para a cavidade abdominal, enquanto a outra permanece irredutível. Contribui para o desenvolvimento da irredutibilidade uso a longo prazo curativo Na maioria das vezes, as hérnias umbilicais, femorais e pós-operatórias são irredutíveis. Muitas vezes eles são multicâmaras. Devido ao desenvolvimento de múltiplas aderências e câmaras no saco herniário, uma hérnia irredutível é frequentemente complicada pelo estrangulamento de órgãos em uma das câmaras do saco herniário ou pelo desenvolvimento de obstrução intestinal adesiva.

A coprostase é uma das complicações das hérnias abdominais estranguladas

A coprostase é a estagnação das fezes no intestino grosso. Esta é uma complicação de uma hérnia em que o conteúdo do saco herniário é o intestino grosso. A coprostase se desenvolve como resultado de um distúrbio função motora intestinos. Seu desenvolvimento é facilitado pela irredutibilidade da hérnia, pelo sedentarismo e pela alimentação abundante. A coprostase é observada com mais frequência em pacientes obesos velhice, nos homens - com hérnias inguinais, nas mulheres - com hérnias umbilicais.

Os principais sintomas deste tipo de complicação do estrangulamento herniário são:

constipação persistente,

dor de estômago,

náusea,

raramente vomitando.

A protrusão herniária aumenta lentamente à medida que o cólon se enche de fezes, é quase indolor, levemente tensa, de consistência pastosa, o sintoma de impulso de tosse é positivo. O estado geral dos pacientes é de gravidade moderada.

Características do tratamento de hérnias abdominais estranguladas

Pacientes com estrangulamentos devem ser internados com urgência no departamento cirúrgico, pois os distúrbios circulatórios na alça estrangulada se desenvolvem muito rapidamente, e o reconhecimento oportuno da hérnia estrangulada e a velocidade de entrega do paciente ao departamento cirúrgico determinam que tipo de operação será. realizada: dissecção do anel estrangulado e liberação do comprimido, mas preservando a viabilidade do intestino ou sua ressecção quando houver desenvolvimento de necrose. Quaisquer tentativas de reduzir uma hérnia sem cirurgia se esta for estrangulada são inaceitáveis, pois muitas vezes são complicadas por traumas no intestino estrangulado, até a sua ruptura. Pacientes cuja hérnia estrangulada se auto-recuperou também estão sujeitos à internação devido ao risco de desenvolver peritonite. Antiespasmódicos não são indicados.

O diagnóstico baseado nos sintomas de hérnias abdominais estranguladas é confirmado durante a cirurgia. Ao dissecar o tecido sob o ligamento inguinal, é descoberta uma hérnia estrangulada ou gânglios linfáticos inflamados e aumentados.

Estágios do tratamento para hérnias abdominais estranguladas

Em caso de estrangulamento, é necessária uma cirurgia de emergência. É realizado de forma a abrir o saco herniário sem cortar o anel estrangulador e evitar que os órgãos estrangulados escorreguem para a cavidade abdominal.

A operação é realizada em várias etapas.

A primeira etapa do tratamento é a dissecção camada por camada do tecido até a aponeurose e exposição do saco herniário.

A segunda etapa da terapia é a abertura do saco herniário e a remoção da água herniária. Para evitar que os órgãos estrangulados deslizem para a cavidade abdominal, o auxiliar do cirurgião os segura com uma gaze. É inaceitável dissecar o anel estrangulador antes de abrir o saco herniário.

A terceira etapa do tratamento é a dissecção do anel de pinça sob controle visual, para não danificar os órgãos a ele soldados por dentro.

A quarta etapa do tratamento é determinar a viabilidade dos órgãos estrangulados. Esta é a etapa mais crítica da operação. Os principais critérios para a viabilidade do intestino delgado são a restauração da cor normal do intestino, a preservação da pulsação dos vasos mesentéricos, a ausência de sulcos de estrangulamento e hematomas subserosos e a restauração das contrações peristálticas do intestino. Sinais indiscutíveis de inviabilidade intestinal são coloração escura, membrana serosa opaca, parede flácida, falta de pulsação dos vasos mesentéricos e peristaltismo intestinal.

A quinta etapa do tratamento das hérnias abdominais estranguladas é a ressecção de uma alça intestinal inviável. Pelo menos 30-40 cm do segmento aferente do intestino e 10 cm do segmento eferente são ressecados da borda da necrose visível na lateral do tegumento seroso. A ressecção do intestino é realizada quando são detectados sulco de estrangulamento, hematomas subserosos, edema, infiltração e hematoma do mesentério intestinal em sua parede.

Quando uma hérnia por deslizamento é estrangulada, é necessário determinar a viabilidade da parte do órgão não coberta pelo peritônio. Se for detectada necrose do ceco, a ressecção da metade direita do cólon é realizada com anastomose ileotransversa. Em caso de necrose da parede da bexiga, é necessária a ressecção da parte alterada da bexiga com aplicação de epicistostomia.

A sexta etapa é a cirurgia plástica do orifício herniário. Na escolha do método de cirurgia plástica, deve-se dar preferência ao mais simples.

Tratamento de estrangulamentos complicados por hérnia abdominal

No caso de hérnia estrangulada complicada por flegmão, a operação começa com laparotomia mediana (primeira etapa) para reduzir o risco de infecção da cavidade abdominal com o conteúdo do saco herniário. Durante a laparotomia, é realizada ressecção intestinal dentro dos limites do tecido viável e realizada anastomose interintestinal.

Em seguida, é realizada uma herniotomia (segunda etapa) - o intestino estrangulado e o saco herniário são removidos. A cirurgia plástica do orifício herniário não é feita, mas realizada tratamento cirúrgico ferida purulenta de tecidos moles, que se completa com drenagem.

Um componente necessário do tratamento complexo da hérnia estrangulada é a antibioticoterapia geral e local.

Previsão. A mortalidade pós-operatória aumenta à medida que aumenta o tempo desde o momento do estrangulamento até a cirurgia, sendo de 1,1% nas primeiras 6 horas, 2,1% no período de 6 a 24 horas, 8,2% após 24 horas; após a ressecção intestinal, a mortalidade é de 16%, com hérnia flegmon - 24%.

No tratamento do estrangulamento complicado por coprostase, é necessário conseguir a liberação do cólon de seu conteúdo. Com hérnias redutíveis, você deve tentar manter a hérnia reduzida - neste caso é mais fácil restaurar a motilidade intestinal. São utilizados pequenos enemas com solução hipertônica de cloreto de sódio, glicerina ou enemas sifônicos repetidos. O uso de laxantes é contraindicado devido ao risco de impactação fecal.

A inflamação da hérnia pode ocorrer devido à infecção do saco herniário por dentro quando o intestino é estrangulado, apendicite aguda, diverticulite do íleo (divertículo de Meckel, etc.). A fonte de infecção de uma hérnia pode ser processos inflamatórios na pele (furúnculo), seus danos (maceração, escoriações, arranhões).

No caso de apendicite aguda, é realizada apendicectomia de emergência na hérnia abdominal; em outros casos, a fonte de infecção do saco herniário é removida;

A inflamação crônica da hérnia na tuberculose peritoneal é reconhecida durante a cirurgia. O tratamento consiste na correção da hérnia e terapia antituberculose específica. No caso de processos inflamatórios na pele na região da hérnia, a cirurgia (correção da hérnia) é realizada somente após sua eliminação.

A prevenção das complicações da doença consiste no tratamento cirúrgico de todos os pacientes com hérnias de forma planejada, antes que as complicações se desenvolvam. A presença de hérnia é indicação de cirurgia.

O encarceramento de uma hérnia geralmente ocorre na abertura herniária, menos frequentemente em uma abertura congenitamente estreita ou que se tornou calejada e intratável após a anterior. processo inflamatório colo do saco herniário, ainda menos frequentemente no divertículo do saco herniário ou no próprio saco herniário. A estreiteza da abertura herniária e a inflexibilidade de suas bordas contribuem para o estrangulamento.

O mecanismo da infração nem sempre é claro. Há estrangulamento elástico e fecal. Apenas o mecanismo da infração elástica é completamente claro. Com esta forma de estrangulamento, a alça intestinal, devido à forte e rápida contração da pressão abdominal, fica sob alta pressão imediatamente se comprime em uma abertura herniária estreita ou em um saco herniário estreito congênito.

O buraco e a bolsa inicialmente se esticam e, depois que a tensão abdominal cessa, eles se contraem e comprimem a alça intestinal presa neles. A compressão pode ser tão forte que todo o conteúdo do intestino é deslocado e não só as veias, mas também as artérias são comprimidas. A alça comprimida sangra e morre.

Hérnias estranguladas em infância Raramente é observado, é mais comum em adultos e idosos. As hérnias femorais e umbilicais são especialmente suscetíveis ao estrangulamento. O estrangulamento ocorre mais facilmente em hérnias pequenas, nas quais as bordas da abertura herniária não perderam resistência.

Alterações patológicas. Na forma usual de estrangulamento, apenas as veias que colapsam facilmente são comprimidas, enquanto o fluxo de sangue pelas artérias continua. Na alça estrangulada do intestino, desenvolve-se estagnação venosa, a alça torna-se mais volumosa, cianótica e inchada.

Devido ao aumento da pressão intravenosa, a sudorese ocorre, em primeiro lugar, no tecido da parede intestinal, fazendo com que esta fique edemaciada e, em segundo lugar, na cavidade da alça estrangulada, como resultado da quantidade de seu o conteúdo líquido aumenta, em terceiro lugar, para a cavidade do saco herniário, devido ao acúmulo de “água herniária”, muitas vezes de caráter hemorrágico.

Os vasos do intestino ficam trombosados, a membrana mucosa torna-se ulcerada, o revestimento peritoneal perde o brilho e fica coberto por placa fibrinosa, o intestino fica preto, sua parede torna-se transitável por bactérias e a água herniária torna-se purulenta. O sulco de estrangulamento é o que mais sofre.

A parede da alça estrangulada logo morre, rompe e o conteúdo do intestino entra no saco herniário. Então o flegmão das membranas herniárias se desenvolve, transformando-se em um abscesso, que se abre e deixa para trás fístula fecal. A abertura do intestino ou abscesso na cavidade abdominal com subsequente peritonite fatal é observada com pouca frequência, pois a essa altura a cavidade abdominal geralmente já tem tempo de ser delimitada por aderências.

O segmento aferente do intestino estrangulado fica cheio demais, sem saída e continua a fluir para ele a partir das partes sobrejacentes do intestino com conteúdos e gases formados durante a decomposição putrefativa do conteúdo. A parede do segmento aferente do intestino entra em estado de paresia, os vasos ficam trombosados, a nutrição é perturbada e torna-se transitável para os micróbios da mesma forma que a parede da alça estrangulada, mas mais tarde. Como resultado, desenvolve-se peritonite difusa.

Quadro clínico. Sintomas de uma hérnia estrangulada geralmente aparecem imediatamente, muitas vezes imediatamente após a tensão abdominal. O tumor herniário torna-se doloroso, principalmente na região cervical, tenso, irredutível e aumenta de volume.

Mais tarde, com o desenvolvimento de fenômenos inflamatórios, fica quente. Nas hérnias incompletas, o tumor pode estar ausente e só há dor local. A dor às vezes atinge intensidade significativa e pode causar choque.

O abdômen é inicialmente mole e indolor, mas logo aparecem os fenômenos de obstrução intestinal, ou seja, inchaço e aumento do peristaltismo do superlotado segmento adutor do intestino, vômitos, soluços, retenção completa de gases e fezes. É possível evacuar a partir da seção localizada abaixo do estrangulamento.

No início do estrangulamento, muitas vezes ocorre vômito reflexo precoce e, posteriormente, vômitos repetidos misturados com bile devido ao enchimento intestinal excessivo. Então o vômito adquire um odor fecal. Com o início da peritonite, ao palpar o abdome, determina-se a tensão muscular protetora.

O estado geral do paciente piora rapidamente, o pulso acelera, torna-se arrítmico, pressão arterial cai. A temperatura sobe e depois cai. A causa da queda da temperatura e do estado geral grave é o envenenamento por toxinas intestinais, que na maioria das vezes leva à morte do paciente.

Substâncias extremamente tóxicas - histamina, etc. - são isoladas do conteúdo da alça intestinal estrangulada. O corpo fica desidratado e a quantidade de urina excretada é bastante reduzida. A urina é concentrada e contém indicano. A causa da morte também pode ser peritonite aguda por perfuração intestinal. Se o paciente não receber assistência cirúrgica oportuna ou o abscesso fecal não se abrir espontaneamente, a doença termina em morte.

O diagnóstico é complicado pelo estrangulamento de hérnias inacessíveis à palpação, escondidas sob uma espessa camada de tecido, por exemplo, hérnia obturadora, ciática, linha de Spigeliana, hérnia parietal. Para evitar ver uma hérnia estrangulada durante a obstrução, é necessário examinar todas as áreas herniárias.

Semelhante a uma hérnia estrangulada quadro clínico dar vólvulo em caso de hérnia, apendicite no saco herniário, torção do cordão espermático do testículo, epididimite aguda na ectopia inguinal do testículo.

Quando ocorre volvo intestinal, parte das alças enroladas, com grande hérnia, às vezes fica localizada no saco herniário e simula estrangulamento, pois a hérnia torna-se dolorosa e irredutível. Nesse caso, após a abertura do saco herniário, alças intestinais inalteradas são visíveis ao lado da alça enrolada cianótica.

Apendicite no saco herniário é observada em hérnias inguinais por escorregamento, quando o ceco com o apêndice é o conteúdo herniário. A hérnia torna-se dolorosa e aumenta, como se estivesse estrangulada. Uma tentativa de redução pode ter consequências fatais.

O tratamento das hérnias estranguladas deveria, em princípio, ser apenas cirúrgico. Todo paciente com hérnia estrangulada deve ser encaminhado imediatamente ao hospital cirúrgico para cirurgia, pois o processo patológico prossegue muito rapidamente.

Em casos apropriados, a cirurgia para hérnia estrangulada termina com o fechamento plástico da abertura herniária.

Após a cirurgia, os pacientes em estado de intoxicação recebem hipertônico intravenoso solução salina ou transfusão de sangue.

Redução manual de hérnias estranguladas como medida curativa inaceitável, pois representa uma série de perigos mortais.

Estes últimos incluem:

Danos ou ruptura de uma alça intestinal estrangulada com subsequente peritonite;
Redução de alça intestinal necrótica com o mesmo resultado;
Redução total da hérnia (em massa), ou seja, e.conteúdo junto com o saco herniário, com preservação do anel estrangulador;
Separação do anel estrangulador, saco herniário e peritônio parietal adjacente e reposicionamento na cavidade abdominal junto com a alça estrangulada.

Nos dois últimos casos, apenas se consegue uma redução imaginária e os perigos formidáveis de infracção não são eliminados.

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