Воспалительные миопатии - лечение. Миопатия – что это такое: симптомы и лечение

Хроническое заболевание, которое характеризуется прогрессирующей атрофией мышц. Выделяют приобретённые и наследственные миопатии (мышечные дистрофии). Наследственные миопатии могут быть вызваны как первичным поражением мышц, так и денервацией мышц в результате поражения нервной системы.

Приобретённые миопатии:

тиреоидная миопатия;
стероидная миопатия;
алкогольная миопатия;
полимиозит (идиопатический или связанный с опухолью).

Мышечные дистрофии редко начинаются после 30 лет, к ним относятся:

Миодистрофия Дюшенна - болеют мальчики, заболевание начинается в первые годы жизни, летальный исход наступает к 20 годам.
Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи-Дежерина - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, начало заболевания в возрасте между 10 и 20 годами.
Конечностно-поясная миодистрофия - болезнь поражает мышцы плечевого и тазового пояса, начало заболевания в возрасте между 15 и 25 годами.
Дистрофическая миотония - заболевание чаще проявляется в юношеском и молодом возрасте миотонией, похуданием дистальных мышц, эндокринопатиями, импотенцией, лобным облысением, катарактой. Болезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Миастения - как правило, поражаются наружные мышцы глаза; симптоматика довольно изменчива; как и при миопатии, страдают преимущественно проксимальные (расположенные ближе к центру тела) мышцы.

Симптомы и диагностика миопатии

Если больной жалуется на мышечную слабость, то в пользу миопатии могут свидетельствовать следующие признаки:

Мышечная слабость развивается постепенно и имеет симметричный характер.
Отсутствуют парестезии в конечностях.
Слабость наиболее выражена в проксимальных отделах конечностей, в результате такие действия, как подъём по лестнице и расчесывание волос вызывают у больного значительные затруднения.
Функции тазовых органов обычно не нарушены.
Слабость обычно не сопровождается болью, однако возможны и болезненные судороги (кампри).

При обследовании больного с подозрением на миопатию врач должен решить три основные задачи:

выяснить, действительно ли слабость вызвана первичным поражением мышц;
установить, имеет ли миопатия приобретённый или врождённый характер;
в случае приобретенной миопатии - выяснить, не связана ли она с другим заболеванием.

Следует выяснить:

Наличие в семейном анамнезе других случаев подобного заболевания.
Наличие нарушения глотания (признак полимиозита), двоения (признак миастении), непостоянной слабости в течение дня.
Миотонический феномен - сильно сжав кулак, больной не может затем быстро разжать его.
Отличить врождённую миопатию от приобретённой помогает знание возраста больного, в котором возникли первые симптомы заболевания.

Для миопатии характерны следующие признаки:

Слабость проксимальных отделов конечностей выражена в большей степени, чем дистальных (исключение составляет миотоническая дистрофия). Проверяют силу дельтовидных и подвздошно-поясничных мышц. Снижение силы дистальных отделов конечностей более характерно для полиневропатий.
Мышцы-сгибатели шеи слабее мышц-разгибателей.
Глубокие рефлексы сохранены или слегка снижены (исключение составляет поздняя стадия заболевания).
Чувствительность не нарушена - в отличие от невропатий.

Отличить одну миопатию от другой помогают следующие признаки:

Слабость мимических мышц - больному трудно зажмуриться, надуть щёки, свистнуть. Поражение мимической мускулатуры характерна для лицелопаточно-плечевоймышечной дистрофии.
Мышечная утомляемость, особенно наружных глазных мышц. Практически у всех больных миастенией с той или иной стадией заболевания возникает птоз или двоение, при этом наблюдается изменчивость симптоматики. Помимо этого возможны дизартрия и дисфагия.
Поражение преимущественно мышц тазового пояса и бёдер - признак конечностно-поясной мышечной дистрофии.
Пробы на миотонию. Исследуют перкуторную миотонию в языке и тенаре, проверяют наличие миотонии век - больного просят зажмуриться, а затем быстро открыть глаза. Больные миотонией также не могут быстро распрямить ладонь после сжатия её в кулак (миотонический феномен).

Лечение миопатии

Лечение наследственных миопатий главным образом направлено на коррекцию метаболизма в нервной и мышечной тканях. Лечение миопатии проводят с помощью анаболических средств, витаминов, биогенных стимуляторов, препаратов калия, антихолинэстеразных препаратов, вазоактивных средств, препаратов трофотропного действия.
В лечении приобретённых миопатий также применяется указанная терапия, однако основной акцент делается на устранение основного заболевания. Лечение обычно длительное.

Заболевания, поддающиеся лечению:

Стероидная миопатия . Больной может принимать кортикостероиды для лечения другого заболевания. Особенно часто миопатия бывает вызвана применением фторсодержащих кортикостероидов. Следует проверить присутствуют ли симптомы болезни Иценко-Кушинга .

Алкогольная миопатия . В анамнезе возможны указания на алкоголизм; выясняют наличие признаков кардиомиопатии. В некоторых случаях алкогольная миопатия может сопровождаться болевым синдромом.

Тиреоидная миопатия . Заболевание может сопровождать как гипотиреоз , так и тиреотоксикоз.

Полимиозит . Идиопатинеский полимиозит характеризуется повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Иногда выявляются признаки других заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка). При дерматомиозите, кроме симптомов, свойственных полимиозиту, отмечаются характерные изменения кожи. Лечение заключается в назначении кортикостероидов. В случае, если кортикостероиды оказываются неэффективны либо оказывают токсическое действие, их заменяют метотрексатом или циклофосфамидом.

Периодический паралич . Приступы заболевания могут быть спровоцированы холодом, приёмом пищи или физической нагрузкой. Во время приступа следует проверить уровень калия в крови. В семейном анамнезе могут присутствовать указания на другие случаи этого заболевания. При гиперкалиемической форме заболевания возможна миотония.

Ревматическая полимиалгия . Для этого заболевания мышечная слабость не характерна, тем не менее, больные нередко жалуются на боли в мышцах и суставах. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена. Положительный эффект даёт назначение кортикостероидов в низких дозах.

Миастения . Для миастении характерны колебания мышечной слабости в течение дня. Для подтверждения диагноза обычно используют прозериновую пробу, ЭМГ с ритмической стимуляцией двигательных нервов, ЭМГ одиночного мышечного волокна. Также проводят исследование крови на наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам. Лечение миастении заключается в назначении антихолинэстеразных препаратов, преднизона, проведении тимэктомии, в некоторых случаях применяют иммуносупрессоры и плазмаферез. Некоторые специалисты рассматривают миастению в одном ряду с миопатиями.

Синдром Итона-Ламберта - редкая паранеопластическая патология, связанная с нарушением нервно-мышечной передачи. В основе патологии чаще всего лежит злокачественное заболевание лёгких. В отличие от миастении наружные глазные мышцы редко вовлекаются в патологический процесс.

Заболевания мышц и синдром Кушинга, стероидная миопатия
Синдромом Кушинга называют клинические проявления повышенного уровня глюкокортикоидов любого происхождения, например при опухоли надпочечника.
Картина миопатий при синдроме Кушинга не зависит от его этиологии.
Стероидная миопатия - одна из самых важных токсических миопатий; кроме того, это самая частая причина миопатий. Обычно она развивается при длительной терапии высокими дозами глюкокортикоидов, но может возникнуть и при длительном приеме малых доз, а также при кратковременной терапии критических состояний очень высокими дозами препаратов. Если больной, получающий глюкокортикоиды, начинает жаловаться на мышечную слабость, следует заподозрить миопатию.
При стероидной миопатий обычно страдают проксимальные мышцы, активность КФК, как правило, не повышена, значительных изменений ЭМГ нет (в частности, отсутствуют фибрилляции). Гистологический признак стероидной миопатий - атрофия белых мышечных волокон без некроза и нарушения целости мембран миоцитов (это объясняет нормальную активность КФК и отсутствие фибрилляций). Особенно трудно распознать стероидную миопатию, если глюкокортикоиды назначены для лечения полимиозита или дерматомиозита, поскольку нарастание слабости могут отнести за счет прогрессирования основного заболевания. В пользу стероидной миопатии свидетельствуют нормальная активность КФК и отсутствие признаков некроза мышечных волокон на ЭМГ. При отмене глюкокортикоидов стероидная миопатия проходит, причем, как правило, быстро и без следа, поскольку не было некроза волокон.
Если отменить глюкокортикоиды нельзя, уменьшить проявления миопатии можно, снизив дозу препарата до минимальной эффективной или перейдя на его прием через день. При этом не ограничивают содержание белка в рационе и увеличивают физическую нагрузку. У больных, не принимающих глюкокорти-коиды, стероидную миопатию можно заподозрить по характерному изменению внешности, ожирению туловища и другим симптомам повышенного уровня глюкокортикоидов.

Проф. Д. Нобель

Данные исследований стероидной миопатии
Мышечные синдромы ревматических болезней
Морфогистохимическое изучение стероидной миопатии выявило вариабельность диаметра мышечных волокон, исчезновение поперечной исчерченности или их некроз, вакуолизацию, увеличение и централизацию ядра, преимущественную атрофию волокон II типа, увеличение количества жировой или соединительной ткани. Поражение митохондрий, миофибрилл и саркоплазматического ретикулума обнаружено при электронной микроскопии.
Специфических биохимических изменений при стероидной миопатии не выявлено. В отдельных исследованиях отмечено повышение уровня альдолазы, креатинфосфокиназы, экскреции с мочой креатина.
Наряду с поражением скелетной мускулатуры, необходимо учитывать и другие побочные эффекты глюкокортикоидов — синдром Кушинга, остеопороз костей, язва желудка, гипертонический синдром и др. Наверное, трудно найти чёткие разграничения между клиническими, электронейромиографическими и морфогистохимическими проявлениями стероидной медикаментозной миопатии и мышечными синдромами отдельных болезней ревматического круга, в частности, ревматоидного артрита, дерматомиозита, системной красной волчанки, при которых в мышцах определяются практически те же изменения, что и при гиперкортицизме. С одной стороны, назначение больших терапевтических доз глюкокортикоидов могут привести к отягощению уже имеющихся мышечных признаков основного заболевания, с другой, использование стероидов патогенетически обосновано при лечении иммунокомплексных миозитов.
Обратное развитие в течение нескольких недель и месяцев признаков миопатии после отмены кортикостероидов, уменьшения его дозы или замены фторосодержащего стероида, на препарат, не содержащий его, тоже в пользу гормонального повреждения скелетных мышц.
Данные экспериментальных исследований пока не позволяют полностью расшифровать патогенез стероидных миопатий. Однако анализ данных литературы показывает, что наибольшим повреждениям подвержены системы энергетического обеспечения мышц (митохондрии, волокна II типа), саркоплазматический ретикулум, миофибриллярные структуры. В патогенезе стероидной миопатии не вполне ясна роль эндокринной системы, в частности функции гипофиза, коры надпочечника, половых желез. Перспективным может быть изучение циклических нуклеотидов, являющихся универсальными регуляторами биохимических процессов в организме.

Миопатию со слабостью проксимальных мышц вызывают глюкокортикоиды. Это особенно характерно для фторированных препаратов (триамцинолон, дексаметазон, бета-метазон), но и любой другой глюкокортикоид, включая преднизон, при длительном приеме способен вызвать данное осложнение. Однократный прием утром (вместо приема 2 раза в сутки) позволяет уменьшить выраженность миопатии; еще лучше прием через день. Если глюкокортикоиды назначены для лечения уже имевшейся воспалительной миопатии, то выявить стероидную миопатию трудно. В ее пользу свидетельствуют нормальная активность КФК, минимальные изменения или нормальная картина при ЭМГ и выявление атрофии белых мышечных волокон при биопсии.

Лечение воспалительных миопатий

Применение лекарственных средств при воспалительных миопатиях имеет эмпирический характер. Их эффективность не подтверждена в крупномасштабных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях. Более того, во многих проведенных клинических исследованиях не выделяли подгрупп больных с дерматомиозитом и полимиозитом. В связи с этим течение и истинная эффективность тех или иных методов лечения при каждом из этих отличающихся друг от друга заболеваний остаются неясными. Таким образом, современные схемы лечения зачастую базируются лишь на отдельных казуистических наблюдениях. Несмотря на отсутствие исчерпывающей информации, большинство специалистов едины в том, что иммуносупрессивная терапия эффективна у многих больных с воспалительными миопатиями. Это создаст этические трудности при проведении в будущем крупномасштабных контролируемых исследований этих средств. Тем не менее, подобные исследования крайне важны для оценки эффективности новых, более специфических подходов к лечению воспалительных миопатии, направленных против тех иммунологических «мишеней», которые не подвергаются воздействию в настоящее время (например, на опосредованную комплементом гуморальную «атаку» на сосуды перимизия при дерматомиозите или атаку олигоклональных цитотоксических Т-лимфоцитов на мышечные волокна при полимиозите).

Лечение и дерматомиозита, и полимиозита обычно начинают с кортикостероидов. Начальная доза преднизолона, назначаемого внутрь, варьирует от 30 до 100 мг/сут, однако предпочтительным считается более агрессивный подход, поскольку чем выше суммарная доза, тем более значительным будет клинический эффект в первые несколько месяцев лечения. Кроме того, чем раньше начато лечение, тем лучше может быть его результат. При позднем начале лечения его эффективность снижается. Суточную дозу преднизолона (80-100 мг, или 1 мг/кг) обычно принимают однократно утром ежедневно на протяжении 4-6 недель, пока не станет увеличиваться сила мышц и/или не начнет снижаться уровень КФК. Хотя сообщалось о том, что падение уровня КФК обычно предшествует увеличению мышечной силы, мы наблюдали ряд больных, у которых снижение активности КФК происходило через некоторое время после уменьшения мышечной слабости. Таким образом, при определении дозы кортикостероида можно ориентироваться на оба показателя, однако более надежным считается клиническая реакция, а не изменение того или иного лабораторного показателя.

При благоприятной реакции и отсутствии нежелательных побочных эффектов дозу преднизолона можно постепенно снижать на 20 мг каждые 3-4 недели, пока не будет достигнута (обычно через 4-6 месяцев) поддерживающая доза: 15-20 мг ежедневно или 30 мг через день. Последующее снижение дозы производят очень медленно - на 2,5 мг (при ежедневном приеме) или 5 мг (при приеме через день) каждые 4-6 недель при условии сохранения или усиления терапевтического эффекта. Для сохранения эффекта часто необходим прием поддерживающей дозы преднизолона

В тяжелых случаях часто прибегают к в/в введению высокой дозы метилпреднизолона (1 г/сут). Хотя контролируемых исследований, в которых бы сравнивалась эффективность перорального и внутривенного путей введения, не проводилось, высокая эффективность в/в введения высоких доз стероидов при воспалительных заболеваниях, предположительно связанных с иммунологическими механизмами (например, при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани), оправдывает использование этого метода в лечении дерматомиозита и полимиозита. Опыт показывает, что ежедневное введение метилпреднизолона (1 г в/в утром в течение 2 ч) на протяжении 3-5 дней позволяет решить задачу раннего активного купирования воспалительного процесса. Этот метод лечения может быть осуществлен в условиях «дневного стационара» при условии тщательного контроля за уровнем электролитов, глюкозы, жизненно важными функциями, неблагоприятными эмоциональными реакциями. В некоторых случаях введение высоких доз кортикостероидов приходится отменять из-за возникновения резкой гиперактивности или, наоборот, тяжелой депрессии. По завершению в/в введения больных переводят на прием преднизолона внутрь. Вначале назначают относительно высокую дозу - 80 мг/сут, которую больные принимают 2 недели. Затем дозу поэтапно снижают, вначале до 60 мг/сут (на 3-4 недели), затем 50 мг/сут (3-4 недели) и 40 мг/сут (3-4 недели). Альтернативой этой схеме может служить повторное однократное («бустерное») в/в введение метилпреднизолона каждые 3-4 недели, однако этот подход более дорогостоящий и менее удобный на практике.

В отсутствие объективных признаков улучшения (увеличения мышечной силы) через 3 месяца после начала пероральной или внутривенной кортикостероидной терапии можно констатировать резистентность к кортикостероидам - в этом случае отмена препарата должна быть ускорена.

Назначая кортикостероиды, нужно тщательно обследовать больного, чтобы исключить сопутствующие заболевания, повышающие риск побочных эффектов. При наличии сахарного диабета, гастрита, язвы желудка, артериальной гипертензии, остеопороза или инфекции из-за опасности осложнений кортикостероиды противопоказаны. Но даже в отсутствие этих состояний на фоне лечения кортикостероидами могут развиваться такие побочные эффекты, как повышение массы тела, нарушение толерантности к глюкозе, кушингоидные черты, повышенное артериальное давление, гастрит и язва желудка, остеопороз, аваскулярный некроз бедра, катаракта, глаукома, раздражительность, у детей - задержка роста. Введение препарата через день уменьшает вероятность этих побочных эффектов. Хотя нет исследований, доказывающих, что эффективность лечения при приеме через день ниже, чем при ежедневном приеме препарата, большинство клиницистов предпочитает в течение нескольких месяцев назначать кортикостероид ежедневно, пока не проявится терапевтический эффект, а затем переводить больного на схему приема через день. Для предупреждения побочных эффектов назначают антациды и антагонисты Н2-рецепторов, рекомендуют низкокалорийную диету и ограниченное потребление соли. Нередко возникают гиперемия лица и общая раздражительность, однако многие больные готовы смириться с этими побочными явлениями, как только узнают, что эти эффекты уменьшатся, как только доза кортикостероидов будет снижена. Инсомнию можно ослабить, если назначать преднизолон рано утром. При возникновении непереносимых побочных эффектов следует снизить дозу преднизолона или отменить препарат.

Стероидная миопатия - один из наиболее серьезных побочных эффектов, трудно поддающийся коррекции. При длительном приеме высоких доз преднизолона может развиться избирательная атрофия мышечных волокон 2-го типа, которая приводит к нарастанию слабости мышц. Слабость особенно часто усиливается в проксимальных мышцах нижних конечностей, например, сгибателях бедра. Те же самые мышцы часто поражаются и при обострении дерматомиозита или полимиозита. Таким образом, стероидную миопатию бывает трудно отличить от прогрессирования самой воспалительной миопатии. Сохранение фибрилляций и положительных острых волн (по данным ЭМГ) свидетельствует в пользу воспалительной миопатии. С практической точки зрения усиление мышечной слабости чаще вызывается прогрессированием заболевания и, следовательно, требует увеличения дозы преднизолона. Тем не менее, в каждом подобном случае состояние больного следует тщательно оценить - нет ли у него признаков системного заболевания или инфекции, которые могли спровоцировать обострение, не предшествовало ли ухудшению состояния увеличение дозы преднизолона, в каких мышечные группах наросла слабость. Например, если нарастание слабости проксимальных мышц нижних конечностей сопровождается усилением слабости сгибателей шеи и усилением дисфагии, то стероидная миопатия менее вероятна. С другой стороны, возможно сочетание стероидной миопатии с обострением воспалительной миопатии. В этом случае необходимо снизить дозу кортикостероидов, компенсировав это назначением другого («стероид-замещающего») иммуносупрессора.

Азатиоприн часто используются в комбинации с кортикостероидами. Больным с дерматомиозитом и полимиозитом его назначают, чтобы снизить дозу преднизолона при развитии побочных эффектов или в качестве основного средства при резистентности к кортикостероидам. Назначение азатиоприна до использования кортикостероидов не обосновано. Доза азатиоприна составляет 2 мг/кг/сут, но некоторые клиницисты используют более высокие дозы - до 3 мг/кг/сут. Основные побочные эффекты азатиоприна обычно имеют дозозависимый характер и, следовательно, могут быть устранены снижением дозы препарата. При приеме азатиоприна возможны угнетение костного мозга с развитием лейкопении, тромбоцитопении и анемии, а также токсическое поражение печени. Существенный недостаток азатиоприна заключается в том, что его эффект проявляется в течение 3-6 месяцев, что делает его назначение нецелесообразным в тех случаях, когда необходим быстрый эффект. Следовательно, азатиоприн имеет смысл добавлять к схеме лечения только при недостаточной эффективности кортикостероидов.

По некоторым сообщениям, метотрексат может быть эффективен у больных с воспалительными миопатиями, резистентных к кортикостероидам. Метотрексат действует быстрее, чем азатиоприн, хотя его всасывание при приеме внутрь вариабельно. Метотрексат может оказывать гепатотоксическое действие, вызывать стоматит, угнетение костного мозга, пневмонит. При приеме внутрь в первые 3 недели метотрексат назначают в дозе 5-10 мг в неделю (2,5 мг принимают с интервалом 12 часов), затем постепенно дозу увеличивают на 2,5 мг в неделю - до 20-25 мг в неделю. Препарат можно назначить и внутривенно - в дозе 0,4-0,8 мг/кг в неделю. В целом, неврологи чаще лечат воспалительные миопатии другими иммуносупрессорами и редко прибегают к метотрексату.

Внутривенный иммуноглобулин при воспалительных миопатиях чаще всего используется при неэффективности кортикостероидной терапии. У детей и пожилых, а также у других категорий больных с высоким риском развития осложнений при кортикостероидной терапии в/в иммуноглобулин часто рассматривается как препарат первого выбора. В комбинированных исследованиях внутривенный иммуноглобулин вызвал клинически значимое улучшение у 20 из 23 больных с дерматомиозитом и 11 из 14 больных с полимиозитом. У больных с дерматомиозитом внутривенный иммуноглобулин уменьшал выраженность мышечной слабости, кожных изменений, отклонений иммунологических показателей, а также увеличивал плотность капилляров, снижал выявляемость мембраноатакующего комплекса в сосудах и степень экспрессии ГКГ-1 на мышечных волокнах. О результатах контролируемых исследований, сравнивающих различные схемы лечения, не сообщалось, однако эмпирически иммуноглобулин чаше всего назначают в суммарной дозе 2 г/кг, которую вводят за 2-5 дней. Эффект в/в иммуноглобулина обычно держится не более 4-8 недель. Поэтому для поддержания эффекта на протяжении нескольких месяцев препарат продолжают вводить 1 раз в месяц («бустерами»). Если в течение 3-4 месяцев эффект отсутствует, то дальнейшее ежемесячное введение препарата нецелесообразно. Прием малых доз кортикостероидов внутрь и введение в/в иммуноглобулина могут действовать синергически, но для подтверждения этого эффекта необходимы контролируемые исследования.

Основные недостатки в/в иммуноглобулина - высокая стоимость и короткая продолжительность эффекта, делающая необходимым его ежемесячное поддерживающее введение. Побочные эффекты в/в иммуноглобулина обычно минимальны, если скорость введения не превышает 200 мл/ч, а доза 0,08 мл/кг. Побочные реакции включают головную боль, озноб, недомогание, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, а также повышение артериального давления, которое часто корригируется снижением скорости инфузии. Анафилактические реакции наблюдаются редко, но возможны в том случае, когда у больного низкий уровень IgA (возможно, вследствие наличия антител к нему), а в препарате иммуноглобулина содержится хотя бы небольшое количество IgA. Возможно также токсическое действие на почки, особенно у лиц с почечной дисфункцией. Описаны случаи асептического менингита, чаще у больных с мигренью. Существует также повышенный риск тромбоэмболических осложнений, поскольку в/в иммуноглобулин повышает вязкость сыворотки.

Механизм действия в/в иммуноглобулина остается неясным. Экспериментальные данные показывают, что высокие дозы иммуноглобулина способны ослаблять комплемент-зависимое иммунное повреждение, что может объяснять его терапевтическое действие. Кроме того, в/в иммуноглобулин может тормозить отложение комплемента, нейтрализовывать цитокины, препятствовать Fc-рецептор - опосредованному фагоцитозу, снижать продукцию аутоантител (за счет отрицательной обратной связи) или осуществлять иное модуляторное действие, связанное с наличием антиидиотипических антител. Механизм действия в/в иммуноглобулина при воспалительных миопатиях у человека еще предстоит выяснить.

Циклофосфамид и циклоспорин также применялись при дерматомиозите и полимиозите, однако их побочные эффекты, возможность стойких осложнений при умеренной эффективности ограничивает их применение только определенными случаями с агрессивным течением, резистентностью к кортикостероидам и нарастающими системными проявлениями. Отсутствие контролируемых испытаний этих соединений (отдельно или в комбинации с другими препаратами) также ограничивают их использование. Циклофосфамид назначают внутрь в дозе 1-2,5 мг/кг/сут, число лейкоцитов на фоне лечения не должно опускаться ниже 2500/мкл. Из-за серьезных побочных эффектов - геморрагический цистит, алопеция, бесплодие, угнетение костного мозга, а также повышение риска развития злокачественных опухолей - препарат используется лишь как последний ресурс. В этой ситуации он может применяться по схеме, применяемой при лечении некротических васкулитов, - 3 г в/в за 5-6 дней под контролем количества лейкоцитов и гранулоцитов, в последующем необходима поддерживающая терапии в виде ежемесячных введений в дозе 750-1000 мг/м 2 .

Циклоспорин, тормозящий активацию Т-клеток интерлейкином-2 или другие реакции, активирующие Т-клетки, действует, связываясь со специфическим иммунофилином и может вызывать нефротоксическое и гепатотоксическое действие, а также артериальную гипертензию. В нескольких исследованиях, проведенных на небольших группах больных с дерматомиозитом и полимиозитом, отмечен положительный эффект циклоспорина, однако высокая стоимость препарата и его потенциальные побочные действия ограничивают его применение. Лечение начинают с дозы 6 мг/кг/сут, в последующем ее снижают до 4 мг/кг/сут, чтобы снизить риск нефротоксического действия. Контроль концентрации препарата в сыворотке может сделать его применение более безопасным. Рекомендуемый уровень препарата в сыворотке - от 100 до 150 мкг/мл.

Теоретически плазмаферез может оказывать положительный эффект при воспалительных миопатиях, особенно при дерматомиозите, поскольку способен снижать уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов. Однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 39 больных с полимиозитом и дерматомиозитом, резистентных ккортикостероидам, не удалось показать эффективность плазмафереза.

Наиболее важная особенность, отличающая миозит с включениями от дерматомиозита и полимиозита, - низкая эффективность иммуносупрессивной терапии. В случаях полимиозита, резистентных к кортикостероицам, повторная биопсия часто выявляет морфологические признаки миозита с включениями. Тем не менее небольшой процент больных с миозитом с включениями положительно реагирует на кортикостероиды. Поэтому во всех случаях рекомендуется пробное 3-месячное лечение преднизолоном внутрь. В отсутствие эффекта показано назначение в/в иммуноглобулина. При двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 19 больных с миозитом с включениями «функционально значимое улучшение отмечено в 6 (28%) случаях. Однако в лучшем случае эффект был умеренным, тем не менее исследование на небольшом числе больных могло не выявить в достаточной степени положительный эффект в/в иммуноглобулина при миозите с включениями. Необходимы дальнейшие исследования патогенеза этого заболевания и поиски его эффективного лечения.

– это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.

МКБ-10

G72.0 Лекарственная миопатия

Общие сведения

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии . ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма . СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Причины

Основная причина стероидной миопатии - применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма , ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

Патогенез

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Симптомы стероидной миопатии

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких . Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение , лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.

Осложнения

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности .

Диагностика

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови - повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.
Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре , миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Лечение стероидной миопатии

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии . Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Профилактика и прогноз

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).

Слабость в мышцах, не проходящая после отдыха, вялая и дряблая мускулатура, атрофия мышечной ткани, искривление позвоночника – такими симптомами характеризуется миопатия. Эта болезнь поражает в любом возрасте и может дать о себе знать различной степенью тяжести – от небольших проблем при движении до полного паралича. Мышечная миопатия неизлечима и считается прогрессирующим заболеванием, но затормозить ее развитие можно. Главное – вовремя поставить диагноз и начать терапию.

Общие сведения о миопатии

Нервно-мышечные заболевания, при которых наблюдаются дистрофические поражения определенных мышц, сопровождающиеся неуклонно прогрессирующей дегенерацией мышечной ткани, называют миопатиями . Развивается патология из-за:

нарушений в работе митохондрий, которые обеспечивают окисление органических соединений и используют получившуюся при их распаде энергию для дальнейших действий;
деструктивных изменений структуры миофибрилл, которые обеспечивают сокращение мышечных волокон;
нарушений выработки белков и ферментов, которые регулируют обмен веществ в мускулах, способствуют формированию мышечных волокон;
изменений в функционировании вегетативной нервной системы, которая регулирует работу внутренних органов, эндокринных желез, лимфатических и кровеносных сосудов, отвечает за приспособительные реакции.

Подобные нарушения вызывают дегенеративные изменения в мышечных волокнах, атрофию миофибрилл, которые замещаются соединительной и жировой тканью. Мускулы теряют способность сокращаться, слабеют и перестают активно двигаться. Физические нагрузки неспособны восстановить силу атрофированных мышц, поскольку их слабость не от «недокаченности», а из-за системных изменений на молекулярном уровне, которые привели к тому, что в мышечной ткани нарушились биохимические процессы, ослабли или отсутствуют определенные связи между клетками.

Мускулы при миопатии ослабляются неравномерно, поэтому более слабые участки мышечной ткани не задействуются при физическом напряжении, что приводит к ускорению атрофии. В это же время более сильные мышцы берут на себя всю нагрузку. Поначалу после физических упражнений человек способен почувствовать улучшение, но затем тонус «накаченных» мышц снижается, состояние ухудшается. Иногда наступает полное обездвиживание.

Виды миопатий

В большинстве случаев патология носит наследственный характер (первичный), а потому диагностируется уже у маленьких детей. Реже болезнь является следствием какого-либо недуга (приобретенная или вторичная патология). Существует немало разновидностей миопатий, классификация которых основана на причине, спровоцировавшей деструктивные изменения мышечной ткани. Распространенным вариантом является подход, согласно которому выделяют следующие виды заболевания:

По локализации поражения миопатию подразделяют на три вида. Дистальная мышечная дистрофия характеризуется повреждением мускулов рук и ног. При проксимальной форме поражается мышечная ткань ближе к центру, туловищу. Третий вариант – смешанный, когда поражаются мускулы, расположенные на разной удаленности. Еще один вид классификации – по месту дислокации:

плече-лопаточно-лицевая мышечная дистрофия;
конечностно-поясная (тазобедренная болезнь Эрба-Рота);
миопатия глаз – бульбарно-офтальмоплегическая форма;
дистальная миопатия – болезнь конечных отделов рук и ног (кистей, стоп).

Причины развития заболевания

Миодистрофия – другое название миопатии генетического характера. Дефектный ген может быть как рецессивным, так и доминантным. Развитие патологии могут спровоцировать внешние факторы:

инфекции – грипп, ОРВИ, пиелонефрит, бактериальная пневмония;
тяжелые травмы – множественные повреждения тканей и органов, перелом таза, черепно-мозговая травма;
отравление;
сильные физические нагрузки .

Приобретенное заболевание может развиться из-за проблем с эндокринной системой (гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперальдостеронизм, сахарный диабет). Причиной вторичной миопатии могут быть:

тяжелое хроническое заболевание (сердечная, почечная, печеночная недостаточность, пиелонефрит);
злокачественные или доброкачественные новообразования;
авитаминоз;
мальабсорбция (расстройство пищеварения в тонком кишечнике);
беременность (миопатия Беккера);
перелом таза;
бронхит;
склеродермия (системное заболевание, в основе которого – нарушение микроциркуляции, проявляется утолщением и затвердением соединительной ткани и кожи, поражением внутренних органов);
постоянная депрессия;
алкоголизм, наркомания, токсикомания, вредное производство и другие факторы, под воздействием которых происходит постоянная интоксикация организма;
сальмонеллез (кишечная инфекция).

Симптомы миопатий

Почти все виды миопатий развиваются постепенно. Поначалу болезнь дает о себе знать небольшой мышечной слабостью в руках и ногах, болью, ломотой в теле, быстрой утомляемостью после непродолжительной ходьбы или другой незначительной нагрузки. На протяжении нескольких лет мускулы значительно ослабевают, из-за чего больным трудно подниматься со стула, по лестнице, бегать, прыгать, появляется утиная походка. Дистрофические изменения конечностей происходят симметрично, изменяя их в размерах, выделяя на фоне других частей тела.

Одновременно с потерей силы происходит угасание сухожильных рефлексов, снижается тонус мышц – развивается периферический вялый паралич, который со временем способен привести к полному обездвиживанию. Отсутствие активных движений приводит к тому, что суставы теряют подвижность. Возможно искривление позвоночника из-за неспособности мускулатуры поддерживать тело в нужном положении.

Признаки некоторых форм

Самой распространенной формой миопатии является болезнь Дюшена-Беккера, характеризующаяся тяжелым течением и высокой смертностью . Это наследственная патология, начальные симптомы которой часто проявляются в первые три года жизни. Болезнь начинается с атрофии мускул таза и проксимальных отделов ног, в результате чего развивается псевдогипертрофия икроножной мускулатуры, искривляется позвоночник. Возможна олигофрения. В 90% случаях поражается дыхательная мускулатура, сердечно-сосудистая система, что может спровоцировать смертельный исход.

Миопатия Эрба дает о себе знать в возрасте двадцати-тридцати лет. Деструктивные процессы сначала затрагивают мышцы бедра, тазового пояса, талии, затем быстро переходят на плечи и туловище. Конечности теряют подвижность, становятся тонкими, появляется утиная походка, изменяется внешний вид ног. Если деформация проявилась в молодом возрасте, возможна ранняя обездвиженность. Взрослые люди постарше болезнь переносят легче и долгое время сохраняют двигательную активность. Другие осложнения – дыхательная недостаточность, межпозвоночная грыжа, которые способны привести к смерти.

Миопатия Ландузи Дежерина известна как плече-лопаточно-лицевая патология. Первые признаки заболевания проявляются в возрасте десяти-двадцати лет в виде поражения мышц вокруг глаз и рта. Со временем дистрофия переходит на плечи, верхние части рук, грудь, голени, брюшные мышцы. Может наблюдаться фиксация суставов в одном положении, незначительная потеря слуха, патологические процессы в сетчатке глаза. Больной долгое время сохраняет работоспособность, хотя возможны проблемы с сердцем и дыханием.

Глазная миопатия – это опущение века, ограничение подвижности глазных яблок, пигментная дегенерация сетчатки. Патология приводит к проблемам со зрением, трудностям с открыванием и закрыванием глаз. Спустя несколько лет дистрофические процессы могут перейти на лицо и плечевой пояс, затронуть мышцы глотки. В большинстве случаев заболевание развивается после сорока лет.

Диагностика

Обнаружив симптомы заболевания, необходимо обратиться к неврологу. Для постановки диагноза врач назначает следующие виды обследования:

общий анализ крови;
биохимическое изучение плазмы на АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин, уровень которых при дистрофии мускулов возрастает;
биопсия ткани мышц для установления разновидности патологии, степени поражения;
электронейрография (ЭНГ), электромиография (ЭМГ) – оценивают состояние мышц, нервов, передачу сигнала.

Для определения состояния сердечно-сосудистой системы врач назначает консультацию кардиолога, электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца. При подозрении на проблемы с дыхательной системой, развитие пневмонии, надо сделать рентген легких, пройти осмотр у пульмонолога. Для уточнения диагноза может быть назначена магнитно-резонансная томография.

Лечение миопатии

Терапия приобретенной миопатии направлена на борьбу с заболеванием, спровоцировавшим патологию. Лечение болезни наследственного характера находится на стадии изучения и научных экспериментов. В клинической практике используется симптоматическая терапия, направленная на устранение симптомов заболевания, улучшение метаболизма в мышцах. С этой целью назначают следующие препараты:

Витамины В1, В6, В12, Е.
АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) – нормализует обменные процессы в сердечной мышце, стимулирует энергетический обмен, снижает уровень мочевой кислоты, повышает активность ион-транспортных систем в мембранах клеток.
Глютаминовая кислота – препарат из группы аминокислот. Участвует в углеводном и белковом обменах, способствует работе скелетных мышц, активизирует окислительные процессы, обезвреживает и выводит из организма аммиак.
Антихолинэстеразные средства (Галантамин. Амбеноний, Неостигмин) – ингибиторы фермента холинэстеразы, который участвует в работе мышц на этапе их расслабления.
Анаболические стероиды (метандиенон, нандролона деканоат) – ускоряют обновление и формирование мышечных структур, тканей, клеток.
Препараты кальция и калия – обеспечивают появление электрического потенциала и нервных импульсов в волокнах мышц и нервных клетках, обеспечивая сокращение мускулатуры.
Тиаминпирофосфат – способствует углеводному обмену, используется в составе комплексной терапии.

Помимо медикаментозного лечения назначают массаж, физиотерапию (ультразвук, электрофорез с неостигмином, ионофорез с кальцием), специальную гимнастику. Упражнения ЛФК должны быть щадящими, чтобы не перегружать ослабленную мускулатуру. Может потребоваться консультация ортопеда, после чего следует подобрать средства ортопедической коррекции (обувь, корсеты).

Видео

КАТЕГОРИИ