Что кроется за абревиатурой ВЖК? Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей. Лечение и прогноз

Ишемия-гипоксия, изменения АД и давление. Наличие зародышевого матрикса делает кровотечение более вероятным. Риск также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии, ДВС-синдроме).

Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния. Для таких новорожденных характерны апноэ, судороги, вялость или необычные результаты неврологического обследования. Большие кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии в процессе роста младенца.

Субдуральное кровоизлияние, в настоящее время встречающееся реже в связи с совершенствованием акушерских методов, возникает в результате кровотечения в серповидное пространство, тенториум или комиссурувен. Такое кровотечение, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов - состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. Симптомы могут быть представлены судорогами; быстрым увеличением головы или ненормальными результатами неврологического обследования.

Внутрижелудочковые и/или внутрипаренхимные кровоизлияния являются самым серьезным видом внутричерепных кровотечений. Часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Гипоксия - ишемия повреждает эндотелий капилляров, снижает ауторегуляцию сосудов головного мозга и может увеличить мозговой кровоток и венозное давление, которые делают кровотечение более вероятным. В большинстве случаев внутрижелудочковые кровоизлияния протекают бессимптомно.

Риск : у недоношенных новорожденных риск внутримозгового кровоизлияния и его тяжесть прямо пропорциональны степени незрелости:

25 недель гестации - риск 50 %.
26 недель - 38 %.
28 недель - 20 %.
Статистика варьирует, иногда значительно, между клиниками.

Время проявления. У недоношенных около 50 % кровоизлияний проявляются в 1 день жизни, 25 % на второй и 15 % на третий.

Источники кровотечения:

У недоношенных имеется герминальный матрикс (регрессирует к 32-36 неделям гестации) с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу, нарушениям свертывания). На 28-32 неделях гестации большая часть терминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе, сразу сзади отверстия Монро. В IV желудочке также есть уязвимый герминальный матрикс.

По мере созревания новорожденного значение герминального матрикса как источника внутримозгового кровоизлияния снижается, а сосудистых сплетений - возрастает.

Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Совет . Вместо приведенных классификаций (существуют и другие) лучше использовать краткое точное описание с использованием терминов «герминальный матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» и указанием локализации.

Классификация Papile - наиболее часто используемая классификация кровоизлияний у НН, основана на данных компьютерной томографии:

Кровоизлияние II степени: с прорывом в желудочек без его расширения.
Кровоизлияние III степени: с прорывом в желудочек и его расширением.
Кровоизлияние IV степени: сочетание кровоизлияния I-III степени с кровоизлиянием в паренхиму мозга.

Классификация DEGUM (Немецкое общество медицинского ультразвука). Разработана педиатрическим отделом DEGUM в 1998 г и построена на основании данных УЗИ:

Кровоизлияние I степени: субэпендимальное.
Кровоизлияние П степени: внутрижелудочковое с заполнением < 50 % просвета.
Кровоизлияние 111 степени: внутрижелудочковое с заполнением > 50 % просвета.
Паренхиматозные кровоизлияния (большой мозг, мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга) описываются отдельно (локализация и размеры).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния следует подозревать у новорожденного с апноэ, судорогами, вялостью или необычными неврологическими симптомами; таким детям нужно провести КТ головы. Хотя УЗИ черепа не представляет опасности, КТ является более чувствительным методом для тонких слоев крови. Тем не менее для скрининга очень недоношенных детей (например, <30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Кроме того, должны быть проведены исследования крови, клинический анализ крови и метаболические исследования.

Ультразвуковое исследование

Недоношенным необходимо выполнять краниальное УЗИ на первые, третьи и седьмые сутки жизни. Имеет смысл также выполнять УЗИ после поступления ребенка в отделение (на случай судебных расследований для уточнения времени первого проявления поражения).

При обнаружении поражения необходимо тщательное исследование среднего мозга и инфратенториальных структур через дополнительные доступы (передние и задние боковые роднички). Примерно у 10 % недоношенных с постгеморрагическим расширением желудочков выявляются мелкие кровоизлияния в мозжечок, которые плохо видны через большой родничок (эта клиническая проблема недооценивается).

При обнаружении кровоизлияния около артерий, особенно у доношенного новорожденного, необходимо допплеровское исследование венозных сосудов (верхнего сагиттального синуса, внутренних вен черепа).

У доношенных, кроме УЗИ, нужно выполнить МРТ и, если это будет иметь значение для лечения, ангиографию.

Внутрипаренхиматозные зоны с усилением эхосигнала (часто используется термин перивентрикулярное венозное пропитывание или отек) в большинстве случаев являются очагами инфаркта. Иногда они проходят без формирования кист и тогда ретроспективно можно говорить лишь о венозном застое. После начала кистозной трансформации (недели) зоны эхоусиления следует именовать инфарктами или кровоизлияниями (важно для беседы с родителями).

Дифференциальный диагноз

В отличие от кровоизлияний у недоношенных, которые объясняются незрелостью, кровоизлияния у доношенных требуют тщательного поиска причины: реанимация, родовая травма, геморрагический диатез (свертывание и тромбоциты), тромбофилия, венозные и артериальные тромбозы, эмболии, полиглобулия, гипернатриемия, аневризмы, артериовенозные мальформации, коарктация аорты, опухоль, ЭКМО-терапия и т.д.

Лечение внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Лечение преимущественно поддерживающее, если гематологические аномалии не способствуют кровотечению. Все дети должны получать витамин К, если ранее его не давали. При недостаточности тромбоцитов или факторов свертывания крови они должны быть восполнены. Субдуральные гематомы должен лечить нейрохирург; может быть необходимо удаление кровоизлияния.

Максимально использовать все возможности консервативного лечения:

Стабилизировать артериальное давление: избегать скачков АД, осторожно применять катехоламины, седация. Принцип коррекции минимальными средствами.
Нормализация оксигенации.
Избегать гипер- и гипокапнии (снижается перфузия мозга).
Контроль коагулограммы, коррекция отклонений.
Избегать гипогликемии.
Широкое применение противосудорожных препаратов.

Внимание : лучше интубировать планово, чем в неотложной ситуации с апноэ.

У доношенных - ранняя консультация нейрохирурга.

Прогноз внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

У недоношенных внутримозговые кровоизлияния I-II степени, вероятно, не увеличивают значительно риск неврологических осложнений.

Риск тяжелых неврологических осложнений у недоношенных при кровоизлияниях III степени составляет примерно 30 %, при паренхиматозных кровоизлияниях - примерно 70 %.

У зрелых новорожденных прогноз зависит от локализации и причины; кровоизлияния в базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга прогностически неблагоприятны, однако индивидуальное течение непредсказуемо.

Прогноз для субарахноидального кровоизлияния, как правило, хороший. Для субдурального осторожный, но некоторые младенцы чувствуют себя хорошо. Большинство младенцев с малыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями переживают эпизод острого кровотечения и выглядят хорошо. Дети с большим внутрижелудочковым кровоизлиянием имеют плохой прогноз, особенно если кровотечение продолжается в паренхиму. Недоношенные дети с тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием в анамнезе находятся в группе риска развития постгеморрагической гидроцефалии и должны тщательно контролироваться с помощью повторных УЗИ черепа и частых повторных измерений окружности головы. Младенцам с прогрессирующей гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство для подкожного размещения резервуара желудочка (для аспирации СМЖ) или вентрикуло-перитонеального шунта. СМЖ, связанная с постгеморрагической гидроцефалией, имеет очень низкую концентрацию глюкозы, известную как гипогликорахия. Поскольку у многих детей сохраняется неврологический дефицит, важно тщательное наблюдение и направление на раннее вмешательство.

Не знаю, будет ли польза от этого поста кому то, но по крайней мере, может, немного ужаса уйдет.

Дурацкий сайт не дал писать с телефона, поэтому пришлось пересесть за другую тезнику.

Сейчас моему сыну 1 год и скоро уже как два месяца. С виду не скажешь, что он висел на краю непонятно чего. Но.

30 ноября того года ребенка, моего малыша, увезли в реанимацию. Двое суток без ребенка - я не помню, как я тогда пережила это. Но все началось еще пораньше.

25 ноября утром малыш поел. Поспал. И вдруг как заорет. Нет, это даже не заорет. Хуже. Вот как будто ему только что оторвали руку. Что это было - я тогда так и не поняла. Орал пару минут. Потом выл еще пяток минут. Потом вроде затих. Потом его вырвало. Потом вырубился и поднялась температура.

Я вызвала врача. Пришла мадам, сказала что то невнятное типа горло красное, выписала стандартный набор от коликов и ушла. К вечеру все стихло и 26 ноября прошло ничем особым не отличившись.

27 числа у него испортился стул.

28 числа поднялась температура. Живот стал хуже. Поддерживающую терапию вела.

29 числа стало плохо.

30 числа родня настояла на срокой. Платной. Бесплатная ехать не хотела.

Приехала врач. Очень внимательно все выспросила, очень внимательно обследовала малыша. Поставила газоотводку. И вызвала сама скорую, бесплатную. Объяснила им что то про плохое состояние малыша и про зеленый стул. Я тогда об этом еще ничего не знала.

Приехала скорая и… забрала сына в реанимацию. Эксикоз, токсикоз. Тогда я думала, что это все страшные слова...

Через сутки пребывания малыша в хорошей детской больнице, после того, как там взяли все необходимые анализы и сделали все исследования, мне звонят и говорят: Приезжайте, надо поговорить. Я ессно мчусь туда. И тут после обрисовки общего состояния младенца, которому еще и двух месяцев нет, мне говорят, что его переводят в другую клинику, где есть отделение нейрохирургии. Поскольку у моего малыша внутрижелудочковое кровоизлияние. На тот момент я почем то подумала, что дело в сердце, ибо школьный курс анатомии был успешно забыт вместе со строением головного мозга. Но врачи мне очень подробненько рассказали, что дело было в голове. И вот тут я думала, что рехнусь.

Ребенка перевезли в пятую детскую горбольницу. Выехали в два часа дня. Ну или сказали, что выехали. Ехать час - это потолок. Я ехала отдельно. В итоге реанимация привезла сына только к 8 вечера. Несколько часов я просто не знала, где мой ребенок и что с ним. Плохо это было. Но поскольку я ждала, что будет еще хуже, силы пыталась экономить.

В итоге, когда ребенка привезли, его тут же отправили на анализы. Меня к нему не пустили. Но врач-педиатр вышла и сказала, что ребенок улыбается. Я решила, что не все так плохо. Но уже через два часа нейрохирург после КТ объяснил мне, что все плохо, что есть шансы… нет, не буду даже вспоминать это.

Короче, меня отправили домой. Стронуть машину с места я смогла наверное через часа два как села в нее.

На следующий день меня вдруг положили в палату с сыном. Это было очень неожиданно, с учетом того, что накануне было сказано врачом. Ребенок выглядел хреново, но лучше чем когда его забирали.

Дальше мне особо никто ничего рассказывать не хотел. Лежали в инфекционке, лечили стафилококк, который потом оказался и не стафилококком вовсе. Про голову все пытались молчать. Невролог к нам пришла через пять дней. За это время мы провели одну ночь нормально и четыре ночи сын орал. Затихал он тол ко в вертикальном положении, и не на долго. К утру успокаивался немного. Врачи нашу палату обходили стороной. Ночные старались вообще не приходить даже когда я из них душу вытряхивала.

Потом пришел невролог и начала, наконец, лечение. И сразу стало легче. Сказала, что кричал из за головной боли.

Вообще все время пребывания в той больнице у меня было впечатление, что это какая то камера пыток.

Из инфекционки нас перевели в нейро отделение. Живот, кстати, лучше не стал. Да, какашки приняло нормальную окраску. А понос как был, так и остался, вместе с болящим животиком. Но от нас отмахнулись, типа а вы что хотели? Стафилококк же был. А потом вообще заявили, что до полугода так и будет и это норма. И в выписке забыли указать результаты анализов кала. Но об этом в другой записи.

В неврологии нас еще понаблюдали и отпустили с миром. С пакетом таблеток, купленных за свой счет, потому что у них они закончились - конец года ведь. И с диагнозом ВЖК 3 степени. К тому времени я много прочитала про ВЖК и степени… и цифра 3 меня очень напугала, поскольку было обещано в разных источниках от 5 до 18% беспоследственных исходов. И если честно, выходила я из больницы с двояким ощещением. С одной стороны, диагноз серьезный. С другой - я там насмотрелась на деток с гораздо бОльшими проблемами, чем у нас, и не понятно, почему был поставлен такой серьезный диагноз.

А дальше началось хождение по неврологам. Медикаментозное лечение. Опять хождение. И самое интересное, сто невролог в поликлинике как то все пытался не придавать особое значение болезнт. А ведущие неврологи города говорили другое...

Как бы то ни было, к апрелю мы закончили таблетки.

В 6,5 месяцев перевернулись после массажа. В 7 месяцев встали на четвереньки. В 8 сели и встали. В 10 сами пошли.

Сейчас нам год и скоро будет два месяца. Он в физическом плане порезвее многих. В развитии тоже ТТТ вроде хорош. Все прошедшее я вспоминаю редко и в основном в ожидании момента, когда надо будет все таки сдать кровь и копнуть в плане определения причины, почему у моего малыша была поздняя гемморагическая бодезнь, следствием которой и стало кровоизлияние. Это при том что беременность и роды прошли достаточно легко и без лишних вмешательств.

Во всей этой истории не ясно два момента. Почему участковый педиатр, вызванный сразу после кровоизлияния, вообще не уделил внимание тому, что я рассказывала ей про поведение ребенка. Равно как она не увидела, что у ребенка одна половина лица чуток онемела. Это было видно, но надо было смотреть и знать, что это не гримаса, а симптом (именно так я думала, что гримаса).

И второе - какого пня нас лечили от стафилококка, если лечить нужно было от Протея? Наверное, потому что анализы взяли через четыре дня после того как начали антибиотики общего действия колоть… и потому что Протей хрен просто так вылечишь. Но это отдельная история.

Зачем я это рассказал? Хочу поддержать и может дать надежду тем, кто столкнулся с подобным. Диагнозы бывают страшными. Но до года у деток очень хорошо работает замещение поврежденных участков головного мозга соседними участками в плане функциональности. Поэтому чем раньше начато лечение, чем больше вы будете трезво мыслить и правильно работать, тем больше шансов на благоприятный исход.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) – патология, при которой мелкие сосуды лопаются и кровоточат в желудочки мозга новорожденного ребенка.

Желудочки — это полости в головном мозге, которые заполнены ликвором (спинномозговая жидкость). У человека их несколько и все они соединяются между собой.

Диагноз ВЖК довольно часто ставят недоношенным детям, что обусловлено их физиологическими особенностями. Чем меньше срок гестации, тем вероятность возникновения геморрагии выше.

Кровоизлияния не появляется просто так, обязательно должны быть причины для данного нарушения.

Кто в группе риска?

Кровоизлияние в мозг новорожденных детей может быть связано как с повреждением непосредственно самого черепа, так и с нехваткой кислорода.

Предпосылки к ВЖК:

Перенашивание или, наоборот, недонашивание . Особенно внутричерепным кровоизлияниям подвержены недоношенные малыши, так как их незрелые сосуды еще не имеют достаточной опоры в тканях. У детей, рожденных позднее срока, кости уплотняются, и головка не способна конфигурироваться во время родов. ВЖК по статистике возникает у каждого пятого недоношенного и у каждого десятого переношенного ребенка.
Размеры головки плода не соответствуют размеру родовых путей . В данном случае естественное родоразрешение противопоказано, ведь это чревато травмами и гипоксией для новорожденного ребёнка.
Тяжело протекающая беременность (гипоксия плода, внутриутробное заражение различными инфекциями).
Сложные (затяжные, либо стремительные) роды , тазовое предлежание.
Неверные действия акушеров во время родов .

Исходя из перечисленного, можно выделить несколько групп риска.

Риск мозгового кровоизлияния у ребенка увеличивается при:

недоношенности;
низком весе при рождении (менее 1,5 кг);
недостаточности кислорода (гипоксии);
травме головы ребенка во время родов;
осложнении с дыханием во время родов;
инфекциях, приводящих к нарушению свертываемости крови.

Если ребенок относится хотя бы к одной из этих групп, необходимо выяснить, имеются ли у него симптомы внутричерепных кровоизлияний.

Характерная симптоматика

Далеко не всегда есть видимые признаки кровоизлияния. Также, если у ребенка имеется любой из приведенных ниже симптомов, то вовсе не обязательно, что это связано с ВЖК, они могут быть обусловлены и другими заболеваниями.

Наиболее часто встречающиеся симптомы внутрижелудочковых кровоизлияний у младенцев:

У недоношенных детей ВЖК проявляются резким и стремительным ухудшением состояния на второй или третий день после рождения.

Степени тяжести

Существует несколько классификаций кровоизлияний, большинство из них включает в себя 4 стадии. Ниже приведена градация, используемая наиболее часто в современной медицине:

Установить ту или иную степень кровоизлияния можно только при помощи специального исследования.

Диагностические методы и критерии

Для диагностики при наличии соответствующих симптомов, как правило, применяется (при помощи звуковых волн определяются разрывы сосудов и кровотечения). Также сдаются анализы крови на анемию, метаболический ацидоз, инфекции.

При диагностировании патологии любой степени специалист подбирает пациенту индивидуальное лечение.

Возможности современной медицины

Если у ребенка обнаружено кровоизлияние в желудочки мозга, то он должен находиться под бдительным наблюдением медперсонала. Мониторинг состояния малыша проводится для того, чтобы убедиться в его стабильности.

В основном терапия при ВЖК направлена на устранение осложнений и последствий. Если в результате кровоизлияния возникли какие-либо заболевания, назначается соответствующее лечение.

Иногда (если скапливается чересчур большое количество жидкости в мозгу) применяются следующие меры:

Вентрикулярная (через родничок) либо (через поясницу) пункции .
, когда в желудочки вводится специальная дренажная трубка. Она протягивается под кожей к брюшной полости пациента, где избыточный ликвор абсорбируется. Дренажная система должна постоянно находиться в организме, а трубка заменяется при необходимости.

Следует отметить, что для большинства пациентов (при 1 и 2 степени ВЖК) какая-либо терапия и вовсе не требуется, можно рассчитывать на благоприятный исход.

Осторожно, видео операции! Кликните, чтобы открыть

Прогноз в зависимости от степени кровоизлияния

Последствия будут зависеть от степени ВЖК и адекватности действий медперсонала:

Превентивные меры

На сто процентов кровоизлияние в мозг грудничка предотвратить невозможно, но для уменьшения риска все-таки можно и нужно предпринять некоторые меры.

Правильное определение тактики родоразрешения

Часто перинатальные внутричерепные кровоизлияния возникают из-за родовых травм, поэтому крайне важно тщательно оценить соотношение таза роженицы и головки плода.

При несоответствии естественные роды противопоказаны, назначается кесарево сечение. Данная операция проводится и при заболеваниях, связанных со снижением тромбоцитов в крови беременной или плода (плохая свертываемость).

Кроме того, в этом случае назначается специальная терапия (кортикостероиды, иммуноглобулин, тромбоцитная масса). Во время родов важно отслеживание артериального давления ребёнка, необходимо избегать его колебаний, чтобы мозговой кровоток не усилился.

Пренатальный скрининг

Хоть данные исследования и не являются обязательными для беременной женщины, игнорировать их не стоит.

Кроме того, следует знать, что внутричерепные кровоизлияния возможны не только у новорожденных детей. Они могут возникнуть вследствие травмы в абсолютно любом возрасте.

ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние) головного мозга — это патология неврологического характера, которая довольно часто случается у новорождённых малышей.

Этиология данного заболевания — это, прежде всего патологическое внутриутробное развитие ребенка и осложнения родового процесса.

Что такое ВЖК головного мозга?

ВЖК также встречается у взрослых и является одним из видов инсульта, который практически на 100,0% заканчивается летальным исходом. Кровь при данном типе инсульта попадает в систему мозговых желудочковых камер из кровяных гематом внутри мозга.

При инсульте происходит прорыв внутримозговых артерий, что приводит к гематомам.

Внутрижелудочковые кровоизлияниея (ВЖК) у новорождённых детей происходят изолировано. ВЖК не связано с гематомами паренхиматозного типа, и поэтому может классифицироваться, как самостоятельная патология.

Кровоизлияние внутри желудочков мозга (ВЖК) — это одно из самых распространённых заболевания в младенчестве у детей, которые родились раньше необходимого времени.

Причиной патологии у недоношенных малышей, являются не полностью сформированная система внутричерепных сосудов.

Недоформированные сосуды подвергаются опасности даже при малейшей изменчивости индекса артериального давления в кровеносной системе.

Причиной разрыва хрупких стенок артерий может быть гипоксия головного мозга, или травмы головы при прохождении ребенком родовых путей. Кровь при разрыве артерий попадает в различные камеры отделов головного мозга и образуется ВЖК.

Важность проблемы ВЖК

Важность патологии ВЖК у новорождённых малышей обусловлена довольно сложным диагностическим исследованием патологии, а также медикаментозным ее лечением. Ведь многие лекарственные препараты для лечения кровоизлияния не подходят для терапии в новорождённом возрасте.

Также важное место в решении проблемы играет время, ведь нервные центры младенца еще недостаточно приспособлены к напряжению, поэтому негативную ситуацию они попросту могут не вынести.

Кроме детей, которые получили травму при родовом процессе, патология ВЖК довольно часто диагностируется у детей, родившихся раньше положенного времени.

И чем меньше происходил срок внутриутробного развития младенца, тем выше процент внутрижелудочковых кровоизлияний.

В данной ситуации сложность гипоксии головного мозга возрастает при меньшем сроке внутриутробного формирования.

По статистическим данным:

50,0,0% недоношенных детей страдают от кровоизлияния в желудочки мозга в 1 сутки после появления на свет;
У 25,0% младенцев излияние крови в камеры мозговых желудочков происходит на 2 календарные сутки с момента рождения.

Если ребенок рождается в положенный срок, тогда даже при отклонениях от нормативного течения родового процесса, вероятность желудочкового кровоизлияния ВЖК не превышает 5,0%.

Этиология ВЖК у новорождённых младенцев

Причины кровоизлияния у новорождённых малышей, абсолютно отличаются от причин, которые провоцируют инсульт у взрослого населения.

Причины инсульта взрослых:

Артериальная гипертензия (гипертонический криз);
Атеросклероз артерий большого диаметра;
Ишемическая болезнь сердца;
Коронарная недостаточность;
Тромбоз артерий;
Стеноз сосудов головного мозга.

У взрослых при инсульте происходит гематома внутри мозга, а попадание крови в камеры желудочков, это уже вторичное проявление инсульта.

В младенчестве инсульт (внутримозговое кровоизлияние) происходит сразу же в камеры желудочков.

Главные причины происходящего в детском головном мозге связаны непосредственно с протеканием беременности и с родовыми действиями:

Недоношенный младенец;
Гипоксия от длительного периода нахождения ребенка в утробе матери после отхода околоплодных вод;
Гипоксия головного мозга при проходе младенца по родовым путям матери;
Травматизм малыша при акушерской помощи при родах;
Маленький вес при рождении ребенка — меньше, чем один килограмм;
Патологии коагуляции плазмы крови, врождённого генетического наследственного характера.

У детей, родившихся в недоношенном возрасте главной причиной ВЖК, считают присутствие у таких детей герминативный матрикс.

Данный матрикс исчезает из отделов мозга при созревании органа и окончательном формировании внутричерепной сосудистой системы.

Герминальный матрикс — это главный фактор риска ВЖК.

Герминальный тип матрикса

Герминальный матрикс — это клетки тканей органа, которые находятся вокруг желудочков. Данный матрикс содержит в себе несозревшие клетки, которые попадая в отделы мозга, превращаются при дальнейшем созревании в нейроны, или же в клетки молекул нейроглии.

Кроме данных несозревших клеток, в состав матрикса входят и несозревшие сосуды, имеющие очень слабую оболочку, которая при малейшем отклонении от нормы индекса кровяного давления могут лопаться и провоцировать попадание крови в мозг новорожденного.

Кровоизлияние в клетки герминального матрикса — это еще не патология ВЖК, но данного типа кровоизлияние приводит к тому, что кровь попадает в камеры желудочков головного мозга.

Гематома может образоваться рядом с желудочковой стенкой и кровь начнет просачиваться в пространственный желудочковый просвет.

При попадании в желудочки минимального объема биологической жидкости, можно констатировать самостоятельного типа заболевание — ВЖК.

Стадии патологии ВЖК указывают на степень тяжести заболевания, а также определяет тип терапии и прогноз на возможность излечения.

Степени ВЖК по методу КТ

По результатам расшифровок методики компьютерной томографии были выявлены 4 степени развития патологии ВЖК:

1 степень — субэпендимальная гематома. Кровь собирается под выстилкой камер желудочков головного мозга. Жидкость не попадает в желудочки, и не разрушают состояние мозгового пространства. Опасность прорыва субэпендимальной оболочки и внутримозгового излияния крови существует постоянно;
2 степень — это типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширенной полости органов. Наполненное субэпендимальное пространство выпускает кровь в полости камер желудочков. Желудочки заполонены биологической жидкостью наполовину своего объема;
3 степень — это попадание крови в желудочки и заполнение их более чем наполовину, и при данной ситуации расширяется внутрижелудочковая камера;
Степень 4 недоношенных детей — это степень самого тяжелого течения заболевания. При данной степени желудочки заполняются кровью полностью, и биологическая жидкость попадает на ткани нервных окончаний. Начинается паренхиматозное кровоизлияния внутри мозга.

Стадии ВЖК в соответствии с мозговым повреждением

По результатам томографического исследования видны изменения в структуре клеток мозга, и на основании данных показателей выделяется 3 стадии разрушения мозговых клеток:

1 стадия повреждения органа . Желудочки заполнены биологической жидкостью менее чем наполовину, есть вариант прекращения кровотечения самостоятельно, камеры не расширены. Существует вероятность нормальной работы ликвородинамики органа;
2 стадия заполнения кровью боковых желудочков, происходит их расширение. Боковые желудочки наполнены биологической жидкостью больше, чем наполовину и кровь переходит к заполнению желудочков № 3 и №4;
3 стадия патологии — это наиболее тяжёлая стадия поражение клеток головного мозга. Кровь попадает под защитную оболочку мозжечка, органа продолговатый мозг, а также в клетки спинного мозга. Более 90,0% случаев развития данной патологии заканчиваются смертельным исходом.

Нарушение в правильной циркуляции цереброспинальной жидкости (ликвора) и развитие гидроцефалии, происходит по причине попадания крови в мозговой желудочек, в котором она смешивается с цереброспинальной жидкостью и сразу не поддается свертыванию.

Частичный объем крови проникает в другие органы головного мозга. В крови начинается коагуляционный процесс, и сгустки крови закрывают пути русла для нормального прохода цереброспинальной жидкости (ликвора).

Блокада пути прохода ликвора, влечет за собой расширения полостей мозговых желудочков и патологию гидроцефалия с ее характерной ярко выраженной симптоматикой.

Симптомы ВЖК

До 90% всех излияний крови в головном мозге, происходит в первые 3-е календарных суток после рождения. Вероятность кровоизлияния у недоношенных малышей напрямую зависит от веса ребенка — чем больше его вес, тем меньше вероятность проявления ВЖК.

По истечении 7 календарных дней, риск ВЖК снижается, что обусловлено адаптацией артериальной системы головного мозга к внешней среде, а также в данный момент происходит дозревание матрикса герминогенного типа.

Недоношенные дети после первых 3-х суток должны находиться под пристальным вниманием врачей неонатологов, во избежание ВЖК.

Патология первой степени проходит без видимой симптоматики. Вторая степень патологии, также довольно часто проходит без видимой симптоматики.

Третья и четвертая степень — это опасное течение заболевания, которое может провоцировать такие осложнения:

Водянка головного мозга;
Гидроцефалия:
Энцефалия;
Атрофия клеток головного мозга.

Симптоматика при ВЖК не всегда может быть с характерными признаками кровоизлияния внутри желудочкового, а также может выражать другие сопутствующие патологии.

Симптомы, встречающиеся чаще всего при ВЖК:

Пропадает рефлекс на внешние раздражители (сниженный, или отсутствует полностью рефлекс Моро);
Тонус мышц значительно снижен;
Сонливость;
Приступы апноэ — приступы остановки дыхания, которые сразу же возобновляются;
Цианоз кожных покровов;
Кожа бледная;
Сосательный рефлекс очень слабый, или же отсутствует полностью;
Отказ от приема еды;
Нарушена функция зрения (ребенок практически не водит глазами, а смотрит в одну точку);
Крик очень слабый;
Судороги мышечных тканей;
Парез;
Ацидоз (произошел дисбаланс кислотной среды в организме и щелочной);
Нарушенный гематокрит;
Развивается гемотрансфузия;
Родничок увеличен и постоянно набухает;
Коматозное состояние при геморрагических кровоизлияниях;
Состояние комы при сильно растянутых мозговых желудочках, даже если попадание биологической жидкости в кору головного мозга не произошло.

Самая легкая стадия патологии не вызывает блокировку для прохода цереброспинальной жидкости (ликвора), не изменяется размер камер мозговых желудочков и течение такого типа кровоизлияние можно определить только по результату клинического анализа биохимии — гематокриту.

В расшифровке снижены показатели гематокрита.

Когда присутствует перивентрикулярное кровотечение в мозг, у ребенка выражена такая симптоматика в организме:

Подавленное эмоциональное состояние (ребенок не реагирует на внешние раздражители и на яркий свет);
Слабость мышечного тонуса;
Парез;
Нарушения в нервных окончаниях глазного органа — развивается косоглазие, а также нистагм;
Нарушения в дыхательной системе (появляются признаки тяжелого дыхания, а также временное апноэ).

При скачкообразном типе заболевания, симптоматика проявляется всего пару дней, а потом происходит постепенное затихание симптомов. Это следствие восстановления функциональности органов головного мозга, или же наоборот отклонение в работоспособности клеток мозга.

Отклонения при таком типе течения патологии бывают незначительные, что кардинально не влияет на жизненный прогноз.

Диагностика

Патологию ВЖК невозможно самостоятельно продиагностировать и установить диагноз. Существует множество болезней, которые проявляют такую, или же схожую симптоматику. Поэтому инструментальное диагностическое исследование мозговых артерий и их расшифровка назначается доктором-неонатологом, а также ультразвуковое исследование всех органов брюшной полости.

При своевременной диагностике, можно начать медикаментозное лечение патологии органов, которые не видно визуально, но выявлены при инструментальной проверке организма.

При слабых сосудах в мозге, УЗИ просто необходимо делать сразу после рождения во избежание запущенной стадии кровоизлияние желудочковое.

Также в дополнение к инструментальному типу диагностики добавляются клинические тестирования состава крови на наличие в организме анемии и воспалительных процессов во внутренних органах.

Лечение

ВЖК довольно сложно лечить, потому что данная патологии не есть заболеванием, а ВЖК является процессом в головном мозге, который провоцирует довольно серьезные осложнения и тяжелые последствия.

При первой степени кровоизлияния и во второй степени заболевания — постоянный мониторинг течения патологии.

Если состояние головного мозга находится в стабильном развитии патологии, тогда применяется медикаментозная терапия по устранению последствия кровотечения внутри мозговых желудочков.

Когда происходит первая и вторая степень кровоизлияния, то не возникают разрушения клеток мозга, отклонения в мозгу происходят крайне редко, и при 1 степени последствия, и при 2 степени осложнения наступают очень редко.

При лечении таких детей им создают все условия, приближенные к внутриутробному перебиванию:

Циркуляция воздуха;
Температурный режим подобен утробе матери;
Необходимая влажность воздуха;
Световые индикаторы.

Данные условия может обеспечить специальная барокамера, в которой малыш находится до стабилизации состояния после кровоизлияния в мозге.

Курс медикаментозной терапии лекарственными препаратами включает в себя:

Препараты для стабилизации индекса артериального давления, чтобы избежать последствия резкого его перепада — гипоксию клеток мозга, в так же гипоксию нервных волокон;
Методика оксигенотерапии;
Препараты противосудорожного действия;
Препараты для нормализации коагуляции крови — коагулянты, антикоагулянты.

Для понижения давления в артериях внутричерепной коробки применяют препараты внутривенного введения внутрь, а также внутримышечного:

Терапия противосудорожными препаратами:

Медикаментозный препарат Диазепам;
Вальпроевой кислоты.

Также проводится инфузия по очищению организма от интоксикации, а также для снятия симптоматики ацидоза применяется внутривенная инъекция Гидрокарбонатом натрия.

Для лечения более сложной стадии заболевания ВЖК, применяются следующие методики оперативного вмешательства:

Вентрикулярная пункция (посредством родничка);
Пункция люмбального типа (через поясничный отдел);
Методика фильтрации ликворо;
Метод ликворосорбции;
Методика промывания мозговых камер желудочков при помощи искусственной жидкости, которая по своим свойствам идентична цереброспинальной;
Шунтирование вентрикулоперитонеального типа. Данная методика проводится при блокаде ликворного русла, или же при синдроме гидроцефального типа. Способ лечения заключается в том, что вводится в отдел желудочков трубка дренажного свойства. Данная трубка протягивается от головного мозга под кожными покровами в брюшную полость, где цереброспинальная жидкость (ликвор) абсорбируется. Система дренажа должна работать постоянно и дренажная шланга должна по необходимости подлежать замену.

Лечится ли гидроцефалия?

Если патология гидроцефалия произвела в органе необратимые действия, а положительный результат от медикаментозной терапии фибринолитиками отсутствует, тогда единственный правильный выход для спасения жизни — это оперативное вмешательство в организм для установки постоянного дренажа цереброспинальной жидкости:

Установка постоянного дренажа силиконовой трубкой. Удаляется трубка после нормализации состояния ребенка и только после того, как гидроцефалия перестала прогрессировать;
Наложение анастомозов посредством эндоскопической методики между желудочками мозгового органа и базальным бассейном.

Превентивные мероприятия патологии внутри желудочкового излияния крови

Не существует методик, при которых можно на 100,0% избежать кровоизлияния в мозг ВЖК, но, чтобы уменьшить число факторов риска, можно принять некоторые меры предосторожности:

Первое мероприятие — это определение тактики родового процесса;
При узком тазе роженицы и при большом диаметре головы младенца — родовой процесс должен быть методом кесарево сечение;
При плохой коагуляции крови у плода (генетические внутриутробные патологии), или же у роженицы — применяется кесарево сечение.

Сразу после рождения ребенка назначается медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови:

Препараты группы кортикостероидов;
Лекарственные средства группы иммуноглобулинов;
Вводится раствор тромбоцитарной массы путем внутриартериального введения.

Медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови

Профилактические мероприятия (ВЖК) для будущей роженицы

Так как данную патологию невозможно предупредить, тогда для облегчения родового процесса можно предпринять некие меры профилактики:

В период внутриутробного формирования младенца, беременная женщина должна посещать лечащего доктора систематически;
Систематически проходить клинические лабораторные исследования, с целью определения отклонения в формировании плода и развитии внутриутробных патологий;
Своевременно лечить заболевания инфекционного типа у беременной, а также лечить патологии у малыша внутриутробно;
Проходить инструментальное исследование;
Проконсультироваться с доктором, насколько велик риск рождения младенца раньше положенного срока. Если есть фактор-провокатор преждевременных родов, тогда доктор назначит медикаментозный курс препаратами для укрепления мозговых артерий плода, что позволит снизить риск родового вжк;
Беременной необходимо соблюдать здоровый образ ее проживания: никаких нервных стрессов, отказаться от никотиновой зависимости, не употреблять алкогольные напитки;
Постоянно корректировать индекс артериального давления;
Избегать резких перепадов температуры;
Не находиться на жаре.

Прогноз на жизнь при ВЖК

Прогноз на жизнь при ВЖК напрямую зависит от степени мозгового кровоизлияния.

1 степень (лёгкая) при которой не затронуты важные центры головного мозга — прогноз благоприятный.
2 степень (средняя тяжесть) , при которой желудочки заполнены наполовину, но не имеют растянутых оболочек — прогноз благоприятный при квалифицированной помощи лечащих докторов.
3 степень (тяжелая) отягчается кровоизлияние гидроцефалией мозга.

У 55,0% новорождённых с кровоизлиянием возникает гидроцефалия.

35,0% получают существенные отклонения в функционировании мозга неврологического характера.

20,0% случаев ВЖК заканчиваются летальным исходом младенцев.

При своевременной операции по дренажу цереброспинальной жидкости — шансы на жизнь незначительно увеличиваются и прогноз незначительно благоприятный.

4 степень ВЖК — это самая сложная степень в лечении. Применяется только хирургическая методика, но даже при своевременной терапии 50,0% малышей погибают в первые сутки после родового процесса.

80,0% малышей страдают от патологии гидроцефалия, которая также не редко приводит к гибели — прогноз неблагоприятный.

90,0% младенцев имеют нарушения неврологического характера, которые приводят к укорачиванию жизненного срока.

3 степень и 4 степень ВЖК — прогноз неблагоприятный.

Кровоизлияние в мозг – это выход крови в вещество мозга из-за разрыва сосуда или через высокопроницаемую сосудистую стенку. В современном высокотехнологичном мире выхаживают младенцев с весом даже менее 0,5 кг, но это великий труд и не всегда эти дети могут далее быть похожими на других. Кровоизлияние в мозг может иметь неблагоприятный исход, привести к инвалидности и смерти ребенка – поражение центральной нервной системы занимает второе место в структуре смертности новорожденных детей.

Кровоизлияние в мозг часто возникает у недоношенных малышей из-за недостаточно развитых сосудов и их хрупкости

Выделяют следующие внутричерепные кровоизлияния:

субдуральные;
эпидуральные;
субарахноидальные;
пери- и интравентрикулярные (около- и внутрижелудочковые);
паренхиматозные;
мозжечковые.

У недоношенных детей чаще встречаются субарахноидальные, внутри- и околожелудочковые кровоизлияния в мозг.

Статистика

Точная частота встречаемости данной патологии не установлена – у недоношенных детей клиника неспецифична, затруднена постановка диагноза из-за малосимптомной или даже бессимптомной клиники. Свой отпечаток накладывает небольшой клинический опыт докторов. Ориентировочно: 80% случаев – дети, рожденные на 32 неделе развития и ранее с весом менее 1500 г; а вот малыши, родившиеся на 34–35 неделе внутриутробного развития занимают менее 2%. Частота кровоизлияния в мозг у детей с весом менее 1000 г – почти 50%. Больше подвержены данной патологии мальчики.

Чем ниже масса тела недоношенного новорожденного, тем выше риск кровоизлияния в головной мозг

Риск разрыва сосудов уменьшается на 4 сутки после родов и становится незначительным через неделю.

Механизмы развития

Внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг у незрелых детей обычно находится в области хвостатого ядра и таламуса, поскольку в этой зоне расположен герминальный матрикс. Кровоснабжение этого участка имеет некоторые особенности – хорошо развитая сеть сосудов, имеющих хрупкую стенку. В результате, даже временное повышение артериального или внутримозгового давления приводит к переполнению вен этого участка, а затем разрыву сосудов – внутрижелудочковое или околожелудочковое кровоизлияние.

С другой стороны, при пониженном артериальном давлении, которое является результатом выраженного снижения кислорода в крови, развивается ишемия тканей мозга, что может провоцировать геморрагическое пропитывание.

Нет данных о том, какой механизм встречается чаще, однако становится ясно, что основная проблема – это хрупкие сосуды, которые очень чувствительны к перепадам давления. И чем менее зрелый ребенок, тем более ранимы у него сосуды.

Причины

Перечень факторов, увеличивающих риск кровоизлияния в мозг:

Основная причина кровоизлияния в мозг у недоношенного ребенка – это кислородная недостаточность, возникшая во время беременности или родов.

Очень маленький вес при рождении – менее 1500 г.
Повышенное или пониженное артериальное давление.
Синдром дыхательных расстройств, пневмоторакс.
Электролитные нарушения крови.
Сердечная недостаточность.
Патологический ацидоз.
Пониженная температура тела.
У недоношенных детей, перенесших недостаточность кислорода на фоне асфиксии, мозг не способен автоматически регулировать кровообращение, как это происходит у взрослых и доношенных малышей.
Пораженные стенки сосудов головного мозга в результате внутриутробной вирусной или микоплазменной инфекции.
Нерациональный уход и врачебные манипуляции:
- жесткий режим искусственного аппаратного дыхания;
- большое количество гиперосмолярных препаратов;
- высокие дозы вводимого кислорода;
- проведение болезненных процедур без обезболивания;
- одновременное назначение многих лекарственных препаратов, оказывающих влияние на тромбоцитарное звено свертывания крови;
- родовая травма.

Вероятность родового травматизма при недоношенной беременности увеличивается из-за того, что родовые пути не подготовлены к выходу ребенка, усложняют ситуацию стремительные или, наоборот, длительно протекающие роды, наложение в родах вакуума, щипцов.

При регулярном курении матери плод испытывает хронический дефицит питательных веществ и кислорода

Тяжелых последствий у недоношенного ребенка можно ожидать, если его мать страдает от алкоголизма, наркомании, курит, у нее насчитывается большое количество предшествующих беременностей, если роды были не в роддоме и малыша приходилось перевозить в больницу.

Кровоизлияние в мозг у родившихся детей, до истечения нормального срока беременности, наблюдается при сочетании 3 и более факторов риска.

Разновидности

Выделяют 3 степени тяжести:

Легкая степень - мозг не имеет серьезных нарушений. Но легкие степени тяжести могут плавно перетекать в более тяжелые.
Средняя степень осложняется сопором, мышечной гипотонией, гидроцефалией.
Тяжелая степень считается сильным кровоизлиянием со всеми возможными последствиями.

Стадии заболевания:

Острый период - 1-ая неделя.
Подострый или ранний восстановительный – первые 3–6 месяцев.
Поздний восстановительный период – может растянуться от 4 месяцев до 2 лет.

Признаки заболевания

Недоношенный новорожденный на аппарате ИВЛ

У недоношенных детей иногда трудно выявить заболевание, ведь нервная система еще незрелая, и на первый план выходят общие симптомы недоношенного организма: дыхательные расстройства, внутриутробные инфекции, нарушения обмена веществ. Симптомы и их сочетания могут существенно меняться в зависимости от возраста ребенка, объема и локализации очага нарушения кровообращения.

Основные симптомы острого периода:

На первый план выступают признаки дыхательных расстройств, отсутствие самостоятельного дыхания.
Признаки общего подавления функций важнейших органов и систем: гипотонус мышц; из-за мышечной слабости ребенок мало двигается, либо не двигается вовсе; сниженные рефлексы; крик ребенка слабый либо отсутствует; отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы; имеется склонность к пониженной температуре тела, срыгиваниям, рвоте, приступам остановки дыхания и замедления частоты сердцебиений.
Повышенная возбудимость: мышцы находятся в гипертонусе либо дистоничны; может наблюдаться оживление рефлексов; быстрое и ритмичное дрожание конечностей и тела; медленные тонические судороги лица, конечностей, тела.
Симптомы очагового поражения: грубое сходящиеся косоглазие; непроизвольны колебательные движения глаз; симптом «заходящего солнца».
Симптомы гидроцефалии и внутричерепной гипертензии – набухают роднички, расходятся кости черепа.

Осложнения

Внутричерепные гематомы в некоторых случаях могут стать в дальнейшем причиной развития ДЦП

Если гематома не была диагностирована, то у ребенка может нарастать отек головного мозга, произойдет дислокация мозговых структур, что приведет к гибели пациента. Тяжелым отдаленным осложнением могут быть множественные кисты полушарий, которые сообщаются с желудочками, расширение желудочков, гидроцефалия, грубый неврологический дефицит, ДЦП.

Все перечисленные осложнения носят серьезный характер, ведь далее они могут негативно отразиться на нервно-психическом и физическом развитии ребенка, привести к тяжелой инвалидности.

Диагностика

Всем новорожденным в роддоме при подозрении на травму головного мозга проводится нейросонография – ультразвуковое исследование головного и спинного мозга. Возможно проведение КТ головного мозга.

Проведение нейросонографии

Лечение

Основа лечения – поддерживающая симптоматическая терапия. Дети должны находиться в охранительном режиме, напоминающим таковой у взрослых при инсульте: следует устранить резкие звуки и интенсивный свет, осмотры малышей должны быть щадящими, обрабатывать остаток пуповины и менять памперс нужно очень мягко и нежно, чтобы как можно минимальнее беспокоить малыша. Ребенок должен находиться в специальном кювете с подогревом, в этот период недопустимы ни переохлаждения, ни перегрев.

Очень важное условие – ребенок не должен голодать.

Для это малышам устанавливают зонд, даже если ребенок почти доношенный и мог бы есть сам, рекомендуется кормление через бутылочку, высасывание молока из груди для такого малыша является сильной нагрузкой. Дополнительно могут подключаться капельницы с парентеральным питанием.

Ребенок должен находиться под постоянным контролем важнейших жизненных функций: контролируется давление, пульс, дыхание, температура, мочеиспускание, масса тела, показатели артериальной крови.

Симптоматическое лечение внутричерепной гематомы

Лекарства назначаются последовательно, в зависимости от основных симптомов, тяжести заболевания, характера сопутствующих нарушений:

При повышенной кровоточивости, склонности к геморрагиям назначается Этамзилат, Дицинон, Викасол (вит. К, Менадион).
Для устранения судорог – Диазепам, Фенобарбитал, Сибазон.
При отеке мозга и повышенном внутричерепном давлении – Лазикс, Диакарб, Маннитол, Фуросемид, Дексон.
Для восстановления флоры кишечника препараты на основе лакто- и бифидобактерий – Бифидумбактерин, Лактобактерин.
При дыхательных нарушениях – Амброксол, в трахею вводится сурфактант (Куросурф).
Для стимуляции работы мозга может быть назначен Пирацетам.
Для лечения бактериального воспаления антибиотики.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях показана операция

Необходимо в том случае, если кровоизлияние быстро прогрессирует, находится в задней черепной ямке – раннее очищение от крови и продуктов ее распада уменьшает токсическое воздействие на ткани мозга, снижает риск воспалительных осложнений, риск гидроцефалии. Обычно содержимое отсасывают – пунктируют. При признаках геморрагического заболевания, нарушениях свертывания крови переливается кровь.

В хирургическом лечении нуждается более 30% детей с геморрагиями в мозг.

Чтобы избежать у малыша кровоизлияния в мозг, нужно беречь беременную женщину, оградить ее от стрессовых ситуаций и повышенных физических нагрузок, малыш должен иметь возможность спокойно расти и развиваться в утробе матери – никакие капельницы и кюветы не заменят ребенку материнского организма.

КАТЕГОРИИ