Допълнителни методи за изследване на затворени фрактури. Симптоми на костни фрактури
Костната фрактура е пълно или непълно разрушаване на структурната цялост на костта в момент на натоварване, което надвишава якостните параметри на увредения костен сегмент. Счупванията възникват както след травма, така и в резултат на поредица от патологични състоянияорганизъм, придружено от смущения в силата костна тъкан.
Счупванията на костите стават възможни при излагане на натоварване над тяхната якост на опън. В този случай всяка от костите може да се счупи навсякъде. Например, когато силовото действие е перпендикулярно на оста на тръбната кост, напречна фрактура, а когато силовото действие е насочено по оста му се образуват надлъжни или натрошени счупвания.
При деца и млади мъже фрактурите се появяват по линията на неосифициран растеж; това са т. нар. епифизиолиза. А при възрастните хора фрактурите се характеризират с факта, че тяхното образуване изисква по-малко интензивно външно въздействие. Човешките кости имат места, където най-често възникват счупвания - типични места. Тяхната локализация:
- Радиусът е на типично място.
- Хирургическа шия раменна кост.
- Средната трета на подбедрицата е основният вид автомобилни наранявания.
- Медиален и латерален малеол.
- Вратът на бедрената кост е най-честата локализация при възрастните хора.
Сливането на костни фрагменти става с остеогенеза и образуване калус.
Симптоми на костни фрактури
- Засилване на болката в точката на счупване при опит за аксиално натоварване.
- Бледа кожа над фрактурата, неприятно чувство на изтръпване, изтръпване и парене.
- Подуване в областта на нараняване.
- Възможно е да има кръвоизлив в областта на фрактурата.
- Ограничена подвижност на увредения крайник, ако има натоварване върху него.
Счупването е сигурно, ако:
- Неестествено положение на увредения крайник.
- Наличие на подвижност в крайник, където няма става.
- Наличието на хрущене на мястото на фрактурата по време на палпация и аускултация.
- Визуализация на костни фрагменти в раната (с отворена фрактура).
Диагностика
Основният диагностичен метод е рентгеновото изследване. Рентгеновата снимка на увредения сегмент е обективна констатация за фрактурата. Необходимо е рентгеновото изображение да показва двете стави: дистална и проксимална от мястото на счупване, както и костта в две проекции: директна и странична. Само спазването на тези изисквания прави възможността за диагностична грешка минимална.
Лечение на костни фрактури
Първо медицинска помощОбикновено това се оказва вече на място, или в травматологичен център, или в болница. Първо се извършва адекватна имобилизация и след това се взема решение стационарно лечение, или за възможността за управление на пациента на амбулаторна база.
В редица ситуации е необходима висококвалифицирана медицинска помощ: например при сложни раздробени фрактури, когато фиксирането и задържането на костни фрагменти в желаното положение става възможно само с използването на специализирани методи за тяхното преместване и фиксиране. По време на лечението се изисква рентгеново наблюдение веднъж седмично, за да се оцени неговата ефективност.
Продължителността на костната регенерация по време на фрактури може да бъде няколко седмици или месеци. В някои ситуации регенерацията изобщо не настъпва и се образува фалшива става. При този резултат от фрактури се използват техники за ендопротезиране.
Основни лекарства
Има противопоказания. Необходима е консултация със специалист.
- (нестероидно противовъзпалително лекарство). Дозов режим: IM 100 mg 1-2 пъти дневно; след облекчаване на болката се предписва перорално в дневна доза от 300 mg в 2-3 дози, поддържаща доза от 150-200 mg / ден.
- (нестероидно противовъзпалително лекарство). Дозов режим: за облекчаване на синдрома на остра болка препоръчваната перорална доза е 8-16 mg/ден. в 2-3 приема. Максимум дневна доза- 16 мг. Таблетките се приемат преди хранене с чаша вода.
Фрактури. класификация, клинична картина. Диагностика на фрактури. Първа помощ при фрактури.
Фрактурата е нарушение на целостта на костта.
Класификация.
1. По произход - вродени, придобити.
Вродените фрактури са изключително редки (възникват в пренаталния период). Счупванията, настъпили по време на раждане, се класифицират като придобити.
Всички придобити фрактури се разделят на две групи по произход - травматични и патологични (причини: остеопороза, метастази на злокачествен тумор, туберкулоза, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитична гума и др.).
2. Според наличието на щети кожата– отворен (увредена кожа и лигавици) и затворен.
Отделна група са огнестрелните фрактури.
3. На мястото на прилагане на сила:
Директно - фрактура възниква в точката на прилагане на силата;
Индиректно - счупване се получава на определено разстояние от точката на прилагане на силата.
4. В зависимост от вида на удара счупванията се разделят на: причинени от: огъване, усукване (въртене), натиск (компресия), удар (включително огнестрелни), авулсионни счупвания.
5. В зависимост от естеството на костното увреждане фрактурите могат да бъдат пълни и непълни.
Непълните фрактури включват пукнатини, субпериостални фрактури при деца от типа "зелена пръчка", перфорирани, маргинални, фрактури на основата на черепа, фрактури на вътрешната плоча на калвариума.
6. Според посоката на линията на счупване те се класифицират като напречни, наклонени, надлъжни, натрошени, спирални, компресионни и авулсионни.
7. В зависимост от наличието на разместване на костни фрагменти фрактурите могат да бъдат без изместване или с изместване. Различават се премествания: по ширина, по дължина, под ъгъл, ротационни.
8. В зависимост от частта на увредената кост фрактурите биват диафизарни, метафизарни и епифизарни.
Метафизните фрактури често са придружени от слепване на периферни и централни фрагменти (ударени или ударени фрактури). Ако линията на счупване на костта прониква в ставата, тя се нарича вътреставна. При юноши понякога се наблюдава отделяне на епифизата - епифизиолиза.
9. По брой фрактурите могат да бъдат единични и множествени.
10. Въз основа на сложността на увреждането на опорно-двигателния апарат се разграничават прости и сложни фрактури.
11. В зависимост от развитието на усложненията се разграничават неусложнени и сложни фрактури.
12. Ако има комбинация от фрактури с наранявания от различен характер, те говорят за комбинирана травма или политравма.
Усложнения на фрактури:
Травматичен шок;
Щети вътрешни органи;
Увреждане на кръвоносните съдове;
Мастна емболия;
Интерпозиция на меките тъкани;
Инфекция на рани, остеомиелит, сепсис.
Видове изместване на фрагменти:
Отместване на дължината;
Странично изместване;
Изместване под ъгъл;
Ротационно изместване.
Има първично изместване - възниква в момента на нараняване;
Вторично - наблюдава се при непълно сравнение на фрагменти:
Грешки в тактиката на фиксиране на костни фрагменти;
Преждевременно оттегляне скелетна тяга;
Неразумни преждевременни промени на гипсови отливки;
Нанасяне на свободни гипсови отливки;
Преждевременно натоварване на увредения крайник;
Патоанатомичните промени при фрактури могат да бъдат разделени на три етапа:
увреждане, причинено от травма;
образуване на калус;
Преструктуриране на костната структура.
Регенерация на костна тъкан.
Има два вида регенерация:
Физиологичен (постоянно преструктуриране и обновяване на костната тъкан);
Репаративна (насочена към възстановяване на нейната анатомична цялост).
Фази на репаративна регенерация.
1-ва фаза - катаболизъм на тъканните структури, пролиферация на клетъчни елементи.
2-ра фаза – формиране и диференциране на тъканни структури.
3-то – образуване на ангиогенни костна структура(преструктуриране на костната тъкан).
4-та фаза – пълно възстановяване на анатомо-физиологичната структура на костта.
Видове калус.
Има 4 вида калус:
Периостална (външна);
Ендостален (вътрешен);
Посредник;
Параосални.
Видове зарастване на фрактури.
Сливането започва с образуването на периостален и ендостален калус, които временно фиксират фрагментите. В бъдеще синтезът може да се извърши по два начина.
Първичен синтез. Условия – фрагментите са точно съпоставени и надеждно фиксирани, не е необходимо да се образува здрав костен калус.
Вторично сливане. Първоначално регенератът, представен от изразен костен калус, се заменя с хрущялна тъкан и след това с кост.
Диагностика на фрактури.
Абсолютни симптоми на фрактура.
Характерна деформация.
Патологична подвижност.
Костен крепитус.
(изключение са засегнатите фрактури, при които тези симптоми може да не са налице).
Относителни симптоми на фрактура.
Болков синдром, който се увеличава с движение и аксиално натоварване;
хематом;
Скъсяване на крайника, принудителното му положение (може да възникне и при дислокация);
Нарушена функция.
рентгеново изследване.
Лечение на фрактури. Консервативни и хирургични методи на лечение. Компресионно-дистракционен метод за лечение на костни фрактури. Принципи на лечение на фрактури със забавена консолидация на костни фрагменти. Фалшиви стави.
Методи на лечение:
Консервативно лечение.
Скелетна тяга.
Хирургично лечение (остеосинтеза).
Основни компоненти на лечението:
Репозиция на костни фрагменти;
обездвижване;
Ускоряване на процесите на образуване на костен калус.Преместване
(редукция) на фрагменти - поставянето им в анатомично правилна позиция. Допускат се смесителни несъответствия по ширина до 1/3 от диаметъра на костта.
Правила за преместване:
анестезия;
Сравнение на периферния фрагмент спрямо централния;
Рентгенов контрол след репозиция.
Видове репозиция:
Отворено, затворено;
Едноетапно, постепенно;
Ръководство, хардуер.
Обездвижване.
При консервативно лечение, прилагане на гипсова превръзка;
При скелетна тяга, ефектът на постоянна тяга върху периферен фрагмент.
При хирургично лечение - с помощта на различни метални конструкции
Ускоряване на образуването на калус
Следните фактори допринасят за това:
Възстановяване на патофизиологични и метаболитни промени в организма след нараняване;
Корекция на общи нарушения в организма поради съпътстваща патология;
Подобряване на микроциркулацията в зоната на фрактурата (общи методи: добро хранене, преливане на кръвни продукти, приложение на витамини, хормони, местни методи; физиотерапевтични процедури, масаж, физиотерапия).
Първа помощ
Спрете кървенето;
Предотвратяване на шок (облекчаване на болката, трансфузионна терапия и др.);
Транспортна имобилизация;
Наслагване асептична превръзка.
Транспортна имобилизация.
Цел: предотвратяване на по-нататъшно изместване на костни фрагменти; намаляване на болката, създаване на възможност за транспортиране на жертвата.
Принципи: осигуряване на неподвижност на целия крайник, бързина и лекота на изпълнение, внедряване в най-изгодна функционална позиция; се нанася върху дрехи или мека подложка, преди пациентът да бъде повдигнат.
Методи за транспортна имобилизация.
Автоимобилизация - превързване на увредения долен крайник на пострадалия към здравия или горния крайник към торса.
Имобилизация с помощта на импровизирани средства.
Имобилизация със стандартни транспортни шини:
Телена гума тип Kramer;
гума Elansky;
гума Dieterichs;
Пневматични гуми и пластмасови гуми.
Специални методи за транспортиране.
При увреждане на гръбначния стълб транспортирането се извършва на твърда носилка или дъска в легнало положение. Ако носилката е мека - в легнало положение.
В случай на фрактура на тазовите кости, жертвата се поставя по гръб върху щит, под коленете се поставя възглавница от одеяло или дрехи, коленете са леко раздалечени (поза жаба), както и възглавница под лумбалната лордоза.
Фрактурата е пълно или частично нарушение на целостта на костта, което възниква под въздействието на външна травма или промени в костната тъкан поради заболяване.
Името на фрактурата (fractura) се определя от редица обстоятелства, включително вида на увредената кост (например: фрактура радиус) или сегмента на крайника, където се намира счупената кост (например: фрактура на бедрото). Освен това името на фрактурата включва причината за нейното възникване, т.е. травматични или патологични.
Класификация на фрактурите
Когато разглеждаме класификацията на фрактурите, трябва да се съсредоточим върху факта, че те са разделени на вродени и придобити. Вродени или вътрематочни фрактури са редки. Сред тях най-често се срещат фрактури на черепа, ребрата, ключицата, рамото и бедрото. Необходимо е да се прави разлика между фрактури, които възникват по време на раждане (f.obstetrica). Този вид нараняване е придобито по природа и няма нищо общо с вродените фрактури.
От своя страна придобитите фрактури се делят на травматични (f.traumatica) и патологични (f.patholoaica). Първите възникват в резултат на въздействието на механичен травматичен агент и се локализират на мястото на директното му приложение, т.е. директна фрактура (f.directa) или извън тази зона - индиректна (f.indirecta), например ротационна и компресионна.
Друга група се състои от фрактури, които възникват в резултат на разрушаване на костната тъкан, когато е увредена от тумор, по време на възпалителен или дегенеративен процес (остеомиелит, туберкулоза, рахит, сирингомиелия, системни заболявания).
Фрактурите се наричат отворени (f.aperta), ако са придружени от нарушение на целостта на кожата и лигавиците в областта на фрактурата поради действието на травматичен агент (предимно отворен) или когато са увредени от костни фрагменти ( вторичен отворен). Наличието на рана и смачкване на меките тъкани увеличава възможността за инфекция на тази област с последващо развитие на възпаление и посттравматичен остеомиелит.
Затворени (f.clausa) се наричат фрактури без нарушаване на целостта на кожата или лигавиците. Ако в зоната на фрактурата има нарушение на целостта на главните съдове, нервите, вътрешните органи, тогава тя се нарича сложна (f.complicata).
Нарушаването на целостта на костта може да покрие цялата й дебелина, а фрагментите от увредената кост могат да бъдат напълно отделени един от друг. Този вид нараняване се нарича пълна фрактура (f.completa). Когато целостта на костта е частично нарушена, фрактурите се наричат непълни (f.imcompleta), например: перфорирани (f.perfarata), маргинални (f.marginalis) фрактури, пукнатини.
Фрактури, при които периостът е бил непокътнат, се наричат субпериостални - f.subperiostalis (тип "зелен клон"). Срещат се най-често при деца поради голямата дебелина, здравина и еластичност на периоста, характерни за детството.
Според локализацията, в зависимост от зоната на увреждане на костите, фрактурите са диафизарни (f. diaphysialis), метафизарни (f. metaphysialis) и епифизарни (f.epiphysialis). В детска и юношеска възраст възниква епифизиолиза - счупване по линията на растежния епифизен хрущял с отделяне на епифизата. При метафизарна фрактура линията му не прониква в ставата и се нарича периартикуларна (f.paraarticularis).
При фрактура на епифизата нейната линия попада вътре в ставата и тази фрактура се нарича вътреставна (f.intraarticularis). Често е придружено от луксация. Трябва да се помни, че при метафизни фрактури в някои случаи няма патологична подвижност и крепитус.
Понятието "характер на счупване" включва набор от характеристики на линията на счупване в зависимост от посоката и интензивността на действащата сила. а също и върху структурните особености на костта. Според линията на фрактурата се различават напречна (f.transversa), наклонена (f.obliqua), надлъжна (f.longitudinalis), спирална или спирална (f.spiialis), Т-образна, U-образна, перфорирана, маргинална, подобни на зъби.
При фрактури винаги има няколко костни фрагмента - фрагменти или трески. Най-често фрактурата е придружена от наличието на два фрагмента; при двойна фрактура има три фрагмента, при тройна фрактура има четири. Травма, при която се наблюдават две или повече фрактурни линии, се нарича полифокална фрактура (f.polifocalis).
В същото време често се образуват малки фрагменти, наречени фрагменти; такава фрактура се нарича раздробена (f. comminuta), а въз основа на броя на фрагментите фрактурите се наричат единични и многокомпонентни. От своя страна, в зависимост от размера на фрагментите, фрактурите биват едро-, средно- и дребнофрагментирани.
Всяка фрактура се характеризира с един или друг вид подреждане на костни фрагменти един спрямо друг, т.е. тяхната денивелация. Под изместване на фрагменти се разбира всяко отклонение на получените костни фрагменти от позицията, която са заемали преди увреждането.
Фрактура може да възникне без изместване на фрагментите поради пукнатина или когато целостта на костта е нарушена според типа "зелена пръчка". Счупването може да бъде с пълно или непълно смесване на фрагменти.
И накрая, има така наречените фиксирани фрактури, които включват заковани ("свързани") и ударени - f.impacta ("вклинени", или "вградени", или "задвижвани").
В зависимост от обстоятелствата на възникване на изместване на фрагменти се разграничават първично и вторично отклонение на костните фрагменти от нормалното положение на костта.
Първичното изместване възниква в момента на нараняване поради мигновено мускулно свиване и зависи от механичното действие на силата, причинила нараняването (удар, падане и др.).
Вторичното изместване на фрагменти зависи от тракцията на спастично съкратените мускули (ретракция), както и от силата и тежестта на периферните части на крайника.
Има няколко вида изместване (dislocatio) на фрагменти. включително странично или по ширина (ad latum), по дължина (ad lonsitudimim). под ъгъл или по ос (ad axin). аксиален, характерен за фрактури на костите на предмишницата и долния крак. Има ротационно или торсионно (по периферията) изместване (ad torsione), когато проксималният фрагмент, а с него и целият периферен участъккрайниците се завъртат около собствената си надлъжна ос навътре или навън.
При оценката на вида и степента на изместване на фрагменти по време на фрактури, трябва да се има предвид, че съществуващите видове не са еквивалентни по отношение на трудността да се елиминират при лечение на фрактура и по отношение на тежестта на функционалните нарушения, които възникват, ако фрактурата не лекувайте правилно.
Механогенезата на травмата играе значителна роля за възникването на един или друг вид разместване на фрагменти. Трябва да се помни, че нарушение на целостта на костта може да възникне от флексия (f.flexione) с пункция на фрагмент, който прилича на пеперуда (например с фрактура на "броня"). В тази връзка се разграничават авулсионни, компресионни (f.compressione), ротационни, плъзгащи и смачкани (f.conquassata) фрактури.
Има множество фрактури (f.multiplex), когато има нарушение на целостта на няколко кости или сегменти. Ако пострадалият има фрактура на кост или др механични повреди(гърди, корем), тогава този вид нараняване и, съответно, фрактура се наричат комбинирани.
В случаите, когато в допълнение към фрактурите пациентът е диагностициран с немеханични наранявания (изгаряния, измръзване, радиационни наранявания), трябва да говорим за комбинирано нараняване и съответно комбинирана фрактура.
Диагностика на фрактура
Диагнозата на фрактурата се основава на клинични и рентгенови данни. За правилното диагностициране на фрактурата е необходимо компетентно провеждане на физикален преглед на пациента, включително правилно определяне на дължината на крайника и неговите сегменти, както и обхвата на движение в ставите и адекватна оценка на получена информация. Тук е уместно да припомним методиката за изследване на опорно-двигателния апарат на пациента.
При изследване на крайник е необходимо да се установи възможността за промени в неговата ос, които могат да бъдат причинени от фрактури, изкълчвания, деформации в областта на ставите и по протежение на диафизите на костите.
Оста на горния крайник е линия, минаваща през центъра на главата на раменната кост, главата на лъчевата кост и главата на лакътната кост. Оста на долния крайник минава от предния горен гръбнак илиумпрез средата на пателата и пространството между 1-ия и 2-ия пръст на крака.
При изследване на крайник е необходимо да се измери дължината на крайника, което се извършва с гъвкава измервателна лента. Важно е да поставите пациента правилно на твърд диван. Горните илиачни бодли трябва да са на едно ниво, а линията, която ги свързва, трябва да е перпендикулярна на оста на тялото.
Идентификационни точки за сравнително измерване на дължината на крайниците са костни издатини. Когато определяте дължината на долния крайник, измерете разстоянието от предния горен илиачен шип до вътрешния малеол; дължина на бедрената кост - разстоянието между големия трохантер и ставната междина на колянната става; дължина на тибията - разстоянието от ставната цепка до външния малеол.
Дължината на горния крайник се приема като разстоянието от израстъка на акромиона на лопатката до шиловидния израстък на радиуса; за дължината на рамото - разстоянието от ръба на процеса на акромиона до процеса на олекранона; за дължината на предмишницата - разстоянието от израстъка на олекранона до шиловидния израстък на лакътната кост.
При изследване на ставите се определят наличните в тях активни и пасивни движения. Амплитудата на движенията се измерва с помощта на гониометър, който се основава на транспортир. Броенето се извършва от първоначалното положение на крайника, което се характеризира със състоянието на ставата, когато е свободна вертикално положениеторс. Обхватът на движение е посочен в градуси. Резултатите се анализират в сравнение със здрав крайник, както и с нормални (средни) данни от здрав човек от същия пол и възраст. При ограничаване на обхвата на движение се посочва причината за това (болка, анкилоза, контрактура и други обстоятелства).
Има абсолютни и относителни характеристикисчупване. Абсолютните симптоми включват наличието на видими в раната костни фрагментиили очевидно изпъкване на кожата над фрагментите, патологична (на необичайно място, извън ставата) подвижност, костна крепитация, която не може да бъде целенасочено определена поради възможно увреждане на кръвоносните съдове и нервите, особено по време на тяхното интерпониране. Абсолютният признак на фрактура е рентгеновото изследване. Откриването на поне един такъв признак определя безспорността на диагнозата фрактура.
други клинични признацисчупванията са относителни, тъй като се срещат и при други патологични състояния. Сред тях са локална болка, усилваща се при движения и палпация, както и нарушена функция на крайниците. неговата деформация и скъсяване, подуване и кръвоизлив в меки тъкани. Комбинацията от тези признаци не ни позволява да говорим за фрактура с висока степен на вероятност, а да подозираме този типпомагат при наранявания.
За потвърждаване и изясняване на диагнозата е необходимо рентгеново изследване със задължителна рентгенография на костите в две проекции.
Въз основа на клинични и радиологични данни се съставя травматологична характеристика на фрактурата, която включва местоположението на фрактурата, нейния характер, както и наличието и вида на изместване на фрагментите.
От своя страна, при пациент с фрактура, пълната клинична диагноза на нараняването трябва да съдържа данни относно:
Състояния на покривните тъкани в зоната на фрактурата (отворена или затворена фрактура):
Естеството на фрактурата;
Местоположение на фрактурата;
Наличие и вид на изместване;
Наличие на фрагменти;
Съпътстващи наранявания в областта на фрактурата, ако има такива (в случай на усложнена фрактура).
Например: „затворена спираловидна диафизна фрактура на двете кости на левия крак с изместване на фрагменти пищялпод ъгъл, отворен отзад, усложнен от увреждане на перонеалния нерв."
Биология на консолидацията на фрактурата
Зарастването на фрактурата се развива по три начина. В случаите, когато има идеално пълно сравнение на костни фрагменти, стабилна фиксация на фрактурата на фона на възстановено кръвообращение в увредената област, се наблюдава първично заздравяване на фрактурата без почти никакво образуване на калус.
При непълно сравнение на фрагменти, с тяхната относителна подвижност и с нарушено кръвообращение в тази област се развива вторично сливане на фрактурата с образуването на хрущялен калус. И накрая, при непълно сравнение на костни фрагменти в условията на тяхната подвижност на фона на нарушено кръвообращение в тази област се наблюдава несливане на фрактурата.
Зарастването (консолидацията) на фрактурата се осъществява чрез регенерация на всички слоеве на костта (надкостница, ендостеални хаверсови канали) с едновременна резорбция и частична калцификация на травматичния хематом, образуван в зоната на фрактурата. Регенератът има вид на вретеновидно удебеляване, наречено калус. Първият период се отличава, свързан директно с нараняване и развитие на асептично възпаление, вторият се определя от естеството на костното образуване, третият период се дължи на преструктурирането на калуса.
Образуването на кост се извършва чрез пролиферация на ендостални клетки, хаверсови канали, периост и съединителна тъкан около мястото на фрактурата. Всеки от тези източници води до развитието на специален слой калус. В тази връзка се разграничават параосални, периостални, междинни и ендостални слоеве на калуса.
До 5-6 дни след фрактурата дефектът между костните фрагменти се запълва с голям брой фибробласти, съдове, остеобласти, пролиферацията на последните води до образуването на остеоидна тъкан. Има три етапа на образуване на калус - фиброзен, хрущялен и костен. Първичният калус се образува в рамките на 4-5 седмици, вторичният - средно 5-6 седмици. Едновременно с образуването на кост започва архитектурното преструктуриране на калуса, по време на което остеобластите разделят краищата на фрагменти, трески и излишък от калус. Това може да продължи няколко години.
При спазване на оптимални условия за зарастване на костните фрагменти се очаква подходяща за времето консолидация на фрактурата. Така че, с фрактури на фалангите, ребрата и метакарпални костисливането настъпва средно в рамките на 3 седмици, с фрактура на ключицата - на 4 седмици, на китката и тарзуса, метатарзуса, рамото и предмишницата - на 2,5 месеца, на долната част на крака - на 3-ия месец, на бедрото - на 4-ти месец, бедрена шийка - 6 месеца.
В някои случаи се наблюдава забавено заздравяване на фрактурата (с захарен диабет, в напреднала и старческа възраст, с изтощение, недостиг на витамини, по време на бременност).
Сред местни причинизабавено сливане се нарича нарушение на кръвообращението, множество фрактури, интерпозиция на тъканите, гнойна инфекция на меките тъкани, прекомерно излагане на радиация. Висока активностпациент, особено с лоша репозиция и задържане на костни фрагменти, както и неправилна остеосинтеза и използването на прекалено голямо натоварване по време на скелетна тяга забавят образуването на калус. Неговите признаци са патологична подвижност след максималния период на сливане, както и рентгеново установена празнина и наличие на болка в областта на фрактурата.
Нарушенията в регенерацията на костите са изпълнени с образуването на фалшива става. Тази диагноза се поставя в случаите, когато има подвижност в зоната на фрактурата след два пъти средното време за заздравяване и при наличие на рентгенологични признаци като празнина между фрагменти, сливане на медуларния канал, склероза или атрофия на костни фрагменти с образуване на ставните повърхности.
Диагнозата фрактура е клинична диагноза. Установява се въз основа на изясняване на оплаквания, анамнеза и клинични симптоми. Важен момент при диагностицирането на фрактурата е рентгеновото изследване.
(1) АБСОЛЮТНИ И ОТНОСИТЕЛНИ СИМПТОМИ НА ФРАКТУРА
Клиничен прегледизследването на пациент с фрактура се извършва съгласно общите принципи за изследване на жертви с остра травма.
Анамнезата трябва да изясни естеството на дисфункцията след нараняването (дали пациентът може да движи крайник, да се движи, да се подпира на крака си и т.н.). В някои случаи, по време на нараняване, жертвата чува скърцане на счупена кост, което, ако състоянието на пациента е адекватно, може да се счита за основно надежден знаксчупване
При обективно изследванеопределят симптомите, характерни за фрактурата, които се разделят на две групи: абсолютни и относителни.
а) Абсолютно симптоми на фрактура
Абсолютни симптоми са тези, чието откриване на поне един от тях надеждно показва наличието на фрактура. Има три абсолютни симптома на фрактура:
Характерна деформация.
Патологична подвижност.
Костен крепитус.
Преди да представите тези симптоми, трябва да се отбележи, че в редица случаи фрактурата може да няма нито един от абсолютните признаци. Това се случва например при ударна фрактура или фрактура на плоски кости.
Характерна деформация.Под характерна деформация се разбира промяна в конфигурацията на крайника (байонетна деформация, промяна в оста на крайника, ротация в областта на фрактурата), както и тези случаи, когато се виждат изместени костни фрагменти към окото.
Патологичната подвижност е наличието на движения извън областта на ставата. Решен както следва: проксималната част на крайника се фиксира с една ръка, а дисталната част се подлага на умерени, безболезнени люлеещи движения. Освен това, ако лекарят усети поне минимална независима подвижност на периферната част на крайника по отношение на централен симптомсе счита за положителен.
Костен крепитус- това е характерно хрускане или съответни палпационни усещания, които възникват, когато костните фрагменти се трият един в друг. Подобни явления могат да бъдат открити, когато пациентът се опитва да движи крайник, прилага превръзка или прилага или отстранява транспортна шина. Не е препоръчително специално да се предизвиква костен крепитус чрез силни движения поради възможността за изместване на костни фрагменти и увеличаване на степента на увреждане на тъканите. Възможни са само изключително внимателни люлеещи се движения (подобно на определението за патологична подвижност).
б) Относителни симптоми на фрактура
При липса на абсолютни симптоми на фрактура, диагнозата може да се постави чрез идентифициране на набор от относителни симптоми - признаци, характерни за фрактура, но всеки от които може да се наблюдава при други наранявания.
Синдромът на болката със сигурност е характерен за фрактурата. Болката е силна и се засилва при движение. Особено диагностично важно е да се идентифицира остър локална болезненоств зоната на счупване или болезненост с аксиално натоварване. По този начин, почти патогномоничен признак на фрактура на ребрата, например, е появата на болка в областта на увреждането с едновременно натиск върху гръбначния стълб и гръдната кост.
В областта на фрактурата се открива хематом, който при счупване на големи кости може да достигне доста големи размери (до 500-750 ml).
Дори в случаите, когато контурът на изместените фрагменти и промените в оста на крайника не са определени, може да има деформация на крайника в областта на увреждането.
Счупването се характеризира със скъсяване на крайника и принудителното му положение. Трябва да се помни, че тези промени могат да бъдат открити и по време на дислокация.
Дисфункцията по време на фрактура обикновено е доста значителна: пациентът не може да стои с опора на крайника, откъсва крайника от повърхността на леглото (симптом "заклещена пета"с фрактура на бедрото), крайникът не може да издържи тежестта си и др.
Наличието на повечето относителни симптоми показва фрактура и позволява да се постави клинична диагноза дори при липса на нейните абсолютни признаци. Необходимо е да се потвърди диагнозата с помощта на рентгеново изследване.
(2) РЕНТГЕНОВА ДИАГНОСТИКА
Рентгеновата диагностика се извършва в съответствие с посочените по-горе принципи за провеждане на рентгенови изследвания при пациенти с остра травма.
За да се идентифицират нарушенията на целостта на костната тъкан, рентгеновата снимка трябва да се анализира с помощта на рентгеново устройство, докато специално вниманиеобърнете внимание на проследяването на непрекъснатостта на кортикалния слой. Нарушаването на неговата непрекъснатост позволява бързо да се открие зоната на фрактурата. След това е необходимо да се идентифицират всички негови характеристики (локализация, линия на фрактура, наличие и характер на изместване на фрагменти).
IN трудни случаиЗа изясняване на диагнозата може да се използва рентгеново изследване в специални позиции, както и томограми слой по слой, компютърна томографияили ядрено-магнитен резонанс.
Необходимостта от използването на последния от тези методи възниква изключително рядко.
Диагнозата на фрактурата се основава на следните точки:
- 1) задълбочено проучване на историята на развитието на патологичния процес;
- 2) идентификация специфични симптомиизползване на фрактура физични методиизследвания - инспекция и палпация;
- 3) задължително приложение рентгенов методизследвания.
анамнеза. При разпит на жертвата или придружаващите я лица е необходимо да се установят обстоятелствата на нараняването, неговия механизъм; изучаване на естеството на усещанията, изпитвани от жертвата; научете за поведението на жертвата след нараняването.
Инспекция и палпация. При преглед на пострадал от травма е необходимо напълно да се отвори увредената част на тялото (орган) или още по-добре да се съблече напълно. Ако сдвоените органи са повредени, те трябва да бъдат изследвани със задължително сравнение на здравия и увредения орган.
Когато извършвате палпация, за да установите местоположението на фрактурата, трябва да запомните, че е по-добре да палпирате с един пръст, тъй като при палпиране с няколко пръста сред голяма площ от увреждане на меките тъкани в областта на фрактурата е трудно да се идентифицирайте местоположението на мястото на фрактурата. Местоположението на фрактурата се характеризира с най-голяма болка сред цялата болезнена област.
При изследване на жертва на травма е много важно да запомните, че фрактурите на костите могат да бъдат комбинирани с увреждане на органи, разположени в непосредствена близост до мястото на фрактурата. Ето защо винаги трябва да обръщате внимание на всички симптоми, които се появяват в жертвата, и не забравяйте да идентифицирате симптомите, които трябва да присъстват в случай на нараняване съседни органи(откриване на симптоми на перитонит при фрактура на тазовите кости, хемо- или пневмоторакс при фрактура на ребрата).
Рентгеновото изследване трябва да бъде задължителен метод за изследване на жертва не само със съмнение за костна фрактура, но и ако има очевидни признацисчупване Това изследване трябва да се извърши след терапевтична мярка, тъй като ще помогне да се определи дали лечението е извършено правилно.
Основен радиологичен знакКостна фрактура е наличието на фрактурна линия (фрактурна равнина в рентгеново изображение) или изместване на костни фрагменти. Последният признак се счита за абсолютен признак на фрактура.
Радиографията на костта за откриване на фрактура в нея трябва да се извърши в две проекции - директна и странична. Нарушаването на това правило може да доведе до грешки в диагностиката.
Основната задача при лечението на костна фрактура е да се възстанови нейната анатомична цялост при запазване нормална формакости. Винаги обаче трябва да помним, че фрактурите на костите, особено фрактурите на големи кости и множество фрактури, придружени от увреждане на меките тъкани и голяма загуба на кръв, водят не само до нарушаване на анатомичната цялост на костта и следователно до загуба на функция на увредения орган, но също така може да причини дисфункция на жизненоважни органи и системи на жертвата (централна нервна система, ендокринна, сърдечно-съдовата система, дихателна и метаболитна система). Жертвите със счупени кости често са в състояние на шок. Следователно лечението на пострадали с костни фрактури трябва да се основава на стратегически принципи и на изпълнението на редица тактически задачи.
Стратегически принципи:
- 1) запазване на живота на жертвата;
- 2) възстановяване на анатомичната цялост на счупената кост и функцията на увредения орган;
- 3) възстановяване на работоспособността на жертвата и връщането му към предишната професия.
Тактически задачи:
- а) оказване на първа помощ на жертвата на мястото на нараняване;
- б) адекватно лечениефрактура в болнични условия.
Оказване на първа помощ при счупени кости. Правилната и навременна първа помощ при счупена кост е едно от най-важните моментилечение на жертвите. Той до голяма степен определя хода на процеса на заздравяване на фрактурата и помага за предотвратяване на развитието на сериозни усложненияв случай на фрактура (инфекция на зоната на фрактура, вторично изместване на костни фрагменти).
Основните мерки за първа помощ при счупена кост са:
- 1) провеждане на мерки, насочени към борба с шока или предотвратяването му, за предотвратяване на инфекция на зоната на фрактурата при открита фрактура;
- 2) създаване на неподвижност на костни фрагменти;
- 3) организиране на най-бързото доставяне на жертвата до медицинско заведение.
Що се отнася до въпроса за извеждането на жертвата от състояние на шок, на нея е посветена специална лекция. Предотвратяването на по-нататъшна тъканна инфекция при открити костни фрактури включва прилагане на асептична превръзка върху раната. Тук е необходимо да се спрем подробно на проблема за създаване на неподвижност на костни фрагменти.
Може да се постигне неподвижност на костни фрагменти по различни начини, които се определят от мястото на костната фрактура и физиологичното предназначение на увредената кост.
Така че, в случай на фрактура на костите на черепа, за да се предотврати допълнително увреждане на мозъчното вещество, е необходимо да се фиксира главата на жертвата със специална шина или да се постави между торби с пясък, върху възглавница от дрехи или одеяло. IN в краен случай, ако няма налични средства за задържане на главата на жертвата в неподвижно положение, главата му трябва да се държи в ръцете ви по време на транспортиране. Пострадалият със счупен череп трябва да се транспортира в легнало положение на носилка (ако има такава) по гръб.
Фиксирането на гръбначните кости или тазовите кости при счупване се извършва чрез поставяне на пострадалия в положение, легнал върху твърда основа (върху табла) по гръб с опора под коленни ставивъзглавница за дрехи или одеяло
Най-често на мястото на инцидента трябва да се окаже първа помощ на пострадали със счупени крайници. Създаването на неподвижност на костни фрагменти при счупване на костите на крайниците се извършва чрез обездвижване на крайника, в който е счупена костта. Последното може да се извърши с помощта на стандартни транспортни шини Kramer и Dieterichs или импровизирани средства. Техниката на поставяне на транспортни шини се изучава при практически упражнения.
При прилагане на транспортни шини за обездвижване на крайник е необходимо да се спазва основното правило - да се фиксират и двете стави, в образуването на които участва счупената кост, и да се придаде физиологично положение на увредения крайник, при което мускулите му да са отпуснати.
Лечение на костна фрактура. Пациент със счупена кост се счита за излекуван, когато функциите на органа, който съдържа счупената кост, са напълно възстановени. За постигането на тази цел е необходимо да се възстанови анатомичната цялост на костта, нейната форма и дължина.
Ако възстановяването на анатомичната цялост на костта по време на фрактура без изместване се дължи главно на вътрешните ресурси на костната тъкан на жертвата и лекарят може само до известна степен да създаде условия за активиране на процеса на регенерация на костната тъкан, тогава при фрактури с изместване на костни фрагменти пълното възстановяване на формата и дължината на костта зависи от пряката дейност на лекаря.
За да може процесът на регенерация на костната тъкан да протича активно, така че костният калус да се образува по-бързо, е необходимо да има плътен и неподвижен контакт на костните фрагменти един с друг. Въз основа на това можем да формулираме основните принципи на лечение на костна фрактура:
- 1) придайте на увредената кост позиция, в която нейната ос и форма ще бъдат запазени (репозиция на костни фрагменти);
- 2) фиксирайте увредената кост в такова положение, че нейната ос и форма да не се променят в бъдеще (фиксиране на фрагменти);
- 3) поддържат костта в нормално състояние толкова дълго, колкото е необходимо за завършване на процеса на регенерация (за образуване на калус).
За лечението на фрактури без изместване първият принцип на лечение не е важен, тъй като те се лекуват консервативно.
При лечение на костни фрактури с разместване е абсолютно необходимо прилагането и на трите принципа, тъй като те изискват хирургично лечение, което може да бъде безкръвно и кърваво (затворено и отворено).
Репозицията на костни фрагменти е сравняването на костни фрагменти в анатомично правилна позиция, което осигурява сливане на костта при запазване на нейната форма. В зависимост от това как може да се извърши този етап на лечение на фрактура, обичайно е да се разграничават:
- - незабавна репозиция, извършвани както затворени, така и отворени (хирургичен метод на лечение);
- - продължителна затворена редукция чрез постепенно издърпване (разтягане) на костни фрагменти.
За да се извърши успешно затворена репозиция на костни фрагменти, трябва да се спазват следните правила:
- а) премахване на мускулен спазъм на засегнатия крайник, премахване на болката чрез локална анестезия на зоната на фрактурата или анестезия по време на незабавна репозиция;
- б) отслабват прекомерен стресмускулите на крайника, поставяйки го в положение, при което ставите ще заемат средното физиологично положение, ако репозицията се извършва с помощта на постепенно сцепление;
- в) извършете репозиция чрез силна тяга и контратракция.
Предпоставка за локална анестезия е стриктното спазване на асептиката (предотвратяване на остра гнойна костна инфекция - остеомиелит). Разтворът на новокаин трябва да се инжектира в мускулните обвивки и в областта на самата фрактура. За случайна анестезия се използва 0,25%-0,5% разтвор на новокаин. В областта на фрактурата се инжектират 10-20 ml 2% разтвор на новокаин. За да може разтворът на новокаин да достигне точно до зоната на фрактурата на костта, преди прилагането му чрез палпация се определя точката на най-голяма болка в областта на увреждането и в нея се инжектират 4-5 ml разтвор на новокаин място. След това обратно движениеБуталото на спринцовката евакуира инжектирания разтвор на новокаин. Ако в спринцовката се появи кръв, това означава, че иглата е в областта на фрактурата на костта (в хематома около фрактурата). След като се уверите, че иглата е в правилната позиция, необходимата доза новокаин за облекчаване на болката се инжектира в областта на фрактурата.
За удължаване на действието на новокаин M.O. Friedland предложи инжектиране на 10 ml смес, състояща се от 2,0 новокаин, 80 ml 96 0 ректифициран алкохол и 20 ml дестилирана вода в зоната на фрактурата.
В някои случаи се използва интравенозна или вътрекостна анестезия за локална анестезия или се използва проводна анестезия.
Техниката за повторно позициониране на костни фрагменти за фрактури с различна локализация има свои собствени характеристики. Това ще бъде обсъдено подробно по време на практическите занятия и по време на частния курс по травматология. Все пак трябва да се отбележи, че има такъв общо правило, което трябва да се извърши при фрактура на кост от всякаква локализация. Това правило е, че по време на редукцията периферният костен фрагмент трябва да се сравнява с централния фрагмент, а не обратното.
Едностепенното намаляване по затворен метод може да се извърши ръчно или с помощта на специални устройства. Този метод на репозиция може да се извърши в случаите, когато мускулната маса в областта на фрактурата на костта е малка, когато няма голям оток на тъканта в областта на фрактурата. Техническите му техники включват следните точки:
- а) тракция - периферният фрагмент се изтегля към периферията по дължината на костта (извършва се от първия асистент);
- б) контратракция - задържане на централния костен фрагмент в неподвижно положение (това се прави или от втори асистент, или за тази цел се използва торсът на жертвата);
- в) свързване (сравняване) на костни фрагменти един с друг - този етап се извършва от самия лекар.
Ако има изразена мускулна маса или подуване на тъканите в областта на фрактурата, а самата фрактура е придружена от значително изместване на фрагменти (особено по дължината на костта), незабавното ръчно или апаратно намаляване е невъзможно. В тези случаи е показано използването на постепенна репозиция, за която се използва дългосрочна скелетна или адхезивна тяга.
Скелетна тяга в клинична практикаизползва се по-често от лепилната мазилка. Същността на скелетната тяга е, че теглителната сила се прилага към определена точка на периферния костен фрагмент. В тази точка се вкарва специална игла от неръждаема стомана. Тъй като поставянето на щифт в костта е свързано с операция, този етап на репозиция на костта трябва да се извърши в операционна зала. Иглата се вкарва под локална анестезияс помощта на специални инструменти.
След поставяне на иглата, пострадалият се премества в отделение, където се поставя на специално функционално легло, което се поставя в положение с повдигнат край на крака (говорим за репозиция на фрактура на долен крайник или тазова кост). ). Под засегнатия крайник се поставя специална шина Krammer, за да му се придаде физиологична позиция, при която мускулите на крайника ще бъдат в отпуснато състояние. Към иглата за плетене се прикрепя товар с помощта на специална скоба, която ще извърши процеса на сцепление на периферния костен фрагмент. Процесът на контратракция ще се извършва от телесното тегло на самата жертва. Теглото на товара се избира в зависимост от естеството на изместването на костните фрагменти и телесното тегло на жертвата.
Трябва да се помни, че скелетната тяга може да бъде усложнена от развитието на костен остеомиелит в областта, където минава жицата.
IN последните годинискелетната тяга започва да се извършва с помощта на специални устройства, които позволяват едновременно преместване и фиксиране на костни фрагменти. В клиничната практика най-широко използваните апарати са апаратите Волков-Оганесян и Илизаров.
Сцеплението с лепило се използва рядко (главно в педиатричната практика), тъй като е значително по-ниско по ефективност от скелетното сцепление. С него се извършва сцепление на периферния край на костта чрез сцепление, приложено към крайниците, прикрепени към кожата отвътре и отвън. навънленти от лепкава мазилка. Този тип тракция може да се използва като последен етап на костна тракция след отстраняване на телта.
Фиксирането на редуцирани костни фрагменти е последният етап от хирургичното лечение на костни фрактури. В момента се извършва чрез налагане на гипсова превръзка или гипсова шина върху увредената част на тялото. За тази цел обаче могат да се използват специални устройства на Волков-Оганесян, Илизаров, Гудушаури, Сиваш и др., Или специални гуми. Много е важно да запомните, че преди и след този етап от операцията е необходимо да се направят рентгенови снимки на костите, за да се провери правилното подреждане на костните фрагменти.
Когато използвате гипсови отливки или шини за фиксиране на намалени костни фрагменти, трябва да се спазват следните правила:
- 1) при налагане на гипсова превръзка или гипсова шина е необходимо да се уловят две стави, в образуването на които участва счупената кост, а в случай на фрактура бедрена кост- всички стави на долния крайник;
- 2) на крайника трябва да се даде физиологично положение;
- 3) трябва да се използват гипсови отливки без облицовка, но зоните с най-голямо изпъкване на костни фрагменти, където кожата обикновено има малък слой подкожна мазнина, трябва да бъдат защитени с памучни тампони от натиска на гипса върху тях;
- 4) използването на кръгови гипсови превръзки е показано само след отшумяване на острите ефекти от нараняването - намаляване на отока на тъканите в зоната на фрактурата;
- 5) след поставяне на гипсова превръзка трябва да бъдете много внимателни към оплакванията на пациента и да следите състоянието на кожата под частите на крайника, които остават свободни от гипсовата превръзка (температура, цвят, наличие на оток)
Неспазването на тези правила може да доведе до усложнения при лечението на костна фрактура.
Отвореното (кърваво) хирургично лечение е по-опасно и технически повече комплексен методлечение на фрактури. Поради това трябва да се прибягва само в случаите, когато не е възможно да се извърши лечение по затворен начин. Отвореният метод за лечение на костни фрактури е показан за:
- - наличието на интерпозиция на меките тъкани между костните фрагменти;
- - авулсионни фрактури на дълги кости и раздробени фрактури на пателата и олекранона;
- - множество диафизарни фрактури;
- - напречни и коси напречни фрактури на дълги тръбести кости;
- - ако е невъзможно да се създадат условия за дългосрочно фиксиране на костни фрагменти.
Отворената хирургична интервенция при фрактура на кост трябва да се извършва от специалист травматолог по всички правила обща хирургияи травматология. Първата седмица след нараняването трябва да се счита за благоприятен период за извършване на отворена операция - отворена репозиция на костни фрагменти.
Използване на отворен хирургичен методлечението на костна фрактура е противопоказано:
- а) при тежко общо състояние на пострадалия (шок; тежко съпътстващи заболявания, което прави тази операция много опасна за жертвата);
- б) наличие на гнойна инфекция в жертвата ( гнойни заболяваниякожа, гнойни рани).
Целта на откритата кървава операция за костна фрактура се свежда до следното: отворена репозиция на костни фрагменти и тяхното фиксиране, за да се създадат условия за нормално заздравяване на фрактурата. Най-важният компонент на отворения хирургичен метод на лечение, както и на затворения, е фиксирането на костни фрагменти. За фиксиране на костни фрагменти по време на отворена оперативен методЗа лечение на костни фрактури се използват различни приспособления - тел, метални пластини, винтове, специални пирони, пръти, игли за плетене. Това ще бъде обсъдено подробно в курса по хирургична травматология.
Функционалното лечение на костни фрактури е задължителен компонент, който насърчава бързото образуване на калус и бързо възстановяванеработоспособността на пациента.
Под функционално лечение трябва да се разбира „...възможно е лечение с движения в напълно стационарно положение на добре редуцирани фрагменти и при едновременно провеждане на активни движения. повечеили всички стави без болка.” Тези думи принадлежат на един от основателите на травматологията Л. Белър. Този принцип може да се приложи най-лесно с помощта на скелетна тяга или с помощта на специални устройства за повторно позициониране. Много по-трудно е да се изпълни, когато се използват гипсови отливки. Ето защо при прилагане на гипсови превръзки е необходимо, ако е възможно, да се създадат условия за активни движения.
Общото лечение на пациент с костна фрактура има за цел да създаде благоприятни условия за образуване на калус и да предотврати развитието на усложнения, свързани с особеностите на положението на пациента през целия период на лечение на фрактурата. Последната задача зависи от местоположението на фрактурата (горен крайник, долен крайник, счупени ребра, счупен гръбнак). Пациент с фрактура трябва да създаде условия за почивка нервна система: премахване на всички видове негатив външни стимули, намаляват болката, осигуряват добър сън. Много е важно правилно да организирате храненето му, да осигурите добро общи грижии да се извърши, ако е необходимо симптоматично лечение. Не трябва да забравяме витаминната терапия (витамини С и D) и предписването на калциеви препарати. Ако протеиновият и електролитният статус е нарушен, е необходимо да се коригират.
