Дълбок и повърхностен тромбофлебит. Клиничната картина зависи от формата на тромбофлебита

Остър тромбофлебит е възпаление на вена с образуване на кръвни съсиреци вътре в нея.

Симптоми на остър тромбофлебит на повърхностните вени и неговата диагноза. Повечето типични признациОстрият тромбофлебит на повърхностните вени на горните и долните крайници е симптом на обща възпалителна реакция, хиперемия на кожата, инфилтрати по тромбираните вени, лимфаденит и лимфангит. Пациентите са загрижени за повишаване на телесната температура до 39 ° C, втрисане, слабост и неразположение. По хода на засегнатата вена се забелязват хиперемия и оток кожата. Отокът обаче е незначителен. Диаметърът на крайника остава практически непроменен. Движението в ставите остава свободно, но до известна степен болезнено поради наличието на възпалителни зони в подкожната тъкан. В областта на тромбираната вена се палпира болезнен инфилтрат с ясни граници, слят с околните тъкани. В началния период на заболяването лимфна системане участва във възпалителния процес. Впоследствие, особено при нагнояване на тромбирани вени, се наблюдават лимфангити и лимфаденити.

При локализиран тромбофлебит признаците на възпалителния процес се откриват само в малка област на сафенозните вени. Мигриращият тромбофлебит се характеризира с наличието на множество малки огнища на тромбоза в различни сегменти на крайника. Възходящият тромбофлебит се придружава от постепенно разпространение на процеса от дисталните части на сафенозните вени към проксималните.

Острият тромбофлебит след няколко дни преминава в подостър, последван от пълно излекуване или образуване хронично възпаление. Субакутен тромбофлебит се характеризира с липса на симптоми на обща възпалителна реакция, изчезване на болка и хиперемия на кожата над засегнатата вена. Болката обаче не се появява по време на палпиране на тромбирани вени, а периодично и независимо. При хора с хроничен тромбофлебит на мястото на тромбираната вена се образува твърда или ясно оформена връв. Неговото палпиране или физическа активност е придружено от появата на лека болка. Продължителното съществуване на хроничен тромбофлебит на повърхностните вени допринася за развитието на трофични тъканни нарушения.

Когато явленията на възпаление се облекчат, тромбираната повърхностна вена в повечето случаи се реканализира, но губи своите анатомични и физиологични свойства: разширява се неравномерно и нейният клапен апарат се разрушава. Кожата над него става хиперпигментирана и втвърдена. При мигриращ тромбофлебит практически няма кожни трофични нарушения.

Протичането на тромбофлебита на сафенозните вени често се усложнява от нагнояване на тромбирани повърхностни вени с образуване на подкожни абсцеси и флегмони, разпространението на тромбоза в дълбоки венипрез сафено-поплитеалната анастомоза, както и през комуникиращите вени. Прониквайки в основните вени, тромбът или напълно блокира техния лумен, или е в плаващо състояние (осцилира под въздействието на кръвния поток). Отделянето на кръвни съсиреци води до тромбоемболия белодробна артерия. Ако заразените кръвни съсиреци мигрират, възникват метастатични белодробни абсцеси.

Диференциална диагноза на остър тромбофлебит на повърхностните вени. Тромбофлебитът на повърхностните вени трябва да се диференцира от заболявания, които протичат с подобна клинична картина: остър тромбофлебит на дълбоките вени, лимфангит, еритематозна форма на еризипел, флегмон на меките тъкани и др.

Лечение на остър тромбофлебит на повърхностните вени. Тактиката при остър тромбофлебит на повърхностните вени се определя от локализацията на тромбозата, състоянието на венозните съдове, участващи във възпалителния процес, и естеството на заболяването.

Консервативно лечение се провежда при остра тромбоза на сафенозните вени на предмишницата и рамото, както и локален тромбофлебит на разширени вени на крака и долната трета на бедрото без тенденция за разпространение и при липса на симптоми на белодробна емболия; за подостър и хроничен тромбофлебит на разширени вени, които не са променени, податливи на консервативни мерки; при тежко състояние на пациенти поради съпътстваща патология.

Пациенти с остър тромбофлебит на повърхностните вени на предмишницата и крака, подостър и хроничен тромбофлебит могат да бъдат лекувани в извънболнична обстановка. Във всички останали ситуации се хоспитализират. Общи и локално лечение. IN остра фазазаболявания са показани условно почивка на леглос повдигнато положение на засегнатия крайник. Локално се използват компреси с хепарин, хепароид, бутадионови мехлеми, мехлем Вишневски, 30% разтвор на димексид, полуалкохолни компреси и др., Студени. Върху компресите се извършва еластична превръзка на краката, за да се ускори изтичането на кръв и по този начин да се предотврати разпространението на процеса. Предписани са лекарства, които подобряват микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта (трентал, теоникоп, флекситал и др.); инхибиторни ефекти върху адхезивно-агрегационната функция на тромбоцитите (аспирин, камбанки, индометацин и др.); коригиращи нарушения на венозния кръвоток (детралекс, венорутон, троксевазин, ескузан и др.); има противовъзпалителни, антипиретични, аналгетични ефекти (бутадион, реопирин, аналгин и др.); десенсибилизиращи средства (дифенхидрамин, супрастин и др.). се използват при наличие на тежък възпалителен процес.

Антикоагулантна терапия за тромбофлебит на повърхностните вени, като правило, не се провежда. Само при значителна хиперпротромбинемия е възможно да се използват както индиректни (фенилин, пелентан, неодикумарин и др.), така и директни (хепарин, фраксипарин и др.) Антикоагуланти.

Във фазата на затихване на острото възпаление се предписват физиотерапевтични процедури за ускоряване на резорбцията на кръвни съсиреци и инфилтрати. Ефективни са йонофореза на калиев йодид, протеолитични ензими (трипсин, химотрипсин и др.), хепарин; UHF; продължителна диатермия; Лампа Sollux. След облекчаване на острия тромбофлебит, пациентите с разширени вени на долните крайници се препоръчват да използват еластични превръзки на крайниците и да носят еластични чорапи в продължение на 2 месеца. През същия период е препоръчително да се приемат лекарства, които имат флебодинамичен ефект.

Хирургическата интервенция е радикален метод за лечение на тромбофлебит на повърхностните вени, предотвратявайки развитието на неговите усложнения и рецидиви. при тромбофлебит на повърхностните вени те се извършват спешно и планирано.

Показания за спешна хирургична интервенция са: 1) остър възходящ тромбофлебит на голямата сафенозна вена, когато обективно определената горна граница на тромба е локализирана на или над границата на горната и средната третина на бедрото; 2) остър възходящ тромбофлебит на малката сафенозна вена с горна граница на тромбоза, разположена на или над границата на средната и горната третина на задната повърхност на крака; 3) наличието на симптоми и заплахата от повторна белодробна емболия; 4) гнойно разтопяване на тромба. При необходимост предоперативна подготовка и специални методипреглед, операцията при пациенти с риск от рецидивираща белодробна емболия може да се забави.

Планираните операции са показани при тромбофлебит на разширени вени; ако е неуспешно консервативно лечениеостър тромбофлебит на разширени вени, подостър и хроничен тромбофлебит.

Противопоказания за радикална хирургия: оклузия или хипоплазия на главните вени; сърдечно заболяване със симптоми на декомпенсация, миокарден инфаркт, хипертонияИ - Етап III, гнойни процеси в белите дробове, възпалително заболяванекоремни органи; кожни заболявания (екзема, пиодермия). Относително противопоказание е старостболен.

Най-често се отстранява основният ствол на голяма или малка сафенозна вена, участваща във възпалителния процес, и се лекуват нейните странични клонове.

Операцията при остър тромбофлебит на повърхностните вени се извършва в определена последователност. Първо, сафенофеморалната анастомоза се изолира от наклонен или вертикален разрез. Наклонен разрез минава на 3 см под ингвиналната гънка и успоредно на нея, а наклонен разрез - на границата между вътрешната и средната третина на пупартовия лигамент през овалната ямка или леко медиално дефинирана пулсация феморална артерия. Изследва се областта на анастомозата. Ако няма голям вена сафенав общия феморален тромб, v.saphena magna и нейните притоци се лигират и пресичат (операция на Троянов-Тренделенбург). Ако има тромб в общата феморална или външната илиачна вена, външната илиачна, повърхностната и общата феморална вена първоначално се изолират и затягат извън зоните на тромбоза. Притоците на голямата вена сафена се лигират и разделят. Тромбектомията от устието му се извършва чрез напречно пресичане на голямата сафенозна вена, а от дълбоките вени чрез надлъжна дисекция на останалата клапа и стената на общата феморална вена. Ефективността на тромбектомията се следи визуално и чрез наличието на ретрограден кръвен поток от илиачните вени на височината на маневрата на Валсалва.

Флебектомията на тромбирани вени на бедрото и долната част на крака се извършва от отделни разрези с дължина 4-6 cm (операция на Narat по тунелен метод (операция на F.K. Sidorina) или чрез непрекъснат кожен разрез от ингвиналната гънка до медиалния малеол (операция на Madelung ) Операцията на Babcock (отстраняване на вени с помощта на сонди) е приемлива за флебектомия на нетромбирани съдове, тромбираният ствол се отстранява от граничните разрези заедно с тъканта и кожното ламбо (операция на R.L. Аскерханов) само след предварително отстраняване на кръвни съсиреци от техния лумен.

Сафено-подкожната анастомоза се експонира от напречен, вертикален или В-образен достъп, подобен на експонацията на сафено-феморалната анастомоза. Багажникът на малката сафенозна вена се отстранява по един от описаните по-горе методи. Малките притоци на големите и малките сафенозни вени се зашиват по Шеде (перкутанно зашиване на вени със завързване на краищата на нишките върху кожата) или по Соколов-Клап (интрадермално зашиване на вените).

При тежки пациенти с възходящ тромбофлебит на сафенозните вени на долните крайници се извършва само пресичането и лигирането на голямата сафенозна вена и притоците при сафенофеморалната (операция на Троянов-Тренделенбург) и малката сафенозна вена - при сафено-поплитеалната анастомоза. .

Флебектомия на тромбирани вени на горните крайници се извършва според Марат или Аскерханов. IN постоперативен периодза подобряване на регионалното кръвообращение в крайника, предотвратяване на рецидив на тромбофлебит, продължителна дезагрегантна терапия (10 - 15 дни), превръзка на крайника или носене на еластичен чорап за 3 месеца, упражнения.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Тромбофлебит на сафенозните вени на долните крайници или повърхностен тромбофлебит е заболяване, при което се появяват кръвни съсиреци в лумена на сафенозните вени. Тъй като вените са разположени близо до кожата, това явление е придружено от възпаление - зачервяване на кожата, болка, локално подуване.

Всъщност тромбофлебитът на сафенозната вена е "двойно" заболяване. Защото, първо, самите венозни стени се възпаляват. И второ, във вената се образува кръвен съсирек - тромб.

Повърхностният тромбофлебит в по-голямата част от случаите се проявява като остро заболяване.

По-често се тромбират варикозно трансформирани притоци на голямата (и/или малка) вена сафена, както и перфорантни вени. Но ако не се лекува, тромбозата се разпространява до самата най-голяма (малка) сафенозна вена и по-нататък до дълбоките вени.

Причини за тромбофлебит на повърхностните вени

Причината за всяка тромбоза е комбинация от три фактора:

• промяна в конфигурацията на вената (например варикозна трансформация) и в резултат на това "завихряне" на кръвта в лумена на съда;
• "сгъстяване" на кръвта - склонност (наследствена или придобита) към тромбоза;
• увреждане на венозната стена (инжекция, травма и др.).

Основната и най обща каузаПоявата на повърхностен тромбофлебит се счита за разширени вени. Освен това най-честите рискови фактори са:

• генетично предразположение;
• бременност и раждане;
• затлъстяване, липса на физическа активност;
• ендокринни и онкологични заболявания.

Повърхностен тромбофлебит: симптоми и прояви

включено начални етапиповърхностният тромбофлебит на долните крайници може да не е много забележим в неговите прояви. Леко зачервяване на кожата, парене, леко подуване - много пациенти просто не обръщат внимание на всичко това. Но клиничната картина се променя много бързо и признаците на тромбофлебит на повърхностните вени стават забележими и много неудобни:

• появата на "възли" и уплътнения във вената;
• оток;
• остра болка;
• локално повишаване на температурата;
• промяна в цвета на кожата в областта на възпалената вена.

Лечение на повърхностен тромбофлебит

За лечение на тромбофлебит на повърхностните вени се използват различни техникии техните комбинации.

По-често това може да бъде консервативно лечение:

• компресионна терапия - носене компресионни чорапи, специално еластично бинтиране;
• приемане на нестероидни противовъзпалителни и болкоуспокояващи;
• локално, в областта на възпалението - студено;
• според показанията - приемане на лекарства, които "разреждат" кръвта.

Спешен случай хирургично лечениеостър тромбофлебит на сафенозните вени се предписва, като правило, в случаите, когато тромбозата не засяга притоците, а директно големите или малките сафенозни вени. Да, кога възходящ тромбофлебитна голямата или малката вена сафена, стволът на голямата вена сафена се тромбира директно. Когато тромбозата на голямата сафенова вена се разпространи до бедрото, тромбофлебитът се счита за възходящ. За малката сафенова вена това е средната и горната трета на крака.

В този случай (ако е технически възможно) се използва или ендовенозна лазерна облитерация, или кросектомия - лигиране на голямата (малка) вена сафена заедно с нейните притоци.

Ако възходящият тромбофлебит вече е довел до проникване на кръвен съсирек в дълбоките вени, това е изпълнено с появата на белодробна емболия– отделяне на кръвен съсирек и запушване на белодробната артерия. Тази ситуация възниква, когато тромбозата се разпространи от сафенозните вени към дълбоките („мускулни“) вени.

В тази ситуация (ако е технически възможно) кръвният съсирек се отстранява от дълбоките вени и се извършва кросектомия - лигиране на вената сафена в устието.

Това е възпалителен процес във вътрешната венозна стена с образуване на кръвен съсирек. Характеризира се с удебеляване и зачервяване по хода на разширената вена, силна болка, подуване, повишена локална и обща температуратела. Когато тромбофлебитът се разпространи в дълбоките вени, може да възникне такова сериозно усложнение като белодробна емболия. Тромбофлебитът може да се диагностицира чрез характерни клинични симптоми, данни от ултразвуково ангиосканиране, ултразвуково изследване на вени и реовазография. Консервативното лечение на тромбофлебит е насочено към предотвратяване на разпространението му и разрешаване на образувалия се кръвен съсирек. Съвременното хирургично лечение позволява отстраняването на засегнатата вена заедно с тромботични маси.

Причини

При определени условия тромбофлебитът може да се развие във вени с всякаква локализация, но най-често патологичният процес възниква в съдовете на долните крайници. По правило тромбофлебитът засяга разширените вени повърхностни вени. В приблизително 10% от случаите процесът, наред с повърхностните, обхваща и дълбоките вени. При развитието на тромбофлебит различни локализациивъпроси цяла поредицафактори: промени в състава на кръвта и повишена коагулация, забавяне на кръвния поток, увреждане на венозната стена от всякакъв произход (травма, заболяване, ендокринни и невротрофични нарушения).

Има опасност от развитие на тромбофлебит при следните заболявания и състояния:

• локални гнойни процеси;
• хронични заболявания сърдечно-съдовата система;
• някои заболявания на кръвта;
• условия след хирургични интервенциии лекарски комисии;
• следродилен период;
• наранявания;
• онкологични заболявания;
• дългосрочна венозна катетеризация;
• общи инфекциозни заболявания.

Симптоми на тромбофлебит

Острият тромбофлебит на повърхностните вени най-често се локализира в разширени вени. горна третапищялите и долната трета на бедрата. Приблизително в 95% от случаите са засегнати стволът на голямата вена сафена и нейните притоци. Пациентът се оплаква от остра заядлива болкапо хода на засегнатата вена, което се засилва при ходене. Температурата може да се повиши до 37,5-38 ° C. Има хиперемия под формата на ивици. При палпиране на тромбираната вена се определя локално повишаване на температурата и уплътнена болезнена връв.

Острият тромбофлебит на повърхностните вени може да се развие в две посоки. При благоприятен курс симптомите на тромбофлебит постепенно изчезват (възстановяването настъпва за период от 10 дни до 3 или повече месеца). При повечето пациенти луменът на вената впоследствие се възстановява; при някои пациенти резултатът е пълно заличаване на увредения съд.

Възможно е неблагоприятно развитие на заболяването. В този случай процесът обхваща дълбоките вени или се разпространява проксимално (асцендентен тромбофлебит). Рискът от дълбока венозна тромбоза се увеличава при разширени вени, придружени от клапна недостатъчност на перфорантните вени (съдове, свързващи дълбоките и повърхностните вени).

Когато процесът се разпространи в дълбоките вени, се развива дълбок венозен тромбофлебит (флеботромбоза), клинични симптомикоето зависи от местоположението на тромба. В някои случаи флеботромбозата протича безсимптомно. Трябва да се има предвид, че тромбофлебитът на дълбоките вени – сериозно заболяванепредставлява опасност за живота на пациента. Най-опасното усложнение на флеботромбозата е белодробната емболия. Резултатът от заболяването може да бъде хронична венозна недостатъчност.

Остри повърхностни и дълбок тромбофлебитдолните крайници, като правило, се среща при пациенти с разширени вени. Разширените вени обикновено засягат и двата крайника. При всеки вариант на развитие на тромбофлебит е възможно образуването на кръвни съсиреци в дълбоките и повърхностните вени на втория долен крайник. Ето защо при избора на тактика на лечение е необходимо да имате пълни данни за състоянието на венозната система на двата долни крайника. Хроничният тромбофлебит е резултат от остър процес (преход остра формахроничен се наблюдава при 60% от пациентите), склонен към дългосрочен рецидивиращ курс.

Диагностика

Клиничните прояви на тромбофлебит се определят от локализацията на тромба, разпространението на патологичния процес, продължителността на заболяването и тежестта на възпалението на околните меки тъкани. При определяне на размера на тромба по време на външен преглед, неговата крайна точка трябва да се приеме за границата на болезнената вена, а не за края на плътна връв по хода на засегнатия съд.

Извършват се инструментални изследвания (реовазография, ултразвуково ангиосканиране, ултразвуково сканиране на вените на долните крайници), с помощта на които се определя естеството, локализацията и степента на тромба, състоянието на венозната стена и степента на запазване. на лумена на тромбираната вена се определят.

Лечение на тромбофлебит

Консервативната терапия се провежда от флеболог при възникване на процес в преди това здрави вени, с ограничено увреждане на повърхностните съдове на стъпалото и краката. Локално се прилагат UHF и превръзки с хепаринов маз. На пациентите се предписват противовъзпалителни лекарства и средства, които спомагат за намаляване на венозния застой (троксерутин, дихидроергокристин, хидроксиетилрутозид). С изразени локално възпалениеПрепоръчва се антибиотична терапия. Показано е еластично бинтиране на засегнатия крайник.

Повърхностният възходящ тромбофлебит, засягащ голямата и малката сафенозна вена, е индикация за хоспитализация поради заплахата по-нататъшно разпространениеи участието на дълбоките вени в процеса. Пациентът се поставя на легло (4-5 дни), крайниците се поставят в повдигнато положение. IN ранни датиЗа разтваряне на кръвен съсирек се използват фибринолитични лекарства (химотрипсин, трипсин, урокиназа, стрептокиназа, фибринолизин). Предписват се противовъзпалителни лекарства, антикоагуланти, флеботоници и локални хепарин-съдържащи гелове и мехлеми.

Ако има противопоказания за антикоагуланти (язви, пресни рани, хеморагична диатеза, чернодробни и бъбречни заболявания, открити форми на туберкулоза), се препоръчва хирудотерапия (лечение с пиявици). За подобряване на кръвообращението и намаляване на болката се използва новокаинова лумбална блокада според Вишневски. Тежка хипертермия и подозрение за гноен тромбофлебит са индикации за антибиотична терапия.

Противно на общоприетото схващане, пациентите с тромбофлебит на повърхностните вени не трябва да остават на легло дълго време. Мускулни контракцииспомагат за увеличаване на притока на кръв в дълбоките вени, като по този начин намаляват вероятността от образуване на кръвни съсиреци. По време на физическа активност се препоръчва на пациента да използва еластична превръзказа фиксиране на кръвен съсирек в повърхностна вена.

В дългосрочен период се препоръчват пациенти, които са претърпели остър тромбофлебит спа лечениеизползване на сероводород и радонови бани. Лечението на обостряне на хроничен повърхностен тромбофлебит се извършва подобно на лечението на острия процес. включено спа лечениепациентите с хроничен тромбофлебит трябва да се насочват само при липса на трофични нарушения и признаци на обостряне.

Профилактика

Необходимо е своевременно лечение на хроничните венозни заболявания. Пациентите, които са претърпели тромбофлебит в миналото, трябва постоянно да използват еластични компресионни устройства, да ограничат количеството животински мазнини в диетата и да ядат храни с високо съдържаниерутина и аскорбинова киселина(горски плодове, плодове, зеленчуци). За предотвратяване на рецидиви се предписва 2-3 пъти годишно курсово лечение, което включва приемане на флебопротектори и физиотерапевтични процедури (лечение с токове и променливи магнитни полета).

Код по МКБ-10

Според медицинска статистика, признаци на тромбофлебит се диагностицират при 15% от населението. При адекватно лечениеПрогнозата за пациента е благоприятна, но пренебрегването на здравето може да доведе до белодробен тромбофлебит (емболия). Какво трябва да знаете за болестта? Обща характеристиказаболяването е представено по-долу.

Анатомия на вените

Вената е кръвоносен съд. Той пренася кръвта от органите към сърцето. Вените, за разлика от артериите, отчитат по-малко натоварване, следователно стените им са по-малко еластични. Анатомична структуракръвоносните съдове са много подобни на клоните на дърво. Ако кръвотокът е нарушен някъде, кръвта ще търси обходен път.

Кръвоносният съд се състои от следните слоеве:

• интериор;
• мека;
• мускулест;
• външен.

Ако се диагностицира тромбофлебит, всички слоеве се възпаляват. Луменът се стеснява, което води до по-бавен кръвен поток. Тялото започва да произвежда специални ензими, които сгъстяват кръвта и това застрашава образуването на съсиреци.

Тромбофлебитът е заболяване, характеризиращо се с възпалителен процес в стената на вената при наличие на кръвен съсирек в нейния лумен.

Защо се образуват възли по време на тромбофлебит? Клапите участват в процеса на кръвообращението, основна задачакоито позволяват кръвта да тече в една посока в малка порция. Ако има неизправност в клапния апарат, кръвният поток се нарушава, което заплашва да препълни една от зоните. Кръвоносният съд се разширява и става изпъкнал. На този фон се развиват разширени вени.

Причини

Развитието на патологията може да бъде повлияно от различни провокиращи фактори, така че е доста трудно да се определи точно каква е основната причина. В 60% от случаите заболяването се развива на фона на разширени вени, които се характеризират с увреждане на венозната стена, забавяне на кръвния поток и нарушено съсирване на кръвта.

Други фактори също могат да послужат като тласък за развитие:

• стагнация на кръвта в съдовете;
• тъканна инфекция;
• промени в състава на кръвта;
• предишни наранявания;
• гнойни процеси;
• ендокринни заболявания;
• неактивен начин на живот;
• сърдечни заболявания;
• прием на определени лекарства;
• бременност и раждане;
• аборти и други гинекологични операции;
• дехидратация;
• затлъстяване.

Заболяването може да започне със запушване на лумена на съда от тромб и последващо възпаление на стената на вената

При наличието на няколко провокиращи фактора рискът от развитие на патология се увеличава значително. Хроничният тромбофлебит може да се развие поради лоши навици(алкохол, пушене, наркотични вещества). Значителна роляНаследствената предразположеност играе роля в развитието на заболяването.

Тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници

Тромбофлебитът е по-често на долните крайници. Това заболяване се характеризира с възпаление на венозните стени и склонност към образуване на кръвни съсиреци. Кръвният съсирек може да се държи по различни начини. Може да се появи и да е на едно място или може да се увеличава и да се движи кръвоносен съд. Оттук се разграничават низходящият и възходящият тромбофлебит. В първия случай кръвен съсирек се образува в тазовите вени, а във възходящия случай произхожда от подбедрицата.

По връзката им с венозната стена се разграничават следните видоветромб:

• обструктивен (кръвният поток спира напълно);
• плаващ (фиксиран в дисталната част);
• смесен.

Общото състояние на пациентите се оценява като задоволително. Симптомите на заболяването са доминирани от болка, зачервяване, удебеляване по протежение на вената и подуване. След потвърждаване на диагнозата лечението трябва да започне незабавно. Режимът на лечение се избира от лекуващия лекар въз основа на стадия и тежестта на заболяването.

Като се има предвид сериозността на възможните усложнения, флеболозите препоръчват да се придържат към следните правила:

• избягвайте да останете в една позиция за дълго време;
• премахнете физическата активност на краката си;
• ходете повече;
• контролирайте теглото си;
• През деня заемете позиция, в която краката ви са по-високо от нивото на сърцето.

Тези прости правила ще помогнат за предотвратяване на рецидив.

Най-податливи на това заболяване са вените на долните крайници и тазовата кухина.

Симптоми

Клинична картиназависи от формата на тромбофлебит:

• мигриращи;
• гноен;
• инфекциозен.

Мигриращият тромбофлебит или синдромът на Trousseau има същите симптоми като повърхностния. Особеността на тази форма е, че симптомите постоянно се повтарят и се появяват в различни части на тялото. Сафенозните вени са засегнати. Заболяването може да се разпознае по подуване, тежест и умора в краката, висока температура, болезненост, умора. Кожата в засегнатата област става гладка и лъскава. Ако синдромът на Trousseau се появи на фона на разширени вени, възлите стават плътни и болезнени.

Гнойният тромбофлебит се характеризира с проникване на инфекция във венозното легло. Гнойната форма се счита за най-опасната, тъй като без лечение заболяването може да доведе до сепсис или смърт.

При увреждане на повърхностните вени се наблюдава следното:

• неразположение;
• уплътнения;
• кожата в засегнатата област е топла и подута.

Ако са засегнати дълбоките вени, тогава клиничната картина отбелязва:

• треска;
• остра болка;
• подуване и синкавост на кожата.

често гнойна формадиагностициран при пациенти, претърпели изгаряне или след прием наркотични веществапрез венозни съдове.

Симптомите на тромбофлебита са изключително различни и зависят от местоположението на засегнатата вена

Инфекциозният тромбофлебит може да бъде причинен от:

• аборти;
• хирургическа интервенция;
• фурункулоза, туберкулоза;
• ОРВИ.

Болестта е придружена от болка в засегнатата област. На място кръвен съсирекобразува се уплътнение. При натискане на сглобката остава вдлъбнатина. Освен това се отбелязва общи симптоми: слабост, треска.

В медицината заболяването се класифицира като придобито или вродено. Ако в първия случай причината за появата може да е нараняване или операция, тогава вроденият тромбофлебит се наследява от бебето от родителите.

Диагностика

Диагностиката се състои от преглед на пациента, лабораторни изследвания и инструментални изследвания. Първоначален прегледви позволява да идентифицирате зачервяване и хиперемия, промени в повърхностните вени, да определите границите на болката, както и приблизителната локализация на кръвен съсирек.

След прегледа се предписват инструментални изследвания:

• Доплер ултразвук на вени

Горните хардуерни изследвания помагат да се определи точното местоположение на кръвния съсирек, неговата дължина, наличието на лумен в болната вена и също така да се оцени състоянието на венозната стена.

За изясняване на диагнозата, в допълнение към клиничните прояви, е необходимо да се използва допълнителни методилаборатория и инструментални изследвания

Показателно е изследването на кръвосъсирването. Той показва нивата на тромбоцитите и скоростта, с която се образуват кръвни съсиреци.

Лечение

Традиционното лечение е насочено към:

• облекчаване на симптомите;
• освобождаване на лумена на кръвоносните съдове от тромб;
• нормализиране на кръвния поток.

За тази цел на пациента се предписват редица лекарства:

1. Болкоуспокояващи и спазмолитици ("No-shpa"). За облекчаване на болката се предписват хапчета, а в случай на силни пристъпи на болка лекарите прилагат интравенозно.
2. Противовъзпалителни лекарства ("Диклофенак", "Аспирин"). Лекарствата намаляват възпалителния процес.
3. Антикоагуланти (хепарин, варфарин). Лекарствата се произвеждат под формата на кремове, гелове и разтвори за капкомери.
4. антибиотици. Те помагат за облекчаване на възпалението, намаляване на подуването и болката във вената.
5. Витамини и имуномодулатори.

Ако лечение с лекарстване води до резултати или има заплаха от разкъсване на кръвен съсирек, тогава лекарите прибягват до радикални начинилечение (хирургична интервенция).

диета

Тъй като основна причинаРазвитието на заболяването е сгъстяване на кръвта и нарушение на нейните реологични параметри, след което лечението е насочено към предотвратяване на появата на съсиреци и намаляване на вискозитета на кръвта. Това може да се постигне чрез диета.

Хората с диагноза "повърхностен тромбофлебит" трябва преди всичко да установят режим на пиене. Дневна норманай-малко два литра вода. Следвайте режим на пиенеОсобено внимание е необходимо в горещия сезон, когато човек се поти обилно и кръвта се сгъстява.

Една от причините за заболяването са холестеролните плаки, които запушват лумена във вените, така че мазните и пържени храни трябва да бъдат изключени от диетата.

Черният списък включва още:

• сладкиши;
• сладкарски изделия;
• алкохол с всякаква сила;
• бобови растения;
• свински дроб;
• зеле;
• спанак;
• банани;
• касис.

Ще бъде от полза:

• риба и морски дарове;
• пресни зеленчуци и плодове;
• зърнени култури;
• горски плодове;
• зелено.

Здравословните подправки включват чесън, джинджифил и канела. Тези продукти разреждат кръвта и подобряват нейните реологични показатели.

Профилактика

Прогнозата на пациента до голяма степен зависи от това къде се намира съсирекът. Ако тромбофлебитът е локализиран в повърхностните вени, тогава когато своевременно лечениеболестта може да бъде напълно елиминирана. 90% от пациентите развиват след лечение венозна недостатъчност. За да избегнете сериозни усложнения, трябва да следвате превантивните мерки, а именно да носите компресионно облекло, да пиете колкото е възможно повече течност и да се свържете с флеболог при първите прояви на заболяването.

За хората в риск е полезно да спортуват, да плуват, да слизат и да се качват по стълби. Необходими условияпревенцията е диета. При консумация на провокиращи храни рискът от обостряне на заболяването се увеличава.

За оферта:Кияшко В.А. Тромбофлебит на повърхностните вени: диагностика и лечение // Рак на гърдата. 2003. № 24. С. 1344

гТози вид патология е много често срещано заболяване на венозната система, с което се сблъскват лекари от всякаква специалност.

В момента в медицинска практикачесто се използват и термини като флеботромбоза и варикотромбофлебит. Всички те са законни за използване, но трябва да се вземат предвид следните точки. Флеботромбозата се разглежда като остро запушване на вена в резултат на хиперкоагулация, която е водещият механизъм. Но след 5-10 дни образуваният кръвен съсирек причинява реактивно възпалениетъканите около вената с развитието на флебит, т.е. флеботромброзата се трансформира в тромбофлебит .

Терминът "варикотромбофлебит" ясно показва всъщност първоначалната причина за тромбоза, която възниква на фона на разширени вени, които пациентът вече е имал.

Патологията на венозната система, изброена по-горе, в преобладаващото мнозинство от клиничните случаи се среща в системата на голямата вена сафена и много по-рядко в системата на малката вена сафена.

Тромбофлебит на вените горни крайнициса изключително редки, а основните провокиращи фактори за възникването им са многократните пункции за приложение лекарстваили дълъг престойкатетър в повърхностна вена.

Особено внимание трябва да се обърне на пациенти със спонтанно възникнали тромби на горните и долните крайници, които не са свързани с ятрогенни ефекти. IN подобни случаифеноменът на тромбофлебит може да се подозира като проява на паранеопластична реакция, причинена от наличието на онкологична патология при пациента, изискваща задълбочено многостранно изследване.

Тромбозата в повърхностната венозна система се провокира от същите фактори, които причиняват тромбоза на дълбоката венозна система на долните крайници. Те включват: възраст над 40 години, наличие на разширени вени, рак, тежки нарушения на сърдечно-съдовата система (сърдечна декомпенсация, оклузия на главните артерии), липса на физическа активност след големи операции, хемипареза, хемиплегия, затлъстяване, дехидратация, чести инфекции и сепсис, бременност и раждане, приемане на орални контрацептиви, травми на крайниците и хирургични интервенции в областта на венозните стволове.

Тромбофлебитът може да се развие във всяка част на повърхностната венозна система , с най-честа локализация на подбедрицата в горната или средната трета, както и долната трета на бедрото. Преобладаващият брой случаи на тромбофлебит (до 95-97%) са отбелязани в басейна на голямата вена сафена (Kabirov A.V. et al., Kletskin A.E. et al., 2003).

По-нататъшното развитие на тромбофлебит всъщност може да се случи по два начина:

1. Относително благоприятен ход на заболяването , на фона на лечението, процесът се стабилизира, образуването на тромби спира, възпалението намалява и започва процесът на образуване на кръвен съсирек, последван от реканализация на съответната част от венозната система. Но това не може да се счита за лек, защото... Винаги се получава увреждане на първоначално променения клапен апарат, което допълнително утежнява клиничната картина на хроничната венозна недостатъчност.

Също така е възможно клинични случаикогато фиброзен тромб плътно заличава вената и нейната реканализация става невъзможна.

2. Най-неблагоприятният и опасен вариант по отношение на усложненията местен характер- възходяща тромбоза по протежение на голямата вена сафена до овалната ямка или преход на тромботичния процес през комуникиращите вени към дълбоките венозна системапищяли и бедра.

Основната опасност от протичането на заболяването според втория вариант е заплахата от развитие на усложнение като белодробна емболия (ПЕ), чийто източник може да бъде плаващ тромб от системата на малката или голямата сафенова вена, т.к. както и вторична тромбоза на дълбоките вени на долните крайници.

Трудно е да се прецени честотата на тромбофлебита сред населението, но ако вземем за основа позицията, че сред пациентите, хоспитализирани в хирургични отделения с тази патология, повече от 50% са имали разширени венивени, то като се вземат предвид милионите пациенти с тази патология в страната, тази цифра изглежда много впечатляваща и проблемът е от голямо медицинско и социално значение.

Възрастта на пациентите варира от 17 до 86 години и дори повече средна възрасте 40-46 години, тоест трудоспособно население.

Имайки предвид факта, че при тромбофлебит на повърхностните вени общо състояниеАко пациентът и неговото благополучие като правило не страдат и остават напълно задоволителни, това създава за пациента и неговите близки илюзията за относително благополучие и възможността за различни методи за самолечение.

В резултат на това поведението на пациента води до късно насочване към квалифицирана медицинска помощ и често хирургът се сблъсква със сложни форми на тази „проста“ патология, когато се появи висок възходящ тромбофлебит или дълбока венозна тромбоза на крайника.

Клинична картина

Клиничната картина на заболяването е доста типичен характервъв формата локална болезненоств проекцията на сафенозните вени на нивото на крака и бедрото с участието на тъканите около вената в процеса, до развитието на рязка хиперемия на тази зона, наличието на уплътнения не само на вената, но и подкожна тъкан. Колкото по-дълга е зоната на тромбоза, толкова по-изразена е болезнени усещанияв крайник, което принуждава пациента да ограничи движението му. Възможни са хипертермични реакции под формата на втрисане и повишаване на температурата до 38-39 ° C.

Доста често причината за появата на тромбофлебит е дори обикновен остър респираторно заболяване, особено при пациенти с разширени вени на долните крайници.

Прегледът се извършва винаги от двете страни - от стъпалото до областта на слабините. Обръща се внимание на наличието или отсъствието на патология на венозната система, естеството на промените в цвета на кожата, локалната хиперемия и хипертермия и подуване на крайника. Тежката хиперемия е характерна за първите дни на заболяването, постепенно намалява до края на първата седмица.

Когато тромбофлебитът е локализиран в малката сафенозна вена, локални проявиса изразени в по-малка степен, отколкото при увреждане на ствола на голямата сафенова вена, което се дължи на особеностите на анатомията. Повърхностният слой на правилната фасция на крака, покриващ вената, предотвратява прехода възпалителен процескъм околните тъкани. Най-важното е да се установи периодът на поява на първите симптоми на заболяването, скоростта на тяхното нарастване и дали пациентът е правил опити. лекарствени ефективърху процеса.

И така, според A.S. Котелникова и др. (2003), растежът на кръвен съсирек в системата на голямата сафенозна вена е до 15 cm на ден. Важно е да запомните, че при почти една трета от пациентите с възходяща тромбоза на голямата вена сафена истинската му горна граница се намира на 15-20 cm над нивото, определено от клиничните признаци (V.S. Savelyev, 2001), т.е. този факт всеки хирург трябва да вземе предвид, когато съветва пациент с тромбофлебит на вена на нивото на бедрото, така че да няма ненужно забавяне на операцията, насочена към предотвратяване на белодробна емболия.

Също така трябва да се счита за неподходящо да се прилагат локални анестетици и противовъзпалителни лекарства в областта на тромбираната вена на бедрото, тъй като, докато облекчава болката, това не предотвратява растежа на тромба в проксималната посока. Клинично тази ситуация става трудна за контролиране и дуплексното сканиране наистина може да се използва само в много големи медицински институции.

Диференциална диагноза трябва да се извършва с еризипел, лимфангит, дерматит с различна етиология, еритема нодозум.

Инструментална и лабораторна диагностика

Много дълго времеДиагнозата тромбофлебит на повърхностните вени е поставена от лекар въз основа само на клинични симптомизаболявания, тъй като практически нямаше неинвазивни методи за характеризиране на венозния кръвен поток. Внедряване в практиката ултразвукови методиотворена диагностика нов етапизучаване на тази обща патология. Но клиницистът трябва да знае, че сред ултразвуковите диагностични методи венозна тромбозаРешаващата роля се дава на дуплексното сканиране, тъй като само с негова помощ може да се определи ясна граница на тромбозата, степента на организация на тромба, проходимостта на дълбоките вени, състоянието на комуникантите и клапния апарат на вената. система. За съжаление, високата цена на това оборудване все още рязко го ограничава практическа употребав амбулаторни и болнични условия.

Това изследване е показано предимно за пациенти със съмнение за ембологенна тромбоза, т.е. когато има преход на тромб от повърхностната към дълбоката венозна система през сафено-феморалната или сафено-поплитеалната анастомоза.

Изследването може да се проведе в няколко проекции, което значително увеличава диагностичната му стойност.

Флебографско изследване

Индикациите за него са рязко стеснени. Необходимостта от извършването му възниква само в случай на разпространение на тромб от голямата сафенозна вена към общата феморална и илиачна вена. Освен това това проучванеизвършва се само в случаите, когато резултатите от дуплексното сканиране са съмнителни и тяхната интерпретация е трудна.

Лабораторни диагностични методи

При рутинен клиничен кръвен тест се обръща внимание на нивото на левкоцитоза и нивото на ESR.

Предпочитано проучване С-реактивен протеин, коагулограма, тромбеластограма, ниво на протромбинов индекс и други показатели, характеризиращи състоянието на коагулационната система. Но обхватът на тези изследвания понякога е ограничен от възможностите на лабораторната служба на лечебното заведение.

Лечение

Един от важни точки, определящ изхода от заболяването и дори съдбата на пациента, е изборът на тактика за оптимален вариант за лечение на пациента.

Ако тромбофлебитът е локализиран на нивото на долната част на крака, пациентът може да се лекува амбулаторно, под постоянното наблюдение на хирург. При тези условия е необходимо да се обясни на пациента и неговите близки, че ако има признаци на тромбоза, разпространяваща се до нивото на тазобедрената става, може да се наложи пациентът да бъде хоспитализиран в болница. хирургична болница. Забавянето на хоспитализацията е изпълнено с развитие на усложнения, включително появата на белодробна емболия.

В случаите, когато тромбофлебитът на нивото на подбедрицата, лекуван в продължение на 10-14 дни, не реагира на регресия, също трябва да има въпрос за хоспитализация или повече интензивно лечениезаболявания.

Един от основните въпроси при лечението на пациенти с тромбофлебит на повърхностните вени е дискусията необходимостта пациентът да спазва строга почивка в леглото .

Вече е приет факт, че строг режим на легло е показан само за пациенти, които вече са имали клинични признаци PE или има ясни клинични данни и резултатите от инструменталните изследвания показват ембологенния характер на тромбозата.

Двигателната активност на пациента трябва да бъде ограничена само до тежка физическа активност(бягане, вдигане на тежести, извършване на всякаква работа, която изисква значително напрежение на мускулите на крайниците и корема).

Общи принципи на лечение на тромбофлебит на повърхностните вени

Тези принципи са наистина общи както за консервативното, така и за хирургичното лечение на тази патология. Основните цели на лечението тези пациенти са:

• Действайте възможно най-бързо върху източника на тромбоза и възпаление, за да предотвратите по-нататъшното му разпространение.
• Опитайте се да предотвратите прехода на тромботичния процес към дълбоката венозна система, което значително увеличава риска от развитие на белодробна емболия.
• Лечението трябва да бъде надежден метод за предотвратяване на повторна тромбоза на венозната система.
• Методът на лечение не трябва да бъде строго фиксиран, тъй като се определя предимно от естеството на промените, настъпващи в крайника в една или друга посока. Тоест, съвсем логично е да смените или допълните един метод на лечение с друг.

несъмнено, консервативно лечение показан за абсолютно мнозинство от пациенти с "нисък" повърхностен тромбофлебит на сафенозните вени.

Още веднъж трябва да се подчертае, че разумно двигателна активностпациентът подобрява функцията на мускулната помпа, основна детерминанта за осигуряване на венозен отток в системата на долната празна вена.

Използването на външна компресия (еластичен бинт, чорапи, чорапогащи) в острата фаза на възпалението може да причини известен дискомфорт, така че този въпрос трябва да се решава строго индивидуално.

Въпросът за употребата на антибиотици при тази категория пациенти е доста противоречив. Лекарят трябва да е наясно с възможните усложнения от тази терапия ( алергични реакции, непоносимост, провокиране на хиперкоагулация на кръвта). Също така, въпросът за целесъобразността на употребата на антикоагуланти (особено пряко действие) при тази група пациенти.

Лекарят трябва да помни, че употребата на хепарин след 3-5 дни може да причини тромбоцитопения при пациента, а намаляването на броя на тромбоцитите с повече от 30% изисква прекратяване на лечението с хепарин. Тоест възникват трудности при контролирането на хемостазата, особено в амбулаторни условия. Поради това е по-целесъобразно да се използват хепарини с ниско молекулно тегло (далтепарин, надропарин, еноксапарин), тъй като те изключително рядко причиняват развитие на тромбоцитопения и не изискват толкова внимателно наблюдение на коагулационната система. Положителното е, че тези лекарства могат да се прилагат на пациента веднъж дневно. Курсът на лечение включва 10 инжекции, след което пациентът се прехвърля на индиректни антикоагуланти.

IN последните годиниЗа лечението на тези пациенти се появиха мехлемни форми на хепарин (Lioton-gel, Gepatrombin). Основното им предимство е, че са доста високи дозихепарин, които се доставят директно до мястото на тромбоза и възпаление.

Особено внимание трябва да се отбележи целевият ефект върху зоната на тромбофлебитичните промени на лекарството Хепатромбин (“Хемофарм” - Югославия), произвеждан под формата на мехлем и гел.

За разлика от Lyoton, той съдържа 2 пъти по-малко хепарин, но допълнителни компоненти- алантоин и декспантенол, които са част от мехлема и гела "Гепатромбин", както и боровите етерични масла, които са част от гела, имат изразен противовъзпалителен ефект, намаляват симптомите сърбеж по кожатаи локална болка в областта на тромбофлебита. Тоест, те помагат за облекчаване на основните симптоми на тромбофлебит. Лекарството Gepatrombin има силен антитромботичен ефект.

Прилага се локално, като мазта се нанася върху засегнатите места 1-3 пъти на ден. Ако има язвена повърхност, мехлемът се нанася под формата на пръстен с ширина до 4 cm около периметъра на язвата. Добрата поносимост на лекарството и гъвкавостта на неговия ефект върху патологичния фокус поставя това лекарство на челни места при лечението на пациенти с тромбофлебит както на амбулаторна база, така и по време на лечение в болници. Hepatrombin може да се използва в комплекс от консервативно лечение или като средство, насочено към облекчаване на възпалението на венозните възли след операцията на Троянов-Тренделенбург, като метод за подготовка за втория етап на операцията.

Комплексът от консервативно лечение на пациенти трябва да включва нестероидни противовъзпалителни средства , които имат и обезболяващ ефект. Но лекарят трябва да помни, че трябва да бъде изключително внимателен, когато предписва тези лекарства на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, пептична язва) и бъбреците.

Те вече са се доказали добре в лечението на тази патология познати на лекаритеи пациенти флеботоника (рутозид, троксерутин, диосмин, гинко билоба и други) и дезагреганти (ацетилсалицилова киселина, пентоксифилин). При тежки случаи с обширен флебит са показани интравенозни трансфузии на реополиглюкин 400-800 ml IV за 3 до 7 дни, като се вземе предвид сърдечният статус на пациента поради опасността от хиперволемия и заплахата от развитие на белодробен оток.

Системната ензимна терапия има ограничено приложение на практика поради високата цена на лекарството и много дълъг курс на лечение (от 3 до 6 месеца).

Хирургично лечение

Основната индикация за хирургично лечениетромбофлебитът, както беше посочено по-горе, е растеж на кръвен съсирек по протежение на голямата вена сафена над средната трета на бедрото или наличието на кръвен съсирек в лумена на общата феморална или външната илиачна вена, което се потвърждава от венография или двустранно сканиране. За щастие, последното усложнение не се среща толкова често, само при 5% от пациентите с възходящ тромбофлебит (I.I. Zatevakhin et al., 2003). Въпреки че анекдотичните доклади показват значителна честота това усложнение, достигайки дори 17% в тази група пациенти (N.G. Khorev et al., 2003).

Методи за анестезия - възможни различни варианти: локална, проводна, епидурална анестезия, интравенозна, интубационна анестезия.

Положението на пациента върху операционна маса- кракът на масата трябва да бъде спуснат.

Общоприета операция за възходящ тромбофлебит на голямата вена сафена е Операция Троянов-Тренделенбург .

Хирургичният подход, използван от повечето хирурзи, е доста типичен - кос разрез под ингвиналната гънка по Червяков или най- ингвинална гънка. Но в същото време е важно да се вземе предвид основната клинична точка: ако има инструментални данни или клинични признаци на тромб, който се движи в лумена на общата бедрена вена, тогава е по-препоръчително да се използва вертикален разрез, който осигурява контрол върху тромбираната голяма сафенозна вена и ствола на общата феморална вена, когато понякога се налага нейното затягане в момента на тромбектомия.

някои технически характеристики на операцията:

1. Задължително изолиране, пресичане и лигиране на ствола на голямата сафенова вена в областта на нейното устие.

2. При отваряне на лумена на голямата вена сафена и откриване на тромб в него, който се простира отвъд нивото на остиалната клапа, пациентът трябва да задържи дъха си на височината на вдъхновение по време на операция под локална анестезия(или това се прави от анестезиолог за други видове анестезия).

3. Ако тромбът "не се образува сам", тогава през сафенофеморалната анастомоза внимателно се вкарва балонен катетър на височината на вдишване и се извършва тромбектомия. Проверяват се ретрограден кръвен поток от илиачната вена и антеграден кръвен поток от повърхностна феморална вена.

4. Пънчето на голямата сафенозна вена трябва да бъде зашито и лигирано, тъй като прекалено дългото пънче е „инкубатор“ за възникване на тромбоза, което създава заплаха от развитие на белодробна емболия.

За да обсъдим възможностите за тази рутинна операция, трябва да се отбележи, че по време на операцията Троянов-Тренделенбург някои хирурзи предлагат извършване на тромбектомия от голямата сафенова вена и след това инжектиране на склерозант в нея. Целесъобразността на подобна манипулация е съмнителна.

Вторият етап от операцията - отстраняване на тромбирани разширени възли и стволове се извършва по индивидуални показания в период от 5-6 дни до 2-3 месеца, тъй като локалното възпаление се облекчава, за да се избегне нагнояване на рани в следоперативния период. период, особено с трофични кожни нарушения.

При извършване на втория етап от операцията хирургът трябва да лигира перфорантните вени след предварителна тромбектомия, което подобрява лечебния процес.

Всички конгломерати от разширени възли трябва да бъдат отстранени, за да се избегне по-нататъшното развитие на тежки трофични нарушения.

В хирургичното лечение на тази група пациенти участва много широк кръг от общи хирурзи и ангиохирурзи. Привидната простота на лечението понякога води до тактически и технически грешки. Затова тази тема присъства почти постоянно на научни конференции.

Литература:

5. Ревской А.К. “Остър тромбофлебит на долните крайници” М. Медицина 1976 г.

6. Савелиев V.S. "Флебология" 2001г

7. Хорев Н.Г. “Ангиология и съдова хирургия” № 3 (допълнение) 2003 г., стр. 332-334.