Възпалителен синдром. Кой лекар ще лекува
Възпалението е типична защитна реакция към локално увреждане. Еволюцията на възгледите за естеството на възпалението до голяма степен отразява развитието на фундаментални общобиологични идеи за реакцията на организма към въздействието на увреждащи фактори.
Обобщението на нови данни позволи да се достигне качествено ново ниво на разбиране на възпалението като общ патологичен процес, който е в основата на патогенезата на много критични състояния, включително сепсис, тежки изгаряния и механично нараняване, деструктивен панкреатит и др.
Възпалението има адаптивен характер, причинено от реакцията на защитните механизми на организма към локално увреждане. Класически знацилокално възпаление - хиперемия, локално увеличениетемпература, подуване, болка - свързани с:
❖ морфо-функционално преструктуриране на ендотелните клетки на посткапилярните венули;
за коагулацията на кръвта в посткапилярните венули; за адхезия и трансендотелна миграция на левкоцити; за активиране на комплемента;
кининогенеза; o разширяване на артериолите;
❖ дегранулация на мастоцитите.
Специално място сред възпалителните медиатори заема цитокиновата мрежа, която контролира процесите на имунна и възпалителна реактивност. Основните производители на цитокини са Т-клетки и активирани макрофаги, както и в различна степен други видове левкоцити, ендотелни клетки на посткапилярни венули, тромбоцити и различни видове стромални клетки. Цитокините действат основно на мястото на възпалението и в отговорните лимфоидни органи, като в крайна сметка изпълняват редица защитни функции.
Медиаторите в малки количества могат да активират макрофагите и тромбоцитите и да стимулират освобождаването от ендотела
адхезионни молекули и производство на растежен хормон. Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори: интерлевкини IL-1, IL-6, IL-8; TNF, както и техните ендогенни антагонисти, като IL-4, IL-10, IL-13, разтворими TNF рецептори, наречени противовъзпалителни медиатори. IN нормални условияЧрез поддържане на баланса на взаимоотношенията между про- и противовъзпалителните медиатори се създават предпоставки за заздравяване на рани, разрушаване патогенни микроорганизми, поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени при остро възпаление включват:
О - стрес реактивност на невроендокринната система; o треска;
o освобождаване на неутрофили в кръвообращението от съдовите и костномозъчните депа;
повишена левкоцитопоеза в костния мозък; o хиперпродукция на острофазови протеини в черния дроб;
❖ развитие на генерализирани форми на имунен отговор.
Нормалната концентрация на ключови провъзпалителни цитокини в кръвта обикновено не надвишава 5-10 pg/ml.
При изразено локално възпаление или недостатъчност на механизмите, ограничаващи протичането му, някои от цитокините - TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-(3, γ-YT) - могат да навлязат в системното кръвообращение, оказващи далечни ефекти извън първичното огнище. В тези случаи съдържанието им в кръвта може да бъде десетки и дори стотици пъти по-високо от нормалните стойности.
Когато регулаторните системи не са в състояние да поддържат хомеостазата, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на пропускливостта и функцията на капилярния ендотел, иницииране на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, образуване на отдалечени огнища на системно възпаление и развитие на органна дисфункция. Вторичните хуморални фактори на системното възпаление включват почти всички известни ендогенни биологично активни вещества: ензими, хормони, продукти и метаболитни регулатори (общо повече от 200 биологично активни вещества).
Общите ефекти, упражнявани от медиаторите, формират синдрома на системния възпалителен отговор (SIR).
В развитието му започват да се разграничават три основни етапа.
Етап 1. Локално производство на цитокини в отговор на инфекция
Специално място сред възпалителните медиатори заема цитокиновата мрежа, която контролира процесите на имунна и възпалителна реактивност. Основните производители на цитокини са Т клетки и активирани макрофаги, както и в различна степен други видове левкоцити, ендотелиоцити на посткапилярни венули (PCV), тромбоцити и различни видове стромални клетки. Цитокините действат предимно на мястото на възпалението и на територията на реагиращите лимфоидни органи, като в крайна сметка изпълняват редица защитни функции, участват в процесите на заздравяване на рани и защитават клетките на тялото от патогенни микроорганизми.
Етап 2. Освобождаване на малко количество цитокини в системното кръвообращение
Малки количества медиатори могат да активират макрофагите, тромбоцитите, освобождаването на адхезионни молекули от ендотела и производството на растежен хормон. Развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори (интерлевкини: IL-1, IL-6, IL-8; тумор некрозисфактор (TNF) и др.) и техните ендогенни антагонисти, като IL-4, IL- 10, IL-13, разтворими рецептори за TNF и др., наречени противовъзпалителни медиатори. Чрез поддържане на баланс и контролирана връзка между про- и противовъзпалителните медиатори при нормални условия се създават предпоставки за заздравяване на рани, унищожаване на патогенни микроорганизми и поддържане на хомеостазата. Системните адаптивни промени по време на остро възпаление включват стрес реактивност на невроендокринната система; треска; освобождаване на неутрофили в кръвообращението от съдовите и костномозъчните депа; повишена левкоцитопоеза в костния мозък; хиперпродукция на острофазови протеини в черния дроб; развитие на генерализирани форми на имунен отговор.
Етап 3. Генерализация на възпалителния отговор
При тежко възпаление или системна недостатъчност, някои видове цитокини: TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, трансформиращ растежен фактор (3, IFN-γ (за вирусни инфекции) могат да проникнат в системното кръвообращение и се натрупват там в количества, достатъчни за реализиране на техните дългосрочни ефекти. В случай на неспособност на регулаторните системи да поддържат хомеостаза, разрушителните ефекти на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на пропускливостта и функцията на капилярите. ендотелиум, иницииране на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, образуване на отдалечени огнища на системно възпаление и развитие на моно- и мултиорганна дисфункция Очевидно могат да действат всякакви нарушения на хомеостазата, които могат да бъдат възприети от имунната система като увреждащи или потенциално увреждащи. като фактори за системно увреждане.
На този етап от синдрома на SVR, от гледна точка на взаимодействието на про- и противовъзпалителните медиатори, е възможно условно да се разграничат два периода.
Първият, начален период е период на хипервъзпаление, характеризиращ се с освобождаване на свръхвисоки концентрации на провъзпалителни цитокини и азотен оксид, което е придружено от развитие на шок и ранно формиране на синдром на множествена органна недостатъчност (MOF). Но вече в този момент има компенсаторно освобождаване на противовъзпалителни цитокини, скоростта на тяхната секреция, концентрацията им в кръвта и тъканите постепенно се увеличава с паралелно намаляване на съдържанието на възпалителни медиатори. Развива се компенсаторен противовъзпалителен отговор, съчетан с намаляване на функционалната активност на имунокомпетентните клетки - период на "имунна парализа". При някои пациенти, поради генетична детерминация или реактивност, променена под въздействието на фактори на околната среда, незабавно се регистрира образуването на стабилен противовъзпалителен отговор.
Основните разлики между системното възпаление и "класическото" възпаление се изразяват в развитието на системна реакция към първичната промяна. В този случай провъзпалителните механизми губят своята защитна функция за локализиране на увреждащите фактори и сами се превръщат в основна движеща сила на патологичния процес.
Натрупването на провъзпалителни медиатори в кръвта и произтичащите от това клинични промени се считат за SIRS. Формализацията на идеите за природата на възпалението под формата на SIRS беше до известна степен случайна: концепцията за синдром на сепсис беше въведена в опит да се определи по-точно групата пациенти със сепсис по време на клинични изпитвания. Следващата стъпка беше решаваща - работейки върху задачата за дефиниране на сепсиса, консенсусната конференция през 1991 г. Athensap Co11e§e Ce$1 Rkuztat/Soae^y CrShsa1 Cage Messtiste, започвайки от фундаменталните изследвания в областта на възпалението, формулира концепцията за SIRS, подчертавайки неговата неспецифичност.
Клинични и лабораторни критерии за системно възпаление
Клиничните и лабораторни признаци на SIRS са неспецифични; неговите прояви се характеризират с доста прости диагностични параметри:
Хипер- или хипотермия на тялото;
тахипнея;
тахикардия;
Промяна в броя на левкоцитите в кръвта.
Диагнозата на синдрома SIRS се основава на регистриране на поне два от четирите клинични и лабораторни параметъра, дадени в таблица 13-1.
Таблица 13-1. Критерии за диагностика на сепсис и септичен шок
|
Въпреки несъвършенството на критериите на SIRS (ниска специфичност), тяхната чувствителност достига 100%. Следователно основното практическо значение на диагностицирането на синдрома на SIRS е идентифицирането на група пациенти тревожноот клинициста, което налага преосмисляне терапевтична тактикаи правилно диагностично търсене, необходимо за навременна и адекватна терапия.
От общобиологична гледна точка сепсисът е един от клинични форми SIRS, където микроорганизъм действа като фактор, иницииращ увреждане.
По този начин сепсисът е патологичен процес, който се основава на реакцията на организма под формата на генерализирано (системно) възпаление към инфекция от различно естество (бактериална, вирусна, гъбична).
Резултатът от клиничната интерпретация на този възглед за патогенезата на сепсиса беше класификацията и диагностичните критерии, предложени от консенсусната конференция на Американския колеж на лекарите по гръден кош и Обществото на специалистите по интензивна медицина (ACCP/5CCM) (виж Таблица 13- 1).
Ниската специфичност на критериите за SIRS доведе до разработването на подходи диференциална диагнозасиндром с инфекциозен и неинфекциозен произход. Понастоящем най-добрият диагностичен тест за тази цел е да се определи нивото на прокалцитонин в кръвта чрез директно измерване или полуколичествен бърз тест.
Концентрацията на прокалцитонин в кръвта се увеличава с бактериалната или гъбична природа на сепсиса.
Патогенеза на сепсиса
Образно определение на патогенезата на сепсиса е формулирано от I.V. Давидовски през 30-те години на 20 век: „Инфекциозната болест е уникално отражение на двустранна активност; няма нищо общо нито с банално опиянение, нито с нападение от "агресор" с токсични вещества.
Причините за инфекцията трябва да се търсят във физиологията на организма, а не във физиологията на микроба.”
През 21 век (2001 г.) тази дефиниция е отразена в концепцията за PSO (PIRO), която предполага 4 връзки в патогенезата на сепсиса: Предразположение (PresIsrosShop), включително различни генетични фактори (генетичен полиморфизъм на To11-подобни рецептори, полиморфизъм на ген, кодиращ IL-1, TNF, SB14 и др.), наличие на придружаващи заболявания, имуносупресия, възрастов фактор; Инфекция (1p/esNop), фактори на патогенност, локализация на огнището; Реакция на организма (Kerope) към инфекция - SVR синдром и органна дисфункция (Organ yuz/ipsNop) (Таблица 13-2).
Експерименталните изследвания на патофизиологичните механизми на сепсиса в края на 20-ти век доведоха до заключението, че полиорганната дисфункция при сепсис е следствие от ранно и прекомерно производство на провъзпалителни цитокини („излишък на SIRS“) в отговор на инфекция, но неуспехът на антицитокинова терапия постави тази концепция под въпрос.
„Новата“ патофизиологична концепция („теория на хаоса“]. MagslaP, 2000) предполага разнообразие от взаимодействащи про- и противовъзпалителни механизми: „В основата на системния възпалителен отговор не е само и не толкова действието на про- и противовъзпалителни медиатори, но осцилаторни мултисистемни взаимодействия, синдромът на системния възпалителен отговор при сепсис не е монотонна реакция, а симфония от хаос“, но „определящият фактор за тежестта на сепсиса е дисбаланс на имунитета и депресия на всички ендогенни механизми на антиинфекциозна защита.
Активирането на системното възпаление при сепсис започва с активирането на макрофагите. Медиаторът между макрофага и микроорганизма (инфекцията) са така наречените ToP-подобни рецептори (TLR), всеки от подвидовете на които взаимодейства с факторите на патогенност на определена група патогени (например TLR тип 2 взаимодейства с пептидогликан, липотейхоева киселина, клетъчна стена на гъбички и др.; TBL тип 4 - с липополизахарид на грам-отрицателни бактерии).
Патогенезата на грам-отрицателния сепсис е най-добре проучена. Липополизахаридът (LPS) от клетъчната стена на грам-отрицателни бактерии, когато бъде освободен в системното кръвообращение, свързва липополизахарид-свързващия протеин (LPS-BP), който прехвърля LPS към CD14 рецепторите на макрофагите, повишавайки отговора на макрофагите към LPS с 1000 пъти. Рецепторът CD14 в комбинация с TK4 и протеина MB2, чрез редица посредници, предизвиква активиране на синтеза на ядрен фактор капа B (NFkB), който усилва транскрипцията на гени, отговорни за синтеза на провъзпалителни цитокини - TNF и IL-1.
Освен това, с голямо количество липополизахарид в кръвния поток, "провъзпалителните" медиатори между LPS и макрофагите играят противовъзпалителна роля, модулирайки имунния отговор ("теория на хаоса"). По този начин LPS-SB свързва излишния LPS в кръвния поток, намалявайки предаването на информация към макрофагите, а разтворимият рецептор SB14 усилва трансфера на LPS, свързан с моноцитите, към липопротеините, намалявайки възпалителния отговор.
Начините за модулиране на системното възпаление при сепсис са разнообразни и практически неизучени, но всяка от „провъзпалителните“ връзки в определени ситуации се превръща в „противовъзпалителна“ връзка в този „хаос“.
Неспецифичен фактор на антиинфекциозна защита е активирането на системата на комплемента и в допълнение към класическия и алтернативен път на активиране на комплемента в последните годиниразграничават лектиновия път, при който маноза-свързващият лектин (MBb) се свързва с микробната клетка в комплекс със серинови протеази (MBb/MA5P), директно разцепвайки S3, неспецифично активирайки системата на комплемента.
Увеличаването на концентрацията на TNF и IL-1 в кръвния поток се превръща в тригер, който задейства каскада от основните връзки в патогенезата на сепсиса: активиране на индуцируемата NO синтаза с увеличаване на синтеза на азотен оксид (II), активиране на коагулационната каскада и инхибиране на фибринолизата, увреждане на колагеновата матрица на белите дробове, повишена ендотелна пропускливост и др.
Увеличаването на кръвната концентрация на IL-1 и TNF активира индуцируемата NO синтаза, което води до увеличаване на синтеза на азотен оксид (II). Той е отговорен за развитието на органна дисфункция при сепсис поради следните ефекти: повишено освобождаване на свободни радикали, повишена пропускливост и шънт, промени в ензимната активност, инхибиране на митохондриалната функция, повишена апоптоза, инхибиране на адхезията на левкоцитите, адхезията на тромбоцитите и агрегацията.
TNF и IL-1, както и наличието на хемоатрактанти в лезията, водят до миграция на левкоцити към мястото на възпалението, техния синтез на адхезионни фактори (интегрини, селектини), секреция на протеази, свободни радикали, левкотриени, ендотелини , ейкозаноиди. Това води до увреждане на ендотела, възпаление, хиперкоагулация и тези ефекти от своя страна увеличават миграцията на левкоцитите, адхезията и дегранулацията, завършвайки порочен кръг.
Нарушенията на лимфоцитната кръвна линия при SIRS се характеризират с: лимфопения, „редиференциация“ на провъзпалителния Т-хелпер 1 в противовъзпалителен Т-хелпер 2, повишена апоптоза.
Нарушенията на системата за хемостаза при сепсис също се предизвикват от повишаване на концентрацията на TNF и IL-1.6 в кръвта, увреждане на капилярния ендотел с повишаване на тъканния фактор. IL-6 и тъканният фактор активират външния коагулационен механизъм чрез активиране на фактор VII; TNF инхибира естествените антикоагуланти (протеин С, антитромбин III и др.) и нарушава фибринолизата | (напр. поради активиране на инхибитора на плазминогенния активатор-1 (PA1-1)].
По този начин в патогенезата на сепсиса има 3 ключови компонента на нарушенията на микроциркулацията: възпалителен отговор на инфекция (адхезия на неутрофили към капилярния ендотел, капилярно "изтичане", ендотелно увреждане), активиране на коагулационната каскада и инхибиране на фибринолизата.
Системен възпалителен отговор и органна дисфункция
Локалното възпаление, сепсисът, тежкият сепсис и MODS са връзки в една и съща верига, когато тялото реагира на възпаление, дължащо се на бактериална, вирусна или гъбична инфекция. Тежкият сепсис и септичният шок съставляват значителна част от реакцията на SIRS на организма към инфекция и се развиват в резултат на прогресиране на системно възпаление с дисфункция на органи и техните системи.
Като цяло, от гледна точка на съвременните познания, патогенезата на органната дисфункция включва 10 последователни стъпки.
Активиране на системно възпаление
SIRS се образува на фона на бактериална, вирусна или гъбична инвазия, шок от всякакво естество, феномен на исхемия/реперфузия, масивно увреждане на тъканите, транслокация на бактерии от червата.
Активиране на иницииращи фактори
Системните активиращи фактори включват коагулационни протеини, тромбоцити, мастоцити, системи за контактно активиране (производство на брадикинин) и активиране на комплемента.
Промени в системата на микроциркулацията
Вазодилатация и повишена съдова пропускливост. При локално възпаление целта на тези промени е да се улесни проникването на фагоцитите до мястото на увреждане. В случай на активиране на SV се наблюдава намаляване на системния съдов тонус и увреждане на съдовия ендотел на разстояние от първичния фокус.
Производство на хемокини и хемоатрактанти
Основните ефекти на хемокините и хемоатрактантите:
® маргация на неутрофилите;
® освобождаване на провъзпалителни цитокини (TNF-a; IL-1; IL-6) от моноцити, лимфоцити и някои други клетъчни популации;
® активиране на противовъзпалителния отговор (евентуално).
Маргинация („залепване“) на неутрофилите към ендотела По време на локално възпаление градиентът на хемоатрактанта ориентира неутрофилите към центъра на лезията, докато с развитието на WS активираните неутрофили дифузно инфилтрират периваскуларните пространства в. различни органии тъкани.
Системно активиране на моноцити/макрофаги Увреждане на микроваскулатурата
Стартирането на SV е придружено от активиране на процесите на окисляване на свободните радикали и увреждане на ендотела с локално активиране на тромбоцитите на мястото на увреждане.
Нарушения на тъканната перфузия
Поради увреждане на ендотела, появата на микротромбоза и намалена перфузия в някои области на микроциркулацията, кръвният поток може напълно да спре.
Фокална некроза
Пълното спиране на кръвотока в определени области на микроваскулатурата е причина за появата на локална некроза. Особено уязвими са органите на спланхничния басейн.
Повторно активиране на факторите, които инициират възпаление Тъканната некроза в резултат на SV, от своя страна, стимулира повторното му активиране. Процесът става автокаталитичен, самоподдържащ се дори в условия на радикална санация на инфекциозния фокус, или спиране на кървенето, или елиминиране на друг основен увреждащ фактор.
Септичният шок възниква в резултат на прекомерна вазодилатация, повишен съдов пермеабилитет и миокардна дисфункция поради инхибиране на активността (3- и α-адренергичните рецептори на миокарда (ограничаване на инотропните и хронотропните реакции), депресивния ефект на NO върху кардиомиоцитите, повишаване на концентрацията на ендогенни катехоламини, но намаляване на тяхната ефективност поради окисляване от супероксидаза, намаляване на плътността на бета-адренергичните рецептори, нарушен транспорт на Ca2~, намаляване на чувствителността на миофибрилите към Ca2+ и като септичен шок прогресира, води до хипоперфузия на органи и тъкани, MODS и смърт.
Дисбалансът на медиаторната каскада по време на сепсис води до увреждане на ендотела и значителни нарушенияхемодинамика:
® увеличение сърдечен дебит;
® намаляване на съпротивлението при двупосочно движение;
® преразпределение на органния кръвен поток;
Намален контрактилитет на миокарда.
Терминът "сепсис" идва отГръцки sep-ein, което означава гнилостен разпад. Преди това се използваше като синоним на инфекция; по-късно „септичен“ беше името, дадено на физиологичната реакция на тялото на пациента, изпитващо ефектите от грам-отрицателна инфекция. През 70-те години на миналия век е установено, че смъртта, причинена от тежка инфекция, е предшествана от прогресивно влошаване на функцията. вътрешни органи. Въпреки това, не всички пациенти със съответните признаци са имали огнища на инфекция, но всички са имали риск от полиорганна недостатъчност и фатален изход. освен това специфично лечениеинфекциозните огнища не гарантират възстановяване. Консенсусни дефиниции, свързани с възпалителния отговор, са разработени през 1991 г. (Каре 18-1).
Синдром на системен възпалителен отговор(СИВО) - широко разпространен инициал неспецифична реакция(вижте каре 18-1) за различни остри състояния (каре 18-2). Ясно е, че SIRS се наблюдава при почти всички критично болни пациенти. В Съединените щати приблизително 70% от пациентите, получаващи третична медицинска помощ, изпитват SIRS, а 30% развиват сепсис. Последният се определя като SIRS при наличие на огнище на инфекция. Септичният шок се класифицира като тежък сепсис.За да се изяснят дефинициите на блок 18-1, струва си да се добави, че хипоперфузията означава ацидоза, ол и гурия и тежки нарушениясъзнание.
Появата на SIRS не предсказва непременно развитието на сепсис или синдром на множествена органна недостатъчност (MODS), но самото прогресиране от SIRS до тежък сепсис увеличава риска от развитие на множествена органна недостатъчност. В тази връзка навременната диагностика на SIRS предупреждава клинициста за възможно влошаване на състоянието в момент, когато все още е възможно да се извърши спешна интервенция и да се предотвратят изключително негативни последици. Развитието на шок увеличава смъртността, приписвана на SIRS: от вероятност
Блок 18-1. Определение за синдром на системен възпалителен отговор и неговите последствия
Синдром на системен възпалителен отговор
Диагнозата SIRS се поставя при наличие на два или повече признака:
Телесна температура >38 °C или<36 °С
Пулс >90/мин
Дихателна честота >20/мин или paCO2<4,3 кПа (44 см вод.ст.)
Брой левкоцити >12x109/l (>12 000/ml) или<4хЮ9/л (<4 000/мл) или >10% незрели клетъчни форми
Инфекция
Възпалителна реакция към микроорганизми или тяхната инвазия в първоначално стерилни тъкани на човешкото тяло
SIRS + потвърден инфекциозен процес Тежък сепсис
SIRS + органна дисфункция, хипоперфузия и артериална
хипотония
Септичен шок
Сепсис с хипотония и хипоперфузия въпреки адекватна течна реанимация Синдром на множествена органна дисфункция
Дисфункция на органи в остро заболяване, при които хомеостазата не може да се поддържа без външна намеса
Блок 18-2. Фактори, които засилват синдрома на системния възпалителен отговор
Инфекция Ендотоксини
Хиповолемия, включително кървене исхемия
Реперфузионно увреждане Голяма травма Панкреатит
Възпалителните заболявания на червата варират от по-малко от 10% до 50% или повече, като приблизително 30% от пациентите със сепсис изпитват дисфункция на поне един орган. Честотата на смърт от MODS варира между 20% и 80% и като цяло се увеличава, тъй като са включени повече органни системи и с тежестта на физиологичните аномалии в началото на заболяването. Често първата страда дихателната система, но последователността на развитие на органна дисфункция също зависи от местоположението на първичното увреждане и съпътстващите заболявания.
Развитието на SIRS е придружено от активиране на компонентите на хуморалния и клетъчния имунитет (блок 18-3). Тези медиатори регулират процесите, отговорни за тежестта на имунния отговор и контролират съответните механизми. Медиаторите ограничават собственото си освобождаване, стимулират освобождаването на антагонисти и инхибират собствените си функции в зависимост от локалните концентрации и взаимодействия. Може да се предположи, че възпалителният отговор е насочен към защита на тялото от увреждане. Ако специфични компоненти на имунната система липсват, повтарящите се инфекции представляват постоянна заплаха за живота. Въпреки това, неконтролираната активност на провъзпалителните медиатори е вредна и относителното благосъстояние на индивида, по отношение на здравето и патологията, зависи от реактивността и ендогенната модулация на възпалителния отговор.
Макрофагите са ключови клетки в развитието на възпалителния процес. Те освобождават медиатори, главно фактор на туморна некроза (TNF) a, IL-1 и IL-6, които предизвикват каскада от реакции и активират неутрофилите, както и съдовите ендотелни клетки и тромбоцитите.
Активирането на васкуларните ендотелни клетки се придружава от експресията на левкоцитни адхезионни молекули.
Ендотелиоцитите произвеждат различни възпалителни медиатори, включително цитокини и азотен оксид. Поради стимулиране на ендотела възниква вазодилатация и се увеличава капилярната пропускливост, което води до образуването на възпалителен ексудат. Антитромботичните свойства на ендотелните клетки се заменят с протромботични: освобождават се тъканен фактор и плазминогенен инхибитор. Коагулацията на кръвта се извършва в микросъдовото легло, което вероятно служи за разграничаване на патологичния процес и агента, който го причинява. В допълнение към тромбогенните свойства, тромбинът има провъзпалителни ефекти, които засилват системния отговор.
Локалната хипоксия или исхемия и реперфузионното увреждане също директно стимулира ендотелните клетки. Освобождаването на фактори на хемотаксиса привлича неутрофили, които последователно се прикрепят към ендотела и проникват през него в междуклетъчното пространство. Както неутрофилите, така и макрофагите участват в унищожаването и фагоцитозата на инфекциозните агенти. След елиминиране на локалните причини, които провокират възпалението, активността на ограничаващите регулаторни механизми се увеличава. Макрофагите, в сътрудничество с други клетки, регулират възстановяването на тъканите, засилват фиброзата и ангиогенезата и премахват апоптотичните неутрофили чрез фагоцитоза.
Тези процеси са придружени от хипертермия, невроендокринната активност допринася за увеличаване на сърдечната честота и ударния обем. Консумацията на кислород от тъканите се увеличава и, въпреки доставката му в същото количество, се развива анаеробен метаболизъм. Такива физиологични събития са наблюдавани при пациенти и здрави доброволци, експериментално получаващи индуктори на сепсис чрез инфузия.
Развитието на SIRS има три фази. Първоначално иницииращият агент предизвиква само локално активиране на провъзпалителни медиатори. На втория етап медиаторите излизат извън мястото на увреждане, навлизат в общия кръвен поток и стимулират синтеза на острофазови протеини в черния дроб. В реакциите участват и противовъзпалителни механизми. На третия етап регулаторните системи са изчерпани и възниква порочен кръг на неконтролирано увеличаване на ефектите на провъзпалителните медиатори. Развиват се патологични физиологични реакции, включително намаляване на контрактилитета на миокарда и общото периферно съдово съпротивление (TPVR), натрупване на течност и протеини в интерстициума („секвестрация в третото пространство“). След това може да последва артериална хипотонияс тъканна хипоперфузия и хипоксия, което води до постепенна дисфункция на органите. Хипотезата за „два удара“ предполага, че са необходими допълнителни щети, за да може състоянието да премине от SIRS към MODS. Първият стимул предизвиква възпалителен отговор, вторият измества баланса към преобладаване на провъзпалително активиране и увреждане на органи. Изследванията потвърждават, че за стимулиране на клетките във възпалителната зона, след първоначално активиране от големи дози медиатори, е необходим само минимален дразнител.
Развитието на SIRS е придружено от повишен метаболизъм. Катаболизмът се ускорява, нивото на основния метаболизъм и консумацията на кислород се повишават. Дихателният коефициент се увеличава, което потвърждава окисляването на смесени субстрати и по-голямата част от енергията се освобождава от аминокиселини и липиди, а телесното тегло минус мастната тъкан намалява бързо и последователно. Голяма част от увеличената базална скорост на метаболизма се дължи на свободата на метаболитните пратеници. Представените промени не могат да бъдат облекчени чрез хранене, докато първопричината не бъде елиминирана. Сепсисът е придружен от инсулинова резистентност, която заедно с повишените нива на катехоламини, растежен хормон и кортизол води до хипергликемия.
При сепсис често се открива хипоалбуминемия, но това не показва нарушение на хранителния статус. Концентрацията на албумин се влияе не само от съдържанието на общия телесен протеин, но и, което е по-важно, от плазмения обем и капилярната пропускливост. Съответно хипоалбуминемията е по-вероятно да отразява разреждането на плазмата и капилярното изтичане. Този индикатор показва неблагоприятен изход; хипоалбуминемия и недохранване могат да се появят едновременно. Изкуственото хранене може да е подходящо по други причини, но е малко вероятно нивата на албумин да се нормализират преди сепсисът да отшуми. Активирането на цитокините придружава реакциите в острата фаза и измерването на плазмения албумин и С-реактивен протеинпредоставят на лекаря ценна информация за прогресията на състоянието на пациента.
Хипергликемията предразполага към сепсис, миопатия и невропатия, всички от които забавят възстановяването.
Скорошно проучване изследва ползите от строгия гликемичен контрол при възрастни пациенти на контролирано дишане. Пациентите са разделени на две групи: някои са получавали интензивна инсулинова терапия, с помощта на която е поддържано нивото на глюкозата между 4,1 и 6,1 mmol/l; в другата група инсулин се прилага на пациенти само когато нивото на глюкозата надвишава 11,9 mmol/l, нивото се поддържа в границите 10-11,1 mmol/l. Активната инсулинова терапия е свързана със значително намаляване на смъртността сред пациентите, останали в интензивното отделение за повече от 5 дни. Максималният ефект се наблюдава при намаляване на честотата на смъртните случаи, причинени от полиорганна недостатъчност поради сепсис. Освен това интензивната инсулинова терапия е придружена от по-кратка продължителност на изкуствена вентилация, по-кратък период на престой в това отделение и намалена нужда от хемофилтрация.
Терминът „синдром на множествена органна недостатъчност“ е за предпочитане пред „синдром на множествена органна дисфункция“, тъй като отразява по-точно прогресията на органната дисфункция, отколкото патологичното намаляване на функцията на базата на всичко или нищо. MODS включва съществуването на потенциално обратима ситуация, при която орган, който функционира нормално в здравословно състояние, не е в състояние да поддържа хомеостаза, когато е изложен на сериозно заболяване. От това следва, че съпътстващото заболяване е предис. вярва на SPON (блок 18-4). Проявите на органна дисфункция при тежко заболяване са представени в блок 18-5. Специални състояния, като синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS), 3p, имат общоприети дефиниции, но за състояния на дисфункция на множество органни системи не са разработени съгласувани имена, въпреки че са предложени редица опции. Първичните MODS са пряка последица. в резултат на специфично увреждане, довело до ранна дисфункция на засегнатите органи. ганс. При вторичен MODS, органна дисфункция
Блок 18-4. Свързани състояния, които предразполагат към развитие на системен възпалителен отговор и неговите последствия
Ранна и напреднала възраст Хранителни разстройства
Съпътстващи злокачествени тумори и предракови състояния
Интеркурентни заболявания
Чернодробни проблеми или жълтеница
Бъбречни нарушения
Респираторни нарушения
Състояния, придружени от имуносупресия Състояние след сленектомия Реципиент на органна трансплантация HIV инфекция Първични имунодефицити Имуносупресивна терапия Глюкокортикоиди и азатиоприн Цитотоксична химиотерапия Лъчева терапия
Блок 18-5. Клинични прояви на полиорганна недостатъчност
белодробна
хипоксия
Хиперкапния
Киселинно-алкален дисбаланс
сърдечно-съдови
Артериална хипотония
Претоварване с течности Метаболитна ацидоза
Загуба на способност за концентрация Олигурия
Претоварване с течности
Електролитни и киселинно-алкални нарушения
Чернодробна
Коагулопатия
Хипогликемия
Метаболитна ацидоза
Енцефалопатия
Стомашно-чревни
Чревна непроходимост
Панкреатит
Холецистит
Стомашно-чревно кървене
Малабсорбция
Метаболитен
Хипергликемия
Хематологични
Коагулопатия
Левкопения
Неврологични
Промяна в нивото на съзнание
гърчове
невропатия
История на произходгоспода, понятие, критериигоспода, съвременни разпоредби за диагностициране на сепсис; съвременни разпоредбигоспода.
Синдром на системна възпалителна реакция (SIRS) = Синдром на системна възпалителна реакция (SIRS).
През 1991 г. на консенсусна конференция на Американското дружество на гръдните хирурзи и лекарите по спешна медицинска помощ относно дефиницията на сепсис беше въведена нова концепция - Синдром на системна възпалителна реакция (SIRS) или SIRS. Термините SIRS (синдром на системен възпалителен отговор) и SIRS (системен възпалителен отговор) се използват в литературата на страните от ОНД и са подобни на термина SIRS. SIRS, SIRS и SIRS са едно и също понятие, което е клинична и лабораторна проява на генерализирана форма на възпалителна реакция. На помирителната конференция (1991 г.) бяха разработени редица разпоредби на SIRS:
Тахикардия > 90 удара в минута;
Тахипнея > 20 за 1 мин. или Pa CO 2 – 32 mm Hg. Чл. на фона на механична вентилация;
Температура > 38,0 градуса. C или< 36,0 град. С;
Брой на левкоцитите в периферната кръв > 12 × 109/L или< 4 × 10 9 / л либо число незрелых форм > 10%;
Диагнозата SIRS се поставя само в случаите, когато се установи огнище на инфекция и два или повече от горните два критерия (признака);
Установена е разликата между SIRS и сепсис - в началните стадии на възпалителния процес при SIRS инфекциозният компонент може да отсъства, но при сепсиса трябва да има генерализирана интраваскуларна инфекция, която се характеризира с бактериемия.
В началните етапи на генерализирана форма на възпаление, SIRS се образува поради прекомерно активиране на полипептид и други медиатори, както и техните клетки, които образуват цитокинова мрежа.
Впоследствие генерализираното възпаление прогресира, защитната функция на локалния възпалителен фокус се губи и в същото време се задействат механизмите на системна промяна.
Цитокиновата мрежа е комплекс от функционално свързани клетки, състоящи се от полиморфонуклеарни левкоцити, моноцити, макрофаги и лимфоцити, които секретират цитокини и други възпалителни медиатори (тъканни възпалителни медиатори, лимфокини на имунната система и други биологично активни вещества), както и от клетки (в тази група включва ендотелни клетки) с всякаква функционална специализация, които отговарят на действията на активиращи агенти.
Във връзка с появата на научни трудове през 1991-2001г. , посветен на проблема със SIRS, препоръките на консенсусната конференция в Чикаго (1991 г.) бяха счетени за твърде широки и недостатъчно конкретни.
На последната конференция през 2001 г. (Вашингтон), посветена на разработването на нов подход към дефиницията на сепсис, беше призната липсата на пълна идентичност между SIRS и сепсис. И също така, за практическата медицина беше предложено да се използват допълнителни (по отношение на SIRS) разширени критерии за диагностициране на сепсис; последните се състоят от ключови и възпалителни промени, промени в хемодинамиката, прояви на органна дисфункция и показатели за тъканна хипоперфузия. Преди появата на разширени критерии за диагностициране на сепсис (до 2001 г.), диагнозата сепсис беше валидна при наличие на огнище на инфекция и два критерия. Съгласно решението на конференцията от 2001 г. (Вашингтон) и понастоящем диагнозата сепсис се поставя при наличие на огнище на инфекция и при наличие на признаци на органна дисфункция, възникваща в поне една органна система в комбинация с установено намаляване на тъканната перфузия.
Възпалението е нормална защитна реакция към увреждане, която осигурява ограничаване и разрешаване на патологичния процес (лечение). При здрав човек възпалителният отговор е ограничен до мястото на нараняване и се регулира фино чрез производството на противовъзпалителни компоненти.
Синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) е системна неспецифична реакция на организма към ефектите на различни дразнители или патологични агенти, проявяваща се чрез активиране на всички медиаторни системи и патобиохимични каскади, отговорни за възпалението.
Синдромът на системния възпалителен отговор (SIRS) е типичен патологичен процес и е характерен за всички животозастрашаващи състояния, протичащи с максимално натоварване на компенсаторните механизми на организма. Синдромът на системен възпалителен отговор, който се развива на фона на критично състояние, е преходен етап от патологичния процес или границата, разделяща здравето и болестта. Ако терапията започне своевременно, SIRS регресира и настъпва възстановяване, но в противен случай основното заболяване се развива допълнително и се увеличават проявите на полиорганна недостатъчност.
Инфекцията е възпалителен отговор на микроорганизми или тяхната инвазия в първоначално стерилни тъкани на човешкото тяло Сепсис = SIRS + потвърден инфекциозен процес Тежък сепсис = SIRS + органна дисфункция, хипоперфузия и артериална хипотония
Септичен шок - сепсис с хипотония и хипоперфузия въпреки адекватното заместване на течности Синдром на множествена органна недостатъчност - органна дисфункция при остро заболяване, при което хомеостазата не може да се поддържа без външна намеса
Етиологията и патогенезата на SIRS могат да бъдат причинени от всеки сериозно нарушениездраве: тежко нараняване или масивна операция; раждане; заболявания като остър панкреатит, които са свързани с обширно увреждане на тъканите; инфекции.
Синдромът на системния възпалителен отговор е полиетиологичен патологичен процес и може да се развие на фона както на инфекциозни, така и на незаразни заболяванияот различен произход, поради което е почти невъзможно да се посочат всички фактори, които причиняват SIRS. Трябва само да се отбележи, че всяко заболяване или критично състояние, придружено от изчерпване на резервните системи на тялото, може да причини развитие на SIRS и увеличаване на органната дисфункция.
За да илюстрираме горното, можем да дадем примери за незаразни заболявания, които в повечето случаи са причина за развитието на SIRS. На първо място, това е политравма, термични изгаряниятежка, хипо- и хипертермия, хипоксия, хирургични заболявания и сложно протичане на следоперативния период. Сред инфекциозните заболявания трябва да се отбележат почти всички заболявания, протичащи в тежка форма, независимо от патогена, който ги е причинил.
Класификация на факторите на увреждане 1. Механични повредитъкани (изгаряния, краш синдром). 2. Глобална перфузионна недостатъчност (шоков синдром, спиране на кръвообращението). 3. Регионален перфузионен дефицит (тромбоемболизъм, съдово увреждане). 4. Наличието на исхемична некротична тъкан (миокарден инфаркт, панкреатит).
5. Микробна инвазия (имунен дефицит, операция, травма, инфекция, нозокомиална инфекция). 6. Освобождаване на ендотоксин (грам-отрицателен сепсис, чревна транслокация). 7. Абсцеси (интраабдоминални, интраперитонеални).
Съпътстващи състояния, които предразполагат към развитие на системен възпалителен отговор и последствията от него Ранна и напреднала възраст Хранителни разстройства Съпътстващи злокачествени тумори и предракови състояния Интеркурентни заболявания Чернодробни нарушения или жълтеница Бъбречни нарушения Респираторни нарушения Захарен диабет
Състояния, придружени от имуносупресия Състояние след сленектомия Реципиент на органна трансплантация HIV инфекция Първични имунодефицити Имуносупресивна терапия Глюкокортикоиди и азатиоприн Цитотоксична химиотерапия Радиационна терапия
Патогенезата на SIRS се основава на активирането на всички компоненти на цитокиновата мрежа: полиморфонуклеарни левкоцити, моноцити/макрофаги, лимфоцити, секретираните от тях цитокини и други възпалителни медиатори. Освен това се наблюдава повишаване на активността на всички биологични структури и клетки, отговорни за хомеостазата, сред които най-голямо значение имат ендотелните клетки. Успоредно с активирането на цитокиновата мрежа се наблюдава потискане на полисистемата на каскадната протеолиза на кръвната плазма и инхибиране на синтеза на противовъзпалителни цитокини (IL-10, IL-13).
Генерализиране на инфекциозния процес се представя като преход на SIRS последователно в сепсис, тежък сепсис и MODS (синдром на множествена органна недостатъчност)
При формирането на SIRS, сепсис и MODS водеща роля играят реологичните и микроциркулаторните нарушения, както и активирането на възпалителни медиатори. Появата на SIRS не предсказва непременно развитието на сепсис или синдром на множествена органна недостатъчност (MODS), но прогресията от SIRS до тежък сепсис увеличава риска от развитие на множествена органна недостатъчност. В тази връзка навременната диагностика на SIRS предупреждава клинициста за възможно влошаване на състоянието в момент, когато все още е възможно да се извърши спешна интервенция и да се предотвратят изключително негативни последици.
Общите ефекти, упражнявани от медиаторите, формират синдрома на възпалителния отговор (IRS). Има три основни етапа в развитието му: Етап 1: локално производство на цитокини, които действат на мястото на възпалението и в реагиращите лимфоидни органи
Етап 2: освобождаване на малко количество цитокини в системното кръвообращение; развиващата се острофазова реакция се контролира от провъзпалителни медиатори - интерлевкини (IL) 1, 6, 8; тумор некрозис фактор (TNFa); Етап 3: генерализиране на възпалителната реакция. IN в този случайефектите на цитокините и други медиатори започват да доминират, което води до нарушаване на микроциркулацията, капилярната пропускливост, появата на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация и развитие на полиорганна недостатъчност
Метаболитни промени Развитието на SIRS е придружено от повишен метаболизъм. Катаболизмът се ускорява, нивото на основния метаболизъм и консумацията на кислород се повишават. Дихателният коефициент се увеличава, което потвърждава окисляването на смесени субстрати и по-голямата част от енергията се освобождава от аминокиселини и липиди, а телесното тегло минус мастната тъкан намалява бързо и последователно.
Голяма част от увеличената базална скорост на метаболизма се дължи на свободата на метаболитните пратеници. Представените промени не могат да бъдат облекчени чрез хранене, докато първопричината не бъде елиминирана. Сепсисът е придружен от инсулинова резистентност, която заедно с повишените нива на катехоламини, растежен хормон и кортизол води до хипергликемия.
Биохимични показатели При сепсис често се открива хипоалбуминемия, но това не показва нарушение на хранителния статус. Концентрацията на албумин се влияе не само от съдържанието на общия телесен протеин, но и, което е по-важно, от плазмения обем и капилярната пропускливост. Съответно хипоалбуминемията е по-вероятно да отразява разреждането на плазмата и капилярното изтичане. Този индикатор показва неблагоприятен изход; хипоалбуминемия и недохранване могат да се появят едновременно.
Изкуственото хранене може да е подходящо по други причини, но е малко вероятно нивата на албумин да се нормализират преди сепсисът да отшуми. Активирането на цитокините придружава острофазовите реакции, а измерванията на плазмения албумин и С-реактивния протеин предоставят на клинициста ценна информация за прогресирането на състоянието на пациента.
Фактори, които засилват синдрома на системния възпалителен отговор Инфекция Ендотоксини Хиповолемия, включително кървене Исхемия Реперфузионно увреждане Обширна травма Панкреатит Възпалително заболяване на червата по-малко от 10% до 50% или повече, като приблизително 30% от пациентите със сепсис имат дисфункция на поне един орган. Честотата на смърт от MODS варира между 20% и 80% и като цяло се увеличава, тъй като са включени повече органни системи и с тежестта на физиологичните аномалии в началото на заболяването. Често първата страда дихателната система, но последователността на развитие на органна дисфункция също зависи от местоположението на първичното увреждане и съпътстващите заболявания.
Диагностични критерии Диагнозата SIRS се поставя, ако пациентът проявява поне два от следните патологични симптоми на системно възпаление: - висока или ниска температура > 38 ° C или 90 удара. за 1 минута - хипервентилация - дихателна честота > 20 за 1 минута или RSO 2 > 4,2 k Pa - повишен или намален брой левкоцити в кръвта > 12 * 109/l< 4, 0 * 109/л
Терапевтична модулация на метаболитния отговор при сепсис Хипергликемията предразполага към сепсис, миопатия и невропатия, всички от които забавят възстановяването. Скорошно проучване изследва ползите от строгия гликемичен контрол при възрастни пациенти на контролирано дишане. Пациентите са разделени на две групи: някои са получавали интензивна инсулинова терапия, с помощта на която е поддържано нивото на глюкозата между 4,1 и 6,1 mmol/l; в другата група инсулин се прилага на пациенти само когато нивото на глюкозата надвишава 11,9 mmol/l, показателят се поддържа в рамките на 10-11,1 mmol/l.
Активната инсулинова терапия е свързана със значително намаляване на смъртността сред пациентите, останали в интензивното отделение за повече от 5 дни. Максималният ефект се наблюдава при намаляване на честотата на смъртните случаи, причинени от полиорганна недостатъчност поради сепсис. Освен това интензивната инсулинова терапия е придружена от по-кратка продължителност на изкуствена вентилация, по-кратък период на престой в това отделение и намалена нужда от хемофилтрация.
Сепсис с развитие на SIRS поради инфекциозно огнище или при наличие на 4 от посочените признаци Доказано активно огнище на инфекция. Хипертермия над 38º C или хипотермия под 36º C. Левкоцитоза повече от 12 * 109/l или левкопения под 4 * 109/l. Тромбоцитопения.
Един от трите признака – – ARF, изискваща механична вентилация; – – Олигурия под 25 ml/час. ; – – Нивото на лактат е над 4 mmol/l.
Тежък сепсис (органна дисфункция, хипоперфузия или хипотония) Микроателектаза и пневмония, Кардиомиопатия и циркулаторна недостатъчност, Чревна недостатъчност, Неолигурична остра бъбречна недостатъчност, Прогресивна анемия.
Тежък сепсис (2) Нарушено съзнание (под 14 точки по скалата на Глазгоу). Хипоксемия (Pa. O 2 по-малко от 75 mm Hg с Fi. O 2 = 0,21) Метаболитна ацидоза (p. H по-малко от 7,3 или BE по-малко от 10). Олигурия под 30 ml/час. DIC синдром (брой на тромбоцитите с 25% под нормата, повишаване на PT или APTT с 20%).
Септичен шок (при наличие на сепсис и един от посочените признаци) Тежка хипотония, въпреки високата скорост на инфузионна терапия. нормално кръвно налягане, подкрепени от използването на вазопресори. Висок SI на фона на нисък OPSS.
RDS синдром на мултиорганна дисфункция (Pa. O 2 по-малко от 70 mm Hg, двустранни инфилтрати в белите дробове, Pa. O 2 / Fi. O 2 по-малко от 175, необходимост от механична вентилация с PEEP). ARF (креатинин над 175 µmol/l, натриурия под 40 mmol/l, олигурия под 30 ml/h). Уорд. H (билирубин над 34 mmol/l, AST, ALT, алкална фосфатаза 2 пъти по-високи от нормалното). DIC синдром. Нарушено съзнание (по-малко от 15 точки по скалата на Глазгоу).
Клиника на сепсис Треската е основният диагностичен признак на сепсис ((повишено ниво на ILIL - 1 и Pg. Pg E 2). Хипотермия в остра фазазаболяване - неблагоприятен признак (нарушена терморегулация или груби микроциркулаторни нарушения). Увреждането на DS варира от задух, умора на дихателните мускули до RDS.
Клиника на сепсис (2) Хемодинамични нарушения концепцията за прехода от хипердинамичната (в началото) към хиподинамичната фаза (в късен стадий). Задължително е наблюдението на сърдечно-съдовата система. ARF - намалена диуреза или азотемия. Тромбоцитопенията е ранен и прогностично неблагоприятен признак на ендотелно увреждане и DIC синдром. CNSCNS - нарушения на поведението и съзнанието.
Изследване на кожата и лигавиците. Staphylococcus е хеморагичен обрив с некроза на дисталните крайници. Пневмококи - точков обрив по повърхността гърдите. Менингококът е полиморфен хеморагичен обрив по торса, лицето и крайниците.
Маркери на сепсис Хипертермия (повече от 38ºС) Тахикардия (сърдечна честота над 90 удара/мин) Левкоцитоза (повече от 12 * 109/l) Тромбоцитопения (25% под нормата)
Маркери за сепсис (2) Прокалцитонин (норма: под 0,05 ng/ml) - диагностика на сепсис и тежки инфекции. инфекции - разл. диагностична информация. и неинф. заболявания - наблюдение на състоянието на пациенти със сепсис 0,05 - 0,5 ng/ml - възможност за локален възпалителен процес 0,5 - 2,0 ng/ml - развитие на SIRS (тежка травма, операция и др.) повече от 2 ng/ml, но по-малко от 10 ng/ml - развитие на ниво на сепсис 10 ng/ml и повече - тежък бактериален сепсис, MOD
Сепсис: анация на фокуса на инфекцията Диагностика на фокуса на инфекцията Дрениране на фокуса на инфекцията Некректомия, отстраняване чуждо тялоХирургична интервенция при източник на инфекция в кух орган ((зашиване, отстраняване, отстраняване на стома и др.)
Интензивна терапия при сепсис Адекватна оксигенация (O 2, механична вентилация) Инфузионна терапия Инотропна терапия и вазоактивни лекарства Антибактериална терапия Глюкокортикоиди Еферентни методи (плазмофереза, хемодиафилтрация)
PP вентилационна поддръжка Цел: SS pp OO 2 > 90%, Pa. O 2 > 60 Hg. Hg, Fi. O 2 40 на минута, енцефалопатия, SS pp OO 2< 90% на фоне OO 22 Защита легких: Vt. Vt 6 -7 мл/кг, Ppeak 0, 6 – положение на животе, раннее отучение от респиратора.
Цели на инфузионната терапия: корекция на хемодинамиката; ; подобряване на транспорта на кислород и неговото използване от тъканите; корекция на хиповолемия и анемия.
Инфузионна терапия Катетеризация на централната вена. Монтаж уринарен катетър. Обем на течността 40 ml/kg Скорост на инфузия: CVP под 9 cm H 2 O - високо централно венозно налягане над 14 cm H 2 O - нитрати
Колоидни желатинови препарати - краткодействащи - алергични реакцииДекстрани - (-) ефект върху хемостазата - алергични реакции. , Албумин - висока цена, - клинична ефективност (?)
Хидроксиетил нишестета Ползи при сепсис: Ефективно заместване на обема; Намаляване на броя на страничните ефекти (хемостаза, алергии); Подобряване на микроциркулацията; Намалено ендотелно активиране; Намалено капилярно изтичане.
Подобряване на хемодилуцията реологични свойствакръв (повишаване на CV, IOC) Подобряване на газообмена в белите дробове (повишена дифузия на кислород в резултат на намалено капилярно съпротивление) Повишена стабилност на сърфактанта Предотвратява агрегацията на кръвни клетки в микросъдовете на белите дробове Помага за понижаване на прага за преминаване на токсини от бъбреците
Хемодилуция (2) Повишена диуреза Метод на хемодилуция Въвеждане на разтвори, които задържат течност в съдовото русло и я привличат от интерстициума (HES)), разтвори с ниско молекулно тегло (реополиглюкин) и кристалоиди. В същото време се прилагат лекарства, които подобряват микроциркулацията чрез намаляване на периферното съдово съпротивление (хепарин, камбанки, трентал).
Техника на хемодилуция Общият обем на разтворите е 25 -40 ml/kg. Скоростта на инфузия е 10-25 ml/min HES (6-7 ml/kg), реополиглюкин (6-8 ml/kg), разтвор на Рингер. 10% разтвор на албумин (3 ml / kg), реополиглюкин (6-8 ml / kg), разтвор на Рингер.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА ВАЗОДИЛАТАТОРИ ПРИ СЕПСИС Липса на подобрение в състоянието на пациента поради масивна инфузия, Повишена активност SNS системи (бледност, студ кожата, ниско пулсово налягане, нисък CO, високо периферно съдово съпротивление), централно венозно налягане над 14 cm H 2 O, намалена скорост на диурезата.
ИНОТРОПНА ТЕРАПИЯ ДОПАМИН 5 -20 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2 -5 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,5 -1,0 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2 -20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0,15 мкг/кг * мин ДОБУТАМИН 2,0 -7,5 мкг /кг * мин
Характеристики на употребата на норепинефрин и адреналин при септичен шок Подобряване на функцията на миокарда. Промените в доставянето и потреблението на кислород не са постоянни. отсъства специфичен ефектотносно бъбречния кръвоток. Промяната в притока на кръв към вътрешните органи е по-слабо изразена, отколкото при допамин.
Използването на допълнителни вазопресори често се налага значително повишаване на SBP, OPSS, CO, DODO 2 и VV O 2. Намалена перфузия на вътрешните органи и p. N стомашен сок. Повишени плазмени нива на лактат. При състояния на септичен шок стойността на адреналина е ограничена.
Емпирична антибактериална терапия 3-компонентен режим CS CS III rev. + AG + метронидазол 2-компонентен режим CS CS III p. + AG Еднокомпонентен режим Carbapinema
Антибиотици Грам (-) флора - β-лактам + аминогликозид - флуорохинолони - азтреонам Анаеробна флора: - метронидазол MRSA и катетър сепсис: - ванкомицин, - тейкопланин, - линезолид
Критерии за смяна на антибиотици Клинична неефективност в рамките на 48 -72 часа. Възникване нежелани реакции. Висока потенциална токсичност.
Глюкокортикоиди Ревизия на обширна гнойни ранисъс силно инвазивни бактериална инфекция(евакуация на съдържанието на маточната кухина при септичен ендометрит). Началният стадий на септичен шок с едновременно масово навлизане на инфекция в кръвта (въвеждане на заразена трансфузионна среда).
Септичен шок в стадия на декомпенсация (намален CO, широко разпространена вазоконстрикция). Синдром - DIC (стадий на хипокоагулация). остра бъбречна недостатъчност (олигурия в комбинация с тежки метаболитни нарушения).
Екстракорпорална детоксикационна плазмафереза - в първите 6 часа от шока 30 -40 ml/kg. хемофилтрация – UV обем>30 l при UV дебит 6-8 l/h. продължителна хемофилтрация при нестабилна хемодинамика. диализа (креатинин > 0,4 mmol/l или диуреза< 200 мл за 12 ч). ГБО — при анаэробном сепсисе.
Сепсис: превенция на инфекции Обучение на персонала Епидемиологичен контрол Прекъсване на механизмите за предаване на инфекция Предотвратяване на трансфера на бактерии от персонала Ограничаване на употребата на лекарства, които повишават риска от инфекция Предотвратяване на вътреболничните инфекции
Сепсис: предотвратяване на инфекция Използване на висококачествени материали за еднократна употреба консумативив интензивното отделение (дихателни филтри, вериги, ендотрахеални и трахеостомични тръби) Сепсис: предотвратяване на инфекции Максимална превенция на предаване на нозокомиална инфекция на пациента Саниране на трахеята без прекъсване на механичната вентилация Защитни фиксиращи стикери за хирургични рани, венозни, артериални, епидурални катетри
Септичен шок Тежко усложнениесепсисът е септичен шок. В литературата септичният шок обикновено се нарича инфекциозно-токсичен, бактериотоксичен или ендотоксичен шок. Това подчертава, че този тип шок се развива само при генерализирани инфекции, протичащи с масивна бактериемия, интензивен разпад на бактериални клетки и освобождаване на ендотоксини, които нарушават регулацията на обема на съдовото русло. Септичен шок може да се развие не само при бактериални, но и при вирусни инфекции, протозойни инвазии, гъбичен сепсис и др.
В общата клинична практика проблемът със септичния шок сега стана особено актуален поради широкото разпространение на септичните заболявания. Броят на пациентите със сепсис през последните години се е увеличил 4-6 пъти. Това беше улеснено от широко разпространената, често нерационална употреба на антибиотици, които потискат конкурентната флора и създават условия за селекция на нечувствителни към тях патогени, както и използването на глюкокортикостероиди и имуносупресори, които инхибират защитните механизми. Важна роля играе увеличаването на средната възраст на пациентите, както и преобладаването на „болничната” флора, устойчива на антибиотици, в етиологията на сепсиса.
Развитието на нозокомиален сепсис и септичен шок може да се дължи на различни фактори. Вероятността от инфекция и рискът от развитие на септичен шок са свързани с някои диагностични и терапевтични процедури и контаминация на интравенозни течности. Голям процент от септичните състояния са свързани с постоперативни усложнения. Повишена вероятностНякои фактори могат да допринесат за развитието на сепсис извънредни условия, като панкреатит, мастна емболия, хеморагичен шок, исхемия и различни форми на травми, придружени от увреждане на тъканите. Хроничните заболявания, усложнени от промени в имунната система, могат да увеличат риска от генерализирана инфекция.
Етиологията на септичния шок най-често е доминирана от грам-отрицателна инфекция (65-70% от случаите), но може да се развие и със сепсис, причинен от грам-положителни бактерии.
Диагностични критерии за септичен шок: наличие на хипертермия (телесна температура >38-39 °C) и втрисане. При пациенти в напреднала възраст, парадоксална хипотермия (телесна температура<36 °С); нейропсихические расстройства (дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор);
Диагностични критерии за септичен шок: (2) синдром на хипер- или хиподинамично нарушение на кръвообращението. Клинични прояви: тахикардия (пулс = 100-120 на минута), Adsist 20 на минута или Pa. CO2<32 мм рт. ст. , акроцианоз);
олигоанурия, отделяне на урина - под 30 ml/h (или необходимост от използване на диуретици за поддържане на достатъчна диуреза); повръщане, диария; брой левкоцити >12.0 109/l, 4.0 109/l или незрели форми >10%, LII >9 -10; ниво на лактат >2 mmol/l.
Някои клиницисти идентифицират триада от симптоми, която служи като продром на септичен шок: нарушено съзнание (промени в поведението и дезориентация); хипервентилация, определена от окото, и наличието на източник на инфекция в тялото.
Интензивното лечение трябва да се провежда в три основни направления. Първото по време и важност е надеждното отстраняване на главния етиологичен факторили заболяване, което започва и поддържа патологичния процес. Ако източникът на инфекция не е елиминиран, всеки съвременна терапияще бъде неефективен.
Второ, лечението на септичен шок е невъзможно без корекция на нарушенията, характерни за най-критичните състояния: хемодинамика, газообмен, хемореологични нарушения, хемокоагулация, водно-електролитни промени, метаболитна недостатъчност и др. Трето, пряко въздействие върху функцията на засегнатия орган, дори временното протезиране трябва да започне рано, преди да са се развили необратими промени.
Антибактериалната терапия, имунокорекцията и адекватното хирургично лечение на септичния шок са важни в борбата с инфекцията. Трябва да започнете ранно лечениеантибиотици преди изолиране и идентифициране на културата. Това е от особено значение при пациенти с компрометиран имунитет, при които забавяне на лечението с повече от 24 часа може да доведе до неблагоприятен изход. При септичен шок се препоръчва незабавна употреба на широкоспектърни парентерални антибиотици.
Изборът на антибиотици обикновено се определя от следните фактори: вероятният патоген и неговата чувствителност към антибиотици; основно заболяване; имунния статус на пациента и фармакокинетиката на антибиотиците. По правило се използва комбинация от антибиотици, което осигурява тяхната висока активност срещу широк спектър от микроорганизми, преди да станат известни резултатите от микробиологичното изследване. Често се използват комбинации от цефалоспорини от 3-то и 4-то поколение (стизон, цефепим и др.) с аминогликозиди (амикацин).
Дозата на амикацин е 10-15 mg/kg телесно тегло. Антибиотиците с кратък полуживот трябва да се предписват във високи дневни дози. При съмнение за грам-положителна инфекция често се използва ванкомицин (ванкоцин) до 2 g/ден. При определяне на чувствителността към антибиотици терапията може да се промени. В случаите, когато е възможно да се идентифицира микрофлората, изборът антимикробно лекарствостава прав. Възможно е да се използва монотерапия с антибиотици, които имат тесен спектър на действие.
Важна връзка в лечението на септичен шок е използването на лекарства, които повишават имунните свойства на организма. На пациентите се прилагат гама-глобулин и специфични антитоксични серуми (антистафилококови, антипсевдомонадни).
Мощната интензивна терапия няма да бъде успешна, ако инфекцията не бъде елиминирана хирургично. Спешно операцияможе да бъде значимо на всеки етап. Необходими са дренаж и отстраняване на огнището на възпаление. Хирургическата интервенция трябва да бъде ниско травматична, проста и достатъчно надеждна, за да осигури първоначалното и последващото отстраняване на микроорганизми, токсини и продукти от разпадане на тъканите от мястото. Необходимо е постоянно да се наблюдава появата на нови метастатични огнища и да се елиминират.
В интерес на оптималната корекция на хомеостазата, клиницистът трябва едновременно да осигури корекция на различни патологични промени. Смята се, че за адекватно нивоКонсумацията на кислород трябва да се поддържа най-малко 4,5 l/min/m2, докато нивото на DO2 трябва да бъде повече от 550 ml/min/m2. Тъканното перфузионно налягане може да се счита за възстановено, при условие че средното кръвно налягане е поне 80 mm Hg. Чл. , а OPSS е около 1200 dyne s/(cm 5 m2). В същото време е необходимо да се избягва прекомерната вазоконстрикция, която неизбежно води до намалена тъканна перфузия.
Провеждането на терапия, която коригира хипотонията и поддържа кръвообращението, е много важно при септичен шок, тъй като нарушенията на кръвообращението са един от водещите симптоми на шока. Първото лекарство в тази ситуация е да се възстанови адекватен съдов обем. В началото на терапията течността може да се прилага интравенозно в размер на 7 ml/kg телесно тегло за 20-30 минути.
С напредване на възстановяването се наблюдава подобрение на хемодинамиката нормално наляганевентрикуларно пълнене и средно кръвно налягане. Необходимо е да се преливат колоидни разтвори, тъй като те по-ефективно възстановяват обема и онкотичното налягане.
Използването на хипертонични разтвори е от несъмнен интерес, тъй като те са в състояние бързо да възстановят обема на плазмата, като го извличат от интерстициума. Възстановяването на вътресъдовия обем само с кристалоиди изисква увеличаване на инфузията 2-3 пъти. В същото време, предвид порьозността на капилярите, прекомерната хидратация на интерстициалното пространство допринася за образуването на белодробен оток. Кръвта се прелива така, че нивото на хемоглобина да се поддържа в рамките на 100-120 g / l или хематокрит 30-35%. Общият обем на инфузионната терапия е 30-45 ml / kg телесно тегло, като се вземат предвид клиничните (SBP, CVP, диуреза) и лабораторните параметри.
Адекватното попълване на течности е от решаващо значение за подобряване на доставката на кислород до тъканите. Този индикатор може лесно да се промени чрез оптимизиране на нивата на CO и хемоглобина. При провеждане на инфузионна терапия диурезата трябва да бъде най-малко 50 ml / h. Ако след попълване на обема на течността налягането продължава да остава ниско, за повишаване на CO се използва допамин в доза 10-15 mcg/kg/min или добутамин в доза 0,5-5 mcg/(kg-min). Ако хипотонията продължава, може да се извърши корекция с адреналин в доза 0,1-1 mcg/kg/min.
Адренергичният вазопресорен ефект на епинефрин може да е необходим при пациенти с персистираща хипотония на допамин или при тези, които отговарят само на високи дози. Поради риск от влошаване на транспорта и консумацията на кислород, адреналинът може да се комбинира с вазодилататори (нитроглицерин 0,5-20 mcg/kg/min, нанипрус 0,5-10 mcg/kg/min). За лечение на тежка вазодилатация, наблюдавана при септичен шок, трябва да се използват мощни вазоконстриктори, като норепинефрин 1 до 5 mcg/kg/min или допамин над 20 mcg/kg/min.
Вазоконстрикторите могат да дадат вредни ефектии трябва да се използва за възстановяване на OPSS до нормални граници от 1100 - 1200 dynes s/cm 5 m 2 само след оптимизиране на bcc. Дигоксин, глюкагон, калций, антагонисти калциеви каналитрябва да се използва строго индивидуално.
Респираторната терапия е показана при пациенти със септичен шок. Подпомагането на дишането облекчава натоварването на системата DO 2 и намалява разходите за кислород при дишане. Газообменът се подобрява при добра оксигенация на кръвта, така че винаги е необходима кислородна терапия, осигуряваща проходимост на дихателните пътища и подобряване на дренажната функция на трахеобронхиалното дърво. Необходимо е да се поддържа Ра. Oz на ниво най-малко 60 mm Hg. Чл. , а насищането на хемоглобина е поне 90%. Изборът на метод за лечение на остра дихателна недостатъчност при септичен шок зависи от степента на нарушение на газообмена в белите дробове, механизмите на неговото развитие и признаците на прекомерно натоварване на дихателния апарат. При прогресиране на дихателната недостатъчност метод на избор е механична вентилация в режим PEEP.
Особено внимание при лечението на септичен шок се отделя на подобряването на хемоциркулацията и оптимизирането на микроциркулацията. За тази цел се използват реологични инфузионни среди (реополиглюкин, плазмастерил, HAES-steril, reogluman), както и камбанки, компламин, трентал и др. Метаболитната ацидоза може да се коригира, ако r. H ще бъде под 7, 2. Тази позиция обаче остава спорна, тъй като натриевият бикарбонат може да влоши ацидозата (изместване на EDV наляво, йонна асиметрия и др.).
По време на интензивната терапия трябва да се елиминират нарушенията на коагулацията, тъй като септичният шок винаги е придружен от синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация. Най-обещаващите терапевтични мерки са насочени към началните, начални, каскади на септичен шок. Препоръчително е да се използват антиоксиданти (токоферол, убихинон) като протектори срещу увреждане на клетъчните структури и за инхибиране на кръвните протеази - антиензимни лекарства (гордокс - 300 000-500 000 единици, контрикал - 80 000-150 000 единици, трасилол - 125 000-200 000 единици). Също така е необходимо да се използват средства, които отслабват ефекта хуморални факторисептичен шок, - антихистамини (suprastin, tavegil) в максималната доза.
Използването на глюкокортикоиди при септичен шок е един от спорните въпроси при лечението на това състояние. Много изследователи смятат, че е необходимо да се предписват големи дози кортикостероиди, но само веднъж. Във всеки случай е необходим индивидуален подход, съобразен с имунологичния статус на пациента, стадия на шока и тежестта на състоянието. Понастоящем се смята, че използването на стероиди с висока ефикасност и продължителност на действие, които имат по-слабо изразени ефекти, може да бъде оправдано. странични ефекти. Тези лекарства включват кортикостероида дексаметазон.
В условията на инфузионна терапия, заедно със задачата за поддържане на водно-електролитния баланс, трябва да се решат проблемите на енергийното и пластичното снабдяване. Енергийното хранене трябва да бъде най-малко 200-300 g глюкоза (с инсулин) на ден. Общата калоричност на парентералното хранене е 40-50 kcal/kg телесно тегло на ден. Многокомпонентен парентерално храненеможе да започне само след като пациентът се е възстановил от септичен шок.
Рационална корекция на хемодинамиката Необходимо е да се изпълнят следните основни терапевтични задачи в рамките на 24-48 часа. Задължително: CI не по-малко от 4,5 l/(min-m2); Ниво на DO 2 не по-малко от 500 ml/(min-m2); средното кръвно налягане е поне 80 mm Hg. Чл. ; OPSS в рамките на 1100 -1200 dyn-s. Dsm^m 2).
Ако е възможно: ниво на консумация на кислород най-малко 150 ml/(min*m2); диуреза не по-малко от 0,7 ml/(kg/h). Това изисква: попълване на bcc до нормални стойности, осигуряване на Pa 02 в артериалната кръв най-малко 60 mm Hg. Чл. , сатурация - минимум 90%, и ниво на хемоглобин - 100-120 g/l; ако CI е не по-малко от 4,5 l/(min-m2), можете да се ограничите до монотерапия с норепинефрин в доза от 0,5-5 mcg/kg/min. Ако нивото на SI е под 4,5 l/(min-m2), се прилага допълнителен добутамин;
ако SI първоначално е под 4,5 l/(min-m2), е необходимо да се започне лечение с добутамин в доза 0,5-5 mcg/(kg-min). Норепинефрин се добавя, когато средното кръвно налягане остава под 80 mm Hg. Чл. ; в съмнителни ситуации е препоръчително да се започне с норепинефрин и, ако е необходимо, да се допълни терапията с добутамин;
при олигурия използвайте фуроземид или малки дози допамин (1-3 mcg/kg-min); епинефрин, изопротеренол или инодилататори могат да се комбинират с добутамин за контролиране на нивата на CO; за коригиране на BPSS, допамин или адреналин могат да се комбинират с норепинефрин;
на всеки 4-6 часа е необходимо да се наблюдават параметрите на кислородния транспорт, както и да се коригира лечението в съответствие с крайните цели на терапията; спирането на съдовата подкрепа може да започне след 24-36 часа стабилизиране. В някои случаи може да отнеме няколко дни за пълно изтегляне на съдовите агенти, особено на норепинефрин. През първите дни пациентът, в допълнение към дневната физиологична нужда, трябва да получи 1000-1500 ml течност като компенсация за вазодилатацията, която настъпва след оттеглянето на антагонистите.
По този начин септичният шок е доста сложен патофизиологичен процес, който изисква както диагностика, така и лечение на смислен, а не шаблонен подход. Сложността и взаимосвързаността на патологичните процеси, разнообразието от медиатори при септичен шок създават много проблеми при избора на адекватна терапия за това опасно усложнение на много заболявания. Смъртността при септичен шок, въпреки рационалната интензивна терапия, е 40-80%. %.
Въпреки успехите на съвременната хирургия, инфекциозните и възпалителни процеси продължават да бъдат сред най-честите усложнения, които възникват при хирургически пациенти и играят съществена роля в настъпването на смърт.
Същото може да се каже и за инфекциозните усложнения при терапевтичните пациенти, да не говорим за пациентите в инфекциозните болници.
Така във ВМА инфекциозно-възпалителни процеси се наблюдават при 67% от починалите от заболявания и 41% от починалите от последствията от наранявания, докато при 25,6% от починалите от заболявания действат като непосредствена причинасмърт.
Ако говорим за борбата с хирургическата инфекция, тогава по отношение на нея в историята на медицинската мисъл могат да се разграничат няколко етапа.
1. Разработване на ефективна локална диагностика на гнойни процеси. Изследване на топографски и анатомични особености на разпространението на гнойния процес в тялото. Разработване на инцизионни методи за дренаж и саниране на лезии гнойна инфекция.
2. Създаване на теорията за възпалението. Изучаване характера на взаимодействието между макро- и микроорганизми. Разработване и използване на антибактериални лекарства за борба с инфекцията.
3. Развитие на синдромни характеристики на инфекциозни възпалителни процеси и лекарствена поддръжка на основните системи за поддържане на живота на организма в условията на инфекциозен процес.
4. Разработване на методи за еферентна терапия, насочени към детоксикация и поддържане на хомеостазата.
5. Получаване на имуностимуланти и имуномодулатори, насочени към активиране на антибактериалната защита на организма.
През последните години се очерта тенденция, която може да се разглежда като нова посока на изследване и нов етап в разбирането на същността на взаимодействието на микро- и макроорганизмите. Разбиране на същността общи проявиинфекциозен процес в тялото, по-рано определян като инфекциозно-възпалителна ендотоксикоза, а сега като синдром на системен възпалителен отговор (SIRS), трябва да осигури висококачествено ново нивопредстави за патогенезата на този синдром, както и да се разкрият пътища за ефективно терапевтично въздействие върху централните звена в патогенезата на SIRS, а не само върху периферните, както се прави досега.
Понятието „ендотоксикоза“ възниква в клиничната практика, за да обозначи състоянието на пациента, свързано с ефектите върху тялото на токсични продукти, образувани в него в резултат на определени патологични процеси. Това състояние се наблюдава при повечето инфекциозни заболявания (с изключение на случаите на тяхното ареактивно протичане), с развитието на пневмония, плеврит и други усложнения от инфекциозен характер при пациентите. В хирургическата практика това състояние е особено актуално. Причинява се от синдром на продължителна компресия, синдром на рециркулация на кръвта в тъканите след исхемия, тежки случаи на локална и обща (сепсис) гнойна инфекция, чревна непроходимостс навлизането в кръвта на токсични продукти от червата, остър панкреатит с освобождаване на панкреатични ензими в кръвта и редица други. При повечето от тези състояния този синдром може да се прояви като остро увреждане на жизнените функции или да придобие по-продължителен курс, като се изпълнява в програма, която е прогресивна по своята клинична тежест и автокаталитична по своята патогенетична същност (Eryukhin I.A. et al., 1989).
Очевидно е, че широката по смисъл концепция за ендотоксикоза е оправдана, тъй като насочва лекаря не само към санирането на локалния фокус на увреждане или лезия, но и към борбата с общите фактори и патологични процеси, възникващи в тялото на пациента и често имащи по-голямо значение от локалните прояви на заболяването.
Избор отделни формиендотоксемия, включително инфекциозно-възпалителна ендотоксемия, която възниква в организма при наличие на широко разпространен и тежък инфекциозен процес, разбира се, до известна степен условно. Тази конвенция се дължи на факта, че ендотоксемията може да възникне и при патологични състояния, които не са пряко свързани с инфекциозния процес, като например феноменът на рециркулация на кръвта в исхемичните тъкани след изваждане на пациента от колаптоидно състояние, резорбция на токсични продукти от червата в случаи на пареза, миоглобинемия, възникваща по време на развитие анаеробна инфекция, и свързаната хистолиза и някои други.
Концепцията за SIRS, разбира се, не е възникнала от нищото. По-рано термините "токсично-резорбтивна треска" и "изтощение на рани" са били използвани за обозначаване на подобни състояния, но или поради недостатъчно дефиниране на съдържанието на тези понятия, или поради факта, че те са били използвани първоначално и главно за обозначаване на съответно състояние при ранени пациенти с инфекциозни усложнения, тези концепции вече до голяма степен са излезли от употреба.
Трябва също да се отбележи, че тези понятия и понятието SIRS не са идентични. Морфологични промени, описани от I.V. Давидовски в своя класически фундаментален труд „Огнестрелната рана на човек“ (1954 г.) се позовава на късни усложненияогнестрелно нараняване, развиващо се в рамките на два месеца след нараняване или повече, когато раненото лице има дългосрочна лезия в тялото гнойно възпаление, наред с други, също се развиват изразени атрофични промени в органите и тъканите. Тоест, SIRS е по-широко понятие и промените, описани от I.V. Понятието „ендотоксикоза“ не трябва да се идентифицира с понятията „ендотоксикоза“ или „ендотоксикоза“, използвани в чуждестранната литература за обозначаване на наличието на бактериални ендотоксини на грам-отрицателни бактерии (BE) в кръвта. Няма съмнение, че ендотоксемията е придружена от феномен на SIRS, но, първо, SIRS може да бъде свързан не само с грам-отрицателна микрофлора и нейните метаболитни продукти, но и с други инфекциозни агенти, и второ, това е състояние на тялото по време на инфекциозно-възпалителен процес, а не само наличието на токсини от ендогенен произход в кръвта.
Понятието "ендотоксикоза" предполага наличието в кръвта на инфекциозно заболяване или усложнение на някои токсични вещества, които имат неблагоприятен ефект върху тялото. Самият термин "токсин" означава (Dalin M.V., 1985) вещество, необичайно за даден организъм или обикновен организъм, но в необичайна концентрация, причиняващо функционални и морфологични промени в тялото, които влияят неблагоприятно на неговите жизнени функции.
В съответствие с този вид идеи са правени и се правят многобройни опити за идентифициране на такива токсични вещества, които обаче не постигат желания резултат.
В.В. Рибачков и Е.В. Малафеева (1986), обсъждайки биохимичната природа на ендотоксемията при остри хирургични заболявания, идентифицира четири форми на ендогенна интоксикация:
Задържане, което е следствие от забавянето в тялото на крайните продукти на метаболизма;
Метаболитен, в резултат на натрупването на междинни метаболитни продукти в организма;
Резорбция, причинена от абсорбцията на продукти от разпадане на тъканите;
Инфекциозни, свързани с микробни токсини.
Характерно е, че авторите отреждат първите две места (и следователно водеща роля) на интоксикацията, причинена от метаболитни нарушения. Целенасочените проучвания позволяват на авторите да идентифицират 38 междинни метаболитни продукта, 11 от които, в случай на прекомерно натрупване, могат да причинят ендоинтоксикация (ацетон, амоняк, диетиламин, изопропанол, нормален бутиралдехид, изовалериан алдехид, ацеталдехид, метил изоцианид, етанол, триметиламин, етан нитрил). Експерименталното създаване при животни на подходяща концентрация на посочените вещества, както поотделно, така и в комбинация, не води до развитие на клинична картина, характерна за SIRS.
Търсенето на токсичен субстрат за ендототоксикоза доведе до откриване в кръвта на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, а след това и при пациенти с инфекциозна патологиянеидентифицирани токсични вещества от протеинова природа със средно молекулно тегло (500-5000 далтона), които понастоящем се обединяват под наименованията „средни молекули“, „молекули със средно тегло“, „средно молекулни олигопептиди“ (Николайчик В.В., 1984; Белый В.Я., 1987; Ханевич С.Г. и др., 1982 г.; Токсичните свойства на средните молекули се състоят в способността им да участват в развитието на имунодефицит, да потискат трансформацията на лимфоцитите, да инхибират фагоцитната активност на левкоцитите, да повлияват отрицателно процесите на тъканно дишане и окислително фосфорилиране, да насърчават хемолизата на еритроцитите, да имат инхибиторен ефект. ефект върху еритропоезата, рязко повишават пропускливостта на капилярните мембрани, забавят скоростта на кръвния поток в тях, причинявайки феномен на утайка (Eryukhin I.A. et al., 1989).
Сред веществата, които могат да повлияят на развитието на SIRS, се отличават и продуктите на активиране на липидната пероксидация (LPO). Според I.A. Ерюхина и др. (1989), интензификацията на LPO при общ перитонит възниква на фона на все по-изразено потискане на антиоксидантните защитни механизми, което прави процеса необратим.
В допълнение към опитите за директно откриване на токсични вещества в кръвта на пациенти с инфекциозни заболявания, някои изследователи, а след тях и ние, в дисекционната практика, се опитахме косвено да оценим токсичността на кръвния серум. За целта са използвали биологични тестове, базирано на поставяне на низши животински организми, главно протозои, в тестовия серум и оценка на времето до тяхната смърт. По-специално такива тестове са тестът с парамеций, използващ вид ресничести Paramecium caudatum, тестът с тетрахимена, използващ камшичестите протозои Tetrachimena pyriformis. Като такъв биологичен обект са използвани и говежди сперматозоиди. Резултатите от тези проучвания обаче показват, че ако като цяло има значима разлика в показателите в групата на пациентите със и без SIRS, то те не са приложими за индивидуална диагностика, тъй като при редица наблюдения с тежка SIRS, която впоследствие завърши със смърт на пациенти, данните от тези видове тестове се оказаха близки до нормалните. Според I.A. Ерюхина и др. (1989), това още веднъж демонстрира разликата между понятията ендотоксемия и ендотоксемия. Също така е възможно в някои случаи смъртта на протозоите да не се дължи на висока концентрацияв кръвта на токсични вещества и, например, с повишаване на бактерицидната активност на кръвта.
Опитите да се намерят лабораторни критерии за SIRS доведоха до откриването на факта, че биологично активни вещества от ендогенна природа, които могат да причинят клинично значими промени в жизнените функции на организма, играят важна роля в неговото развитие.
Те включват преди всичко биогенни амини (главно хистамин) и кинини - брадикинин, ангиотензин (Savchuk B.D., 1979; Ilyicheva R.F., Toritsyn A.A., 1981; Dikov I., 1982; Vuiv G.P., 1983), концентрацията на които в кръвта се увеличава, което може да се дължи както на повишеното им производство, така и на влошаване на катаболизма им.
По-подробни идеи за ролята на тези и някои други биологично активни вещества ще бъдат разгледани в следващите раздели на тази глава. Тук трябва да споменем една изключително важна, според нас, творба на Й.А. Goris и др. (1986), чиито резултати дават ключа към разбирането на основата на патогенезата на SIRS. Плъховете са инжектирани интраперитонеално със зимозан, разтворен в парафин, който е водонеразтворим стимулатор на макрофагите (Mph), и животните развиват типични прояви на SIRS, въпреки че няма огнище на инфекция в тялото. Този експеримент доказа, че в развитието на този синдром водеща роля играят не толкова бактериалните продукти, колкото биологично активните вещества, секретирани от Mf.
Тъй като точката на действие на споменатите биологично активни вещества са микросъдовете, техните изменения също трябва да бъдат една от основните характеристики на SIRS. Нарушаването на кръвния поток през микросъдовете е един от компонентите на недостатъчността на функцията на различни органи при септични състояния (Lush C.W., Kvietys P.R., 2000; De Backer D. et al., 2002; Matsuda N., Hatton Y., 2007). В експеримента беше показано по-специално, че при същото ниво на хипотония при мишки, нарушенията в перфузията на чревната лигавица са много по-изразени при хипертония, причинена от прилагането на BE, отколкото при хипотония, причинена от загуба на кръв (Nakajima Y .и др., 2001).
Въпреки че сърдечният дебит най-често е повишен при SIRS, високите нива на млечна киселина в тъканите и повишеното pCO2 показват липса на кислород в тъканите, което се означава като дефицит на неговата екстракция и е убедително доказано в множество експерименти.
Г.Р. Нейков (1984), който фундаментално изучава промените в микроциркулацията при гнойно-септични хирургични заболявания при деца чрез биомикроскопия и капилярография на конюнктивата на окото, стига до извода, че „значителните нарушения на микроциркулацията оказват значително влияние върху хода и изхода на тези заболявания и са основни в патогенезата на този процес“. Откроявайки три етапа на тези нарушения, той посочва, че в първия етап се наблюдава повишаване на тонуса на микросъдовете, скоростта на кръвния поток в капилярите и умерено повишаване на тяхната пропускливост, във втория се наблюдава намаляване на скорост на кръвния поток в микросъдовете, агрегация на еритроцитите и повишаване на вискозитета на кръвта, а в третия има рязко намаляване на микроваскуларния тонус, спиране на капилярния кръвен поток, отлагане и секвестрация на кръв в микроваскулатурата, екстравазация на протеин-вода ултрафилтрат. Едно от важните заключения на тази работа е заключението, че нарушенията на микроциркулацията при SIRS са неспецифични и не зависят от естеството на бактериалната микрофлора. Тези нарушения възникват по-рано и се нормализират много по-късно в сравнение с клиничните прояви на синдрома. Подобни данни са предоставени и от I. A. Eryukhin et al. (1983), В.Х. Василенко и др. (1989), D.J. Бракет и др. (1985).
SIRS се характеризира с дилатация на периферните съдове и намаляване на системното съдово съпротивление заедно с възникваща нечувствителност гладка мускулатурамикросъдове към действието на катехоламините, въпреки повишаването на концентрацията им в кръвта (Chernow B. et al., 1982; Matsuda N., Hattory Y., 2007). Съдовото съпротивление при тези условия намалява до 25% от нормалното, докато се развива вазоплегия, както отбелязва J.D. Young (2004), първо, е неравномерно изразен в различните органи, и второ, това означава не само увеличаване на диаметъра на съдовете с подходящ калибър, но и потискане на тяхната ритмична перисталтика - известна двигателна активност все още се запазва с намалена честота и амплитуда на контракциите (Young J.D., Cameron E.M., 1995). Микроваскуларният контрактилитет също намалява в отговор на ангиотензин II и серотонин (Umans J.G. et al., 1993). Доказана е променена микроваскуларна реакция към хипоксия и ацидоза, причинена от прилагането на турникет: по време на периода на хиперемия след исхемия, възстановяването на кръвния поток в SIRS става по-бавно от обикновено (Zegdi R., 2000).
Дж.Г. Umans и др. (1993) също демонстрират намаляване на чувствителността на тези мускули към ангиотензин II и серотонин по време на сепсис. Дисрегулацията на микроваскуларния тонус е придружена от нарушаване на способността на кръвоносните съдове да регулират кръвния поток в органите, което води до развитие на недостатъчност на тяхната функция. Доказано е, че фармакологичното инхибиране на активността на iNOS значително възстановява чувствителността на артериите и артериолите към съответните вещества, които повишават техния тонус (Julou-Schaeffer G. et al., 1990). Нещо повече, споменатите автори демонстрират, че този ефект продължава дори в съдове, от които ендотелиумът е бил предварително отстранен, което показва, че прилагането на бактериален ендотоксин in vivo може да бъде придружено от висока експресия на iNOS в клетките на гладката мускулатура на съдовете, като по този начин влошава техния контрактилен отговор към подходящи стимули. Също така е доказано чрез имунохистохимия и in situ хибридизация (Zhang N. et al., 1999), че адвентицията на кръвоносните съдове, по-специално аортата, може да бъде потенциален източник на образуване на iNOS. В тази връзка редица изследователи считат iNOS, който осигурява производството на големи количества NO, като основен медиатор, причиняващ нарушен микроваскуларен контрактилитет при SIRS.
N. Matsuda и др. (2003) експериментално установяват, че не всички съдове произвеждат еднакво iNOS по време на експериментален сепсис: в мезентериална артерияпроизводството на ензими е 9,4 пъти по-високо в сравнение с контролата, докато при белодробни артерии- само 2,1 пъти.
SIRS развива състояние, наречено ендотелна дисфункция. Ендотелиоцитите са способни да произвеждат редица вазоактивни вещества, които регулират артериоларния тонус и участват в регулирането на кръвното налягане. Това са вазодилататори - NO и простациклин и вазоконстриктори - ендотел, тромбоксан А2 и тромбоцит-активиращ фактор (Wanecek M. et al., 2000). Когато BE се прилага експериментално, съдовият тонус страда, наред с други неща, поради вещества, произведени от ендотела, както е показано в редица разработки (Umans J.G. et al., 1993; Wiel E. et al., 2000 и др.) .
При SIRS се наблюдава повишаване на пропускливостта на бариерата, образувана нормално от ендотела, и следователно на микроваскуларната пропускливост. Доказано е (Bannerman D.D. et al., 1998), че липополизахаридите (LPS) пряко влияят върху състоянието на ендотелната бариера поради разрушаването на протеините, които свързват клетките и участват в метаболизма между лумена на микросъдовете и тъканите. Ендотелната пропускливост също се увеличава под влияние на TNF-a
(Johnson J. et al., 1989; Goldblum S.E. et al., 1993; Ferro T. et al., 2000), тромбин (Tiruppathi C. et al., 2001).
Промененият ендотел секретира прокоагулантния тъканен фактор, който допринася за дисбаланс на коагулационно-антикоагулационните системи към хиперкоагулация и инхибиране на фибринолизата. Активираните ендотелни клетки също освобождават адхезионни молекули, включително Е-селектин, Р-селектин, междуклетъчна адхезионна молекула-1 (ICAM-1), васкуларна клетъчна адхезионна молекула-1 (VCAM-1), които медиират адхезията на PMNs и моноцити, които насърчава микротромбоза, което допълнително нарушава микроциркулацията (Matsuda N., Hattori Y., 2007).
В допълнение, in vitro и in vivo върху различни животински видове е доказано, че LPS е активатор на апоптозата в ендотелните клетки, докато фармакологичното потискане на активността на iNOS води до намаляване на скоростта на апоптоза (Palmer R.M. et al., 1992). ; Higaki A. et al., 2001), което ни убеждава, че NO е директният активатор на апоптозата на ендотелните клетки. По този начин промените в микросъдовете при SIRS се доказват от множество данни, които също показват значението на тези промени в патогенезата на синдрома и развитието на структурни и функционални промени в различни органи.
В експеримента (Лазарев А.В., 1983) е показано, че изразените промени в кислородния режим и метаболизма, наблюдавани по време на перитонит, са пряко следствие от нарушения на микроциркулацията.
Тези нарушения на микроциркулацията са придружени от хиперкоагулация, която според редица автори (Kharlamov V.V., 1981; Kuzin M.I. et al., 1986; Dobrovolsky V.I., 1987; Kambayashi J. et al., 1983; Larcan A. et al. , 1987), показва развитието на DIC синдром и при перитонит е неблагоприятен прогностичен фактор (Kharlamov V.V., 1981). Н.Р. Иванов и Б.З. Shenkman (1985) обикновено са склонни да обясняват всички органни промени в SIRS, свързани с BE, само с наличието на DIC синдром, с което не можем да се съгласим.
Една от причините за нарушения на кръвотока при SIRS е промяна в едно от най-важните, според нас, свойства на червените кръвни клетки, а именно способността да се деформират при преминаване през капилярите, което според M.E. Astiz и др. (1995), значително повишава вискозитета на кръвта.
Изследване на A.G. Moutzouri и др. (2007) показват, че ригидността на еритроцитите при пациенти със сепсис е по-висока с 51%, при пациенти с тежък сепсис - с 229%, а при състояние, считано за септичен шок - с 1285% (!).
Заедно с еритроцитите, PMN също претърпяват промени, които също до голяма степен губят способността си да се деформират, но придобиват способността да образуват агрегати поради производството на адхезионни молекули (Linderkamp O. et al, 1998). Активирането на коагулационната система с образуването на фибринови отлагания и микротромби (Diaz N.L. et al., 1998), дисфункцията на механизмите за съдова авторегулация (Avontuur JA et al., 1997) се считат за други причини за нарушения на микроциркулацията. В допълнение към нарушаването на доставката на кислород в кръвта, липсата му в клетките също е свързана с нарушаване на митохондриите (Fink M., 1997).
По този начин, въз основа на горното и като се вземат предвид нашите собствени данни, SIRS може да се характеризира като неспецифичен синдром, причинен от навлизането на нестерилни продукти на тъканно разпадане от локален възпалителен фокус.
Понастоящем критериите на SIRS, разработени от Консенсусната конференция на Американския колеж по клинична медицина, се считат за общоприети за сепсис и органна недостатъчност, 1992 г.). Това са критериите:
