Рубеола при новородени. Вродена рубеола при новородени

По правило рубеолата протича лесно и без особености. Не на последно място е липсата на епидемии за последните годинипринадлежи към универсалната ваксинация. Но въпреки мощната превенция, човек трябва да помни за болестта, защото едно от най-тежките й усложнения води до фатален изход.

Какво е рубеола? Как се проявява болестта и какви са нейните характеристики в сравнение с подобни заболявания? Кой има повече шансовесе разболеете и как се държи имунната система по време на развитието на инфекцията? Опасна ли е рубеолата в наше време и как да я лекуваме в случай на инфекция?

Какво е рубеола

За първи път тази инфекция се споменава в медицината през 16 век, но изучаването на вируса напредва много бавно. Само два века по-късно австрийският учен Вагнер ясно описва разликите между тази инфекция и морбили и скарлатина. Малко преди избухването на Втората световна война през 1938 г. в Япония учените доказаха вирусната природа на болестта. И през 1961 г. е изолиран причинителят на рубеола.

Болестта преследва всички педиатри. Преди няколко десетилетия инфекцията беше на трето място в класацията на заболяванията, които причиняват обриви при деца. Беше широко разпространено и се смяташе за нормално да се получи в детска възраст. И тъй като пълно лечениене са изобретени досега - усложнения се наблюдават при почти всяко болно дете.

В средата на 20 век е доказано, че вирусът на рубеола води до разстройства правилно развитиедеца, когато майка им се зарази по време на бременност.

Но през миналия век, след изобретяването на ваксина срещу болестта, лекарите въздъхнаха с облекчение. В страни, където 100% от населението е ваксинирано, болестта е почти забравена и лекарите изучават рубеолата от медицинската литература.

Причини и методи на заразяване

Рубеолата не може да се зарази от животни, тя не мутира благодарение на тях. Само болен човек служи като резервоар за вируса. Инфекцията се класифицира като антропонозна, т.е. развива се само в човешкото тяло. Как се предава рубеолата? Главно по въздушно-капков път. Друг път на предаване е трансплацентарният, когато вирусът преминава от заразена майка през плацентата към детето. Това е причината за вродена рубеола.

Микроорганизмът е нестабилен във външната среда. Има няколко характеристики на вируса и заболяването, които правят рубеолата една от сравнително леките инфекции.

В този случай заболяването прилича на бомба със закъснител. Защо рубеолата е опасна? - неговите усложнения често са много по-сериозни от най-острата инфекция. Вродена рубеола и усложнения нервна системапо курс, проява и последствия превъзхождат много инфекциозни заболявания.

Пътища на навлизане на вируса на рубеола и въздействие върху организма

Лигавиците са първата бариера за навлизането на вируса в тялото. Веднъж попаднал върху лигавицата, вирусът на рубеола се абсорбира и се втурва към лимфните възли, така че един от първите признаци на рубеола при дете е увеличените лимфни възли.

На следващия етап вирусът прониква в кръвта и кожата. Следващите известни и често срещани прояви на рубеола са обрив и сърбеж. Микроорганизмът има специална връзка с ембрионалните тъкани - тоест, когато бременната жена е заразена, вирусът прониква през плацентарната бариера и засяга много системи на нероденото дете. В много случаи вродено заболяванесе счита за бавно действаща инфекция, тъй като често детето след раждането изпитва потискане на развитието на органни системи.

Вирусът също така нарушава функционирането на имунната система и засяга нервната система.

Симптоми

Как се проявява рубеолата? По време на инкубационния период болестта няма да се прояви по никакъв начин и понякога може да продължи около три седмиции дори повече. В медицината са описани случаи, когато този етап от развитието на заболяването е бил 24 дни.

Тогава симптомите зависят от периода на развитие на рубеола:

• инкубационният период на рубеола при деца продължава от 11 до 24 дни;
• продромален период - около три дни;
• период на обриви;
• срок на разрешението;
• последствия от инфекция.

главоболие, световъртеж

Симптомите на рубеола се променят на етапи.

1. Слабост, главоболие и световъртеж.
2. Първите симптоми на рубеола при деца включват неразположение, промени в настроението и загуба на апетит.
3. Понякога се появяват и мускулни болки в областта на ставите, по-чести са болки в китките и глезените.
4. IN в редки случаиДетето се притеснява от назална конгестия.
5. Възможно е телесната температура да се повишава в продължение на няколко дни, но не надвишава 37,5 °C.
6. По това време бебето се оплаква от възпалено гърло.
7. Рубеолата се проявява като леко зачервяване на очите.
8. Как да разберете кога започва рубеола при деца? Увеличават се цервикални лимфни възли. Тилните и задните цервикални лимфни възли стават по-видими.

Всичко това се проявява в рамките на 1-3 дни. Първият стадий на заболяването протича като много други инфекции. По това време е трудно да се подозира наличието на вируса на рубеола в тялото. И само информацията за контактите помага при поставянето на диагноза, което е изключително рядко.

Клинични прояви в разгара на заболяването

Как изглежда типичната рубеола при деца? Заболяването се проявява по-активно през третия период, когато се появява обрив. Какви други симптоми придружават този период на развитие на инфекцията?

1. От този момент телесната температура скача до 38,5 ° C, но по-често остава в рамките на 37-38 ° C.
2. Това е време на активно развитие катарални явления- зачервяване на гърлото, уголемени сливици, ринит.
3. Често детето се притеснява от кашлица.
4. Обривът при деца с рубеола под формата на малки червени петна, изобилни с размери от 2 до 4 mm, не е склонен към сливане, за разлика от други инфекции, се появява веднага на лицето и шията, след което много бързо, без определена последователност , появява се по цялото тяло. Повечето петна са по гърба и дупето, по гърба на ръцете и краката, но дланите и стъпалата остават абсолютно чисти.
5. Лимфаденитът (възпаление на лимфните възли) е по-активно изразен през този период на заболяването, което продължава до пълното излекуване на заболяването.

Сърби ли обривът от рубеола? - да, лекият сърбеж продължава. Само след три дни обривът изчезва без следа, без да оставя пигментация, белези или други промени по кожата на детето. Но според лекарите типичният симптом на рубеолата не са петна, а увеличени лимфни възли.В почти 30% от случаите може да няма петна, но лимфаденит винаги е наличен.

При интраутеринно заразяване на детето след раждането се развиват различни дефекти в развитието. През първия триместър броят на усложненията след боледуване е най-голям и достига 60%.

Усложнения на рубеола

В идеалния случай рубеолата изчезва без следа. Но всъщност никой не може да предвиди по-нататъшния ход на заболяването. Дори след няколко месеца тя може да поднесе много изненади.

Ето най-честите и тежки: възможни усложнения.

Диагностика на рубеола

Диагнозата понякога е трудна, тъй като около една трета от случаите на заболяване при деца след една година прогресират бавно или без обичайните признаци, като обрив по тялото.

Какво помага за поставяне на правилна диагноза?

В повечето случаи до специални методиизследванията се използват рядко, тъй като много от тях са скъпи или изискват дълго време за растеж на патогена. Ако се открие огнище на инфекция, рубеолата се изследва за антитела с помощта на HRA (реакция на инхибиране на хемаглутинацията) трябва да бъде минималният защитен титър 1:20, в противен случай детето трябва да бъде ваксинирано.

Освен уголемяване на периферните лимфни възли и поява на обрив, няма ясни външни признациразвитие на рубеола, гледайки на което човек може уверено да постави диагноза. Лек или асимптоматичен ход на инфекцията озадачава дори опитни лекари. Ето защо е важно да знаете за заболявания, които донякъде напомнят на рубеола.

папули с псевдорубеола

Първото заболяване, което трябва да запомните, е псевдорубеола. Има няколко имена за това заболяване: розеола инфантилна, шеста болест и екзантема субитум. Тази инфекция няма нищо общо с обикновената рубеола. Вирусите, които причиняват тези две заболявания, принадлежат към различни семейства. Причината за развитието на псевдорубеола е вирусът на херпес тип 6 и 7. При възрастни този микроорганизъм причинява синдрома хронична умора, а при децата розеола. За разлика от рубеолата, телесната температура може да се повиши до 40 ° C, катаралните прояви липсват напълно, а обривът, въпреки факта, че се разпространява, има вид на папули (малки по размер елементи с течност вътре). Пикът на появата на фалшива рубеола при деца е края на пролетта, началото на лятото, което съвпада с класическата рубеола. Анализът за наличието на херпесен вирус в тялото помага да се разграничат заболяванията.

С какво друго трябва да се направи диференциална диагнозарубеола:

• с алергични реакцииза лекарства;
• с морбили;
• инфекциозна мононуклеоза;
• аденовирусна инфекция.

Можете да се объркате в диагнозите само ако протичането на тези заболявания е нетипично или асимптоматично.

Лечение на рубеола

Лечението на неусложнена рубеола при деца започва с общи препоръки.

Как да се лекува рубеола при деца у дома? По принцип горните мерки са достатъчни; инфекцията не винаги изисква специфични терапевтични ефекти. Понякога терапията се свежда само до рецепта симптоматични лекарства.

Симптоматично лечение на рубеола

Какви лекарства се предписват за лечение на рубеола?

Тежкият ход на заболяването или развитието на сериозни усложнения, като паненцефалит, е индикация за хоспитализация в отдела за инфекциозни заболявания или интензивно отделение. В тези случаи не трябва да чакате лекар, трябва да се обадите, тъй като броят на смъртните случаи от рубеоларен енцефалит достига 30%. Но в повечето случаи прогнозата за рубеола е благоприятна.

Противоепидемични мерки при рубеола

Въпреки всеобщата ваксинация, която все още е най ефективна мяркапревенция, огнища на заболяването се появяват на всеки 10 години в различни региони.

Какви противоепидемични мерки се предприемат при рубеола?

1. Общи събитияв огнища на инфекция са неефективни, тъй като инкубационният период на заболяването е дълъг и има скрити форми на заболяването.
2. Според някои източници детето става заразно седмица преди появата на обрива и 1-2 седмици след него. В повечето случаи на петия ден след появата на обрива вирусът не се отделя в околната среда. Освен това, за да се заразите, ви е необходим продължителен контакт с болен човек. Поради това детето се изолира до петия ден от момента на откриване на обрива.
3. Не се обявява карантина.
4. Възможно ли е да ходите с рубеола? До петия ден включително от появата на обрива по-добре от разходкаизключете, за да не заразите другите. По това време стаята, в която се намира пациентът, се проветрява често. Ако детето живее в частния сектор или се разболее, докато е в дачата, разходките са разрешени в рамките на определената зона.
5. Възможно ли е да се къпе дете с рубеола? Ако заболяването е леко, няма усложнения или силен сърбеж, можете да плувате, но не е препоръчително детето да стои дълго време във водата. Оптималното вечерно упражнение е плуване за 5–10 минути или топъл душ. Във водата често има чужди примеси, които ще влошат някои симптоми. По време на заболяването не трябва да плувате в резервоари до пълно възстановяване.

Профилактика на рубеола

Днес единственият ефективен начин за предотвратяване на рубеола е ваксинацията. Почти от първите дни на разработването на ваксината тя беше включена в Националния ваксинационен календар. В страни, където има високо ниво на имунизация на населението срещу рубеола, заболяването възниква само ако вирусът е внесен от други региони.

Днес за предотвратяване на инфекция се използват убити и живи атенюирани ваксини. Според ваксинационния календар първата инжекция с защитни антитела срещу рубеола се прилага на деца на 12-месечна възраст. Реваксинацията се извършва на 6-годишна възраст. В някои случаи, въз основа на показания или по искане на родителите, момичетата на възраст 12-14 години се ваксинират, за да предпазят тялото от инфекция. Това е необходимо, ако момичетата планират бременност в по-напреднала възраст, тогава вероятността от вродена рубеола при деца ще намалее.

Днес се използват предимно трикомпонентни ваксини, когато бебето се ваксинира по календар на 12 месеца с едновременна ваксинация срещу паротит и морбили. Те също въвеждат еднокомпонентни препаратиспециално за защита срещу рубеола.

Може ли ваксинирано дете да се разболее от рубеола? Такива случаи са възможни, ако са минали повече от 10 години от последната ваксинация (въпреки че според някои източници ваксината защитава до 20 години) или сте имали само една ваксинация срещу рубеола, тогава защитата все още не е 100%. Ако ваксинацията е извършена с ваксина с ниско качество, защитата също може да не работи.

Често задавани въпроси за рубеола

Рубеолата не е опасна болест и може да бъде победена не в момента на заразяване, а много преди това. Основните превантивни мерки ще ви помогнат да се справите с болестта и нейните последствия завинаги. Важна роля за това играят миенето на ръцете и навременното почистване на помещенията. Но все пак основната функция в борбата с рубеолата принадлежи на имунизацията чрез ваксинации.

Първото подробно описание на рубеолата е представено през 1754 г. от Baillou, който дава на болестта името "rubiola". Приблизително по същото време се появиха поредица от произведения, посветени на „ротеин“ в различни страни - в Германия, „розалия“ - в Италия. Сходството на клиничните прояви на тези заболявания, които са описани по-долу различни имена, през 1759 г. привлича вниманието на P.G. Werlhaf, който доказа, че в тези случаи става дума за една и съща патология. Но по това време рубеолата се смяташе за нетипичен, хибриден вариант на морбили или скарлатина. През 1834 г. Вагнер изразява мнението си за независима нозологична форма, но теорията му не получи подкрепа сред колегите му. И едва през 1881 г. на международния медицински конгрес в Лондон е взето решение за признаване на рубеола като независима патология. Променливостта на обрива при това заболяване, което прилича на скарлатина или морбили, се обяснява с особеностите на реакцията на тялото. Но много за дълго времеМного клиницисти не бяха съгласни с това, а известният педиатър N.F. Филатов в курса си на лекции до началото на 20 век подчертава връзката на „новата“ болест с морбили и скарлатина, наричайки ги съответно „морбилна рубеола“ и „скарлатина“ (последната дори се нарича „болест на Филатов-Дукс“ или „четвърта болест“).

Рубеолата дълго време не привличаше необходимото внимание, тъй като въпреки значителната си заразност, ходът на заболяването обикновено беше лек и, както се смяташе, не беше придружен от сериозни последици.

Отношението към рубеолата като към „невинна“ болест се променя значително през 1942 г. с работата на австралийския офталмолог Н. Грег. Той установи, че жените, които са имали рубеола в ранна бременност, са много по-склонни да имат деца с вродена катаракта и други очни дефекти. Връзката на дефектите в развитието на плода с рубеолата започва да се изучава след този доклад през 50-те години на миналия век. Доказано е не само наличието на такава връзка, но и връзката между характера и честотата на вродената патология, както и времето на инфекция на плода. До този момент вече са получени доказателства за съществуването не само на придобита, но и на вродена рубеола. Предприети са мерки за предотвратяване на инфекция на плода чрез прилагане на имуноглобулин на бременни с рубеола, приготвен от кръвна плазма на преболедували. Този метод намалява честотата вродени дефекти, но не гарантираше пълна безопасност.

През 1962 г. едновременно две групи изследователи, ръководени от R.D. Паркман и Т.Х. Уелър изолира вируса на рубеола. Подробно проучване на неговите свойства позволи през 1970 г. C.H. Andrewes го класифицира като член на семейството Togavirus.

Рубеолата е едно от често срещаните заболявания. Лек курсзаболявания, продължително освобождаване от отговорноствирус, при някои форми на заболяването често има минимални клинични прояви, поради което болният не губи активност и в резултат на това не се консултира с лекар, продължавайки да разпространява инфекцията, осигурявайки възможност за дългосрочно циркулация на вируса и пренасянето му на значителни разстояния.

Повечето хора успяват да прехвърлят рубеола главно на лека формаобратно в детството. Въпреки това, за жени в детеродна възраст, които не са имали рубеола, това заболяване е сериозен проблем. Този факт беше много уверено доказан от епидемията от рубеола през 1964 г. в Съединените щати, по време на която бяха заразени повече от 12 милиона души, а дефекти в развитието, причинени от вътрематочна инфекция, бяха идентифицирани при 30 000 новородени. От 1969 г. в Съединените щати ваксинацията срещу рубеола е включена в задължителната ваксинационна схема, което допринесе за практически изчезване на случаите на вродена рубеола и единични случаи на заболяването при възрастни.

Етиология

Причинителят на рубеолата е РНК вирус, който принадлежи към семейство Rubivirus от семейство Togaviridae. Това семейство включва вируси с обвивка (toga - наметало).

Вирусът на рубеола е единственият представител на семейство Rubiviridae, който не влиза в общи серологични реакции с други вируси от семейството. Освен това се различава от другите тогавируси по това, че съдържа невроминидаза. Вирусът има сферична форма, диаметърът му е приблизително 60 nm, представлява нуклеокапсид с икосаедричен тип симетрия с диаметър 30 ​​nm. Геномът на вируса на рубеола е представен от положителна, нефрагментирана, едноверижна РНК с молекулно тегло 3,103 MD и коефициент на утаяване 40 S. Вирусът е заобиколен от суперкапсид, на повърхността на който има гликопротеинови шипове E1 и E2 с дължина до 10 nm, които осигуряват приемането на вируса върху прицелните клетки и проникването му в средата на тази клетка. Гликопротеинът има хемаглутиниращи свойства.

Известни са три структурни протеина: нуклеокапсид С протеини и два гликопротеина Е1 и Е2. Структурните протеини се транслират от субгеномна иРНК с коефициент на утаяване 24 S.

Вирусът на рубеола прониква в целевата клетка на тялото чрез ендоцитоза. В цитоплазмата на клетката вирусът се "съблича" (разрушаване на нуклеокапсида) и геномната РНК се освобождава. Впоследствие вирусът напълно завладява метаболизма на заразената клетка, превръщайки я във „вирусна фабрика“, където се извършва активна репликация на вирусни нуклеокапсиди. На последния етап нуклеокапсидът, преминавайки през клетъчната мембрана, се обвива в участък от тази мембрана и се отделя от клетката, превръщайки се в затворена външна обвивка (суперкапсид).

Вирусът на рубеола е хомогенен и няма видове и подтипове. Изолирани са щамове, които се различават леко в нивото на вирулентност и патогенност (например, някои от тях могат да проявяват тератогенни свойства при заразяване на зайци), но това не засяга техните антигенни свойства и серологична диференциация.

Вирусът е относително нестабилен в среда. При стайна температура се разпада след няколко часа, при кипене - след няколко минути. Не понася добре изсушаване, излагане на пряко слънчеви лъчи, разтворители и детергенти, но се запазва добре при замразяване (няколко години при -70°C). Не е чувствителен към антибиотици.

В допълнение към хората, маймуните и зайците, които се използват за възпроизвеждане и изследване на експериментална инфекция, са чувствителни към ефектите на вируса. На изкуствени хранителни средивирусът не расте. За изолирането му могат да се използват клетъчни култури, но връзката между вируса на рубеола и клетъчните култури е различна, независимо от тяхната природа. Наблюдават се два вида реакции:

В култури от човешки амнионови клетки, маймунски бъбреци, VERO и заешки бъбреци се получава характерен цитопатичен ефект - дегенерация на засегнатите клетки, поява на гигантски многоядрени клетки.

Възпроизвеждането на вируса на рубеола в други клетъчни култури не е придружено от цитопатичен ефект, но интерфероногенните свойства на вируса са ясно проявени. Следователно, ако след 7-10 дни се въведе някакъв друг вирус в култура, която е била заразена с вируса на рубеола, който при обикновени условия проявява цитопатичен ефект в тази култура, тогава такива промени няма да се развият, тъй като средата ще съдържат интерферон, чието производство се индуцира от вируса рубеола. Реакцията на вирусна интерференция се основава на този принцип.

Епидемиология

Рубеолата е типична антропоноза. Източникът на инфекцията е болен човек (дори и при отсъствие клинични признаци) и носители на вируса. Човек започва да отделя вируса в околната среда по време на инкубационния период, 1-2 седмици преди появата на обрива. Освобождаването на вируса спира след 2-3 седмици от началото на обрива, като по този начин продължава, когато човек се счита за напълно здрав. Колкото по-лек е ходът на заболяването, толкова по-кратък е периодът на отделяне на вируса като правило. Периодът на изолиране на вируса на рубеола е особено дълъг при вродена рубеола (до 1,5-2 години или повече), докато вирусът се съдържа не само в слузта и храчките на назофаринкса, но и в урината и изпражненията.

Рубеолата е силно заразно заболяване, което причинява бързото й разпространение при деца, които не са имунизирани. Повечето случаи на заболяването се срещат при деца под 7-годишна възраст, а преди зряла възраст не по-малко от 80-85% от хората имат ясни специфични антитела срещу рубеола в кръвта.

Протичането на заболяването е възможно под формата на манифестни и субклинични форми. Колкото по-възрастен е човекът, толкова по-лесно протича рубеолата, така че съотношението на манифестните и субклиничните форми при децата е 1:1,5, при възрастните - 1:5-6.

Основният път на предаване на инфекцията евъв въздуха. Рубеолата се характеризира със сезонност - зима и ранна пролет, тъй като през този период вирусът може да остане в околната среда дълго време и хората общуват по-тясно в затворени пространства. Изолирането на вируса в урината, изпражненията и назофарингеалната слуз не изключва възможността за разпространение на инфекцията чрез контакт и домакински контакт, особено в затворени детски групи, но този път на предаване е много по-малко важен.

Способността на рубеолния вирус да прониква през плацентата определя и друг много важен път на заразяване – вертикален (трансплацентарен). Предаването на инфекция от болна майка на дете е възможно на всички етапи на бременността, но инфекцията през 1-вия триместър на бременността е особено опасна за плода.

Прехвърлянето на заболяването, дори ако е леко или субклинично, оставя постоянен имунитет. Това обаче не се дължи на персистирането на вируса в тялото (както вече беше споменато, дългосрочното носителство, до 2 години или повече, е възможно само при вродена рубеола), а най-вероятно на повтарящи се инфекции, които са почти неизбежна през целия живот на човек и играе ролята на бустер имунизация. Няма клинични прояви.

Класификация

Рубеолата може да бъде придобита или вродена.

А. Придобита рубеола

По вид:

1. Типичен.
2. Нетипични:

С изолиран синдром на екзантема;
- с изолиран синдром на лимфаденопатия;
- изтрити;
- безсимптомно.

По тежест:

1. Лека форма.
2. Умеренформа.
3. Тежка форма.

Критерии за тежест:

Синдром на тежка интоксикация;
- тежест на локалните промени.

По поток (по характер):

1. Гладка.
2. Не е гладко:

С усложнения;
- с напластяване вторична инфекция;
- с обостряне на хронични заболявания.

1. Синдром на "малка" рубеола (увреждане на органите на зрението, слуха и сърцето).
2. Синдром на "голяма" рубеола (увреждане на различни органи и системи).

Патогенеза

Патогенезата на рубеола, както придобита, така и вродена, не е напълно определена.

В случай на постнатална инфекция, вирусите с капки слюнка и слуз навлизат в лигавицата на горната респираторен тракт. Вече наистина ранен стадийНякои вируси навлизат в кръвта, което води до активиране на клетъчния и хуморален имунитет. В този случай вирусите могат да проникнат в левкоцитите (лимфоцитите), където могат да бъдат открити 1 седмица преди проявата клинични симптоми, а понякога и по-рано. Увреждането на левкоцитите е една от причините за образуването на левкопения, която е доста характерна за рубеола. Но по-голямата част от вирусите навлизат в регионалните лимфни възли лимфогенно, като се има предвид специалният тропизъм на вируса към лимфната тъкан, където се извършва неговото активно възпроизвеждане и натрупване. Следователно, вече в края на инкубационния период е възможно да се открие увеличение на тилната част лимфни възли.

В края на инкубационния период вирусите започват да навлизат в кръвта във все по-големи количества, образувайки голяма виремия и се разпространяват в тялото, особено прониквайки в млади клетки, които се делят. Показател за генерализирането на инфекцията е откриването на вируса не само в слузта на назофаринкса, но и в урината и изпражненията (няколко дни преди появата на обрива). Обривите често са единствената и основна клинична проява на рубеола; от момента на появата на обрива обикновено започва отброяването на дните на заболяването. Няма консенсус относно генезиса на обрива. Някои изследователи смятат, че обривът е резултат от директното действие на вируса върху кожните клетки, което се дължи на неговия дерматотропизъм (като доказателство за това те цитират възможността за изолиране на вируса от кожни обриви). Други настояват за имунния генезис на обривите и появата им в резултат на действието на циркулиращите имунни комплекси(CEC), като обръща внимание на факта, че от момента, в който се появи обривът, вирусите не се откриват в кръвта, но в този момент CEC се определя. Доказано е, че в лимфоцитите и моноцитите периферна кръввирусът понякога може да персистира 1-4 седмици. Установена е ролята на CEC при формирането на такива усложнения на рубеола като артрит.

Антителата (IgM), които неутрализират вируса, се откриват при пациенти с рубеола много рано - още на 2-3-ия ден след появата на обрива. Те достигат максимална концентрация след 3-4 седмици и изчезват след 2-3 месеца (но понякога персистират до 12 месеца). След изчезването на обрива (края на първата седмица) се появява IgG, който впоследствие произвежда дългосрочна (в продължение на много години) антивирусна защита. Други антитела, които освобождават тялото от инфекция (свързващи комплемента, аглутиниращи антитела и др.), се откриват по-късно. Но няма надеждни данни за естеството и степента на корелация на различните антитела, които се определят в различни серологични реакции(неутрализация, хемаглутинация, фиксиране на комплемента) и отсъстват различни антитела, които осигуряват защита срещу инфекция.

Освобождаването на тялото от вируси също се осигурява от IgA в зоната на проникване на вируса. Впоследствие може да защити тялото от повторно заразяване в продължение на няколко години (но понякога персистира само 3-4 седмици). При хора, чийто имунитет е формиран в резултат на парентерална ваксинация, а не естествено (след заболяване), IgA отсъства, което причинява висока вероятност от повторна инфекция. Значителна роля в прочистването на тялото от вируса на рубеола принадлежи на клетъчно-индуцирания имунитет, чиито признаци на активиране се наблюдават вече 1 седмица след инфекцията, а понякога и на 5-7 дни, т.е. малко по-рано от реакцията, която характеризира състоянието на специфичния хуморален имунитет. На фона на остра вирусна инфекция, намаляване на тежестта на кожни реакции, което особено трябва да се вземе предвид в случай на туберкулинови тестове, които могат да бъдат отрицателни за 30 дни или повече.

Повторната инфекция с вируса на рубеола има свои собствени характеристики. Общоприето е, че предишна инфекция осигурява по-нататъшно доживотен имунитетпоради специфични антитела. Механизмът за формиране на защита е доста сложен, особено след като относително дългото съществуване на вируса (за 1-2 години) е възможно само при условие на вродена инфекция, в други случаи, дори при наличие на имунодефицит, продължителността; на персистирането на вируса в организма не надвишава 3-4 седмици. Поради това високите титри на антителата могат да се запазят в продължение на няколко години, след което постепенно намаляват. Повторната инфекция, която възниква на фона на частично запазен имунитет, действа като бустер - настъпва бързо активиране на клетъчния и хуморален имунитет, който защитава организма. По правило патогените се неутрализират в зоната на инвазия, преди да навлязат в кръвния поток, но дори и да успеят да проникнат в кръвния поток, те бързо се неутрализират в зоната на инвазия от съществуващите антитела. Повторната инфекция може да се съди не по клетъчни прояви (като правило те отсъстват), а само по повишаване на титрите на специфични антитела IgG клас, докато IgM не реагира на повторна инфекция.

Поток белодробни заболявания, често субклинични (особено при възрастни). Тежките усложнения възникват много рядко и се причиняват главно от ефекта на CEC върху синовиалните мембрани (артрит) и кръвоносните съдове (хеморагичен синдром). Тромбоцитопенията, характерна за рубеола, засилва хеморагичните прояви (до феномена на тромбоцитопенична пурпура).

Вродена рубеола се развива в плода, ако бременната жена страда от остра рубеолна инфекция. Трябва да се отбележи, че точно остра инфекцияособено опасни за плода. Дълго времеПродължиха дискусията дали повторното заразяване е опасно за плода и бременната. Днес има доста убедителни доказателства, че в тази ситуация рискът от инфекция на плода е минимален, макар и възможен, дори в случай на субклинично протичане на заболяването.

В случай на вътрематочна инфекция механизмът на увреждане на плода е многофакторен:

Навлизането на вируса в плацентата на фона на виремия и неговото възпроизвеждане води до увреждане на неговите тъкани, кръвоносни съдове, образуване на малки зони на некроза, в резултат на което се нарушава трофиката на плода и се развива хипоксия на него. възникват тъкани;

Проникването на вируса в тъканта на плода през системата от кръвоносни съдове от плацентата причинява инфекция. Вирусът на рубеола има специален тропизъм към клетките, които се делят, създавайки благоприятни условияза възпроизвеждане на вируса с най-ясно увреждане на клетките, в които деленето е особено активно. Ето защо естеството на дефектите в развитието на плода ще бъде в до голяма степенсе определя от периода на формиране на кои органи е инфектиран (при инфекция най-често се образува през 4-6-та седмица различни патологииоко, на 5-10 седмици - сърце, на 3-11 седмици - мозък, на 7-10 седмици - органи на слуха);

Фибробластите, заразени с вируса на рубеола, произвеждат така наречения инхибитор на клетъчния растеж, в резултат на което се нарушава нормалното развитие на плода и се наблюдава неравномерен растеж на тъканите в отделните му органи;

Възможни са хромозомни увреждания, които могат да се проявят по-късно след раждането на детето.

Преди това имаше мнение, че плодът заразени с вируси, включително рубеола, губи способността да създава интерферон - доста важен защитен фактор. Въпреки това е доказано, че заразеният плод запазва способността да създава α-интерферон от 7-та седмица на развитие (Lebon P. et al., 1985).

Многофакторният неблагоприятен ефект върху плода, който има вирусът на рубеола, не може дори да бъде частично неутрализиран от майчините антитела: IgM не преминава през плацентата. През първия триместър на бременността съдържанието на IgG в кръвта на плода рязко се увеличава, което до голяма степен обяснява по-ниската му уязвимост, а в средата на втория триместър плодът вече е в състояние да произвежда антитела. Следователно честотата на заразяването му до голяма степен се определя от гестационната възраст към момента на заразяването: през първите 8 седмици е 60-100%; на 9-12 седмици - 15-50%; след 12 седмици - 7-12%.

Първичната субклинична рубеола при възрастни (най-честият курс) обикновено остава неразпозната и рискът от развитие на плода е много висок. Ето защо е препоръчително жените да бъдат изследвани за наличие на антитела срещу рубеола при първото им посещение. предродилна клиника, в много ранните етапи на бременността, когато е възможно да се определи тактиката на нейното управление.

Ако вътрематочната инфекция е настъпила на по-късна дата, тогава създаденият собствен IgM се открива при раждането и продължава през първите 6-8 месеца от живота на детето (понякога по-дълго). По този начин наличието на специфични антитела от клас IgM при новородени е индикатор за вътрематочна рубеола. Впоследствие, в продължение на много години, могат да бъдат открити високи нива на IgG антитела, което показва продължително антигенно дразнене. Дългосрочно (1-2 години или повече) изолиране на вируса от назофарингеална слуз и урина потвърждава наличието на вирусна персистенция по това време. Хипер-гама глобулинемията също показва значително имунно дразнене.

Клиника

Инкубационният период на рубеола е 11-24 дни. През този период няма клинични прояви, въпреки че вирусът вече се открива в значителни количества в слузта на назофаринкса.

Продромалният период, от който започва клиничната картина на рубеолата, често остава незабелязан поради кратката си продължителност - от няколко часа до 1-2 дни. През този период са възможни леки студени тръпки, сънливост, понякога възпалено гърло, кашлица и лек ринит. Възрастните обикновено не обръщат внимание на лекия общ дискомфорт и считат първия ден от заболяването за деня на появата на обрива. Всъщност това означава, че болестта вече е в разгара си.

Друг клиничен синдром на рубеола е лимфаденопатията, която се открива дори по-често от характерен обриввърху кожата. Увеличаването на лимфните възли, което се случва дори в продромалния период, продължава няколко седмици след изчезването на други клинични прояви. Има дори една поговорка: „Лимфаденопатията е първият и последен симптом на рубеола“.

Тежестта на интоксикация с рубеола не е значителна, дори в разгара на заболяването - на фона на обрив. Но при някои пациенти интоксикацията може да бъде значителна - телесната температура вече в продромалния период може да достигне 38-39,5 ° C. При липса на усложнения при пациентите, докато обривът изчезне, телесната температура, сънят, апетитът и общото състояние се нормализират.

Клиничните прояви на вродена рубеола, както и стабилността на възникващите нарушения се определят от периода на инфекция на плода. В двутомно ръководство G. Mandell et al. (2000), позовавайки се на L. Cooper (1975), описва естеството на нарушенията в плода с вродена рубеола (таблица).

Основни прояви на вродена рубеола

Индикатор	Прояви
	Преходен	Постоянно	Които се развиват
Типично
Ниско тегло при раждане
Тромбоцитопенична пурпура
Хепатоспленомегалия
Увреждане на костите
Голяма предна корона
Менингоенцефалит
Плешивост (алопеция)
Катаракта (и микрофталмия)
Ретинопатия
Открит дуктус артериозус
Белодробна стеноза
Умствена изостаналост
Поведенчески разстройства
Речеви нарушения от централен произход
Крипторхизъм
Пъпна херния
Спастична диплегия
Микроцефалия
рядко
Глаукома
Катаракта
Високо късогледство
Увреждане на миокарда
Генерализирана лимфаденопатия
Хемолитична анемия
Рубеолен пневмонит
Захарен диабет
Дисфункция на щитовидната жлеза
гърчове
Ранен пубертет
Дегенеративно заболяване на мозъка

Спектърът на лезиите (разширен синдром на вродена рубеола) е доста голям (вижте таблицата). Стабилно (постоянно) вродено увреждане на плода се формира предимно в случай на инфекция през първия триместър на бременността. Хромозомните аномалии, като правило, се откриват след раждането на детето, по време на неговия растеж и развитие. Преходни нарушенияхарактерни за по-късно, малко преди раждането, инфекция на плода. Колкото по-рано е настъпила инфекцията, толкова по-тежки и често комбинирани нарушения настъпват в плода. Описани нарушения слухов апараткоито водят до глухота, забавено развитие на зъбите и костите на скелета (включително на черепа – „цепнато небце”), бъбречни аномалии, цепната устна“, микроцефалия.

В случай на вътрематочна инфекция на плода, състоянието на депресиран имунитет (клетъчен и хуморален) продължава дълго време, което също се отразява негативно на растежа и развитието на детето.

По правило рубеолата при кърмачета и по-големи деца протича леко. Най-често това заболяване засяга деца от две до девет години, които не са ваксинирани срещу рубеола. Заболяването се счита за опасно, ако се появи при бременни жени през първите три месеца от бременността, тъй като в този случай често се появяват вродени дефекти в плода и дори е възможна смъртта му. Заболяването се понася по-тежко от възрастни, отколкото от деца.

Описание

Един от признаците на заболяването е обрив

Рубеолата е изключително заразно инфекциозно заболяване, причинено от едноименния вирус. Това е вирусно заболяване, при което по тялото се появява дребнопетнист обрив, увеличават се лимфните възли и се вдига умерена температура. Източникът на инфекция е човек, който има клинично изразена или изтрита форма на заболяването. Рубеолата се предава по въздушно-капков път, при директен контакт с пациента (целувка, говорене и др.), както и вертикално от майка към дете. Освен това е забелязан контактно-битов метод за предаване на вируса; например, децата могат да го получат чрез играчки, с които пациентът преди това е играл.

Човек с рубеола е заразен за околните около една седмица след появата на обрива по тялото му и разпространява вируса още пет до седем дни след това. Ако бебето се роди с рубеола, то е носител на патогена много по-дълго - до двадесет месеца.

По правило инкубационният период на вируса продължава дълго време: от единадесет до двадесет и четири дни, най-често варира от шестнадесет до двадесет дни. Вирусът навлиза в тялото на бебето през лигавиците на дихателните пътища и бързо се разпространява чрез кръвта в тялото. В същото време, дори по време на инкубационния период, лимфните възли започват да се възпаляват, особено тези, разположени на гърба на врата и на тила. По-рядко суха кашлица и хрема, усещане за болки в гърлото, както и обилно сълзене. При възрастни заболяването е по-остро и може да причини рязко увеличениетелесна температура до 38-39, главоболие, болка във всички мускули на тялото, както и загуба на апетит.

Признаци на рубеола при деца

Характерни признаци на заболяването са червени обриви по лицето, шията и цялото тяло.

Ако се появи рубеола при кърмачета, нейните симптоми се проявяват под формата на характерен обрив по кожата. Такива обриви обикновено се появяват на първия ден след края на инкубационния период при приблизително 70-90% от болните деца. При възрастни обривите са по-рядко срещани.

Отделните елементи на обрива са кръгли или овални малки петнарозово-червен цвят. Много често обривът се появява първо по лицето, шията и зад ушите, след което буквално в рамките на 24 часа се разпространява по тялото и крайниците. Характерно за рубеолата е появата на обрив по дупето, гърба и екстензорните повърхности - външните части на ръцете и предните повърхности на краката на бебето. Няма обрив по дланите и стъпалата, а някои изолирани обриви могат да засегнат устната лигавица. Елементите на обрива не се сливат, остават върху тялото за около два до три дни.

Заболяването при малки деца протича много леко.

Изключително рядко се случва при деца да развият усложнения след рубеола. Те възникват главно при имунна недостатъчност в организма. Рубеолата като усложнение може да причини пневмония, артрит, възпалено гърло и тромбоцитопенична пурпура. Енцефалитът и менингитът могат да се появят много рядко, но се срещат главно само при възрастни. Рубеолата представлява сериозна опасност за плода по време на неговото вътрематочно развитие, причинявайки пороците му.

Диагностика и лечение на заболяването

Кръвният тест може да диагностицира заболяването в ранен стадий

Рубеолата обикновено се диагностицира:

• ако детето е имало контакт с болен човек,
• той няма история на ваксинация срещу болестта,
• появи се обрив по кожата,
• лимфните възли са се увеличили,
• се появиха други симптоми, характерни за рубеола.

Кръв, взета от вена за антивирусни антитела, може да бъде тествана за потвърждаване на диагнозата. Този анализ обикновено се извършва от първия до третия ден от началото на заболяването и в продължение на седем до десет дни след него. Антителата срещу рубеола се увеличават приблизително четири пъти.

Рубеолата при деца се лекува у дома, като по време на периода на обриви детето се препоръчва да остане на легло.Няма специфично лечение за рубеола - обикновено на бебето се дават лекарства за съответните симптоми. Прогнозата за хода на заболяването е благоприятна, повторна инфекция не се случва.

Вродена рубеола

В.В. Зверев, Р.Г. Десяцкова
Изследователски институт по вирусни лекарства на име. О.Г. Анджапаридзе RAMS Москва

Рубеолата, известна от повече от 200 години, се считаше за леко заболяване при децата в продължение на много десетилетия. Отношението към това заболяване се е променило драстично, откакто през 1941 г. австралийският офталмолог Н. Грег за първи път установи етиологична връзка между рубеола при жени в ранна бременност и множество малформации ( вродена катаракта, сърдечни дефекти, глухота - класическата триада на Грег) при деца, родени от тези майки. (Gregg N.M., 1941, 1956). Съобщението на Н. Грег бележи началото на изследването на тератогенната роля на рубеолата в човешката патология и търсенето на причинителя на тази инфекция.

Вирусът на рубеола е изолиран през 1962 г. едновременно от две групи американски изследователи: T. Weller, F. Neva (Бостън) и P. Parkman, E. Busher, M. Artemstein (Вашингтон). Социална значимостПроблемът с рубеолата стана очевиден по време на пандемията от 1963-1965 г. Епидемията в Съединените щати през 1964-1965 г. беше особено тежка в своите последици, което се свързва с раждането на около 30 хиляди деца с вроден синдром на рубеола (CRS). В резултат на интензивни клинични, епидемиологични и вирусологични проучвания класическият синдром на Грег беше допълнен с описание на други прояви на вътрематочна инфекция на рубеола и информация за ефекта на рубеолата върху хода на бременността като цяло. Синдромът на вродена рубеола може да включва вродени аномалии на зрителните органи (катаракта, глаукома, ретинопатия, хориоретинит, микрофталм), дефекти на сърдечно-съдовата система (открит дуктус дуктус, стеноза на белодробната артерия, дефекти на камерната и предсърдната преграда, миокардит), дефекти на слуха , хепатоспленомегалия , пневмония, лезии на централната нервна система (микроцефалия, енцефалит, хидроцефалия, умствена изостаналост), храносмилателни и пикочно-половата система, лезии на дълги тръбести кости. Други прояви включват тромбоцитопения, анемия, недохранване и изоставане във физическото развитие.

CRS се характеризира с множество лезии. По този начин в 75% от случаите на CRS възниква комбинация от два или повече дефекта в развитието.

Вътрематочната инфекция често води до спонтанни аборти и мъртвородени (до 40% при заразяване през първите 8 седмици от бременността). Честотата на CRS при деца, чиито майки са имали рубеола през първите месеци на бременността, варира според различни автори от 15,9% до 59%. Средно CRS се открива при 20-25% от тези новородени. При наблюдение на деца, заразени през първия триместър на тяхното вътрематочно развитие през първите две години от живота, при 85% от тях са идентифицирани различни видове патологии.

Установено е, че при вродена рубеола, късни усложнения като паненцефалит, захарен диабети тиреоидит. SVK е около 10% от общ бройвродени аномалии. Вродената рубеола възниква в резултат на първична рубеолна инфекция при бременни жени. Инапарентната инфекция представлява същата тератогенна опасност за бременните жени като манифестната инфекция.

В патогенезата на вродената рубеола основно значение имат виремията при майката и инфекцията на плацентата, водеща до некротични промени в плацентата, което улеснява проникването на вируса в плода. Широкото разпространение на вируса се проявява в ранните етапи на бременността. Характерно за вродена рубеола хронична формаинфекции, придружени от дългосрочно персистиране на вируса. В този случай вирусът се освобождава с висока честота от различни органи на плода. При деца с вродена рубеола на възраст под един месец вирусът се изолира от секретите на назофаринкса, конюнктивата, както и червата, урината и цереброспиналната течност при 84% от изследваните до края на първия години живот 11%.

Директният ефект на вируса на рубеола се свързва с неговата цитолитична активност в някои тъкани, със способността му да уврежда хромозомите и да инхибира митотичната активност на заразените клетки. Освен това, когато ембрионът или плодът са заразени, вирусът на рубеола има имуносупресивен ефект, което води до инхибиране на производството на интерферон и инхибиране на клетъчния имунитет.

Вродената рубеола се среща с различна честота в зависимост от етапа на бременността, в който жената се разболява. Рубеолата представлява най-голяма опасност през първите три месеца от бременността. Особено висока честота на лезии е отбелязана по време на инфекция през първите 4 седмици от бременността, което представлява 60,9% от случаите на CRS, през втория месец - 26,4% и през третия - 7,9%. Определянето на някои дефекти в развитието, които се появяват при рубеола на различни етапи от бременността, зависи от периода на развитие на ембриона: мозъкът - на 3-11 седмици, органите на зрението и сърцето - на 4-7 седмици, органът на слух - на 7-13 седмици, небе - на 10-12 седмици.

При вътрематочна инфекция на по-късен етап: между 13-17 седмица, ретинопатия и глухота могат да се появят при 15-17%. При рубеола, която усложнява бременността след 16-та седмица, дефектите в развитието са редки, но могат да се появят увреждания на сетивните органи и др. тежки усложненияот нервната система, като менингоенцефалит.

Имунният отговор към вродена рубеола има редица характерни модели. Ако майката е имала рубеола по време на бременност, но плодът не е бил заразен, тогава майчините IgG антитела се предават на плода от 12-16 седмици, докато майчините IgM антитела обикновено не преминават през плацентата. Пасивните IgG антитела изчезват при детето в рамките на 6-10 месеца след раждането. В случаите, когато е настъпила вътрематочна инфекция, заразеният плод, заедно с появата на майчини IgG антитела, започва да произвежда свои собствени вирус-специфични IgM антитела на 16-24 седмица от развитието, които могат да персистират при дете с вродена рубеола за дълго време след раждането - до 6 месеца, а в някои случаи до една година или повече. От втората половина на първата година от живота децата с вродена рубеола започват да произвеждат специфични IgG антитела. Показателно е, че е доказана ниската авидност на тези антитела.

Проблемът с рубеолата и нейната тератогенна опасност е актуален в Русия, както и в много страни по света.

По време на сероепидемиологични проучвания, проведени в руска федерацияОт 1964 г. са получени надеждни данни за широкото разпространение на инфекцията в различни възрастови групи, върху податливите популации, по-специално сред жените в детеродна възраст. Установено е, че голяма част от населението предава рубеола на предучилищна възраст(60-80%). Броят на жените в детеродна възраст, които нямат антитела срещу вируса на рубеола, в различните региони варира от 1% до 31% и е средно 11%. Наред с това е установено разпространение на рубеолната инфекция сред бременните в манифестни и инапарентни форми в съотношение 2,36:1. При децата това съотношение е 1:1,4. В областите със серологично потвърдена инфекция честотата на рубеола сред възприемчивите бременни жени е 34,6%.

Годишните нива на заболеваемост в Руската федерация, регистрирани от 1978 г., варират до 2003 г., вариращи от 98,2 до 407,1 на 100 хиляди население. На всеки 4-5 години се отбелязват периодични увеличения на заболеваемостта. За периода 1997-2001г. заболеваемостта се е удвоила в сравнение с предходните 5 години. Известно е, че по време на епидемии опасността от инфекция сред бременните жени се увеличава повече от 20 пъти. Въз основа на данни на СЗО, според които броят на случаите на CRS е 0,13% от общия брой заболявания, може да се изчисли, че годишно в страна, където са регистрирани от 150 хиляди до 500 хиляди пациенти с рубеола, до 450 деца се раждат с малформации от рубеолна етиология.

Получени са преки доказателства за тератогенния ефект на циркулиращия сред населението на страната вирус на рубеола. Проспективните проучвания разкриват дефекти в развитието (катаракта, сливане на клепачите, липса на едно полукълбо на мозъка) при 6 (38%) от 16 изследвани деца от майки с рубеола. При изследване на други 18 деца, 6 (33,3%) са диагностицирани с катаракта.

Сред децата с вродени дефекти честотата на откриване на CRS е 8,1%. Децата, при които серологично е потвърдена вътрематочна рубеола, са имали вродени сърдечни дефекти, катаракта, хепатоспленомегалия, лезии на централната нервна система, микроцефалия, таламични калцификации, недохранване, глухота и нарушения в психомоторното развитие. Освен това 34,1% от децата с потвърдена вродена рубеола са имали комбинация от няколко дефекта в развитието.

Според наличната информация, честотата на вродена рубеола при деца с вродена патология може да достигне по-високи нива - 15-35%. При деца с вродена рубеола най-често се установяват лезии на централната нервна система (82,3%).

Окончателната диагноза на вродена рубеола се поставя въз основа на анализа на клинични, епидемиологични и лабораторни изследвания. Ако има клинични признаци на вътрематочна рубеола, лабораторното потвърждение на тази инфекция е изолирането на вируса на рубеола през първите шест месеца от живота на детето, откриването на високи нива на антитела срещу вируса и откриването на специфични IgM; през втората половина на годината - откриване на високи нива на вирус-специфични антитела и нискоавидни IgG антитела към вируса на рубеола. При липса на лабораторно потвърждение на диагнозата, клиничната диагноза CRS се основава на идентифицирането на всеки два основни симптома (катаракта или вродена глаукома, вродено сърдечно заболяване, глухота, пигментна ретинопатия) или комбинация от един от тези основни симптоми и още един допълнителни симптоми(пурпура, спленомегалия, жълтеница, микроцефалия, менингоенцефалит, промени в костите и изоставане умствено развитие) .

Лечението на деца с вродена рубеола трябва да се извършва в болница. В зависимост от активността на текущата инфекция, лечението се провежда с рекомбинантни интерферонови препарати и интерфероногени. Лечението на дефекти в развитието се извършва в специализирани болници, където се извършват мерки за корекция и рехабилитация.

Икономическите щети от рубеола в Руската федерация само през 2001 г. възлизат на 1,3 милиарда рубли.

Според американски изследователи разходите за поддържане и обучение на деца с вродена катаракта, глухота, умствени и физически увреждания възлизат на повече от 200 хиляди долара на дете през целия му живот.

Към мерките неспецифична превенциярубеолата и нейните тератогенни последици включват изключване на контакти на бременни жени с пациенти с рубеола, навременни и точна диагнозарубеола при болни бременни жени със съмнение за рубеола, дешифриране на етиологията на огнищата на екзантемни заболявания, където са се озовали бременни жени, определение имунен статус, серологично наблюдение на неимунизирани (податливи) индивиди.

Най-ефективният начин за предпазване от придобита и вродена рубеола е имунизацията на населението с живи атенюирани рубеолни ваксини.

В Руската федерация имунизацията срещу рубеола е въведена в Националния календар на задължителните ваксинации със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 375 от 18 декември 1997 г. Календарът на ваксинациите, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 229 от 27 юни 2001 г., влезе в сила на 1 януари 2002 г. По календар се ваксинират деца от двата пола. Първата ваксинация се извършва на възраст от 12 месеца, втората - реваксинация - на възраст от 6 години. Освен това се ваксинират момичета на 13 години, които не са били ваксинирани преди или са получили само една ваксинация.

На 48-ата сесия на Регионалния офис на СЗО за Европа през 1998 г. рубеолата е включена в списъка на инфекциите, които ще бъдат контролирани от целите на програмата „Здраве за всички през 21 век“. Европейското бюро на СЗО обяви, че една от целите на здравната програма е да се намали честотата на CRS до под 0,01 на 1000 живородени до 2010 г. или по-рано.

Литература

1. Анджапаридзе О.Г., Червонски Г.И. Рубеола, М., Медицина, 1975, с. 102.
2. Десяцкова Р.Г. и др., в книгата. рубеола. Синдром на вродена рубеола, инф. сб., 1997, стр. 17-24.
3. Канторович Р.А., Володина Н.И., Телешевская Е.А. et al., WHO Bulletin, 1979, 57(3), p. 445-452.
4. Канторович Р.А., Телешевская Е.А., Каражас Н.В. et al., Въпроси на вирусологията, 1981, 3, p. 327-332.
5. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Талалаев А.Г. и други В книгата. рубеола. Синдром на вродена рубеола, инф. сб., 1997, стр. 31-39.
6. Семериков В.В., Лаврентиева И.Н., Таточенко В.К. et al. Рубеола, 2002, с. 174.
7. Таточенко В.К. В книгата. рубеола. Синдром на вродена рубеола, инф. сб., 1997, стр. 24-31.
8. Учайкин В.Ф., Слученкова Л.Д., Шамшева О.В. В книгата. рубеола. Синдром на вродена рубеола, инф. сб., 1997, стр. 39-45.
9. Fitzgerald M.G., Pullen G.R., Hosking C.S., Pediatrics, 1988, 81, 812-814.
10. MacCallum F.O. Proc. Рой. Soc. Med., 1972, 65, 7, 585-587.
11. Miller E., Gradock-Watson J.E., Pollok T.M. Lancet, 1982, 2, 781-784.
12. Паркман П.Д. Clin. заразявам. Dis., 1999, 28 (Suppl 2), 140-146.
13. White C.C., Koplan J.D., Orestein W.A., Am. J. Publ. Здраве, 1985, 75 (7), 739-744.

© В.В. Зверев, Р.Г. Десяцкова, 2004

Рубеола - остра вирусно заболяване, предавани от болен човек по въздушно-капков път, придружени от появата на точен обрив, увреждане на задните цервикални и тилните лимфни възли, с доброкачествен курс.

Сравнително леко вирусно заболяване за възрастни, което представлява сериозна заплаха от тежки аномалии в развитието на плода.

Етиология

Причинителят на заболяването е РНК-съдържащ вирус на рубеола, принадлежащ към семейството на тогавирусите, род Рубивирус. Той е нестабилен в околната среда, умира веднага при варене, но при стайни температури може да остане жизнеспособен няколко часа. При замразяване на вируса инфекциозни свойствапродължават няколко години.

Епидемиология

Източник на вируси са болни хора с признаци на остро заболяване или страдащи от асимптомна инфекция.

Възрастното население с асимптоматично носителство на вируса е шест пъти по-често, отколкото с клинични прояви. Значителна епидемиологична роля принадлежи на децата с вродена рубеола, тъй като те запазват способността си да изолират вируси повече от година и половина.

Болният става заразен от 7-8-ия ден от инкубационния период и продължава да е 1-4 дни след появата на обрива.

Основният механизъм на разпространение на вирусите е аерозолът, начинът на предаване е въздушно-капков и трансплацентарен. Най-масовото освобождаване на вируси от тялото на пациента със секрети от лигавицата на горните дихателни пътища се открива един ден преди проявата на заболяването.

Заболяването представлява особена опасност за бременните жени поради възможността за инфекция на плода. Инфекцията на плода е възможна през първия триместър на бременността. Възприемчивостта към рубеола е много висока; най-често са засегнати деца на възраст 3–6 години.

В страни, където няма рутинна ваксинация, нарастването на заболеваемостта се наблюдава с десетгодишна периодичност.

Най-високата заболеваемост от рубеола се регистрира през април-май. След заболяването се развива стабилен имунитет за цял живот, но при 3–10% се съобщава за повторни епизоди на заболяването.

Патогенеза

В случай на придобита рубеола инфекцията прониква през лигавиците на горните дихателни пътища. Не е установено къде се случва първичната репликация на вируса, но още в инкубационния период настъпва виремия и вирусът започва да се освобождава в външна средасъс секрети от дихателните пътища, изпражнения и урина. Изолирането на вируса от изпражненията и урината служи като доказателство за генерализирания характер на инфекцията при рубеола. Впоследствие възпроизвеждането му става в лимфните възли, епитела и вирусът може да проникне през кръвно-мозъчната бариера.

С появата на обрив в повечето случаи виремията завършва, което е свързано с образуването на неутрализиращи антитела в кръвта.

Продължителната персистация на вируса в организма е причината заразността на новородените деца с вродена рубеола да продължи до 31-ия месец, при жени, които са боледували от рубеола 6 месеца преди бременността, има вероятност от инфекция на плода; при повторна бременност в рамките на една година. Ако са имали рубеола по време на предишна бременност, няколко години след заболяването може да настъпи бавна инфекция на централната нервна система (прогресивен рубеолен паненцефалит).

Причината за увреждане на органите и тъканите при вродена рубеола е вътрематочното проникване на вируси и формирането на тази основа на дългосрочно персистиране на вируса на рубеола в плода. Вирусът навлиза в плода чрез кръвоносни съдовеплацента по време на периода на виремия, която се развива при заразена бременна жена приблизително седмица преди появата на обривните елементи и няколко дни след това.

Смята се, че вирусът на рубеола инфектира епителните обвивки на хорионните въси и ендотела на капилярите на плацентата, след което под формата на микроскопични емболи прониква в кръвния поток на плода и се разпространява в тъканта.

Образуването на аномалии в развитието на плода се основава на способността на вируса да инхибира клетъчното делене и (в най-малка степен) на директния цитопатичен ефект на вируса. Повечето характерни особеностивродена рубеола - вродени сърдечни дефекти, увреждане на очите, микроцефалия, умствена изостаналост, глухота.

Възможни са и други прояви: тромбоцитопенична пурпура, хепатоспленомегалия, вътрематочно забавяне на растежа, миокардит, увреждане на костите в метафизата.

При мъртви деца вирусът се открива в сърцето, мозъка, бъбреците, черния дроб, белите дробове, щитовидна жлеза, тимус и далак.

Клинична картина

Приблизителната продължителност на инкубационния период е 11-24 дни.

Продромалният период продължава 1-3 дни. Заболяването започва с леки катарални симптоми: суха кашлица, болки в гърлото, запушване на носа. включено меко небцеЕнантемите се образуват под формата на червени петна (петна на Форххаймер). Отбелязват се лек конюнктивит и полиаденопатия, които се развиват до катарални явления. Особено характерни са увеличението и болката в тилните и задните шийни лимфни възли и в по-малка степен в други групи. Възможно уголемяване на далака.

Телесната температура се повишава от субфебрилни до 39 ° C, треската продължава до 4 дни и е придружена от леки общи симптоми на интоксикация.

Периодът на обрив продължава 2-3 дни, първите елементи на обрива се откриват зад ушите, по лицето и скалпа. В рамките на 12-36 часа обривът се разпространява по тялото и крайниците, където е най-тежък.

Обривът е локализиран върху бледа кожа, най-обилен и ярък по гърба, седалището и екстензорните повърхности на крайниците. Елементите на обрива са петна розов цвяткръгла форма, 2–5 mm в диаметър, разположена на нивото на кожата; Понякога елементите на обрива могат да се слеят един с друг и да бъдат придружени от лек сърбеж.

Обривът изчезва в рамките на 2-4 дни, без да оставя пигментация. Полиаденопатията персистира през периода на реконвалесценция, през който са възможни редки, но типични за рубеола усложнения.

Атипичното протичане (без обрив) и невидимото (асимптоматично) протичане на инфекцията вероятно са по-чести от клиничните изразени форми. Такива форми на заболяването се откриват само въз основа на откриването на IgM антитела срещу вируса на рубеола в кръвта.

При юноши и възрастни рубеолата се характеризира с по-продължителна и тежка температура, обилен обрив, подобен на морбили, често уголемяване на далака и висок процент на усложнения.

Вродена рубеола

Най-голямата опасност за плода е контактът на неимунизирана бременна жена с инфекция с рубеолапрез първия триместър на бременността (увреждането на плода се развива в 75-80% от случаите), но не може да се изключи възможността за инфекция на плода на всеки етап от бременността.

Инфекция с рубеола в ранни датибременността в 10–40% от случаите може да провокира спонтанен аборт, в 20% - мъртво раждане; 10–25% от децата, родени живи, умират в неонаталния период.

Увреждането на плода от рубеолния вирус е разнообразно. Класическата триада за вродена рубеола включва катаракта, сърдечни дефекти и глухота.

Глухотата не се разпознава при раждането и се открива по-късно в живота.

Катарактата може да бъде едностранна или двустранна, често се усложнява от недоразвитие на очната ябълка. Катарактата може да бъде диагностицирана при раждането или да се развие постепенно в постнаталния период.

Сърдечни дефекти с вродена рубеола: незатваряне на дуктус артериозус, възможни дефекти на интервентрикуларния и междупредсърдна преграда, стесняване на устата белодробна артерия, увреждане на клапите и коарктация на аортата.

Увреждането на нервната система не винаги се открива при раждането и може да се прояви след известно време под формата на конвулсии, парези, умствена изостаналост - от незначителна до идиотия.

Тромбоцитопеничната пурпура се открива веднага при раждането и може да персистира от две седмици до три месеца от живота.

Възможно развитие хемолитична анемия, хепатоспленомегалия и хепатит, проявяващи се с тежка жълтеница, несливане на предната фонтанела, интерстициална пневмония; гастроентерит, придружен от диария. Често се откриват промени в ендокринната система на различни нива.

Образуването на различни дефекти в развитието на плода зависи от времето на въвеждане на вируса на рубеола. Когато една жена се зарази с рубеола през първите 2-6 седмици от бременността, малформациите на зрителните органи са по-вероятни; при контакт с инфекция на 5-7 седмица от бременността се наблюдават лезии сърдечно-съдовата система; на 5-12 седмици - увреждане на слуха; на 8–9 седмица – малформации на млечните зъби.

Усложнения

Полиартритът е най-честото усложнение на рубеола, главно при възрастни. Развива се 4-7 дни след появата на обрива. Метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави са засегнати сравнително рядко;

Протичането на полиартрита е доброкачествено след 5-15 дни, всички признаци на възпаление регресират. Рядко се развива тромбоцитопенична пурпура.

Рубеолният енцефалит е един от най опасни усложнения, то е придружено от висока смъртност и обикновено се развива след отшумяване на обрива. Телесната температура се повишава отново, главоболие с бързо нарастване на церебралните симптоми (генерализирани гърчове, смущения мускулен тонус, хиперкинеза, поява на лимфоцитна плеоцитоза в цереброспиналната течност и увеличено количествокатерица).

Появата на енцефалит често е придружена от образуване на петехиален обрив по лицето и торса.

Диагностика

Диагнозата на рубеола се установява въз основа на клиничните симптоми, липсата на анамнеза за информация за рубеола или ваксинация срещу рубеола, в някои случаи обосновката за диагнозата е информация за контакт с пациент с рубеола.

Серологичните методи се използват за изследване на бременни жени, за които има съмнение за контакт с болен от рубеола. Изследването се провежда възможно най-скоро след контакта и след 28 дни. Откриването на IgM антитела или откриването им по време на повторно изследване показва инфекция с вируса на рубеола.

Диференциална диагноза

Необходимо е да се диференцира заболяването от други инфекциозни заболявания и други болезнени състояния: морбили, скарлатина, ентеровирусни и аденовирусни инфекции, инфекциозна мононуклеоза, йерсиниоза, лекарствен дерматит.

Лечение

Пациент с неусложнено развитие на рубеола не се нуждае от хоспитализация или специфично лечение. Препоръчително е да останете вкъщи и да пиете много топли напитки. При полиартрит се предписват нестероидни противовъзпалителни средства.

При първоначални симптоми на увреждане на централната нервна система пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран в специализирано невроинфекциозно отделение. Освен това се използват хормонални и антиконвулсивни лекарства.

Прогноза

Прогнозата за придобита неусложнена рубеола е благоприятна. При енцефалит смъртността може да достигне 20-50%. При вродена рубеола прогнозата е тежка.

Профилактика

Неспецифична профилактика: Ранното идентифициране и изолиране на пациентите е изключително важно. Дете, което е било в контакт с болен от рубеола, не трябва да посещава детската група до 21 дни от момента на контакта. Пациентът трябва да бъде изолиран до три седмици, а при вродена рубеола - до една година.

Специфична профилактика: прилага се имунизация срещу рубеола в съответствие с ваксинационния календар.

Препоръчително е жени във фертилна възраст, които не са били ваксинирани и не са боледували от рубеола, да се подложат на еднократна имунизация при планиране на бременност. След имунизацията се препоръчва жената да се предпазва от бременност в продължение на три месеца. Като се има предвид теоретичният риск от предаване на вируса на живата ваксина, пациентите не се ваксинират срещу рубеола по време на бременност.