Ի՞նչ է կերակրափողի հետվիրահատական ​​ստենոզը և բուժումը. Ելնելով կերակրափողի նեղացումների քանակից՝ խնդրո առարկա հիվանդությունը կարող է լինել

կերակրափողի ստենոզ, որի դեպքում օրգանի լույսը նեղանում է տրամագծով. Նման բարդ հիվանդության դեպքում, ինչպիսին է կերակրափողի նեղացումը, ախտանշանները կախված են հենց օրգանի լույսի փակման աստիճանից:

Այն ձևավորվում է տարբեր պատճառներով. Ամենից հաճախ գործոնը դառնում է օրգանական վնաս:

Բոլոր դրսեւորումները ուղղակիորեն կախված են լուսանցքի նեղացման աստիճանից։ Հետևաբար ներս սկզբնական փուլերըկարող է չնկատվել այս գործընթացը. Այս փուլում ստենոզը որոշվում է միայն օգտագործելով գործիքային մեթոդներհետազոտություն. Երբ նեղացումը տեղի է ունենում, առաջին ախտանիշները հայտնվում են.

Դրանք ներառում են.

• կուլ տալու խանգարում;
• սրտխառնոց;
• regurgitation.

Հենց առաջին նշանը կլինի կուլ տալու դժվարությունը։ Ստենոզի դեպքում սնունդ ընդունելիս զգացողություն է ձևավորվում օտար մարմինետևում sternum. Որպես կանոն՝ դժվար է պինդ սնունդ. Նման հիվանդները հրաժարվում են հացից կամ խաշած ու շոգեխաշած միսից։ Նրանք նախընտրում են տապակած սնունդ։

Դա պայմանավորված է նրանով, որ նման սնունդը մեծացնում է աղի արտազատման գործընթացը։ Այս հանգամանքն օգնում է կերակրափողով սննդի անցմանը։

Հիվանդները հաճախ փորձում են սնունդ խմել մեծ թվովջուր. Հեղուկն օգնում է սնունդն անցնել ստամոքս։ Նա փափկացնում է: Բայց աստիճանաբար այս մեթոդը դադարում է օգնել։

Կուլ տալու հետ կապված խնդիրները նույնպես ուղեկցվում են սրտխառնոցով։ Ավելի ընդգծված նեղացումով առաջանում է փսխում։ Առաջին դրսեւորումը ներառում է ռեգուրգիտացիա: Քանի որ նեղացումը խանգարում է սննդի հետագա տեղաշարժին, այն փոքր քանակությամբ հետ է վերադառնում։

Ի՞նչ ախտանիշներ են ի հայտ գալիս ավելի ուշ, երբ կերակրափողը նեղանում է:

Քանի որ ստենոզը զարգանում է, կերակրափողի լույսը գնալով փակվում է: Հետեւաբար, ախտանշանները մեծանում են եւ դառնում ավելի ցայտուն: Նախ, հիվանդները լիովին հրաժարվում են պինդ սննդից: Աստիճանաբար նրանք չեն կարողանում կուլ տալ նույնիսկ մանրացված կամ ծամած սնունդը։ Նախընտրում են ապուրներ կամ միայն խմիչքներ։ Հետագայում խմելու ջուրը նույնպես անհնար է դառնում։

Այս ֆոնի վրա տեղի է ունենում մարմնի քաշի աստիճանական նվազում: Սնուցիչների պակասը հանգեցնում է ծայրահեղԴեպի անորեքսիա. Վիճակը գնալով վատանում է մաշկըև մաշկի հավելումներ: Այն դառնում է չոր և կարող է քոր առաջացնել: Եղունգները դառնում են ավելի փխրուն։ Այս բոլոր ախտանշանները վկայում են թերսնման մասին։ Առաջանում են շատ ուշ փուլեր.

Մարմնի քաշի պակասի պատճառով զարգանում է ջրազրկում։ Այն տեղի է ունենում արդեն ստենոզի 4-րդ փուլում։

Օգտակար տեսանյութ

Երեխաները նույնպես բախվում են այս հիվանդությանը։ Ինչպես են բժիշկները վարվում բարորակ ստենոզների հետ, քննարկվում է այս տեսանյութում:

Լաբորատոր մեթոդներ

ժամը վաղ աստիճաններվերլուծություններում էական փոփոխություններ չեն արձանագրվել։ Հետագա փուլերում վերլուծությունները կենթարկվեն հետևյալ փոփոխություններին.

Լաբորատոր մեթոդները թույլ են տալիս միայն կասկածել հիվանդությունների առկայությանը և որոշել հետագա բուժումը:

Գործիքային ախտորոշում

Ախտորոշումը կատարվում է, երբ FGDS. Այս մեթոդը թույլ է տալիս գնահատել նեղացման աստիճանն ու տեղը, գնահատել կերակրափողի լորձաթաղանթի վիճակը։ Նեղացնելիս որոշվում է մեծ թվովլորձ. Երբեմն սննդի մնացորդներ են նկատվում։ Լորձաթաղանթի վրա սպիներ կան։ Այս մեթոդը, չնայած իր ինվազիվությանը, ունի առավելություններ. Երբ այն իրականացվում է, կարելի է հստակ ասել, թե ինչն է առաջացնում նման ախտանիշների ձևավորում։

Իմացեք ավելին հետազոտության ընթացքում հայտնաբերված ստենոզի նման նշանի մասին, ինչպես.

Անհրաժեշտության դեպքում իրականացնել բիոպսիաՀամար դիֆերենցիալ ախտորոշում. Երկրորդ մեթոդ գործիքային հետազոտություն. Այդ նպատակով օգտագործվում է հատուկ հակադրություն խառնուրդ: Որպես կանոն, այն ներկայացվում է բարիումի կախոցի տեսքով։ Նախքան ուսումնասիրությունը, հիվանդին առաջարկվում է խմել կոնտրաստային խառնուրդ: Այնուհետև գնահատվում է նեղացման մակարդակը:

Հիմնական առանձնահատկությունն այն է regurgitation. Սա պայման է, երբ ստամոքսի կախոցը սկզբում զբաղեցնում է մեկ մակարդակ: Այնուհետեւ, պերիստալտիկայի պատճառով, կերակրափողը լայնանում է լայնությամբ: Որից հետո կախոցը կտրուկ բարձրանում է՝ լրացնելով ամբողջ կերակրափողը։

Գործիքային մեթոդների կիրառմամբ կատարվում է ախտորոշում։

Բուժում

Կերակրափողի ստենոզը (ըմպանի նեղացումը) պաթոլոգիա է, որը կապված է կերակրափողի լույսի նեղացման հետ, ինչը հանգեցնում է սննդի ստամոքսի անցման խանգարմանը: Հասուն մարդու մոտ կերակրափողի երկարությունը միջինում 25 սմ է, նեղացումը կարող է առաջանալ նրա ցանկացած հատվածում և ունենալ տարբեր երկարություն։ Այս հիվանդության ախտանիշների սրությունը, ինչպես նաև բուժման մարտավարությունը մեծապես պայմանավորված են կերակրափողի նեղացման պատճառներով։

կերակրափողի ստենոզը. պատճառները

կերակրափողի ստենոզի 10 դեպքից 9-ի դեպքում հիվանդությունը ձեռք է բերվում։

Պաթոլոգիան կարող է լինել բնածին (դեպքերի մոտ 10%) և ձեռքբերովի (դեպքերի մոտ 90%):

Կերակրափողի բնածին ստենոզը խախտման հետևանքով առաջացած վիճակ է ներարգանդային զարգացումերեխա, սովորաբար ախտորոշվում է նորածնի կյանքի առաջին օրը:

Ձեռք բերված կերակրափողի ստենոզը առաջանում է արդյունքում տարբեր պատճառներով:

1. (ջերմային կամ քիմիական) - տեղի է ունենում, երբ լորձաթաղանթը և օրգանի ավելի խորը հյուսվածքները ենթարկվում են տաք հեղուկների կամ քիմիական նյութերի: Շատ հաճախ նման այրվածքները հայտնաբերվում են ինքնասպանության փորձերի ժամանակ, երբ մարդը միտումնավոր կուլ է տալիս ալկալիներ կամ այլ քիմիական միացություններ։
2. Կերակրափողի ստենոզի պեպտիկ ձևը ախտորոշվում է, երբ կերակրափողի ստորին սփինտերը ձախողվում է, ինչի հետևանքով ստամոքսահյութի անընդհատ ռեֆլյուքս է առաջանում կերակրափող: IN ստամոքսահյութպարունակում է աղաթթու և այլ նյութեր, որոնք ագրեսիվ ազդեցություն ունեն կերակրափողի լորձաթաղանթի վրա: Նրանք առաջացնում են այտուցվածություն և վնաս, որի արդյունքում նեղանում են:
3. Կերակրափողի վնասվածքները կարող են հանգեցնել սպիների առաջացման, որոնք նեղացնում են նրա լույսը: Պատճառը կարող է լինել պարանոցի և կրծքավանդակի կտրած վերքերը, սուր առարկաների ընդունումը (հաճախ երեխաների մոտ), կերակրափողի պատերի վնասումը: բժշկական մանիպուլյացիաներ(զոնդավորում, FGDS և այլն):
4. Կերակրափողի լույսի նեղացումը կարող է հանգեցնել՝ և՛ չարորակ, և՛ բարորակ: Ավելին, դրանք պարտադիր չէ, որ կերակրափողի ուռուցքներ լինեն, որ կերակրափողը կարող է դրսից սեղմվել միջաստինի, կոկորդի և մոտակա այլ օրգանների ուռուցքներով:
5. Հաճախակի բորբոքային հիվանդություններկերակրափողը, կարող է նաև առաջացնել կերակրափողի ստենոզի զարգացում:
6. IN հազվադեպ դեպքերումկերակրափողի նեղացումը պայմանավորված է մկանային սպազմ, առաջացած կերակրափողի այրվածքներից և վնասվածքներից, ինչպես նաև նյարդահոգեբուժական հիվանդություններից։

կերակրափողի ստենոզի աստիճաններն ու ախտանիշները

Օրգանի լույսի նեղացման 4 աստիճան կա.

1. Նեղացման հատվածում կերակրափողի տրամագիծը 9-11 մմ է (ախտանիշներն առաջանում են պինդ սնունդը կուլ տալու ժամանակ, օրինակ՝ վատ ծամելու պատճառով):
2. Օրգանի լույսը տատանվում է 6-ից 8 մմ ( անհանգստությունկարող է առաջանալ կիսահեղուկ սնունդ կուլ տալու ժամանակ):
3. Տուժած հատվածում կերակրափողի տրամագիծը նվազում է մինչև 3-5 մմ (հիվանդը կարող է միայն կուլ տալ. հեղուկ սնունդ).
4. կերակրափողի լույսի չափը չի գերազանցում 1-2 մմ-ը (անհնար է կուլ տալ նույնիսկ հեղուկ սնունդը, ջուրը կամ թուքը):

Ախտանիշների սրությունը մեծապես որոշվում է կերակրափողի նեղացման աստիճանով.

1. Նորածին երեխաների մոտ մեկը վաղ ախտանշաններըռեգուրգիտացիան անզուսպ է կրծքի կաթկամ կերակրման անմիջապես հետո խառնուրդը: Ծանր դեպքերում ախտորոշումը կարող է կատարվել երեխայի ծնվելուց հետո մի քանի ժամվա ընթացքում: Երբեմն ախտանշանները սկսում են ի հայտ գալ ծնվելուց որոշ ժամանակ անց, երբ երեխայի սննդակարգը սկսում է ընդլայնվել: Այնուամենայնիվ, պետք է հիշել, որ փոքր երեխաների մոտ ուտելուց հետո ռեգուրգիտացիան ֆիզիոլոգիական պրոցես է, և «երակային կերակրափողի նեղացում» ախտորոշումը կարող է կատարվել միայն այն բանից հետո, երբ. ամբողջական քննություներեխա.
2. Հիմնական գանգատներից մեկը, երբ կերակրափողը նեղանում է, ցավն է կամ կուշտության զգացումը անցնելիս: սննդի բոլուսդրա վրա։ Հիվանդները զգում են, թե ինչպես է սնունդն անցնում կերակրափողով, երբեմն կարող են նույնիսկ ցույց տալ այն տեղը, որտեղ առաջանում է ցավը։
3. Ուտելուց անմիջապես հետո փսխում և փսխում.
4. Բացառիկ ջրահեռացում.
5. կապված հիվանդի թերսնման հետ:

կերակրափողի նեղացման ախտորոշում և բուժում

Ֆիբրոգաստրոսկոպիան կօգնի ախտորոշել կերակրափողի ստենոզը:

Եթե ​​կերակրափողի ստենոզի կասկած կա, բժիշկը հիվանդին ուղղորդում է (ֆիբրոգաստրոդուոդենոսկոպիա): Հետազոտության այս մեթոդը թույլ է տալիս.

• հաստատել նեղացման առկայությունը;
• որոշել դրա բարձրությունը, օրգանի լորձաթաղանթի վիճակը.
• բացահայտել օտար մարմինների առկայությունը.
• իրականացնել այլ մանիպուլյացիաներ, բայց միայն էնդոսկոպին հասանելի հատվածում:

ընդգծված նեղացման դեպքում, հատկապես այն դեպքերում, երբ հնարավոր չէ էնդոսկոպիա կատարել. Ռենտգեն հետազոտություն esophagus հետ հակադրություն նյութ. Այս մեթոդը թույլ է տալիս.

• գնահատել նեղացված հատվածի երկարությունը.
• գնահատել դրա ռելիեֆը;
• բացահայտել լրացման այլ թերություններ.
• բացահայտել օտար մարմիններ.

Թերապևտիկ մարտավարությունը կախված է այս պաթոլոգիայի պատճառներից:

Եթե ​​պատճառն այն է դիսպեպտիկ խանգարումներ, ապա անհրաժեշտ է պահպանողական բուժումգաստրոէնտերոլոգից՝ ուղղված ստամոքսային միջավայրի ագրեսիվության նվազեցմանը, ինչը կհանգեցնի լորձաթաղանթի ապաքինմանը։

Այլ դեպքերում բուժումը հանգում է կերակրափողի լույսի մեխանիկական բարձրացմանը.

• Կերակրափողը ճեղքվում է տարբեր տրամագծերի խողովակների միջոցով կամ նեղացված հատվածը լայնացվում է ստենտների միջոցով:
• Դիվերտիկուլների, որոշ ուռուցքների հեռացում և սպիների կպչունության դիսեկցիա հնարավոր է էնդոսկոպի միջոցով:
• Այն դեպքերում, երբ նվազագույն ինվազիվ միջամտությունները չեն հանգեցնում ցանկալի արդյունքի, կարող է պահանջվել օրգանի ախտահարված տարածքի մասնահատում, որին հաջորդում է պլաստիկ վիրահատություն:
• Եթե ​​անհնար է իրականացնել մանիպուլյացիաներ, որոնք ուղղված են կերակրափողի լույսի բարձրացմանը, առաջի վրա որովայնի պատըՀեռացվում է գաստրոստոմիկ խողովակ՝ նախատեսված հիվանդի էնտերալ կերակրման համար։

Ո՞ր բժշկին պետք է դիմեմ:

Կուլ տալու խանգարումների դեպքում, որոնք ուղեկցվում են փորկապությամբ, կրծքավանդակի ցավով, անհրաժեշտ է գաստրոէնտերոլոգի խորհրդատվություն։ Կախված պաթոլոգիայի պատճառներից, կարող է անհրաժեշտ լինել հետազոտություն վիրաբույժի, ուռուցքաբանի կամ ռևմատոլոգի կողմից:

Կերակրափողի (ԵՍ) ցիկատրիկ նեղացումները կերակրափողի տարբեր բնույթի սուր և քրոնիկ բորբոքային պրոցեսների բարդություն են։ Ամենից հաճախ դրանք զարգանում են քիմիական այրվածքով առաջացած քայքայիչ էզոֆագիտի և ստամոքսի և/կամ աղիների ագրեսիվ պարունակության ռեֆլյուքսի հետևանքով կերակրափող-ստամոքսային փակման մեխանիզմի ձախողման ֆոնի վրա: Հաճախ նկատվում են կերակրափողի հետվիրահատական ​​նեղացումներ, ավելի ճիշտ՝ կերակրափողի անաստոմոզներ։

Այլ էթոլոգիաների էզոֆագիտները, որպես RSP-ի պատճառ, շատ ավելի քիչ են տարածված (տուբերկուլյոզով, սիֆիլիսով, դիֆթերիայով, շարակցական հյուսվածքի համակարգային հիվանդություններով. ավելի հաճախ՝ սկլերոդերմայով, ճառագայթային վնասվածքով և այլն):

Էթիոլոգիա և պաթոգենեզ

Հետայրվածք RSP-ն կերակրափողի քիմիական այրվածքների բարդություն է: Վերջիններս առաջանում են կաուստիկ նյութերի (թթուներ, ալկալիներ և քիմիապես ագրեսիվ այլ նյութեր) պատահական կամ դիտավորյալ (օրինակ՝ ինքնասպանության նպատակով) կլանման հետևանքով, սովորաբար հեղուկ վիճակում։ Նախկինում տարածված էին կերակրափողի այրվածքները կաուստիկ սոդայով, քացախի էսենցիայով և ծծմբաթթվով։ Ներկայումս մաքրող հեղուկների, ամոնիակի լուծույթի կամ լիցքավորման համար էլեկտրոլիտի հետևանքով առաջացած այրվածքներն ավելի տարածված են: մարտկոցներ. Ալկալային այրվածքները հիմնականում ավելի ծանր են, քանի որ դա հանգեցնում է խորը հեղուկացման (խոնավ) նեկրոզի ձևավորմանը, որն ազդում է ոչ միայն կերակրափողի պատի ամբողջ հաստության վրա, այլև հաճախ տարածվում է շրջակա հյուսվածքների և հարևան օրգանների վրա: Թթվային այրվածքներում կոագուլյատիվ (չոր) նեկրոզը ձևավորվում է խիտ քոսի տեսքով, որը որոշ չափով սահմանափակում է թթվի հետագա ներթափանցումը խորը հյուսվածքներ։

Այրվածքային հիվանդության ժամանակ առանձնանում է IV շրջանը։ Առաջին 3 շրջանները տևում են 2 շաբաթ, IV շրջանը տևում է 2 շաբաթից մինչև 2 տարի.

I շրջան – հիպերմինիա, այտուց, նեկրոզ;

II շրջան – այրվածքի կեղեւի ձևավորում;

III շրջան – այրվածքի կեղեւի մերժում;

IV շրջան – սպիի նեղացման ձևավորում:

Գոյություն ունեն կերակրափողի քիմիական այրման ծանրության երեք աստիճան.

I աստիճանին բնորոշ է կերակրափողի լորձաթաղանթի էպիթելի մակերեսային շերտերի վնասումը։ Այրվածքի արդյունքում զարգանում է desquamative esophagitis, որը սովորաբար հանգեցնում է ամբողջական վերականգնման: Երկրորդ աստիճանի այրվածքով լորձաթաղանթը ախտահարվում է ամբողջ խորությամբ՝ ենթամեկուսային շերտի մասնակի ներգրավմամբ։ Զարգանում է խոցային-նեկրոտիզացնող էզոֆագիտ, և հետագայում այրվելուց հետո RSP: ժամը III աստիճանԿերակրափողի պատի բոլոր շերտերի վնասը հաճախ տարածվում է պարաէզոֆագիալ հյուսվածքի, շնչափողի, պլևրայի, պերիկարդի և այլ օրգանների վրա։ Երբեմն օրգանի պատի քայքայման հետեւանքով առաջանում է կերակրափողի պերֆորացիա։ Այրվածքի ծանրությունը կախված է խմած ագրեսիվ հեղուկի բնույթից, կոնցենտրացիայից և քանակից։

Կլինիկական պատկերը այրվածք է կերակրափողի գերակշռում է ծանր այրվող ցավըբերանի խոռոչում, կրծոսկրի հետևում և էպիգաստրիում, ձայնի խռպոտություն, շնչառության շեղում, ծանր թքարտադրություն: Դաժան դիսֆագիան զարգանում է ագրեսիվ հեղուկի ընդունումից անմիջապես հետո; Հեղուկը կուլ տալու փորձը կտրուկ ցավոտ է: Հաճախակի կրկնվող ցավոտ փսխում է առաջանում։ Զարգանում է թունավորման պատկեր՝ առաջացած թույնի ներծծող ազդեցությամբ։ Հիպերտերմիան և օլիգոանուրիան ավելանում են: Մի շարք հիվանդներ մահանում են հենց դրանից հետո առաջին ժամերին բազմաթիվ օրգանների անբավարարության աճից այրվածքի վնասվածք. Երրորդ աստիճանի այրվածքով կերակրափողի (կամ ստամոքսի) պերֆորացիան կտրուկ վատացնում է կանխատեսումը։

Եթե ​​բարդություններ չեն զարգանում, հիվանդների վիճակը այրվածքից հետո առաջին շաբաթվա վերջում նկատելիորեն բարելավվում է։ Ցավի ինտենսիվությունը, թուքը և ծարավը նվազում են, բարելավվում է ինքնազգացողությունը և քունը։ Հիվանդները սկսում են կուլ տալ հեղուկ և թանձր սնունդ: Միայն վեցերորդից յոթերորդ շաբաթից կրկին հայտնվում է դիսֆագիա՝ վկայելով RSP-ի առաջացման մասին։

Գործիքային ախտորոշման մեթոդների խնդիրը կերակրափողի այրվածքից հետո առաջին օրերին կյանքին սպառնացող բարդությունների զարգացումը բացառելն է։ Կերակրափողի ռենտգենը սովորաբար կատարվում է ջրում լուծվող կոնտրաստով և օգտագործվում է կերակրափողի պերֆորացիայի և կերակրափողային-շնչառական ֆիստուլների ախտորոշման համար։ Շատ մասնագետներ հակացուցված են համարում էնդոսկոպիկ հետազոտությունը (պերֆորացիայի զգալի վտանգ), թեև մի շարք կլինիկաներում այն ​​օգտագործվում է կերակրափողի և հատկապես ստամոքսի երրորդ աստիճանի այրվածքները ախտորոշելու համար, երբ վաղ վիրահատությունը կարող է կանխել ծակոտկեն մեդաստինիտի և զարգացումը: / կամ պերիտոնիտ. Պարզ ռադիոգրաֆիա և ուլտրաձայնային սկանավորում կրծքավանդակըօգնում է հաստատել պլերիտի և պերիկարդիտի ախտորոշումը:

Առաջին օգնությունը քիմիական այրվածքկերակրափողն ուղղված է ագրեսիվ հատկությունների նվազեցմանը թունավոր նյութ. Մինչ շտապօգնության ժամանումը, հիվանդը պետք է ողողի բերանը առատ ջրով, ապա ջուր խմի և առաջացնի փսխում՝ մի քանի անգամ կրկնելով այս քայլերը։ Բժշկական օգնությունը բաղկացած է ցավազրկողների (հնարավորության դեպքում թմրամիջոցների) կիրառումից, հանգստացնող միջոցներև ստամոքսի լվացում բարակ ռետինե զոնդի միջոցով, որը տեղադրված է քթի միջով: Կերակրափողի քիմիական վնասվածքով հիվանդները պահանջում են հոսպիտալացում՝ օպտիմալ կերպով թունաբանության կամ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում: Այնտեղ նրանք անցնում են համալիր կոնսերվատիվ բուժում (հարկադիր դիուրեզ, անհրաժեշտության դեպքում՝ ապարատային դետոքսիկացիոն տեխնիկա, հակաբակտերիալ թերապիա, կորտիկոստերոիդների ընդունում և այլն)։ Քանի որ հիվանդը վերականգնվում է ծանր վիճակից և ձևավորվում է RSP, վիրաբույժը ներգրավված է բուժման մեջ:

RSP-ի զարգացումը կանխելու և սպիացման պրոցեսի սրությունը նվազեցնելու համար կարելի է կիրառել կերակրափողի վաղ (կանխարգելիչ) բուգիենաժ՝ սկսած այրվածքից 5-ից 10 օր հետո։ Որոշակի ազդեցություն ունեն պրոտեոլիտիկ ֆերմենտները (լիդազ), կորտիկոստերոիդները և հիպերբարիկ թթվածնացումը։

Պեպտիկկերակրափողի նեղացումը ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի բարդություն է: Իր հերթին, ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը պայմանավորված է կերակրափողային-սրտային շրջանի փակման ապարատի տարբեր խանգարումներով, որոնցից ամենատարածվածը ճողվածքներն են: ընդմիջումդիֆրագմ (HHP): Մի շարք հիվանդների մոտ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը զարգանում է կերակրափողի և ստամոքսի վիրահատություններից հետո (գաստրէկտոմիա, պրոքսիմալ գաստրէկտոմիա, էզոֆագէկտոմիա, էզոֆագոկարդիոմիոտոմիա և այլն)։ Էզոֆագիտի երկար ընթացքով բորբոքային պրոցեսը տարածվում է մկանային շերտի վրա և նույնիսկ պարէզոֆագալ հյուսվածքի վրա՝ RSP-ի ձևավորմամբ։ Բացի այդ, կերակրափողի պեպտիկ խոցի բուժման ժամանակ կարող է զարգանալ ստրիկտուրա։

Որպես կանոն, պեպտիկ RSP-ի ձևավորումը բավականին երկար գործընթաց է (համեմատած հետայրվածքային նեղացման հետ), որը ձգվում է ամիսներով և տարիներով: Այնուամենայնիվ, որոշ դեպքերում այն ​​արագ է զարգանում, օրինակ, երբ նագագաստրային խողովակը երկար ժամանակ մնում է տեղում, սովորաբար այն հիվանդների մոտ, ովքեր ենթարկվել են օրգանների վիրահատության: որովայնի խոռոչըհետվիրահատական ​​շրջանի ծանր, բարդ ընթացքով.

ՀետվիրահատականՑիկատրիալ նեղացումներն ամենից հաճախ ոչ թե կերակրափողի, այլ ստամոքսի կամ աղիքների հետ կերակրափողի անաստոմոզների նեղացումներն են, որոնք առաջանում են գաստրէկտոմիայի, պրոքսիմալ գաստրէկտոմիայի կամ կերակրափողի ռեզեկցիայի ժամանակ: Դրանց զարգացման պատճառները բազմազան են՝ անաստոմոզի առաջացման տեխնիկական սխալներ (կարված օրգանների ավելորդ կամ անբավարար մոբիլիզացիա, կարի մեջ հյուսվածքի մեծ զանգվածի ներգրավում, չափազանց հաստ և կոպիտ թելերի օգտագործում և այլն), կարի ձախողման երկրորդական ապաքինում, անաստոմոզի տարածքում զգալի հյուսվածքային իշեմիա, կարի նյութին անհատական ​​արձագանք:

Հաճախ ներս կլինիկական պրակտիկաԿան իրավիճակներ, երբ տարբեր գործոններ ներգրավված են RSP-ի պաթոգենեզում: Այսպիսով, կերակրափողի երկրորդական կարճացման պատճառով կերակրափողի դիստալ հետայրվածքային ստրիկտուրա առաջացման ժամանակ առաջանում է հիաթալ ճողվածք։ Բուժենաժից հետո կերակրափողի լույսը վերականգնվում է, բայց շատ շուտով ստրիկտուրան կրկնվում է, բայց ոչ որպես այրվածք, այլ որպես պեպտիկ, քանի որ հակառեֆլյուքսային մեխանիզմը կերակրափողի հեռավոր հատվածի վնասման պատճառով կտրուկ խաթարված է։

Դասակարգում

RSP-ները դասակարգվում են ըստ տարբեր նշաններ(նեղացման տեղայնացումն ու սրությունը, դրա բնույթը, նեղացումների քանակը, բարդությունների առկայությունը և այլն):

Օրինակ՝ Ե.Ն.Վանցյանի և Ռ.Ա.-ի հետայրվածքային ՌՍՊ-ի դասակարգման մեջ. Տոշչակովան (1971) տարբերակում է կերակրափողի էպիֆրենալ հատվածից (այսինքն՝ ստորին հատվածից) բարձր ստրուկները՝ ֆարինգիալ, արգանդի վզիկ, բիֆուրկացիա և ցածր կրծքային) դեպի կարդիա։ Ըստ իրենց երկարության՝ ստրուկները բաժանվում են կարճ (մինչև 3 սմ) և խողովակաձև (ավելի քան 3 սմ): Վերջապես, RSP-ները կարող են լինել միայնակ կամ բազմակի (կրկնակի, եռակի տեղայնացում կամ ավելի):

Հետայրվածքային RSP-ի ավելի մանրամասն դասակարգումն առաջարկվել է G.L. Ratner-ի և V.I. Belokonev-ի կողմից (1982 թ.): Դա կերակրափողի, այսպես կոչված, հետայրվածքային խցանումների դասակարգման անբաժանելի մասն է, որը կարող է լինել ոչ միայն մեխանիկական (հենց բուն ստրուկտուրայի պատճառով), այլև ֆունկցիոնալ (անորեքսիա, ֆունկցիոնալ դիսֆագիա)։ Հեղինակները դասակարգում են կերակրափողի խանգարումը ըստ էթիոլոգիայի (այրվածքներ թթուներով, ալկալիներով և այլ ագրեսիվ նյութերով); ըստ զարգացման ժամանակի (վաղ՝ մինչև 4 շաբաթ, ուշ՝ 4 շաբաթ հետո): Հետայրվածքային RSP-ները բաժանվում են հետևյալ կերպ.

1. Ըստ նեղացման աստիճանի (ըստ դիսֆագիայի ծանրության).

2. Ըստ ստրիկտուրայի տեղայնացման.

ա) բարձր – կերակրափողի բերան, արգանդի վզիկի շրջան;

բ) մեդիան – աորտա, բիֆուրկացիա;

գ) ցածր – էպիֆրենալ, սրտային;

դ) համակցված՝ կերակրափող և ստամոքս:

3. Ըստ երկարության:

ա) կարճ՝ թաղանթային, շրջանաձև (3 սմ-ից պակաս);

բ) խողովակային (ավելի քան 3 սմ);

գ) ուլունքաձև;

դ) ընդհանուր.

4. Ըստ սուպրաստենոտիկ ընդլայնման ձևի.

ա) կոնաձև;

բ) սակուլյար.

5. Բարդությունների առկայության հիման վրա.

ա) կեղծ հատվածներ միջաստինում.

բ) կերակրափողի դիվերտիկուլա;

գ) կերակրափողի սպիի կրճատում;

դ) կերակրափողային-շնչառական ֆիստուլներ.

Կերակրափողի պեպտիկ նեղացումների դասակարգումը, համեմատած հետայրվածքայինների հետ, շատ ավելի պարզ է։ Այսպիսով, A.F. Chernousov et al. (1999) սկզբունքորեն կարևոր են համարում պեպտիկ նեղացումները բաժանել կարճ (մինչև 3 սմ) և երկար (ավելի քան 3 սմ), ինչպես նաև առաջնային (զարգանում են որպես հիաթալ ճողվածքի հետևանքով ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի բարդություն) և երկրորդային (են. Սրտի վրա անհաջող, հաճախ կրկնվող վիրաբուժական միջամտությունների բարդություն):

Կերակրափողի անաստոմոզների ցիկատրիկ ստրուկները դասակարգվում են ըստ անաստոմոզի տեսակի (կերակրափողային-ստամոքսային, կերակրափողային-կոլիկ, կերակրափողային-բարակ աղիքային), դրա տեղակայման մակարդակին (բարձր - արգանդի վզիկի և վերին կրծքային կերակրափող, ցածր - միջին և ստորին կրծքավանդակի), երկարությունը (կարճ՝ մինչև 1 սմ, երկարացված՝ ավելի քան 1 սմ) և ստենոզի աստիճանը։ Այսպիսով, Ռուսաստանի բժշկական գիտությունների ակադեմիայի վիրաբուժության ռուսական գիտական ​​կենտրոնի էնդոսկոպիկ վիրաբուժության բաժանմունքի աշխատակիցներն առանձնացնում են կերակրափողի անաստոմոզների նեղացման 4 աստիճան. I – անաստոմոզի տրամագիծը 9-11 մմ; II – 6–8 մմ; III – 3–5 մմ; IV – 0–2 մմ (Y.I. Gallinger, E.A. Gogello, 1999, E.A. Gogello, Y.I. Gallinger, 2006): Այս բաժանումը որոշում է գործիքավորման բնույթը, որը կարող է օգտագործվել ստրիկուրայի էնդոսկոպիկ բուժման համար, և, ի լրումն, փոխկապակցված է դիսֆագիայի սանդղակի հետ (տես «Կերակրափողի քաղցկեղ» բաժինը):

Կլինիկական պատկերը և օբյեկտիվ հետազոտության տվյալները

RSP-ի կլինիկական պատկերում առաջատար ախտանիշային համալիրը կերակրափողի անցանելիության խախտումն է, որը բաղկացած է դիսֆագիայից, կերակրափողի փսխումից և քաշի կորստից։ Այս ախտանիշների տեսքը և առաջընթացը տարբերվում են տարբեր ծագման RSP-ի տարբեր տեսակների հետ:

Այրվածքից հետո սպիի նեղացումով, քիմիական վնասվածքից մեկ շաբաթ անց, կուլ տալը դառնում է ավելի քիչ ցավոտ և ավելի ազատ, ինչը կապված է այտուցի նվազման հետ: Աստիճանաբար ցավն անցնում է, դիսֆագիան նվազում է։ Այնուամենայնիվ, վեցերորդ շաբաթից, քանի որ հատիկները փոխարինվում են թելքավոր հյուսվածքով, դիսֆագիան կրկին սրվում է, որն աստիճանաբար աճում է իր բնույթով: Հարմարվելով իրենց տառապանքին՝ հիվանդները երկար և մանրակրկիտ ծամում են սնունդը և լվանում հեղուկով։ Ժամանակի ընթացքում ուտելը զգալիորեն երկարաձգվում է: Հետո, երբ սպիները հետ են քաշվում, կերակրափողի անցանելիությունը վատանում է։ Սնունդը կուլ տալուց անմիջապես հետո առաջանում է կերակրափողի փսխում։ Հետո հիվանդը դադարում է նույնիսկ ջուրը կուլ տալ։ Կերակրափողի ծանր խանգարումը, որը բնութագրվում է III և IV աստիճանի դիսֆագիայով, սովորաբար ուղեկցվում է ջրահեռացումով: Հիվանդները դժվարությամբ են կուլ տալիս թուքը և ստիպված են թքել այն, ուստի կեղծ զգացողություն կա, որ թուքը սկսել է զգալիորեն ավելի շատ արտազատվել, քան նախկինում:

RSP-ի երկար ընթացքով հիվանդները բավականին կտրուկ նիհարում են՝ ընդհուպ մինչև կախեքսիայի զարգացումը։ Ծանր դիսֆագիայի առկայության դեպքում մարմնի քաշը շատ արագ նվազում է։

կերակրափողի պեպտիկ նեղացումները բնութագրվում են մի փոքր այլ պատկերով։ Երկար ժամանակ հիվանդները ունենում են ռեֆլյուքսային էզոֆագիտին բնորոշ գանգատներ՝ այրոց, ստամոքսի թթվային պարունակության կամ օդի փորկապություն, կրծքավանդակի ցավ։ Այրոցը վատանում է ուտելուց հետո և մարմնի թեք դիրքում, ինչպես նաև ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ։ Երբ ստրիկտուրան ձևավորվում է, առաջանում է դիսֆագիա, և այրոցը նվազում և նույնիսկ անհետանում է: Կրծքավանդակի հետևում հաճախակի են լինում ցավեր և՛ կուլ տալու ժամանակ, և՛ դրանից դուրս, և ցավեր պրոեկցիայի ժամանակ xiphoid գործընթացը sternum. Պեպտիկ նեղացումն ուղեկցող կերակրափողի էրոզիան և խոցերը կարող են լինել արյունահոսության աղբյուր, երբեմն բավականին զանգվածային:

Հետվիրահատական ​​RSP-ի զարգացման դեպքում դիսֆագիան ի հայտ է գալիս կերակրափողի անաստոմոզով վիրահատությունից հետո 3-4 շաբաթից մինչև 2-3 ամիս հետո: Նման նեղացումների ախտանիշները նման են կերակրափողի այլ բնույթի նեղացման ախտանիշներին, որոնք արդեն նշվել են ավելի վաղ:

RSP-ի օբյեկտիվ հետազոտությունը բացահայտում է թերսնման ախտանիշներ՝ քաշի կորուստ, մաշկի տուրգորի և առաձգականության նվազում, ենթամաշկային ճարպային շերտի նոսրացում, ատրոֆիա։ կմախքի մկանները. Երբեմն, կերակրափողի խիստ նեղացումով, տհաճ հոտ է զգացվում սուպրաստենոտ հատվածում լորձի և սննդային զանգվածների լճացման և փտման պատճառով:

Լաբորատոր և գործիքային ախտորոշում

Արյան անալիզներում նկատվում են ոչ սպեցիֆիկ փոփոխություններ։ Անեմիա և էլեկտրոլիտային խանգարումներ կարող են հայտնաբերվել: Ջրի հավասարակշռության խանգարման օբյեկտիվ ցուցիչ է արյան «խտացման» նշանների ի հայտ գալը՝ հեմոգլոբինի, հեմատոկրիտի, կարմիր արյան բջիջների և արյան կարմիր բջիջների պարունակության բարձրացում։ ընդհանուր սպիտակուցը. Ինֆուզիոն թերապիայի և պարենտերալ սնուցման ընթացքում այս ցուցանիշները փոխվում են՝ մոտենալով «ճշմարիտ» արժեքներին՝ չքողարկված ծանր ջրազրկման գործընթացով: Որոշ դեպքերում `ծանր էզոֆագիտով և թոքային ասպիրացիայի բարդություններով` առաջանում է լեյկոցիտոզ:

RSP-ի գործիքային ախտորոշումը հիմնված է ռենտգեն և էնդոսկոպիկ հետազոտությունների վրա:

Կերակրափողի ֆտորոգրաֆիայի համար օգտագործվում է բարիումի սուլֆատի հեղուկ կասեցում: Արտահայտված նեղացման դեպքում արդյունավետ է ջրում լուծվող կոնտրաստի (ուրոգրաֆին, տրիոմբրաստ, omnipaque) օգտագործումը։

Հետայրվածքային նեղացումները սովորաբար շրջանաձև են՝ խողովակաձև կամ օղակաձև, ավելի քիչ հաճախ թաղանթային, փականային: Կտրուկի տարածքում օրգանի լույսը կտրուկ նեղանում է մինչև ամբողջական ջնջում, կոնի կամ ամանի տեսքով սուպրաստենոտիկ ընդլայնմամբ (նկ. 27):

Նեղացման ուրվագծերը բավականին հարթ են, լորձաթաղանթի ռելիեֆը բացակայում է, իսկ պերիստալտիկան սովորաբար չի հայտնաբերվում։ Բազմաթիվ նեղացումների առկայության դեպքում վերադիրը հեշտությամբ ախտորոշվում է, բայց խանգարում է հիմքում ընկածների հայտնաբերմանը:

Պեպտիկ RSP-ն կարող է ունենալ տարբեր երկարություն և գրեթե միշտ զուգակցվում է հիաթալ ճողվածքի հետ: Կարճ նեղացումն ունի 1–2 սմ երկարությամբ հարթ եզրագծերով սիմետրիկ նեղացման տեսք (նկ. 28):

Գլանաձև ձևի ընդլայնված պեպտիկ նեղացում, որը գտնվում է կերակրափողի հեռավոր հատվածում: Նրա երկարությունը կարող է գերազանցել 3–5 սմ-ը Սթրիքուրի պատերը կոշտ են, լորձաթաղանթի ծալքերը՝ հաստացած և ոլորապտույտ։ Որոշ դեպքերում նեղացման գոտում կարող է հայտնաբերվել խոցային խորշ:

Էնդոսկոպիկ հետազոտությամբ հետայրվածքային RSP-ի ստրիկտուրա վերևում հայտնաբերվում է քրոնիկ էզոֆագիտի պատկեր: Այս դեպքում կերակրափողում պահպանվում են լորձը, թուքը, սննդի մնացորդները: Կարող են տեսանելի լինել սպիներ կամուրջների, սրածայրերի և փականների տեսքով:

Բրինձ. 27. կերակրափողի ռենտգեն՝ հետայրվածքային կիկատրիկ նեղացումով. Պատկերը ցույց է տալիս կոնաձև ձևի սուպրաստենոտիկ ընդլայնում և կերակրափողի միջին և ստորին կրծքային հատվածների ընդլայնված նեղացում:

Ստրիկտուրայի մուտքը կարող է տեղակայվել ինչպես կենտրոնական, այնպես էլ էքսցենտրիկ: Էնդոսկոպիայի կարևոր խնդիրն է կոկորդի այրվածքների ախտորոշումը, ինչը լրջորեն ազդում է վիրահատության շրջանակի պլանավորման վրա: Սպիացած փոփոխությունների տարածքները կարող են փոխարինվել չազդվածների հետ, ինչը տեղի է ունենում կրկնակի և բազմակի նեղացումների դեպքում: Գաստրոստոմիայով հիվանդների դեպքում, ի լրումն սովորականի, օգտագործվում է ռետրոգրադ էզոֆագոսկոպիա՝ կերակրափողի ամբողջական հետազոտության համար։ Պեպտիկ RSP-ում կերակրափողը ստրիկուրայի վերևում սովորաբար լայնացած է և պարունակում է փրփուր, լորձ և սննդի մնացորդներ: Նեղացման գոտում լորձաթաղանթը մասամբ կամ ամբողջությամբ քայքայված է։ Կերակրափողի պատերը կոշտ են, իսկ մնացած լորձաթաղանթն ունի խոցեր՝ ծածկված նեկրոտիկ հյուսվածքով և ֆիբրինային թաղանթներով։ Լորձաթաղանթը հաճախ թուլանում է և արյունահոսում է էնդոսկոպի հետ ամենափոքր շփման դեպքում, թեև այն կարող է քիչ փոփոխված թվալ:

Բրինձ. 28. Կերակրափողի ռենտգեն կարճ պեպտիկ նեղացումով հիաթալ ճողվածքի պատճառով:Կերակրափողը կրճատված է, ստամոքսի սրտային մասի մի մասը գտնվում է հետին միջաստինում։ (Վերագրված է Է.Մ. Կագանից. կերակրափողի հիվանդությունների ռենտգենյան ախտորոշում. Մ., 1968)

կերակրափողի անաստոմոզները հաճախ նեղացվում են շրջանաձև: Ավելի քիչ հաճախ, անաստոմոզը ունի անկանոն ձև՝ գործընթացում պատերից մեկի ավելի մեծ ներգրավվածության պատճառով: Սուպրաստենոտիկ ընդլայնումը սովորաբար չի արտահայտվում: Կոնգրեսիվ էզոֆագիտի երեւույթները հայտնաբերվում են միայն զգալի նեղացումով։ Որպես կանոն, կերակրափողի անաստոմոզի նեղացումները կարճ են (5-10 մմ), ավելի հազվադեպ՝ երկարաձգվում։ Դիֆերենցիալ ախտորոշում

Հատկանշական անամնեզի առկայության պատճառով հետայրվածքային RSP-ի ախտորոշումը, որպես կանոն, դժվարություններ չի առաջացնում։ Շատ ավելի դժվար է նույնականացնել քաղցկեղային ուռուցքհետայրվածքային սպիների ֆոնին. Սա սովորաբար տեղի է ունենում քիմիական այրվածքից 10-15 կամ ավելի տարի անց: կերակրափողի քաղցկեղի կլինիկական դրսևորումները տեղի են ունենում հետայրվածքային նեղացման ֆոնին, ինչը հաճախ հանգեցնում է քաղցկեղի ուշ ախտորոշման։

Երբեմն կերակրափողի պեպտիկ նեղացումը պետք է տարբերվի էնդոֆիտ շրջանաձև քաղցկեղի ուռուցքից: Բարորակ RSP-ով, թելքավոր հյուսվածքով հարթ լորձաթաղանթը որոշվում է էնդոսկոպիկ եղանակով՝ կերակրափողի նեղացման տեղում: Երբեմն հեշտ չէ ուռուցքից տարբերել կերակրափողի լորձաթաղանթի խիստ էրոզիվ և խոցային փոփոխությունները նեղացման ֆոնի վրա, երբ խոցի օջախները հարում են վերածննդի և ֆիբրինային թաղանթների: Այս դեպքում լորձաթաղանթի ծալքերը կա՛մ բացակայում են՝ կտրուկ ավարտվում են ստրիկուրայի մակարդակով, կա՛մ կոռոզիայից և դեֆորմացված են, ինչը մակրոսկոպիկորեն համապատասխանում է «քաղցկեղային ռելիեֆին»։ Կերակրափողի քաղցկեղի և RSP-ի դիֆերենցիալ ախտորոշման նպատակով օգտագործվում է էնդոսկոպիա բիոպսիայով, ռենտգեն հետազոտություն, CT, MRI, կերակրափողի էնդոսոնոգրաֆիա։

Կերակրափողի անաստոմոզների սպիի նեղացման դեպքում անհրաժեշտ է դիֆերենցիալ ախտորոշում կատարել պեպտիկ նեղացումով (ներթորասիկ անաստոմոզի ցածր տեղայնացումով) և անաստոմոզի տարածքում քաղցկեղի ռեցիդիվով։ Երբ քաղցկեղը կրկնվում է, կերակրափողի պատերից մեկում տեսանելի են սպիտակավուն գոյացություններ (անաստոմոզ), որոնք իրենց տեսքով տարբերվում են կերակրափողի լորձաթաղանթից և սպի հյուսվածքի շերտերից։ Գրանուլյացիաները հայտնվում են որպես վառ կարմիր գոյացություններ, որոնք հեշտությամբ արյունահոսում են էնդոսկոպի հետ շփման ժամանակ և զբաղեցնում են անաստոմոզի ամբողջ շրջագիծը, մինչդեռ կրկնվող ուռուցքը սովորաբար ազդում է նրա պատերից մեկի վրա: Նման դեպքերում անհրաժեշտ է բիոպսիա կատարել անաստոմոտիկ շրջագծի մի քանի հատվածներից։

Տարբեր RSP-ների բուժման հիմնական մեթոդը բուջիենաժն է, այսինքն՝ ստրիկտուրան լայնացնելը հատուկ գործիքների՝ բոգիների օգնությամբ։ Այս դեպքում առաջանում է ստրիկուրայի տարածքում հատիկների և շարակցական հյուսվածքի ձգում և մասնակի քայքայում, ինչը հանգեցնում է կերակրափողի լույսի վերականգնմանը և, հետևաբար, բերանի խոռոչի բավարար սնուցմանը: Բուժենաժի անհնարինության դեպքում կամ անարդյունավետության դեպքում դիմում են էզոֆագոպլաստիկայի (ԷԶ): Կարևոր տարրերՊեպտիկ RSP-ի բուժումը ներառում է հակառեֆլյուքսային վիրահատություն և դեղորայքային թերապիա:

Բուժիենաժ կերակրափողի.Բուգիենաժի մի քանի եղանակ կա. Բուգիենաժը նախկինում լայնորեն օգտագործվում էր «կուրորեն»բերանի միջոցով: Այնուամենայնիվ, այս մեթոդը ուղեկցվել է այնպիսի վտանգավոր բարդությունների բարձր հաճախականությամբ, ինչպիսին է կերակրափողի պերֆորացիան: Հետևաբար, այժմ «կույր» բուջիենաժը գործնականում չի օգտագործվում: Այն փոխարինվել է ավելի հուսալի մեթոդներով, որոնք հնարավորություն են տալիս վերահսկել բուգիի անցումը ստրիկտուրա միջով։

Բրինձ. 29 Savary-Gilliard bougie-ն ներքին ալիքով, որը նախատեսված է ուղեցույցի լարին ամրացնելու համար: (Մեջբերված՝ E.A. Gogello, Yu.I. Gallinger. Էնդոսկոպիկ բուժում կերակրափողի անաստոմոզների նեղացումների էնդոսկոպիկ բուժում. Մ., 2006 թ.)

Բուգիի հնարավոր ներարկում ուղղակի էնդոսկոպի հսկողության ներքո:Այս մեթոդը արդյունավետ և անվտանգ է կարճ ստրուկների լայնացման համար (օրինակ՝ կերակրափողի անաստոմոտիկ ստրիկուրաներ): Ընդլայնված RSP-ի բուջիենաժի համար այն ավելի քիչ հուսալի է, քանի որ գրեթե անհնար է էնդոսկոպիկ կերպով վերահսկել բուջիի առաջընթացը երկարաձգված նեղացման միջոցով: Ժամանակակից պայմաններում օգտագործում են bougienage ուղեցույցի պարանի երկայնքովհատուկ bougies, որոնք ունեն ալիքը անցնելու լարը - Savary-Gilliard տեսակը եւ նման (նկ. 29):

Նախ, ատրավմատիկ զսպանակով մետաղյա պարանն անցնում է էնդոսկոպի հսկողության տակ գտնվող նեղացման տարածքից այն կողմ: Այնուհետև բոժին կապում են ուղղորդող պարանի վրա, և բուգին զգուշորեն մղում են ստրիկտուրայի միջով (նկ. 30):

Բրինձ. 30. RSP-ի բուգենաժը ուղեցույցի պարանի երկայնքով:Ստրիկտուրայի միջով անցնում են հետևյալը՝ A – լար (էնդոսկոպի հսկողության տակ); B – բուգիի ծայրը; ներս - միջին մասըբուջա. (Փոխված՝ T. Rice, «Dilation of Peptic Esophageal Strictures», Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery, Vol. 2, No. 1 (փետրվար), 199: pp 100–116)

Կարճ բացահայտումից հետո բուգին հանվում է, և բուջիենաժը կատարվում է ավելի մեծ էքսպանդերով:

Բրինձ. 31. կերակրափողի ռետրոգրադ հարկադիր բուգիենացիա:Բուգիի ծայրը կարվում է ուղեցույցի թելի վրա: Թելը քաշելով՝ գաստրոտոմիական բացվածքով կատարվում է ներվիրահատական ​​բուգի... (Փոփոխված՝ G.L. Ratner, V.I. Belokoneva. կերակրափողի այրվածքներ և դրանց հետևանքները. Մ., 1982)

Հաջորդ օրը կատարվում է կերակրափողի հսկիչ ֆտորոսկոպիա՝ բուջիենաժի արդյունավետությունը պարզելու և պերֆորացիան բացառելու համար։ 2-3 օր հետո կարող եք նորից սկսել բուջիենաժը: Վերջապես, բազմակի և ընդլայնված նեղացումների դեպքում օգտագործվում է մեթոդը bougienage կողմից ուղեցույց թեմա.Առաջին բուջիենաժը պահանջում է փոքր լապարոտոմիա: Կատարվում է գաստրոտոմիա, ստամոքսից հանվում է ուղեցույցը և փոխարինվում ամուր թելով (կապրոն No 4–5)։ Այս թելով կարվում է բուգի ծայրը։ Այնուհետև կատարվում է ռետրոգրադ բուժենաժ (նկ. 31) և անհրաժեշտ բացահայտումից հետո բուգին հանվում է։ Թելը դուրս է բերվում ստամոքսի և որովայնի առաջի պատի միջով, ստամոքսի պատը թելի շուրջը ամրացվում է պարիետալ որովայնի վրա՝ գաստրոստոմիայի պես՝ ըստ Քադերի։

Պրոցեդուրայի վերջում թելի վերին ծայրը հանվում է քթի միջոցով։ Սա պահպանում է կրկնակի բուժենաժներ կատարելու հնարավորությունը (թելը բերանով հանելուց և բուժին դրան ամրացնելուց հետո վերջինս կատարվում է օրթոգրադ):

Բուգիենաժի շատ տեխնիկական մանրամասներ կարող են զգալիորեն տարբերվել կատարողների և տարբեր կլինիկաներ. Այսպիսով, անզգայացումը կարող է լինել տեղային (կոկորդի ոռոգում լիդոկաինի սփրեյով) կամ ընդհանուր (ներերակային կամ էնդոտրախեալ անզգայացում): Bougie-ի ազդեցությունը տատանվում է մի քանի րոպեից մինչև մեկ ժամ կամ ավելի: Օգտագործվում են աջակցող բուջիենաժի տարբեր սխեմաներ, բայց շատ դեպքերում հետայրվածքային RSP-ի բուժումը բավականին երկար է և տևում է 6 ամսից մինչև մի քանի տարի: Էնդոսկոպիկ մոնիտորինգը պետք է իրականացվի ցմահ՝ ստրուկտուրայի ֆոնի վրա առաջացող քաղցկեղի վտանգի պատճառով։

Բրինձ. 32. Nissen fundoplication. (Վարկագրված է. Ա. Ա. Շալիմով և այլք. կերակրափողի վիրաբուժություն. Մ., 1975)

Վերջին տարիներին RSP-ի օդապարիկային ընդլայնումը օգտագործվել է որպես բուջիենաժի այլընտրանք: Բուժման արդյունքները մոտավորապես նույնն են, ինչ բուջիենաժի դեպքում, բայց դրա արժեքը շատ ավելի բարձր է թանկարժեք սպառվող սարքավորումների օգտագործման անհրաժեշտության պատճառով: Այս հանգամանքը զգալիորեն սահմանափակում է RSP-ի բուժման այս մեթոդի լայն տարածումը գործնականում: Antireflux գործողություններ.Օգտագործվում է կերակրափողի պեպտիկ նեղացումների բուժման համար։ Սովորաբար օգտագործվում է տարբեր տեսակներֆոնդոպիկացիա և էզոֆագոֆունդորաֆիա: Մեր երկրում ամենահաճախ հանդիպող ֆոնդոպլիկացիան Nissen տեսակն է։ Այս դեպքում ստամոքսի պատերից բռունցք է գոյանում՝ կարված կերակրափողի շուրջը։ Սրտի տարածքում ձևավորված փականը գործում է որպես հակառեֆլյուքսային արգելք (նկ. 32):

Բացի այդ, Belei, Hill, Collis, Dora և Toupet-ի գործառնությունները հայտնի են արտասահմանում: Այս միջամտությունները վերացնում են հիտալային ճողվածքը, կանխում գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսը և որոշ դեպքերում՝ խուսափելու Նիսենի ֆոնդոպլիկացիային բնորոշ բարդությունների զարգացումից (ֆունդոպիկացիոն մանժետի չափազանց մեծ ֆունկցիա, որը կապված է ռեգուրգիացիայի և փսխման դժվարության կամ անհնարինության հետ): Այս վիրահատությունների ժամանակ կատարվում է մասնակի ֆոնդոպլիկացիա, որը ենթադրում է ոչ թե կերակրափողն ամբողջությամբ պատել ստամոքսի պատերով, այլ ստամոքսի ֆոնի մասնակի ամրացում՝ կերակրափողին առաջ (Դորա վիրահատություն) կամ հետին (Toupet վիրահատություն): ) Բելիի վիրահատության հիմնական փուլերն են կերակրափողի մոբիլիզացիան՝ տրանսթորասիկ մոտեցման միջոցով, 240♦ ֆոնդոպիկացիոն մանժետի ձևավորումը և դրա ամրացումը դիֆրագմայի որովայնային մակերեսին հատուկ կարերով՝ դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի հետագա կարումով դեպի նորմալ: չափերը.

Collis վիրահատության գաղափարը կերակրափողի որովայնային հատվածի երկարացումն է՝ ստամոքսի աջ կեսից ստամոքսային խողովակ ստեղծելով (այսինքն՝ հարակից հատվածից): ավելի փոքր կորություն) Այս դեպքում ստամոքսի մի մասը կրծքավանդակի խոռոչից տեղափոխվում է որովայնի խոռոչ, իսկ His-ի սուր անկյունը վերստեղծվում է (նկ. 33): Ժամանակակից պրակտիկայում այս վիրահատությունը կիրառվում է, երբ ռեֆլյուքսային էզոֆագիտը կամ պեպտիկ նեղացումը զուգակցվում է կերակրափողի երկրորդական կրճատման հետ և, որպես կանոն, զուգակցվում է ինչ-որ տիպի ֆոնդոպիկացիայի հետ (Collis-Nissen և Collis-Belsey վիրահատություններ):

Սա դադարեցնում է էզոֆագիտը և վերականգնում կերակրափողի անցանելիությունը:

Անհրաժեշտության դեպքում հակառեֆլյուքսային գործողություններից հետո կատարվում է սպասարկման բուգիենաժ։ Ռեֆլյուքսային էզոֆագիտի թերապիայի պարտադիր տարրը դեղորայքային բուժումն է (հակաթթուներ, հակասեկրետորային նյութեր. սովորաբար հիստամինային ընկալիչների և արգելափակումների H2 արգելափակումներ): պրոտոնային պոմպ, պրոկինետիկներ, հակահելիկոբակտերային դեղամիջոցներ և այլն):

Կերակրափողի ռեզեկցիա միաժամանակյա էզոֆագոպլաստիկայով (ԷՓ) և շրջանցող ԷՍ.Եթե ​​բուջիենաժն անարդյունավետ է կամ անհնար, կամ հակառեֆլյուքսային վիրահատությունները ձախողվում են, ցուցված է կերակրափողի ռեզեկցիա: Տուժած կերակրափողը պետք է հեռացվի (եթե առկա են տեխնիկական հնարավորություններ և եթե հիվանդի վիճակը դա թույլ է տալիս): Սա թույլ է տալիս արմատապես վերացնել ստրիկուրայի տարածքում չարորակ ուռուցքի առաջացման վտանգը և օգտագործել հետին միջաստինը՝ ստամոքսի կամ աղիքների փոխպատվաստման համար: Հետին միջաստինային ԷՍ-ի ֆունկցիոնալ արդյունքները զգալիորեն ավելի լավն են, քան ռետրոստինալ և հատկապես նախածննդյան: Վիրահատության օպտիմալ չափը կերակրափողի ենթատոտալ ռեզեկցիան կամ էքստրիպացիա է: Վիրահատական ​​բարձր ռիսկի ենթարկված հիվանդների մոտ թույլատրվում է ոչ թե սեփական կերակրափողի հեռացումը, այլ ստամոքսի կամ աղիքային փոխպատվաստման միջոցով EN-ի շրջանցումը: Ռեզեկցիոն վիրահատության հիմնական թերությունը դրա բարձր հիվանդացությունն է։

Բրինձ. 33. Collis շահագործման սխեման.Ա – ստամոքսի դիրքը վիրահատությունից առաջ; B – միջուկը կիրառվում է ստամոքսի վրա; B – ստամոքսի կտրված պատերը կարված են. D – ստամոքսի նորաստեղծ ֆոնդը տեղափոխվում է որովայնի խոռոչ: (մեջբերված՝ Բ.Վ. Պետրովսկի և ուրիշներ. Դիֆրագմների վիրաբուժություն. Մ., 1965)

Այնուամենայնիվ, շատ մասնագիտացված կլինիկաներում EN-ից հետո բարդությունների և մահերի տոկոսը նվազագույնի է հասցվում: Այսպիսով, հետվիրահատական ​​մահացությունը կերակրափողի ոչ ուռուցքային հիվանդություններով հիվանդների մոտ ժամանակակից բեմչի գերազանցում 3–5%-ը։ EN-ի ֆունկցիոնալ արդյունքները ընդհանուր առմամբ լավ են: Հաջող վիրահատությունից հետո հիվանդներն ազատվում են հաճախակի հոսպիտալացումների, բուջիենաժի կուրսերի անհրաժեշտությունից և այլևս չեն «կցվում» կլինիկային, քանի որ նրանց վրա նախկինում բազմիցս կատարվել են բուջիենաժային պրոցեդուրաներ։

ԴԱՍԱԽՈՍՈՒԹՅՈՒՆ – ԷԽՈՖԱԳՈՒՍ.

ԱՆԱՏՈՄԻԱ.

Էզոֆագուս(կերակրափողը) մոտ 25 սմ երկարությամբ մկանային խողովակ է, որով ըմպանից սնունդը մտնում է ստամոքս: Կերակրափողը սկսվում է VI մակարդակից արգանդի վզիկի ողնև հասնում է XI կրծքային ողնաշարի: Կերակրափողի պատի հաստությունը միջինում 3–4 մմ է։ Առողջ մարդկանց մոտ դրա տարողությունը 50–100 մլ է։

կերակրափողի տեղայնացում.

Արգանդի վզիկի և կրծքային շրջանի սկզբում (մինչև աորտայի կամարի մակարդակը) կերակրափողը գտնվում է ձախ կողմում. միջին գիծ. Կրծքավանդակի միջին հատվածում այն ​​շեղվում է աջ և ընկած է աորտայից աջ, իսկ կրծքային ստորին հատվածում կրկին շեղվում է միջին գծից ձախ և գտնվում է դիֆրագմայի վերևում՝ աորտայի դիմաց։

Ֆիզիոլոգիական սահմանափակումներ.

Առաջին նեղացումը (cricopharyngeal) գտնվում է մակարդակի վրա կրիկոիդ աճառորտեղ գտնվում է կերակրափողի մուտքը; C 5 մակարդակում; անվանված Կիլիանկերակրափողի «բերան».

Երկրորդ նեղացումը (աորտան) գտնվում է աորտայի կամարի հետ հատման կետում՝ շնչափողի բիֆուրկացիայի մակարդակում (IV կրծքային ող):

Երրորդ նեղացումը (բրոնխային) գտնվում է կերակրափողի՝ ձախ հիմնական բրոնխի, V–VI կրծքային ողերի հետ խաչմերուկի մակարդակում;

Չորրորդ նեղացումը (դիֆրագմատիկ) կերակրափողի հատվածն է դիֆրագմատիկ օղակի միջով անցման տարածքում: Գտնվում է X–XI կրծքային ողերի մակարդակում; համապատասխանում է դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքի մակարդակին։

Կերակրափողի և ստամոքսի միացումը կոչվում է կարդիա: Ձախ պատԿերակրափողը և ստամոքսի հիմքը կազմում են His-ի անկյունը:

Ընդգծել երեք մասարգանդի վզիկի կրծքային և որովայնային:

Արգանդի վզիկի հատված - կրիկոիդ աճառից (C 5) մինչև կրծոսկրի պարանոցային հատվածը (Th 2); 5–6 սմ։

Կրծքավանդակի հատված - կրծոսկրի մանուբրիումի պարանոցային խազից (Th 2) մինչև դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքը (Th 10-11); 16–18 սմ.

Կերակրափողի կրծքային հատվածում կան՝ 1) վերին կրծքային շրջան՝ մինչև աորտայի կամար, 2) միջին կրծքային՝ համապատասխան շնչափողի և աորտայի կամարի բիֆուրկացիայի, 3) կրծքային ստորին հատված՝ շնչափողի բիֆուրկացիայից մինչև. դիֆրագմայի կերակրափողի բացվածքը.

Որովայնի հատվածը ունի 1–4 սմ երկարություն և համապատասխանում է կերակրափողի անցմանը ստամոքս (Th 11):

Բրոմբարտը (1956) առաջարկել է կերակրափողի մեջ առանձնացնել հետևյալը. հատվածներ 1) շնչափող, 2) աորտալ, 3) միջաորտո-բրոնխիալ, 4) բրոնխիալ, 5) ենթաբրոնխիալ: 6) ռետրոպերիկարդիալ, 7) սուպրադիաֆրագմատիկ. 8) ներդիաֆրագմատիկ, 9) որովայնային.

Իր երկարությամբ կերակրափողը անատոմիականորեն մոտ է կամ շփվում է շնչափողին և բրոնխին, ընդհանուր քներակ զարկերակին, իջնող աորտային, կրծքային ծորանին, սիմպաթիկ սահմանային սյունակի կրծքային հատվածին, թոքերին և պլեվրային, դիֆրագմին, վերին և ստորին խոռոչ երակները և պերիկարդի և սրտի հետևի մակերեսը:

կերակրափողի պատըձևավորել չորս շերտ:

Լորձաթաղանթձևավորվում է բազմաշերտ թիթեղային էպիթելով, որը կտրուկ վերածվում է ստամոքսի գլանաձև էպիթելիի՝ ատամնավոր գծի (linea zerrata) մակարդակով, որը գտնվում է անատոմիական կարդիայից մի փոքր վեր։

Submucosal շերտ.

Մկանային էբաղկացած է ներքին շրջանաձև և արտաքին երկայնական մանրաթելերից, որոնց միջև գտնվում են խոշոր անոթներև նյարդերը: կերակրափողի վերին 2/3 մասում մկանները գծավոր են, ստորին երրորդում՝ մկանային շերտը բաղկացած է հարթ մկաններից։

Կերակրափողի արտաքին մասը շրջապատված է չամրացված շարակցական հյուսվածքով, որը պարունակում է ավշային խողովակներ, արյունատար անոթներ և նյարդեր։ Միայն կերակրափողի որովայնային հատվածն ունի շիճուկային թաղանթ։

Արյան մատակարարում.

արգանդի վզիկի ողնաշարը - ստորին վահանաձև գեղձի զարկերակներից,

կրծքային հատված - կերակրափողային զարկերակներից, որոնք առաջանում են աորտայից, բրոնխիալ և միջքաղաքային զարկերակների ճյուղերից. կերակրափողի արյան մատակարարումը սեգմենտային է։

որովայնի հատված - ձախ ստամոքսի բարձրացող ճյուղից և ստորին ֆրենիկ զարկերակների ճյուղից:

Երակային արյան արտահոսք-ից ստորին հատվածըԿերակրափողը մտնում է ստամոքսի ձախ երակ, այնուհետև՝ պորտալար, կերակրափողի վերին մասերից դեպի ստորին վահանաձև գեղձ, ազիգոս և կիսագնչային երակներ, այնուհետև՝ վերին խոռոչ երակ։ Այսպիսով, կերակրափողի տարածքում կան անաստոմոզներ պորտալի և վերին խոռոչ երակային համակարգերի միջև:

Լիմֆատիկ դրենաժ-ից արգանդի վզիկի ողնաշարըԿերակրափողն իրականացվում է մինչև պերիտրախային և խորը արգանդի վզիկի ավշահանգույցները, կրծքային շրջանից՝ տրախեոբրոնխիալ, բիֆուրկացիա, պարողնաշարային ավշային հանգույցներ։ Կերակրափողի ստորին երրորդի համար տարածաշրջանային ավշային հանգույցները պարակարդիալ են, ինչպես նաև հանգույցները, որոնք տեղակայված են ձախ ստամոքսի և ցելիակային զարկերակների տարածքում: Կերակրափողի ավշային անոթների մի մասը բացվում է անմիջապես կրծքային ծորանի մեջ։

Իններվացիակերակրափողն իրականացվում է թափառող նյարդերի ճյուղերով, որոնք կազմում են առաջի և հետին plexus. Ներմկանային նյարդային պլեքսուսները՝ միջմկանային (Auerbach) և ենթամեկուսային (Meissner) - բաղկացած են այդ պլեքսուսներից տարածվող մանրաթելերից: կերակրափողի արգանդի վզիկի հատվածը նյարդայնացված է կրկնվող նյարդեր, կրծքային - ճյուղեր թափառող նյարդերիսկ սիմպաթիկ նյարդի մանրաթելերը, որովայնայինը` սպլանխնիկ նյարդի ճյուղերը: Պարասիմպաթիկ բաժին նյարդային համակարգկարգավորում է կերակրափողի և կերակրափողի ստորին սփինտերի շարժիչ ֆունկցիան. Սիմպաթիկ նյարդային համակարգի դերը կերակրափողի ֆիզիոլոգիայում լիովին պարզաբանված չէ:

Էզոֆագի զգայունություն. Ֆիզիոլոգիական պայմաններում՝ ջերմային և մեխանիկական գրգռման: Առավել զգայուն է կերակրափողի ֆարինգիալ ծայրի լորձաթաղանթը։ Կերակրափողի ուժեղ սպաստիկ կծկումների դեպքում ցավի սենսացիա է առաջանում կրծոսկրի հետևում։ Այրվող սենսացիա կամ այրոց կարող է առաջանալ, երբ փուչիկը ձգում է կերակրափողի միացումը ստամոքսի սրտային հատված, ինչպես նաև երբ ստամոքսի պարունակությունը՝ նոսր թթու կամ ալկալի, տաք կամ սառը ջուր, կասեցնել բարիումը։

կերակրափողի գործառույթը.

Կերակրափողի ֆիզիոլոգիական նշանակությունն այն է, որ կուլ տված սնունդը ֆարինգիալ խոռոչից դեպի ստամոքս տանելը, իսկ որոշ դեպքերում (փսխում, փորկապություն)՝ հակառակ ուղղությամբ։ Կուլ տալու, փսխման կամ ֆիզիոլոգիական անբավարարությունից դուրս, կերակրափողի լույսը պետք է սահմանազատված լինի երկու կողմից, որպեսզի կանխվի օդի մուտքը կոկորդից և ստամոքսի պարունակությունը ստամոքսից:

Կուլ տալու գործընթացը, ըստ Magendie-ի, բաժանված է երեք փուլերի կամ փուլերի, որոնք հաջորդաբար արտացոլում են սննդի բոլուսի անցումը բերանի խոռոչից դեպի ֆարնքս, այնուհետև կերակրափողով: Կուլ տալու գործընթացն իրականացվում է երեք ռեֆլեքսների գործողության շնորհիվ՝ կուլ տալու ռեֆլեքսը, ռեֆլեքսը, որն առաջացնում է առաջնային ընդհանուր պերիստալտիկա և սրտի սփինտերի բացման ռեֆլեքսը (կապված կուլ տալու ռեֆլեքսի հետ):

Կուլ տալու փուլերը՝ բերանային, ըմպանային, կերակրափողային:

Սննդի շարժումը կերակրափողով ապահովվում է երեք գործոնով. 1) սննդի մուտքը կեղևից կերակրափող բարձր ճնշում; 2) ձգողականություն (համապատասխան է միայն նստած կամ կանգնած ուտելու ժամանակ); 3) կերակրափողի peristalsis. Ջուրն արագորեն սահում է կերակրափողով, զգալիորեն առաջ անցնելով պերիստալտիկ ալիքից և ստամոքս է հասնում կուլ տալու սկզբից 1-3 վայրկյանում։ Հետևաբար, կերակրափողի քիմիական այրվածքներով լորձաթաղանթը ազդում է անհավասարաչափ, առավել հաճախ միայն սկզբում և կարդիայից վեր: Երբ բավականաչափ խիտ գունդը կուլ է տալիս, նրա շարժումը տեղի է ունենում հիմնականում կերակրափողի պատերի պերիստալտիկ կծկումների պատճառով: Այս դեպքում կերակրափողի հատվածը կծկվում է գնդիկից վերև, իսկ հիմքում ընկած հատվածը թուլանում է: Սննդի ամբողջ անցումը կերակրափողով տևում է 6–8 (մինչև 15) վայրկյան։ Ստորին կերակրափողի սփինտերը ռեֆլեքսիվ կերպով բացվում է կուլ տալուց 2-3 վայրկյան հետո և 3-5 վայրկյան առաջ է առաջնային պերիստալտիկայի ալիքից:

ՀԱՏՈՒԿ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ ՄԵԹՈԴՆԵՐ

Ռենտգեն հետազոտության մեթոդներ.

Կոնտրաստային ռենտգեն հետազոտությունկերակրափողը բարիումի սուլֆատի ջրային կասեցմամբ (եթե պերֆորացիան կասկածվում է ջրում լուծվող կոնտրաստով) իրականացվում է հիվանդի տարբեր պտույտներով ուղղահայաց առանցքի շուրջ, ուղղահայաց, հորիզոնական դիրքում կամ բարձր կոնքի դիրքում: Ուշադրություն դարձրեք ուրվագծերի բնույթին, առաձգականությանը, տեղաշարժին, պերիստալտիկային, կերակրափողի պատերի կծկողականությանը, ուսումնասիրեք լորձաթաղանթի ռելիեֆը և ուսումնասիրեք ֆիզիոլոգիական նեղացման տարածքները: Կերակրափողի կրկնակի կոնտրաստավորման համար օգտագործվում է բարիումի կախոց օդի, թթվածնի, հանքային յուղերի և ջրի հետ միասին:

Պնևմոմեդիաստինոգրաֆիա– Միջաստինային օրգանների ռենտգեն հետազոտություն՝ ի տարբերություն միջաստինային հյուսվածքի մեջ ներարկված գազի:

Պարիետոգրաֆիա– Ռենտգեն հետազոտություն` կերակրափողի օդի հետ միաժամանակյա հակադրմամբ` պնևմոմեդիաստինի պայմաններում):

Ֆիբրոէզոֆագոսկոպիաթույլ է տալիս ուսումնասիրել կերակրափողի լորձաթաղանթը ամբողջ երկարությամբ, հատուկ ֆորսպսների միջոցով իրականացնել կասկածելի տարածքներից թիրախային բիոպսիա և ցիտոլոգիական հետազոտության համար քսուքներ պատրաստել:

Գործնական նշանակություն ունեն հետևյալ տվյալները.

1) կերակրափողի մուտքը գտնվում է կանանց մոտ վերին կտրիչների առջևի եզրից 14 սմ, իսկ տղամարդկանց մոտ 15 սմ հեռավորության վրա.

2) արգանդի վզիկի և կրծքային կերակրափողի միջև սահմանը (առջևում գտնվող կրծոսկրի պարանոցային կտրվածքի մակարդակը և հետևի առաջին կրծքային ողնաշարը) - 19-20 սմ հեռավորության վրա.

3) կերակրափողի աորտայի ֆիզիոլոգիական նեղացում – 23 սմ.

4) կերակրափողի բրոնխի ֆիզիոլոգիական նեղացում (շնչափողի բիֆուրկացիայի մակարդակ և կերակրափողի հատում ձախ հիմնական բրոնխի հետ) - կանանց մոտ 24 սմ և տղամարդկանց մոտ 26 սմ հեռավորության վրա.

5) դիֆրագմայի հետ հատման մակարդակը՝ 37,5–39 սմ հեռավորության վրա.

6) այն վայրը, որտեղ կերակրափողը մտնում է ստամոքս (ostium cardiacum)՝ կանանց մոտ 40–43 սմ և տղամարդկանց մոտ 43–45 սմ հեռավորության վրա։

Էզոֆագոտոնոկիմոգրաֆիա– կերակրափողի և նրա սփինտերների պատերի կծկումների և տոնուսի գրաֆիկական գրանցում: Ֆարմակոդիագնոստիկ թեստերնիտրոգլիցերինի, ացետիլխոլինի, կարբոխոլինի հետ կերակրափողի օրգանական և ֆունկցիոնալ նեղացման դիֆերենցիալ ախտորոշման համար: Էզոֆագոտոնոկիմոգրաֆիան կերակրափողի շարժունակության ֆունկցիոնալ խանգարումներով հիվանդների մոտ այս թեստերի ընթացքում արձանագրում է կերակրափողի կծկվող ֆունկցիայի նորմալացումը:

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսի ինտենսիվությունը որոշելու համար այն օգտագործվում է հատուկ զոնդով կամ ռադիոկապսուլով, որը տեղադրված է կարդիայից 5 սմ բարձրության վրա։ Ստամոքս է ներարկվում 300 մլ 0,1 Ն. աղաթթու. Էզոֆագոգաստրային ռեֆլյուքսով նկատվում է pH-ի կտրուկ նվազում և ցավի ավելացում։

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՍԻՄՊՏՈՄԱՏՈԼՈԳԻԱ.

դիսֆագիա(դիսֆագիա - կուլ տալու խանգարում) կուլ տալու ակտի և կերակրափողով սննդի անցման խախտում է։

Կախված նրանից, թե կուլ տալու ակտի որ փուլն է խախտվում, առանձնանում են բերանի խոռոչի, ֆարինգիալ և կերակրափողի դիսֆագիան (երբեմն առաջին երկու ձևերը միավորվում են մեկի մեջ՝ օրոֆարինգային)։

Oropharyngeal(օրոֆարինգային) դիսֆագիան տեղի է ունենում բերանի խոռոչի, կոկորդի և կոկորդի վնասվածքներով, ինչպիսիք են սուր ստոմատիտը, գլոսիտը, քաղցկեղը, տուբերկուլյոզը, սիֆիլիսը, տոնզիլիտը, լարինգիտը: Կուլ տալու մեջ ներգրավված մկանների կաթվածը կարող է հանգեցնել նրան, որ հիվանդը չկարողանա կուլ տալ: Որոշ մկանային խմբերի համակարգված մասնակցության խախտման պատճառով, որոնք փակում են քթի խոռոչի և կոկորդի մուտքը, սնունդը կարող է մտնել շնչառական ուղիներըև առաջացնել շնչահեղձություն, հազ և փռշտոց: Առանձնահատուկ դժվարություններ են առաջանում հեղուկներ կուլ տալու ժամանակ։ Այս տեսակի օրոֆարինգային դիսֆագիան նկատվում է պոլիոմիելիտից հետո՝ հետդիֆթերիային կաթվածով, կողային ամիոտրոֆիկ սկլերոզով, սիրինսոնիզմով, պարկինսոնիզմով, բուլբարային կաթվածով, էնցեֆալիտով, բոտուլիզմով, միասթենիա գրավիսով, ուղեղային արյունազեղումներով, նևրիտով: glossopharyngeus և այլ հիվանդություններ, որոնք ուղեկցվում են ծայրամասային կամ վնասով կենտրոնական բաժիններնյարդային համակարգ. Այս դեպքերում մեծ օգնությունՕտոլարինգոլոգի և նյարդաբանի հետազոտությունը կօգնի պարզել դիսֆագիայի պատճառները:

կերակրափողի դիսֆագիակարող է լինել ֆունկցիոնալ և օրգանական: Ֆունկցիոնալ դիսֆագիաառաջանում է էզոֆագոսպազմի պատճառով, հատկապես շատ տաք կուլ տալու ժամանակ կամ սառը հեղուկ. Էզոֆագոսպազմը հաճախ առաջանում է կա՛մ էզոֆագիտի, կա՛մ կերակրափողի ուռուցքի ֆոնին։ Վերջին դեպքում ուռուցքը կարող է լինել փոքր չափերով և խոչընդոտ չհանդիսանալ կերակրափողով սննդի անցման համար։ Հետևաբար, էզոֆագոսպազմի և ֆունկցիոնալ դիսֆագիայի զարգացման դեպքում չի կարելի սահմանափակվել միայն միոտրոպ հակասպազմոդիկների նշանակմամբ (պապավերին, նո-սպա), սակայն օրգանական պաթոլոգիան բացահայտելու համար անհրաժեշտ է ուշադիր ուսումնասիրել կերակրափողը:

Օրգանական դիսֆագիաԿախված այն պատճառներից, որոնք առաջացրել են այն, այն կարող է լինել արտաէզոֆագալ կամ ներերակային:

ժամը արտաէզոֆագեալ դիսֆագիա Կերակրափողը սեղմվում է մոտակա պաթոլոգիական փոփոխված օրգաններով։ Պատճառները բազմազան են՝ ա) անոթային պաթոլոգիա (աորտայի կամարի անևրիզմա, աորտայի կամարի կոարկտացիա, կերակրափողի սեղմում աջ ենթակլավյան զարկերակի կողմից, եթե այն առաջանում է ձախից հեռավոր. subclavian զարկերակիև անցնում է աջ՝ անցնելով կերակրափողը առջևից կամ հետևից); բ) կերակրափողը շրջանաձև ծածկող միջաստինի զգալի ուռուցքներով, մեդաստինիտով, միջաստինային ավշային հանգույցների զգալի վնասով և մեծացմամբ. գ) շնչափողի ուռուցքները կամ վահանաձև գեղձ, պայտաձեւ վահանաձեւ գեղձ; դ) լիմֆոգրանուլոմատոզ; ե) արգանդի վզիկի ողերի օստեոֆիտներ (ոսկրային ելքեր).

Ներերակային դիսֆագիա առաջացած կերակրափողի օրգանական պաթոլոգիայի հետևանքով. օտար մարմիններ, բարորակ ուռուցքներ (լեյոմիոմա), քաղցկեղ, կերակրափողի այրվածքներ և ծակոտկեն նեղացում, դիվերտիկուլա, Պլամմեր-Վինսոնի համախտանիշ (գլոսիտի համակցություն, բերանի լորձաթաղանթի, ֆարինքսի և սկզբնական մասի ատրոֆիա): կերակրափողի և հիպոքրոմային երկաթի դեֆիցիտի անեմիան ավելի հաճախ նկատվում է կանանց մոտ, նախաքաղցկեղային վիճակ է):

Դիսֆագիայի կլինիկական ձևերը.

Dysphagia dolorosa - դիսֆագիա, որն ուղեկցվում է ցավով:

Dysphagia hystericus – հոգեհուզական (հիստերիկ) դիսֆագիա: Առաջանում է էմոցիոնալ անկայուն առարկաների մոտ (հիստերիկա): Դիսֆագիայի այս ձևի առաջացումը կապված է տարածաշրջանային պարեստեզիայի գոտու՝ globus hystericus-ի առաջացման հետ։ վերին երրորդըկերակրափող. Այս դեպքում առաջացող սենսացիաները բավականին բնորոշ են. մշտական ​​զգացողությունկոկորդում գոյացություն և կուլ տալու թեթև խնդիրներ:

Դիսֆագիան կարող է լինել մշտական ​​կամ ընդհատվող: Մշտական ​​դիսֆագիան նկատվում է օրգանական հիվանդությունների դեպքում, ինչը հանգեցնում է կերակրափողի լույսի մշտական ​​նեղացմանը և առաջանում է հիմնականում խիտ սննդի (հաց, խնձոր, մսի կտորներ և այլն) պահպանում։ Խմելու ջուրը հաճախ թեթևացում է բերում։ Երբեմն կերակրափողի քաղցկեղի դեպքում դիսֆագիան կարող է թուլանալ կամ նույնիսկ անհետանալ ժամանակի ընթացքում, ինչը բացատրվում է խոցով և ուռուցքի քայքայմամբ: Կեղծ ռեմիսիայի այս «պայծառ» շրջանը սովորաբար կարճ է տևում, և դիսֆագիան կրկին դառնում է հիվանդության առաջատար կլինիկական դրսևորումը։ Ընթացիկ դիսֆագիան առաջանում է էզոֆագոսպազմից, նույնիսկ այն դեպքերում, երբ վերջինս ուղեկցում է միայն կերակրափողի օրգանական լուրջ հիվանդությանը։

Dysphagia lusoria - այս անվան տակ զուգակցվում է բնածին անոմալիաների հետևանքով առաջացած դիսֆագիան (լուսորիա - կատակ, ծաղր):

Դիսֆագիա պարադոքսալիս - պարադոքսալ դիսֆագիա (Լիխտենսթերնի ախտանիշ), որի դեպքում պինդ սնունդն ավելի լավ է անցնում, քան հեղուկը, բնորոշ է ախալազիա կարդիային։

Ե՛վ էքստրակերզոֆագալ, և՛ ներերակային դիսֆագիան բաժանվում են վերին, միջին և ստորին՝ կախված կերակրափողի վնասվածքի կամ սեղմման մակարդակից:

Կրծքագեղձի ետևում ճնշման, լիության կամ լիության զգացումբնորոշ է այն իրավիճակներին, երբ կերակրափողը սկսում է կատարել ջրամբարի անսովոր ֆունկցիա, այսինքն. երբ նեղացման վերևում հայտնվում է սուպրաստենոտիկ ընդլայնում (սովորաբար բարորակ ծագում):

Ցավ (անելլՕr) տեղայնացված է կրծքավանդակի ետևում՝ միջին գծի հատվածում, որը մոտավորապես համապատասխանում է ախտահարված տարածքին, բայց կարող է ճառագայթվել դեպի հետնամաս՝ կրծոսկրից աջ կամ ձախ. կարող է կապված լինել սննդի հետ և ուղեկցել կուլ տալու խանգարումներին (քաղցկեղ, ստենոզ, դիսկինեզիա): Էզոֆագիտի դեպքում ցավն առաջանում է կուլ տալու ժամանակ և ուղեկցվում է յուրաքանչյուր կում, հատկապես կծու կամ տաք կերակուր ուտելիս (ոդինոֆագիա՝ ցավոտ կուլ):

Belching) օդը հանկարծակի, երբեմն բարձր ձայնով ելք է ստամոքսի կամ կերակրափողի մեջ կուտակված օդի բերանով:

կերակրափողի փսխում (regurgitatio).Դա տեղի է ունենում.

1) կերակրափողում սննդի պահպանմամբ և կուտակմամբ ուղեկցվող հիվանդությունների դեպքում՝ ստենոզ, կերակրափողի քաղցկեղ, ախալազիա կարդիա.

2) կարդիային անբավարարությամբ, երբ մեծ քանակությամբ պարունակությամբ առաջանում է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս.

3) կերակրափողի դիսկինեզիայի որոշ տեսակներով.

4) որոշ դեպքերում այլ օրգանների որոշակի հիվանդություններով, օրինակ՝ պեպտիկ խոցով հիվանդների մոտ՝ պիլորային ստենոզի կամ պիլորային սպազմի և ստամոքսի հիպերսեկրեցիայի առկայության դեպքում։

Սրտխառնոց (սրտխառնոց) և փսխում (փսխում)բնորոշ չէ կերակրափողի հիվանդություններին. Երբեմն դրանք առաջանում են կերակրափողի կամ սրտանոթային քաղցկեղի դեպքում, բայց ավելի հաճախ նկատվում են ստամոքսի, տասներկումատնյա աղիքի, լեղապարկի և որոշ այլ օրգանների վնասվածքներով:

Այրոց (պիրոզ)– ջերմության կամ այրման զգացում ստորին հետնամասային շրջանում կամ վերին էպիգաստրիում – առաջանում է ստամոքսահյութի ռեֆլյուքսով, հատկապես դրանում ազատ աղաթթվի ավելացված պարունակությամբ, հեռավոր հատվածներկերակրափող. Սրտի սփինտերի անբավարարությանը բնորոշ է, որի ժամանակ զարգանում է ռեֆլյուքսային էզոֆագիտ։

ծանր հազի հարձակումներառաջանում են. 2) ռեգուրգիտացիա; 3) կերակրափողային-բրոնխիալ ֆիստուլ.

Մշտական ​​զկռտոցնկատվում է ֆրենիկ նյարդի գրգռվածությամբ (օրինակ՝ կերակրափողի քաղցկեղով, ավելի հազվադեպ՝ հիաթալ ճողվածքով և որոշ այլ հիվանդություններով):

Հիպերսալիվացիա(ավելացած թուք և ջրահեռացում) – ընդհանուր ախտանիշկերակրափողի ստենոզ, քաղցկեղ և կարդի ախալազիա: Այն առաջանում է թքագեղձերի ռեֆլեքսային գրգռմամբ՝ կերակրափողի ընկալիչի և թափառող նյարդերի գրգռման հետևանքով։

Արյունահոսություն կերակրափողիցԿարող է դրսևորվել կարմիր արյան փսխումով (հեմատեմեզ), մելենա կամ թաքնված արյունահոսություն: Կերակրափողային արյունահոսություն նկատվում է քաղցկեղի, էզոֆագիտի, կերակրափողի երակների վարիկոզի դեպքում։ Արյունահոսություն կերակրափողից կարող է առաջանալ նաև այն դեպքում, երբ աորտայի անևրիզման պատռվում է դրա մեջ: