Детска градска болница 5. Затруднения в храненето в периода на новороденото. Градски детски болници

Къс френулум на езика

Френулум на езика (frenulum linguae) е гънка на устната лигавица, която минава по средна линияи свързване на дъното на устата с долната повърхност на езика (енциклопедичен речник медицински термини, 1984). Понякога се използват термините лингвален лигамент и сублингвален лигамент. Функцията на френулума на езика е да фиксира езика към меки тъканиустна кухина, предотвратяване на ретракция на езика, глосоптоза, особено през неонаталния период. Обикновено френулумът на езика идва от средата долна повърхностезик и се прикрепя към лигавицата на дъното на устата в областта на отделителните канали на сублингвалния слюнчените жлези(фиг. 1). До 18-месечна възраст свободният връх на езика на детето трябва да достигне поне 16 милиметра. Измерването на абсолютните размери на френулума на езика не е намерено широко приложение V клинична практика. Смята се, че дължината на френулума на езика в периода на смесено съзъбие трябва да бъде най-малко 21 mm, а ширината не повече от 4 mm.

Фиг.1. Вариантите на прикрепване на френулума на езика са нормални. Допустимото място на закрепване към долната повърхност на езика е подчертано в черно. Зелено – към лигавицата на дъното на устата.

Къс френулум на езика– една от най-често срещаните МАЛКИ АНОМАЛИИ В РАЗВИТИЕТО на устната кухина. Тази патологияпонякога се нарича анкилоглосия. Анкилоглосия (ankyloglossia) – аномалия в развитието: скъсяване на френулума на езика от Ankilos – (гръцки, крив, извит) компонент трудни думи, което означава 1) „кривина“, форма на кука 2) „твърдост или сливане на части“ и Glossa - (гръцки) - език (енциклопедичен речник на медицинските термини 1982). Този термин не се използва широко в руския език медицинска литератураи клиничната практика, въпреки че отразява някои клинични прояви(изкривяване на езика и неговата скованост).

Според различни автори късият френулум на езика се диагностицира при 2,3-19% от пациентите, а при момчетата късият френулум на езика се среща значително по-често, отколкото при момичетата с честота 1: 300 при новородени. Такова значително разсейване на статистическите данни показва неяснотата на приложените диагностични критерии, различни принципикласификации. Дължината на късия френулум на езика е не повече от 1,7 см, но това не винаги причинява дисфункция на езика, особено ако анатомичният френулум е разположен правилно.

Етиологично късият френулум на езика често се дължи на наследствено предразположение. Има информация и за значението на вътрематочната травма на френулума на езика (от смучене на палеца).

Клинични прояви на къс френулум на езика.

По време на беззъбия период устната кухина(до 6 месеца) със затворени челюсти, езикът заема цялата устна кухина, ръбовете му излизат извън венците. Нормално в преден отделВ устната кухина между гингивалните ръбове има разстояние от приблизително 3 mm. върхът на езика е разположен между тях. Подвижността на корена на езика е малка и се увеличава до нормалното за 3-6 месеца. През този период бебето суче и преглъща инфантилен, т.е. При преглъщане езикът се отблъсква от затворените устни и има видимо напрежение в лицевите мускули на периоралната област. Впоследствие инфантилният тип сукане и гълтане се заменя с соматичникогато езикът се притиска към палатиналната повърхност на зъбите и предната повърхност твърдо небце. По време на формирането на временна захапка езикът обикновено се намира зад зъбите.

При къс френулум, когато езикът е напрегнат, върхът му е раздвоен под формата на стилизирано сърце, краищата на езика са повдигнати (фиг. 2).

Фиг.2. Къс френулум на езика. Дължината на френулума е 1,3 см - с 8 мм по-малко от нормата. Върхът на езика е раздвоен.

Детето не може да оближе върха и долна устна. Когато се опитате да го изпънете, задната част на езика се издига, езикът става извит, „гърб“. Късият френулум започва от върха на езика или в предната му трета и е прикрепен към лигавицата алвеоларен процес долна челюст(фиг. 3). Има варианти на анкилоглоси, когато френулумът е прикрепен в областта на отделителните канали на сублингвалните слюнчени жлези и след това, променяйки посоката, се вплита в лигавицата на алвеоларния процес под формата на „ пачи крак“(фиг. 4).

Дори и при къс френулум (по-малко от 1,5 см), ако е прикрепен към меките тъкани на дъното на устата, не винаги възникват проблеми. функционални нарушения– затруднено сукане през периода кърменеи нарушения на звуковото произношение по време на формирането на фразовата реч.

Фиг.3. Възможности за прикрепване на френулума на езика при анкилоглосия. Мястото, където френулумът се прикрепя към върха на езика и предната му трета, е подчертано в черно. Зелено – към лигавицата на алвеоларния израстък и преходната гънка на лигавицата на дъното на устата.

ориз. 4. Късият френулум на езика е прикрепен към лигавицата на алвеоларния процес по ветрилообразен начин - под формата на "пачи крак". Задната част на езика се огъва, когато се опитвате да го повдигнете.

В резултат на скованост на езика, причинена от къса юздичка, могат да се образуват неправилни оклузии, чиито първи признаци през периода на временно запушване са завъртането на централните долни резци към лингвалната страна.

Функции на езика.

Функциите на езика могат да бъдат разделени на две големи групи: сензорни и двигателни (механични). При някои животински видове езикът играе важна роля в терморегулацията.

Чувствителните функции включват вкус, температура, тактил и болка. Патологията на френулума на езика не засяга сетивните функции.

Двигателните функции на езика от своя страна могат да бъдат разделени на хранителни, речеви и естетически.

Езикът, като орган на храносмилателната система, участва в осигуряването на хранителни функции - дъвчене, преглъщане, смучене, облизване, лапане, почистване на устата (плюене). Късият френулум на езика може да попречи на изпълнението им механични функции, предимно смучене. Облизването и лапането са елементарни хранителни функции за хората.

Езикът е един от основните артикулатори, осигуряващи функцията на речта. Речта е присъща само на човека, то физиологична основавъзлиза на втора алармена система. Патологията на френулума на езика не засяга формирането на речта като цяло, а само формирането на някои звуци.

Естетическото значение на езика играе важна роля в социализацията на индивида. Различни „закачки“, показващи езика, са характерни за хората на различни възрасти, социален статус, раси и националности.

Смучене.

Понастоящем значението на прилагането на сукателния инстинкт в периода на новороденото и кърменето (естествено) е извън съмнение - „...това е в естествено храненезаложени са реални пътища и възможности за постигане на биологично съвършенство в рамките на собствения вид, внедряване и коригиране на генетичния фонд, видоспецифични форми на първоначална социализация... Работата на мускулния смукателен апарат при хранене на детето определя появата на усилия и напрежения, които най-адекватно регулират анатомичната формация зъбна система, мозъчен череп, както и апаратът за възпроизвеждане на звук" (Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Хазенсон Л.Б., 1993).

Сукането е вроден безусловен рефлекс (инстинкт), образуван по време на вътрематочно развитие. При 18-седмичен плод се наблюдават сукателни движения на устните, на 21-22 седмици - спонтанно сукане, на 24 седмици - реакции на търсене и сукане. Смукателният рефлекс е един от най-стабилните, чието отсъствие или значително потискане е изключително рядко. Така сукателният рефлекс се наблюдава дори при бозайници с енцефалия. Възбуждането от рецепторите на устните и езика се предава през центростремителните нерви (тригеминални) до центъра на смучене, разположен в луковия участък, центробежните нерви (тригеминални, лицеви, хипоглосални) предават възбуждане на езика, дъвкателните и лицевите мускули които осигуряват акта на сукане. През първите седмици от живота на детето сукането е безусловен рефлекс, като постепенно се заменя със смесен, а след това с условен рефлекс.

Нереализираният сукателен инстинкт често води до различни видовеневрози обсесивни състояния, понякога се проявява през целия живот.

При кърменето актът на сукане се разделя на два етапа – засмукване и компресия. Детето захваща ареолата на гърдата с устни и венци, повече отдолу, отколкото отгоре, зърното е на нивото меко небцеи не участва в сукането. В същото време velum palatine се спуска надолу. Езикът придобива формата на жлеб спуска се с долната челюстнадолу и отзад се образува мускулна вълна, преминаваща от предната към средната част на езика, като по този начин се създава отрицателно налягане в устната кухина - 2-4 мм. живачен стълб. Стегнатостта се осигурява и от напречните гънки по лигавицата на устните и небцето и мастните бучки на Биша по бузите. След това долната челюст се повдига и алвеоларните дъги притискат гръдния кош, което позволява на сфинктерите на млечните канали да се отпуснат. По този начин редуването на отрицателно налягане по време на засмукване и положително налягане по време на компресия осигурява дозиран и ритмичен поток на млякото. Езикът няма самостоятелна роля при сукането., движенията му са строго съгласувани с движенията на долната челюст, дъвкателните и лицевите мускули.

Смученето на бутилка е различно от кърменето. Когато смуче бутилка, детето прави предимно прибиращи движения, които се осигуряват от мускулите на бузите и движенията на езика напред. В този случай потокът от мляко е непрекъснат.

Трудности в храненето през периода на новороденото.

Противопоказания за кърмене.

На майката: особено опасни инфекции (едра шарка, хеморагични трескии т.н.), отворена форматуберкулоза, сифилис, декомпенсация на хронични заболявания вътрешни органи, злокачествени новообразувания, пикантен психично заболяване, лечение с някои лекарства. Противопоказания за ранно кърмене – оперативно раждане, голяма загуба на кръв.

Детето има: фенилкетонурия, галактоземия, „заболяване с мирис на кленов сироп“. Противопоказания за ранно кърмене са оценките по Апгар под 7.

Трудности при естественото хранене.

От страна на майката: първична хиполактия, значителна хиперлактия, ожулвания, пукнатини, промени във формата на зърната (фиг. 5), неправилна техника на хранене, редуване на кърма и хранене с шише. Промени във вкуса и миризмата на млякото при прием на определени храни и лекарства.

Фиг.5. Видове зърна. Трудностите или дори невъзможността по време на хранене се причиняват от хлътнало, слабо разтегливо зърно. В такива случаи в пренаталния период се използва коректор за зърна (обикновено вакуум). Дългото зърно също може да повлияе на качеството на хранене по време на образуването на т.нар. „Смучене на зърното“, когато бебето не засуква гърдата, а суче основно зърното.

От страна на детето: заболявания на детето, както остри (ARVI, ринит и др.), така и вродени, родова травмаи т.н. Уморабебе при сучене по-често се свързва с неврологични проблеми. Наличието на микрогения и цепнато небце създават значителни проблеми по време на хранене. Има категория деца, които сучат лошо и не показват безпокойство от глад от самото начало на хранене. При задълбочен преглед както на майката, така и на детето не се открива патология. Термините „мързеливи нещастници“ и „гладни нещастници“ описват този проблем доста точно. Според И.М. Воронцова (1993) при такива деца съзряването на хипоталамусните центрове за глад може да се забави.

Само по себе си наличието на къс френулум на езика по време на неонаталния период и кърменето не влияе или само леко влияе върху качеството на хранене. Особено ако късият френулум на езика е прикрепен към меките тъкани на дъното на устата, без да причинява скованост на езика. В този случай функционалността на езика, необходима за сукане, не е нарушена. Здрави децапри правилна техникахранене и липсата на други причини, те се адаптират доста бързо.

Единствените изключения са екстремните варианти на анкилоглосията, когато френулумът на езика започва от самия връх и е прикрепен към върха на алвеоларния процес. Във всеки случай решението за хирургично лечение се взема само след преглед от неонатолог, педиатър и други специалисти.

реч

При раждането детето има само потенциалната способност да формира реч. Артикулаторите не са достатъчно развити, ларинксът е разположен много по-високо, отколкото при възрастен, речево-моторният анализатор не е в състояние да осигури точни артикулационни движения на устните, езика и др. През втория месец от живота, първите артикулационни движения се появяват под формата на бърборене, което не е свързано с условен рефлекс с излъчватели на първичен сигнал. До края на първата година от живота се формират първите думи, използвани от детето за целите на вербална комуникация с други хора. Формира се втора сигнална система. Детето се научава да формира образ, абстрахиран от обстоятелствата. Абстракцията и систематизирането на сложни понятия ви позволяват да създадете първо пасивен, а след това активен речник. На 2-3 годишна възраст започва развитието на фразовата реч. Функционална координация говорен апаратосигурен от кортикалната част на речево-моторния анализатор, разположен в лявото полукълбо на мозъка в задната част на третото фронтална извивка. Двигателен центърречта (центърът на Брока) в своята работа се свързва с центровете на слуховата (центърът на Вернике) и писмената реч, както и с обширни мнестични полета във фронталната и задни отделиполукълба на мозъка, осигуряващи семантичните и съдържателни аспекти на речта.

В развитието на речта има три критичен период. Първият (до 2 години) е формирането на предпоставките за реч, основите на комуникативното поведение. Втората (2,5 -3 години) е преходът от ситуативна реч към контекстуална. Трето - (6-7 години) началото на развитието на писмената реч. Влиянието на неблагоприятните екологични и наследствени фактори(пикантен и хронични заболяваниядете, лезии на централната нервна система, аномалии на артикулацията, недостатъчна социализация и др.) могат да доведат до нарушения в развитието на речта.

Ето дефинициите на някои говорни нарушения.

Аграматизъм– нарушение на разбирането (импресивна страна на речта) и използването (експресивна страна на речта) на граматичните средства на езика.

Аграфия и дисграфия– невъзможност (аграфия) или частично специфично увреждане на процеса на писане (дисграфия).

алалия– липса или недоразвитие на речта поради органични уврежданияречеви зони на мозъчната кора при плода или ранен периодразвитие на детето.

Алексия и дислексия– неспособност (алексия) или частично специфично увреждане на процеса на четене (дислексия).

Дислалия– нарушение на звуковото произношение при нормален слух и ненарушена инервация на говорния апарат. Синоними: езикови дефекти, дефекти в произношението на звука, фонетични дефекти, дефекти в произношението на фонемите. Дислалия може да бъде механичен(неправилна структура на артикулаторите) и функционален(няма видими анатомични причини).

дизартрия- нарушение на произношението на речта, причинено от недостатъчна инервация на говорния апарат. При леки случаи на дизартрия, когато дефектът се проявява предимно в артикулационно-фонетични нарушения, говорим за нейната изтрита форма.

заекване– нарушение на темпо-ритмичната организация на речта, причинено от конвулсивно състояниемускулите на говорния апарат.

Мутизъм– преустановяване на вербалното общуване с другите поради психическа травма.

Недоразвитие на речта– високо качество ниско нивоформирането на определена речева функция или речевата система като цяло.

ONR(общо недоразвитие на речта) - различни сложни речеви нарушения, при които децата имат нарушено формиране на всички компоненти на речевата система, свързани със звуковата и семантичната страна. OHP може да бъде ниво I, II и III. ONR може да се усложни от дизартрия, ринолалия, алалия и др.

Ринолалия (назалност)– нарушение на тембъра на гласа и звуковото произношение, причинено от анатомични и физиологични дефекти на говорния апарат.

FFN(фонетично-фонематично недоразвитие) - нарушение на процеса на формиране на системата за произношение на родния език при деца с различни говорни нарушенияпоради дефекти във възприемането и произношението на фонемите.

Сковаността на езика, причинена от къс френулум, не засяга общо развитиереч. Късият френулум на езика може да допринесе само за образуването на някои варианти на дислалия.

Лечение на пациенти с къс френулум на езика.

Показаниядо хирургично лечение.

1. По време на неонаталния период и кърмене.

Тежки нарушения на сукането. Детето не наддава. Значителна скованост на езика с екстремно скъсяване на френулума (отива от върха на езика до върха на алвеоларния процес). В същото време детето е соматично и неврологично здраво. Няма причини, които да затрудняват кърменето на майката.

Индикациите за оперативно лечение се определят съвместно от стоматолог, неонатолог или педиатър, невролог и други специалисти, ако е необходимо.

Ние вярваме в това абсолютни показанияНяма възможности за оперативно лечение на дете с анкилоглосия на тази възраст. Особено когато късият френулум на езика е прикрепен към меките тъкани на дъното на устата.

2. В периода на формиране на фразовата реч (от 2,5 години нататък).

Механичната дислалия е нарушение на произношението на определени звуци (главно R, L).

Показанията за хирургично лечение се определят съвместно от зъболекаря и логопеда-дефектолога, ако е невъзможно да се „разтегне“ френулума на езика с помощта на логопедичен масажи неефективността на логотерапията. В този случай е необходимо ясно да се разграничат видовете говорни нарушения, т.к хирургично лечениеАнкилоглосия с OHP, дизартрия, забавено психомоторно развитие могат значително да влошат съществуващата патология.

Извършете операция за къс френулум на езика, за да предотвратите възможно говорни нарушения, особено в ранна възрастСмятаме го не само за неуместно, но и за вредно.

3. Индикациите за оперативно лечение на пациенти с лицево-зъбни аномалии и къс френулум на езика се определят от ортодонта. Нарушения на захапката, включително причинени от неблагоприятно влияниекъс френулум на езика се характеризират с липса на склонност към саморегулация. В такива случаи хирургичното лечение е показано и от превантивна гледна точка, като се започне от периода на формиране на временната оклузия.

анестезия.Считаме за неприемливо да се извършва хирургично лечение на пациенти с къс френулум на езика без облекчаване на болката.

При локална анестезиякакто при прилагането, така и при инфилтрацията, е необходимо да запомните явлението сублингвалнозасмукване. Токсичен или алергичен ефектКогато се прилага в сублингвалната област, анестетикът се увеличава значително. Освен това дъното на устата е мощна рефлексогенна зона. Секреторната и двигателната активност на стомашно-чревния тракт може да бъде инхибирана или активирана, когато е изложена на лигавицата на средната част на езика. Стимулирането на върха и страните на езика има рефлексен ефект върху сърдечно-съдовата и дихателната система.

Считаме за неуместно използването на локална анестезия при операции на къс френулум на езика във възрастта 7-8 години и при деца с различни разстройстваповедение, хиперактивност и др.

Решение за избор на метод обща анестезиявзето от анестезиолог, но е необходимо да се помни възможността за аспирация на кръв и слюнка по време на операцията.

Видове хирургично лечение на пациенти с къс френулум на езика.

За всеки вид хирургично лечение на пациенти с къс френулум на езика е необходимо предварително лабораторно изследване (клиничен лабораторен минимум - клинични тестовекръв, урина, ALT)!

Френулотомия- дисекция на френулума на езика (това, което често се нарича "изрязване на френулума"). Езикът се повдига с пинсета или обратна странанабраздена сонда на мястото на закрепване на френулума към долната повърхност на езика. Френулума се изрязва с ножица. Не са необходими шевове. Подобен изгледоперации се използват през неонаталния период. Някои автори, обосновавайки тази техника, пишат за т.нар. “аваскуларна зона” на тънкия и прозрачен френулум на езика през периода на новороденото. Смятаме, че при този тип френулум на езика не е показано оперативно лечение по време на кърмене, т.к. в този случай няма изразена дисфункция на сукането. Не препоръчваме да използвате този метод и имайте предвид възможни усложнения. Кървенето, въпреки широко разпространеното схващане за „аваскуларната зона“, е възможно и може да доведе до сериозни последствия. Дългосрочните усложнения на френулотомия, извършена без конци, включват образуване на белег, скъсяване на френулума и белег на скованост на езика (фиг. 6).

ориз. 6. Цикатрициално скъсяване на френулума на езика. Дете на 5г. Отлежало три месецабеше извършена френулотомия (без конци) за предотвратяване на говорни нарушения. Тежка механична дислалия. Възникващо потомство. Хроничен дескваматорен глосит.

Френулопластика -Локално пластично удължаване на кортикалния френулум на езика.

Има два вида френулопластика.

Първи начин. Френулумът на мястото на прикрепването му към езика се фиксира с пинсети и се отрязва с ножица с приблизително 2-3 mm. получената рана се зашива с кетгут или друг бързо абсорбиращ се материал за зашиване. Останалите краища на лигатурата се използват като държач. С помощта на лигатурата езикът се издърпва нагоре и отпред, като същевременно се срязва френулума в точката на прикрепване към долната повърхност на езика към устата на отделителните канали на сублингвалните слюнчени жлези. Подлежащите фиброзни връзки се дисектират и езикът се мобилизира. Полученият ромбовиден дефект се зашива „сам върху себе си“ с кетгут. Тази опция за операция е сорт V-Yпластмаси (фиг. 7).

ориз. 7. Дефектът с форма на диамант се зашива „сам върху себе си“, като непрекъснато дърпа езика нагоре и напред от държача. Ако френулумът е ветрилообразно вплетен в лигавицата на алвеоларния процес, можете допълнително да го отрежете с електрокоагулатор в точката на прикрепване към алвеоларния процес.

Вторият метод се различава от първия по това, че допълнително след частично зашиване хирургична ранапластичната хирургия се извършва с помощта на фигури на противоположни триъгълни клапи 60 0 x 60 0.

При налагане на груби конци в областта на отделителните канали на сублингвалните слюнчени жлези, остро забавянеслюнка – т.нар "слюнчени колики". това рядко усложнениесвързани с нарушение хирургична техникасе развива през първите часове след операцията. В такива случаи се премахват 1-2 конци и антибактериална терапияза предотвратяване на сиалодохит.

Френулектомия -изрязване на френулума на езика. Френулумът на езика се изрязва клиновидно и се налагат конци. Вариант на френулектомия е лазерната аблация. Недостатъците на този метод включват липсата на мобилизация на езика.

Следоперативен периодобикновено протича гладко . IN в редки случаинеобходимо е облекчаване на болката. Предписва се щадяща диета за един до два дни и изплакване на устата с антисептични разтвори. 3-4 дни след операцията можете да започнете занятия с логопед и да провеждате специални класове.

Болницата е най-голямата многопрофилна болница не само в Санкт Петербург, но и в Северозападния регион и датира от 1835 г. Днес Детска градска клинична болница № 5 на името на. Н.Ф. Филатова - многопрофилна лечебно заведениес капацитет 585 легла, в чиято структура са включени 17 специализирани отделения, отделение по анестезиология и интензивно лечение, отд. радиологична диагностика(MRI, CT), клинична диагностична лаборатория, ултразвук и функционална диагностика, амбулаторна консултация и много други.

Октомври 1996 г. - със сливането на две болници: 21-ва от насипа на река Волковка и детска болница инфекциозна болница 18 им. Детска клинична болница № 5 на името на Филатов. Н. Ф. Филатова в новия болничен комплекс в Купчино на улица Бухарестская, 134

Днес Детска градска клинична болница № 5 на името на N.F. Филатова е многопрофилна болница с 585 легла, оборудвана със съвременна апаратура.

Повече от 200 лекари и 370 санитари обслужват малките пациенти. Болницата пое функцията на детска градска спешна болница.

За последните годиниВсяка година в болницата се лекуват над 50 хиляди деца.

Болницата разполага със 17 медицински отделения, включително отделение по детска гинекология и отделение по баротерапия, които са уникални за нашия град.

Освен това има отделение за реанимация и интензивно лечение, амбулатория, модерна операционна зала за хирургични операции, мощен блок от диагностични отделения (отделение по радиология с компютърна томографияи ядрено-магнитен резонанс, отделение по функционална диагностика, отделение по ендоскопия, клинико-диагностична лаборатория, отделение по патология).

Сред медицинските отделения има много специализирани отделения, като неврохирургия, оториноларингология, травматология с ортопедия, няколко инфекциозни отделения.

През януари 2014 г. е открит консултативен център за амбулаторна помощ детски центъргастроентерология и хепатология.

Болницата е клинична база за:

• състояние медицински университетна името на академик И. П. Павлов
• Две академии
• Държавен педиатричен медицински университет в Санкт Петербург
• Северозападният държавен медицински университет на името на. И.И.Мечникова
• Два изследователски института

Руски неврохирургичен изследователски институт на името на A.N
Изследователски институт по епидемиология и микробиология на Пастьор

В болницата работят и консултират 3-ма преподаватели медицински науки, 5 доктори на науките и 22 кандидати на науките. Някои катедри се ръководят от доценти, които активно съчетават практическа работас научна дейност. Болницата е и мощна база за обучение на парамедицински работници.

Детска болница № 5 на името на Нил Федорович Филатов е високоспециализирана, високотехнологична медицинска, образователна и научна институцияСанкт Петербург, където се реализират съвременни методилечение, а също и работи модерен мениджмънт, което несъмнено влияе ефективна работатакава многоструктурна институция, която е модерна многопрофилна детска болница.

Въпреки труден периодреформа в здравеопазването, Болница № 5 на името на Н. Ф. Филатов е оптимистично настроена към бъдещето и персоналът на болницата прави всичко по силите си, за да помогне на нашите най-скъпи и любими малки пациенти.