Как работает психотерапия: Процесс и техника. Специфика групповой психотерапии

Процесс Процесс овладения приемами богословской оценки и спора требует терпения, поскольку это самые сложные приемы, представленные в этой книге. Богословская оценка требует, чтобы пастор: 1) отнес главное чувство и убеждение прихожанина к одной из основных категорий

Процесс Процесс обращения многим пасторам кажется трудным. Те из них, кто удобно себя чувствует, используя непрямой стиль, испытывают трудности при непосредственной работе с убеждениями прихожанина. Тем же, кому легко работать прямыми методами, трудно из–за своей

Процесс Смысл всего процесса, состоящего из трех стадий, заключается в действии. Поэтому 3–я стадия - это кульминация. Однако это не просто цель и завершение процесса разговора пастора с прихожанином. Поскольку эта трехступенчатая модель постоянно повторяется -

РРК-процесс Один из самых полезных методов, который я использовал при сильных эмоциях, будь то страх перед неудачей или мучительная боязнь совершить ошибку, назывался РРК-процесс. Его суть состоит в следующем: надо дать себе разрешение быть человеком, реконструировать

Процесс психотерапии Психотерапия в широком смысле есть класс отношений помощи, заключающийся в систематическом освидетельствовании, обследовании внутренней душевной жизни человека и соответствующем ее созидании или «возделывании». Частным случаем сюда входит и

Процесс А сейчас разрешите мне описать этот процесс с помощью фактов, каждый из которых подтвержден результатами эмпирических исследований. Мы знаем, что у клиента наблюдается движение в каждой из различных протяженностей. Начиная с какой-то точки, показывающей его

Процесс научения в психотерапии Наш опыт убеждает, что при наличии этих пяти условий неизбежно должен начаться процесс изменений. Застывшее восприятие клиентом себя и других становится более подвижным и открытым действительности. Клиент пересматривает установившиеся

2. Процесс Итак, процесс остается на первом плане: терапевт – точно так же, как и клиент, – является внимательным и бдительным (см. пар. 3: awareness) прежде всего ко всем непредвиденным обстоятельствам отношения, которое разворачивается «здесь и сейчас»: Перлз любил ставить

От автора: Тема идентичности уже давно занимала мои мысли. Первоначально это было теоретическое исследование в рамках моей кандидатской диссертации. Впоследствии, работая с клиентами, я уже осмысливал этот феномен в своей психотерапевтической практике. Представляю читателю свои размышления на этот счет, освещенные, насколько смог, на доступном языке.

Когда нет тождества между тем,
что есть на самом деле, и тем,
как это проявляется внешне -
тогда нет и подлинности.
(Дериси О.)

Что такое идентичность?

Кто Я, какой Я? Когда человек задает себе эти вопросы, это говорит о том, что он задумывается над своей идентичностью. В психологии существует целый ряд синонимичных понятий, обозначающий данный феномен - идентичность, Я-концепция, образ Я, самосознание, картина Я, персона… В самом общем определении идентичность понимается как совокупность представлений человека о своем Я.

Зачем нужна идентичность?

У человека мало инстинктов. Для того, чтобы ему жить в этом мире, необходимо приобретать личный опыт. Идентичность или образ Я - это также результат опыта познания самого себя. Человек живет и действует в этом мире согласно представлению о себе, своему образу себя.

Кроме того, идентичность дает возможность человеку переживать непрерывность своего Я. Если представить человека без идентичности, то это был бы человек, который каждое утро как бы рождался заново и не мог себя узнавать, глядя в зеркало.

Как она проявляется?

Для себя , прежде всего, в знании того, кто Я и какой Я.
Для других, идентичность - это тот образ Я, который человек демонстрирует, проявляет.

Обычно про идентичность человек начинается задумываться тогда, когда у него начинаются проблемы с ней. Идентичность не дается человеку раз и навсегда, это в норме динамический феномен, постоянно находящийся в уточнении и перестроении.

Человек постоянно встречается с миром и другими людьми, которые отзеркаливают, отражают его, поставляют новую информацию о его действиях, поступках: «Ты - такой-то». Эта информация служит источником для корректировки, уточнения человеком образа своего Я. В том же случае, если функция коррекции Я-образа «сломалась» происходит кризис идентичности.

Позволю себе следующую метафору идентичности, как кожи.

Представьте себе, что кожа не растет (как у змеи) вслед за ростом всего организма. Кожа одновременно позволяет сохранять форму и удерживает процесс роста. Идет время, человек вырастает из старой кожи, и ее нужно менять. Если этого не делать, то кожа грубеет, становится панцирем, мешает росту.

Так и старая идентичность, как панцирь, удерживает человека от изменений. Так, человек, который держится за старую идентичность, становится жестким, окаменевшим, теряет способность к гибкости, не в состоянии быть адекватным меняющемуся миру. Вспоминается когда-то прочитанное высказывание Ф. Перлза о том, что люди с годами становятся похожи на поросшие мхом утесы, которые омывает река жизни.

Психотерапия, являясь проектом по изменению Я, неизбежно затрагивает вопросы идентичности.

Человек приходит на психотерапию тогда, когда его образ своего Я или идентичность становится неадекватной реальности. Это происходит в силу того, что реальность все время изменяется, а человек иногда не успевает следовать за ней. И тогда человек ощущает это как наличие психологической проблемы.

Как формируется идентичность?

Важнейшим условием формирования идентичности является наличие Другого человека, не-Я. Лишь в контакте с другим Я возможно отражение и осознание собственного Я. Другой есть условие возникновения и существования для Я-идентичности.

Вместе с тем, Другой челове становится источником всех проблем с идентичностью. Когда мы сталкиваемся с проблемами в идентичности, то, как правило, выходим на самых близких людей - маму, папу, бабушку, дедушку…

Когда мама запихивает очередную ложку каши в рот сопротивляющегося ребенка, это нарушение его границ - и одновременно их построение.

Таких людей, оказавших влияние на формирование Я-идентичности, в психотерапии называют значимыми другими.
Образ Я, идентичность создают близкие, значимые люди. Этот образ часто далек от Я, и через него бывает непросто прорваться до себя подлинного

От способности значимых других быть чувствительными, любящими, отражающими зависит качество формирования идентичности.

Позволю себе небольшой исторический экскурс в то, как поменялась идентичность и вслед за этим цели терапии в связи с изменившейся социокультурной ситуацией.

Если человека прошлого века можно было назвать, пользуясь выражением Карен Хорни, «Невротическая личность нашего времени» (название одной из ее книг), то современный человек глубоко нарциссичен, а следовательно, эгоистичен. Если ведущей ценностью советского человека было чувство «Мы», там не было «Я», индивидуальности, то сейчас Я навязчиво выдвинулось передний план.

Если раньше в психической реальности человека был гипертрофированный образ Другого, и целью терапии была необходимость стать более независимым, автономным от его влияния, то сейчас Другого в психической реальности современного человека зачастую нет, и целью терапии является его появление.

Приведу краткое описание двух рассматриваемых типов личности.
Назову их условно «невротик» и «нарцисс».

Невротик

В картине мира невротически организованной личности мы видим гипертрофированно нагруженный образ другого человека. Для него мнение, оценка, отношение, суждения других становятся доминирующими.

Его картина мира в целом центрирована на другом. Он чувствительно присматривается, прислушивается к тому, что скажут, как посмотрят, что подумают другие, как в их зеркалах отразится его Я? Его самооценка напрямую зависит от оценки других людей и в связи с этим является неустойчивой.

Он подвержен сильному влиянию других людей, зависит от них. В силу гипертрофированной значимости другого, его образ сильно инвестироваван ожиданиями и, вследствие этого, проективно искажен.

Контактируя с другим, невротик встречается не с реальным Другим, а с его идеализированным образом. Неудивительно, что такие «встречи» часто заканчиваются разочарованиями.

Нарцисс

В психической реальности человека с нарциссической организацией личности мы можем увидеть другого, как функцию для обслуживания потребностей Я.

Самой яркой особенностью картины мира нарциссической личности является девальвация другого вплоть до его полного обесценивания, его инструментальность. В отличие от невротика, центрированного на другом, нарциссическая личность эгоцентрирована - есть только я, другие лишь средства для я.

При всем кажущемся различии двух рассматриваемых типов, при внимательном рассмотрении можно заметить одно существенное сходство. Что же общего в невротической и пограничной культуре? Ни там, ни там нет Другого.

При всей кажущейся важности Другого в психической реальности невротика, его (Другого), как ценности там нет. Другой нужен, но не важен. И в первом, и в другом случае он (Другой) нужен как объект, удовлетворяющий потребности Я, но не важен как человек со своими потребностями, желаниями.

Какая может быть идентичность?
(Процессуальные нарушения идентичности)

В результате моих теоретических исследований, в последующем апробированных на практике, были выделены следующие варианты нарушения идентичности:

1. Диффузная идентичность. Образ Я при таком варианте нарушения идентичности неструктурированный, размытый. Человек плохо представляет и осознает, кто он такой, какой он? Клиенты с диффузной идентичностью затрудняются говорить о качествах своего Я и качествах других людей, дают им очень размытые характеристики. И в реальных отношениях границы между Я и Другим размыты.

Примером из литературного произведения является Аленушка - персонаж из сказки «Сестрица Аленушка и братец Иванушка». Содержание ее идентичности определяется ситуацией взаимодействия с другим персонажем сказки - Иванушкой. То она выступает как мать, которая должна заботится о маленьком братце, то как жена, уговаривающая своего мужа не пить, то как сестра, спасающая братца-козленка от злой ведьмы.

В клинике примерами диффузной идентичности выступают истерические личности, неустойчивые личности. У лиц с диффузной идентичностью, как правило, в жизни проблемы с личными границами из-за сложности с принятием и выражением агрессии, преобладающей эмоцией у них является обида.

2. Ригидная идентичность .
При таком варианте нарушения идентичности происходит нарушение баланса динамичности - статичности в сторону статичности.

Образ Я такого человека является чрезмерно статичным, ригидным. Как правило, такие люди идентифицируют себя с какими-то социальными ролями, которые становятся гипертрофированными, замещают собой все Я. Особенно важным для них является следование неким правилам, принципам, приписываемым избранной роли.

Типичным примером этого варианта идентичности является главный герой фильма «Профессионал», сыгранный Бельмондо. Профессиональный аспект идентичности стал основным для Я главного героя, и он оказался неспособным к творческой адаптации, что в итоге стоило ему жизни.

Другим художественным примером является капитан Форестьер, герой одной из новелл С.Моэма, считавший себя джентльменом и организовавшим свою жизнь согласно принципам кодекса джентльмена, что также в итоге привело его к смерти.

В жизни таких людей можно описать как фанатиков.
В клинике это параноидные и эпилептоидные личности.

Одним из видов ригидной идентичности является интроективная (преждевременная) идентичность . Люди с интроективной идентичностью преждевременно (неосознанно) сформировали свою идентичность, «наглотавшись» интроектов, не ассимилировав их.

При формировании такого варианта идентичности особенно велика роль значимых других, выступающих авторитетами для человека. Они решают за человека как ему жить, с кем жить, кем быть, что одевать. Люди с интроективной идентичностью опутаны долженствованиями. Как правило, человеку необходимо много мужества для того, чтобы прорваться через толщу интроектов к собственному Я.

В клинике примером интроективной идентичности является невроз.
Другой, его желания и потребности заменяют желания и потребности Я.
Я в данном случае - это другие, не Я. Невозможности отделиться (отдифференцироваться) от другого становится основной жизненной проблемой такого человека, а ведущими переживаниями для таких людей становятся вина, стыд, предательство в случае нарушения запретов и попыток автономии.

3. Ситуативная идентичность.
Такой вариант идентичности представляет собой полярность вышеописанного (ригидного). Для него характерна чрезмерная динамичность и в силу этого нестабильность образа Я.

Люди с ситуативной идентичностью отличаются неустойчивостью образа Я, их идентичность определяется ситуацией и людьми, с которыми они встречаются. Другой становится условием определения и существования его идентичности. Такой человек, в силу большой зависимости от другого, впадает в слияние с ним, организуя зависимые отношения.

Ситуация, среда полностью определяет человека.
В патологических случаях мы имеем дело с отсутствием Я как такового.

Художественным примером такого варианта идентичности является чеховская Душечка, чудесным образом менявшаяся в зависимости от тех людей, с которыми она жила. У нее отсутствовали собственные мысли, чувства, желания, потребности, намерения. Она мыслила чужими мыслями, чувствовала чужие чувства, желала чужие желания.

В клинике таких личностей называют созависимыми.

4. Фрагментарная идентичность.
При таком варианте нарушения идентичности образ Я оказывается разорванным, расщепленным. В человеке существует набор отдельных идентификаций, несынтегрированных в систему, лишенных целостности. Отдельные идентичности (субличности) живут своей автономной жизнью.

Ярким художественным примером такого варианта идентичности является «двойник» Ф. Достоевского.

Такой вариант идентичности является следствием психической травмы. Клиническим примером такого нарушения идентичности является расстройство множественной личности, диссоциированные расстройства.

Самоидентичность

Для всех вариантов нарушения идентичности характерна потеря творческого приспособления к реальности Мира и к реальности своего Я.

На одном полюсе нарушений идентичности человек теряет контакт с миром, и его идентичность (образ Я) становится ригидным, а поведение - стереотипным и сценарным.

На другом полюсе он теряет контакт со своим Я, и его идентичность определяется миром и другими, а его поведение и в целом жизнь становится всецело зависимой от ситуации и других людей.

Следовательно, мы можем предположить, что для варианта здоровой (подлинной) идентичности (понимаю всю условность этого термина) будет свойственен хороший контакт с реальностью Мира (Другого), как не-Я и реальностью своего подлинного Я.

Умение быть чувствительным к этим двум реальностям, творчески балансировать на грани между Другим и Я, творчески приспосабливаться к этим двум реальностям - есть качества человека со здоровой идентичностью, парадоксально сочетающие в себе динамичность и статичность.

Каждый выбирает свой доступный ему способ построения идентичности. Для одного - это созидание и творчество, для другого - репродукция, воспроизведение, для третьего - разрушение...

Людей со здоровой идентичностью, способных быть в контакте с реальностью внешнего (мира людей) и внутреннего (мира своего Я), определяют как обладающих самоидентичностью.

Самоидентичность - переживание тождественности самому себе. Довольно сложно балансировать на грани двух реальностей, не сваливаясь ни в крайность отчуждения от себя, ни в другую крайность - отчуждения от мира. Невротики и социопаты - примеры таких крайних вариантов фиксации на полюсах.

Давление внешнего мира весьма ощутимо, и часто человек вынужден отказываться от реальности своего Я, предавать его, следуя правилам, нормам, установкам конкретного социума, предавая себя и создавая приемлемый, удобный для других образ своего Я.

Причины не быть собой

Назову наиболее существенные:

• Страх. Безопаснее привычно предъявлять какую-то свою маску, приемлемый для других образ Я.
• Стыд. Стыд быть самим собой. Проще и безопаснее прятаться за принимаемый, удобный для других, принимаемый другими образ Я.

Страх и стыд не позволяют человеку показать свое подлинное Я, проявиться. Страх и стыд останавливают, парализуют: а вдруг отвергнут, не примут, обесценят? Страх и стыд удерживают человека в прежних ролях, масках, стереотипных, сценарных способах поведения.

• Комфорт. Определенная идентичность удобна. Она дает ощущение уверенности. Определенность создает чувство безопасности - «Я такой-то, удобный для других, и другие меня принимают и любят».

Для других раз и навсегда определенная идентичность человека также удобна. Когда другой определен, понятен, тогда с ним становится спокойно и безопасно.

Для того, чтобы предъявлять себя, выходить из зоны привычного для себя и удобного других образа Я необходимо мужество, преодоление страха, стыда и зоны комфорта.

Как встретиться со своим Я?

Через Другого.
Идентичность всегда появляется в контакте. Она рождается в контакте с Другим. И в этом плане каждая Встреча с Другим - это возможность рождения идентичности. А для этого нужно мужество, способность к риску. А еще осторожность, неторопливость и внимательность к себе и другому, и тогда есть шанс не проскочить себя и Другого и встретиться «без масок».

Через осознавание своих чувств.
Чувства - маркер Я. Когда задаешь человеку вопрос о чувства,х есть шанс встретится с ним реальным, а не с его образом.

Через осознавание своих желаний и потребностей.
Желания ближе всего к сущности Я, это всегда что-то про Я.

Но у человека с проблемами в идентичности с этим сложно. И с чувствами, и с желаниями. И психотерапевту в сотый раз в разных вариациях приходится расспрашивать у клиента о его чувствах, докапываться до его желаний. Тогда есть шанс «докопаться» до подлинного Я, скрытого под толстым слоем интроектов, правил, требований, ожиданий…

Помощниками в поиске себя могут стать здоровая агрессия и отвращение, способные протестировать и остановить экспансию со стороны других и установить границы и суверенитет своего Я.

Симптомы не-встречи со своим Я

Вот наиболее типичные симптомы «потери» идентичности:

• депрессия, скука, апатия,
• переживание бесцельности жизни, отсутствия смысла жизни,
• ощущение того, что живешь не свою жизнь,
• хронические болезни.

И в этом плане кризис идентичности, как понимание того, что что-то в твоей жизни не так, при адекватном подходе становится шансом встретится с собой и обрести подлинную идентичность.

Психотерапия - это пространство, где Встреча с собой, своим Я, становится возможной. Благодаря контакту с терапевтом, как Другим, обладающим качествами чувствительности, внимательности, зеркальности, клиент может осознать построить и свою подлинную идентичность.

Она является постмодернистской практикой, альтернативной академической психологии. Поскольку терапевты редко находят полезную для себя информацию в исследованиях, они вынуждены нарабатывать свой собственный багаж знаний. Они это делают не на основании умений, которые используются в академической психологии, и на наблюдениях за окружением, используя собственные схемы для конструирования системы знаний, которые могут найти практическое применение.

Психотерапия как теоретико-прикладное направление психологии

Психотерапия имеет следующие определения:

• направление практической психологии, основанное на системе объективных (научных) знаний о возможности психологического влияния на ребенка и его взрослое окружение;
• система активных мероприятий и воздействий, направленных на исправление (изменение) отклонений (расстройств, дефектов, нарушений) психического развития личности, сохранение ее индивидуальности, коррекцию поведения ребенка и взрослых членов его окружения;
• метод работы с пациентами (клиентами) в целях предоставления им помощи по вопросам модификации, изменения, ослабления действия факторов, которые препятствуют нормальной их жизни.

Предмет, цель и задачи психотерапии

Предмет консультационной деятельности специалиста определяется симптомами и причинами отклонений в развитии и поведении клиента, поэтому психотерапия ориентирована на:

• развитие человека (психомоторное, эмоциональное, познавательное, личностное, компетентностное, коммуникативное и т. п.);
• поведенческие реакции, действия, акты, проявления;
• усиление произвольной регуляции;
• улучшение показателей адаптации к учебному заведению (в том числе готовности к школе, лицею или колледжу);
• стабилизацию личного эмоционального состояния ;
• структурирование мышления;
• активизацию памяти;
• развитие вещания;
• регуляцию психомоторных функций и т. п.

Общая цель психотерапии - возвращение личности к внутреннему благополучию. Наиболее важная задача, которую подразумевает психотерапия, заключается в том, чтобы помогать людям, которые столкнулись с собственной неспособностью достигать целей и которые переживают в связи с этим фрустрацию, депривацию, уныние и тревогу, составить собственные активы и пассивы и учить эффективно использовать свои возможности, а именно:

• распознавать собственный потенциал;
• использовать его;
• устранять препятствия на пути его реализации (в частности, отбрасывать то, что мешает жить с ощущением удовольствия, радости и счастья).

Задачи психотерапии можно представить в виде списка:

• информирование об определенных психологических феноменах и особенностях психики и поведения;
• обучение (тренинг) новым действиям, способам принятия решений, проявлению чувств и т. п. (это программы, ориентированные на активизацию жизненных навыков, коммуникативных умений в сфере человеческих отношений, решение проблем, оказание поддержки в выборе здорового образа жизни);
• развитие деятельностного компонента личности: ее навыков, умений и способностей;
• содействие формированию возрастных психологических новообразований (помощь в становлении идентичности и в личностном развитии);
• коррекция эмоций и поведения;
• оптимизация социальной ситуации развития;
• устранение (снижение) тревоги, преодоление депрессии, стресса и их последствий.

История становления психотерапии

В древние времена первыми психотерапевтами были шаманы, маги и колдуны. Церемонии, ритуалы, танцы, гадания и т. п. помогали людям, чьи недуги имели не столько физический, сколько эмоциональный характер. В средние века господствовало убеждение, что душевные заболевания вызываются злыми демонами и дьявольскими силами, которые овладевают человеком. Зарождение психологической науки знаменуется появлением интереса исследователей к закономерностям функционирования психики, а впоследствии - возникновением представлений об эмоциях как о причине психических расстройств. Сначала ученых интересовало:

• как обычный человек познает окружающий мир;
• как личность планирует свои действия;
• как она реально действует.

Впоследствии психология пришла к выводу о существовании индивидуальных различий (они - предмет дифференциальной психологии и психодиагностики). Дальше, с появлением учения об эмоциях как причине душевных расстройств, фокус внимания сместился в сторону уникальности и непредсказуемости человека, которые не подвергаются типизации. Потом сфера исследования от индивидуальных различий сместилась на различия в способах ведения людьми дискуссии и диалога. Следующий шаг - включение в контекст анализа социальной среды, в которой живет человек, а также общества, членом которого он является (предмет социальной психологии).

Индивидуальная терапия возникла одновременно с представлениями о диадном отношении врача и пациента («терапевтический альянс»). Консультативная психология появилась в середине 20-го века. На первых этапах ее становления естественным был интерес к той реальности, с которой сталкивается пациент и которая порождает проблемы и неурядицы, заставляющие его обратиться к врачу. Отсюда взяли начало организационная психология, семейная психотерапия и т. п. Акцентирование внимания на диаде "консультант - клиент" поставило задачу выработки норм и правил их взаимодействия.

Междисциплинарные связи психотерапии

Направления психотерапии (в том числе консультативной) базируются на следующих отраслях психологической науки:

• общей, возрастной, детской;
• социальной, клинической и дифференциальной;
• психологии личности;
• психодиагностике (в частности, тестологии);
• консультативной психологии.

Согласно традиционным представлениям о психологическом влиянии на ребенка в контексте успешного онтогенеза, можно сказать, что психотерапия - это совокупность самих средств и методов, предназначенных для создания оптимальных возможностей и условий для полноценного и своевременного развития подрастающего индивида. В этом контексте деятельность специалиста представлена: психокоррекцией, психопрофилактикой, психогигиеной (сохранением и укреплением нервно-психического здоровья) психореабилитацией.

Консультативная психология как теоретико-методологическая подоплека и направление психотерапии

Теоретико-методологическая психотерапия - это консультативная психология, то есть отрасль системного научно-прикладного знания. Что до предоставления помощи в форме беседы, то она оказывается обычно:

• лицам различного возраста, в т. ч. детям;
• родителям и педагогам по вопросам развития, обучения и воспитания.

Психологическое консультирование чаще всего понимают как душевную помощь здоровым людям, которая оказывается с целью помочь им справиться с различными внутренними и межличностными трудностями, возникающими в процессе организованного взаимодействия. Как вид лечебной практики это система коммуникативного взаимодействия врача с лицами, которые обращаются к специалисту (по запросу администрации учреждения, родителей, педагогов), и процесс при этом может ограничиться помощью рекомендательного характера. Единого понимания своей сущности такое консультирование не имеет. Его разделяют на две группы. Это:

• консультирование как влияние (директивная психотерапия);
• консультирование как взаимодействие (недирективная психотерапия).

Психологическое консультирование, психотерапия включают: активность клиента, деятельность консультанта и результат этого процесса - психологические новообразования, активированные (сформированные) в личности обратившегося за помощью. При этом рассматриваются пять основных групп вопросов:

• о сути процесса, который возникает между клиентом (человеком, который оказался в тяжелой ситуации и нуждается специализированной помощи) и терапевтом (человеком, который эту помощь предоставляет);
• о личностных чертах, установках, знаниях, умениях врача;
• о резервах, которыми являются внутренние силы клиента, при условии, что они могут быть активированы;
• об особенностях ситуации, которая сложилась в жизни клиента и привела его к психотерапевту;
• о приемах и техниках, которые будет использовать консультант для предоставления помощи клиенту.

Базовые модели психотерапии

В современной психотерапии существует два подхода к сущности терапевтического процесса - медико-биологический и психологический. Также есть и две базовые модели психотерапевтического влияния - медицинская и психологическая.

Медико-биологическая модель - это акцентирование внимания на соматических особенностях клиента. Предполагается, что ее имеет право использовать только специально подготовленный врач-психиатр или психотерапевт. Этому условию нужно следовать неукоснительно. Вот что включает в себя психологическая психотерапия:

• центрацию на клиенте;
• «сосуществование» (когда главное - не общее деятельностное взаимодействие терапевта и клиента в консультативном процессе, а обмен мыслями и эмоциями);
• «внутреннее постижение» (когда клиент движется в своем личностном пространстве по траектории, которую сам определяет);
• «безусловное принятие» (врач и пациент вступают в особые отношения близости, основанные на эмпатии, любви, уважении).

Особое значение придается методологии практической работы. Методы психотерапии (в частности те, которые используются по методологии психоанализа), знания (теория) становятся главными ориентирами консультативного процесса. Чаще всего врач может рассказать о пациенте все: об особенностях его отношений в детстве, процессах преодоления и защиты, его травме и т. д., но он не может передать его «жизненный дух».

Ориентированная на теорию поведенческая психотерапия становится лучшим средством достижения цели в рамках бихевиоральной модели. С другой стороны, эти знания о клиенте не гарантируют, что в нем произойдут внутренние изменения, не обещают «пробуждения» его внутренних процессов. Это возможно только в случае чего-то важного, такого, что не подвергается концептуализации, чему почти невозможно научиться, но без чего глубинная поведенческая психотерапия не может происходить.

Психологические модели

В пределах психологической модели, в свою очередь, выделяются:

1. Социально-психологическая модель. Это тот подход, который основывается на общественном воздействии, в котором возможна отработка социальных форм поведения.
2. Личностно-ориентированная модель (клиент-центрированная), которая предусматривает особое межличностное взаимодействие терапевта и клиента. Врач применяет при этом психологические теории и специальную коммуникативную технику для решения личных проблем клиента.

Направления психотерапии

В консультативной практике подразумевается, что болезни, конфликты, стрессы, проблемы являются данностью жизни каждого человека, и это надо принимать и признавать. Позитивная психотерапия - направление поддержания, восстановления психического здоровья граждан. Главное ее назначение — это забота о социальном, физическом, духовном здоровье человека, семьи и социальной группы. В связи с этим нужно понимать, что люди наделены способностями, благодаря которым могут находить выходы из самых сложных проблем и ситуаций. Позитивная психотерапия подчеркивает целостное видение жизни личности и оптимистическое восприятие ее природы. Человеческое бытие — это единство тела, ума, духа и эмоций. Врач, который работает в этой области, не будет стремиться «поставить диагноз», а будет стараться понять пациента в его жизненных проблемах, по причине которых у него появились заболевания или нарушения.

Когнитивная психотерапия - направление, которое предусматривает улучшение представления человека об окружающем мире и о себе. Дело в том, что депрессия, например, иногда заставляет воспринимать реальность необъективно. По мнению практикующих специалистов, когнитивная психотерапия позволяет клиенту убрать от себя негативные мысли и всегда мыслить положительно. Поэтому исчезает тоска. На занятиях доктор выявляет негативные мысли и помогает оценить реальное положение дел. Он будет руководителем тренинга по освоению новых способов миропонимания, а также поможет закрепить умение по-новому оценивать то или иное событие.

Групповая психотерапия подразумевает проведение занятия в коллективе, где каждый его член имеет определенное отклонение. Например, такое направление используется при устранении пагубных зависимостей (употребления табака, алкоголя). При этом эффективность возрастает, так как, находясь вместе, пациенты усиливают влияние друг на друга стремления к лечению. Таким образом, групповая психотерапия предполагает, что группа становится не только объектом влияния со стороны терапевта, но и сама воздействует на каждого своего члена.

Семейная психотерапия использует комплекс приемов, которые ориентированы не только на проблемные семейные ситуации, но и имеют целью анализ прошлого клиентов, реконструкцию некоторых событий и структуры взаимоотношений и т. д. Актуальным направлением в развитии является наработка методологических основ, опора на которые поможет избежать случайности, фрагментарности и интуитивности.

Клиническая психотерапия - дисциплина, целью которой становится устранение различных расстройств и нарушений, соматических болезней. Это направление изучает душевно-моральные аспекты здоровья: индивидуальные различия, влияние окружающих факторов на состояние пациента и ход лечения, душевные особенности переживаний. Теоретические основы этой техники психотерапии: биопсихосоциальная концепция патологии; методы исследования медицинской психологии; понятие о континууме «болезнь - здоровье».

Особенности биоэнергетики

В прошлом веке телесная психотерапия пополнилась новым методом воздействия, который был назван биоэнергетикой. Один из учеников известного доктора Райха, Александр Лоуэн, разработал этот подход. Применив несколько иной понятийный аппарат, например, «биоэнергия» вместо понятия «орган», врач до известной степени нивелировал сопротивление других терапевтических направлений. Его система получила большее распространение в США, чем аналогичное учение Райха. В то же время он включил в свою концепцию теорию дыхания, разработанную учителем, и часть его техник, направленных на достижение эмоциональной раскованности путем применения ударов, крика, слез.

Телесно-ориентированная психотерапия, разработанная Лоуэном, ставит в центр понятие биоэнергии. Оно объединяет тело и психику в функциональном плане. Вторым важным определением, на котором основывается телесно-ориентированная психотерапия, является «мышечная броня». Она мешает спонтанному течению энергии по телу человека, поэтому существует комплекс упражнений, помогающих от нее избавиться.

Основные методы психотерапии

Обычный больной, который никогда не сталкивался с работой психотерапевтов, имеет очень смутное понимание того, что происходит на сеансе. Методов психотерапии много. Узнаем об основных.

1. Арт-терапия. На сегодняшний день это очень востребованный метод. Арт-терапия подходит для установления психологической связи пациента и психотерапевта. Этот метод очень эффективен почти при любых отклонениях. Особенно часто его применяют при работе с малышами. При помощи арт-терапии больной открывает перед терапевтом все свои скрытые проблемы. В методике применяются различные техники, такие как динамический синтетический рисунок, метафорический рисунок, символическое уничтожение навязчивостей и многие др.
2. Аутотренинг. Начало применения этого метода можно отнести к 30-м годам прошлого века, но основы заимствованы из древних восточных наработок. Применяется в лечении только взрослых людей.
3. Внушение. Этот метод можно назвать основой лечения. Практически ни один случай в психотерапевтической практике не обходится без внушения. При применении суггестии консультант должен учитывать различные индивидуальные особенностей больного. Для детей есть особый метод, который именуется фиксацией.
4. Самовнушение. Этот метод родственен многим религиозным обрядам и медитативным техникам. Перед тем как больной начнет практиковать самовнушение, с ним работает терапевт, применяя технику суггестии.
5. Гипноз. Этот метод психотерапии вызывает наибольшие споры, но очень он действенный. Используется с середины 20-го века. В психотерапии есть разница между гипнотерапией и гипнозом. Существуют также классический и Эриксоновский методы. Гипнотерапия имеет достаточно широкий список противопоказаний.
6. Игровая психотерапия. Игровую терапию чаще применяют для лечения малышей. При этом используют следующие игры: социокультурные, биологические, межличностные.
7. Рациональная психотерапия. Это методика, при которой консультант убеждает клиента в чем-либо, применяя логические объяснения, приводя факты. Рациональная психотерапия иногда применяется вместо суггестивных методов. Действенность этой методики зависит напрямую от харизматичности доктора. Рациональная психотерапия чаще применяется при лечении взрослых больных.
8. Разговорная терапия. В ходе сеанса больной вслух говорит о тех проблемах, которые вызывают у него сильнейшие переживания. В процессе произнесения речи идет переосмысление происходящего.
9. Десенсибилизация. Этот метод психотерапии основывается на том, что выученные манипуляции заменяются другими. Для начала клиент осваивает технику расслабления. Затем он вызывает в уме изображение, которое его пугает. После этого, также в мыслях, представляется картина успокоения. Так проходит около 30 минут. Лечить методом десенсибилизации можно пациентов с 10 лет.

Психотерапия - это действенный метод излечения многих болезней, в том числе и соматических. Избавляет она также и от проблем личностных и социальных. Однако человек, обратившийся за помощью к специалисту, должен понимать, что чудесного исцеления он не получит. Психотерапия - это не волшебная таблетка. Для того чтобы добиться желаемого результата, нужно работать над собой.

Прошли те времена, когда у нас в России слово “психотерапевт” для большинства людей было почти неотличимо от слова “психиатр” и вызывало такие же пугающие ассоциации или — в лучшем случае — недоумение. Но, несмотря на то, что ситуация изменилась, Вы вряд ли получите вразумительный ответ, если спросите, как психотерапия работает, что психотерапевт делает и почему то, что он делает, помогает пациенту, — даже от людей, читавших книги на эту тему или прошедших курс психотерапии и получивших реальную помощь. Более того, думаю, что если без предупреждения задать тот же вопрос человеку, профессионально занимающемуся психотерапией, то в первый момент он растеряется, а потом с трудом будет подыскивать ответ, понятный собеседнику.

Наверное, многим психотерапевтам знакомо замешательство, возникающее при попытках объяснить новому пациенту, что же будет происходить в их работе и как это ему поможет. При этом пациенту, уж коли он обратился за психотерапевтической помощью, часто бывает неловко признать, что ему непонятно. Это в еще большей степени относится к студентам, начинающим изучать психотерапию. Книга Джозефа Вайсса “Как работает психотерапия” замечательна тем, что она действительно дает ответ на этот вопрос.

Вайсс на большом количестве предельно понятных клинических примеров объясняет, как психотерапия работает, как то, что происходит на терапевтических сессиях, помогает пациенту справиться со своими проблемами и, в конечном счете, измениться желательным для себя образом.

Хотя автор, безусловно, адресовал свою книгу коллегам-психотерапевтам (и, более того, психоаналитикам) и его работа пропитана полемикой с более классическим психоаналитическим взглядом на вещи, я уверена, что она особенно хороша для начинающих психотерапевтов, работающих в любых (не обязательно психоаналитически-ориентированных) подходах, и пациентов. Я даже рискну утверждать, что она сама по себе обладает психотерапевтическим воздействием и наряду с работами Э. Берна может стать примером того, как идеи психоанализа становятся достоянием масс.

Гарольд Сэмпсон в своем предисловии подробнейшим образом рассказывает о содержании “замечательного и оригинального труда Вайсса” и очерчивает его роль и место в психоанализе. Поэтому нам кажется важным осветить два момента: что книга может дать именно российскому читателю (о чем уже было сказано выше) и какой видится теория Вайсса теперь, после пяти лет бурного развития психоанализа (она была опубликована в 1993 году). Жизнь подтвердила подход Вайсса, и его предположения и выводы можно назвать верными. Правда, психоаналитическая теория за эти годы нашла новую парадигму для осмысления описываемых Вайссом явлений и показала некоторую ограниченность его понимания (в первую очередь мы имеем в виду американский психоанализ отношений (relational psychoanalysis)).

Вайсс, вероятно, не сделал следующего шага, хотя шел в том же направлении, а может быть, отчасти даже и прокладывал дорогу. Он считает, что аналитик должен вести себя так, чтобы не подтвердить патогенных убеждений пациента, которые тот на нем проверяет. Подразумевается, что нужно подумать, догадаться, каковы патогенные убеждения у данного пациента, и решить, как повести себя с ним. Современный “подход отношений” в психоанализе предполагает, что аналитик должен стараться вести себя с пациентом аутентично. Тогда то, что рождается в их отношениях, не повторяет паттерны взаимодействия пациента с его родителями, дает ему новый, если хотите, “корректирующий” эмоциональный опыт (но не специально сконструированный) и, таким образом, восстанавливает его способность являться творцом своей жизни в этом мире. (Патогенные убеждения, о которых пишет Вайсс, были частным проявлением или одной из причин неспособности пациента делать это.)

Но как бы то ни было, сейчас у нас есть прекрасная возможность пройти пусть только часть пути с таким замечательным провожатым, как Джозеф Вайсс, готовым ответить на все наши “неприличные” вопросы.

Мария Тимофеева

Предисловие

В своем замечательном и оригинальном труде Вайсс представляет изящную и сильную теорию, подтвержденную как клиническими данными, так и эмпирическими исследованиями. Теория позволяет нам по-новому взглянуть на то, как работает психотерапия. Основные положения метода, вытекающие из теории, проиллюстрированы тщательно отобранными и разнообразными примерами из практики.

Вайсс полагает, что люди, начиная с младенчества, крайне заинтересованы в понимании реальности и адаптации к ней. Для этого они, используя собственный опыт, создают убеждения, характеризующие их реальность, включая наиважнейшие убеждения — представления о себе и общении с другими людьми. Некоторые из этих убеждений “патогенные”, поскольку препятствуют нормальному функционированию психики, отрицательно отражаются на самооценке и не дают человеку достичь желаемых целей. Патогенные убеждения заставляют человека думать, будто достижение желаемых целей (например, стать независимым, счастливым, спокойным, удачно жениться или продвинуться по службе) создают опасность для него или других людей. Чтобы избежать этих опасностей, человек может отказаться от своих важных целей и развить подавления и симптомы.

Теория терапии Вайсса прямо вытекает из вышеизложенного взгляда на проблемы пациента. Психотерапия — это процесс, в котором пациент работает с помощью терапевта над развенчанием своих патогенных убеждений. Человек крайне заинтересован в развенчании этих убеждений, поскольку они мрачны и неадаптивны, заставляют его похоронить свои мечты и причиняют ему много страданий. Пациент работает во время всей терапии, чтобы разувериться в этих убеждениях и преодолеть возникшие из них проблемы. Пациент работает, бессознательно тестируя свои патогенные убеждения во взаимодействии с терапевтом. Он также работает над осознанием (с помощью интерпретаций) патогенных убеждений и над пониманием того, что они иррациональны и неадаптивны. Пациент в терапии следует своим бессознательным целям и планам, и прогресс его терапии регулируется бессознательными оценками опасности и защищенности. Пациенты перешагивают вытеснения и прогрессируют в терапии, если верят, что могут сделать это безопасно для себя.

Задача терапевта — помочь пациенту в его борьбе за развенчание патогенных убеждений и достижение запрещенных ими целей. Терапевт может добиться этого разными способами. Он может помочь пациенту разувериться в патогенных убеждениях определенным отношением к пациенту; он может сделать это, пройдя тестирование пациента; или интерпретируя. Терапевт должен подлаживать свой подход к каждому патогенному убеждению и к каждой цели пациента.

Эти краткие замечания не позволяют оценить теорию, ее богатство и тонкость ее клинических приложений. Я, тем не менее, говорю об этом, поскольку из-за ясности и всеобъемлемости теории ее фундаментальные положения не искажаются даже в кратком изложении. Теории Вайсса присуща та простота, которая желательна для любой хорошей теории: ее положения внутренне непротиворечивы, они охватывают широкий спектр феноменов.

Вайсс разработал свою теорию, основываясь на изучении психоаналитических и — позже — психотерапевтических протоколов. Он увидел то, что в действительности приходит вместе с важными психотерапевтическими изменениями — с осознанием ранее вытесненных идей и воспоминаний, с проявлением новых аффектов, с развитием новых инсайтов о бессознательной и сознательной жизни и с появлением новых поведенческих навыков. Его эмпирический подход привел к открытию того обстоятельства, что психоаналитические пациенты часто остаются спокойными, когда ранее вытесненный материал выходит наружу, и что, по всей видимости, пациенты не конфликтуют с этим материалом. Многие известные психоаналитические гипотезы находятся в противоречии с этими и связанными с ними эмпирическими данными. Вайсс постепенно разрабатывает новые гипотезы, которые лучше согласуются с данными исследований, и имеют заметную предсказательную силу. Многие из этих гипотез были проверены и подтверждены точными исследованиями, которые были проделаны в течение последних 20 или более лет.

Клиническая эффективность теории происходит не только из ее согласованности с экспериментальными данными, но также из неоспоримых открытий Вайсса о том, как понять из истории и поведения пациента в процессе лечения, чего он пытается достичь и как терапевт может ему в этом помочь. В дополнение к этому, теория позволяет терапевту точно определить правильный тип взаимоотношений в развитии терапии и обнаружить ранее незамечаемые связи между отношением и поведением терапевта и последующим психическим материалом пациента.

Например, одна пациентка бессознательно верила, что терапевт будет критиковать ее достижения, как это делал ее отец. На одной из первых сессий она тестировала это убеждение, сказав, что хотя и работала над своими проблемами хорошо, но, по-видимому, вела себя слишком осознанно и поэтому что-то запретила себе. Терапевт стал расспрашивать пациентку о том, что лежит за ее критикой собственной работы. Та не ответила прямо, но несколько позже спонтанно вспомнила такой случай из детства. Ее отец заметил, рассматривая школьную газету, которой пациентка очень гордилась, что в ней не затрагиваются серьезные вопросы и поэтому она бесполезна. Следующую сессию пациентка начала с разговора о том, как хорошо она проводит свою исследовательскую работу. Концепция Вайсса позволила терапевту увидеть связь между самокритикой пациентки, вопросами терапевта об этом, следующим спонтанным воспоминанием детского эпизода о том, как отец критиковал пациентку, и тем, что пациентка говорит о своих достижениях на работе на следующей сессии. Пациентка тестировала свое патогенное убеждение, приглашая терапевта согласиться с ее самокритикой. Когда тот не сделал этого, она начала припоминать зарождение данного убеждения. На следующей сессии пациентка тестировала терапевта, с гордостью описывая свои достижения, приглашая терапевта оспорить их (в надежде, что он не будет этого делать).

Эта виньетка, как и многие другие примеры из данной книги, иллюстрирует то, как теория Вайсса ориентирует терапевта в происходящем и позволяет проверить его собственное понимание пациента и терапевтического процесса. В предыдущем примере терапевт мог убедиться в полезности собственной интервенции. В других случаях терапевт может понять, что его интервенции бесполезны, если будет исходить из текущего материала. Терапевт затем сможет скорректировать свое понимание пациента и терапевтического процесса, приспособив свои интервенции к нуждам пациента.

Вайсс оспаривает многие известные психотерапевтические идеи, например, о том, что первичная мотивация пациента в терапии состоит в том, чтобы осознать свои проблемы или удовлетворить инфантильные желания; что поведение пациента в терапии — это прежде всего попытка удовлетворить желания или защитить себя; что нейтральность терапевта существенна для терапевтических изменений; что сновидения — это первичный процесс выражения подавленных желаний; что корректирующий эмоциональный опыт препятствует терапевтическому прогрессу. В некоторых случаях Вайсс поверяет известные идеи более широкими принципами терапии. Это позволяет Вайссу показать, где и когда идея полезна, а где и когда она вредна. Например, Вайсс показывает, что нейтральность терапевта полезна, когда она разоблачает патогенные убеждения пациента, но в некоторых примерах этот подход поддерживает патогенные убеждения и препятствует прогрессу терапии.

Подход Вайсса преодолевает многие известные дихотомии (и, соответственно, известные темы дискуссии), концентрируясь на фундаментальных процессах. Например, Вайсс показал, что любая интервенция, разоблачающая патогенное убеждение — будь то поддержка, взаимодействие или интерпретация — увеличивает чувство безопасности пациента и, следовательно, уменьшает необходимость вытеснения. Такие интервенции, как подбадривание и переубеждение, позволяют некоторым пациентам снять вытеснение и развить новые инсайты об их бессознательной психической жизни и снять подавления и симптомы. Как заметил Вайсс, эти представления лишают разделение на поддерживающую и раскрывающую терапии большей части его значения. Подобным образом Вайсс относится к разделению терапии на интерактивную и интерпретивную, рациональную и аналитическую.

Хотя теория Вайсса оспаривает многие ранние фрейдовские идеи о бессознательном психическом функционировании, психопатологии и методе, он показывает, что его теория имеет корни в некоторых поздних концепциях Фрейда. Теория Вайсса сохраняет важные связи с другими достижениями психоаналитического образа мысли. На него не оказала прямого влияния интерперсональная теория Силливана или такие теоретики объектных отношений, как Феирбайрн или Винникотт, но его работа тематически пересекается с ними (но и существенно отличается). Сходства включают в себя идею о первичной мотивации ребенка, независимой от влечений, находить и поддерживать объектные отношения, о том, что поиск удовольствия подчинен поиску и поддержанию важных связей с родителями, что психотерапия основана на попытках адаптировать человека к реальности, что подчинение требо-ваниям окружения может быть важным источником психопатологии, что дети могут искажать или отрицать реальность с адаптивной целью защитить их отношения с родителями. Теория Вайсса также имеет нечто общее с некоторыми аспектами теории привязанности Боули, с новыми данными современных психоаналитических исследований детского развития и с другими современными аналитическими работами.

Теория также далеко не бесполезна для теоретиков и практиков неаналитических подходов из-за подчеркивания центральной роли адаптации, важности чувства безопасности пациента в терапии и роли высших психических функций, таких как убеждения, в психопатологии и лечении. Например, неаналитики, так же как и аналитики, интересующиеся лечением подвергшихся в детстве злоупотреблению или насилию пациентов, могут найти многое в работе Вайсса полезным и близким. Более того, это движение носит двухсторонний характер: структура теории Вайсса, благодаря своей концепции патологии, происходящей из патогенных убеждений, и терапии, включающей в себя развенчание этих убеждений, готова принять ценные идеи и открытия специалистов различных направлений.

Я полагаю, что настоящая книга — огромное подспорье. Она изменит образ мысли читателя, окажет влияние на его работу и психотерапию. Она также изменит идеи и представление читателей о природе человека, его основных мотивациях, его бессознательном разуме и психопатологии. Я верю, что она окажет сильное влияние на развитие нашей научной области.

Гарольд Сэмпсон

Вступление и благодарности

Несколько лет назад Гарольд Сэмпсон, я и Психотерапевтическая исследовательская группа Маунт Зион (известная теперь как Психотерапевтическая исследовательская группа Сан-Франциско) выдвинули особую психоаналитическую теорию сознания, психопатологии и терапии, нашедшую затем подтверждение в многочисленных формальных количественных исследованиях (Weiss, Sampson, and the Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986). Теория делает особый акцент на концепции, которую Фрейд развивал в своих поздних работах, касающихся бессознательных познавательных способностей пациента, его бессознательной деятельности по решению задач и сильного бессознательного желания разрешить свои проблемы (см. гл. 9). Теория касается техник психоанализа и психоаналитической терапии и может применяться для понимания человеческого поведения.

В этой книге я разрабатываю применения моей теории к психотерапевтической технике; соответственно, я включил в книгу многочисленные примеры из клинической практики. Это лишь иллюстрации, а не убедительные доказательства моих концепций. Я представляю эти примеры просто и прямо, чтобы читатели могли размышлять о моих концепциях и решать, соглашаться с ними или нет. Все мои идеи происходят из научных исследований и клинических наблюдений, и я приглашаю читателей проводить свои собственные исследования, используя как клинические наблюдения, так и строгие научные методы.

Будучи убеждены в важности научных исследований, мы с Гарольдом Сэмпсоном основали в 1972 г. психотерапевтическую исследовательскую группу Маунт Зион, чтобы проверить обоснованность моих концепций формальными количественными методами. В качестве содиректоров этой группы мы провели многочисленные исследования указанных концепций. Основные идеи состояли в том, что психопатология пациента проистекает из подсознательных патогенных установок, что пациент сильно мотивирован убедиться в ложности данных установок и что в терапевтическом процессе он работает по простому плану, чтобы сделать это. Мы также продемонстрировали: пациент может приобретать значительный контроль над своей бессознательной психической жизнью. Наши исследования помогли мне и моим сотрудникам развить и усовершенствовать теорию.

Многие из наших исследований представлены в главе 8 настоящей книги. Эта глава содержит исследования, не включенные в книгу “The Psychoanalytic Process” (Weiss et al., 1986), и предназначена для клиницистов, не знакомых с научными методами исследований.

Развитием моих концепций психики, теории и техники я обязан Гарольду Сэмпсону. Мы работаем вместе с 1964 года и в течение всего этого времени регулярно обсуждаем теорию, клинику и психотерапевтические техники. Ясное мышление Гэла, его широкие и четкие взгляды на психологию и психоанализ оказывали мне неоценимую помощь.

Наши исследования существенно обогатила работа Джона Куртиса и Джорджа Зильбершатца (Curtis & Silberschatz, 1986), собравших и обработавших записи большого числа коротких (каждый по 16 сеансов) психотерапевтических процессов. Куртис и Зильбершатц не только сами изучили эти процессы, но и руководили большим числом исследований, в ходе которых были получены замечательные результаты.

Том Келли и Джек Берри сильно помогли нам в статистическом анализе наших данных. Я в долгу у них обоих. Я также весьма обязан Линн О’Коннор, которая с самого начала обсуждала со мной книгу. Она указала мне на материал, который может оказаться полезным изучающим психологию. Наши дискуссии по клиническим и теоретическим вопросам еще более увеличивают мою признательность.

Джессика Бройтмэн, Маршалл Буш, Тэд Дорпат, Стив Франкел, Сюзанн Гасснер, Кэти Мулхэрин и Дэнни Цейтлин прочитали мою рукопись и сделали много полезных замечаний. Эстэл Вайсс тщательно, строчка за строчкой, отредактировала рукопись, сделав ее более читаемой. Китти Мур, мой редактор в “Гилфорд Пресс”, помогала мне в работе над книгой и придала мне смелости включить в нее некоторые вопросы, которые я сначала думал опустить. Майкл Саймон выполнил работу, необходимую для выхода книги. И, наконец, Келли Мак-Муллен и Эрин Мерритт весело и со знанием дела печатали и перепечатывали рукопись.

Часть I. Техника психотерапии: теория и практика

1. Введение

Предмет этой книги — психотерапевтическая техника. Концепции метода, представленные здесь, базируются на особой психоаналитической теории, которая имеет свои представления о бес-соз-нательном функционировании психики, мотивации и психопатологии.

Эта теория постулирует, что проблемы пациента проистекают из пугающих бессознательных дезадаптивных убеждений (называемых здесь “патогенными”), которые мешают ему, неблагоприятно влияют на его самооценку и не дают добиваться адаптивных и желаемых целей (например, счастья, успеха или хороших отношений с другими). Пациенты страдают от этих убеждений и сильно мотивированы, как сознательно, так и бессознательно, разрушить их. И они работают с психотерапевтом в надежде достичь этого. Главная задача психотерапевта следует из этого постулата: помочь пациенту в его усилиях опровергнуть вредные убеждения и добиться целей, на пути к которым эти убеждения стояли.

Очерченная выше теория — фрейдистская в том смысле, что она основывается на известных идеях о психике, мотивации, психопатологии и психотерапии, которые Фрейд несистематически развивал как часть своей эгопсихологии (обсуждение взглядов Фрейда содержится в главе 9). Однако, как я покажу позже, теория имеет своим основанием совсем другие положения, представленные Фрейдом в его “Методике и технике психоанализа” (Freud. Papers on Technique, 1911—1915).

Технические представления, предложенные в этой книге, достаточно широки, чтобы их можно было применять и в психоанализе, и в психоаналитической терапии. Мы будем иметь дело с тем общим, что есть у этих двух направлений, тогда как их различия останутся за границами нашего рассмотрения. В этой и следующей главах я подготовлю читателя к восприятию моих идей, предоставив обзор теории, на которой они базируются.

Обзор основной теории

Мотивация

Наиболее сильная человеческая мотивация — адаптироваться к реальности, особенно к реальности межличностных отношений. С младенчества человек начинает работу по адаптации к своему человеческому окружению — работу, которую он продолжает затем в течение всей своей жизни. В частности, он ищет устойчивые убеждения — знания о себе и об окружающем мире. Человек всю жизнь познает, как он влияет на других и как другие реагируют на него. Он также старается узнать моральные и этические правила, которых должен придерживаться в отношениях с другими и которых другие будут придерживаться в отношениях с ним. Он узнает об этом в раннем детстве как от старших, так и делая выводы из собственного опыта.

Представления человека о реальности и морали — важнейшие для его сознательной и бессознательной психической жизни. Они наделены огромной властью. Они руководят выполнением наиважнейших задач — адаптации и самосохранения. Они организуют восприятие: человек воспринимает себя и других в основном согласно своим представлениям о том, какими он сам и другие должны быть. Кроме того, они организуют личность. Именно в соответствии с представлениями человека о реальности и морали формируются его стремления, аффекты и настроения и эволюционирует личность. Более того, именно согласно некоторым неадаптивным убеждениям, называемым здесь патогенными, развивается его психопатология.

Бессознательная умственная работа

Человек может бессознательно выполнять многое из того, что он выполняет сознательно. Может думать, делать выводы, тестировать реальность, планировать и осуществлять свои решения. Более того, он может отчасти контролировать свою несознательную психическую жизнь в соответствии со своими планами и решениями. Регулируя свою бессознательную психическую жизнь, он особенно стремится к безопасности. В соответствии с этим стремлением человек осуществляет вытеснение и подавление. Вытесненный в подсознание материал удерживается там, пока человек бессознательно считает, что переживание этого материала подвергло бы его опасности. Вытеснение снимается, когда человек решает, что может безопасно испытать этот материал.

Представление о том, что человек вытесняет, или подавляет, некоторое психическое содержание до тех пор, пока он бессознательно не решит, что может безопасно испытать его, можно проиллюстрировать явлением слез радости (Weiss, 1952, 1971; Weiss, Sampson & the Mount Zion Psychotherapy Research Group, 1986). Хороший пример — кинозритель, подавляющий печаль, когда влюбленные в фильме ссорятся, но плачущий, когда они примиряются. Он подавляет печаль, потому что чувствует: это чувство подвергает его опасности. Но при счастливом конце фильма, когда нет больше оснований горевать, он наконец разрешает себе испытать печаль.

Печаль зрителя вытеснена неглубоко. Но в жизни счастливый конец может выносить в сознание глубоко вытесненную печаль, связанную с болезненными травматическими событиями. Например, когда Роберта П. (пациентка, случай которой я обсуждаю в главе 3) испытала радость, потому что почувствовала, что терапевт ее принимает, у нее всплыли глубоко вытесненные воспоминания о материнском отвержении.

Психопатология

Психопатология коренится в патогенных убеждениях — непреодолимых, жестоких и неадаптивных. Они предостерегают человека, который им следует, о том, что он подвергнет опасности себя или других, если попытается преследовать нормальные, желанные цели — продвижение по службе или счастливый брак. Он боится внешних опасностей — разрыва важных для него отношений, или внутренних — болезненного аффекта (страх, тревога, раскаяние, чувство вины или стыда). Именно в соответствии со своими патогенными убеждениями и предусматриваемыми каждым из них опасностями человек осуществляет вытеснение и подавление того или иного материала. Вытесняет цели, которые, как он верит, чреваты опасностью, и подавляет свою деятельность, направленную на достижение этих целей.

Человек приобретает патогенные убеждения в детстве, выводя их из травматического опыта отношений с родителями, братьями и сестрами. Этот опыт говорит ему, что, пытаясь преследовать нормальные, желанные для него цели, он разрывает связи со своими родителями. Например, человек может заключить, что, проявляя зависимость от родителей, он отягощает их, или что, проявляя независимость, он заставляет их чувствовать себя отверженными.

Сила патогенных убеждений

Патогенные убеждения обязаны своей силой тому, что они усваиваются в раннем детстве от родителей, братьев и сестер, которых ребенок наделяет абсолютным авторитетом. Родители критически важны для его выживания. Единственная стратегия, обеспечивающая адаптацию, состоит в том, чтобы поддерживать с ними надежные отношения. Поскольку его родители так важны для него, он высоко мотивирован воспринимать их как всемогущих и мудрых. Кроме того, у него нет никакого предварительного знания человеческих отношений, которое позволило бы ему судить о родителях. Соответственно, в конфликтах с родителями он склонен считать, что они правы, а он ошибается. Это было продемонстрировано Бересом (Beres, 1958) в исследовании детей, помещенных в воспитательные дома. Каждый ребенок считал, что отправлен в воспитательный дом в качестве наказания за какой-то проступок и что наказание заслужено.

Ребенок обвиняет себя, потому что родительское отвержение зависит от нескольких факторов, в том числе, по его мнению, от того, насколько он огорчил родителей перед тем, как они отвергли его. Например, ребенок, родители которого постоянно сердятся на его требования, может заключить, что его отвергают за излишние притязания. Ребенок, чьи родители обвиняют его в излишней самоуверенности, может решить, что причина отвержения — его излишняя самоуверенность.

Поскольку патогенные убеждения формируются в раннем детстве, они связаны с мотивациями младенца в его отношениях с родителями. Эти мотивации включают желание ребенка зависеть от своих родителей, доверять им, быть способным к независимости от них, соперничать с ними и идентифицироваться с ними. Ребенок может мешать окружающим и поэтому прийти к убеждению, что выражение почти любого важного импульса, отношения или цели ставят его в опасную ситуацию.

Опасности, против которых предостерегают ребенка его убеждения, могут быть внутренними или внешними. Ребенок может решить, что если он будет преследовать запрещенные цели, то будет страдать от страха, стыда, раскаяния, или это вызовет серьезный разрыв в отношениях с родителями. Он может ожидать, что причинит им этим вред или будет отвергнут или наказан ими.

Патогенные убеждения отражают детский эгоцентризм, незнание причинно-следственных связей и невежество в человеческих отношениях. Ребенок склонен брать на себя ответственность за все, что с ним происходит. Он может взять на себя ответственность за плохое отношение к нему родителей или за несчастья, которые с ними случаются. Например, он может считать себя ответственным за депрессию, болезнь или смерть родителя или за плохие отношения родителей друг с другом.

Одного мальчика двух с половиной лет родители отправили на пять месяцев пожить к своим дяде и тете, потому что ухаживали за его больным младшим братом и боялись, как бы он тоже не заболел. Однако сам мальчик считал, что его отправили потому, что мать устала от его неугомонной активности. Подчиняясь этому убеждению, он стал особенно послушным и пассивным и продолжал вести себя так еще долго после того, как вернулся в родительский дом. Кроме того, мальчик приобрел множество других патогенных убеждений: он заключил, например, что его мать могущественна, безжалостна, скора на расправу в случае неподчинения и не заслуживает доверия и что если он будет благодушным, расслабленным и счастливым, его постигнет катастрофа.

Ребенок может брать гораздо большую ответственность за своих родителей, чем допускает его реальная способность влиять на них. Младенец, мать которого находится в состоянии хронической депрессии, может считать, что в его власти сделать ее счастливой и пытаться развеселить ее (Zahn-Waxler & Radke-Yarrow, 1982). Ребенок, чьи родители замкнуты и заняты собой, может вообразить, что, будь он обаятельнее, ему бы удалось вызвать их интерес. Если родители ребенка невротически беспокоятся о нем, он может решить, что их беспокойство оправдано его недостатками.

Как приобретаются патогенные убеждения

Ребенок может приобрести патогенные убеждения, просто поверив в то, что родители обращаются с ним так, как он того заслуживает. Например, одна пациентка в детстве ощущала себя “маленьким человеком”. Ее отец, директор большой компании, много работал и уделял дочери мало времени. Мать пациентки, пребывавшую в состоянии хронической депрессии, больше интересовала ее старшая дочь, живая и веселая сестра пациентки. Пациентка усвоила представление о себе как о незначительном человеке, с которым никто не считается. В ходе психоанализа она чувствовала дискомфорт, обращаясь с просьбами, выдвигая требования или серьезно говоря о своих проблемах.

Ребенок может почерпнуть свои патогенные убеждения из родительских предписаний. Рассмотрим, например, случай пациента, мать которого часто повторяла ему, что он — ее сын и поэтому должен приносить свои интересы в жертву ее интересам. Хотя пациент на сознательном уровне отвергал эти притязания, бессознательно он принимал и удовлетворял их, и, уже будучи взрослым, продолжал вести себя в соответствии с ними. Он много работал, получая мало денег и удовольствия, и женился на женщине, которая давала мало, а требовала много (Asch, 1976).

Иногда патогенные убеждения развиваются под влиянием случайных событий. Пациент, который в возрасте четырех лет был на шесть месяцев прикован к постели из-за болезни ног, приобрел патогенное убеждение, заставлявшее его расплачиваться за каждый период счастья и успехов следующим за ним периодом подавленности и пониженной активности. У пациентки, чья мать умерла, когда пациентке было девять лет, сформировалась патогенное убеждение, что она не достойна хороших отношений с близкими. Следуя этому убеждению в своей взрослой жизни, она порвала со своими дочерьми, когда нашла, что получает от общения с ними слишком много удовольствия.

Патогенные убеждения могут формироваться на основе “травм напряжения” (“strain” traumas) или под ударами “острых травм” (“shock” traumas). Травме напряжения ребенок подвергается в течение долгого времени, поддерживая патогенные отношения с родителем. Например, одного мальчика постоянно угнетала молчаливость его отца, который редко говорил с ним; мальчик винил в этом себя и сформировал убеждение, что недостоин того, чтобы с ним говорили. Шоковую травму наносят внезапные события — отправка ребенка из дома или неожиданная болезнь или смерть одного из родителей. Ребенок склонен брать на себя ответственность за такого рода события и затем ретроспективно выводить из них патогенные убеждения. Он выносит из этих событий убежде-ние, что сам вызвал их, преследуя те или иные цели, поддерживая те или иные отношения или выполняя те или иные действия.

Бессознательная работа пациента

Люди страдают от патогенных убеждений и сильно мотивированы опровергнуть эти убеждения. В течение всего терапевтиче-ского процесса пациент старается при помощи психотерапевта сделать это. Пациент все время подсознательно проверяет свои убеждения и использует интерпретации психотерапевта для осознания этих убеждений и того факта, что они ложны и неадаптивны. Терапевтический процесс — это процесс, в ходе которого пациент работает вместе с психотерапевтом над опровержением своих патогенных убеждений.

Пациент старается изменить свои патогенные убеждения, действуя старым методом: он строит простые планы (в той или иной мере бессознательно) о том, за какую проблему взяться на данном этапе лечения, а какие отложить до лучших времен. Кроме того, он берет в расчет опасности, предсказываемые его убеждениями, и болезненные аффекты, к которым эти убеждения могут привести. Он также принимает в расчет свои возможности и текущую реальность, что включает и его оценку психотерапевта. В некоторых случаях он может решить не браться пока за сложную проблему, но постараться накопить сил и приобрести необходимые навыки, чтобы расправиться с ней позже. Если вначале он чувствует ту или иную опасность, он может, как показывает нижеприведенный случай, начать терапевтический процесс с попыток убедить себя, что эта опасность ему не угрожает.

Сильвия Дж.

Сильвия Дж. обратилась к психоаналитику из-за трудностей в общении с мужем. Эти трудности имели своим источником ее патогенное убеждение в том, что она несет ответственность за мужа. Сильвия считала, что ее муж, как и все мужчины, крайне раним и что для того, чтобы оказывать ему необходимую поддержку, она должна демонстрировать ему свое почтение, во всем соглашаться с ним.

В начале анализа Сильвии бессознательно угрожало ее чувство ответственности за психоаналитика. Она боялась, что ей придется принимать ложные интерпретации или следовать плохим советам, чтобы не обидеть его. В своей всемогущей ответственности за аналитика она планировала вначале поработать над изменением своих патологических убеждений к лучшему. Достижение этой цели было для нее необходимой предпосылкой для начала лечения.