Кровотечения в родах. Медицинские препараты в родах

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

После рождения плода начинается третий период родов - последовый. В последовом периоде происходят процессы отделения плаценты и оболочек от стенок матки и изгнания последа из половых путей. Главным условием, способствующим отслойке плаценты, являются последовые схватки.

Ведения родов в последовом периоде

Плацента отслаивается в спонгиозном (губчатом) слое. В области плацентарной площадки на стенке матки остаются базальный слой слизистой оболочки и частицы спонгиозного слоя.

Нарушение связи между плацентой и стенкой матки сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты от места прикрепления. Отделение плаценты от стенки матки происходит либо с центра, либо с края. Если вначале отслаивается центральная часть плаценты, образуется скопление крови - ретроплацентарная гематома. Плацента выходит из половых путей плодовой поверхностью наружу.

При отделении плаценты с периферии кровь стекает вниз между стенкой матки и оболочками. Плацента выходит из половых путей нижним краем вперед; расположение оболочек сохраняется в том виде, в котором они находились в матке. Такое отделение плаценты встречается реже.

Выделению последа, кроме схваток, способствуют потуги. В процессе выделения последа вспомогательное значение имеет тяжесть самой плаценты.

Последовый период

При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 400 мл, в среднем 250 мл. Эта кровопотеря относится к физиологической, так как она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины. После изгнания последа матка приходит в состояние длительного сокращения. Сократившиеся маточные волокна сдавливают просвет спиральных артерий, и кровотечение прекращается.

Необходимо неотступно наблюдать за признаками отделения последа, основными из которых являются:

• изменение контуров матки;
• опускание отрезка пуповины;
• отсутствие втягивания пуповины при глубоком вдохе или искусственной потуге;
• отсутствие флюктуационной волны в пупочном канатике при легком поколачивании пальцами по дну матки;
• наличие признака Кюстнера-Чукалова, при котором надавливание ребром ладони над лобковым симфизом при отделившемся последе не вызывает втягивания пуповины.

После отделения последа необходимо применять методы его выделения. Для этого собирают переднюю брюшную стенку в складку, надавливают ладонью на дно матки, заставляя роженицу потужиться. Допустимо легкое подтягивание за пуповину соответственно проводной оси таза, для чего пупочный канатик фиксируют вокруг руки акушера.

Последовый период самый короткий и самый опасный из всех периодов родов, так как нередко возникает риск кровотечения. В настоящее время последовой и ранний послеродовой периоды ведут активновыжидательно, что означает применение медикаментозной профилактики кровотечения, создание полной готовности к инфузионно-трансфузионной терапии и ручному вхождению в матку.

У всех рожениц последовый период ведут с иглой в вене. Для медикаментозной профилактики применяют внутривенный способ введения медикаментов, чтобы действие препарата было максимально быстрым и совпадало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие препарата является отсроченным и неэффективным.

Профилактика кровотечения в последовом периоде

Для медикаментозной профилактики кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах применяют следующие препараты: метилэргометрин (1 мл), сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 мл в одном шприце), окситоцин (10 ЕД в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 40 капель/мин). Окситоцин вводят внутривенно капельно, так как он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 с окситоцина в крови уже нет. Задней долей гипофиза окситоцин вырабатывается тоже дискретно (пульсаторно). Для повышения энергии сокращения матки 1 мл метилэргометрина разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или в 10 мл 10% раствора глюконата кальция.

После выделения последа тщательно проверяют его целость, измеряют сантиметровой лентой по двум наибольшим размерам и взвешивают, чтобы оценить соответствие массы новорожденного и плаценты. Всю излившуюся кровь собирают в мерный цилиндр для оценки кровопотери.

Общепринято считать допустимую кровопотерю в последовом и раннем послеродовом периоде в количестве до 250 мл (до 0,5% от массы тела). Это физиологическая кровопотеря, так как она легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности. Кровопотерю от 250 до 400 мл относят к пограничной и принимают все меры для предупреждения ее возрастания.

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

• 1. Плотное прикрепление
• 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
• 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
• 4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

• 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
• 2. Беременность, осложненная гестозом
• 3. Роды крупным плодом
• 4. Многоводие
• 5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

• 1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
• 2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

• 1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
• 2. Определить сократительный потенциал матки.
• 3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
• 4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

• 1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
• 2. Обработать руки и наружные гениталии.
• 3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
• 4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
• 5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
• 6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
• 7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
• 8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

• 1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
• 2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
• 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
• 4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
• 5. Определить целость матки и ее тонус.
• 6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
• 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
• 8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
• 9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
• 10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

• 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
• 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
• 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

• 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
• 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
• 3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

кровотечение акушерский матка послед

Третий период родов - последовый - начинается непосредственно после рождения ребёнка. В течение этого периода из организма женщины должен выделиться (родиться) послед, состоящий из и плодных оболочек. В это время возможны различные кровотечения.

Причины кровотечения

Кровотечение в третьем периоде родов может быть обусловлено различными причинами. Наиболее часто оно связано с травмой мягких родовых путей и не представляет опасности для роженицы.

Подобные кровотечения редко бывают обильными, они не превышают 0,5% от массы тела женщины. Обычно такие кровотечения останавливаются спонтанно. А разрывы шейки матки и промежности после рождения последа ушивают.

Но в третьем периоде родов могут развиваться и массивные, угрожающие жизни женщины кровотечения. Они связаны с аномалиями отделения и выделения плаценты.

Чаще встречаются задержка последа в полости матки и ущемление последа в трубном углу или в области зёва матки. Эти состояния связаны с нарушением сокращений стенки матки и брюшного пресса.

Наиболее опасны кровотечения, связанные с нарушениями прикрепления плаценты. Существуют две основные формы аномального прикрепления плаценты:

• плотное прикрепление (полное или частичное);
• приращение (полное и частичное).

Встречаются эти состояния крайне редко: в 1 случае из 25000 родов. Факторами риска аномального прикрепления плаценты являются:

• перенесённые ранее аборты;
• операции кесарева сечения;
• эндометрит;
• диагностические выскабливания.

То есть всё то, что ведёт к травме стенки матки.

Предсказать развитие аномального прикрепления плаценты невозможно. Не существует методов диагностики данного состояния во время беременности - ни УЗИ, ни какие другие методы выявить эти аномалии не могут.

Симптомы кровотечения

В случае задержки и ущемления последа отмечаются все признаки отделения, но не происходит его рождения. Также изменяется форма матки.

Наиболее часто аномалии прикрепления плаценты встречаются при её расположении в нижнем сегменте матки. Частичное плотное прикрепление плаценты или частичное истинное её приращение проявляются только массивным кровотечением в третьем периоде родов. При полных формах кровотечения нет - просто отсутствуют признаки отделения последа.

Если роды происходят в медицинском учреждении, под наблюдением специалистов, то, как правило, серьёзных осложнений они не вызывают. Эти состояния своевременно распознаются специалистами.

Если женщина рожает на дому, она должна знать: обильное кровотечение в третьем периоде родов и отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут после рождения ребёнка требуют экстренной медицинской помощи.

Медицинская помощь при кровотечении

При кровотечении более 250 мл или при отсутствии признаков отделения последа в течение 30 минут под внутривенным наркозом проводят ручное обследование полости матки. Одновременно внутривенно вливают глюкозо-солевые растворы и вводят препараты спорыньи для сокращения матки.

При ущемлении последа вводят спазмолитики, а при задержке осуществляют выделение последа по методу Креде-Лазоревича. В этом случае акушер как бы сжимает матку одной рукой, что приводит к рождению последа.

При плотном прикреплении плацента достаточно легко отделяется от стенки матки. В послеродовом периоде назначаются антибиотики и обязательный УЗИ-контроль состояния стенки матки.

При приращении же плацента во время ручного отделения отрывается кусками, с усилием, увеличиваются объем и скорость кровотечения. Это наиболее неблагоприятный вариант. Он требует экстренного проведения надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации - удаления матки вместе с шейкой. Устранить источник кровотечения по-другому просто невозможно.

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Повторнородящая И., 29 лет, через 20 мин после поступления в роддом самостоятельно родила живую доношенную девочку без асфиксии. Послед отошел самостоятельно, кровотечения нет, матка хорошо сократилась. При осмотре плаценты возникло сомнение в целости ее. Но поскольку матка сократилась хорошо, кровотечение отсутствовало, врач решил провести наблюдение за родильницей без обследования полости матки, отметив в истории родов «детское место под сомнением». На 4-й день после родов у родильницы на­чалось непрекращающееся маточное кровотечение, кровопотеря составила 500 мл. Матка плотная, безболезненная, дно ее на уров­не пупка. АД- 110/60 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, частота-88 в 1 мин. Температура тела-36,6°С. Со стороны внутренних органов пато­логических отклонений не обнаружено.

Вопросы:

1. Диагноз.

3. Причины, вызвавшие кровотечение в позднем послеродовом (пуэрперальном) периоде.

4. Лечение.. Правильно ли проведены роды? В чем заключается ошибка врача?

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-22)

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

Роженица В., 28 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильное отделение в первом периоде родов с беременностью сро­ком 40 недель. Схватки слабые, через 10-12 мин, продолжитель­ностью 25-30 с.

Шейка матки укорочена, раскрытие маточного зева на 2 см, плодного пузыря нет, подтекают во­ды, окрашенные меконием. Головка плода прижата ко входу в ма­лый таз. После создания эстрогено-глюкозо-кальциево-витаминного фона проведена родостимуляция окситоцином. Через 10 ч от начала родостимуляции родилась девочка массой 3700 г. длиной 52 см, состояние которой равно 6-7 баллам по шкале Апгар. В последо­вом периоде началось гипотоническое маточное кровотечение, в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа, массаж на кулаке. Кровопотеря при этом составила 800 мл. Несмотря на проведенный массаж и окситоцические препараты (внутримышечно введен метилэргомотрин), кровотечение продолжа­лось и через 10 мин после удаления последа составило 1800 мл. Не­смотря на внутривенное вливание одногруппной крови, состояние больной резко ухудшилось. АД снизилось до 90/40 мм рт. ст., пульс нитевидный, кожа бледная, слизистая оболочка си­нюшная, родильница возбуждена, задыхается, покрыта холодным потом, гематокритное число менее 0,25 (25%), состояние декомпенсированного метаболического ацидоза.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Этиология геморрагического шока.

3. Механизмы развития и стадии геморрагического шока.

4. Тактика лечения и профилактики геморрагического шока.

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В 3 ПЕРИОДЕ РОДОВ.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Общепрофессиональные компетенции (ОПК-1, ОПК-8, ОПК-9), профессиональные компетенции (ПК-6, ПК-8, ПК-22)

СИТАУЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

В родильное отделение клинической больницы поступила роже­ница М. во втором периоде родов.

Данные акушерского исследования. Беременность сроком 41- 42 недели, клиническое несоответствие между размерами таза матери и предлежащей головкой плода. Ориентировочная масса плода-4800 г. Сердцебиение плода приглушено, частота- 160 уд./мнн. Матка при пальпации болезненная, меж­ду ее телом и нижним сегментом пальпируется идущая в косом на­правлении борозда (контракционное кольцо). Потуги повышенной интенсивности, через каждые 2 мин продолжительностью 60 с, бо­лезненные. Воды отошли дома 4 ч назад, чистые, в умеренном ко­личестве.

Данные влагалищного исследования. Влагалище емкое, неро­жавшей женщины, шейка матки раскрыта полностью, плодный пу­зырь отсутствует, предлежит головка, зафиксированная во входе в малый таз. Мыс недостижим. Тазовая впадина свободная,

В связи с выявленным клиническим несоответствием между раз­мерами таза матери и плода и начавшейся угрозой разрыва матки решено произвести кесарево сечение. Опера­ция прошла без особенностей. Родился живой мальчик массой 5000 г, оценка состояния по шкале Апгар - 4 балла. Операция нача­лась через 30 мин после госпитализации роженицы. Во время опе­рации обнаружена матка Кувелера, в связи с чем произведена ее экстирпация без придатков. Во время экстирпации матки возникло массивное маточное кровотечение и кровотечение из операционной раны. Кровь темного цвета без сгустков, фибриноген в крови не определялся. Начато струйное переливание одногруппной свежей крови. Общая кровопотеря составила 3,5 л. Перелито 4 л свежей крови. Проведены реанимационные мероприятия и интенсивная терапия роженицы.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические данные, подтверждающие диагноз.

3. Причины, вызвавшие формирование матки Кувелера.

4. Акушерская тактика при угрозе разрыва матки.