Выделение последа по абуладзе. Ведение iii (последового) периода родов

Поскольку продолжительность последового периода в норме составляет 15-20 мин, то по истечении этого времени, если послед еще не родился, необходимо, убедившись в том, что плацента отделена, ускорить ее рождение. Прежде всего роженице предлагают потужиться. Если силою потуги послед не рождается, прибегают к одному из способов выделения отделившегося последа. Способ Абуладзе : брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Этот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.

29. Выделение последа по Абуладзе. 30. Выделение последа по Гентеру. 31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде. 32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту. После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

Иногда после рождения плаценты оказывается, что оболочки еще не отделились от стенки матки. В таких случаях необходимо попросить роженицу приподнять таз, опираясь на согнутые в коленях нижние конечности (рис. 32). Плацента своей тяжестью натягивает оболочки и способствует их отделению и рождению.

Другой прием, способствующий рождению задержавшихся оболочек, состоит в том, что родившуюся плаценту надо взять обеими руками и производить скручивание оболочек, поворачивая плаценту в одном направлении (рис. 33).

33. Скручивание оболочек. 34. Осмотр плаценты. 35. Осмотр оболочек. а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Нередко бывает, что сразу после рождения плаценты сокращенное тело матки резко наклоняется кпереди, образуя в области нижнего сегмента перегиб, мешающий отделению и рождению оболочек. В этих случаях надо тело матки сместить вверх и несколько кзади, надавив на него рукой. Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса. При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов. Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

Измерение плаценты дает возможность представить себе, каковы были условия внутриутробного развития плода и каких размеров плацентарная площадка в матке. Обычные средние размеры плаценты следующие: диаметр -18-20 см, толщина 2-3 см, масса всего последа - 500-600 г. При больших размерах площади плаценты можно ожидать большей кровопотери из матки. При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере. Учитывая тот факт, что последовый период у каждой женщины сопровождается кровопотерей, задача акушерки, ведущей роды, состоит в том, чтобы не допускать патологической кровопотери. Между тем, именно кровотечение является наиболее частым осложнением последового периода. Для того, чтобы уметь предвидеть и не допускать патологических кровопотерь, необходимо знать вызывающие их причины. Величина кровопотери зависит в первую очередь от интенсивности сокращения матки в последовом периоде. Чем сильнее и длительнее сокращения, тем быстрее происходит отделение плаценты. Кровопотеря бывает небольшой, если плацента отделяется за одну схватку и может достигать патологических размеров в тех родах, когда процесс отделения плаценты происходит на протяжении трех, четырех и более схваток слабой силы., Недостаточность сократительной деятельности матки в последовом периоде может наблюдаться при следующих ситуациях: 1) в родах, протекавших длительно из-за первичной слабости родовой деятельности; 2) вследствие перерастяжения матки при рождении крупного плода (более 4 кг), при многоплодии и многоводии; 3) при патологически измененной стенке матки, особенно, при наличии узлов фибромиомы; 4) после бурной родовой деятельности, наблюдавшейся в первых двух периодах родов, и стремительных родов; 5) при развитии эндометрита в родах; 6) при переполненном мочевом пузыре. На скорость отделения плаценты и на размер кровопотери влияет величина детского места. Чем больше плацента, тем длительнее протекает ёе отделение и тем больше площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами. Существенное значение имеет место прикрепления плаценты в матке. Если она располагалась в нижнем сегменте, где слабо выражен миометрий, отделение плаценты происходит замедленно и сопровождается большой кровопотерей. Также неблагоприятно для течения последового периода прикрепление плаценты в дне матки с захватыванием одного из трубных углов. Причиной патологической кровопотери может быть неправильное ведение последового периода. Попытки ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину, преждевременным (до отделения плаценты) применением способов Гентера и Лазаревича - Креде приводят к нарушению процесса отделения плаценты и к увеличению кровопотери. Течение последового периода, безусловно, зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой. В тех случаях, когда слизистая оболочка матки изменена и в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, называемое приращением плаценты. При этом самостоятельного отделения плаценты быть не может. Приращение плаценты наблюдается чаще у женщин, имеющих в прошлом аборты, особенно если операция искусственного прерывания беременности сопровождалась повторным выскабливанием матки, а также у женщин, перенесших в прошлом воспалительные заболевания матки и операции на ней. Существует истинное и ложное приращение плаценты. При ложном приращении (placenta adhaerens), которое встречается значительно чаще истинного, ворсины хориона могут прорастать всю толщу слизистой оболочки, но не доходят до мышечного слоя. В таких случаях плацента может быть отделена от стенки матки рукой. Истинное приращение плаценты (placenta accreta) характеризуется проникновением ворсин в мышечный слой матки, иногда даже прорастанием всей стенки матки (placenta percreta). При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки невозможно. В этих случаях производится надвлагалищная ампутация матки. Приращение плаценты, как ложное, так и.истинное, может наблюдаться на всем протяжении, но чаще встречается частичное. Тогда часть плаценты отделяется от матки, после чего начинается кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Для остановки кровотечения при ложном приращении плаценты необходимо произвести ручное отделение ее прикрепленной части и удалить послед. Если во время операции окажется, что ворсины глубоко внедрились в стенку матки, т. е. имеется истинное приращение плаценты, надо сразу прекратить попытку отделения плаценты, так как это приведет к усилению кровотечения, немедленно вызвать врача и готовиться к операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В очень редких случаях истинное приращение развивается на всем протяжении плаценты. При этом кровотечения в последовом периоде не бывает - не происходит отделения плаценты. Сокращения матки, отчетливо видимые глазом, следуют одно за другим в течение длительного времени, а отделение плаценты не наступает. В этих условиях прежде всего необходимо вызвать врача и примерно через час после рождения ребенка, подготовив все для операции надвлагалищной ампутации матки, произвести попытку ручного отделения плаценты. Убедившись в полном истинном приращении плаценты, следует немедленно приступить к операции чревосечения. Еще при первом знакомстве с роженицей, собирая ее анамнез и производя детальное обследование женщины, необходимо на основании полученных данных составить прогноз возможных осложнений последового периода и отразить его в плане ведения родов. В группу повышенного риска по возникновению кровотечения в последовом периоде должны быть отнесены следующие женщины: 1) многорожавшие, особенно с короткими интервалами между родами; 2) повторнородящие с отягощенным при прошлых родах течением последового и послеродового периода; 3) имевшие до наступления данной беременности аборты с отягощенным послеабортным течением (повторные выскабливания матки, эдомиометрит); 4) перенесшие в прошлом операции на матке; 5) с перерастянутой маткой (крупный плод, многоплодие, многоводие); 6) с фибромиомой матки; 7) при аномалиях родовой деятельности в первых двух периодах родов (слабость схваток, чрезмерно сильные схватки, дискоординированная родовая деятельность); 8) при развитии эндометрита в родах. Женщинам, у которых ожидается осложненное течение третьего периода родов, с профилактической целью, кроме выпускания мочи, можно применить сокращающие матку средства. За последние годы очень хорошо зарекомендовало себя применение метилэргометрина или эрготамина. Внутривенное введение этих препаратов снизило частоту патологических кровопотерь в 3-4 раза. Вводить препарат надо медленно, в течение 3-4 мин. Для этого 1 мл метилэргометрина набирается в шприц вместе с 20 мл 40% глюкозы. В тот момент, когда начинается разгибание головки и роженица не тужится, вторая акушерка или медицинская сестра начинает медленное введение раствора в локтевую вену. Заканчивается введение вскоре после рождения младенца. Цель внутривенного применения метилэргометрина состоит в том, что он усиливает и удлиняет схватку, изгоняющую плод, и плацента отделяется в течение этой же удлиненной схватки. Спустя 3-5 мин после рождения младенца плацента бывает уже отделенной и надо лишь ускорить рождение последа. Отрицательным качеством препаратов спорыньи, в том числе и метилэргометрина, является их сокращающее действие не только на тело матки, но и на шейку. Поэтому, если отделенный послед не будет удален из матки в течение 5-7 мин после введения метилэргометрина в вену роженицы, может произойти ущемление его в спастически сокращенном зеве. В таком случае надо или ждать пока не пройдет спазм зева, или применить 0,5 мл атропина внутривенно или подкожно. Ущемленный послед является для матки уже инородным телом, препятствующим ее сокращению, и может быть причиной кровотечения, поэтому его надо удалить. После рождения последа матка под воздействием метилэргометрина остается хорошо сокращенной еще в течение 2-3 ч. Это свойство метилэргометрина тоже способствует уменьшению кровопотери в родах. Из других сокращающих матку средств широкое распространение получил окситоцин или питуитрин М. Однако последний при внутреннем введении нарушает физиологию отделения плаценты, так как в отличие от метилэргометрина не усиливает ретракцию мышцы, а вызывает малые по амплитуде сокращения на высоком тонусе матки. Окситоцин разрушается в организме в течение 5-7 мин, в связи с чем может наступить вновь расслабление мышцы матки. Поэтому вместо окситоцина и питуитрина «М» в последовом периоде с профилактической целью лучше применять метилэргометрин. В тех случаях, когда кровопотеря в последовом периоде превысила физиологическую (0,5% по отношению к массе тела роженицы), а признаков отделения плаценты нет, необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. Каждая самостоятельно работающая акушерка должна уметь произвести эту операцию.

53. Ручное отделение и выделение последа

Способ Абуладзе : брюшная стенка захватывается по средней линии в складку обеими руками и приподнимается, после чего роженица должна потужиться (рис. 29). При этом послед легко рождается. Этот простой по осуществлению прием почти всегда эффективен.

29. Выделение последа по Абуладзе.
30. Выделение последа по Гентеру.
31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде.
32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

33. Скручивание оболочек.
34. Осмотр плаценты.
35. Осмотр оболочек. а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

Родившийся послед необходимо внимательно осмотреть, измерить и взвесить. Особенно тщательному осмотру должна быть подвергнута плацента, для чего ее укладывают материнской поверхностью вверх на ровной плоскости, чаще всего на эмалированном подносе, на простыне или на своих руках (рис. 34). Плацента имеет дольчатое строение, дольки разделены между собой бороздами. При расположении плаценты на горизонтальной плоскости дольки тесно прилежат друг к другу. Материнская поверхность плаценты имеет сероватый цвет, так как она покрыта тонким поверхностным слоем децидуальной оболочки, отслаивающейся вместе с плацентой.

При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов.

Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

При осмотре оболочек необходимо обратить внимание на место их разрыва. По длине оболочек от края плаценты до места их разрыва можно в известной мере судить о месте расположения плаценты в матке. Если разрыв оболочек произошел по краю плаценты или на расстоянии менее 8 см от края ее, значит имелось низкое прикрепление плаценты, что требует повышенного внимания к состоянию матки после родов и к кровопотере.

Учитывая тот факт, что последовый период у каждой женщины сопровождается кровопотерей, задача акушерки, ведущей роды, состоит в том, чтобы не допускать патологической кровопотери. Между тем, именно кровотечение является наиболее частым осложнением последового периода. Для того, чтобы уметь предвидеть и не допускать патологических кровопотерь, необходимо знать вызывающие их причины.

Величина кровопотери зависит в первую очередь от интенсивности сокращения матки в последовом периоде. Чем сильнее и длительнее сокращения, тем быстрее происходит отделение плаценты. Кровопотеря бывает небольшой, если плацента отделяется за одну схватку и может достигать патологических размеров в тех родах, когда процесс отделения плаценты происходит на протяжении трех, четырех и более схваток слабой силы.,
Недостаточность сократительной деятельности матки в последовом периоде может наблюдаться при следующих ситуациях: 1) в родах, протекавших длительно из-за первичной слабости родовой деятельности; 2) вследствие перерастяжения матки при рождении крупного плода (более 4 кг), при многоплодии и многоводии; 3) при патологически измененной стенке матки, особенно, при наличии узлов фибромиомы; 4) после бурной родовой деятельности, наблюдавшейся в первых двух периодах родов, и стремительных родов; 5) при развитии эндометрита в родах; 6) при переполненном мочевом пузыре.

На скорость отделения плаценты и на размер кровопотери влияет величина детского места. Чем больше плацента, тем длительнее протекает ёе отделение и тем больше площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами.

Существенное значение имеет место прикрепления плаценты в матке. Если она располагалась в нижнем сегменте, где слабо выражен миометрий, отделение плаценты происходит замедленно и сопровождается большой кровопотерей. Также неблагоприятно для течения последового периода прикрепление плаценты в дне матки с захватыванием одного из трубных углов.

Причиной патологической кровопотери может быть неправильное ведение последового периода. Попытки ускорить отделение плаценты потягиванием за пуповину, преждевременным (до отделения плаценты) применением способов Гентера и Лазаревича - Креде приводят к нарушению процесса отделения плаценты и к увеличению кровопотери.

Течение последового периода, безусловно, зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой. В тех случаях, когда слизистая оболочка матки изменена и в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, называемое приращением плаценты. При этом самостоятельного отделения плаценты быть не может.

Приращение плаценты наблюдается чаще у женщин, имеющих в прошлом аборты, особенно если операция искусственного прерывания беременности сопровождалась повторным выскабливанием матки, а также у женщин, перенесших в прошлом воспалительные заболевания матки и операции на ней.

Существует истинное и ложное приращение плаценты. При ложном приращении (placenta adhaerens), которое встречается значительно чаще истинного, ворсины хориона могут прорастать всю толщу слизистой оболочки, но не доходят до мышечного слоя. В таких случаях плацента может быть отделена от стенки матки рукой.

Истинное приращение плаценты (placenta accreta) характеризуется проникновением ворсин в мышечный слой матки, иногда даже прорастанием всей стенки матки (placenta percreta). При истинном приращении плаценты отделить ее от стенки матки невозможно. В этих случаях производится надвлагалищная ампутация матки.

Приращение плаценты, как ложное, так и.истинное, может наблюдаться на всем протяжении, но чаще встречается частичное. Тогда часть плаценты отделяется от матки, после чего начинается кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Для остановки кровотечения при ложном приращении плаценты необходимо произвести ручное отделение ее прикрепленной части и удалить послед. Если во время операции окажется, что ворсины глубоко внедрились в стенку матки, т. е. имеется истинное приращение плаценты, надо сразу прекратить попытку отделения плаценты, так как это приведет к усилению кровотечения, немедленно вызвать врача и готовиться к операции надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

В очень редких случаях истинное приращение развивается на всем протяжении плаценты. При этом кровотечения в последовом периоде не бывает - не происходит отделения плаценты. Сокращения матки, отчетливо видимые глазом, следуют одно за другим в течение длительного времени, а отделение плаценты не наступает. В этих условиях прежде всего необходимо вызвать врача и примерно через час после рождения ребенка, подготовив все для операции надвлагалищной ампутации матки, произвести попытку ручного отделения плаценты. Убедившись в полном истинном приращении плаценты, следует немедленно приступить к операции чревосечения.

Еще при первом знакомстве с роженицей, собирая ее анамнез и производя детальное обследование женщины, необходимо на основании полученных данных составить прогноз возможных осложнений последового периода и отразить его в плане ведения родов. В группу повышенного риска по возникновению кровотечения в последовом периоде должны быть отнесены следующие женщины: 1) многорожавшие, особенно с короткими интервалами между родами; 2) повторнородящие с отягощенным при прошлых родах течением последового и послеродового периода; 3) имевшие до наступления данной беременности аборты с отягощенным послеабортным течением (повторные выскабливания матки, эдомиометрит); 4) перенесшие в прошлом операции на матке; 5) с перерастянутой маткой (крупный плод, многоплодие, многоводие); 6) с фибромиомой матки; 7) при аномалиях родовой деятельности в первых двух периодах родов (слабость схваток, чрезмерно сильные схватки, дискоординированная родовая деятельность); 8) при развитии эндометрита в родах.

Женщинам, у которых ожидается осложненное течение третьего периода родов, с профилактической целью, кроме выпускания мочи, можно применить сокращающие матку средства. За последние годы очень хорошо зарекомендовало себя применение метилэргометрина или эрготамина. Внутривенное введение этих препаратов снизило частоту патологических кровопотерь в 3-4 раза. Вводить препарат надо медленно, в течение 3-4 мин. Для этого 1 мл метилэргометрина набирается в шприц вместе с 20 мл 40% глюкозы. В тот момент, когда начинается разгибание головки и роженица не тужится, вторая акушерка или медицинская сестра начинает медленное введение раствора в локтевую вену. Заканчивается введение вскоре после рождения младенца. Цель внутривенного применения метилэргометрина состоит в том, что он усиливает и удлиняет схватку, изгоняющую плод, и плацента отделяется в течение этой же удлиненной схватки. Спустя 3-5 мин после рождения младенца плацента бывает уже отделенной и надо лишь ускорить рождение последа.

Отрицательным качеством препаратов спорыньи, в том числе и метилэргометрина, является их сокращающее действие не только на тело матки, но и на шейку. Поэтому, если отделенный послед не будет удален из матки в течение 5-7 мин после введения метилэргометрина в вену роженицы, может произойти ущемление его в спастически сокращенном зеве. В таком случае надо или ждать пока не пройдет спазм зева, или применить 0,5 мл атропина внутривенно или подкожно. Ущемленный послед является для матки уже инородным телом, препятствующим ее сокращению, и может быть причиной кровотечения, поэтому его надо удалить. После рождения последа матка под воздействием метилэргометрина остается хорошо сокращенной еще в течение 2-3 ч. Это свойство метилэргометрина тоже способствует уменьшению кровопотери в родах.

Из других сокращающих матку средств широкое распространение получил окситоцин или питуитрин М. Однако последний при внутреннем введении нарушает физиологию отделения плаценты, так как в отличие от метилэргометрина не усиливает ретракцию мышцы, а вызывает малые по амплитуде сокращения на высоком тонусе матки. Окситоцин разрушается в организме в течение 5-7 мин, в связи с чем может наступить вновь расслабление мышцы матки. Поэтому вместо окситоцина и питуитрина «М» в последовом периоде с профилактической целью лучше применять метилэргометрин.

В тех случаях, когда кровопотеря в последовом периоде превысила физиологическую (0,5% по отношению к массе тела роженицы), а признаков отделения плаценты нет, необходимо приступить к операции ручного отделения плаценты. Каждая самостоятельно работающая акушерка должна уметь произвести эту операцию.

29. Выделение последа по Абуладзе.
30. Выделение последа по Гентеру.
31. Выделение последа по Лазаревичу - Креде.
32. Прием, облегчающей отделение оболочек.

Способ Гетера также технически прост и эффективен. При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение.
Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. На протяжении этой процедуры роженица должна полностью расслабиться (рис. 30).

Способ Лазаревича - Креде , как и оба предыдущие, применим только при отделенной плаценте. По началу он сходен со способом Гентера. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят на среднюю линию и легким массажем вызывают ее сокращение. Этот момент, как и при применении способа Гентера, является очень важным, так как давление на расслабленную стенку матки может легко травмировать ее, а травмированная Мышца не способна сократиться. В результате неправильно примененного способа выделения отделенного последа можно получить серьезное послеродовое кровотечение. Кроме того, сильное давление на дно расслабленной гипотоничной матки легко приводит к ее вывороту.
После достижения сокращения матки, стоя сбоку от роженицы, дно матки захватывают наиболее сильной рукой, в большинстве случаев правой. При этом большой палец лежит на передней поверхности матки, ладонь - на дне ее, а остальные четыре пальца располагаются по задней поверхности матки. Захватив таким образом хорошо сокращенную плотную матку, ее сжимают и одновременно надавливают на дно по направлению книзу (рис. 31). Роженица при этом не должна тужиться. Отделенный послед легко рождается.

33. Скручивание оболочек.
34. Осмотр плаценты.
35. Осмотр оболочек.а - осмотр места разрыва оболочек; б - осмотр оболочек у края плаценты.

10 вопрос . Ручное обследование полости матки

1. Подготовка к операции: обработка рук хирурга, обработки наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер раствором антисептика. На переднюю брюшную стенку и под тазовый конец женщины положить стерильные подкладные.

2. Наркоз (закисно-кислородная смесь или в/венное введение сомбревина или калипсола).

3. Левой рукой разводят половую щель, правую руку вводят во влагалище, а затем в матку, производят ревизию стенок матки: при наличии остатков плаценты - удаляют их.

4. Рукой, введенной в полость матки, находят остатки плаценты и удаляют их. Левая рука при этом располагается у дна матки.

Ручное обследование полости матки – это операция, которую проводит акушер-гинеколог после родов. Врач вводит руку в полость матки и обследует её. Роженице перед операцией делают общий наркоз.

Показания к проведению ручного обследования полости матки

кровотечение после родов
выделение плаценты не произошло после рождения ребенка
нарушения целостности плаценты или сомнения в ее целостности
самостоятельные роды, если ранее было кесарево сечение или другая операция на матке
разрыв шейки матки 3 степени
сомнение в целостности стенок матки
гибель плода в родах
пороки развития матки
наложение акушерских щипцов

Подготовка к операции

акушерка катетером выводит мочу
анестезиолог проводит общий наркоз
акушер-гинеколог обрабатывает наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер женщины

Лечение после операции

утеротонические препараты (улучшают сокращение матки)
антианемические препараты (железо, в случае большой потери крови)
УЗИ матки в послеродовом периоде
антибактериальная терапия
препараты для повышения иммунитета

Ручное отделение и выделение последа.Техника операции

Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).

Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед.

Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом, эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

Вопрос

Цель осмотра плаценты состоит в том, чтобы убедиться, что ни малейшей дольки плаценты не осталось в полости матки, так как задержавшаяся часть плаценты может явиться причиной послеродового кровотечения сразу после родов или в отдаленные сроки. Кроме того, плацентарная ткань является прекрасной питательной средой для патогенных микробов и, следовательно, оставшаяся в полости матки долька плаценты может быть источником послеродового эндомиометрита и даже сепсиса.
При осмотре плаценты необходимо обращать внимание на любые изменения ее ткани (перерождения, инфаркты, вдавления и пр.) и описывать их в истории родов.
Убедившись в том, что плацента цела, надо внимательно осмотреть край плаценты и отходящие от нее оболочки (рис. 35). Помимо основной плаценты, нередко бывают одна или несколько добавочных долек, связанных с плацентой сосудами, которые проходят между водной и ворсистой оболочками. Если при осмотре оказывается, что от плаценты на оболочки отошел сосуд, надо проследить его ход. Обрыв сосуда на оболочках свидетельствует о том, что долька плаценты, к которой шел сосуд, осталась в матке.

15 вопрос НАЛОЖЕНИЕ КЛЕММ ПО БАКШЕЕВУ

Показания:

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Оснащение:

Гинекологическое кресло (кровать Рахманова), акушерский фантом, фантом послеродовой матки, акушерские зеркала (2 шт.), зажимы окончатые (6 – 8 шт.), пинцеты и корнцанги (2 – 3 шт.), стерильные тампоны, кожный антисептик, лоток для сбора крови, стерильная подкладная, стерильные перчатки.

Подготовка к манипуляции:

Провести туалет наружных половых органов, осушить, обработать кожным антисептиком..
Акушерка моет руки 2-х кратно с мылом, осушивает, одевает стерильные перчатки.

Техника выполнения:

Шейка матки обнажается с помощью послеродовых зеркал;
Передняя и задняя губа захватывается зажимами, и низводятся книзу и затем поочередно отводится вправо и влево;
На боковые отделы нижнего сегмента матки накладывается с каждой стороны по 3 – 4 окончатых зажима следующим образом: одна бранша зажима вводится внутрь матки и располагается на внутренней поверхности боковой стенке матки, а другая накладывается со стороны бокового свода влагалища;
После наложения зажимов их несколько подтягивают книзу, в результате чего кайма наружного маточного зева низводится до входа во влагалище;
Вся кровь, вытекающая из матки, должна собираться в лоток (тазик, судно), подложенный под таз родильницы.
Спустя 30 – 40 мин (максимально 1,5 – 2 часа) после остановки кровотечения и восполнения кровопотери, зажимы снимаются.

19 вопрос Выскабливание полости матки при послеродовом кровотечении

После дезинфекции наружных половых органов и влагалища шейка матки обнажают при помощи ложкообразных зеркал, переднюю губу захватывают корнцангом или окончатым зажимом.в полость матки осторожно вводят буммовскую кюретку, затем нажимают на рукоятку кюретки, чтобы петля ее скользила по стенке матки и выводят ее сверху вниз к внутреннему зеву. для выскабливания задней стенки, не извлекая кюретки из полости матки, осторожно поворачивают ее осторожно на 180°. выскабливание проводят в определенном порядке сначала переднюю затем левую боковую, заднюю, правую и углы матки.

обеспечение: фантом, матка, пинцет.корнцанг или окончатый зажим, буммовская кюретка, зеркала ложкообразные.

20 вопрос Наружный массаж матки

Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения пока матка не станет плотной.

Цель манипуляции: повышение тонуса матки за счет механической стимуляции сокращения матки.

Показания:

Гипотония матки в раннем послеродовом периоде

Условия:

1. Ранний послеродовый период

2. Сохранение коагуляционных свойств крови

Техника выполнения:

1.Объяснить больной цель и значение исследования и получить согласие.

2.Опорожнить мочевой пузырь.

3.Уложить больную на Рахмановскую кровать в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.

4.Надеть перчатки.

5.Найти дно матки (при гипотонических и атонических кровотечениях порой дно матки бывает настолько размягченным, что вначале её трудно пропальпировать.

6.Положит на дно матки правую руку так, чтобы четыре пальца лежали на задней стенке, ладонь - на дне, а большой палец - на передней стенке матки.

7.Делать легкие прерывистые круговые поглаживающие движения правой рукой. Ни в коем случае нельзя энергично растирать стенку матки, потому что это мало помогает.

8.Лечебный бережный наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку длительностью 20-30 сек с перерывами 1 мин. (имитации естественного сокращения матки в послеродовом периоде)

9.Как только матка станет твердой, наружный массаж матки прекращают.

21 вопрос ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ и 13 вопрос

Во время беременности и в родах большое значение имеет внутреннее (влагалищное) исследование. Оно является обязательной составной частью акушерского обследования и проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик-польстер, если исследование производится на мягкой кровати. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище. До введения пальцев обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.). Состояние промежности заслуживает особого внимания: оценивается ее высота, наличие или отсутствие рубцов после травм в предыдущих родах. При влагалищном исследовании обращают внимание на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна.

При влагалищном исследовании в Iтриместре беременности определяют величину, консистенцию, форму матки. Во второй половине беременности, и особенно перед родами, оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin,intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату.Диагональная конъюгата - это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный крайIIпальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка (lig.arcuatumpubis). После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата - катеты. Величину гипотенузы можно было бы вычислить согласно теореме Пифагора. Но в практической работе врача-акушера такие математические расчеты необязательны. Достаточно учитывать высоту симфиза. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0-3,5 см вычитают 1,5 см.

Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше диагональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедренным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см.

При угле наклонения таза, превышающем 50°, для определения истинной конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см. Если угол наклонения таза менее 45°, то вычитают 1,5 см.

22 вопрос Определение признаков отделения последа

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделенияплацентыотстенкиматки.

Признак Шредера . Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается вышеивправоотпупка; маткаприобретает формупесочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера . При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходитнаружу.

Признак Альфельда . Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на8-10см ниже от Бульварногокольца.

Признак Довженко . Роженице предлагают дышать глубоко: если при выдохепуповинаневтягиваетсявовлагалище, топуповинаотделилась.

Признак Клейна . Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте, пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, топуповинавтягиваетсявовлагалище.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плацентыприступаютчерез15-20минпослерожденияребенка.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки с целью се сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться (рис. 110 ). Отделившийся послед обычно рождается легко.Рис.110. Выделение последа по АбуладзеСпособ Гентера . Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь (рис. 111 ); роженица при этом не должна тужиться.Рис.111. Приём ГентераСпособ Креде - Лазаревича . Он менее бережный, чем способы Абуладзе и Гентера, поэтому к нему прибегают после безуспешного применения одного из этих способов. Техника данного метода заключается в следующем: а) опорожняют мочевой пузырь; б) приводят дно матки в срединное положение; в) легким массажем стараются вызвать сокращение матки; г) становятся слева от роженицы (лицом к ее ногам), дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки (рис. 112 ); д) производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу.Рис.112. Выжимание последа по Креде-ЛазаревичуНевыполнение указанных правил может привести к спазму зева и ущемлению в нем последа. С целью устранения спастического сокращения зева вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или ношпу, апрофен или применяют наркоз.Обычно послед рождается сразу полиостью; иногда после рождения плаценты обнаруживается, что оболочки, соединенные с детским местом, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в ладони обеих рук и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее постепенному их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва (рис. 113, а ). Существует способ выделения оболочек по Гентеру; после рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению оболочек (рис. 113, б ).Рис.113. Выделение оболочек а - скручивание в канатик; б - второй способ (Гентера). Роженица поднимает таз, плацента свисает, что способствует отделению оболочекРодившийся послед подвергают тщательному осмотру, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на гладком подносе или на ладонях материнской поверхностью вверх (рис. 114 ) и внимательно осматривают ее, одну дольку за другой. Рис.114. Осмотр материнской поверхности плацентыНеобходимо очень тщательно осмотреть края плаценты; края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Осмотрев плаценту, переходят к осмотру оболочек. Плаценту переворачивают материнской стороной вниз, а плодовой - кверху (рис. 115,а ). Края разрыва оболочек берут пальцами и расправляют их, стараясь восстановить яйцевую камеру (рис. 115, б ), в которой находился плод вместе с водами. При этом обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек и выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты. Рис.115 а, б - осмотр оболочекНаличие таких сосудов (рис. 116 ) указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки. При осмотре оболочек выясняют место их разрыва; это позволяет в известной степени судить о месте прикрепления плаценты к стенке матки.Рис.116. Сосуды, идущие между оболочками, указывают на наличие добавочной долькиЧем ближе от края плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки. Определение целости плаценты имеет важнейшее значение. Задержка в матке частей плаценты является грозным осложнением родов. Последствием его бывает кровотечение, которое возникает вскоре после рождения последа или в более поздние сроки послеродового периода. Кровотечение может быть очень сильным, угрожающим жизни родильницы. Задержавшиеся кусочки плаценты способствуют также развитию септических послеродовых заболеваний. Поэтому оставшиеся в матке частицы плаценты удаляют рукой (реже тупой ложечкой - кюреткой) непосредственно после установления дефекта. Задержавшаяся часть оболочек не требует внутриматочиого вмешательства: они некротизируются, распадаются и выходят вместе с выделениями, вытекающими из матки.Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают. Все данные о плаценте и оболочках заносят в историю родов (после осмотра плаценту сжигают или зарывают в землю в местах, установленных санитарным надзором). Далее измеряют общее количество крови, потерянное в последовом периоде и непосредственно после родов.После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бедер обмывают теплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Вначале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают стерильными тампонами половые губы и осматривают вход во влагалище. Осмотр шейки матки с помощью зеркал производится у всех первородящих, а у повторнородящих при рождении крупного плода и после хирургических вмешательств.Все незашитые разрывы мягких тканей родовых путей являются входными воротами для инфекции. Кроме того, разрывы промежности в дальнейшем способствуют опущению и выпадению половых органов. Разрывы шейки матки могут привести к появлению выворота шейки, хронического эндоцервицита, эрозий. Все эти патологические процессы могут создать условия длявозникновения рака шейки матки. Поэтому разрывы промежности, стенок влагалища и шейки матки необходимо тщательно зашивать непосредственно после родов. Зашивание разрывов мягких тканей родовых путей является профилактикой послеродовых инфекционных заболеваний.За родильницей наблюдают в родильной комнате не менее 2 ч. При этом обращают внимание на общее состояние женщины, считают пульс, справляются о самочувствии, периодически пальпируют матку и выясняют, нет ли кровотечения из влагалища. Необходимо учитывать, что иногда в первые часы после родов возникает кровотечение, связанное чаще всего с пониженным тонусом матки.Если жалоб нет, состояние родильницы хорошее, пульс нормального наполнения и не учащен, матка плотная и кровяные выделения из нее умеренные, родильницу через 2-3 ч перевозят в послеродовое отделение. Вместе с родильницей направляют ее историю родов, где должны быть своевременно сделаны все записи.

Ведение III периода родов – выжидательное.

Помнить о существовании в практическом акушерстве крылатой фразы: "Руки прочь от последовой матки". Это, конечно, не значит, что к матке в последовом периоде нельзя прикасаться. Уточнять признаки отделения последа можно и нужно. Но делать это надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений, которые могут привести к возникновению, опасного кровотечения.

Основное правило при ведении этого периода родов заключается в тщательном наблюдении:

за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, давление, справляться о самочувствии),
за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или прокипяченное судно),
за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния ее дна)
за состоянием мочевого пузыря (не допускать его переполнения - переполненный мочевой пузырь рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа)

При хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки и рождения плаценты в течение 30 минут. Активные меры для удаления ее требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния женщины, а также при длительной задержке плаценты в матке свыше 30 минут.

Действия медицинского персонала в таких случаях определяются наличием или отсутствием признаков отделения плаценты:

при положительных признаках отделения плаценты предлагают женщине потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа;
при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии признаков наружного, внутреннего кровотечения проводится операция ручное отделение плаценты, выделение последа. Если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок.

Признаки отделения плаценты

Признак Шредера. Изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается (становится более узкой), дно ее поднимается выше пупка, нередко отклоняется вправо
Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки; если пуповина втягивается во влагалище, то плацента не отделилась
Признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. В связи с этим зажим Кохера, наложенный на пуповину при ее перевязке, опускается на 8-10 см и более.
Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остается на месте. Если плацента не отделилась, то пуповина втягивается во влагалище.
Признак Кюстнера-Чукалова. Если при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути - значит, плацента отделилась; если втягивается - значит, не отделилась
Признак Микулича-Радецкого. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу.
Признак Штрассмана. При неотделившейся плаценте покалачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно ощутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.
Признак Гогенбихлера. При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.
Примечание: об отделении плаценты судят не по одному признаку, а по сочетанию 2-3 признаков. Наиболее достоверными считаются признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.

Способы выделения отделившегося последа

При положительных признаках отделения плаценты и отсутствия самостоятельного рождения последа прибегают к его выделению ручным способом. Для рождения последа нужно создать достаточное внутрибрюшное давление. Для этого предлагают роженице потужиться. Если искусственная потуга не приводит к рождению последа, что имеет место при перерастянутых мышцах живота, следует переднюю брюшную стенку захватить в складку (уменьшить объем брюшной полости) по методу Абуладзе. После этого за одну - две потуги рождается послед.

Способ Абуладзе

Опорожнение мочевого пузыря.
Бережный массаж матки через переднюю брюш¬ную стенку.
Встать справа, сбоку от роженицы.
Захватить обеими руками переднюю брюшную стенку в продольную складку.
Предложить женщине потужиться.

Способ Гентера

Опорожнение мочевого пузыря.
Приведение матки в срединное положение.
Встать сбоку от роженицы, лицом к ее ногам.
Сжать кисти обеих рук в кулаки.
Положить тыльную поверхность кулаков на дно матки в области трубных углов.
Запретить роженице тужиться.
Надавить кулаками на матку по направлению вниз к крестцу.

Способ Креде-Лазаревича

Опорожнение мочевого пузыря.
Бережный массаж матки через переднюю брюшную стенку.
Приведение матки в срединное положение.
Встать слева от роженицы, лицом к ее ногам.
Дно матки охватить правой рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки.
Одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз в направлении к лобку) добиться рождения последа.
Давление на матку прекратить и позаботиться о том, чтобы полностью вышли оболочки.

При рождении плаценты акушерка захватывает ее кистями, рук и вращательными движениями скручивает оболочки в виде канатика (способ Якобса). Этот простой прием предупреждает отрыв оболочек.

Способ Якобса - взять плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, чтобы оболочки свернулись в канатик и вышли не разорвавшимися

Способ Гентера - после рождения плаценты роженица, опираясь на ступни, поднимает таз; при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению, выделению оболочек.

Отделение оболочек от стенки матки происходит под влиянием силы тяжести плаценты и веса крови, скопившейся в образовавшемся мешке при центральном ее отделении. При краевом отделении и выделении плаценты оболочки могут отрываться и оставаться в матке, при центральном отделении отрыв оболочек - редкое явление.

Родившийся послед подвергается тщательному осмотру. Послед (особенно плацентарную его часть) следует осмотреть очень внимательно. Задержка плацентарной ткани в матке может привести к тяжелым осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому при малейшем подозрении на задержку в матке плацентарной ткани нужно со всем вниманием и осторожностью произвести проверку большой кюреткой (или рукой) под общим наркозом. Если сразу после родов такое выскабливание безопасно, то по прошествии 2-3 дней его произвести нельзя, так как к этому времени матка будет инфицирована и очень мягка, что создает большую угрозу перфорации ее при таком вмешательстве.

Осмотр последа.

Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской поверхностью кверху.
Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови.
Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гладкие, не имеют отходящих от них оборванных сосудов.
Осматривают оболочки - плаценту переворачивают материнской стороной вниз, плодовой кверху.
Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Обращают внимание на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты.
Определяют место разрыва оболочек - чем ближе к краю плаценты находится место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к стенке матки.
Осматривают пуповину: оп¬ределяют ее длину, наличие истинных, ложных узлов, прикрепление пуповины к плаценте.
После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные заносят в историю родов.

Рождением последа заканчиваются роды и родившая женщина - родильница - вступает в послеродовой период.

После осмотра последа производят обработку наружных половых органов по общепринятой схеме теплым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой. Помогают родильнице перебраться на каталку, под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью "кровь" и направляют в малую операционную. В малой операционной врачу акушер-гинекологу подготавливают всё необходимое для осмотра и восстановления родовых путей. Такой детальный осмотр тканей родового канала, включая и шейку матки, обычно производится только у первородящих. У повторнородящих можно ограничиться осмотром промежности, контроль шейки матки и стенок влагалища - по показаниям (кровотечение).

Опыт показывает, что разрыв промежности может произойти как у первородящей, так и у повторнородящей. У последней он даже более возможен из-за наличия рубцовых изменений тканях промежности как следствия разрывов при бывших родах. Разрыв же шейки матки чаще можно встретить у первородящей.

Восстановление целости шейки матки и промежности является обязательным. Подлежат также зашиванию и трещины слизистой оболочки входа во влагалище. Если значительные разрывы шейки матки оставить не ушитыми, то спонтанное заживление раны может идти медленно, рана будет легко инфицироваться, что может привести к осложнениям в послеродовом периоде. Кроме того, что является особенно важным, спонтанное заживление разрывов шейки матки всегда приводит к деформации шейки, вывороту слизистой цервикального канала и к образованию эктропиона. Такое состояние шейки должно рассматриваться как состояние предрака. Поэтому оно и требует профилактики - ушивания разрывов шейки сразу после окончания родов.

При наличии старых разрывов шейки матки рубцы подлежат иссечению и ушиванию. Эти мероприятия являются одной из мер профилактики предраковых состояний шейки матки.

После осмотра родовых путей на низ живота через пеленку родильнице кладут "холод" (пузырь со льдом или охлаждающий пакет - на 20 минут, через каждые 10 минут в течение 2 часов), на дно матки "груз" (мешочек с песком), под таз подкладывают почкообразный лоток с надписью "кровь".

Нередко вскоре после рождения ребенка (а иногда после окончания родов) у роженицы возникает озноб. Вероятнее всего это ощущение является ответной реакцией организма на проделанную работу и, повидимому, связано с большой тратой энергии и тепла в родах, перенесенными душевными волнениями. Не исключена возможность, что дополнительной причиной озноба у роженицы и родильницы является реакция организма на всасывание с большой раневой поверхности матки. Если этот озноб не связан с наличием обильной кровопотери или инфекции, то он вскоре проходит и, кроме укрытия роженицы (родильницы) теплым одеялом, никаких мероприятий не требует.

В родильном отделении родильница находится 2 часа под тщательным наблюдением акушерки, что связано с возможным возникновением гипотонического кровотечения.

Если за 2 часа матка остается хорошо сокращенной, то дальнейшее расслабление ее наступает весьма редко, а если и встречается, то без грозного кровотечения.

Новорожденный также пребывает в родильном отделении 2 часа, связано с возможным расслаблением лигатуры на пуповинном остатке, из-за чего может наступить опасная для жизни кровопотеря. Если понадобится срочная помощь, последняя в родзале может быть оказана быстрее, чем в послеродовом отделении и в детской.

Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение, а новорожденного - в детскую палату вместе с тщательно оформленными историями родов и новорожденного.

Перед переводом:

оценивают общее состояние родильницы;
через переднюю брюшную стенку определяют состояние матки (ВДМ, конфигурация, консистенция, чувствительность при пальпации);
определяют характер лохий (послеродовых выделений);
под таз родильнице подкладывают судно и предлагают опорожнить мочевой пузырь; при отсутствии самостоятельного мочеиспускания проводят катетеризацию мочевого пузыря;
после опорожнения мочевого пузыря проводят туалет наружных половых органов родильницы;
делают соответствующие записи в истории родов; родильницу (на каталке), новорожденного переводят в послеродовое отделение.

В заключение следует отметить, что ведение родов требует от медицинского персонала создания необходимых условий для предохранения родовых путей от возможного попадания возбудителей инфекционного процесса, т.к. акт родов всегда сопровождается образованием большой раневой поверхности на внутренней поверхности матки и нередко в нижнем отделе родовых путей.

Роженица поступает в родильную комнату после первичной санитарной обработки. Удаление лобкового оволосения является обязательным.
Если роды не заканчиваются в ближайшие часы после поступления роженицы в родильное отделение, то дважды в сутки проводится туалет наружных половых органов.
При влагалищном исследовании тщательно дезинфицируется кожа наружных половых органов и внутренней поверхности верхней трети бедер.
Руки акушера, проводящего влагалищное исследование, обрабатываются так же, как для полостной операции.
В процессе ведения родов и в послеродовом периоде необходимо создавать условия для предупреждения проникновения извне в родовые пути возбудителей инфекционного процесса. После влагалищного исследования некоторыми акушерами рекомендуется оставлять в верхнем отделе влагалища 3-4 таблетки тетрациклина или другого антибиотика.
При медленном растворении антибиотика во влагалище создается среда, которая оказывает антибактериальное действие на микрофлору, если она была занесена рукой исследующего из нижнего отдела влагалища к области шейки матки. Накопленный материал влагалищного применения антибиотиков с профилактической целью, после внутренних исследований, свидетельствует о том, что этот метод почти полностью исключает возможность инфицирования родовых путей даже при многократных исследованиях. Это мероприятие имеет еще большее значение при преждевременном и раннем отхождении вод.
При инфицировании родовых путей антибиотики следует применять в соответствии с выявленной чувствительностью к ним возбудителя инфекции. Современные методы дают возможность получить эти данные через 18-24 часа.

КАТЕГОРИИ