Энтеральное и парентеральное питание новорожденных. Препараты для парентерального питания

В практике парентеральное питание применяется ряд терминов: полное парентеральное питание, частичное, дополнительное. Некоторые авторы считают, что парентеральное питание должно быть адекватным и может комбинироваться с естественным или зондовым.

Что такое парентеральное питание?

При недостатке пищи истощаются защитные силы организма, нарушаются функция эпителиального барьера кожи и слизистых оболочек, функция Т-клеток, снижается синтез иммуноглобулинов, ухудшается бактерицидная функция лейкоцитов, в результате чего повышается риск инфекционных заболеваний, сепсиса. Гипоальбуминемия оказывает отрицательное воздействие на заживление ран и увеличивает риск возникновения отеков (легких и мозга), пролежней.

При дефиците незаменимых жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой) развивается своеобразный синдром, который проявляется задержкой роста ребенка, шелушением кожи, снижением сопротивляемости инфекциям. Этот синдром может возникать даже при недлительном (5-7 дней) парентеральном питании детей без включения жировых эмульсий.

В питательных растворах для парентерального питания должны присутствовать такие же основные ингредиенты (и в тех же пропорциях), что и при обычном приеме пищи: аминокислоты, углеводы, жиры, электролиты, микроэлементы, витамины.

Успех лечения больных во многом зависит от сбалансированности вводимых питательных веществ, тщательного расчета всех компонентов. При сепсисе, тяжелой диарее, токсикозах наблюдается состояние гиперметаболизма, при котором повышается усвояемость жиров и уменьшается - углеводов. В этих случаях введение большого количества углеводов может обусловить углубление стресса с повышением количества катехоламинов, увеличением потребности в кислороде и переизбытком углекислоты. Накопление последней способствует развитию гиперкапнии и связанных с ней одышки, дыхательной недостаточности (ДН).

При назначении парентерального питания учитывают фазу стрессовой реакции:

1. адренергическая (в первые 1-3 дня);
2. кортикоидная, обратного развития (на 4-6-е сутки);
3. переход в анаболическую фазу обмена веществ (на 6-10-е сутки);
4. фаза накопления жира и белка (от 1 нед до нескольких месяцев или лет после развития шока, стрессовой реакции).

В I фазу организм создает экстренную защиту для выживания, что сопровождается повышением тонуса симпатико-адреналовой системы с участием большого количества гормонов (гипофиза, надпочечников и др.), резко увеличивается потребность в энергии, которая удовлетворяется за счет распада собственных белков, жиров, гликогена, нарушается ВЭО (наблюдаются задержка воды и натрия в организме и выделение в увеличенном количестве калия, кальция, магния и фосфора с мочой).

Во II фазу стрессовой реакции снижается уровень контринсулярных гормонов, катехоламинов, глюкокортикоидов, повышается диурез, снижаются потери азота, уменьшается катаболизм, что клинически отражается в снижении температуры тела, появлении аппетита, улучшении гемодинамики и микроциркуляции.

В III фазу начинается синтез белка, характерна гипокалиемия. Здесь важны адекватный прием пищи больного независимо от его вариантов (энтеральное или парентеральное), а также дополнительное введение солей калия и фосфора.

В IV фазу накопление МТ возможно только при повышенном потреблении с продуктами питания пластического материала. Для утилизации 1 г белка (аминокислот) требуется 25-30 ккал энергии. Следовательно, чем тяжелее стресс, тем больше энергетических материалов нужно больному, но с обязательным учетом периода выхода из стрессовой реакции и переносимости парентерального питания.

Показания и противопоказания к парентеральному питанию

Показания к проведению парентерального питания:

• кишечная недостаточность, включая упорную диарею;
• механическая кишечная непроходимость;
• синдром «короткой кишки»;
• тяжёлый панкреатит (панкреонекроз);
• наружный свищ тонкой кишки;
• предоперационная подготовка в составе инфузионно-трансфузионной терапии.

Противопоказания к парентеральному питанию:

• непереносимость отдельных нутриентов (включая анафилаксию);
• гипергидратация.

Препараты для парентерального питания

К препаратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение - пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира - небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом.

Углеводы для парентерального питания

Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания - глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4 ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии.

Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кг х мин) , максимальной скоростью - 0,5 г/кг х ч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6.

Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 г/кг х сут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал.

Жировые эмульсии для парентерального питания

Жировые эмульсии для парентерального питания содержат наиболее энергоёмкий нутриент - жиры (энергетическая плотность 9,3ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе - около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий - до 2 г/кг х сут). Скорость введения - до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора.

Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое.

Исторически различают три поколения жировых эмульсий.

• Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (интралипид, липофундин 5 и др.). Первый из них, интралипид, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г.
• Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСГи LCT). Отношение MCT/LCT=1/1.
• Третье поколение. Структурированные липиды.

Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие со-3-жирные кислоты - эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопентоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты - тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. Омега-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре.

Аминокислоты для парентерального питания

Основное предназначение аминокислот для парентерального питания - обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту - 150/1.

Требования ВОЗ к растворам аминокислот для парентерального питания:

• абсолютная прозрачность растворов;
• содержание всех 20 аминокислот;
• отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1;
• отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) - ближе к 3;
• отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6.

Аминокислоты для парентерального питания с разветвлённой цепью

Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит источником кетоновых тел - важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно.

Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролактин). Дополнительное включение аргинина в пище уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда.

Фармаконутриенты (нутрицевтики) - нутриенты, обладающие лечебными эффектами.

Глутамин - важнейший субстрат для клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутамина в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка - главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней.

Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию.

Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипептивен). В 20 г дипептивена содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет:

• улучшить азотистый баланс и белковый обмен;
• поддержать внутриклеточный пул глутамина;
• корригировать катаболическую реакцию;
• улучшить иммунную функцию;
• защитить печень. Мультицентровые исследования отметили:
• восстановление функции кишки;
• снижение частоты инфекционных осложнений;
• снижение летальности;
• снижение продолжительности госпитализации;
• снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.

Техника парентерального питания

Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном - two in one» и «три в одном - three in one».

Методика инфузии из различных ёмкостей

Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник.

Методика «два в одном»

Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов.

Методика «три в одном»

При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации.

Парентеральное питание у детей

У новорожденных уровень метаболизма в перерасчете на МТ в 3 раза выше, чему взрослых, при этом примерно 25 % энергии тратится на рост. В то же время у детей по сравнению со взрослыми энергетические резервы существенно ограничены. Например, у недоношенного ребенка с массой тела 1 кг при рождении жировые запасы составляют всего 10 г и потому быстро утилизируются в процессе обмена веществ при недостатке пищевых элементов. Запас гликогена у детей младшего возраста утилизируется за 12-16 ч, старшего - за 24 ч.

При стрессе до 80 % энергии образуется из жира. Резервом является образование глюкозы из аминокислот - гликонеогенез, при котором углеводы поступают из белков организма ребенка, прежде всего из белка мышц. Распад белка обеспечивают стрессовые гормоны: ГКС, катехоламины, глюка гон, соматотропный и тиреотропный гормоны, цАМФ, а также голод. Эти же гормоны обладают контринсулярными свойствами, поэтому в острую фазу стресса утилизация глюкозы ухудшается на 50-70 %.

При патологических состояниях и голоде у детей быстро развиваются потеря МТ, дистрофия; для их предупреждения необходимо своевременное применение парентерального питания. Следует также помнить, что в первые месяцы жизни интенсивно развивается головной мозг ребенка, продолжают делиться нервные клетки. Недоедание может привести к снижению не только темпов роста, но и уровня умственного развития ребенка, не компенсирующегося в последующем.

Для парентерального питания используют 3 основные группы ингредиентов, включающие белки, жиры и углеводы.

Белковые (аминокислотные) смеси: белковые гидролизаты - «Аминозол» (Швеция, США), «Амиген» (США, Италия), «Изовак» (Франция), «Аминон» (Германия), гидролизин-2 (Россия), а также растворы аминокислот - «Полиамин» (Россия), «Левамин-70» (Финляндия), «Вамин» (США, Италия), «Мориамин» (Япония), «Фриамин» (США) и др.

Жировые эмульсии: «Интралипид-20%» (Швеция), «Липофундин-С 20%» (Финляндия), «Липофундин-С» (Германия), «Липозин» (США) и др.

Углеводы: обычно применяются глюкоза - растворы различной концентрации (от 5 до 50%); фруктоза в виде 10 и 20% растворов (меньше раздражают интиму вен, чем глюкоза); инвертоза, галактоза (мальтоза применяется редко); спирты (сорбитол, ксилитол) добавляются в жировые эмульсии для создания осмолярности и как дополнительный энергетический субстрат.

Обычно считается, что парентеральное питание необходимо продолжать до тех пор, пока не восстановится нормальная функция ЖКТ. Чаще парентеральное питание необходимо на очень короткий срок (от 2-3 нед до 3 мес), но при хронических заболеваниях кишечника, хронической диарее, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой петли и других болезнях оно может быть более длительным.

Парентеральное питание у детей может покрывать основные потребности организма (при стабильной фазе воспаления кишечника, в предоперационном периоде, при длительном парентеральном питании, при бессознательном состоянии больного), умеренно повышенные потребности (при сепсисе, кахексии, болезнях ЖКТ, панкреатите, у онкологических больных), а также повышенные потребности (при тяжелом поносе после стабилизации ВЭО, ожогах II-III степени - более 40 %, сепсисе, тяжелых травмах, особенно черепа и мозга).

Парентеральное питание обычно осуществляется путем катетеризации вен больного. Катетеризация (венепункция) на периферических венах проводится только при предполагаемой длительности парентерального питания менее 2 нед.

Расчет парентерального питания

Энергетическая потребность детей в возрасте от 6 мес и старше рассчитывается по формуле: 95 - (3 х возраст, годы) и измеряется в ккал/кг*сут).

У детей первых 6 мес жизни суточная потребность составляет 100 ккал/кг или (по другим формулам): до 6 мес - 100-125 ккал/кг*сут), у детей старше 6 мес и до 16 лет она определяется из расчета: 1000 + (100 п), где л - количество лет.

При расчете энергетических потребностей можно ориентироваться на средние показатели при минимальном (основном) и оптимальном обмене веществ.

В случае повышения температуры тела на ГС указанную минимальную потребность нужно увеличить на 10-12%, при умеренной двигательной активности - на 15-25 %, при выраженной двигательной активности или судорогах - на 25-75 %.

Потребность в воде определяют исходя из количества необходимой энергии: у детей грудного возраста - из соотношения 1,5 мл/ккал, у детей старшего возраста - 1,0-1,25 мл/ккал.

По отношению к МТ суточная потребность в воде у новорожденных старше 7 дней и у детей грудного возраста составляет 100-150 мл/кг, при МТ от 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, более 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новорожденных в возрасте первых 7 дней жизни объем жидкости можно рассчитывать по формуле: 10-20 мл/кг х л, где п - возраст, дни.

Для недоношенных и маловесных детей, родившихся с МТ менее 1000 г, этот показатель составляет 80 мл/кг и более.

Можно также рассчитывать потребность в воде по номограмме Абер-Дина, добавляя объем патологических потерь. При дефиците МТ, развиваемся вследствие острой потери жидкости (рвота, понос, перспирация), следует прежде всего ликвидировать этот дефицит по стандартной схеме и только затем приступать к парентеральному питанию.

Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) у большинства детей, кроме недоношенных, вводят внутривенно, начиная с 1-2 г/кг-сут) и увеличивая дозу в последующие 2-5 дней до 4 г/кгсут) (при соответствующей переносимости). У недоношенных детей 1-я доза составляет 0,5 г/кг-сут), у доношенных новорожденных и у детей грудного возраста - 1 г/кг-сут). При выведении из состояния кишечного токсикоза детей 1-го полугодия жизни с выраженной гипотрофией начальную дозу липидов определяют из расчета 0,5 г/кг-сут), и в ближайшие 2-3 нед она не превышает 2 г/кг-сут). Скорость введения липидов составляет 0,1 г/кг-ч), или 0,5мл/(кг-ч).

С помощью жиров в организм ребенка поставляется 40-60 % энергии, а при утилизации жира выделяется 9 ккал на 1 г липидов. В эмульсиях эта величина составляет 10 ккал за счет утилизации ксилитола, сорбитола, добавляемых в смеси в качестве стабилизатора эмульсии, и веществ, обеспечивающих осмолярность смеси. В 1 мл 20 % липофундина содержится 200 мг жира и 2 ккал (в 1 л 20 % смеси содержится 2000 ккал).

Растворы липидов при введении их в вену не следует смешивать ни с чем; в них не добавляют и гепарин, хотя желательно его введение (внутривенно, струйно параллельно с введением жировых эмульсий) в обычных терапевтических дозах.

По образному выражению Розенфельда, «жиры горят в пламени углеводов», поэтому при проведении парентерального питания по скандинавской схеме нужно комбинировать введение жиров с переливанием растворов углеводов. Углеводы (раствор глюкозы, реже - фруктозы) по данной системе должны обеспечивать такое же количество энергии, как и жиры (50:50 %). Утилизация 1 г глюкозы дает 4,1 ккал тепла. В растворы глюкозы можно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы, однако при длительном парентеральном питании этого не требуется. При быстром повышении концентрации глюкозы во вводимых внутривенно растворах возможно развитие гипергликемии с комой; чтобы избежать этого, нужно увеличивать ее постепенно на 2,5-5,0 % через каждые 6-12 ч инфузии.

Схема по Дадрику требует непрерывности при введении растворов глюкозы: даже часовой перерыв может вызвать гипогликемию или гипогликемическую кому. Так же медленно снижают концентрацию глюкозы - параллельно уменьшению объема парентерального питания, т. е. за 5-7 дней.

Таким образом, использование растворов глюкозы высоких концентраций представляет определенную опасность, поэтому так важно соблюдать правила безопасности и контролировать состояние больного с помощью клинического и лабораторного анализа.

Растворы глюкозы можно вводить в смеси с растворами аминокислот, причем при этом будет уменьшаться конечное содержание глюкозы в растворе и снижаться вероятность развития флебитов. При скандинавской схеме парентерального питания эти растворы вводят непрерывно в течение 16-22 ч ежесуточно, при схеме по Дадрику - круглосуточно без перерывов капельно или с помощью шприцевых насосов. В растворы глюкозы добавляют необходимое количество электролитов (кальций и магний не смешивают), витаминных смесей (витафузин, мультивитамин, интравит).

Растворы аминокислот (левамин, морипром, аминон и др.) внутривенно вводятся из расчета по белку: 2-2,5 г/кг-сут) у детей раннего возраста и 1-1,5 г/кг-сут) у более старших детей. При частичном парентеральном питании суммарное количество белка может достигать 4 г/кг-сут).

Точный учет белка, необходимого для прекращения катаболизма, лучше вести по объему его потерь с мочой, т. е. по аминоазоту мочевины:

Количество остаточного азота в суточной моче, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% смеси аминокислот (левамин и др.) содержится 70 мг белка, в 10 % смеси (полиамин) - 100 мг. Скорость введения поддерживают на уровне 1-1,5мл/(кг-ч).

Оптимальное для детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4.

Программу парентерального питания на сутки рассчитывают по формуле:

Количество раствора аминокислот, мл = Необходимое количество белка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х К, где коэффициент К равен 10 при 10 % концентрации раствора и 15 - при 7 % концентрации.

Потребность в жировой эмульсии определяют с учетом энергетической ценности: 1 мл 20 % эмульсии дает 2 ккал, 1 мл 10 % раствора - 1 ккал.

Концентрацию раствора глюкозы выбирают, учитывая выделяющееся при ее утилизации количество килокалорий: так, в 1 мл 5 % раствора глюкозы содержится 0,2 ккал, 10% раствора -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% - 0,8 ккал, 25% - 1Д) ккал, 30% - 1,2 ккал, 40% - 1,6 ккал и 50% - 2,0 ккал.

При этом формула определения процентной концентрации раствора глюкозы примет следующий вид:

Концентрация раствора глюкозы, % = Количество килокалорий / Объем вода, мл х 25

Пример расчета программы полного парентерального питания

• МТ ребенка - 10 кг,
• объем энергии (60 ккал х 10 кг) - 600 ккал,
• объем воды (600 ккал х 1,5мл) - 90 0мл,
• объем белка (2г х 10 кг х 15) - 300 мл,
• объем жира (300 ккал: 2 ккал/мл) - 150 мл 20 % липофундина.

Оставшийся объем воды для разведения глюкозы (900 - 450) - 550 мл. Процент раствора глюкозы (300 ккал: 550 мл х 25) - 13,5 %. Добавляют также натрий (3 ммоль/кг) и калий (2 ммоль/кг) или из расчета соответственно 3 и 2 ммоль на каждые 115 мл жидкости. Электролиты обычно разбавляют во всем объеме раствора глюкозы (кроме кальция и магния, которые нельзя смешивать в одном растворе).

При частичном парентеральном питании объем вводимых растворов определяют за вычетом суммарного количества калорий и ингредиентов, поступающих с продуктами питания.

Пример расчета программы частичного парентерального питания

Условия задачи те же. МТ ребенка 10 кг, но он получает в сутки 300 г молочной смеси.

• Объем пищи - 300 мл,
• оставшийся объем энергии (1/3 от 600 ккал) - 400 ккал,
• оставшийся объем воды (2/9 от 900 мл) - 600 мл,
• объем белка (2/з от 300 мл) - 200 мл 7 % левамина,
• объем жира (1/3 от 150 мл) - 100 мл 20 % липофундина (200 ккал),
• объем воды для разведения глюкозы (600 мл - 300 мл) - 300 мл.

Процент раствора глюкозы (200 ккал: 300 мл х 25) - 15 %, т. е. данному ребенку надо ввести 300 мл 15 % раствора глюкозы, 100 мл 20 % липофундина и 200 мл 7 % левамина.

При отсутствии жировых эмульсий можно проводить парентеральное питание по методу гипералиментации (по Дадрику).

Пример расчета программы частичного парентерального питания по методу Дадрика

• Объем пищи - 300 мл, объем воды - 600 мл,
• объем белка (1/3 от 300 мл) - 200 мл раствора 7 % левамина,
• жировая эмболия легочной и мозговой артериальной системы;
• инфицирование с развитием флебитов (этому способствует гиперосмолярность растворов), эмболий и сепсиса;
• ацидоз с развитием гипервентиляции;
• осмотический диурез (гипергликемия) с дегидратацией;
• гипер- или гипогликемическая кома;
• нарушение баланса электролитов и микроэлементов.

При проведении парентерального питания необходимо следить за тем, чтобы концентрация глюкозы в плазме крови была в пределах 4-11 ммоль/л (пробу крови берут из пальца, а не из вены, в которую вводится раствор глюкозы). Потери глюкозы с мочой не должны превышать 5 % от введенного в течение суток количества.

При введении липидов можно использовать визуальную оценку: прозрачность плазмы у больного через 30 мин после введения (струйно медленно) ‘/12 суточной дозы жировой эмульсии.

Необходимо ежедневно определять уровень мочевины, креатинина, альбумина, осмолярность, содержание электролитов в плазме крови И моче, показатели КОС, концентрацию билирубина, а также контролировать динамику МТ ребенка и следить за его диурезом.

Длительное парентеральное питание (недели, месяцы) возникает необходимость обеспечивать больных микроэлементами (Fе, Zn, Сu, Sе), незаменимыми липидами, витаминами.

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов...»

IIAPEHTEPAЛЬHOE IIИTAHИE HOBOPOЖДЕННЫХ

под редакцией академика РАН Н.Н. Володина

Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины

совместно с Ассоциацией неонатологов

Одобрены: Союзом педиатров России

Пруткин Марк Евгеньевич Чубарова Антонина Игоревна Крючко Дарья Сергеевна Бабак Ольга Алексеевна Балашова Екатерина Николаевна Грошева Елена Владимировна Жиркова Юлия Викторовна Ионов Олег Вадимович Ленюшкина Анна Алексеевна Китрбая Анна Ревазиевна Кучеров Юрий Иванович Монахова Оксана Анатольевна Ремизов Михаил Валерьевич Рюмина Ирина Ивановна Терлякова Ольга Юрьевна Штатнов Михаил Константинович

Кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова;

ГГБУЗ «Городская больница №8» Департамента здравоохранения г. Москвы;

ГГБУЗ СО ОДКБ №1 г. Екатеринбурга;

ОФГБУ НЦАГП им. академика В.И. Кулакова;

Кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова;

ФФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева;

ГГБУЗ «Тушинская детская городская больница» Департамента здравоохранения г.

Российской медицинской академии последипломного образования.

Введение

1. Жидкость

2. Энергия

5. Углеводы

6. Потребность в электролитах и микроэлементах

6.2. Натрий

6.3. Кальций и фосфор

6.4. Магний

7. Витамины

8. Мониторинг при проведении ПП

9. Осложнения парентерального питания

10. Порядок расчета ПП у недоношенных детей

10.1. Жидкость

10.2. Белок

10.4. Электролиты

10.5. Витамины

10.6. Углеводы

11. Контроль полученной концентрации глюкозы в

12. Контроль калорийности питания

13. Составление листа инфузионной терапии

14. Расчет скорости введения инфузии

15. Венозные доступы при проведении парентерального питания

16. Технология приготовления и назначения растворов для ПП

17. Ведение энтерального питания. Особенности расчета частичного ПП

18. Прекращение парентерального питания Приложение с таблицами

ВВЕДЕНИЕ

Широкие популяционные исследования последних лет доказывают, что здоровье населения в разные возрастные периоды существенным образом зависит от нутритивной обеспеченности и скорости роста данного поколения во внутриутробном и раннем постнатальном периодах. Риск развития таких распространенных заболеваний как гипертония, ожирение, диабет 2 типа, остеопороз, повышается при наличии нутритивной недостаточности в перинатальномпериоде.

Интеллектуальное и психическое здоровье также имеют зависимость от состояния питания в этот период развития индивидуума.

Современные методики позволяют обеспечить выживание большинства детей, родившихся недоношенными, в том числе улучшаются показатели выживаемости детей, родившихся на грани жизнеспособности. В настоящее время наиболее актуально стоит задача снижения инвалидизации и улучшения состояния здоровья детей, родившихся недоношенными.

Сбалансированное и правильно организованное питание является одной из важнейших составляющих выхаживания недоношенных детей, определяющих не только ближайший, но и отдаленный прогноз.

Термины «сбалансированное и правильно организованное питание» означают, что назначение каждого из компонентов питания должно основываться на потребностях ребенка в данном ингредиенте с учетом того, что соотношение ингредиентов питания должно способствовать формированию правильного метаболизма, а также особых потребностей при некоторых заболеваниях перинатального периода, и что технология назначения питания является оптимальной для его полноценного усвоения.

Унифицировать подходы к парентеральному питанию новорожденных детей в профильных

Обеспечить понимание необходимости дифференцированного подхода к парентеральному питанию, лечебных учреждениях;

Минимизировать число осложнений при проведении парентерального питания.

в зависимости от срока гестации и постконцептуального возраста;

Парентеральным (от греч. рara - около и enteron - кишка) питанием называется такой вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Парентеральное питание может быть полным, когда оно полностью компенсирует потребность в питательных веществах и энергии или частичным, когда часть потребности в питательных веществах и энергии компенсируется за счет желудочно-кишечного тракта.

Показания к парентеральному питанию:

Парентеральное питание (полное или частичное) показано новорожденным, если энтеральное питание невозможно или недостаточно (не покрывает 90% потребности в питательных веществах).

Противопоказания к парентеральному питанию:

Парентеральное питание не проводится на фоне реанимационных мероприятий и начинается сразу после стабилизации состояния на фоне подобранной терапии. Хирургические операции, ИВЛ и потребность в инотропной поддержке не будет являться противопоказанием к проведению парентерального питания.

1. ЖИДКОСТЬ Оценка объема жидкости, который требуется новорожденному – чрезвычайно важный параметр при назначении парентерального питания. Особенности гомеостаза жидкости определяются перераспределением между межклеточным пространством и сосудистым руслом, которые происходят в первые несколько дней жизни, а также возможными потерями через незрелую кожу у детей с экстремально низкой массой тела.

1. Обеспечения экскреции мочи для элиминации продуктов обмена,

Потребность в воде с нутритивными целями определяется необходимостью:

2. Компенсации неощутимых потерь воды (с испарением с кожи и при дыхании, потери с

3. Дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание потом у новорожденных практически отсутствуют), массы на 15-20 г/кг/ сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).

Помимо обеспечения питанием жидкость может потребоваться также для восполнения ОЦК при наличии артериальной гипотензии или шока.

Постнатальный период в зависимости от изменений водно-электролитного обмена можно разделить на 3 периода: период транзиторной убыли массы тела, период стабилизации массы и период стабильного нарастания массы.

В транзиторный период происходит убыль массы тела за счет потерь воды, величину убыли массы тела желательно минимизировать у недоношенных путем предотвращения испарения жидкости, но она не должна быть менее 2% от массы при рождении. Обмен воды и электролитов в транзиторный период у недоношенных новорожденных, по сравнению с доношенными, характеризуется: (1) высокими потерями экстрацеллюлярной воды и повышением концентрации электролитов плазмы в связи с испарением с кожи, (2) меньшей стимуляцией спонтанного диуреза, (3) низкой толерантностью к колебаниям ОЦК и осмолярности плазмы.

В период транзиторной убыли массы тела концентрация натрия в экстрацеллюлярной жидкости возрастает. Ограничение натрия в этот период понижает риск некоторых заболеваний у новорожденных, но гипонатриемия (125 ммоль/л) недопустима, в связи с риском повреждения мозга. Потери натрия с калом у здоровых доношенных детей оцениваются как 0.02 ммоль/кг/сут. Назначение жидкости целесообразно в количестве, позволяющем удерживать концентрацию натрия сыворотки крови ниже 150 ммоль/л.

Период стабилизации массы, который характеризуется сохранением сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости и солей, но дальнейшие потери веса прекращаются. Диурез остается сниженным до уровня от 2 мл/кг/ч до 1 и менее, фракционная экскреция натрия составляет 1-3% от количества в фильтрате. В этот период снижаются потери жидкости с испарением, поэтому не требуется значительного увеличения 11 объема вводимой жидкости, становится необходимым восполнять потери электролитов, экскреция которых почками уже увеличивается. Увеличение массы тела по отношению к массе при рождении в этот период не является приоритетной задачей при условии правильного парентерального и энтерального питания.

Период стабильного нарастания массы: начинается обычно после 7-10 дня жизни. На первое место при назначении нутритивной поддержки выходят задачи обеспечения физического развития. Здоровый доношенный ребенок прибавляет в среднем 7-8 г/кг/сут (максимум до г/кг/сут). Скорость роста недоношенного должна соответствовать скорости роста плода внутриутробно - от 21 г/кг у детей с ЭНМТ до 14 г/кг у детей с массой 1800 г и более.

Функции почек в этот период еще снижены, поэтому для введения достаточного для роста количеств пищевых веществ, требуются дополнительные количества жидкости (нельзя вводить высокоосмолярные продукты в качестве питания). Концентрация натрия в плазме остается постоянной при поступлении натрия извне в количестве 1.1-3.0 ммоль/кг/сут. Скорость роста существенно не зависит от поступления натрия при обеспечении жидкостью в количестве 140мл/кг/сут.

Баланса жидкости

Объем жидкости в составе парентерального питания рассчитывается с учетом:

Объема энтерального питания (энтеральное питание в объеме до 25 мл/кг не учитывается Диуреза при расчете необходимой жидкости и нутриентов) Динамики массы тела Уровня натрия Уровень натрия должен поддерживаться на уровне 135-145 ммоль/л.

Увеличение уровня натрия говорит о дегидратации. В этой ситуации следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Снижение уровня натрия является чаще всего показателем гипергидратации.

Для детей с ЭНМТ характерен синдром «поздней гипонатриемии», связанный с нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Объем жидкости у детей с ЭНМТ должен рассчитываться таким образом, чтобы суточная потеря массы не превышала 4%, а потеря массы за первые 7 дней жизни не превышала 10% у доношенных и 15 % у недоношенных. Ориентировочные цифры представлены в Таблице 1 Таблица 1.

Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных

–  –  –

Следует стремиться к полному покрытию всех компонентов потребляемой энергии с помощью парентерального и энтерального питания. Только в случае наличия показаний к полному парентеральному питанию все потребности необходимо обеспечивать парентеральным путем. В остальных случаях парентерально вводится количество энергии, недополучаемое энтеральным путем.

Наиболее высокая скорость роста у наименее зрелых плодов, поэтому необходимо как можно раньше обеспечить ребенка энергией для роста. В транзиторный период предпримите усилия для минимизации потерь энергии (выхаживание в условиях термонейтральной зоны, ограничение испарения с кожи, охранительный режим).

Как можно быстрее (1-3 сутки жизни) обеспечьте поступление энергии, равной обмену покоя ккал/кг.

Увеличивайте калорийность парентерального питания ежедневно на 10-15 ккал/кг с целью достижения калорийности 105 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

При частичном парентеральном питании теми же темпами увеличивайте суммарное поступление энергии с целью достижения калорийности 120 ккал/кг к 7-10 суткам жизни.

Отменяйте парентеральное питание только, когда калорийность энтерального питания достигнет не менее 100 ккал/кг.

После отмены парентерального питания продолжайте контроль антропометрических показателей, производите коррекцию питания.

При невозможности достижения оптимального физического развития при исключительно энтеральном питании - продолжайте парентеральное питание.

Жиры являются более энергоемким субстратом, чем углеводы.

Белки у недоношенных детей также частично могут использоваться организмом для 14 получения энергии. Избыток небелковых калорий вне зависимости от источника, используется для синтеза жиров.

3. БЕЛКИ Современные исследования показывают, что белки являются не только важным источником пластического материала для синтеза новых белков, но и энергетическим субстратом, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Около 30% поступающих аминокислот может использоваться для целей синтеза энергии. Приоритетной же задачей является обеспечение синтеза новых белков в организме ребенка. При недостаточной обеспеченности небелковыми калориями (углеводами, жирами) доля белка, используемого для синтеза энергии, увеличивается, а на пластические цели используется меньшая доля, что нежелательно. Дотация аминокислот в дозе 3 г/кг/сут в течение первых 24 часов после рождения у детей с ОНМТ и ЭНМТ является безопасной и связано с лучшей прибавкой массы.

Препараты альбумина, свежезамороженной плазмы и других компонентов крови не являются препаратами для парентерального питания. При назначении парентерального питания их не следует принимать в расчет в качестве источника белка.

В случае использования препаратов, предназначенных для введения новорожденному, метаболический ацидоз является крайне редким осложнением применения аминокислот у новорожденных. Метаболический ацидоз не является противопоказанием к применению аминокислот.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ В БОЛЬШИНСТВЕ

СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ НЕ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ, А ПРОЯВЛЕНИЕМ

ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Потребность в белках Потребность в белке определяется исходя из количества (1) необходимого на синтез и ресинтез белка в организме (запасаемый белок), (2) идущего на окисление как источник энергии, (3) количеством экскретируемого белка.

Оптимальное количество белка или аминокислот в питании определяется гестационным возрастом ребенка, так как композиционный состав тела меняется по мере роста плода. У наименее зрелых плодов в норме скорость синтеза белка выше, чем у более зрелых, большую долю во вновь синтезированных тканях занимает белок. Поэтому, чем меньше гестационный возраст, тем больше потребность в белке, плавное изменение соотношение белка и небелковых калорий в питании от 4 и более г/100 ккал у наименее зрелых недоношенных до

2.5 г/100 ккал у более зрелых позволяет моделировать композицию массы тела, характерную для здорового плода.

Тактика назначения:

Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации белка в зависимости от гестационного возраста указаны в Таблице №1 Приложения. Введение аминокислот с первых часов жизни ребенка является обязательным для новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

У детей с массой тела при рождении менее 1500 г. дотация парентерального белка должна оставаться неизменной до достижения объема энтерального питания 50 мл/кг/сутки.

1,2 грамма аминокислот из растворов для парентерального питания эквивалентен примерно 1 г белка. Для рутинного расчета принято округлять это значение до 1 г.

Обмен аминокислот у новорожденных имеет ряд особенностей, поэтому, для проведения безопасного парентерального питания следует использовать препараты белка, разработанные с учетом особенностей обмена аминокислот у новорожденных детей и разрешенные с 0 месяцев (см. Таблицу №2 Приложения). Препараты для парентерального питания взрослых не должны применяться у новорожденных.

Дотация аминокислот может осуществляться как через периферическую вену, так и через центральный венозный катетер.

Контроль безопасности и эффективности На сегодняшний день не разработано эффективных тестов, позволяющих контролировать достаточность и безопасность парентерального введения белка. Оптимально использовать для этой цели показатель азотистого баланса, однако в практической медицине для интегральной оценки состояния белкового обмена используется мочевина. Контроль следует проводить со 2-й недели жизни с периодичностью 1 раз в 7-10 дней. При этом низкий уровень мочевины (менее 1,8 ммоль/л) будет свидетельствовать о недостаточной обеспеченности белком. Повышение уровня мочевины не может однозначно трактоваться как маркер чрезмерной белковой нагрузки.

Мочевина может повышаться также вследствие почечной недостаточности (тогда будет также повышаться уровень креатинина) и быть маркером повышенного катаболизма белка при недостатке энергетических субстратов или самого белка.

4. ЖИРЫ Важным источником энергии;

Биологическая роль липидов обусловлена тем, что они являются:

Жирные кислоты необходимы для созревания головного мозга и сетчатки;

Фосфолипиды являются компонентом клеточных мембран и сурфактанта;

Простагландины, лейкотриены и другие медиаторы являются метаболитами жирных кислот.

Потребность в жирах Стартовые дозы, темп увеличения и целевой уровень дотации жиров в зависимости от гестационного возраста указаны Таблице №1 Приложения.

В случае необходимости ограничить потребление жиров, не следует уменьшать дозу ниже 0.5-1.0 г/кг/сут т.к. именно эта доза позволяет предотвратить дефицит эссенциальных жирных кислот.

Современные исследования указывают на преимущества использования в парентеральном питании жировых эмульсий, содержащих четыре вида масел (оливковое масло, соевое масло, рыбий жир, среднецепочечные триглицериды), которые являются не только источником энергии, но и источником незаменимых жирных кислот, в том числе Омега-3 жирных кислот.

В частности использование таких эмульсий снижает риск развития холестаза.

Один грамм жира содержит 10 килокалорий.

Наименьшее число осложнений вызывает применение 20% жировой эмульсии. Жировые

Тактика назначения:

Инфузия жировой эмульсии должна проводиться равно- мерно с постоянной скоростью в 20 эмульсии, разрешенные для применения в неонатологии, приведены в Таблице 3;

–  –  –

Если инфузия жировой эмульсии проводится в общий венозный доступ, следует соединять периферическую вену;

инфузионные линии максимально близко к коннектору катетера, при этом необходимо Системы, через которые производится инфузия жировой эмульсии, и шприц с эмульсией, использовать фильтр для жировой эмульсии;

Не следует добавлять раствор гепарина в жировую эмульсию.

необходимо защищать от света;

Контроль безопасности и эффективности дотации жиров Контроль безопасности вводимого количества жиров проводится на основании контроля концентрации триглицеридов в плазме крови через сутки после изменения скорости введения. При невозможности контролировать уровень триглицеридов следует проводить тест «прозрачности» сыворотки. При этом за 2-4 часа до анализа необходимо приостановить введение жировых эмульсий.

В норме уровень триглицеридов не должен превышать 2,26 ммоль/л (200 мг/дл), хотя по данным рабочей группы по парентеральному питанию Германии (GerMedSci 2009) уровень триглицеридов в плазме не должен превышать 2,8 ммоль/л. Если уровень триглицеридов выше допустимого, следует уменьшить дотацию жировой эмульсии на 0,5 г/кг/сутки.

Некоторые препараты (например, амфотерицин и стероиды) приводят к повышенной концентрации триглицеридов.

Побочные эффекты и осложнения внутривенного введения липидов, в том числе гипергликемия, возникают чаще при скорости введения, превышающей 0,15 г липидов на кг/ч.

Таблица 3.

Ограничения для введения жировых эмульсий

–  –  –

5. УГЛЕВОДЫ Углеводы – основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.

Один грамм глюкозы содержит 3.4 Калории У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже

3.2 мг/кг/мин, у доношенных новорожденных – ниже 5.5 мг/кг/мин (7.

2 г/кг/сут), у недоношенных новорожденных – при любой скорости поступления глюкозы менее 7.5-8 мг/кг/мин (44 ммоль/кг/мин или г/кг/сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно равна у доношенных и недоношенных и составляет 3.0 – 5.5 мг/кг/мин через 3-6 часов после кормления. У доношенных базовая продукция глюкозы покрывает 60потребностей, тогда как у недоношенных детей – только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения, у недоношенных детей будет происходить быстрое истощение запасов гликогена, которые малы, и распад собственных белков и жира. Поэтому минимально необходимой является скорость поступления, позволяющая минимизировать эндогенную продукцию.

Потребность в углеводах Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу №1 Приложения). В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0.5 – 1 мг/кг/мин, но не более 12 мг/кг/мин.

Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЕТСЯ

СИМПТОМОМ ДРУГОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, КОТОРОЕ СЛЕДУЕТ ИСКЛЮЧИТЬ.

Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг/ мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2мл/кг.

НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ, ЧТО ГИПОГЛИКЕМИЯ – ОПАСНОЕ ДЛЯ ЖИЗНИ

СОСТОЯНИЕ, КОТОРОЕ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ИНВАЛИДНОСТИ

6. ПОТРЕБНОСТЬ В ЭЛЕКТРОЛИТАХ И МИКРОЭЛЕМЕНТАХ

6.1 Калий Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль – обеспечение нервно – мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л (с момента установления адекватного диуреза на 3-4–е сутки жизни). Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.

Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни – более 5,5 ммоль/л.

Гиперкалиемия – серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.

Гипокалиемия – состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. У новорожденных чаще она возникает из-за больших потерь жидкости с рвотами и каловыми массами, избыточного выведения калия с мочой, особенно при длительном назначении диуретиков, проведении инфузионной терапии без добавления калия. Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами так же сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия.

6.2 Натрий Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения Плановое назначение натрия начинают с 3-4 суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л. Потребность в натрии у новорожденных составляет 3 – 5 ммоль/кг в сутки.

У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром «поздней гипонатриемии», обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.

Гипонатриемию (уровень Na в плазме менее 130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют «гипонатриемией разведения». В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости. В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.

Гипернатриемия – повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л.

Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Следует увеличить объем жидкости, не исключая препаратов натрия. Более редкая причина гипернатриемии – избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.

6.3 Кальций и фосфор Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно – мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани.

Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем, к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных.

Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения, указаны в Таблице №3 Приложения.

Признаки дефицита кальция у новорожденных: судороги, снижение плотности костей, развитие рахита, остеопороза, и тетании.

Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.

Неонатальная гипокальциемия – патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция менее 0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, асфиксию (оценка по шкале Апгар 7 баллов), инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.

Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости, судороги).

6.4 Магний Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л. Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико: магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина Д, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.). Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.

Введение магния в составе ПП начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг/сут (Таблица №3 Приложения). Прежде начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно, если женщине вводились препараты магния в родах.

Введение магния тщательно контролируют и, возможно, отменяют при холестазе, так как магний – один из элементов, который метаболизируется печенью.

При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.

В случае симптоматической гипомагниемии: магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 24 ммоль/кг в/в в течение 2-4 часов (при необходимости можно повторять через 8-12 часов).

Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза: 0,15-0,25 ммоль/кг/сут в/в в течение 24 часов.

Гипермагниемия. Уровень магния выше 1,15 ммоль/л. Причины: передозировка препаратов магния; гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах. Проявляется синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.

6.5 Цинк Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоко недоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоко недоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленной диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.

6.6 Селен Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы, фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода. Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей развитие БЛД, ретинопатии недоношенных.

Потребность в селене у недоношенных детей: 1-3 мг/кг/сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).

В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка, селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.

7. ВИТАМИНЫ Жирорастворимые витамины. Виталипид Н детский – используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/кг/сутки. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий.

Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.

Водорастворимые витамины – Солувит Н (Soluvit-N) – применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность: 1 мл/кг/сут. Раствор Солувита Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии, или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.

8. МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Одновременно с началом парентерального питания сделать общий анализ крови и

–  –  –

Динамику массы тела;

Во время парентерального питания необходимо ежедневно определять:

Концентрацию глюкозы в моче;

Концентрацию электролитов (K, Na, Ca);

Концентрацию глюкозы в крови (при увеличении скорости утилизации глюкозы – 2 раза в Содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).

При длительном парентеральном еженедельно выполнять общий анализ крови и

–  –  –

Электролиты (K, Na, Ca);

Уровень креатинина и мочевины в плазме.

9. ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Инфекционные осложнения Парентеральное питание является одним из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральными и периферическими сосудистыми катетерами.

Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной.

формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается на фоне стояния периферических венозных катетеров.

Выпот в плевральную полость/перикард (1.8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0.7/1000 установленных линий).

Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание.

Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ – липид).

Гипогликемия/гипергликемия Электролитные нарушения Флебит Остеопения Алгоритм расчета программы парентерального питания Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.

10. ПОРЯДОК РАСЧЕТА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ

–  –  –

2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).

3. Расчет суточного объема раствора белка.

4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.

5. Расчет суточного объема электролитов.

6. Расчет суточного объема витаминов.

7. Расчет суточного объема углеводов.

8. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу.

9. Подбор объемов растворов глюкозы.

10. Составление листа инфузионной терапии.

11. Расчет скорости введения растворов.

10.1. Жидкость: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на кг.

массы тела (см. Таблицу). При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости - доза корригируется индивидуально.

В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг/сут), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости.

m (кг) х доза жидкости (мл/кг/сут) = суточная доза жидкости (мл/сут)

При объеме энтерального питания, превышающем трофический:

Суточная доза жидкости (мл/сут) – объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.

10.2. Белок: умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на кг. массы тела (см. Та- блицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический) m (кг) х доза белка (г/кг/сут) = суточная доза белка (г/сут) При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.

суточная доза белка (г/сут) х10 = количество 10% раствора аминокислот в мл на сутки При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.

10.3. Жиры: умножаем вес ребенка (кг.) на расчетную дозу жира на кг. массы тела (см.

Таблицу) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический) m (кг) х доза жира (г/кг/сут) = суточная доза жира (г/сут) При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сут суточная доза жира (г/сут) х 5 = количество 20% эмульсии жиров в мл на сутки При расчете частичного парентерального питания – в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.

10.4. Электролит: расчет дозы натрия при использовании физиологического раствора:

M (кг) х доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 0,9% (мл) 0,15 Расчет дозы натрия при использовании 10% раствора хло- рида натрия в составе комбинированного раствора:

m (кг) х доза натрия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем NaCl 10% (мл) 1,7

Расчет дозы калия:

m (кг) х доза калия (ммоль/л) (см. Таблицу) = объем К 4% (мл) 0.56

–  –  –

m (кг) х доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) х 3,3 = объем кальция глюконата 10% (мл) m (кг) х доза кальция (ммоль/л) (см. Таблицу) х 1,1 = объем кальция хлорида 10% (мл)

–  –  –

10.5. Витамины:

Препарат водорастворимых витаминов - Солувит Н детский - 1 мл/кг/сут. Растворить, добавив в один из растворов: Виталипид Н детский, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%; вода для инъекций; раствор глюкозы (5, 10 или 20%).

–  –  –

Препарат жирорастворимых витаминов - Виталипид Н детский – добавляется только в раствор жировой эмульсии для парентерального питания из расчета 4 мл/кг.

–  –  –

1. Вычисляем количество грамм глюкозы в сутки: умножаем вес ребенка в килограммах на

10.6. Углеводы:

расчетную дозу скорости утилизации глюкозы (см. Таблицу) умножаем на коэффициент 1,44.

Скорость введения углеводов (мг/кг/мин) х m (кг) х 1,44 = доза глюкозы (г/сут).

2. При расчете частичного парентерального питания – в су- точном объеме энтерального питания

3. Расчет объема вводимой жидкости приходящейся на глюкозу: из суточной дозы жидкости высчитывается доза углеводов в граммах и вычитается из суточной дозы углеводов.

(мл/сут) вычесть объем энтерального питания, суточный объем белка, жиров, электролитов, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.

Суточный объем парентерального питания (мл) - суточный объем белка (мл) - суточный объем жировой эмульсии (мл) - суточный объем электролитов (мл)

Объем жидкости в составе парентерально вводимых антибиотиков, инотропных препаратов и тд - объем растворов витаминов (мл) = объем раствора глюкозы (мл).

4. Подбор объемов растворов глюкозы:

При изготовлении раствора вне аптеки из стандартных – 5%, 10% и 40% глюкозы есть 2 варианта расчета:

1. Вычисляем в каком объеме 40% глюкозы содержится заданное количество сухой глюкозы –

Первый вариант:

г/сут: доза глюкозы (г/сут)х10 = глюкоза 40% мл

2. Вычисляем количество воды, которое необходимо добавить:

Объем жидкости, приходящейся на глюкозу-объем 40% глюкозы = объем воды (мл)

1. Рассчитываем объем раствора глюкозы с большей концентрацией

Второй вариант:

Доза углеводов (г) х 100 – объем общего раствора глюкозы (мл) х С1 =С2-С1

–  –  –

где С1 – меньшая концентрация (например 10), С2 – большая (например, 40)

2. Вычисляем объем раствора меньшей концентрации Объем растворов глюкозы (мл) - объем глюкозы в концентрации С2= объем глюкозы концентрации С1

11. КОНТРОЛЬ ПОЛУЧЕННОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЛЮКОЗЫ В КОМБИНИРОВАННОМ

Суточная доза глюкозы (г) х 100/суммарный объем раствора (мл) = концентрация глюкозы в

РАСТВОРЕ

Допустимый процент сравнивается с рекомендациями по введению в растворе (%);

центральную/периферическую вену.

1. Расчет калорийности энтерального питания

12. КОНТРОЛЬ КАЛОРИЙНОСТИ ПИТАНИЯ

2. Расчет калорийности парентерального питания:

Доза липидов г/сут х 9+доза глюкозы г/сут х 4 = калорийность парентерального

Аминокислоты не учитываются как источник калорий, хотя и могут использоваться в питания ккал/сут;

–  –  –

Калорийность энтерального питания (ккал/сут) + калорийность ПП (ккал/сут)/массу тела (кг).

13. СОСТАВЛЕНИЕ ЛИСТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Внести объемы инфузионных растворов в лист:

Внутривенно капельно: 40% глюкоза - … мл Дист. вода - … мл Или 10% глюкоза - … мл 40% глюкоза – … мл 10% препарат белка - … мл 0,9% (или 10%) раствор натрия хлорида - …мл 4% раствор калия хлорида - … мл 25% раствор магния сульфата – …мл 10 % препарат глюконата кальция - … мл Гепарин -… мл (расчет дозы гепарина см. раздел «Технология приготовления и назначения растворов для парентерального питания»)

Солувит - … мл В/венно капельно:

20% эмульсия жиров –… мл Виталипид - …мл Раствор эмульсии жиров вводится параллельно с основным раствором в разных шприцах, через тройник.

14. РАСЧЕТ СКОРОСТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИИ

Оптимальным для начала терапии считается поступление компонентов парентерального питания с одинаковой скоростью в течение суток. При проведении длительного парентерального питания постепенно переходят на циклическую инфузию.

Расчет скорости введения основного раствора:

Объем общего раствора глюкозы с белком, витаминами и электролитами / 24 часа = скорость введения (мл/ч) Расчет скорости введения эмульсии жиров Объем эмульсии жиров с витаминами / 24 часа = скорость введения жировой эмульсии (мл/ч)

15. ВЕНОЗНЫЕ ДОСТУПЫ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ

Парентеральное питание может осуществляться как через периферические, так и через центральные венозные доступы. Периферический доступ используется тогда, когда не планируется проводить парентеральное питание длительно, и не будут использоваться гиперосмолярные растворы. Центральный венозный доступ применяется тогда, когда планируется длительное парентеральное питание с использованием гиперосмолярных растворов.

Обычно в качестве косвенного показателя осмолярности используется концентрация глюкозы в растворе. В периферическую вену не рекомендуется вводить растворы с концентрацией глюкозы более 12.5%. Однако, для более точного расчета осмолярности раствора можно использовать формулу:

Осмолярность (мосм/л) = [аминокислоты (г/л) х 8] + [глюкоза (г/л) х 7] + [натрий (ммоль/л) х 2] + [фосфор (мг/л) х 0,2] -50 Растворы, расчетная осмолярность которых превышает 850 – 1000 мосм/л, в периферическую вену вводить не рекомендуется.

В клинической практике при расчете осмолярности следует считать концентрацию сухого 40 вещества.

16. ТЕХНОЛОГИЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ И НАЗНАЧЕНИЯ РАСТВОРОВ ДЛЯ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Растворы для парентерального питания должны приготавливаться в отдельном помещении.

Помещение должно соответствовать вентиляционным стандартам особо чистого помещения.

Приготовление растворов должно производиться в ламинарном шкафу. Приготовление растворов для парентерального питания следует поручать наиболее опытной медицинской сестре. Перед приготовлением растворов медицинская сестра должна провести хирургическую обработку рук, надеть стерильную шапочку, маску, маску, стерильный халат и стерильные перчатки. В ламинарном шкафу должен быть накрыт стерильный стол. Приготовление растворов должно производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Допускается смешивание в одном пакете растворов глюкозы, аминокислот и электролитов. Для профилактики тромбоза катетера в раствор следует добавлять гепарин.

Доза гепарина может определяться либо из расчета 0.5 – 1 ЕД на 1 мл. готового раствора, либо 25 – 30 ЕД на килограмм массы тела в сутки. Жировые эмульсии с жирорастворимыми витаминами готовятся в отдельном флаконе или шприце без добавления гепарина. С целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции следует заполнять инфузионную систему в стерильных условиях и стремиться, как можно реже нарушать ее герметичность. С этой точки зрения представляется обоснованным при проведении парентерального питания использование инфузионных волюметрических помп с достаточной точностью дозирования раствора на малых скоростях введения. Шприцевые дозаторы более целесообразно использовать тогда, когда объем вводимой среды не превышает объем одного шприца. Для обеспечения максимальной герметичности целесообразно при сборе контура для инфузии использовать трехходовые краники и безигольные коннекторы для введения разовых назначений. Смена инфузионного контура у постели больного должна также проводиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

17. ВЕДЕНИЕ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ РАСЧЕТА

ЧАСТИЧНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Начиная с первых суток жизни при отсутствии противопоказаний необходимо начинать проведение трофического питания. В дальнейшем, в случае переносимости трофического питания объем энтерального питания должен планомерно расширяться. До тех пор, пока объем энтерального питания не достигнет 50 мл/кг, следует проводить корректировку парентерально вводимой жидкости, но не парентерально вводимых нутриентов. После того, как объем парентерального питания превысит 50 мл/кг частичное парентеральное питание проводиться по остаточному принципу, покрывая дефицит энтерального питания.

18. ПРЕКРАЩЕНИЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

При достижении объема энтерального питания 120 – 140 мл/кг, парентеральное питание может быть прекращено.

–  –  –

Похожие работы:

« ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции Сборник научных трудов Выпуск 70 УДК 615(063) ББК 52.8 Р 17 Печатается по решению Ученого совета Пятигорского медико-фармацевтического института-филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России Редакционный совет просит все предложения и...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы «Медицинское училище № 5 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБОУ СПО МУ № 5) УТВЕРЖДЕН Директор ГБОУ СПО МУ № 5 Т.В. Григорина-Рябова « » 2014г. Годовой отчет за 2013 – 2014 учебный год СОДЕРЖАНИЕ 1. Организационно-правовое обеспечение образовательной деятельности 2. Материально-техническая база образовательного Учреждения 3. Анализ кадрового состава 4 4. Структура подготовки...»

«ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Рост аллергических и других заболеваний иммунной системы во всем мире выдвигает необходимость дальнейшего совершенствования аллергологической и иммунологической помощи населению. Целью клинической ординатуры по специальности «Аллергология и иммунология» является подготовка квалифицированного врача-аллергологаиммунолога для самостоятельной работы в организациях здравоохранения.Задачами клинической ординатуры являются: теоретическая и практическая подготовка по специальности...»

««Фармацевтика и медицинские технологии» Тезисы для обсуждения Ниже для обсуждения предлагаются сценарии развития сектора медицинских технологий в контексте предстоящих глобальных изменений. Прогноз развития сектора медицинских технологий основан на оценке изменений в спросе и предложении на рынках медицинских технологий. Поэтому основной фокус анализа – коммерческое освоение новых, зарождающихся технологий, условия их массового внедрения, а также возможности и ограничения для их производства на...» стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 4-ГО КУРСА 8 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ, д.м.н., профессор С.А. Наумович Минск БГМУ 2011 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского» Факультет нанои биомедицинских технологий СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Декан _ _ 2015 г. 2015 г. Фонд оценочных средств текущего контроля и промежуточной аттестации по дисциплине Влияние излучений различной природы на свойства материалов, используемых в тераностике Направление подготовки 22.04.01 Материаловедение и технологии материалов Профиль...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Ф Е ДЕ Р А ЛЬН О Е ГО С УД АР С ТВ ЕН Н О Е Б Ю Д ЖЕ ТН О Е О БР А ЗО В А Т Е ЛЬН О Е УЧР Е ЖД Е Н И Е В Ы С Ш ЕГО О БР АЗО В АН И Я « САН К ТП Е Т ЕР БУР Г СКИ Й ГО СУ ДА Р С ТВ ЕН Н Ы Й Э КО Н О М И Ч ЕС КИ Й УН И В ЕР С И Т Е Т» МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ 3-ГО РОССИЙСКОГО КОНГРЕССА С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ – ВОЗМОЖНОЕ И РЕАЛЬНОЕ» 26-29 марта 2015 года Под...»

«ДОКЛАД ЗА ДЕЙНОСТТА за деветмесечие 2014 година ГРУПА СОФАРМА 30.11.2014 г. Група Софарма Обща информация Група Софарма (Групата) е водещ български производител, износител и местен дистрибутор на фармацевтични продукти със силно присъствие в Източна и Югоизточна Европа, който предлага широка гама от лекарства по лекарско предписание и ОТС продукти.Групата извършва дейността си в следните направления: производство на фармацевтични продукти, включително медикаменти, основно генерични, субстанции...»

«СОКОЛОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.19. – детская хирургия 14.01.17. – хирургия Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

« ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 201 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОКОККОВОЙ...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Лабинский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Л.А. Корольчук Рабочая тетрадь для практических занятий по микробиологии Фамилия-Имя Отчество-Специальность-КурсГруппа-Лабинск 2013-2014 учебный год Содержание: стр.Содержание2 Занятие 1 «Микробиологическая лаборатория, е устройство. Морфология микроорганизмов»-3-10 Занятие2 «Экология микроорганизмов»-11Занятие 3 «...»

«МИНОБРНАУКИ РОССИИ Федеральное государственное бюджетное обрхюиательное учрежден не нмешегх) профессионального образовання «БРЯНСКИЙ ЮСУДДРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И Г. ПЕТРОВСКОГО* (БГУ) УДК 57.089 К* госрегистраинн 1141225*10042 Инп. \? 215021170031 М1о на чно-исследовательской |$ЛрО.УП.»1 С М1Х НМ 1 * |/№ / I.Д. Стенчемко ЯЩ Г Ш 4 ». ъ. ЙГ /А ~ 2014 г ОТЧЕТ О НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАЬО! Ь по теме РАЗРАБОТКА ИННОВАЦИОННЫХ БИ0ТКХН0Л01 ИЙ В ГЕНЕТИКЕ. СРЛЕКИИИ И СОХРАНЕНИИ БИОР...»

«Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации Ректорам государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования Директорам федеральных государственных бюджетных учреждений науки Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо «Преждевременные роды» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра общей гигиены и экологии ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Сборник научных статей, посвященный 50-летию кафедры общей гигиены и экологии Гродно ГрГМУ ~1~ УДК 614.87(08) ББК 51.26я4 Г4 Рекомендовано Редакционно-издательским советом УО «ГрГМУ» (протокол № 10 от 6.11.2011). Главный редактор: В.А. Снежицкий, доктор медицинских наук,...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 2015 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ШИГЕЛЛЕЗОМ...»

« вопросы терапии острых вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием медицинской помощи Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.01.09 – инфекционные болезни 14.02.02 – эпидемиология Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Горелов А.В. кандидат медицинских наук...»

«СОДЕРЖАНИЕ Стр. CONTENT АКТУАЛЬНЫЕ СТАТЬИ SUBJECT REVIEW Глухов А.Н., Ефименко Н.В., Чалая Е.Н., Алфимова Е.А. Glukhov A.N., Efimenko N.V., Chalaya E.N., Alfimova E.A. Актуальные вопросы наукометрических и библиометрических Topical issues of scientometric and bibliometric researches in исследований в курортологии health resort study 2-1 КУРОРТНЫЕ РЕСУРСЫ SPA RESOURCES Яковенко Э.С., Джабарова Н.К., Фирсова И.А. Перспективы Yakovenko E.S., Dghabarova N.K., Firsova I.A. Prospects of освоения...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКЙЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра ортопедической стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 3-ГО КУРСА 6 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры Зав.кафедрой ортопедической стоматологии, д.м.н., профессорС.А.Наумович Минск БГМУ 2010 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович Протокол заседания кафедры № 13_ от 3...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе А. Б. Ходжаян «27» февраля 2015 г. ОТЧЕТ о самообследовании кафедры патологической физиологии Зав. кафедрой, профессор Щетинин Е. В. «27» февраля 2015 г. Ставрополь 2015 1. Аналитическая часть № Наименование и содержание раздела Введение: 1.1. Кафедра...»

2016 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.