Максимизируйте функции мышц, минимизируя функции жировых тканей. Активный полосовой резонансный фильтр

Июн 10, 2012

Хенда-Шюллера-Крисчена болезнь

Основные признаки. В клинике заболевания наиболее характерна триада симптомов: дефекты костей черепа (череп типа «географической карты»), экзофтальм, несахарный диабет. Могут появиться деструктивные изменения в других костях скелета, гепатоспленомегалия, поражения кожи (папулезные высыпания, пурпура, ксантомы), задержка полового развития; в крови — гиперхолистеринемия.

Глазные симптомы. Характерным является развитие одностороннего или двустороннего экзофтальма. Наблюдаются дистрофия роговой оболочки, кровоизлияния под кожу век, в сетчатую, сосудистую оболочки, отек диска зрительного нерва, атрофия зрительного нерва.

Воспалительный хондролиз неизвестной этиологии (системная хондромаляция).

Основные признаки. Системное поражение хрящевой ткани: болезненное размягчение и деформация хрящей ушных раковин, носа, гортани, суставов. Течение болезни волнообразное. Характерна лихорадка, увеличение СОЭ, эозинофилия, развитие анемии. Наблюдаются также атрофические изменения в мышцах, поражение сердца (эндокардит, миокардит), легких (гнойный бронхит, ларинго-трахеомаляция, бронхопневмония), увеличение печени.

Глазные симптомы. Патология органа зрения отмечается у большинства больных. Наблюдаются эписклерит, склерит, конъюнктивит, кератит, параличи наружных мышц глазного яблока, неврит зрительного нерва, экзофтальм.

Коллагенозы — группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим течением, поражением соединительной ткани и стенок сосудов.

Для всех коллагенозов характерны хроническое волнообразное течение, поражение многих систем и органов, выраженные иммунологические, биохимические, морфологические изменения крови и тканей.

Между отдельными формами коллагенозов имеется тесная связь, нередко наблюдаются пограничные и переходные формы.

Хенда - Шюллера - Крисчена болезнь (A. Hand, A. Schuller, Н. А. Christian; синоним: липогранулематоз, липоидогранулематоз, Х-ретикулез, гистиоцитоз-Х, системный ретикулоэндотелиоз) - это заболевание, характеризующееся классической триадой симптомов: множественными дефектами костей, экзофтальмом и полиурией. Заболевание редкое. Возникает преимущественно у детей в возрасте от 1 года до 7 лет, хотя описаны случаи болезни Хенда - Шюллера - Крисчена у ребенка 2 недель и мужчины 39 лет. Значение наследственности, пола, факторов среды в возникновении болезни Хенда - Шюллера - Крисчена не выяснено. Есть указания на наличие нескольких заболеваний в одной семье.

Патологическая анатомия . Сущность болезни Хенда - Шюллера - Крисчена остается неясной. Ряд авторов считает ее следствием первичного нарушения липоидного обмена, в частности холестерин-эстеров. Другие считают ее одной из форм ретикулогранулематоза, родственной эозинофильной гранулеме и болезни Леттерера - Зиве.

Заболевание характеризуется образованием гранулем, состоящих из ретикулярных клеток, гистиоцитов, многочисленных макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов и эозинофилов. Клетки, поглощающие липоиды, резко увеличиваются в объеме и приобретают пенистый вид - так называемые ксантомные клетки, крайне характерные для данного заболевания. Появляется большое количество фагоцитирующих гигантских многоядерных клеток.

В последующем макрофаги разрушаются, липоиды откладываются в тканях, и весь очаг поражения склерозируется (организуется). Преимущественная локализация гранулем - кости черепа (чаще свод, реже челюсти, пирамида височной кости и др.). Могут поражаться также ребра, лопатки, кости таза, редко позвонки и длинные кости (плечо, бедро).

Гранулематозные очаги локализуются в губчатом веществе черепных костей, костномозговых пространствах губчатых, костномозговом канале и периосте трубчатых костей (в области метафизов).

Наиболее постоянны и характерны изменения костей крыши черепа: развитие гранулем ведет к разрушению их с образованием множественных мелких, а иногда и довольно крупных дефектов причудливых очертаний, заполненных разрастаниями мягкой ткани сероватого цвета. Это поражение костей черепа обозначается Шюллером как «ландкартообразный череп». Скопление гранулематозной ткани на основании черепа вокруг гипофиза, особенно в области воронки, может обусловить развитие несахарного диабета, иногда карликовый рост, кахексию типа Симмондса, акромегалию и адипозо-генитальную дистрофию. При врастании гранулематозной ткани в глазницу развивается экзофтальм, иногда двусторонний. Ксантомные массы могут откладываться в оболочках и желудочках мозга, а также инфильтрировать вещество мозга. В ряде случаев поражаются внутренние органы: печень, селезенка, лимфатические узлы и нередко легкие; во внутренних органах образуются такие же гранулемы, как и в костях.

Заболевание прогрессирует и наступает смерть от нарушения функции гипоталамического или диэнцефалического отдела головного мозга, от легочно-сердечной недостаточности и интеркуррентных заболеваний.

Клиническое течение . Заболевание начинается обычно незаметно, иногда в первые годы или даже месяцы жизни. Вначале дети развиваются нормально. Затем у ребенка появляется сильная жажда (выпивает до 5 л жидкости и более), и соответственно этому он выделяет большое количество мочи очень низкого удельного веса, без сахара, т. е. возникают явления несахарного диабета - результат скопления ксантомных клеток на основании черепа и сдавления гипофиза. Скопление ксантомных образований в области глазниц и глазных яблок вызывает экзофтальм. При осмотре на голове обнаруживаются разлитые или ограниченные различной величины безболезненные припухлости. При ощупывании определяются резко ограниченные дефекты, которые образуются в результате вытеснения костной ткани скоплениями ретикулоэндотелиальных клеток. Наиболее часто эти дефекты располагаются в чешуе височной кости и вдоль стреловидного шва. Реже поражаются кости грудной клетки, таза, позвоночника. Из трубчатых костей чаще других поражаются бедренные, очень редко плечевые и большеберцовые кости. Из характерных трех признаков заболевания поражение костей является наиболее постоянным.

Появляются и другие признаки: кожа может приобретать желтушный оттенок, возникают папулезно-пустулезные высыпания, в основе которых лежат скопления ксантомных клеток в глубине кожи по ходу сосудов. Высыпания часто располагаются симметрично.

Почти всегда заболевание протекает с гепато- и спленомегалией и системным увеличением лимфатических узлов. При поражении легких возникают цианоз, одышка. Дети становятся очень раздражительными, плаксивыми, жалуются на боли в спине и ногах. Отмечаются эндокринные расстройства - , нарушения роста, умственной деятельности; у взрослых - расстройства половой функции.

Течение болезни хроническое. Без лечения смерть при явлениях анемии, множественного разрушения костей, общего истощения наступает через 3-4 года после начала заболевания. В случае лечения заболевание протекает медленнее, затягиваясь на многие десятки лет. У детей раннего возраста процесс, принимая генерализованную форму, течет более остро и тяжело.

Диагностика болезни Хенда - Шюллера - Крисчена у детей затруднена вариабельностью симптомов и непостоянством триады симптомов. Истинную распространенность процесса выявляет рентгенологическое исследование. На снимке дефекты костей бывают различной величины. Череп имеет вид географической карты («ландкартообразный»).

Очертания дефектов резкие, ровные (рис.), иногда мелкозазубренные; в некоторых случаях вокруг дефектов имеется зона разрежения костной ткани, а между ними - очаги уплотнения. В зависимости от течения болезни дефекты увеличиваются или уменьшаются, исчезают. Особое значение имеет изменение турецкого седла. На снимках видны деминерализация спинки седла, его расширение и уплощение, отсутствие заднего отростка, отклонение спинки назад.

В других костях, как и в костях черепа, размеры и степень поражения различны:
от незначительного, едва заметного разрежения кости до образования больших округлых дефектов. В трубчатых костях дефекты имеют форму кистозных образований или подпериостальных очагов. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки скопление ксантомных клеток по ходу бронхов имеет вид перибронхитов, интерстициальной пневмонии, легочных инфильтратов. У некоторых детей заболевание сопровождается периодическими повышениями t° до 38-39°. При анализе крови обнаруживаются умеренная анемия, средней величины лейкоцитоз, эозинофилия до 8-13%, ускоренная РОЭ. Иногда в диагностике помогают биохимические исследования крови, при которых находят липоидемию, повышение содержания холестерина.

Диагноз болезни Хенда - Шюллера - Крисчена в классических случаях прост; в неясных случаях может быть поставлен иногда только на основании данных биопсии или посмертно. В начальной фазе заболевание часто диагностируется как остеомиелит, туберкулез, саркома, миелома, остеохондропатия и т. д.; большие трудности могут представлять для диагностики случаи множественной эозинофильной гранулемы (см.). Системное увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки требует исключения воспалительных (специфических и неспецифических) процессов, опухолей, заболеваний, вызываемых нарушением липоидного обмена (см. Гоше болезнь, Нимана - Пика болезнь), лейкоза (см.), лимфогранулематоза (см.).

Лечение . Назначают диету, бедную холестерином, препараты гипофиза, переливание крови, антибиотики, стероидную терапию и лучевое лечение. Рентгенотерапия не всегда сопровождается длительным успехом, так как после быстрого рассасывания облученных очагов образуются новые дефекты. Истощающее влияние на организм несахарного диабета заставило в последнее время начинать лечение с облучения межуточного мозга и придатка малыми дозами - 30-50-100 р через 1-3 дня и больше, доводя общую дозу до 200-400 р (К. А. Москачева). Повторные облучения проводят после получения эффекта от первого курса.

Рентгенотерапия, примененная своевременно, приостанавливает развитие местных очагов и задерживает генерализацию процесса.

Прогноз плохой; возможны спонтанные ремиссии.

Череп ребенка 3,5 лет, страдающего болезнью Хенда-Шюллера-Крисчена: очертания дефектов теменной и затылочной костей с четкими ровными контурами.

Хэнда - Крисчена - Шюллера болезнь - липоидоз, расстройство функции ретикуло-эндотелиальной системы. Обычно болеют дети. В костях, особенно черепа, развиваются очаги, содержащие холестерин и выполненные мягкой тканью. В результате изменений в костях глазниц развивается пучеглазие. Отмечаются несахарный диабет, адипозо-генитально-гипофизарная дистрофия, разрыхление и отек десен, расшатанность зубов, в коже мелкие желтоватые узелки. В длинных костях на участках отложения холестерина происходят идиопатические переломы. Рентгенологически в костях определяются участки остеопороза с неровными контурами неодинаковой интенсивности.

Печень и селезенка несколько увеличены. В крови много холестерина, незначительная гипохромная анемия. В костном мозгу многочисленные ретикулярные клетки с отложениями холестерина. В клетках паренхиматозных органов отмечается значительное накопление холестерина.

Течение хроническое. Прогноз плохой.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена (липидный гранулематоз) представляет собой распространенный ретикулогистиоцитоз, для которого характерно хроническое волнообразное течение с периодами обострения и относительного благополучия. Заболевание длится от года до нескольких лет.

Причины болезни Хенда-Шюллера-Крисчена

Заболевание относится к нарушениям обмена липидов. Предполагается, что первично развивается ретикулез, а вторично, в связи с нарушением клеточной проницаемости, избыточно откладываются липиды. Важную роль играет нарушение клеточного метаболизма.

Симптомы болезни Хенда-Шюллера-Крисчена

Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 2 до 5 лет. Постепенно развивается недомогание, ребенок быстро утомляется, становится раздражительным, у него снижается аппетит, вплоть до анорексии, появляются боли в животе, тошнота, запоры. Наиболее типичной является триада признаков: 1) множественные деструктивные изменения костей черепа, позвоночника, таза, ребер, конечностей; 2) экзофтальм; 3) несахарный диабет. Больные могут выпивать и выделять до 10-12 л жидкости в сутки. У них появляется рвота, происходит потеря массы тела, вплоть до полного истощения, замедляется рост, наступает отставание в физическом и психическом развитии. Изменения кожи отмечаются у 1/3 больных: сухость, фолликулярные ярко-красного, а затем желтого цвета слегка шелушащиеся папулы, петехиальные элементы, геморрагические корочки, точечные рубчики. Картина весьма сходна с высыпаниями при болезни Абта-Леттерера-Сиве. Они имеют ту же, но более ограниченную локализацию, также возможно поражение ногтевых пластинок.

Диагностика болезни Хенда-Шюллера-Крисчена

У некоторых больных отмечается увеличение печени и селезенки. Часто и рано выявляются анемия, небольшой лейкоцитоз, моноцитоз. Иногда несколько увеличено содержание холестерина в крови. Может наблюдаться изолированное или множественное увеличение лимфатических узлов, при пункции которых обнаруживают «пенистые» (псевдоксантомные) клетки.

Такие же клетки находят и в пунктате костного мозга пораженных костей. Дефекты костей, особенно черепа, иногда можно определить пальпаторно. На рентгенограммах черепа видны ограниченные дефекты, чередующиеся с нормальной структурой костей, что придает сходство с географической картой или тканью, изъеденной молью. При деструктивных поражениях костей челюстей возможны развитие , гингивита, безболезненное выпадение зубов.

Могут наблюдаться поражения легких в виде распространенной интерстициальной пневмонии, вследствие чего возникает эмфизема (рентгенологически легкие имеют вид пчелиных сот).

У некоторых больных могут отсутствовать один или два признака типичной триады. Об активности процесса при болезни Хенда-Шюллера-Крисчена, как и при болезни Абта-Леттерера-Сиве, свидетельствуют: увеличение СОЭ и процента ретикулярных и плазматических клеток, эозинофилия, тромбоцитоз.

Дифференциальный диагноз надо проводить с болезнями Gaucher, Niemann-Picka, Letterer-Sive и врожденнным .

Лечение болезни Хенда-Шюллера-Крисчена

Лечение, как правило, проводится в стационаре. При острых проявлениях назначают глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками. Во всех случаях основная терапия сочетается с симптоматической.

Наследственное заболевание. Чаще встречается у детей раннего возраста.

Патогистология. Разрастание гранулематозной ткани, клеточный полиморфизм с преобладанием гистиоци­тов.

Клиника. Заболевание развивается по типу острого инфекционного процесса. В развитии болезни выделяют началь­ный период, период выраженных симптомов и период ремиссии. В начальном периоде вялость, адинамия, нарушение аппетита и сна. Кожные покровы бледные. На коже головы появляются мелкая папуллезная сыпь с желтоватыми корочками, имеющая тенденцию к слиянию, геморрагии, мокнутие, себорея. Симпто­мы болезни не постоянны, их появление носит волнообразный характер.

По мере развития процесса эти явления нарастают - по­являются высокая, септического характера температура, жажда, полиурия, диарея, экзофтальм, генерализованный лимфаде­нит, отит, мастоидит и гепатоспленомегалия. В крови прогрес­сирующая анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, эоэинофилия, ускореное СОЭ.

Изменения в полости рта напоминают генерализованный пародонтит - кровоточивость десен, глубокие десневые карма­ны, заполненные грануляционной тканью. Изо рта неприятный гнилостный запах. Десневой край изъязвлен. Зубы подвижны, шейки зубов обнажены. Процесс поражает альвеолярный отросток, тело и ветви нижней челюсти, другие кости скелета. На рентгенограмме диффузное рассасывание межзубных перегородок, очаги деструкции округлой или овальной формы в области аль­веолярного отростка, тела и ветви нижней челюсти.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена.

Редко встречающееся заболевание, связанное с нарушением липидного обмена. Пора­жает преимущественно детей любого возраста, может быть и у взрослых.

Патогистология. В костях и паренхиматозных органах образуются гранулемы, состоящие из ретикулярных ксантомных клеток.

Клиника. В клиническом течении выделяют началь­ный период, период выраженных клинических симптомов, период ремиссии. В начальном периоде заболевания отставание физиче­ского развития, слабость, адинамия, снижение аппетита и по­теря массы тела, себорейный дерматит, гингивит.

Период выра­женных симптомов характеризуется триадой Крисчена - множест­венные дефекты в костях черепа ("географический череп"), эк­зофтальм и несахарный диабет. Могут наблюдаться и сочетания других признаков, что связано с преимущественным поражением тех или других органов - изменения в легких, почках, лимфаденит. В крови лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение количества ретикулярных и плазматических клеток, ускорение СОЭ, гиперхолистеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия.

В полости рта явления генерализованного катарального гингивита с последующим изъязвлением десневого края и обра­зованием глубоких десневых карманов без гноетечения. Десна отечна и кровоточит. Возможна гиперплазия десен. Гнилостный запах изо рта. Зубы подвижны. Десневой край и обнаженные шейки и корни зубов покрыты оранжевым налетом, образующимся в результате разрушения ксантомных клеток. Часто присоединя­ется вторичная инфекция.

На рентгенограмме круглые очаги и деструкция лакунарного типа в альвеолярном отростке и теле челюсти. Дефекты наблюдаются и в других костях черепа. Тече­ние процесса волнообразное, возможно обратное его развитие или резкое обострение с переходом в диссеминированную форму. Обратное развитие болезни может начаться без лечения или под влиянием терапии. Ремиссия длится 3-4 года, может насту­пить полное выздоровление. Вначале исчезают изменения на ко­же, сокращается печень и селезенка, уменьшается экзофтальм, регенирируют очаги деструкции кости, исчезает полиурия.

Диагноз гистиоцитоза X основан на данных клиннко-лабораторного исследования, миелограммы, биопсии кожи и лимфати­ческих узлов, в которых выявляют гиперплазию ретикулярной ткани, эозинофиллов, ксантомных клеток.

Дифференциальный диагноз прово­дят с остеомиелитом, лейкозом, гликолипидозом, генерализо­ванным пародонтитом и язвенным гингиво-стоматитом.

Лечение - как правило, проводится в стационаре. При острых проявлениях назначают глюкокортикоиды в сочета­нии с цитостатиками (винкристин, лейкеран, хлорбутин и др.). Имеются данные на эффективность левамизола и тимозина. Во всех случаях основная терапия сочетается с симптоматической.

Прогноз при болезнях Хенда-Шюллера-Крисчена и Таратынова более благоприятный, чем при болезни Леттера-Сиве и определяется своевременно начатым лечением.

Классификация гистиоцитоза X предусматривает следующие формы забо-левания: болезнь Леттерера - Сиве, характеризующаяся злока-чественной гистиоцитарной пролиферацией; многоочаговая эози-нофильная гранулема, характеризующаяся поражением кожи; полиочаговая эозинофильная гранулема (множественные пора-жения кожи и мягких тканей); эозинофильная гранулема легких, нередко сочетающаяся с деструктивными поражениями костей и многоочаговой эозинофильной гранулемой.

Большинство авторов придерживаются первоначального де-ления гистиоцитоза X на болезнь Леттерера - С иве, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена и эозинофильную гранулему легких. Если патологический процесс ограничивается только легкими, его относят к первичному легочному гистиоцитозу X.

Достоверной статистики о распространенности гистиоци-тоза X нет, что, по-видимому, связано с нередкой ошибочной трактовкой не только клинических, но и секционных данных. Отмечено, что на 18 больных саркоидозом легких приходится один больной гистиоцитозом X. Из всех форм гистиоцитоза X чаще встречается эозинофильная гранулема легких, нередко сочетающаяся с деструктивными изменениями в костях.

Гистиоцитоз X с изолированным поражением лег-ких может начинаться незаметно, без выраженой симптомати-ки. Острое начало более характерно для болезни Леттерера - Сиве: лихорадка, прогрессирующая одышка, кашель, похудание, гепатоспленомегалия, анемия. Генерализация процесса является характерной особенностью течения бо-лезни Леттерера - Сиве, которая обычно приводит к леталь-ному исходу. Болеют, как правило, дети в возрасте до трех лет.

Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена встречается в стар-шем детском и подростковом возрасте, протекает более бла-гоприятно. Наиболее частыми симптомами болезни являются одышка и кашель, которые иногда на несколько лет мо-гут предшествовать появлению рентгенологических изменений в легких .

Эозинофильная гранулема легких встречается чаще других форм гистиоцитоза X. Заболевают преимущественно взрослые. Болезнь в течение нескольких лет может проявляться лишь незаметно прогрессирующей одышкой, кашлем и похуданием. Иногда рецидивирующий пневмоторакс яв-ляется единственным признаком заболевания.

В клиническом анализе крови не выявляется каких-либо характерных изменений. У некоторых больных отмечено повы-шение уровня сывороточной меди и щелочной фосфатазы лей-коцитов. Иммунологические показатели (дефицит клеточного иммунитета, повышение уровня иммуноглобулинов, циркули-рующих иммунных комплексов, аутоан^тел) неспецифичны. В отличие от саркоидоза, чувствительность к туберкулину при гистиоцитозе X не понижается .

Функциональные нарушения дыхания сводятся к увеличе-нию ООЛ на фоне значительного снижения ЖЕЛ и ОЕЛ. Вы-являются диффузионные нарушения, гипоксемия.

Рентгенологические изменения при гистиоцитозе X отлича-ются большим разнообразием. Так, при болезни Леттерера - Сиве чаще всего определяются двусторонние распро-страненные интерстициальные или мелкоочаго-вые (по типу милиарной инфильтрации) изменения, локали-зующиеся преимущественно в верхних и средних легочных по-лях. Прогрессирование фиброза и формирование картины яче-истого легкого приводят к образованию булл и рециди-вирующему пневмотораксу. Необходимо отметить, что развитие диффузного фиброза в легких с фор-мированием буллезно-кистозных образований, проявляющихся рецидивирующим пневмотораксом,- наиболее характерные рентгенологические признаки гистиоцитоза X.

Эозинофильная гранулема легких - наиболее доброкачест-венная форма гистиоцитоза X. Осложнениями, утяжеляющими течение болезни, являются генерализация процесса, присоеди-нение сахарного диабета, рецидивирующего пневмоторакса, ле-гочной гипертеизии, а при длительном течении заболевания - формирование легочного сердца.