Методика определения выпота в плевральной полости. Плевральный выпот: что это такое? Как диагностируется плевральный выпот

Основные признаки плеврального выпота следующие:

Одышка.
Ощущение дискомфорта или тяжести в грудной клетке.
Симптомы злокачественного процесса: потеря аппетита, снижение веса тела.
Симптомы инфекции: лихорадка, кашель с мокротой, ночные поты.

Тяжесть зависит от:

скорости развития патологического процесса (например, при травме);
наличия гемодинамических нарушений (гипотензия, тахикардия);
наличия гипоксии и дыхательной недостаточности;
предшествующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, ХОБЛ).

Лабораторные и инструментальные исследования плеврального выпота

Диагностическая аспирация: в идеале перед ее проведением необходимо выполнить УЗИ с целью определения места пункции, так как легкое по мере сдавления подтягивает кверху диафрагму, что нарушает расположение традиционных анатомических ориентиров, используемых при пункции.

Микроскопическое, микробиологическое исследования.

Мутный цвет выпота, наличие нейтрофилов при микроскопии указывает на инфекцию. Плевральный выпот с примесью крови чаще всего указывает на опухоль или гемоторакс (проверяют гематокрит в аспирированной жидкости: если >Уг гематокрита крови, подозревают гемоторакс. Окраска по Цилю-Нильсену, для выявления кислотоустойчивых бактерий (положительны только в 20% случаев туберкулеза плевры).

Посев на бактерии и плевральной жидкости для выявления микобактерий туберкулеза.
Цитология. При первичных и метастатических опухолях. Положительный результат наблюдают у 60% пациентов, отрицательный результат исследования не исключает наличие опухоли.

Биопсию плевры выполняют при подозрении на опухоль или туберкулез.

КТ с контрастированием помогает провести дифференциальную диагностику между злокачественными новообразованиями, утолщением плевры, мезотелиомой и легочными заболеваниями.

Лечение плеврального выпота

1. При остром процессе стабилизируют пациента и затем устанавливают плевральный дренаж.

2. При хроническом процессе устанавливают диагноз и проводят
соответствующее лечение.

Остро возникший массивный плевральный выпот

Проводят оксигенотерапию.
Обеспечивают венозный доступ: с помощью периферического венозного катетера большого диаметра или путем катетеризации внутренней яремной вены. При возникновении трудностей с катетеризацией центральной вены не предпринимают дальнейших попыток и используют периферический венозный доступ. Катетеризируют внутреннюю яремную вену на здоровой стороне. Двустороннее повреждение легких резко ухудшает состояние пациента.
Берут кровь для OAK, коагулограммы и экстренного определения групповой и резус-принадлежности.
Корректируют коагулопатию.
Восстанавливают внутрисосудистый объем: при низком АД и тахикардии внутривенно вводят первоначально 500 мл кристаплоидного или коллоидного раствора, затем объем инфузионной терапии будет определять объем выпота в плевральную полость.
Устанавливают плевральный дренаж. Дренаж должен быть всегда открыт, что позволяет экссудату свободно стекать в резервуар; следует фиксировать объем дренированной жидкости.

Показания для консультации специалиста

Пациента с травматическим гемотораксом должен осмотреть кардиоторакальный хирург.
Пациента с гемотораксом, возникшим при проведении инвазивных манипуляций, осматривает специалист в случае шока и/или при продолжающемся серьезном кровотечении, требующем трансфузии крови со скоростью более 1 дозы каждые 4 ч.
В случае любого сомнения консультируются с хирургом.

Практические положения

Ограничение подвижности одной половины грудной клетки обычно наблюдается на стороне поражения (скопление жидкости, инфекционный процесс, пневмоторакс).

Хронический массивный плевральный выпот

Одностороннее накопление жидкости в плевральной полости может происходить в течение недель и даже месяцев. Наиболее частые причины - злокачественные заболевания, эмпиема плевры, туберкулез, аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит), асцит на фоне цирроза печени.

Жидкость может быть дренирована путем повторных пункций с удалением не более 1 л в сутки или методом постоянного дренирования с помощью плеврального дренажа малого диаметра, который следует периодически зажимать с тем, чтобы не удалить более 1,5 л жидкости за сутки. Дренирование большего объема жидкости может привести к возникновению реперфузионого отека легких. При быстром скоплении геморрагического выпота у пациента со злокачественным процессом, требуется принять решение о проведении химического или хирургического плевродеза.

Эмпиема

Это серьезное осложнение бактериальной инфекции грудной клетки. Любой выпот на фоне пневмонии должен быть эвакуирован.

Во избежание развития процессов рубцевания и образования шварт при эмпиеме требуется срочное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ с установкой плеврального дренажа.

В результате организации воспалительного процесса и плотного срастания происходит развитие шварт и образования отдельных полостей, что является причиной неэффективности повторных процедур дренирования. Это можно проследить по результатам УЗИ.

Все случаи эмпиемы следует обсуждать с пульмонологом и кардиоторакальным хирургом.

The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician"s actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity.

С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

Н есмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии "неспецифических ноцицепторов" в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
Следующим этапом является рентгенологическое исследование , позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

Причины плеврального выпота
	Основные		Менее частые
Транссудаты	Сердечная недостаточность	Нефротический синдром Цирроз Перитонеальный диализ Микседема
Экссудаты воспалительные(инфекционные)	Парапневмонический выпот Туберкулез	Поддиафрагмальный абсцесс Вирусная инфекция Грибковые поражения
Экссудаты воспалительные (неинфекционные)	Эмболия легочной артерии	Коллагенозы Панкреатит Реакция на лекарства Асбестоз Синдром Дресслера Синдром "желтых ногтей"
Опухолевый экссудат	Метастазы рака Лимфома	Мезотелиома Синдром Мейгса
Гемоторакс	Травма	Спонтанный (нарушения гемостаза)
Хилоторакс	Лимфома Карцинома Травма	Лимфангиолеомиоматоз

При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

Исследование плевральной жидкости
	Транссудат	Экссудат
Внешний вид жидкости	Прозрачная	Прозрачная, мутная, кровянистая
Белок Абсолютное количество	<30 г/л	>30 г/л
Соотношение плевральная жидкость/ плазма	< 0,5	>0,5
ЛДГ Абсолютное количество Соотношение плевральная жидкость/плазма	<200 ЕД/л	>200 ЕД/л
Уровень глюкозы	>3,33 ммоль/л	Вариабелен, чаще <3,33 ммоль/л
Лейкоциты(полиморфноядерные)	<50%	Обычно > 50% при остром воспалении
Количество эритроцитов	< 5000 в 1 мл	Вариабельно

Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез , который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт, 1986).
В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов - экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 (В.Г.Григорян и соавт., 1986).
Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.
Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром "желтых ногтей" (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.

Следующий этап - исследование клеточного состава плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
Присутствие 6 - 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт, 1986).
Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

Литература:

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976 , с. 60-2.
5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion f ollowing trauma // Amer. Rev. resp. Dis. - 1974. - Vol. 110, № 4 - Р. 484-9.
7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. - 1984. - №5 - с. 16.
8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.

Ситуация, когда в плевральной полости скапливается жидкость, называется плевральным выпотом (ПВ). Как правило, такое состояние происходит на фоне прогрессирования других заболеваний, а выпот в плевру является их признаком, то есть это вторичное явление.

Также по причине возникновения ПВ выделяются транссудаты и экссудаты. Как правило, транссудаты двусторонние, серозного характера, чаще всего образовываются при сердечной недостаточности. Экссудат тоже является двухсторонним ПВ , может появиться после инфаркта миокарда или какой-либо операции, проведенной на данном органе.

Симптомы

В зависимости от характера доминирующей болезни происходит определение клинической картины. Например, плевральный выпот воспалительного характера осуществляется при развитии воспаления, хотя начало берет с сухого плеврита, когда появляются острые болевые ощущения в боку, становящиеся сильнее, если пациент начинает дышать глубже/кашлять/чихать.

Основной перечень жалоб, исходящих от пациентов:

грудные болевые ощущения;
несильный кашель;
одышка разной интенсивности.

Плевральный выпот может развиваться, увеличиваться в объеме, тогда больные говорят о тяжести в боку, одышке. При объемном выпоте (около пяти-шести литров) происходят гемодинамические нарушения, которые необходимо лечить оперативно (с помощью декомпрессии). Также возникает заметная тахикардия, усиливающаяся гипотензия артерий. Чтобы снизить давление, оказываемое на средостение, пациенты вынуждены садиться или ложиться на бок.

После осмотра врач отмечает, что межреберные промежутки расширяются, набухают, поскольку увеличенное количество жидкости сдвигает вперед и наверх орган респирации, из-за этого задняя прослойка жидкости становится толще. При простукивании над плевральным выпотом слышится глухой, тупой звук.

Одним из важнейших признаков ПВ является то, что органы средостения смещаются (при плевритах – в здоровую сторону, при выпоте в плевральную полость – в пораженную).

Стоит отметить, что при сочетаются с проявлениями доминирующей болезни, и это признается существенным моментом.

Причины

Плевральный выпот является последствием течения заболеваний, которые могут быть:

воспалительного, инфекционного характера;
генезом патологии иммунной системы;
опухолевого характера;
травматического происхождения.

Изредка причинами могут стать диффузный гломерулонефрит острого характера, саркоидоз, синдром «желтых ногтей».

Диагностика

Чтобы обнаружить жидкость в плевре, определить причины ее появления, проводятся различные исследования:

самый первый метод исследования – физикальный. Он дает возможность отличить геморрагический выпот от хилоподобного и других. Если удастся, то определяется выпот гнойного характера, сигнализирующий о наличии плевральной эмпиемы, или жидкость вязкого характера, характеризующая мезотелиому.
Рентгенография. Проводится для осмотра органов груди, при этом больной должен стоять боком по направлению сканера, что позволяет увидеть выпоты на снимке. Они обозначаются на рентгенограмме затемнениями грудной клетки. Если объем выпота составляет четыре и больше литров, то на рентгеновском снимке будет полностью затемнена или смещена средостения.
Пункция плевральной полости. Проводится в обязательном порядке почти для всех пациентов, у которых не удается идентифицировать механизм появления, а объем на снимке занимает свыше десяти миллиметров (положение лежа, боковое). По завершении данной процедуры не рекомендуется проходить повторное рентгенологическое обследование, исключение составляет ситуация, когда в плевральную полость попадает воздух.

Стоит отметить, что при хроническом типе патологии пункцию проводят не во всех случаях.

Ультрасонография. Проводится, когда слепой плевроцентез оказывается безуспешным, тогда, чтобы точно определить место скопления жидкости, применяется данный диагностический метод.
Существуют также различные лабораторные исследования, проводимые для дифференциальной диагностики в различных ситуациях.

Дифференциальная диагностика проводится при следующих составляющих анамнеза:

пациент курит;
постоянно контактирует с асбестом;
получил какую-либо травму;
принимает определенные лекарства;
контактировал с туберкулезным больным;
кашляет, при этом выделяется мокрота;
харкает кровью;
его знобит, лихорадит;
сильно рвет;
у него болит живот;
больной имеет сердечную недостаточность, цирроз печени, рак, тромбоз глубоких вен и т.д.

Дифференциальная диагностика также проводится, если физикальное обследование показало:

у пациента пальцы похожи на барабанные палочки;
ногти желтого цвета;
синдром верхней полой вены;
увеличены лимфатические узлы на шее, над ключицей, в других местах;
суставы припухли, деформированы;
дыхание имеет зловонный запах, мокрота гнойного характера;
обнаружен лицевой герпес, сочетающийся с лихорадкой;
вены на шее набухают, возникают легочные хрипы;
отекают ноги;
проявляются болевые ощущения при пальпации живота.

Лечение

Важно заметить, что сам по себе плевральный выпот не лечится, все меры направляют на доминирующее заболевание, поскольку при излечении основной болезни пропадают всякие симптомы ПВ. В особенности, если у пациента выпот начался после неосложненной пневмонии, вмешательства хирурга, тромбоэмболии артерий легких.

Больной может испытывать боли, которые обычно блокируются с помощью анальгетиков, однако бывают случаи, когда требуется непродолжительный прием опиоидов.

В большинстве случаев, когда проявляются, а позже и подтверждаются, симптомы плеврального выпота, достаточно лишь провести плевральную пункцию, то есть просто откачать жидкость из полости с помощью специального шприца. Процедура также может быть повторена, если транссудат снова накопится . Важно знать, что единовременно откачать полтора литра жидкости и более нельзя, поскольку это способно спровоцировать легочный отек (быстрое удаление жидкости усиливает давление, оказываемое на альвеолы, из-за чего они расширяются).

Если плевральные выпоты происходят на регулярной основе, то данная патология приобретает хронический характер. В таких случаях пациентам устанавливаются постоянные дренажи в проблемной области или же проводятся периодические пункции.

Если же плевральные выпоты вызываются новыми образованиями/пневмонией, то возможно понадобятся дополнительные меры терапии.

Консервативное лечение

Преимущественно не возникает необходимости для удаления жидкости вручную или с помощью аппарата, если только этот выпот не является массивным, а потому вызывает одышку. Как уже упоминалось, все внимание концентрируется на основной болезни, породившей ПВ .

Если у пациента диагностирована гипопротеинемия, на ее фоне произошел ПВ, то врачами назначаются раствор альбумина, диуретики. Исправление данной болезни происходит не сразу, а шаг за шагом, чтобы не дать внутрисосудистой жидкости быстро увеличиться в объеме. Предпочтение отдается инфузиям фуросемида, растянутым на длительный промежуток времени, так как это позволит контролировать уровень калия и магния. Введение лекарства болюсно является менее популярной мерой. Если вдруг состояние ухудшится и возникнет какое-либо осложнение, обычно прописывается Спиронолактон .

При парапневмоническом ПВ лечение определяется стадией и вероятностью негативного исхода. Если у больного неосложненная форма выпота, медики проводят наблюдение за ним, а также назначают антимикробные препараты. Чтобы вылечить пациентов, у которых развилась внебольничная пневмония, рекомендовано применение пенициллинов (ингибитор-защищенных ) или же цефалоспоринов 2 или 3 поколения.

При подозрении на заражение анаэробной флорой обычно прописывается терапия комбинированного типа с использованием Метронидазола, Клиндамицина, Пенициллина. Также помимо указанных только что антибиотиков существуют такие, которые способны легко и быстро проникнуть в плевральную полость, например, Цефтриаксон, Ванкомицин.

Стоит отметить, что у аминогликозидов весьма низкая способность к проникновению в плевральную полость.

Если у больного плевральный выпот с осложнениями, по отношению к больному применяется торакоцентез, либо же ему ставят дренажную трубку. При выборе последнего метода установка трубки отслеживается с помощью компьютерной томографии, рентгена или ультразвукового исследования. При наличии нескольких обособившихся полостей ставится несколько дренажных трубок. По мнениям специалистов, лучшим будет постановка трубок с более крупным диаметром (24-26 Р ), особенно при повышенной вязкости жидкости. Если трубка установлена правильно откачивание жидкости произойдет очень быстро, после чего легкое наконец сможет расправиться. Дренажную трубку необходимо будет удалить по снижении выделяемого объема жидкости до пятидесяти миллилитров.

При наблюдении процесса спайки или появлении обособления нескольких полостей в плевральную полость вводятся мембраны и сгустки фибры, которые способствуют более адекватному дренированию. В зависимости от реакции организма на введенные фибронолитики процедура может продолжаться от трех до четырнадцати дней. Стоит отметить, что, если лечить обособление полостей данными препаратами, вероятность эффективного результата составляет от семидесяти до девяноста процентов.

Однако существуют и некоторые противопоказания по применению фибринолитиков,

При несоблюдении которых могут появиться осложнения:

у больного диагностирована фистула бронхоплеврального характера;
ранее возникала аллергия на данные средства;
за предшествующие пару суток пациент получил травму, у него была операция;
если ему оказывалась серьезная оперативная помощь в течение последних двух недель;
если у него нарушена система по свертыванию крови;
ранее случался геморрагический инсульт;
ранее переносил стрептококковые инфекции;

Альтернативой этому методу может служить торакоскопия, эффективность данной процедуры достигает девяноста процентов.

Но если отсутствует какая-либо положительная динамика при лечении обоими указанными способами, необходимо уже вмешательство хирурга.

Хирургическое лечение

Эффективность данных мер весьма высока – достигает девяноста пяти процентов.

При парапневмоническом выпоте производится торакоскопия, в ходе которой разрушаются спайки, дренируется очаг. При отсутствии положительного результата назначается торакотомия, декортикация легкого, то есть сгустки, спайки, капсула фиброзного типа, окружающие органы респирации, удаляются.

Также если при злокачественных опухолях происходит хронический выпот в плевру, то, как правило, устанавливается постоянный дренаж.

Видео

Видео - что такое плевральный выпот?

Профилактика

В целях предупреждения возникновения патологии или при наступлении ее принимаются некоторые меры профилактики. Прежде всего, необходимо выявлять любые заболевания на ранних стадиях, поскольку они могут повлечь за забой ПВ. Также до точного установления болезни не стоит полностью удалять жидкость из полости плевры, так как возможно понадобится дифференциальная диагностика, биопсия.

А если патология все-таки развилась, необходимо уже лечить ее причину. Так, например, при излечении пневмонии, ХСН, поддиафрагмального нагноения, ТЭЛА выпот в плевру начинает самостоятельно рассасываться.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter . Мы исправим ошибку, а Вы получите + к карме 🙂

Плевральный выпот наполняет плевральную полость даже у самого здорового человека: это абсолютно естественно и позволяет лёгким функционировать нормально. Но если в сложной системе органов что-то сбивается и выпота становится слишком много, начинают появляться неприятные симптомы и человек, обеспокоенный, обращается к врачу, который и назначает ему лечение.

Чтобы понять, можно ли обойтись без этого – и что такое вообще плевральный выпот и плевральная полость – нужно разобраться в простейших основах работы лёгких.

Как работают лёгкие и зачем для их работы нужен выпот

У человека есть два лёгких, правое и левое, соединённых трахеей и пребывающих в непрерывном движении. Человек делает вдох – лёгкие раздуваются. Человек делает выдох – лёгкие опадают. В них самих практически нет болевых рецепторов и непосредственное сообщение с грудной полостью помешало бы их работе. Потому они погружены в своеобразный «мешок», который называется «плевра» и состоит из двух листов:

Внешний лист обладает болевыми рецепторами и прилегает к грудной клетке изнутри. Он достаточно толстый и не движется. Обеспечивает основную защиту.
Внутренний лист не обладает рецепторами и прилегает к лёгким. Он тонкий и подвижный, поднимается и опускается в такт вдохами и выдохам.

Между листами находится так называемая плевральная полость, в которой есть некоторое давление и которая помогает лёгким двигаться . Чтобы листы не тёрлись друг о друга, внутри плевральной полости есть серозная жидкость, похожая по составу на кровь, но содержащая куда больше белка. Она и называется плевральным выпотом.

Выделяет его внешний лист плевры. Всасывает в себя и снова пускает в кровоток внутренний лист. Количество белка регулирует лимфатическая система – она наполняет им выпот при секреции и абсорбирует его в себя при фильтрации. Процесс идёт непрерывно и потому количество выпота в полости в норме всегда остаётся неизменным.

У здорового человека она содержит не больше пары чайных ложек выпота – он используется в качестве смазки и его не должно быть много. Но если что-то нарушается и выпота становится больше чем нужно, говорят о начале патологического процесса и синдроме плеврального выпота – это болезнь и её нужно лечить.

Виды выпота

Хотя в норме плевральный выпот представляет собой серозную жидкость, он может менять состав в зависимости от процессов, происходящих в организме. Полость может быть наполнена избытком нормального серозного выпота, может быть переполнена экссудатом, а также кровью и лимфой.

У каждого варианта – свои причины и своя симптоматика. Очень важно их различать.

Экссудат

Плевральный выпот, меняющий состав в результате воспаления, называется экссудатом. Это общее название для любой жидкости, которая образуется в результате воспалительного процесса. Образовываться экссудат может по разным причинам:

Из-за инфекционных заболеваний. Если в плевральную полость попадают болезнетворные бактерии, грибки, вирусы – начинается воспалительный процесс и образуется экссудат, который её переполняет.
Из-за воспалительных заболеваний соединительных тканей. Среди них ревматизм и артрит.
Заболевания желудочно-кишечного тракта. Среди них также воспалительные процессы: панкреатит, абсцесс, грыжа, прорыв пищевода. Оказывают влияние, поскольку находятся совсем близко от плевральной полости и вырабатывающийся экссудат может попадать в неё из брюшной полости.
Злокачественные опухоли. Рак обеспечивает постоянное воспаление.
Травмы грудной клетки, которые приводят к началу воспалительного процесса.

Экссудат обычно желтоватого или зеленоватого цвета, вязкий и обладающий неприятным запахом. Он может быть серозным, сходным по составу с кровью. Может быть фиброзным, сходным по составу с транссудатом. Может быть гнойным.

Если его плевральная полость заполнена экссудатом, больной страдает от следующих симптомов:

одышка, которая развивается при любой попытке заняться физической деятельностью, поскольку лёгкое оказывается сдавлено накопившимся выпотом и не может нормально раскрыться, впитывая кислород;
сухой кашель, который становится ответом на невозможность вдохнуть;
постоянная усталость и сонливость, которые становятся ответом на постоянное кислородное голодание – часто к ним добавляется снижение когнитивных функций, тревожность, бессонница и проблемы с выполнением любой работы;
отсутствие аппетита и, как следствие, медленная потеря веса;
повышенная температура, как результат воспалительного процесса – при этом всегда сопровождается слабостью и часто головными болями, но не поднимается особенно высоко;
боли в мышцах и суставах, как ответ на воспалительный процесс.

Также больного мучают симптомы основного заболевания, которые могут быть самыми разнообразными: от расстройства желудочно-кишечного тракта до кровавых выделений.

Интересно, что чаще всего экссудат заполняет плевральную полость при пневмонии, вирусных инфекциях и раке.

Транссудат

Транссудат – это серозная жидкость, которая заполняет плевральную полость даже без воспаления. Фактически, это нормальный плевральный выпот, которого по какой-то причине становится слишком много – либо потому что нарушается скорость секреции и фильтрация перестаёт справляться с объёмами, либо потому что нарушается фильтрация и больше не может нормально выводить жидкость. Есть разные ситуации, в которых это может случиться:

Сердечная недостаточность. Влияет на все процессы организма, в том числе и на те, что касаются выработки плевральной жидкости.
Почечная недостаточность. Также влияет на все системы и, кроме того, на давление в кровеносных сосудах. Из-за дисфункции почек оно уменьшается и в результате поступающая в плевральную полость жидкость попадает обратно в капилляры.
Перитониальный диализ. В результате этого процесса растёт давление в брюшной полости и жидкости, наполняющие её в норме, попадают в плевральную полость через диафрагму, скапливаясь в ней.
Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли влияют на все процессы, протекающие в организме. Даже если не начинается активная выработка экссудата, нарушается секреция и фильтрация транссудата.
Белковое голодание. В транссудате снижается количество белка, из-за чего меняется его состав и в результате объём.
Нефротический синдром. Болезнь почек, которая приводит к обширным отёкам и увеличению выработки любой жидкости в организме – в том числе плеврального выпота.
Синдром верхней полой вены. Развивается, если верхняя полая вена оказывается перекрыта тромбом. В результате повышается кровяное давление, усиливается кровоток, отекает вся верхняя половина тела и плевральный выпот начинает застаиваться.
Острый ателектаз. Спадение доли лёгкого – очень серьёзное заболевание, которое, в том числе сопровождается отёком и проблемами с кровеносными сосудами. Из-за этого нарушается отток выпота.

Если выпот в плевральной полости скапливается транссудативный, симптомы несколько отличаются от тех, что наблюдаются при скоплении экссудата. Среди них:

Одышка. Проявляется при всех разновидностях синдрома плеврального выпота – это естественно, поскольку при всех вариантах скопившаяся жидкость начинает давить на лёгкое. Чем больше её – тем больше эффект. Если больной не обращает внимания на симптомы и не начинает лечиться, через некоторое время он окажется совершенно не способен даже на минимальную физическую активность.
Сухой кашель. Спазматический, мучительный. Проявляется чаще в лежачем положении, когда жидкость начинает сильнее давить.
Боли в груди. Наблюдаются с той стороны, где происходит наиболее сильное сдавливание. При этом интересно, что боль может менять дислокацию в зависимости от положения тела больного.

Симптомы, которые появляются в результате скопления транссудата, достаточно незаметны. Если человек не привык отслеживать своё состояние и беспокоиться о своём здоровье, он может запустить их до критического уровня, когда потребуется срочное оперативное вмешательство .

Если не начать лечение, выпота в плевральной полости может скопиться до нескольких литров. В самом худшем случае постоянное давление может привести к травме плевры – ведь внутри полости пространство ограничено.

Кровь и лимфа

Иногда выпот в плевральной полости замещается кровью – происходит это в следующих ситуациях:

Травма грудной клетки. Проникающее ранение, перелом рёбер, операции, которые требуют вскрытия плевры иногда приводят к повреждениям крупных сосудов, в результате чего полость начинает заполняться кровью.
Аневризма. Если из-за сопутствующих заболеваний и повышенного кровяного давления оказывается истончена стенка аорты, рано или поздно она прорвётся и кровь хлынет в плевральную полость, переполняя её.
Опухоли внутри плевры и лёгких. Меняют состав клеток, воздействуют на сосуды и могут разрушать их, что также приводит к попаданию лёгких в полость.
Геморрагический диатез. Эта группа наследственных заболеваний объединена одним симптомом: повышенной кровоточивостью. Нарушается весь цикл кроветворения и в результате из сосудов, которые производят плевральный выпот, начинает изливаться куда больше жидкости, чем следовало бы.

В других случаях плевральная полость переполняется не кровью, а лимфой. Этому способствует:

Травма лимфатического протока. Может возникать при разнообразных травмах груди – от открытых ран до закрытых переломов рёбер.
Обструкция лимфатических сосудов в плевральной полости. Наблюдается при раке или лимфомах, приводит к нарушению оттока плеврального выпота.

Кровь, наполняющая плевральную полость, не отличается от любой другой. А вот лимфатический выпот белого цвета, жирный, и, если больной не двигается, даёт белый осадок, похожий на сливки.

Если плевральная полость больного переполнена кровью, у него развиваются следующие симптомы:

Тахикардия. Классический симптом потери крови – повышается давление, ускоряется работа сердца, организм пытается насытиться кислородом.
Трудности с дыханием. Лёгкое сдавлено кровью и не раскрывается.
Анемия. Слабость, тошнота, головная боль, головокружение. Больного подташнивает, звенит в ушах, темнеет в глазах. Если ничего не сделать, он может упасть в обморок.

Кровь – самый опасный вариант плеврального выпота. Болезненное состояние нарастает быстро и требует обязательного вмешательства. Больной может умереть от потери крови.

Потеря лимфы сказывается на организме менее заметно:

Истощение. У больного растёт аппетит, но при этом падает вес. Он чувствует себя слабым, становится сонливым и бледным, ему тяжело быстро двигаться и активно думать. Возникает, как ответ на постоянный недостаток белков, жиров и углеводов.
Классический симптом сдавливания лёгкого. Боль в груди, кашель, одышка.

Лимфа может наполнять плевральную полость годами, и, пока её не станет настолько много, что появятся выраженные трудности с дыханием, больной может и не заметить.

Лечение

Увидев у себя на приёме больного с жалобами, которые предполагают синдром плеврального выпота, врач прежде всего проведёт диагностику:

соберёт анамнез – спросит про жалобы, уточнит, нет ли аллергии;
проведёт осмотр – проверит, не кажется ли грудная клетка асимметричной и отёчной, не стоит ли больной, склонившись на одну сторону;
проведёт пальпацию – прощупает грудную клетку, прослушает возникающий звук;
отправит больного на УЗИ, рентген и томографию – результаты позволят определить, где именно скопился выпот и сколько его;
проведет пункцию – результаты покажут, что именно представляет из себя выпот.

Когда диагноз поставлен точно, можно начинать лечение, в которое входят обычно:

Терапия основного заболевания. Применяются самые разнообразные средства, которые зависят от того, что вызвало скопление жидкости в плевральной полости.
Пункция. С помощью толстой иглы врач пробивает грудную клетку между рёбрами (какой именно парой зависит от того, где у больного скопился выпот) и подключает специальный аппарат, который откачивает жидкость. Прокол после тампонируют.
Дренаж. Если терапия основного заболевания требует времени, а выпот поступает в полость постоянно, то в отверстие, оставшееся после пункции, вставляют тонкую пластиковую трубку, которую опускают в пакет. Выпот стекает в неё – больной в процессе не испытывает никаких неудобств.
Операция. Если выпот плотный и откачать его невозможно, приходится вскрывать плевральную полость и вычищать его руками.

Интересно, что если плевральный выпот — это транссудат, ничего, кроме терапии основного заболевания, может не потребоваться. Стоит восстановить нормальные процессы в организме, и он будет откачан и отфильтрован, нужно только подождать.

Самое главное, что требуется от пациента – вовремя обнаружить патологию. Если он не заметит, и количество плеврального выпота дойдёт до нескольких литров, есть шанс, что начнутся дегенеративные процессы во внутренних органах. Сместится сердце, сожмётся и спадёт лёгкое, что в результате может привести к острой сердечной или лёгочной недостаточности.

Внимание к себе и аккуратность обязательно помогут отследить болезнь вовремя.

Плевральный выпот — это накопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах (экссудат) или нарушении соотношения между гидростатическим давлением в капиллярах и коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови (транссудат). Несмотря на различную этиологию и патогенез процессов, приводящих к патологии плевры, клинические проявления похожи и укладываются в один синдром плеврального выпота.

Внутренние полости организма — грудная полость и перикард — покрытые серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками есть небольшая щель которая образует так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительно-тканевой основы и покрытых ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет поверхности листов, что касаются. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накоплением жидкости. Жидкость в серозных полостях, которая накапливается при общем или местном нарушении кровообращения, называют транссудатом. Жидкость воспалительного происхождения называют экссудатом.

Клинические варианты плевральных выпотов?

1. Воспалительные выпоты:

б) аллергические и аутоиммунные;

в) при диффузных заболеваниях соединительной ткани;

г) посттравматические.

2. Застойные выпоты (нарушение крово- и лимфотока):

а) сердечная недостаточность;

б) тромбоэмболия легочной артерии.

3. Выпоты, связанные с нарушением коллоидно-осмотического давления плазмы крови:

а) нефротический синдром

б) цирроз печени

в) микседема.

4. Опухолевые плевриты:

а) мезотелиома;

б) метастатические поражения;

в) лейкозы.

5. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков:

а) спонтанный пневмоторакс;

б) спонтанный хилоторакс;

в) спонтанный гемоторакс.

В зависимости от характера выпота различают серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, эозинофильный, холестериновый, хилезный плевриты.

За ходом болезни плевриты бывают:

· Острые;

· Подострые;

· Хронические.

Рентгенологическое исследование

Оно является информативным и широко употребляемым методом. В зависимости от количества жидкости в плевральной полости рентгенологические признаки не одинаковы. Если объем жидкости не большой (до 75 мл) , она сначала собирается между диафрагмой и легким и не затекает в реберно-диафрагмальные синусы. Сохраняется нормальная конфигурация диафрагмы и рентгенологическое исследование не дает нужного результата. Только тогда, когда собирается большее количество жидкости (200 мл и более) и она затекает в реберно-диафрагмальные синусы, можно обнаружить выпот в плевральной полости. В этом случае появляется небольшая гомогенная тень в синусе с менископодобной верхней границей. Во всех случаях затемнение заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы с одной или двух сторон необходимо заподозрить наличие жидкости в плевральной полости. Если же оба задние реберно-диафрагмальные синусы чистые и четко очерченные, можно почти точно исключить наличие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости. При увеличении объема выпота исчезают контуры диафрагмы и появляется тень с типичной формой мениска (рис. 1).

Рис 1. Левосторонний косто-диафрагмальный экссудативный плеврит.

Рис. 2. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Осумкованная жидкость в правой косой межчастичной щели. Плевроциротические изменения на обеих вершинах. Инкрустация плевры слева.

Осумкованная жидкость в горизонтальной межчастичной щели в боковой проекции имеет вид линзы, размещенной на уровне IV ребра от контура грудины до пересечения с косой межчастичной щелью.

Исследование плеврального выпота проводят с целью определения характера жидкости (транссудат или экссудат), ее клеточного состава, по возможности (при наличии инфекционного характера поражения) — выявление возбудителей воспалительного процесса и установления иx чувствительности к антибиотикам. Для этого проводят макроскопическое, физико-химическое, микроскопическое, а иногда и микробиологическое исследование.

Определение физико-химических свойств

1 этап — оценка внешнего вида плевральной жидкости и определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха, на основе чего дают заключение о одной из разновидностей плеврального выпота:

транссудат — невоспалительный выпот в плевральную полость, которая образуется в результате повышения гидростатического давления ибо коллоидно-осмотического давления плазмы крови внешне транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.
экссудат — плевральный выпот воспалительного похождения; внешний вид его зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и других факторов.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, содержащие 30-40 г/л белка; в небольшом количестве — клеточные элементы. Встречаются при туберкулезных и мета пневмонических плевритах и редко при плевритах ревматической этиологии.

Таблица. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Признак	Транссудат	Экссудат
Удельный вес	Обычно ниже 1015; редко (при сжатии больших сосудов опухолью) выше 1013-1025	Не ниже 1015; обычно 1018
Свертывание	Не свертывается	Свертывается
Цвет и прозрачность	Почти прозрачный; лимонно-желтого или светло-желтого цвета	Серозные экссудаты внешне не отличаются от транссудатов; остальные экссудаты мутные; цвет разный
Реакция Ривальта	Отрицательная	Положительная
Содержание белка	5-25 г/л	30-50 г/л, в гнойных - до 80 г/л
Цитологическое исследование	Клеточных элементов мало; встречаются мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты; после повторных пункций иногда - эозинофилы	Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их вид и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

Клеточный состав при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками; преобладают нейтрофилы. В дальнейшем доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают перевесят лимфоциты. Следует заметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примесей фибрина встречаются редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым серым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда много микрофлоры. Находят при гнойных плевритах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, неприятный запах индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичные гнойному экссудату. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при прорыве в плевру гангренозных очагов легких или средостения, при метастазирования в плевру гнилостной инфекции с газовых флегмон других участков тела, как осложнения торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красного или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, немного нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Геморрагические экссудаты встречаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больных инфарктом легких, который протекает с перифокальной пневмонией. В таких случаях выявления геморрагического экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легких, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата находят эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом находят капли жира, много эритроцитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в плевральную полость; характерные при ранениях и злокачественных новообразованиях. Количество белка в среднем 35 г/л. Встречаются хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется в результате гнойного распада клеточных элементов; в них много жиро перерождающихся клеток и жирового детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления плевры.

2 этап — определение удельного веса полученного материала:

удельный вес плеврального выпота определяют с помощью ареометра (урометра) удельный вес транссудатов колеблется от 1002 до 1015, а экссудатов — выше 1015

3 этап — определение количества белка

транссудаты содержат не более 5-25 г/л белка, экссудаты — от 30 г/л и выше; наибольшая концентрация белка бывает при гнойном экссудате, содержащие до 70 г/л белка и больше.

проба Ривальта — используют для ориентировочной дифференциации экссудатов от транссудатов; в основе лежит появление мути при добавление в раствор уксусной кислоты капли экссудата с большой концентрацией белка. В цилиндр, заполненный слабым раствором уксусной кислоты (2 капли концентрированной кислоты на 100 мл воды), добавляют по каплям плевральную жидкость. Если капля, падающая оставляет за собой белую тучку, которая напоминает сигаретный дым, то исследуемая жидкость является экссудатом, который содержит белок — серозомуцин (появление белой тучки свидетельствует о сворачивании этого белка уксусной кислотой). Проба Ривальта при транссудатом отрицательная.

Микроскопические (цитологический) исследования

Микроскопическое исследование плевральных выпотов выполняют в нативных и окрашенных препаратах:

при исследовании нативных препаратов ориентировочно оценивают количество клеточных элементов, их качественный состав и наличие опухолевых (атипичных) клеток; в нативных препаратах можно увидеть следующие элементы:

— эритроциты содержатся в любой выпотной плевральный жидкости; транссудат и серозные экссудаты содержат небольшое количество этих клеточных элементов, тогда как в геморрагическом экссудате эритроциты густо покрывают все поля зрения

— лейкоциты находят во всех плевральных выпотах, однако их гораздо больше в воспалительных жидкостях — экссудатах, особенно в гнойных; в транссудатом количество лейкоцитов не превышает 15 в поле зрения; соотношение отдельных видов лейкоцитов изучают при микроскопии окрашенных препаратов

— детрит , характерный для гнойных экссудатов, имеет вид мелко зернистой сероватой массы

— жировые капли в виде круглых капель, которые преломляют свет, находят при гнойном экссудате с большим распадом клеток, а также при хилезных и хилоподобных экссудатах

— кристаллы холестерина в виде тонких обрезанных пластинок встречаются обычно при старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезного происхождения (холестериновые экссудаты)

при микроскопии окрашенных мазков подсчитывают процентное соотношение отдельных видов лейкоцитов, а также более детально изучают морфологию других клеточных элементов;

— нейтрофилы в большом количестве содержатся в гнойном и серозно-гнойном экссудате; при доброкачественном течении заболевания у многих нейтрофилов сохраняют активность, а именно, они выполняют функцию фагоцитоза; при тяжелых гнойных плевритах нейтрофилы, которые находят в гнойном экссудате, отличаются заметными дегенеративными изменениями (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, гиперсегментация и пикноз ядер и др.), до полного распада клеток с образованием детрита; при серозных экссудатах туберкулезной этиологии нейтрофилы оказываются на начальных стадиях заболевания, а затем их количество уменьшается, однако увеличивается количество лимфоцитов; при неблагоприятном течении заболевания нейтрофилы сохраняются в экссудатах длительное время, что свидетельствует о переходе серозного экссудата в гнойный

— лимфоциты присутствуют в любых экссудатах; при серозном характере плеврального выпота (например туберкулезного происхождения) их содержание достигает 80-90% от общего количества лейкоцитов; следует, помнить, что лимфоцитарный характер экссудата (преимущество лимфоцитов) рано или поздно проявляется при любой этиологии плеврита начиная со второй недели заболевания

— плазматические клетки находят при травматических плевритах и при затяжных воспалительных процессах в плевре

— клетки мезотелия представляют собой крупные (до 25-30 мкм) клетки правильной формы с центрально расположенным крупным ядром. Их находят на начальных стадиях воспаления или при реактивном раздражении плевры, а также при опухолях (например, при мезотелиоме)

— атипичные (опухолевые) клетки , отличаются значительным полиморфизмом, характерные для раковых плевритов. Однако диагноз ракового поражения плевры считается достоверным только в тех случаях, если атипичные клетки расположены в препаратах в виде конгломератов.

Микробиологическое исследование. При наличии ревматической пневмонии, рака легких, лимфосаркомы транссудаты и экссудаты конечно стерильны. Выявить туберкулезные микобактерии в серозном экссудате очень трудно. В таких случаях посев или привитие пунктата морским свинкам иногда дает положительный результат.

В отдельных случаях с целью выявления туберкулезных бацилл или клеток злокачественных опухолей у больных, которые не выделяют мокроты, проводится цитологическое исследование нативных препаратов, окрашенных мазков из промывных вод бронхов.

Важное цитологическое исследование. Мезотелиальные клетки, выстилают плевральные листки, что часто находят в экссудате. Имеет значение отсутствие или снижение их содержания, что свидетельствует о значительном поражении плевры и невозможность для этих клеток попасть в потовыделение. Это встречается при состояниях, сопровождающихся выпадением фибрина на поверхности плевры, после введения склерозирующих веществ, и характерно для туберкулеза. Следует помнить, что мезотелиальные клетки в их активной форме трудно отличить от злокачественных.

Большое количество плазматических клеток в плевральном выпоте свидетельствует о миеломной болезни. Незначительное их содержание не имеет диагностического значения.

Цитологическое исследование плеврального выпота важно для выявления атипичных и раковых клеток. Поиски клеток злокачественного роста нужно проводить многократно. Диагностическое значение имеет их повторное обнаружение.

Бактериологическое исследование позволяет выявить возбудителя при инфекционно-воспалительном характере поражения плевры.

Внимание! Статьи, имеющие медицинский характер предоставляются исключительно, как справочные материалы и не являются, консультацией, обследованием, диагностикой или назначением врача. Информация на сайте не заменяет профессиональную консультацию у врача, не может быть использована для самостоятельного назначения диагноза, медикаментозного или иного лечения. Независимо от обстоятельств администрация сайта и авторы материалов не несут ответственности за любые совершенные убытки, возникшие у пользователя при использовании данных материалов. Обязательно обратитесь к врачу!

КАТЕГОРИИ