Что означает динамика отрицательная в кт. Расшифровка результатов и постановка диагноза

анонимно

Здравствуйте. Мне 58 лет, без вредных привычек; в конце прошлого года у меня умер муж и стали неважные кардиограммы: на предпоследней кардиограмме появился Удлиненный интервал QT. После появления на предпоследней кардиограмме удлиненного интервала QT кардиолог назначила лечение: Эналаприл 0,5 мг в день, Милдронат в капсулах по 1к. 2 раза в день, Панангин по 1 т. 2 раза в день, Тромбоас 1 т. на ночь, и Л-тироксин 0,75 в день для ЩЖ. и направила на повторную кардиограмму. В поликлинике перед последней кардиограммой смерила себе пульс: было 4 удара пульса, а 5-ый удар отсутствует, опять 4 удара пульса, а 5-ый удар отсутствует и т.д. И вот результат последней кардиограммы: Основной ритм синусовый. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца расположена неопределенно (угол Альфа 35). ФСМ достаточная. Синусовая тахикардия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Правожелудочковая экстрасистолия. Отрицательная динамика. СП 51%. На мою просьбу направить в дневной стационар ответила, что нет необходимости. Прокомментируйте, пожалуйста, результат моей кардиограммы и нужно ли дополнительное лечение и обследование? Спасибо за ответ.

К вопросу приложено фото

Исходя из кардиограммы можно предположить наличие у вас , вот этим и надо заниматься. В рамках дообследования имеет смысл выполнить холтеровское мониторирование ЭКГ. Это исследование ответит на вопрос о необходимости противоаритмической терапии. Кроме того, надо определить уровень ТТГ и Т4. и панангин - это такой же нонсенс, как и дневной стационар с капельницами-"улучшайзерами". В 21 веке это надо забыть как страшный сон.

Консультация врача-кардиолога на тему «ЭКГ отрицательная динамика » дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

О консультанте

Подробности

Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии No1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Защитил кандидатскую диссертацию по специальности «кардиология» на тему «Клинические особенности артериальной гипертензии и оптимизация лечения пациентов с первичным гиперальдостеронизмом». Специализируется на диагностике и лечении тяжелых форм артериальной гипертензии. Автор более 30 публикаций в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Член Московского отделения Межрегионального общества специалистов доказательной медицины. Член Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) и European Society of Cardiology (ESC).

ЭКГ - электрокардиограмма, означающая графическое изображение биопотенциала сердечной мышцы и представляющая собой кривую, отражающую динамику разности сердечных электрических потенциалов. Во время работы сердце вырабатывает некий электрический потенциал. Благодаря тому, что наше тело обладает высокой электропроводностью, возможно этот электрический потенциал зарегистрировать, записав электрокардиограмму. Динамика ЭКГ регистрируется методом электрокардиографии при помощи специального прибора - электрокардиографа: на тело больного накладывают электроды, и в нескольких отведениях электрокардиограф снимает электрокардиограмму.

Исследование занимает немного времени - всего 10-15 минут. Затем данные записанной кривой расшифровывает врач-кардиолог. Врач определяет по отклонениям от вариантов нормальной кривой характер изменений в сердце больного и локализацию этих изменений.

Норма ЭКГ

В норме электрокардиограмма состоит из 3-х положительных и 2-х отрицательных зубцов. Промежутки между ними называются сегментами, совокупность же зубцов и сегментов составляет один интервал. Читая электрокардиограмму, врач отслеживает ритмичность и правильность зубцов, а также протяженность интервала и наличие каких-либо патологические зубцов. На основании своего изучения врач делает заключение.

Отрицательная динамика ЭКГ

Отрицательна динамика означает, что есть изменения в работе сердца, и они идут не в лучшую сторону. Иными словами, ЭКГ ухудшается. Такой вывод делает врач, когда сравнивает показания двух ЭКГ - прошлой и настоящей. Если по сравнению со старыми показателями на новой электрокардиограмме появились новые изменения или усугубились старые, то это говорит об отрицательной динамике в работе сердца. А это значит, что необходимо найти причину данных изменений. Поставить верный диагноз и лечить заболевание.

Причины отрицательной динамики

Такое возможно после перенесенной тяжелой продолжительной болезни с выраженной интоксикацией.
Отрицательная динамика может наблюдаться и у спортсменов, что указывает на их перетренированность. То есть была слишком большая нагрузка, и организму трудно сразу восстановиться, нужно какое-то время для нормализации работы сердца.

Одним из факторов появления отрицательной динамики является значительное усиление ортостатических симпатико-адреналовых воздействий, при которых увеличивается частота сердечных сокращений.
Сниженное содержание калия: известно, что повышение содержания в миокарде калия повышает устойчивость миокарда к стрессовым воздействиям.

Электрокардиограмма (ЭКГ) является универсальным методом диагностики широкого спектра заболеваний кардиологического характера. Естественно, ее прочтением должен заниматься квалифицированный специалист, способный определить отрицательный зубец Т на ЭКГ и правильно его истолковать. В анализе кардиограммы важны не только накопленные знания, но и определенный опыт, помогающий отличить малейшие колебания сердечного ритма.

Отрицательная динамика Т: клиническая специфика

В зубце Т зашифрована цикличная реполяризация, осуществляемая в желудочках сердечной мышечной ткани. Началом его служит изолиния, расположенная на границе перехода ST-сегмента. Нормативными характеристиками для зубца Т являются положительность характера, незазубренность на ЭКГ, его передний фрагмент отмечается некоторой пологостью.

Направленность электрической оси данного показателя при этом идентична комплексу “QRS” и составляет приблизительно 60 градусов. Из этого следует, что отрицательный характер Т-зубец приобретает при доминировании в определенных областях сегмента S.

Впрочем, соответствующих нормативов для амплитуды колебания рассматриваемой величины в современной медицине не разработано. Что касается длительности цикла, то она не представляет собой какой-либо ценности для опытного диагноста.

Как уже отмечалось, большинство указанных нарушений в протекании динамики сердечно-сосудистой активности свидетельствует о наличии определенных патологий исследуемой сферы, определить происхождение и характер которых как раз и помогает электрокардиограмма.

Прочтение электрокардиограммы: базовые пункты

Для того чтобы точнее представить себе характер и динамику снятия ЭКГ. нелишним будет ознакомиться с основными ее отведениями, показатели которых отражают общее состояние кардиологической сферы пациента.

Таким образом, за основу производимых измерений берут 6 грудных отделений и 6 отделений, определяемых по конечностям, показатели которых фиксируются с помощью специальных электродов.

В отношении конечностей амплитуда колебания интеграла Т, как правило, более точно отражает как целостное состояние кровеносной системы, так и локальные проявления патологий, в том числе ишемического происхождения.

Для измерения первого отделения электроды накладываются на обе руки, второго – на левую ногу и правую руку, третьего – на левую ногу и левую руку. Кроме того, определяются такие показатели, как «aVR» – величина усиленного отведения (правая рука), «aVL»– показатель усиленного отведения (левая рука), «aVF»– интегральный показатель усиленного отведения (левая нога).

Изучая особенности формирования Т-зубца, профессиональный кардиолог с достаточно высокой вероятностью способен диагностировать то или иное кардиологическое состояние у пациента, поэтому данная методика является практически универсальной.

Для чтения ЭКГ предлагаются некоторые базовые интегральные трактовки, но и они также не могут восприниматься как универсальные пояснения, а скорее, как профессиональные рекомендации.

Т положительный всегда в 1 и 2 отведении, и в фазах «aVL» и «aVF». Усиленное отведение «aVL» в комбинации со стандартным третьим отведением провоцирует возникновение негативной динамики. Фаза «aVR»всегда сопровождается отрицательными показателями зубцов. Грудное отведение «V1» наиболее часто демонстрирует сглаженный характер, но проявляет и негативную динамику. Нормальные показатели для типичной ЭКГ не отличаются значительной спецификой Т-величин.

В нормальном состоянии грудные отведения характеризуются стабильно возрастающей Т-амплитудой. Негативные показатели в данной области являются прямым свидетельством зарождающейся патологии.

Ишемические расстройства: отображение на ЭКГ

Наиболее часто отрицательный Т-сегмент отмечается на ЭКГ при ишемических расстройствах широкого спектра. При миокардических ишемиях наиболее частыми являются такие клинические проявления, как:

ослабление кровотока; явление преходящих нарушений метаболизма сердечных мышц.

Ишемизированная область, как правило, характеризуется увеличением длительности амплитуды сердечных сокращений и изменениями в третьей фазе. А это, в свою очередь, отображается на форме и полярности Т-зубца. Своевременно проведеннаяЭКГотражает данные колебания и позволяет обнаружить патологию на ранних стадиях развития. Показатели реполяризации также претерпывают изменения, как и фаза «плато», а это обусловливает отрицательные изменения в конфигурации j-точек соединения и сегментов RS-T.

Стоит акцентировать внимание на том, что показатели полярности, амплитуды и формызубцов Т – являются определяющими для ишемических нарушений. В значительной мере эти показатели определяет локализация ишемизированных участков в отношении полюсов регистрируемых отделений.

Если расположенность положительных электродов прямо зависит от ишемической области, характер наблюдаемых изменений проявляется наиболее четко.

Савелий Баргер о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) - основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных сосудов.

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных артерий.

Ходьба или бег на месте, приседания, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, не позволяют унифицировать и стандартизировать диагностические физические нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего - состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной мышцы.

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации пациента.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью методики. Нагрузочные пробы назначаются: с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен для уточнения происхождения болей в области сердца для диагностики нарушений ритма сердца для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени - от физического состояния пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу - регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др. депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС - пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст. пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке - это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, - стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ - толерантность определяется как 6 МЕТ.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.

Главная страница » Диагностика » ЭКГ » Синусовый ритм сердца на ЭКГ - что это значит и о чем может рассказать

Сердечный ритм, который исходит из синусового узла, а не из других областей называется синусовым. Он определяется и у здоровых людей и у некоторых больных, страдающих заболеваниями сердца.

Сердечные импульсы появляются в синусовом узле, затем расходятся по предсердиям и желудочкам, что и заставляет мышечные орган сокращаться.

Что означает и каковы нормы

Синусовый ритм сердца на ЭКГ - что это значит и как его определить? В сердце есть клетки, которые создают импульс благодаря определенному количеству ударов в минуту. Они находятся в синусовом и в атриовентрикулярном узлах, также в волокнах Пуркинье, из которых состоит ткань сердечных желудочков.

Синусовый ритм на электрокардиограмме означает, что этот импульс генерируется именно синусовым узлом (норма – 50). Если цифры другие, значит импульс генерируется другим узлом, который выдает иное значение количества ударов.

В норме здоровый синусовый ритм сердца регулярный с различной ЧСС, зависящей от возраста.

У новорожденных частота ритма может составлять 60 – 150 в минуту. С взрослением частота ритма замедляется и к 6-7 годам она приближается к взрослым показателям. У здоровых взрослых показатель составляет 60 – 80 в 60 секунд.

Нормальные показатели в кардиограмме

На что обращают внимание при проведении электрокардиографии:

Зубец Р на электрокардиограмме обязательно предшествует комплексу QRS. Расстояние PQ соответствует 0,12 секунд – 0,2 секунд. Форма зубца Р постоянна в каждых отведениях. У взрослого частота ритма соответствует 60 – 80. Расстояние Р–Р аналогично расстоянию R–R. Зубец Р в состоянии нормы должен быть положительным во втором стандартном отведении, отрицательным в отведении aVR. Во всех других отведениях (это - I, III, aVL, aVF) его форма может различаться в зависимости от направления его электрической оси. Обычно зубцы Р положительные и в I отведении и в aVF. В отведениях V1 и в V2 зубец Р будет 2-хфазным, иногда может быть преимущественно положительным или же преимущественно отрицательным. В отведениях с V3 до V6 зубец преимущественно положительный, хотя могут быть исключения, зависящие от его электрической оси. За каждым зубцом Р в норме обязательно должны прослеживаться комплекс QRS, зубец Т. Интервал PQ у взрослых имеет значение 0,12 секунд – 0,2 секунд.

Синусовый ритм вместе с вертикальным положением электрической оси сердца (ЭОС) показывает, что эти параметры находятся в пределах нормы. Вертикальная ось показывает проекцию положения органа в грудной клетке. Также положение органа может быть в полувертикальной, горизонтальной, полугоризонтальной плоскостях.

Могут определяться повороты органа от поперечной оси, которые свидетельствуют только об особенностях строения конкретного органа.

Когда ЭКГ регистрирует синусовый ритм, значит, что с сердцем у пациента проблем пока не возникает. Очень важно при прохождении обследования не волноваться и не нервничать. чтобы не получить недостоверные данные.

Не стоит делать обследование сразу после физических нагрузок или после того, как больной поднялся на третий-пятый этаж пешком. Также следует предупредить пациента, что не стоит курить за полчаса до обследования, чтобы не получить недостоверные результаты.

Нарушения и критерии их определения

Если в описании присутствует фраза: нарушения синусового ритма, значит, зарегистрирована блокада или аритмия. Аритмией является любой сбой в последовательности ритма и его частоте.

Блокады могут вызываться, если нарушается передача возбуждения из нервных центров к сердечной мышце. Например, ускорение ритма показывает, что при стандартной последовательности сокращений, ритмы сердца ускорены.

Если в заключении фигурирует фраза о нестабильном ритме, эначит это проявление маленькой частоты сердечных ударов или наличие синусовой брадикардии. Брадикардия пагубно влияет на состояние человека, так как органы не получают требуемого дл нормальной деятельности количества кислорода.

Неприятными симптомами этого заболевания могут быть головокружения, перепады давления, неприятные ощущения и даже боли в грудной клетке и одышка.

Если фиксируется ускоренный синусовый ритм, значит, скорее всего, это проявление тахикардии. Такой диагноз ставится при превышении количества ударов сердечного ритма в 110 ударов.

Расшифровка результатов и постановка диагноза

Для того, чтобы поставить диагноз аритмии следует провести сравнение полученных показателей с показателями нормы. ЧСС в течение 1 минуты не должна быть больше 90. Чтобы определить этот показатель, нужно 60 (секунды) разделить на продолжительность R-R промежутка (также в секундах) или умножить количество комплексов QRS за 3 сек (участок длиной равной 15 см ленты) на 20.

Таким образом можно диагностировать следующие отклонения:

Брадикардия – ЧСС/мин меньше 60, иногда фиксируется увеличение P-P интервала до 0,21 секунды. Тахикардия – ЧСС увеличивается до 90, хотя прочие признаки ритма остаются в норме. Часто может наблюдаться косонисходящая депрессия PQ сегмента, а ST сегмента - восходящая. На взгляд это может быть похожим на якорь. Если ЧСС повышается выше 150 ударов в минуту, возникают блокады 2-ой ст. Аритмия – это нерегулярный и нестабильный синусовый ритм сердца, когда интервалы R-R различаются сильнее, чем на 0,15 секунды, что связано с изменениями количества ударов на вдох и выдох. Часто встречается у детей. Ригидный ритм – излишняя регулярность сокращений. R-R различается меньше, чем на 0,05 сек. Это может происходить из-за дефекта синусового узла или нарушения его нейровегетативной регуляции.

Причины отклонений

Наиболее распространенными причинами нарушений ритма можно считать:

чрезмерное злоупотребление алкоголем; любые пороки сердца; курение; длительное употребление гликозидов и антиаритмических средств; выпячивание митрального клапана; патологии функциональности щитовидной железы, в том числе и тиреотокскоз; сердечная недостаточность; заболевания миокарда; инфекционные поражения клапанов и прочих частей сердца - заболевание инфекционный эндокардит (симптомы у него довольно специфичны); перегрузки: эмоциональные, психологические и физические.

Дополнительные исследования

Если врач при осмотре результатов видит, что длина участка между зубцами Р, а также их высота неравнозначны – значит, синусовый ритм слаб.

Для определения причины, больному могут порекомендовать пройти дополнительное диагностирование: может быть выявлена патология самого узла или же проблемы узловой вегетативной системы.

Дополнительное обследование назначается при ритме ниже чем 50 и сильнее чем 90.

Тогда назначается холтеровский мониторинг или производится медикаментозная проба, что позволяет выяснить существует ли патология самого узла или нарушилась регуляция вегетативной системы узла.

Больше подробностей о синдроме слабости этого узла смотрите на видео-конференции:

Если выясняется, что аритмия стала следствием нарушений в самом узле, то назначаются коррекционные измерения вегетативного статуса. Если по другим причинам, то применяются и другие методы, к примеру, имплантацию стимулятора.

Холтеровский мониторинг - это обычная электрокардиограмма, которая проводится в течение суток. Благодаря продолжительности этого обследования, специалисты могут изучить состояние сердца при разных степенях нагрузки. При проведении обычного ЭКГ пациент лежит на кушетке, а при проведении холтеровского мониторинга можно изучить состояние организма и в период физических нагрузок.

Тактика лечения

Синусовая аритмия специального лечения не требует. Неправильный ритм еще не значит, что есть какое-то из перечисленных заболеваний. Нарушение сердечного ритма – распространенный синдром, характерный для любого возраста.

Отказавшись от курения и алкоголя, допинга и энергетиков, чрезмерных физических или психоэмоциональных нагрузок, человек может избежать неблагоприятных сердечных отклонений и добиться нормы.

Избежать проблем с сердцем во многом может помочь правильный рацион, режим дня, отсутствие стрессов. Нелишним будет прием витаминов для поддержания работы сердца и улучшения эластичности сосудов. В аптеках можно найти большое количество комплексных витаминов, содержащих все необходимые компоненты и специализированные витамины для поддержания работы сердечной мышцы.

Кроме них, можно обогатить свой рацион такими пищевыми продуктами, как апельсины, изюм, черника, свекла, лук, капуста, шпинат. В них содержится много антиоксидантов, которые регулируют число свободных радикалов, излишнее количество которых может стать причиной инфарктов миокарда.

Для бесперебойной работы сердца организму необходим витамин Д. который содержится в петрушке, куриных яйцах, лососе, молоке.

Если правильно составить рацион, придерживаться режима дня можно добиться долгой и бесперебойной работы сердечной мышцы и не беспокоиться за неё до глубокой старости.

Напоследок предлагаем вам посмотреть видео с вопросами и ответами о нарушениях ритма сердца.

Что такое «артефакты» на снимках МРТ?

Артефакты (от лат. artefactum) - это погрешности, допущенные человеком, в процессе исследования. Артефакты значительно ухудшают качество изображения. Существует обширная группа физиологических (другими словами, относящихся к поведению человека) артефактов: двигательные, дыхательные, артефакты от глотания, моргания, случайных неуправляемых движений (тремор, гипертонус). Все артефакты, связанные с человеческим фактором, легко преодолеваются, если человек в процессе исследования полностью расслаблен, дышит ровно и свободно, без глубоких глотательных движений и частых морганий. Однако в медицинской практике нередки случаи использования легкого наркоза.

С какого возраста можно делать МРТ детям?

Магнитно-резонансная томография не имеет возрастных ограничений, поэтому ее можно проводить детям с самого рождения. Но ввиду того, что во время процедуры МРТ необходимо соблюдать неподвижность, обследование маленьких детей проводится в условиях анестезиологического пособия (поверхностного наркоза). В нашем центре исследование под наркозом не осуществляется, поэтому мы обследуем детей исключительно с семилетнего возраста.

Какие существуют противопоказания к МРТ?

Все противопоказания к проведению МРТ можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются следующие особенности пациента: наличие у него кардиостимулятора (водителя ритма сердца) и других вживляемых электронных устройств, присутствие ферримагнитных (железосодержащих) и электрических протезов стремечка (после реконструктивных операций на среднем ухе), гемостатических клипс после операций на сосудах головного мозга, брюшной полости или легких, металлических осколков в области глазницы, крупных осколков, дроби или пуль вблизи сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, а также беременность до трех месяцев.
К относительным противопоказаниям относятся: клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), наличие в теле пациента массивных не ферримагнитных металлических конструкций и протезов, наличие ВМС (внутриматочной спирали). Кроме того, все пациенты с магнитосовместимыми (не ферримагнитными) металлическими конструкциями могут обследоваться только по прошествии месяца после проведенного оперативного вмешательства.

Обязательно ли иметь направление от врача, чтобы пройти у вас МРТ?

Направление врача - необязательное условие посещения центра МРТ. Нам важна Ваша забота о своем здоровье, согласие на проведение обследования, а также отсутствие противопоказаний для проведения МРТ.

У меня часто болит голова. МРТ какой области нужно сделать?

Любому человеку знакома головная боль, но если она повторяется подозрительно часто, безусловно, это нельзя оставить без внимания. Мы рекомендуем пациенту с сильными головными болями пройти МРТ головного мозга и его сосудов. В отдельных случаях этого может быть недостаточно, потому как не всегда причина головных болей связана именно с патологией головного мозга. Головные боли могут быть следствием шейного остеохондроза, поэтому наши специалисты дополнительно советуют пройти МРТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи.

Как долго длится исследование на МРТ?

Средняя продолжительность одного исследования в нашем центре составляет от 10 до 20 минут, однако, все зависит от выявленных изменений: иногда для уточнения заболевания врач-рентгенолог может расширить протокол исследования и прибегнуть к использованию контрастного усиления. В таких случаях время исследования увеличивается.

Норма ЭКГ

Отрицательная динамика ЭКГ

Причины отрицательной динамики

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное воспалительное ревматическое заболевание, характерной особенностью которого является прогрессирующее течение с формированием деформаций и тяжелых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, наличие широкого спектра внесуставных проявлений .

К числу внесуставных проявлений РА относится интерстициальное поражение легких (ИПЛ). Риск развития ИПЛ у больных РА составляет около 8% по сравнению с 1% в популяции . По данным российских и зарубежных исследователей поражение легких является непосредственной причиной смерти у 10-20% пациентов с РА . Bыживаемость больных с РА при возникновении развернутой клинической картины ИПЛ составляет 3,5 года .

Использование компьютерной томографии высокого разрешения легких (КТВР) имеет определяющее значение в диагностике ИПЛ, позволяет определить локализацию, степень распространенности и выраженности ИПЛ, а также является важным инструментом мониторинга патологического процесса .

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов КТВР легких у пациентов с РА с и без ИПЛ и их взаимосвязи с рентгенологическим прогрессированием суставов.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 68 больных РА, соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) 1987 г., последовательно поступивших на стационарное лечение в клинику ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой. У 56 (82%) пациентов методом КТВР были выявлены различные признаки ИПЛ . Клиническая характеристика больных РА с и без ИПЛ представлена в табл. 1.

Активность РА определялась по индексу активности болезни (DAS28). Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции проводилась на рентгенодиагностическом комплексе Stephanix Evolution N80HF. Рентгеновское исследование органов грудной клетки больных РА выполнялось на спиральном компьютерном томографе GE «Light Speed VCT» (с толщиной среза 0,65 мм). Для количественной оценки деструктивных изменений в суставах у больных РА использовался модифицированный метод Шарпа-ван дер Хейде (Sharp-van der Heijde) . IgM ревматоидного фактора (РФ) измеряли иммунонефелометрическим методом (BN ProSpec, Siemens, Германия). Количественное определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 (Roche, Швейцария).

Результаты

Оценка результатов компьютерной томографии (КТ) легких исходно и в динамике через год была проведена у 56 больных РА с признаками ИПЛ и у 12 больных без ИПЛ. Изменение КТ-картины легких в динамике выявлено у 24 больных (35%), из них три пациента без ИПЛ, у которых при повторном обследовании обнаружили фиброзные тяжи. Таким образом, изменения в динамике по данным КТВР легких выявлялись преимущественно у больных с ИПЛ, из которых у 15 человек (27%) наблюдалось улучшение, а у шести (11%) — ухудшение рентгенологической картины легких, соответственно у 35 (63%) состояние легких оставалось стабильным.

Сравнительный анализ больных без динамики и с ухудшением КТ-картины легких показал, что среди последних достоверно чаще выявлялись больные с поражением нижних базальных сегментов легких (р < 0,05), а также с КТ-признаком «матового стекла» (р < 0,05) (табл. 2).

У всех больных с положительной динамикой КТ-картины имелось интерстициальное поражение нижних базальных сегментов легких и симптом «матового стекла».

Среди больных с положительной КТ-динамикой ИПЛ при первичном обследовании было больше лиц с умеренной и высокой воспалительной активностью РА. При осмотре этих же пациентов через год увеличилось количество обследуемых с низкой и умеренной активностью.

В группе пациентов с отрицательной динамикой КТ-картины при первичном осмотре число больных с низкой, умеренной и высокой активностью не различалось, однако в динамике через год стало достоверно больше лиц с высокой клинической активностью заболевания (р < 0,05). В то же время у больных РА без динамики КТ-картины при первичном и повторном обследовании было выявлено преобладание низкой активности по индексу DAS 28 (табл. 3).

В последние годы в медицинской литературе активно обсуждается вопрос эффективности и безопасности применения синтетических базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) у больных РА с ИПЛ. Имеющиеся сведения довольно противоречивы. Существуют данные как об ухудшении рентгенологической картины легких на фоне применения БПВП и ГИБП , так и об улучшении или стабилизации ИПЛ . Несмотря на то, что нами специально не изучалось влияние БПВП и ГИБП на прогрессирование или развитие ИПЛ у больных РА, мы проанализировали терапию пациентов в зависимости от динамики КТ-картины легких. При этом обращает на себя внимание то, что в группе больных с отрицательной динамикой КТ-изменений легких не оказалось больных, получающих ритуксимаб. Соотношение пациентов с терапией ингибиторами фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и абатацептом в группах с динамикой КТ-картины легких и без нее было приблизительно одинаковым. Больные РА с ИПЛ, которые в качестве терапии ГИБП использовали тоцилизумаб, оказались в группе пациентов с отсутствием динамики КТ-изменений легких. Соотношение больных, получающих метотрексат и лефлуномид, в группах с динамикой КТ-картины легких и без нее значительно не различалось, что исключало их воздействие на рентгенологическое прогрессирование ИПЛ (табл. 4).

В группе больных РА с отсутствием динамики КТ-картины легких на фоне проводимого лечения через год индекс DAS 28 снизился с 5,23 ± 0,29 до 3,61 ± 0,77 балла (p < 0,05) (удовлетворительный эффект терапии), у пациентов с положительной КТ-динамикой наблюдалось снижение индекса DAS 28 с 6,21 ± 0,28 до 3,01 ± 0,78 балла (p < 0,003) (хороший эффект терапии), при отрицательной КТ-динамике легких отмечался рост индекса активности DAS 28 с 4,02 ± 0,58 до 5,34 ± 0,67 балла (неэффективность терапии).

Для оценки деструктивных изменений в суставах у больных РА с динамикой КТ-картины легких и без нее определяли суммарный счет Шарпа-ван дер Хейде. При первичном осмотре пациентов достоверных различий по среднему суммарному счету Шарпа-ван дер Хейде не выявлено (p > 0,05). При повторном обследовании больных через 12 месяцев отмечалась тенденция к рентгенологическому прогрессированию независимо от динамики КТ-картины легких, причем достоверного различия между группами не обнаружено (табл. 5).

Обсуждение

Анализ данных КТВР легких больных РА с и без ИПЛ исходно и в динамике через год показал, что улучшение КТ-картины легких при ИПЛ происходило за счет уменьшения или исчезновения зон «матового стекла». Отрицательная динамика проявилась как увеличением зон «матового стекла», так и появлением или увеличением количества КТ-признаков ИПЛ.

Несмотря на многочисленные исследования, значение КТ-симптома «матового стекла» до настоящего времени остается неясным. Вопрос о его преимущественно воспалительной природе широко обсуждается. Работы, посвященные изучению идиопатических интерстициальных пневмоний, при морфологическом исследовании в большинстве случаев указывают на клеточную инфильтрацию в участках этого КТ-симптома, а также частую обратимость изменений на фоне лечения .

Полученные в нашей работе результаты показали ассоциацию КТ-признака «матового стекла» с высокими показателями индекса воспалительной активности РА, при этом отмечалось преимущественное поражение нижних базальных сегментов. Оценка больных в динамике выявила улучшения КТ-картины легких у пациентов с симптомом «матового стекла». Это свидетельствует в большей степени о воспалительном характере этого признака, чем о фиброзном, что отражает активный процесс. Воспалительный характер симптома «матового стекла» был показан и в работах других авторов .

Среди пациентов с отсутствием динамики по результатам КТ-исследования только 7% оказались с симптомом «матового стекла», вероятно, для них терапия оказалась недостаточно эффективной. Хотя, может быть, этот факт подтверждает мнение тех исследователей, которые считают КТ-симптом «матового стекла» следствием уже фиброзных изменений мелких легочных структур .

При анализе терапии больных РА с и без динамики КТ-картины легких обнаружилось, что среди пациентов с РА с отрицательной динамикой не оказалось лиц, получающих ритуксимаб. В то же время в группе с отсутствием динамики КТ-изменений легких 43% больных в качестве терапии ГИБП использовали ритуксимаб, а при положительной динамике КТ-картины легких пациентов, лечившихся ритуксимабом, оказалось 67%. Ритуксимаб является анти-В?клеточным препаратом — химерные моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов . Препарат применяется в медицине с 1997 года для лечения В?клеточных неходжскинских лимфом, а в последние годы — широкого круга аутоиммунных заболеваний .

В двух недавно проведенных исследованиях была оценена эффективность и безопасность применения ритуксимаба у пациентов с РА с ИПЛ (19 и 48 пациентов соответственно). Было показано, что терапия ритуксимабом безопасна и не приводит к прогрессированию ИПЛ . Вышеизложенное свидетельствует о перспективах применения данного ГИБП у больных РА с ИПЛ. Динамика КТ-картины легких у пациентов с РА с и без ИПЛ оказалась взаимо-связана с эффективностью проводимой антивоспалительной терапии. У больных, обнаруживших при динамическом обследовании улучшение КТ-изменений легких, проводимая антивоспалительная терапия оказалась с хорошим эффектом по критериям Европейской антиревматической лиги (European League against Rheumatism, EULAR) , в то время как при ухудшении рентгенологической картины легких у пациентов была определена неэффективность терапии.

Изучение взаимосвязи рентгенологических изменений в суставах и легких у больных РА с и без ИПЛ показало, что прогрессирование эрозивно-деструктивных процессов в суставах происходило независимо от динамики КТ-картины легких.

Заключение

Таким образом, у больных РА прогрессирование ИПЛ связано с активностью иммуновоспалительного процесса. Адекватная антивоспалительная терапия может как улучшить КТ-картину ИПЛ, так и стабилизировать рентгенологическое прогрессирование КТ-изменений. Кроме того, полученные данные свидетельствуют об отсутствии взаимо-связи между динамикой изменений КТ-картины легких и деструктивных процессов в суставах, а также существовании различных иммунопатогенетических механизмов повреждения легочной ткани и суставов у больных РА.

Литература

Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное рук-во. Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 290-331.
Klareskog L., Cartina A. I., Paget S. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2009; 373: 659-672.
Scott D. L., Wolfe F., Huizinga T. W. J. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2010; 376; 1094-1108.
Bongartz T., Nannini C., Medina-Velasquez Y. F. et al. Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-based study // Arthritis Rheum. 2010; 62 (6): 1583-1591.
Suzuki K., Sawada T., Murakami A. et al. High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis // Scandinavian Journal of Rheumatology. 2003; 32 (4): 197-204.
Thurlbeck W. M. Lung structure and function in cigarette smokers // Thorax. 1994; 49 (12): 1276.
Мазуров В. И., Богданов А. Н. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2003; 1: 52-56.
Bernscherer G., Karabelyos C., Tarjan Z. The pulmonological manifestations of rheumatoid arthritis // Orvosi Hetilap. 2008; 149 (29): 1355-1361.
Koduri G., Norton S., Young S. ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study). Interstitial lung disease has a poor prognosis in rheumatoid arthritis: results from an inception cohort // Rheumatology (Oxford). 2010; 49 (8): 1483-1489.
Saadia M. Interstitial Lung Disease in Rheumatoid Arthritis: An Update on Diagnosis and Management // International Journal of Clinical Rheumatology. 2012; 7 (3): 297-308.
Tanaka N., Kim J. S., Newell J. D. et al. Rheumatoid arthritis-related lungs diseases: CT findings // Radiology. 2004; 232 (1): 81-91.
et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // Int J Rheum Dis. 2009; 12 (2): 136-144.
Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Абович Ю. А., Георгиади С. Г. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний // Медицинская визуализация. 2002; 4: 40-48.
Van der Heijde D. How to read radiografhs according to the Sharp/van der Heijde method // The Journal of Rheumatology. 2000; 27 (1): 261-263
Conway R., Low C., Coughlan R. J. et al. Methotrexate and interstitial lung disease in rheumatoid arthritis — a systematic literature review and meta-analysis (abstract) // Arthritis & Rheumatology. 2012; 64 (10): 918.
Imokawa S., Colby T. V., Leslie K. O. et al. Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients. 2000; 15 (2); 373-381.
Khasnis A. A., Calabrese L. H. Tumor necrosis factor inhibitors and lung disease: a paradox of efficacy and risk // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010; 40 (2): 147-163.
Koike T., Harigai M., Inokuma S. et al. Postmarketing surveillance of the safety and effectiveness of etanercept in Japan // The Journal of Rheumatology. 2009; 36 (5): 898-906.
Antoniou K. M., Mamoulaki M., Malagari K. et al. Infliximab therapy in pulmonary fibrosis associated with collagen vascular disease // Clinical & Experimental Rheumatology. 2007; 25 (1): 23-28.
Becerra G., Cambridge M. Safety and efficacy of rituximab in patients with rheumatoid arthritis and lung involvement // Annals of the Rheumatic Diseases. 2013; 72 (3): 450.
Beyeler C., Jordi B., Gerber N. J. Pulmonary function in rheumatoid arthritis treated with low-dose methotrexate: a longitudinal study // British Journal of Rheumatology. 1996; 35 (5): 446-452.
Vassallo R., Matteson E., Thomas C. F. Jr. Clinical response of rheumatoid arthritis-associated pulmonary fibrosis to tumor necrosis factor-alpha inhibition // Chest. 2002; 122 (3): 1093-1096.
Диссеминированные заболевания легких / Под ред. М. М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 470 с.
Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. 371 с.
Mohd Noor N., Mohd Shahrir M. S., Shahid M. S. et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // International Journal of the Rheumatic Diseases. 2009; 12 (2): 136-144.
Rajasekaran A. B., Shovlin D., Lord P. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with cryptogenic fibrosing alveolitis // Rheumatology (Oxford). 2001; 40 (9): 1022-1025.
Arakawa H., Sasaka K., Lu W. M. et al. Comparison of axial high-resolution CT and thin-section multiplanar reformation (MPR) for diagnosis of diseases of the pulmonary parenchyma: preliminary study in 49 patients // Journal of Thoracic Imaging. 2004; 19 (1): 24-31.
Dawson J. K., Fewins H. E., Desmond J. et al. Predictors of progression of HRCT diagnosed fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis // Annals of the Rheumatic Diseases. 2002; 61 (6): 517-521.
Reff M. E., Carner K., Chambers K. S. et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human antibody to CD20 // Blood. 1994; 83: 435-445.
Boye J., Elter T., Engert A. An overview of the current clinical use of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab // Ann Oncol. 2003; 14: 520-535.
Dass S., Atzeni F., Vital E. et al. Safety of rituximab in patients with rheumatoid arthritis and concomitant lung disease // Annals of the Rheumatic Diseases. 2011; 70 (3): 71.
Smolen J. S. et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice //Rheumatology (Oxford). 2003; 42 (2): 244-257.

Д. В. Бестаев 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Божьева

КАТЕГОРИИ