Нарушение сна: лунатизм и летаргический сон. Принципы лечения инсомнии

Или лунатизм – особое состояние нервной системы, при котором у спящего человека происходит растормаживание двигательных центров при отсутствии контроля над ними сознания. Проявляется автоматизированными действиями, совершаемыми человеком во сне. Во время эпизода снохождения больной встает с кровати и начинает совершать различные движения от простой ходьбы до сложных двигательных актов по типу лазания, балансирования, проявляя чудеса ловкости и силы. Диагностика основана на описании поведения больного и данных ЭЭГ. В большинстве случаев медикаментозного лечения не требуется, но могут применяться антидепрессанты, антипсихотики в зависимости от сложности случая.

Общие сведения

Сомнамбулизм, или снохождение – это особое состояние, при котором человек во время сна бессознательно совершает сложные движения в полном соответствии со сценарием сновидения, которое он видит в этот момент. Заболевание относится к группе расстройств сна , которые в медицинской литературе называют парасомниями . Спящий человек, переживающий эпизод сомнамбулизма, называется сомнамбула.

Люди, далекие от медицины, нередко называют заболевание лунатизмом. В основе этого лежит исторически сложившееся заблуждение, что проявления болезни вызываются энергией лунного света. По статистике, примерно 15% населения земного шара хотя бы раз в жизни пережили эпизод снохождения. Это состояние одинаково часто встречается среди мужчин и женщин. Самое большое число случаев сомнамбулизма приходится на детский возраст (4-8 лет).

Причины сомнамбулизма

Сомнамбулизм всегда появляется в фазу медленного сна, в первой половине ночи и связан с возникновением в головном мозге внезапных вспышек электрической активности. Ученые до сих пор не смогли объяснить истинные механизмы возникновения снохождения. Однако существует гипотеза, которая в какой-то мере объясняет развитие этого феномена. Во время сна у здорового человека в головном мозге начинают преобладать процессы торможения. В норме они охватывают все участки одновременно. При сомнамбулизме отдельные нейроны проявляют нестандартную электрическую активность, вследствие чего часть структур головного мозга растормаживается. То есть получается не «полный», а «частичный» сон. При этом отделы нервной системы, ответственные за сознание, остаются «спящими», а центры, отвечающие за движение, координацию и подкорковые образования, начинают самостоятельную жизнь.

Примером того, что «частичный» сон возможен, является способность часового засыпать в положении стоя. При этом мозг находится в состоянии сна, а центры, отвечающие за поддержание равновесия, пребывают в активном состоянии. Другим примером является мать, качающая беспокойного ребенка в люльке. Она способна заснуть, но рука ее будет продолжать совершать движения. В описанных примерах такое «частичное» засыпание определялось психологическим настроем, то есть кора головного мозга целенаправленно составляет программу поведения низших нервных структур. В случае со снохождением пробуждение отдельных областей мозга происходит без контроля со стороны коры и обусловлено аномальной электрической активностью отдельных нервных клеток.

У взрослых сомнамбулизм может наблюдаться при различных неврологических заболеваниях: истерическом неврозе , неврозе навязчивых состояний , болезни Паркинсона , синдроме хронической усталости и др. Провоцирующими факторами, которые способствуют развитию эпизодов снохождения, являются: сильное нервное потрясение, в том числе положительного характера, длительный стресс на протяжении дня, хроническое недосыпание (например, вследствие инсомнии). Запустить механизм частичного «пробуждения» может громкий шум во время сна, внезапная вспышка света, яркое освещение в комнате спящего, в том числе в полнолуние. Именно поэтому люди издревле связывали сомнамбулизм с полной луной, так как ее свет при отсутствии электричества был одним из основных провокаторов «ненормального» поведения.

Люди склонны относить сомнамбулизм к мистическим феноменам, окружая его аурой предрассудков и мифов. На самом деле, снохождение является результатом неправильной работы головного мозга, при которой процессы торможения и возбуждения во время сна выходят из равновесия.

Симптомы сомнамбулизма

Хотя сомнамбулизм и называется снохождением, при нем могут встречаться самые разнообразные комплексы движений от простого сидения в кровати, до игры на фортепиано. Обычно эпизод снохождения начинается с того, что больной садится в постели, при этом его глаза открыты, глазные яблоки чаще всего неподвижны. В большинстве своем по прошествии нескольких минут сомнамбул ложится обратно в кровать и продолжает спать. В сложных случаях спящий человек поднимается с постели и начинает движения по дому. Это может быть просто бесцельное хождение, при этом его лицо имеет отсутствующее выражение, руки безвольно висят по бокам тела, корпус слегка наклонен вперед, шаги мелкие. А иногда сомнамбул способен совершать сложные комплексы действий, например, одеться, открыть дверь или окно, вылезти на крышу, ходить по карнизу здания, играть на пианино, разыскивать книгу на книжной полке.

Однако для всех случаев снохождения - от самого простого до самого сложного - имеются общие характерные черты, которые присутствуют всегда и являются диагностическими признаками. К ним относятся: отсутствие ясного сознания во время эпизода снохождения; открытые глаза; отсутствие эмоций; полное отсутствие воспоминаний о совершенных действиях после пробуждения; завершение приступа снохождения глубоким сном.

Отсутствие ясного сознания . Несмотря на то, что во время снохождения человек способен показывать такие чудеса ловкости, на которые он никогда не способен в состоянии бодрствования, все его действия носят автоматический характер и не контролируются сознанием. Поэтому сомнамбула не может вступать в контакт с остановившим его человеком, не реагирует на вопросы, не осознает опасности, может нанести вред себе или окружающим в зависимости от сценария сновидения.

Открытые глаза . У человека в эпизоде снохождения глаза всегда открыты. Это используется для диагностики истинного сомнамбулизма и попыток его симуляции. Взгляд сосредоточенный, но «пустой», может быть устремлен вдаль. При попытке стать напротив лица сомнамбулы его взгляд будет направлен сквозь стоящего.

Отсутствие эмоций . Так как при снохождении контроль сознания над процессом движения отключен, то и проявлений эмоций также не будет. Лицо человека всегда отрешенное, «бессмысленное», оно не выражает страха, даже при совершении заведомо опасных действий.

Дифференцировать истинный сомнамбулизм от ночных приступов при височной эпилепсии помогает электроэнцефалограмма и полисомнография . По особенностям зарегистрированных мозговых потенциалов судят о наличии или отсутствии очага патологической импульсации, который является характерным для эпилепсии . При выявлении признаков эпилепсии пациента направляют на консультацию к эпилептологу .

Лечение сомнамбулизма

Лечение сомнамбулизма достаточно сложный и неоднозначный вопрос. В отечественной неврологии принята следующая тактика в терапии парасомний: если эпизоды снохождения у детей происходят редко (несколько раз в месяц), носят простой характер (ограничиваются сидением в кровати, попытками надеть одежду), длятся по времени не более нескольких минут, не представляют угрозу для жизни и здоровья пациента, то предпочтительной является выжидательная методика без применения лекарственных средств.

В этих случаях ограничиваются профилактическими мерами, направленными на предотвращение развития эпизодов снохождения или прерывание их в самом начале. Так, положенное около кровати мокрое полотенце в большинстве случаев является простым, но действенным способом пробудить больного в тот момент, когда он встал с постели. Раздражитель в виде температурного воздействия на ступни вызывает быстрое растормаживающее влияние на кору головного мозга и ребенок просыпается. Кроме того, к способам, способствующим нормализации психоэмоционального фона перед сном, относятся солевые или травяные ванны с экстрактом лаванды, хвои; «вечерний ритуал», когда отход ко сну сопровождается стандартным набором действий, повторяющихся изо дня в день (например, купание-чтение сказки-пожелание доброй ночи).

При длительных и часто повторяющихся эпизодах снохождения, которые включают сложные действия и сопровождаются опасностью для жизни и здоровья больного, применение лекарственной терапии становится обязательным. К препаратам, которые используются при сомнамбулизме, относятся: антидепрессанты, антипсихотические, седативные. Выбор конкретного препарата зависит от неврологического и психического статуса больного.

Лечение сомнамбулизма, развившегося на фоне заболеваний нервной системы, в первую очередь связано с устранением первичного фактора. Например, удаление опухоли при онкологических заболеваниях головного мозга, назначение противоэпилептических препаратов при височной эпилепсии, коррекция старческого слабоумии в пожилом возрасте.

Прогноз и профилактика сомнамбулизма

Прогноз при сомнамбулизме зависит от того, является ли он истинным или это проявление других заболеваний нервной системы. Снохождение, которое обусловлено незрелостью головного мозга у детей, имеет благоприятное течение и проходит спонтанно в юношеском возрасте. Сомнамбулизм у взрослых, развившийся на фоне опухоли головного мозга , психического заболевания или эпилепсии, полностью зависит от тяжести основной патологии. Возникновение эпизодов снохождения в старческом возрасте может говорить о развивающемся слабоумии и носит неблагоприятный характер.

Профилактика сомнамбулизма у детей заключается в создании спокойной психологической атмосферы в семье, школьном коллективе. Положительное влияние на предотвращение возникновения любых форм парасомний оказывает ограничение просмотра телепередач перед сном, предотвращение доступа детей к фильмам и программам, содержащим сцены насилия, жестокости, интимной жизни. Профилактической мерой, которая позволяет предотвратить развитие эпизодов снохождения, является ранняя диагностика заболеваний нервной системы и психики.

Сомнамбулизм, или снохождение, может приводить к широкому спектру негативных последствий и является одной из основных причин получения повреждений во сне. Точная диагностика имеет решающее значение для выбора правильной тактики ведения и обязательна с учетом постоянно увеличивающегося количества судебно-медицинских случаев, рассматривающих вопрос насильственных действий, совершенных в состоянии сна. К сожалению, ключевые моменты нескольких широко распространенных мнений в отношении снохождения являются ошибочными, а некоторые принятые диагностические критерии не соответствуют результатам исследований. Традиционное представление о сомнамбулизме как о расстройстве пробуждения может носить слишком ограниченный характер, полное представление должно включать в себя идею синхронного взаимодействия между состояниями сна и бодрствования. Нарушение физиологии сна, состояние диссоциации, а также генетические факторы могут объяснить патофизиологию этого расстройства.

Несмотря на результаты проведенных в течение почти 50 лет клинических и лабораторных исследований, патофизиология сомнамбулизма (или снохождения) остается плохо изученной. Кроме того, в отличие от большинства других расстройств сна, сомнамбулизм по-прежнему диагностируют преимущественно или исключительно на основании данных истории болезни пациента. Широко распространенное мнение, что снохождение представляет собой доброкачественное расстройство, является ошибочным, поскольку сомнамбулизм может приводить к различным неблагоприятным последствиям. Хотя сомнамбулизм в детском возрасте часто имеет преходящий и безобидный характер, снохождение у взрослых имеет существенный вредоносный потенциал, который заключается в попадании человека в опасные ситуации (например, человек на бегу натыкается на стены или мебель, пытается спастись от мнимых угроз, покидает свой дом), уничтожении имущества, а также нанесении серьезных повреждений самому спящему, человеку, спящему с ним в одной кровати, (его партнеру) или другим людям. По сообщениям, сомнамбулизм является основной причиной повреждений или агрессивного поведения после пробуждения ото сна. Эпизоды, приводящие к получению повреждений самим пациентом или их нанесению окружающим, более распространены, чем считается в обществе. Большинство взрослых, страдающих снохождением, обращаются за медицинской консультацией к специалисту именно из-за эпизодов агрессивного или приносящего вред поведения в период сна. Увеличивается количество судебных прецедентов в отношении насильственных действий, совершенных в состоянии сна. В состоянии сомнамбулизма человек может управлять транспортным средством, допускать суицид и даже убийство или совершать попытки убийства, что поднимает фундаментальные вопросы в отношении судебно-медицинских последствий данных действий, а также нейрофизиологических и когнитивных состояний, которые характерны для пациентов в период таких эпизодов.

Роль сомнамбулизма в период сна

На основании ряда физиологических оценок, в том числе активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), активности движений глаз и уровня мышечного тонуса, период сна разделен на два весьма обособленных состояния — стадию быстрых движений глаз (rapid eye movement — REM) и медленный сон (non-rapid-eye-movement — nREM). nREM-сон может быть в свою очередь поделен на три стадии, которые, согласно пересмотренной номенклатуре Американской академии медицины сна, называют N1 (засыпание), N2 (неглубокий сон) и N3 (глубокий, или медленно-волновой, сон). В табл. 1 перечислены основные характеристики REM-сна и стадий nREM-сна, а на рис. 1 представлены соответствующие ЭЭГ-признаки. Эти стадии сна упорядочены в циклы сна, для которых характерно определенное распределение в течение обычной ночи (рис. 2). Структуры нервной системы, вовлеченные в формирование стадий сна (например, ствол головного мозга, передние и задние отделы гипоталамуса, базальные отделы переднего мозга, вентральная область покрышки, таламус и кора головного мозга), их пути проведения и взаимосвязи, а также нейротрансмиттеры, которые генерируют и регулируют эти различные состояния, многочисленны и их взаимодействие является сложным.

Таблица 1. Основные характеристики стадий сна. ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Показатель	Специфический ЭЭГ-признак	Другие характеристики	Нарушение сна, специфичные для этой стадии
Бодрствование (глаза закрыты)	Альфа-волны (8-12 Гц)	Альфа-ритм наиболее выражен в затылочной области коры
nREM-сон
N1 (начало сна)	Тета-волны (4-8 Гц)	Медленные вращательные движения глаз	Гипнагогические подергивания, гипнагогические галлюцинации
N2 (поверхностный сон)	Сонные веретена (11-16 Гц)	Основной фон представлен тета-ритмом с включением время от времени сонных веретен и К-комплексов	Бруксизм, ночная лобная эпилепсия
N3 (медленно-волновой или глубокий сон)	Дельта-волны (0,5-2 Гц; амплитуда >75 μV), медленные осцилляции (<1 Гц)	Дельта-волны занимают более 20% периода сна	Сомнамбулизм, ночные страхи, пробуждения со спутанностью сознания
REM-сон
REM-сон (парадоксальный сон)	Низкоамплитудные, пилообразные тета-волны со смешанной частотой	Быстрые движения глаз, мышечная атония, дезинхронизированная ЭЭГ	Расстройство поведения в фазу REM-сна, кошмары
nREM (non rapid eye movement) -сон - медленный сон. REM (rapid eye movement) - стадия быстрых движений глаз.

Рисунок 1. Электроэнцефалографические кривые, изображающие бодрствование в расслабленном состоянии и различные стадии сна у здоровых лиц

Рисунок 2. Распределение различных стадий сна в течение обычной ночи у здоровых лиц
REM (rapid eye movement) - стадия быстрых движений глаз

nREM-сон и REM-coh сменяют друг друга в течение ночи в рамках цикла, продолжительность которого в среднем составляет около 90 мин. Однако глубокий сон преимущественно наблюдается в первую треть ночи, тогда как периоды REM-сна наиболее продолжительные в течение последней трети ночи. Сомнамбулизм обычно наблюдается в самой глубокой стадии сна (то есть в N3-стадию, или стадию медленно-волнового сна). Таким образом, его эпизоды обычно отмечаются в первую треть ночи, когда преобладает медленно-волновой сон, хотя также они могут возникать во время N2-стадии сна. Учитывая это, сомнамбулизм классифицирован как nREM-парасомния, к этой же категории относят также пробуждение со спутанным сознанием и ночные кошмары. Это три парасомнии, которые могут существовать совместно, определены как расстройства пробуждения и могут иметь различные фенотипы при одинаковой причине, лежащей в основе их развития.

Клинические особенности и эпидемиология

Сомнамбулизм определяется как «серия сложных действий, которые обычно возникают в период пробуждения от медленно-волнового сна и приводят к блужданию, при этом нарушено сознание и изменена способность оценивать реальную обстановку». Некоторые сомнамбулические действия могут быть обыденными и стереотипными, к примеру, человек может жестикулировать, показывать на стену или бродить по комнате, но другие (особенно у взрослых) — являются на удивление сложными и могут требовать высокого уровня планирования и двигательного контроля — например, одевание, приготовление еды, игра на музыкальных инструментах, управление автомобилем. Эпизоды могут длиться от нескольких секунд до 30 мин и более. Для большинства эпизодов действий характерны нарушение восприятия и отсутствие реакции на внешние стимулы, спутанность сознания, ощущение угрозы и вариабельная ретроградная амнезия. Американская академия медицины сна определила диагностические критерии для сомнамбулизма, представленные во второй Международной классификации расстройств сна (рамка). Патологические сексуальные действия, совершаемые в состоянии сна (так называемая сексомния), и прием пищи во сне, которые являются обособленными и специальными вариантами парасомний nREM-сна, не обсуждаются в этой статье, поскольку они не классифицированы непосредственно как сомнамбулизм.

Рамка. Критерии Американской академии медицины сна для диагностики сомнамбулизма (вторая Международная классификация расстройств сна)

А. Передвижение наблюдается в период сна В. Персистирование сна, измененное состояние сознания или нарушение способности принимать решения в период передвижений, на что указывает, по меньшей мере, один из следующих пунктов: Человека трудно разбудить; - спутанность мыслей/сознания при пробуждении во время эпизода; - амнезия эпизода (полная или частичная); - обычные действия, которые человек выполняет в неуместное для этого время; - неуместные или нелепые действия; - опасные или потенциально опасные действия С. Это расстройство нельзя точнее объяснить наличием других нарушений сна, соматических, неврологических или психических заболеваний.

Взято с изменениями из 2-й Международной классификации расстройств сна

Сомнамбулизм более распространен у детей, чем у взрослых; у большинства детей отмечается, по крайней мере временно, одна или более парасомния в период nREM-сна. Однако сомнамбулизм в детском возрасте обычно доброкачественный, не связан с насильственными действиями и, как правило, не требует вмешательства. Распространенность сомнамбулизма составляет около 3% у детей раннего возраста (2,5-4 года) и возрастает до 11% в возрасте 7 и 8 лет и 13,5% в возрасте 10 лет, а затем снижается до 12,7% к 12 годам (данные, неопубликованные для возраста 10 и 12 лет; рис. 3). Распространенность сомнамбулизма среди подростков стремительно снижается и достигает 2-4% во взрослом возрасте. Таким образом, большинство детей перерастают это расстройство в подростковый период, однако сомнамбулизм может сохраняться во взрослом возрасте — его частота может составлять 25%. Неизвестно, почему у одних людей сомнамбулизм сохраняется во взрослом возрасте, а у других нет. Сомнамбулизм также может появляться de novo у взрослых.

Рисунок 3. Распространенность сомнамбулизма среди детей в возрасте 2,5-12 лет по результатам проспективного когортного исследования с участием 1400 детей.
Взято с изменениями данных, полученных в ходе продольного исследования по изучению развития детей, проведенного в Квебеке (Quebec Longitudinal Study of Child Development, Квебекский институт статистики). Опубликованные данные только в отношении детей в возрасте 2,5-8 лет.

Нет доказательств, которые бы указывали на то, что хронический сомнамбулизм во взрослом возрасте связан с последующим развитием заболеваний нервной системы (продольных исследований не проводилось). Эти данные отличаются от сведений, полученных при изучении расстройства поведения в период REM-сна — парасомнии, для которой характерны утрата мышечной атонии и выраженная двигательная активность в период REM-сна, обычно возникающие у пациентов старше 50 лет и связанные с развитием нейродегенеративных процессов, в том числе болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви.

Согласно данным эпидемиологических исследований примерно 25% взрослых со снохождением сами сообщают о наличии сопутствующей тревожности и нарушений настроения. В раннем детском возрасте возникновение сомнамбулизма может быть связано с боязнью разлуки, а тревожность или стресс могут усиливать развитие этих эпизодов как у детей, так и у взрослых. Тем не менее у большинства взрослых со снохождением нет психических или личностных расстройств, а успешное лечение нарушений, соответствующих первой оси согласно 4-му изданию Диагностического и статистического руководства по психическим болезням (fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV), обычно не влияет на частоту снохождения.

Примерно у 80% лиц, страдающих снохождением, по меньшей мере еще у одного члена семьи отмечается то же самое, а распространенность сомнамбулизма выше у детей, чьи родители страдали сомнамбулизмом, по сравнению с теми детьми, у родителей которых не было этого расстройства. По сравнению с общей популяцией у родственников (первой степени родства) человека, страдающего сомнамбулизмом, вероятность появления данного расстройства выше в 10 раз. По результатам популяционного когортного исследования, проведенного в Финляндии среди близнецов, показатель конкордантности при сомнамбулизме в детском возрасте был выше в 1,5 раза у монозиготных пар близнецов по сравнению с дизиготными, а при сомнамбулизме у взрослых — в 5 раз выше у монозигот по сравнению с дизиготами. Эти результаты указывают на то, что значительную долю семейных случаев, о которых сообщалось, можно отнести на счет генетических факторов.

Распространенные ошибочные представления

Несколько широко распространенных мнений о сомнамбулизме в медицинской и нейронаучной среде, в том числе о диагностических аспектах, противоречат открытиям в этой области. Мы приведем три основных примера: что снохождение не имеет последствий в дневное время, что для него характерна амнезия эпизодов и что это автоматические действия, которые возникают при условии отсутствия сноподобных представлений.

Сомнамбулизм не имеет последствий в дневное время

Сонливость в дневное время или нарушение функционирования в дневное время никогда не были частью клинического представления о сомнамбулизме. Несмотря на множество сообщений об увеличении фрагментации медленно-волнового сна, доступно немного информации о субъективном или объективном уровне активности внимания. Исследование, проведенное с участием 10 взрослых с сомнамбулизмом, показало, что у них отмечалась сонливость в дневное время даже после ночей, прошедших без эпизодов снохождения. Несмотря на такую же долю медленно-волнового сна, у лиц со снохождением статистически значимо уменьшен средний латентный период наступления сна (то есть времени, необходимого для перехода из состояния бодрствования в сон) по результатам его многократного определения («золотой стандарт» при проведении объективной оценки чрезмерной сонливости в дневное время) по сравнению с соответствующей группой контроля. У семи пациентов со снохождением (и ни у одного из группы контроля) средний латентный период составил менее 8 мин, что является общепринятым пороговым значением для выявления клинической сонливости. В ходе ретроспективного исследования Oudiette et al. использовали шкалу оценки сонливости Эпворта (Epworth sleepiness scale) и установили, что у 47% из 43 пациентов с парасомниями nREM-сна количество баллов превышало 10 (пограничный показатель для диагностики патологической сонливости). Полученные результаты были в дальнейшем подтверждены данными наших исследований с участием 71 взрослого со снохождением, в ходе которых было обнаружено, что у 32 (45%) из них количество баллов по шкале оценки сонливости Эпворта превышало 10 по сравнению с 8 (11%) у 71 здорового пациента группы контроля (данные не опубликованы). В этой когорте сонливость, по всей видимости, не коррелировала с количеством ночных пробуждений, периодическими движениями ног во сне или повышенными индексами апноэ-гипопноэ.

Обобщая эти результаты, можно сделать вывод, что чрезмерная сонливость в дневное время является важной характеристикой сомнамбулизма. Для выявления нарушений функционирования в дневное время у лиц со снохождением проводили транскраниальную магнитную стимуляцию и нейровизуализацию, результаты которых подтвердили мнение о том, что клинический анализ не должен ограничиваться изучением сна пациента.

Для сомнамбулизма характерна эпизодическая амнезия

Поскольку сомнамбулизм обычно диагностируют исключительно на основании данных истории болезни, первостепенное значение имеют обоснованность и достоверность диагностических критериев. Согласно результатам исследования по изучению достоверности диагностики различных парасомний, основанного на критериях, представленных во второй Международной классификации расстройств сна (second International Classification of Sleep Disorders), сделан вывод, что разные исследователи достоверность диагностики снохождения оценивают как «удовлетворительную» из-за разногласий в отношении критерия «амнезия эпизода», который был также включен в DSM-IV. Однако результаты обследования 94 пациентов, обратившихся в нашу сомнологическую клинику по поводу хронического снохождения (неопубликованные данные, представленные на четвертом собрании Международной ассоциации медицины сна — World Association of Sleep Medicine), указывают на то, что существенная доля взрослых со снохождением вспоминают определенные элементы таких эпизодов (по крайней мере, иногда). После пробуждения 80% пациентов помнили мыслительные процессы во сне во время сомнамбулических эпизодов. Кроме того, 61% пациентов сообщили, что помнят определенные действия, совершенные во время таких эпизодов, 75% — после пробуждения вспомнили элементы, которые они воспринимали из своего окружения в период сомнамбулических эпизодов, 75% лиц со снохождением сообщали о том, что во время таких эпизодов часто или всегда у них отмечались эмоциональные переживания: страх, гнев, разочарование и ощущение беспомощности. Эти данные совместно с описательными сообщениями указывают на то, что большинство пациентов могут и вспоминают, по меньшей мере часть эпизодов до пробуждения, что свидетельствует о том, что полная амнезия события не характерна для взрослых с сомнамбулизмом. У детей сомнамбулизм может с большей вероятностью проявляться в виде автоматических действий и может быть более распространена полная амнезия, вероятно, вследствие более высокого порога пробуждения.

Сомнамбулизм - это автоматическое поведение, возникающее при отсутствии сноподобной деятельности головного мозга

В настоящее время достоверно установлено, что сноподобные представления не ограничены только REM-сном, но также развиваются во время nREM-сна (в том числе медленно-волнового). Ранее полагали, что во время сомнамбулических эпизодов не бывает сложных по содержанию сноподобных представлений, но растущее количество доказательств свидетельствует об обратном. В дополнение к тщательно задокументированным случаям эмпирические доказательства подтверждают, что сновидения во многих случаях не только входят в число основных проявлений сомнамбулизма, но также могут влиять на двигательные аспекты поведения на протяжении эпизода. Oudiette et а1. обнаружили, что 27 (71%) из 38 пациентов вспоминали короткие, неприятные сноподобные представления, связанные с эпизодами снохождения. Кроме того, содержание этих сноподобных представлений, которое описывали сами пациенты, соответствовало объективно зафиксированному ночному поведению, свидетельствуя о том, что снохождение может быть обусловлено сноподобными представлениями. Результаты обследования взрослых со снохождением, проведенные в лабораториях по исследованию сна, указывают на то, что феноменологические переживания пациентов (при их наличии) определенно согласуются с действиями, зафиксированными в период эпизодов. Однако, хотя лица со снохождением осознают свое непосредственное физическое окружение в период эпизода и могут взаимодействовать с другими людьми, находящимися поблизости, этого не наблюдается при нормальных сновидениях или у пациентов с нарушениями поведения в фазу REM-сна во время эпизодов. Кроме того, в период эпизодов глаза сомнамбулы, как правило, открыты, что позволяет ему ориентироваться, но содержание сновидений в период REM- и nREM-сна происходит в автономном виртуальном пространстве с весьма ограниченной осведомленностью о реальном физическом окружении.

Многие пациенты сомнамбулические действия объясняют как мотивируемые внутренним побуждением или лежащей в их основе логикой (хотя способность к принятию решений часто нарушена), которая несет ответственность за совершение действий в период таких эпизодов. Эти данные поднимают важные вопросы об участии связанных со сном представлений в возникновении и развертывании сомнамбулических эпизодов.

Диагностика и тактика ведения

Как ночная лобная эпилепсия, так и расстройство поведения в период REM-сна могут вызывать возникновение сложных, порой жестоких действий во время сна, которые могут быть перепутаны с сомнамбулизмом (табл. 2). Для облегчения дифференциальной диагностики предложены рекомендации и шкала оценки лобной эпилепсии и парасомний. Сложные случаи могут служить основанием для проведения полного полисомнографического исследования с расширенным монтажом ЭЭГ-электродов и продолженной аудио- и видеозаписью. Расстройства, которые, как известно, увеличивают недостаток глубокого сна или количество пробуждений в течение сна либо вызывают спутанность сознания, должны учитываться при выборе тактики клинического ведения пациентов с сомнамбулизмом. К факторам, которые увеличивают недостаток глубокого сна, относят интенсивные физические упражнения в вечернее время, лихорадку, недостаток сна; к расстройствам, которые вызывают повторные пробуждения в течение сна, относят апноэ и периодические движения ног во сне (рис. 4).

Таблица 2. Основные клинические проявления сомнамбулизма, ночной лобной эпилепсии и нарушений поведения в период REM -сна

Показатель	Сомнамбулизм	Ночная лобная эпилепсия	Расстройства поведения в фазу REM- сна
Возраст на момент начала развития	Обычно детский возраст	Вариабельный
Семейный анамнез	69-90% пациентов	Менее 40% пациентов
Часть ночи	Первая треть ночи	В любое время	Вторая половина ночи
Стадия сна	Медленно-волновой сон
Продолжительность события*		От нескольких секунд до 3 минут
Количество событий в неделю*
Поведенческие проявления	От простых до сложных движений (перемещение), могут быть целенаправленными, глаза открыты	Чрезвычайно стереотипные (например, патологическая установка) и бесцельные, глаза могут быть открыты или закрыты	Типичные размашистые движения (например, пациент «молотит» конечностями), связанные с содержанием сна, глаза закрыты
Могут покидать постель		Нет (пациент остается лежать ничком или на спине)
Могут покидать спальню
Взаимодействие с непосредственным окружением	Могут отвечать на внешние стимулы или устные вопросы, а также управлять собой в семейной обстановке		Низкий уровень взаимодействия или случайный его характер
Полное спонтанное пробуждение после события
Воспоминания о событии	Вариабельно		Яркие воспоминания о сне
Состояние психической сферы при пробуждении после события	Спутанность и дезориентация	Обычно полное пробуждение	Полное пробуждение и функционирование
Порог пробуждения		Не применимо
Триггеры	Депривация сна, шум, стресс, обструктивное апноэ во сне, периодическое движение ног во сне	Часто отсутствуют	Отмена алкоголя, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты
Активация вегетативной нервной системы	От низкой до средней		Отсутствует
Результаты полисомнографии	Частые просыпания и микропробуждения в период медленно-волнового сна, гиперсинхронные дальта-волны	Часто в пределах нормы, эпилептиформные изменения - примерно у 10% пациентов	Отсутствие мышечной атонии или излишней фазной активности на электромиограмме в период REM-сна
Возможность получения повреждение или совершения насильственных действий
REM (rapid eye movement) - стадия быстрых движений глаз * - оценка этих значений основана на средних показателях, представленных в опубликованных работах, и ее следует интерпретировать с осторожностью, поскольку частота и продолжительность эпизодов широко варьируют между разными пациентами и у одного и того же пациента.

Рисунок 4. Сомнамбулизм как расстройство пробуждения или нарушение медленно-волнового сна

Ситуации, которые усиливают недостаток медленноволнового сна (например, депривация сна), могут спровоцировать развитие расстройств пробуждения у лиц с предрасположенностью к этому. Следовательно, для пациентов с сомнамбулизмом очень важны достаточный сон и регулярный график сна. Большинство причин повышения частоты пробуждения (например, влияние неблагоприятных экзогенных факторов, стресс) и наличие сопутствующих нарушений сна, обусловливающих повторные микропробуждения, также являются факторами предрасположенности. Таким образом, клиницисты должны удостовериться, что проводится лечение проблем с дыханием и двигательных нарушений в период сна, что облегчит течение парасомнии и контроль за ней.

Расстройства, которые облегчают появление диссоциации или индуцируют развитие состояний спутанности сознания, могут служить триггерами сомнамбулизма. Снохождение было отмечено у пациентов с психическими нарушениями и у лиц, принимающих различные психотропные препараты, в том числе седативные, снотворные, антидепрессанты, нейролептики, препараты лития, стимуляторы и антигистаминные средства. Возможно, эти расстройства и лекарственные средства облегчают региональную диссоциацию и приводят к развитию сомнамбулизма посредством управления состоянием сна и активного состояния.

Независимо от лежащих в основе нарушений следует принять меры предосторожности для обеспечения безопасного окружения во время сна. В тех случаях, когда парасомния продолжает оставаться причиной физических повреждений или представляет угрозу, доступны три основных метода лечения: гипноз, запланированные пробуждения и медикаментозная терапия. Однако, как подчеркнуто в обзоре, опубликованном в 2009 г., не проводилось адекватных по мощности контролируемых клинических исследований по лечению сомнамбулизма. Гипноз (в том числе самогипноз) эффективен как у детей, так и у взрослых с хроническим сомнамбулизмом. У детей предпочтительным методом лечения являются предупреждающее или запланированное пробуждение — поведенческий метод, при котором родители будят своего ребенка каждую ночь в течение 1 месяца примерно за 15 мин до того времени, когда обычно случается эпизод снохождения.

Лекарственные средства следует назначать только в тех случаях, когда действия потенциально опасны или крайне негативно влияют на лиц, спящих в одной кровати с человеком, страдающим сомнамбулизмом, или на других домочадцев. Эффективны бензодиазепины, особенно клоназепам и диазепам. Эти лекарственные средства уменьшают количество пробуждений и тревожность и угнетающе действуют на медленно-волновой сон, но не всегда позволяют адекватно контролировать снохождение. Даже если предпочтение отдано фармакотерапии, лечение всегда должно включать инструктаж в отношении необходимости ежесуточного регулярного сна и правильной его организации, а также профилактику депривации сна и борьбу со стрессом.

Теоретические основы понимания сомнамбулизма

Сомнамбулизм обычно классифицируют как расстройство пробуждения, однако результаты некоторых клинических и экспериментальных исследований указывают на то, что сомнамбулизм может развиваться в связи с нарушением функции на уровне регуляции медленно-волнового сна (см. рис. 4). Мы изучили дополнительные теории и результаты нейрофи-зиологических исследований, которые поддерживают каждую из концептуальных основ.

Сомнамбулизм как расстройство медленно-волнового сна

Два направления доказательств, а именно: наличие значительных нарушений медленно-волнового сна и атипичная ответная реакция у лиц со снохождением на депривацию сна подкрепляют мнение, что дисфункция на уровне процессов медленно-волнового сна является основной причиной развития сомнамбулизма.

Характерной особенностью архитектуры сна у пациентов со снохождением по сравнению со здоровыми лицами группы контроля является отсутствие непрерывности nREM-сна, что подтверждается увеличенным количеством спонтанных пробуждений и зарегистрированными на ЭЭГ пробуждениями вне периодов медленно-волнового сна, даже в те ночи, когда эпизоды отсутствуют. Полученные результаты заслуживают особого внимания, поскольку количество пробуждений во время других стадий сна не увеличивается.

У лиц со снохождением также отмечаются нарушения глубины сна, что было количественно оценено при исследовании медленно-волновой активности (значение спектральной мощности в диапазоне дельта-частот). В частности, для их сна было характерно общее снижение медленно-волновой активности в первые циклы сна и угасание медленно-волновой активности на протяжении ночи с различной динамикой. Эти результаты указывают на то, что частые пробуждения от глубокого сна у лиц со снохождением препятствуют нормальному нарастанию медленно-волновой активности, особенно в первые два цикла сна, когда у них наблюдается наибольшее количество пробуждений от глубокого сна. В соответствии с результатами, указывающими на нарушение консолидации медленно-волнового сна, у лиц со снохождением в период nREM-сна регистрируются периодические электрокортикальные события, определяемые как резкие изменения частоты или амплитуды ЭЭГ. Эти периодические последовательности транзиторной активности на ЭЭГ были исследованы с соблюдением принятых правил и норм как часть показателя циклически перемежающегося паттерна — эндогенного ритма, который считается физиологическим маркером нестабильности nREM-сна. Повышенный показатель циклически перемежающегося паттерна был зарегистрирован как у взрослых, так и у детей со снохождением, даже в те ночи, когда подобные эпизоды отсутствовали. Было высказано предположение, что данная патологическая транзиторная ЭЭГ-активность может приводить к периодически повторяющейся фрагментации медленно-волнового сна и вносить свой вклад в развитие парасомний nREM-сна.

Гиперсинхронные дельта-волны, которые обычно определяют как несколько продолженных высоковольтных (>150 мкВ) дельта-волн в период глубокого сна, вероятно, были первым ЭЭГ-маркером, описанным в отношении сомнамбулизма. Независимо от поведенческих эпизодов, у пациентов со снохождением статистически значимо больше гиперсинхронных дельта-волн в период nREM-сна по сравнению с показателем у лиц группы контроля. Однако началу эпизода, по-видимому, не предшествует постепенная аккумуляция гиперсинхронных дельта-волн, а скорее наблюдается резкое изменение высокоамплитудных медленных осцилляций (<1 Гц) в течение 20 с непосредственно перед развитием эпизода. Эти процессы могут отражать реакцию коры на активацию головного мозга.

У здоровых спящих людей депривация сна вызывает «феномен отдачи» медленно-волнового сна и развитие консолидированного (то есть с меньшим количеством пробуждений) nREM-сна как результат повышенного давления гомеостаза сна (то есть физиологическая потребность во сне для того, чтобы организм восстановил равновесие между сном и бодрствованием). Такая физиологическая ответная реакция не отмечается у лиц со снохождением, а депривация сна, как ни удивительно, приводит к увеличению количества пробуждений в медленно-волновой период на протяжении восстановительного сна (то есть сна непосредственно после его депривации) по сравнению с регистрируемыми в период сна, оцененного на исходном уровне (то есть во время нормального ночного сна без депривации). Такая нетипичная ответная реакция на депривацию сна, по-видимому, ограничена пределами медленно-волнового сна; количество пробуждений во время N2- и REM-сна уменьшается.

Более важен тот факт, что депривация сна в течение 25-38 ч увеличивает в 2,5-5 раз количество сомнамбулических событий, зарегистрированных в лаборатории, по сравнению с исходной оценкой. У лиц со снохождением ответные реакции на депривацию сна столь значительно отличаются от таковых у здоровых спящих, что они в высокой степени чувствительны и специфичны в плане диагностики сомнамбулизма у взрослых. Тот факт, что в ходе проведения этих исследований у здоровых лиц группы контроля не было выявлено ночных поведенческих нарушений, указывает на то, что депривация сна не приводит к снохождению, а скорее повышает вероятность развития сомнамбулических эпизодов у предрасположенных к ним лиц.

Депривация сна также существенно повышает сложность сомнамбулических событий, что было зарегистрировано во время восстановительного сна. Сомнамбулические эпизоды не только более сложны, но еще и чаще сопровождаются возбуждением, с принудительными пробуждениями из восстановительного медленно-волнового сна. Возможное объяснение полученных результатов заключается в том, что другие подкорковые области могут быть задействованы после депривации сна. По результатам двух исследований, в ходе которых проводили функциональную МРТ, было установлено, что депривация сна усиливала активацию миндалевидного тела, что приводило к формированию отрицательных зрительных стимулов и значительно укрепляло его взаимосвязь с вегетативными активирующими центрами ствола головного мозга. Эта активация сопровождалась ослаблением взаимосвязи с префронтальными отделами коры — нисходящим когнитивным регулятором эмоций.

Сомнамбулизм как расстройство пробуждения

Сомнамбулизм первоначально был описан как расстройство пробуждения на основании наличия вегетативных и двигательных активаций во время сна, которые являются причиной неполного бодрствования. Описано три ЭЭГ-паттерна в постпробудный период, которые характерны для большинства пробуждений во время медленно-волнового сна и сомнамбулических событий у взрослых с сомнамбулизмом или ночными страхами. Такие же ЭЭГ-паттерны выявляют при сомнамбулическом событии во время N2-стадии сна. Дельта-активность (указывающая на процессы, связанные со сном) регистрируется почти в половине всех эпизодов в период медленно-волнового сна и примерно в 20% случаев в период N2-стадии сна. Эти результаты указывают на то, что лица с сомнамбулизмом как бы застревают между nREM-сном и полным пробуждением по данным ЭЭГ и поэтому в период эпизодов они не полностью просыпаются (что клинически выглядит как отсутствие осознанного понимания или адекватной самооценки) и не полностью спят (на что указывает поведение — способны взаимодействовать с другими лицами и ориентироваться в непосредственном окружении).

Получены и другие доказательства того, что сомнамбулизм является расстройством пробуждения.

Пробуждения в период медленно-волнового сна, спонтанные или вследствие воздействия внешних стимулов либо обусловленные другими расстройствами сна, могут вызывать эпизоды снохождения у лиц с предрасположенностью к этому. В ходе нескольких исследований, в том числе популяционного когортного исследования с участием детей предподросткового возраста, была обнаружена связь между сомнамбулизмом и обструктивным апноэ сна, а также синдромом резистентности верхних дыхательных путей. Лечение нарушений дыхания во сне может способствовать исчезновению сомнамбулизма благодаря восстановлению или усилению консолидации сна.

Экспериментально инициированные пробуждения посредством воздействия слуховыми стимулами в период медленно-волнового сна вызывают развитие эпизодов у лиц со снохождением во время нормального сна и (даже чаще) во время восстановительного сна. В исследовании, проведенном Pilon et al., сочетанное действие депривации сна и слуховой стимуляции вызвало развитие сомнамбулических эпизодов у всех 10 пациентов со снохождением, при этом ни у одного человека группы контроля. Кроме того, средняя интенсивность стимулов, вызывавшая сомнамбулические эпизоды в период медленно-волнового сна (примерно 50 дБ), была сходной с таковой, обусловливавшей полное пробуждение у пациентов со снохождением и у лиц группы контроля. В другом, более всестороннем исследовании слуховой порог пробуждения у пациентов со снохождением статистически значимо не отличался от такого у лиц группы контроля как для медленно-волнового, так и для N2-снa. Однако средняя доля слуховых стимуляций, вызывавших пробуждение в период медленно-волнового сна, была статистически значимо выше в группе лиц со снохождением, чем в группе контроля.

Полученные результаты указывают на то, что пациента со снохождением не легче и не сложнее пробудить от глубокого сна, чем человека группы контроля, но более вероятно, что у лиц со снохождением нарушены реакции пробуждения. В одном из исследований подтверждено, что у лиц со снохождением на 50% записей ЭЭГ после пробуждения содержатся достоверные доказательства дельта-активности, чем можно объяснить спутанность сознания после пробуждения из медленно-волнового сна и что указывает на изменения реактивности коры.

Сомнамбулизм как фенотипическое проявление одновременного состояния сна и бодрствования

Независимо от двух обсужденных выше теоретических основ, сомнамбулизм следует рассмотреть с позиции новых моделей и результатов, указывающих на наличие взаимодействия между состоянием бодрствования, REM-сна и nREM-сна. Хотя сон человека традиционно считается глобальным процессом, происходящим одновременно во всем головном мозге, большое количество данных свидетельствует о том, что сон — или функциональные корреляты сна — могут контролироваться локальными событиями. Исследования по изучению поверхностной ЭЭГ показали, что глубина сна не достигается одновременно во всем головном мозге и что топографическая разница определенных частот распределена вдоль переднезадней оси. Данные, полученные при помощи установки внутримозговых электродов, показали, что ЭЭГ-паттерны сна и бодрствования могут сосуществовать одновременно в различных областях головного мозга. Во время эпизода снохождения у пациента с эпилепсией Terzaghi et al. зарегистрировали ЭЭГ- паттерн бодрствования в двигательной коре и центральной части поясной коры, а также сопутствующее усиление вспышек дельта-волн (указывающее на сон) в коре лобной доли и дорсолатеральной ассоциативной коре теменной доли, свидетельствующие о существовании очевидного конфликта между бодрствованием в двигательной и поясной частях коры и одновременно персистирующим состоянием сна в ассоциативной коре. Поясная и двигательная части коры могут обусловливать появление сложных двигательных действий, а степенью активации лобно-теменной ассоциативной коры можно объяснить различный уровень осведомленности об окружающей обстановке и мыслительные процессы, которыми сопровождается бодрствование.

Nobili et al. использовали сходную стратегию и при помощи глубоких ЭЭГ-электродов зарегистрировали частые, но кратковременные эпизоды местной активации двигательной коры, для которых было характерно внезапное прерывание медленно-волнового паттерна и появление высокочастотного ЭЭГ-паттерна, указывающего на совместное существование сна и бодрствования. Такие эпизоды активации двигательной коры наблюдались параллельно с сопутствующим усилением медленно-волновой активности в дорсолатеральной части префронтальной коры. При применении такого метода нейровизуализации, как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), в период эпизода снохождения была выявлена, с одной стороны, деактивация лобно-теменной ассоциативной коры (типичная для сна), а с другой — активация задних поясных и передних мозжечковых сетей без деактивации таламуса, что характерно для эмоционально управляемого поведения в период бодрствования.

При эпизодах сомнамбулизма наблюдают несогласованность деятельности двух крупных структур головного мозга, каждая из которых состоит из нескольких областей. Первая группа: двигательная плюс поясная кора и медиальная часть префронтальной плюс латеральная часть теменной коры; эти области связаны с так называемыми сетями активного режима работы головного мозга (структуры, активируемые при выполнении заданий, требующих участия когнитивных функций). Вторая группа: сети пассивного режима работы головного мозга (области коры, которые активны во время отдыха головного мозга) соответственно.

Нарушение взаимодействия между этими двумя типами сетей наблюдается и при других патологических состояниях, в том числе шизофрении, болезни Альцгеймера и депрессии.

Собранные вместе эти результаты подтверждают, что сон и бодрствование не являются взаимоисключающими обстоятельствами — все больше укореняется представление о локальном сне. Они также указывают на то, что сомнамбулизм и другие парасомнии могут быть результатом нарушения равновесия между двумя поведенческими состояниями. Таким образом, понятие «расстройство пробуждения» может быть слишком абстрактно ограниченным для полного объяснения патофизиологии сомнамбулизма. Широкая и унифицированная точка зрения может заключаться в существовании одновременной активации локализованных корковых и подкорковых сетей, которые принимают участие в физиологии сна и бодрствования.

Направления будущих исследований

Три перспективных направления исследований могут помочь пролить свет на патофизиологические основы сомнамбулизма. Во-первых, при помощи такого метода нейровизуализации, как позитронно-эмиссионная томография, можно выявить едва уловимые изменения церебрального кровотока и метаболизма в период цикла сон-бодрствование у человека и провести определенные измерения — например, изучить нейронные корреляты дельта-активности в период nREM-сна. Однако проведено лишь несколько исследований по нейровизуализации у пациентов с нарушениями сна и только одно исследование по нейровизуализации при сомнамбулизме — описание единичного случая, предложенное Bassetti et а1.. Местные изменения церебрального кровотока в период nREM -сна у лиц со снохождением не исследованы, но могут в дальнейшем облегчить понимание природы парасомний в период nREM-сна.

Во-вторых, следует исследовать общее функционирование лиц со снохождением в дневное время для регистрации природы и степени нарушений. Помимо результатов, указывающих на чрезмерную сонливость в дневное время у некоторых пациентов, данные двух исследований подтверждают мнение, что у взрослых с сомнамбулизмом отмечаются нарушения функционирования в период бодрствования. По результатам исследования с применением транскраниальной магнитной стимуляции у лиц со снохождением выявлено снижение возбудимости в некоторых корковых ГАМК-ергических тормозных сетях в период бодрствования, а по результатам исследования с применением высокоразрешающей ОФЭКТ, проведенной в период бодрствования у лиц со снохождением, было обнаружено снижение перфузии во фронтополярной коре, верхней и средней лобных извилинах, верхней и нижней височных извилинах, коленчатой извилине, а также дополнительное снижение перфузии в лимбических структурах (гиппокамп). Изменения в лимбических структурах могут быть связаны с нарушением эмоциональной регуляции у пациентов со снохождением при проведении депривации сна.

В-третьих, несмотря на несколько сообщений о семейных случаях, было выполнено очень небольшое количество молекулярных исследований по выявлению генов предрасположенности к сомнамбулизму. Licis et al. провели полногеномное исследование с участием 22 членов одной семьи. Они предположили аутосомно-доминантную модель наследования с пониженной пенетрантностью и установили наличие статистически значимой связи с хромосомой 20q12- q1З.12. Представляющий интерес интервал включал в себя ген аденозин дезаминазы, изменения в котором, как полагают, влияют на продолжительность и глубину медленно-волнового сна. К сожалению, при секвенировании не были выявлены какие-либо кодирующие мутации в этом гене. Lecendreux et а1. описали связь между семейным сомнамбулизмом и наличием аллелей HLA DQB1*05 и DQB61*04. Однако функциональная значимость этих результатов неясна, поскольку до сих пор они не были воспроизведены.

Альтернативным подходом к выявлению генов, которые влияют на сложные признаки, является ассоциативный анализ генов-кандидатов. Гены, оказывающие влияние на процессы гомеостаза сна, глубину сна или генерирование медленных волн, могут стать представляющими интерес кандидатами. В этом отношении в исследовании с участием близнецов выявленное существенное генетическое совпадение между парасомниями и диссомниями подтверждает, что сомнамбулизм является расстройством регуляции медленно-волнового сна, а также то, что существует связь между снохождением и избыточной сонливостью.

Несмотря на то, что всеобъемлющее понимание клинических, нейробиологических и генетических факторов, связанных с хроническим сомнамбулизмом, остается труднодостижимым, наблюдается значительный прогресс в отношении определения ключевых связей при этом расстройстве между пробуждением и процессами, связанными со сном. Однако некоторые ошибочные представления о сомнамбулизме затрудняли усовершенствование клинической оценки и формулирование определения. Валидация и применение основанного на полисомнографии метода диагностики сомнамбулизма, такого как протокол депривации сна, принесет пользу при неясном диагнозе. Но в контексте судебно-медицинских случаев связанного со сном насилия невозможно установить, был ли сомнамбулический эпизод у человека со снохождением по результатам полимосомнографии, во время совершения в прошлом противоправных действий. Поскольку нейрофизиологические маркеры снохождения могут быть выявлены и в группе контроля, их нельзя использовать для обеспечения прямых доказательств в суде. Фактически не существует клинических испытаний с продуманным дизайном по лечению пациентов с хроническим сомнамбулизмом. Необходимы дополнительные усилия для определения эффективности лечения при сомнамбулизме, который следует рассматривать как расстройство с высоким потенциалом серьезного травматизма, а также с последствиями в дневное и ночное время.

По окончании сна запускается система, организующая бодрствование, при этом большое значение придается таким факторам как:

1) Условно рефлекторное пробуждение (срабатывает время).

2) Включаются раздражители окружающей среды - звуковые, световые и другие.

3) Исчезают из крови факторы сна (метаболиты, медиаторы, разрушаются нейропептиды).

4) Снижается температура крови.

5) Перестает действовать информационная перегрузка, так как информация в течение сна раскладывается по своим блокам.

Патологический сон .

Из всех нервно-психических явлений, издавна вызывавших и еще сейчас вызывающих суеверные толки, ночной сон и сновидения самые обыденные. Несравненно реже встречаются другие разновидности сна и сумеречные состояния сознания, проявляющиеся главным образом у истеричных больных. Сюда относится летаргия - непробудный патологический сон, который иногда может продолжаться без перерыва много дней, недель и даже лет. При этом не только произвольные движения, но и простые рефлексы бывают так подавлены, физиологические отправления органов дыхания и кровообращения настолько снижены, что люди, мало знакомые с медициной, могут принять спящего за умершего.

Причиной такого сна являются поражения нервных структур, отвечающих за сон - примером может быть летаргический энцефалит, когда воспаление локализуется в диэнцефальной области (центр Гесса).

Лунатизм. . Издавна известна и другая разновидность патологического сна, именуемая лунатизмом, снохождением или естественным сомнамбулизмом. Здоровый человек может видеть во сне, что он куда-нибудь отправляется или выполняет какую-нибудь работу, оставаясь при этом неподвижным. Лунатик, продолжая спать, оставляет постель и предпринимает прогулку или автоматически

выполняет работу, которая ему снится. Выполнив свое дело, он возвращается в постель, спокойно спит до утра, а проснувшись, ничего не помнит о своих ночных похождениях. Причина такого рода патологии кроется в нарушениях корковых механизмов сна.

Гипнотический сон. .Одной из разновидностей сна является искусственный сон - гипноз, имеющий прямое отношение к медицине, который часто используется врачами в качестве лечебного средства. Во время искусственного сна врач проводит внушение больному, рассчитывая на лечебный эффект. Для того, чтобы вызвать гипнотическое состояние, врач должен применять те факты, которые запускают систему, организующую сон. Следует помнить, что гипноз отличается от естественного сна тем, что во - первых, в коре головного мозга сохраняется один возбужденный участок мозга во второй сигнальной системе, посредством которого существует контакт гипнотизированного с врачом ("раппорт"). Во - вторых в гипнозе не наблюдается парадоксального сна.

Чтобы вызвать искусственный сон и запустить гипногенную систему, надо имитировать условия сна. Для этого, прежде всего, надо исключить раздражители окружающей среды - комната должна быть изолирована от внешнего шума и других раздражителей, затемнена, пациент должен находится в кресле, максимально расслабиться. Следует использовать какой - нибудь монотонный слабый раздражитель, например, шум дождя. Большое значение имеет общение доктора с гипнотизируемым - ласковый, тихий, нежный, в тоже самое время, внушаемый голос. Рекомендуется применять легкие поглаживания тела. Хорошо сосредоточить внимание пациента на каком - нибудь предмете - блестящий шарике, например, и помнить о том, что в погружении человека в гипноз большая роль принадлежит условно рефлекторной реакции на время: если он не заснет на первом сеансе, то обязательно - в последующих, т.к. он хочет излечится.

Речевая формула словесного внушения обязательно содержит описание тех физиологических изменений в организме‑ которые сопутствуют засыпанию:" у Вас опускаются веки, вам хочется спать, тяжелеют руки, ....... и т.д." Все это помогает быстро вызвать появление очага торможения в коре, который запускает систему организации сна. После погружения в гипнотический сон больному внушаются те представления, которые он должен усвоить как собственные убеждения - например, о вреде курения.

Патологии сна

Бессоница (расстройство сна, инсомния) – это расстройство сна, которое характеризуется недостаточной продолжительностью или неудовлетворительным качеством сна, либо сочетанием этих явлений, на протяжении значительного периода времени. При этом абсолютная продолжительность (количество часов) сна не имеет решающего значения, так как у разных людей нормальная, достаточная длительность сна может сильно отличаться.

Общими классификационными признаками, необходимыми для диагноза, являются:

a) жалобы на плохое засыпание и / или на плохое качество сна;

b) нарушения сна отмечаются не меньше 3 раз в неделю в течение месяца;

c) обеспокоенность бессонницей и её последствиями (ночью и в течение дня);

d) тяжёлое недомогание либо нарушение социального и профессионального функционирования, вызванное неудовлетворительной продолжительностью и / или качеством сна.

Причины бессонницы:

a) неблагоприятная обстановка, в которой человек ложится спать, например шум, жара / холод, слишком жесткая или слишком мягкая кровать;

b) смена образа жизни, например, путешествия, переезд на новую квартиру;

c) стрессовые ситуации дома и на работе;

d) заболевания, приводящие к болевому синдрому, затруднению дыхания или частым позывам к мочеиспусканию;

e) беспокойство / депрессия.

Храп – специфический процесс, сопровождающий дыхание человека или животного во сне, и выраженный отчетливым низкочастотным, дребезжащим звуком и вибрацией.

Итальянские ученые пришли к выводу, что хронический ночной храп приводит к деструктивным изменениям в мозгу, уменьшая количество серого вещества и значительно снижая умственные способности.

Такое открытие сделали сотрудники университета Сан-Рафаэля (Милан, Италия). Они сравнили людей, страдающих от хронического храпа, с контрольной группой, не имеющих таких проблем. Результаты данного исследования были опубликованы в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.

В ходе исследования изучались как анатомическое строение мозга испытуемых, так и их умственные способности, в частности память, внимание, абстрактное мышление. В итоге у храпунов выявили значительный недостаток серого вещества, особенно в тех областях мозга, которые отвечают за абстрактное мышление и решение различных задач.

Тесты на интеллект также подтвердили, что у испытуемых, страдающих от храпа, умственные способности были хуже, нежели у здоровых участников эксперимента.

Ученые нашли способ помочь людям с такими проблемами. Недостаток серого вещества возмещается с помощью специальной дыхательной терапии, что было подтверждено в ходе экспериментов. Исследователи обещают в дальнейшем активнее заняться проблемой восстановления мозга храпунов.

Отмечено, что храп нередко сопровождается апноэ, и лица, имеющие проблемы с храпом, имеют несколько повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Сильный храп может достигать громкости 112 дБ. Однако, храпящий обычно не слышит собственного храпа. Храп обычно мешает спящему рядом соседу, который на протяжении времени засыпания и в течение ночи мучается от звуков храпа. Как следствие, сосед храпящего утром чувствует себя не выспавшимся, утомленным, раздражительным.

Летаргия (греч. lethe – забвение, + argia – бездействие) – болезненное состояние, похожее на сон и характеризующееся неподвижностью, отсутствием реакций на внешнее раздражение и резким снижением интенсивности всех внешних признаков жизни (т. н. «малая жизнь», «мнимая смерть»). Наблюдается также в гипнотическом состоянии. Причины возникновения точно не обнаружены, из-за редчайших случаев проявления. Продолжительность летаргического сна от нескольких часов до нескольких дней и даже недель, а в редких случаях – и месяцев. Отмечены отдельные случаи многолетнего сна, но только с сохранением возможности приема пищи и отправления естественных надобностей. В тяжелых, очень редких случаях, встречается картина мнимой смерти: кожа холодная и бледная, зрачки не реагируют, дыхание и пульс трудно обнаружить, сильные болевые раздражители не вызывают реакции. Захоронение заживо таких лиц невозможно, так как обычно человека хоронят на третьи сутки. К этому же времени четко должны проявиться (при смерти) трупные признаки. Опасности для жизни летаргия не представляет.

Причины летаргии медициной окончательно не установлены, и потому о количестве погребенных заживо можно судить лишь по числу случаев, ставших достоянием гласности. Но самым древним источником относительно летаргического сна и заживо погребенных являются Ветхий и Новый Заветы, где есть примеры воскрешений умерших. А это не что иное, как пробуждение после летаргического сна, или реанимация при клинической смерти.

Судя по количеству самых разнообразных свидетельств, пик погребения заживо приходится на XVIII век, позже свидетельств становится гораздо меньше.

Впасть в летаргический сон люди всегда боялись, потому что, как уже говорилось, существовала опасность быть погребенным заживо. Например, знаменитый итальянский поэт Франческа Петрарка, живший в XIV веке, в возрасте 40 лет тяжело заболел. Однажды он потерял сознание, его сочли умершим и собирались похоронить. К счастью, закон того времени запрещал хоронить покойников раньше, чем через сутки после кончины. Очнувшись уже практически у своей могилы, Петрарка сказал, что чувствует себя превосходно. После этого он прожил еще 30 лет и написал многие из своих лучших сонетов.

Знаменитые английские писатели Уилки Коллинз и Герберт Уэллс очень боялись летаргического сна. Первый даже оставлял возле постели на ночь записку с перечнем предосторожностей, которые следует предпринять, прежде чем признать его мертвым. Второй написал фантастический рассказ «Когда спящий проснется», герой которого засыпает летаргическим сном и просыпается в недалеком будущем. К счастью, ни Коллинз, ни Уэллс в летаргический сон не впали, а умерли своей естественной смертью.

Хорошо известны опасения Николая Гоголя быть похороненным заживо. Окончательный психический надлом произошел у писателя после того, как скончалась женщина, которую он бесконечно любил, – Екатерина Хомякова, жена его друга. Ее смерть потрясла Гоголя. Вскоре он сжег рукопись второй части «Мертвых душ» и слег в постель. Врачи посоветовали ему отлежаться, однако организм писателя защитил его слишком хорошо: он заснул крепким спасительным сном, который в то время приняли за смерть. В 1931 году большевики решили по плану благоустройства Москвы уничтожить кладбище Данилова монастыря, на котором был похоронен Гоголь. Однако во время эксгумации присутствующие с ужасом обнаружили, что череп великого писателя повернут набок… Впрочем, в то время и в России, и в Европе о летаргии мало кто знал. Поэтому Гели кто-то впадал в нее, беднягу просто заживо хоронили. Перенос старых европейских кладбищ, при котором делается выборочная проверка гробов, обнаружила, что четверть всех мертвецов, которые были похоронены, вновь затем оживали. По положению тел в гробах ясно, что «покойники» вскоре после похорон безуспешно пытались выбраться из могилы…

В 1838 году газета «Санди Тайме» сообщила о невероятном случае, произошедшем в одной из деревень. Как только в могилу опустили гроб с покойником и начали его закапывать, из гроба донесся какой-то неясный звук. Пока напуганные кладбищенские рабочие пришли в себя, вырыли гроб и вскрыли его, было уже поздно: под крышкой они увидели застывшее в ужасе и отчаянии лицо. А разорванный саван и руки в ссадинах показали, что помощь пришла слишком поздно. Подобные же случаи были зарегистрированы и в других странах. Например, в Германии в 1773 году после доносящихся из могилы криков была эксгумирована беременная женщина, похороненная накануне. Свидетели обнаружили жестокую борьбу за жизнь: нервное потрясение похороненной заживо спровоцировало преждевременные роды, и ребенок задохнулся в гробу вместе с матерью.

Кстати, в Англии до сих пор существует закон, по которому во всех холодильниках моргов должен быть колокол с веревкой, чтобы оживший «покойник» смог колокольным звоном позвать на помощь. В Словакии же пошли еще дальше: там в могилу с покойником кладут мобильный телефон. Эта мода связана с многочисленными случаями, имевшими место в последнее время, когда хоронили живых, впавших в летаргию или тяжелую кому.

Вообще же по мере того, как летаргия стала приобретать известность, в разных странах возникли специальные общества. Первое появилось в Голландии в 1767 году и только за 25 лет с момента создания спасло от погребения заживо почти тысячу «покойников»! Впрочем, статистика погребенных заживо не велась никогда. О них мы узнаем лишь из древних хроник, газетных публикаций и специальных медицинских журналов. Например, известный физиолог И. Павлов описывал одного своего пациента, который проспал 20 лет – с 1898 по 1918 год! Или вот еще случай: Владимир М. уснул в 1976-м, а проснулся в июне 1996-го. Пробуждение было тяжелым: у него не осталось ни друзей, ни знакомых, он не сделал карьеры и не завел семьи.

Один из самых фантастических случаев зарегистрирован у Надежды Лебедевой из Днепропетровской области, которая заснула после ссоры с мужем в 1954 году, а проснулась лишь спустя 20 лет. При этом никаких заболеваний у нее врачи не обнаружили.

А вот для норвежки Августины Лег-Ж4 гард «стартом» для летаргии стали роды. Вскоре после появления ребенка на свет она заснула и проснулась лишь через 22 года! Иногда люди выходят из этого состояния под влиянием реальной угрозы для жизни. Например, во время Великой Отечественной войны, как только начиналась бомбежка, спящие летаргическим сном вдруг вставали, начинали разговаривать. А когда опасность миновала, вновь засыпали. Кстати, люди, спавшие летаргическим сном годами, проснувшись, ведут себя по-детски, не соответственно своему возрасту. Скорее всего это происходит из-за нарушения психики во время летаргии.

Недавно английские ученые выделили вирус ВИЛ – инфекционной летаргии. Правда, человек может быть его носителем, но не заболеть. Передается он только через кровь. Признаками наличия подобного вируса могут также быть повышенная сонливость или, наоборот, бессонница, легкое недомогание, повышенная потливость, сердцебиение. Когда болезнь переходит в хроническую форму, это проходит. Впрочем, эти признаки совсем не означают, что вы можете заснуть летаргическим сном. Человеческая психика, как известно, непредсказуема…

Экономо-летаргический энцефалит. Первое описание болезни относится к 1673–1675 гг. В ХХ же веке, во время первой мировой войны, 1915 год, во французской армии. Пути распространения науке точно не известны. Наука более склоняется к вирусному поражению, но сам вирус не найден. Симптомы – лихорадка, сонливость, глазодвигательные нарушения, наличие бреда при высоких температурах и т.д., до серьезной поврежденности центральной нервной системы. Высокая температура держится до 14 дней и более. Больше болеют зимой, жители городов же в 5–6 раз больше подвержены такой болезни. Сонливость преобладает у большей половины больных. Неблагоприятный исход приводит к различным психическим нарушениям.

Сомнамбулизм (лат. somnus – сон, + ambulare – ходить). Синонимы – снохождение, лунатизм (позднелат. lunaticus – безумный от лат. luna – луна). Лунатизм – устаревшее название сомнамбулизма. Термин взят из древнего представления влияния лунного света на психику. Но спутник Земли, как известно, не светит, «его» свет – это есть отраженные лучи (свет) Солнца. Кстати даже можно загорать от такого света, правда эффект слабый. У нас больше всего преобладает типичное понятие этого явления, какое оно было в древности. Из источников тех времен можно узнать, что, к примеру, философ Теон бродил во сне взад и вперёд, а его слуга Перикла ходил даже по гребню крыши. При сомнамбулизме – больной садится в постели, встает, ходит по комнате, совершает те или иные привычные, достаточно координированные, действия, затем ложится спать. При этом часто глаза открыты, взгляд не фиксирован. Речевой контакт невозможен, только в отдельных случаях можно добиться выполнения им несложных распоряжений. Свойственен детскому возрасту, в связи с переживанием дня. Действия причем могут быть связаны с содержанием сновидений. нередко возможен частичный контакт с ребенком. При эпилепсии происходят непроизвольные мочеиспускания, контакт невозможен. Лечение направлено на нормализацию сна, убирание переживаний (дети), лечение болезни (эпилепсия).

Сонная болезнь (morbus dormitivus). Симптомы – лихорадка, высыпания на коже, увеличение лимфатических желез, нарастающая сонливость. Об эпидемии сонной болезни писалось в арабских рукописях 14 века. Она определяется ареалом распространения мухи «це-це». Мухи нападают днем, но возможности заражения их вирусом «трипаносом» – 1%. На месте укуса через 5 дней возникает волдырь и начинается развитие болезни. Без лечения сонная болезнь заканчивается летально. Смерть наступает в коматозном состоянии через несколько дней, недель.

Гипноз (греч. hypnos – сон), устаревшее название магнетизм, гипнотизм. Гипноз – это искусственное, с помощью внушения вызванное, особое состояние человека для повышения восприимчивости к психологическому воздействию и понижения чувствительности ко всем другим влияниям. Отличительная черта гипноза – строгая, не свойственная ни сну, ни бодрствованию избирательность усвоения и переработки информации. Три стадии гипноза:

1) сонливость с легким психологическим расслаблением и мышечным расслаблением;

2) феномен восковой гибкости суставов и мышц;

3) это состояние сомнамбулизма в прямом смысле, только гипнотизируемый управляется гипнотизером.

Гипноз проводит врач (дипломированный). Во избежание причинения вреда не рекомендуется проводить в развлекательных целях. Очень опасен гипноз в религиозных сектах. Лечат нарушение сна, половой функции, головной боли (хроническая форма), фобические состояния (мнительность о несуществующей болезни или же мнительность о летальности болезни). Также способствует устранению таких кожных болезней как крапивница, экзема, псориаз. Не применяют к людям с бредом гипнотического воздействия, а также при гипномании (привыкание к гипнозу). Большой вред приносит гипноз, осуществляемый лицами без соответствующего образования (шарлатанами). Что приводит к нарушению психики, хотя вначале (после сеанса) такое нарушение скрыто.

Основные причины плохого сна у детей:

1. Физиологические особенности сна ребенка

2. Эмоциональные перегрузки

3. Соматические проблемы

Лечение сном

Благотворное влияние сна, особенно на нервную систему, эмпирически было установлено давно. Как метод лечения сон начал применяться с конца 19 и начала 20 в.

Поскольку метод лечения не имел научного обоснования, терапия сном была очень несовершенной, с лечебными целями вызывался длительный наркотический сон. В 1934 г. была предложена наркотическая смесь Клоэтта. При применении этой смеси, по данным А.Г. Иванова-Смоленского, только в течение первых полутора-двух, самое большее трех суток удавалось вызвать наркотический сон, а затем наступало состояние наркоза, сходное с коматозным состоянием. Метод беспрерывного сна в течение 10 суток в результате применения препарата Клоэтта давал тяжелые осложнения даже смертельные исходы. Это определило отказ от применения смеси Клоэтта с лечебной целью. Длительный наркоз широко применялся за рубежом при лечении шизофрении. Высокая токсичность наркотических средств ограничила их применение и распространение. Непрерывный сон был заменен прерывистым с небольшими перерывами в течение каждых суток (В.П. Протопопов).

После клинического изучения различных вариантов терапии сном стали применять условно-рефлекторный сон, наиболее близкий к физиологическому сну. При этой методике сон по существу удлиняется до 15–16 часов в сутки и углубляется обычный физиологический сон.

Научной основой терапии сном явилось учение И.П. Павлова об охранительной и целебной роли торможения.

Физиологический сон – разлитое торможение – является охранительным фактором для центральной нервной системы. Защитное значение торможения заключается в том, что нервные клетки мозга, находясь в состоянии торможения, не воспринимают раздражении, идущих из внешней среды, и теряют способность реагировать на интерорецептивные влияния, идущие из других органов.

Усиление охранительного торможения углублением и удлинением физиологического сна нормализует функциональное состояние коры головного мозга и восстанавливает нарушенные взаимоотношения коры головного мозга с нижележащими отделами центральной нервной системы. Для более быстрого наступления и углубления сна рекомендуется медикаментозный сон сопровождать нерезкими, ритмичными звуковыми пли световыми раздражениями. Длительное, однообразное раздражение может быть одним из факторов, вызывающих охранительное торможение.

Отрицательные свойства длительного медикаментозного сна привели к разработке новой методики лечения сном, при которой сон приблизился к физиологическому. Длительный медикаментозный сон стал заменяться удлиненным и, наконец, условно-рефлекторным сном, позволившим значительно уменьшить дозу снотворных; такой сон по существу является пролонгированным физиологическим сном.

Следующей разновидностью лечения сном был так называемый электросон, предложенный В.А. Гиляровским. Метод основан на воздействии на нервную систему импульсного тока с определенной частотой колебаний при слабой силе тока. Электросон оказался эффективным для вызывания физиологического сна или состояния, близкого к нему.

Наиболее близким к естественному сну является условно рефлекторный сон, который как наиболее физиологический стал применяться вместо всех остальных методов лечения сном. Для вызывания условно рефлекторного сна в течение первых пяти дней применяются наркотики в сочетании с физиотерапевтическими процедурами – электросном, диатермией, УВЧ-терапией. После этого с шестого дня наркотики заменяются индифферентными порошками, которые даются в те же часы, что и наркотики. После 8–10-й физиотерапевтической процедуры, если больной спал, физиотерапевтические процедуры заменяются мнимым сеансом, т.е. больной по существу ничего не получает. При условно рефлекторном сне больные в большинстве случаев спят, как при физиологическом, но удлиненном сне.

Давая оценку различным методам лечения сном, надо учитывать, что терапевтический эффект при этом лечении обусловлен углублением и удлинением процесса торможения, который лучше вызывается более близким к физиологическому – условно рефлекторным сном и электросном. Поскольку лечение сном является углублением охранительного торможения центральной нервной системы, которое достигается комплексом мероприятий, для проведения этого вида терапии необходимо создание всех условий для спокойного, глубокого и продолжительного сна (лучше всего в специальном отделении). В отделении, где проводится лечение сном, должен работать специально подготовленный и постоянный медицинский персонал.

Эффективность лечения сном зависит от характера нервной реакции коры головного мозга. Основным фактором, определяющим успех лечения сном, является углубление процесса торможения, которое выражено у всех больных неодинаково. В зависимости от динамики соотношения процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга можно выделить 4 типа нервных реакций на лечение сном (Л.А. Варшамов и Л.И. Фишер):

1) соотношение процессов возбуждения и торможения в течение течения изменяются в сторону углубления процесса торможения. После лечения происходит нормализация соотношений основных нервных процессов;

2) имеющееся изменение соотношений процессов возбуждения и торможения поддерживается в течение лечения сном. После лечения наступала нормализация соотношений процессов возбуждения и торможения;

3) соотношения процессов возбуждения и торможения не меняются на протяжении лечения и всего срока наблюдения;

4) в процессе лечения сном происходит не углубление процесса торможения, а повышение возбудимости коры головного мозга – парадоксальная реакция на лечение сном.

Выраженный лечебный эффект от лечения сном достигается у больных с 1 и 2 типом нервных реакций. При 3 типе нервных реакций в период лечения динамики процесса торможения не происходит, хотя у ряда больных этой группы лечение сном дает заметные улучшения; возможно, что нормализация основных нервных процессов вследствие глубокого торможения наступает позже. У больных с 4 типом нервных реакций лечебный эффект не наступает. Динамику основных нервных процессов под влиянием лечения сном можно поставить в зависимость от разного исходного функционального состояния коры головного мозга, что имеет определенное значение при выработке показаний для лечения сном.

Лечение сном раньше применялось при состоянии длительного возбуждения. Учение И.П. Павлова о защитной роли торможения значительно изменило показания для этой терапии. Лечение сном показано главным образом больным с выраженной наклонностью к торможению и не показано лицам, у которых высшая нервная деятельность характеризуется значительным преобладанием процесса возбуждения. Лечение сном, направленное на укрепление тонуса коры головного мозга, может применяться и при органических заболеваниях центральной нервной системы. При этом необходимо учитывать особенности нарушения высшей нервной деятельности (А.И. Александрова и Э.С. Прохорова). После окончания лечения сном для более быстрого приведения больных в состояние бодрости рекомендуется назначать лечебную физкультуру на 5 дней.

Противопоказанием для проведения лечения длительным сном являются: выраженный атеросклероз мозговых и коронарных сосудов, выраженная коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, недостаточность кровообращения, активная форма туберкулеза.

Список литературы

1. Веселин Денков, «На грани жизни», М.: «Знание», 1988.

2. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека, физиология и патология. М., 1989

3. Каппони В., Нова Т. Сам себе психолог изд. «Питер Пресс», 2-е издание, Санкт-Петербург, 1996.

4. Ананьев Б.Г. «Психология чувственного познания», М.: Наука, 2001 г.

Сон. По данным ЭЭГ-исследования, выявлено два вида сна и различные его стадии. Существует медленноволновый сон (с альфа-волнами, тета-волнами и дельта-волнами) и парадоксальный сон (с бета-волнами и быстрыми ритмическими движениями глазных яблок).

В медленноволновом сне, которому предшествует период засыпания с альфа-волнами на ЭЭГ, различают 4 стадии:

— 1 стадия. В начале ее появляются тета-волны. Это дремотное состояние с полусонными мечтаниями, гипнагогическим ментизмом. Может длится до 9 минут;

— 2 стадия. На этой стадии на ЭЭГ появляются «сонные веретена». Длится от 30 до 45 минут;

— 3 стадия. Длится несколько минут, «сонные веретена» исчезают, уступая место медленноволновой активности;

— 4 стадия. Стадия глубокого, восстановительного сна. Преобладают дельта-волны. Длится около 30 минут. В этот период возникают 80 % сновидений, ночные ужасы, лунатизм, энурез.

Период сна состоит из 5 циклов по 90 минут. В каждом из них имеется медленноволновый сон, и парадоксальный, длящийся до 15—20 минут. В трех последующих циклах медленного сна третьей и второй стадии нет.

Диссомнический синдром. При психических заболеваниях возникают нарушения функции сна и сновидений. Как правило, патология сна является одним из наиболее ранних и устойчивых признаков психического расстройства, равно как нарушение вегетативной регуляции, общей чувствительности, влечений, активности. В ремиссии все эти отклонения исчезают обычно последними либо сохраняются на неопределенные сроки, указывая тем самым на неполное выздоровление.

Гиперсомния — патологическая сонливость. Чаще встречается при нервных заболеваниях (летаргический энцефалит, опухоли головного мозга и др.). Нередко наблюдается также в состоянии апатии, легкой оглушенности сознания, при отравлении психотропными препаратами. Легкие депрессии нередко сопровождаются повышенной сонливостью. Сон приобретает для таких пациентов определенное психологическое значение, формируется нечто вроде зависимости от сна, так как в это время, по их словам, они «отдыхают» от тягостных переживаний бодрственного состояния. По мере углубления депрессии гиперсомния сменяется бессонницей.

Гиперсомнические состояния могут возникать в виде приступов: нарколепсия, пикквикский синдром, синдром Кляйн-Левина, истерическая гиперсомния.

Нарколепсия характеризуется приступами сонливости в дневное время, припадками катаплексии, нарушениями ночного сна, состояниями паралича сна, а также психическими отклонениями — синдром Желино. Приступы сонливости, длительностью до 20—30 минут, возникают до трех, пяти раз в день и более, ежедневно или реже. Сон физиологический, глубокий, но пациента можно разбудить. Уснуть он может где угодно, испытывая внезапно возникшую непреодолимую потребность во сне. Зрачки в это время в отличие от эпилептического припадка сужены. Катаплексия — внезапное падение постурального тонуса до 2—3 минут — сопутствует приступам сна, но может возникать и отдельно от них. Катаплектические приступы часто провоцируются эмоциями (смех, радость, плач), внезапными и интенсивными сенсорными стимулами. Падение тонуса идет быстрой волной в направлении сверху вниз. Перед ночным засыпанием нередко появляются гипнагогические обманы восприятия (зрительные, слуховые, тактильные), страхи. При нарколепсии, но часто и вне ее наблюдаются состояния паралича сна, возникающие при засыпании или, что случается чаще, во время пробуждения. Ночной сон нарушен: бессонница, сдвиг формулы сна, частые спонтанные пробуждения, кошмары. Выявляется астенизация психики, раздражительность, торпидность, адинамические и апатические включения. Встречаются сексуальные расстройства, нарушения менструального цикла, ожирение, явления гипертиреоза, метаболические сдвиги. Нарколепсия может наблюдаться при органических заболеваниях головного мозга, но чаще имеет эссенциальную природу. Приступы сонливости, наподобие нарколептических, могут возникать при эпилепсии.

Пикквикский синдром — ожирение, расстройства дыхания (учащенное, поверхностное дыхание) и дневные приступы сонливости. При засыпании появляются отдельные клонические гиперкинезы, отчего пациенты могут упасть, засыпая, как это им и свойственно, в положении сидя. Предполагают наследственную природу данного синдрома. Преморбидно пациенты экстравертированы, добродушны, активны, неумеренны в еде и весьма практичны.

Синдром Кляйн-Левина встречается в основном у юношей и проявляется приступами сна (несколько часов, дней), перед началом или по окончании которых наблюдается булимия. В структуре приступов отмечают, кроме того слабость, апатию, аспонтанность, инициальное психомоторное возбуждение, редко — шизофреноподобные расстройства.

Истерическая гиперсомния проявляется приступами глубокого сна, возникающими в связи с психогенией. Во время сна обнаруживается мышечный гипертонус, аналгезия кожи и слизистых покровов, задержка мочи и стула, тахикардия. На ЭЭГ выявляется картина бодрствования. Подобные состояния близки, вероятно, состояниям истерического психоза, известным как истерический ступор.

Истерическому ступору, возникающему в качестве реакции на психическую травму, а также после их в структуре других истерических психозов (синдром Ган-зера, пуэрилизма, псевдодеменции) свойственны следующие проявления. Пациенты застывают в очень выразительной позе, эмоционально напряжены. Тонус мышц несколько повышен, оказывается противодействие внешним попыткам изменить положение тела. Контакт с окружающим миром полностью не прерывается, глаза открыты. Сохраняются мимические реакции на вопросы, затрагивающие травмирующую ситуацию — пациенты сжимают губы, закрывают глаза. Ступор может сохраняться длительное время, исчезает сразу или постепенно, минуя другие истерические синдромы. Физическое состояние существенно не страдает. Сравнивая истерические гиперсомнию и ступор, можно сделать вывод о том, что глубина расстройств во время ступора представляется несколько меньшей.

Инсомния. Значительное сокращение нормы суточного сна вплоть до полной бессонницы. Встречается в острых психотических состояниях, в период продрома различных психозов, в абстиненции, при маниакальных состояниях. Укорочение сна часто бывает при депрессии, иногда длительное время наблюдается полное отсутствие сна. Следует заметить, что жалобы многих пациентов на бессонницу нередко преувеличены и отражают скорее страх бессонницы, нежели истинные нарушения сна.

Нарушения засыпания часто обусловлены психогенными факторами и связаны с невротическими и неврозоподобными расстройствами: волнением, беспокойством по поводу событий минувшего дня, тревожностью в связи с предстоящими событиями, явлениями психической гиперестезии, неприятными физическими ощущениями, ипохондрическими опасениями и др. Нередко встречается боязнь бессонницы, побуждающая к излишне энергичным усилиям ускорить наступление сна, а на деле только препятствующим ему. Засыпание может быть нарушено при депрессии, абстиненции, в психотических состояниях. Так, у больных с тревожной депрессией иногда возникает страх сна («усну и не проснусь»), гипнагогический ментизм, вегетативно-сосудистые пароксизмы. С наступлением ночи потребность во сне у депрессивных больных может утрачиваться, появляется желание что-то делать, «сон не идет». Иногда засыпание может быть нарушено в том смысле, что оно наступает внезапно, без предшествующего дремотного периода: «засыпаю нечаянно, как отключаюсь, проваливаюсь в сон». Таким же внезапным может быть пробуждение. Весьма часто засыпание сопровождается различными другими нарушениями: миоклоническими вздрагиваниями, необычными телесными ощущениями, обманами восприятия, чувством увеличения или уменьшения в размерах тела и отдельных его частей, дисфорическими сдвигами настроения, раскачиванием тела, стереотипными движениями головы, зубным скрежетом (бруксизмом), необычными позами, вскакиваниями.

Искажение формулы сна. Повышенная сонливость днем сочетается с утратой потребности во сне и бессонницей ночью. Формула сна может быть сдвинута: засыпание глубокой ночью сопровождается поздним пробуждением от сна. Циклы сон — бодрствование могут быть удлинены или укорочены так, что пациент «не вписывается» в естественный ритм смены дня и ночи.

Недержание сна. На фоне нарушения нормального суточного ритма сна наблюдаются частые (через каждые 2—3 часа) и непродолжительные (от 30 минут до 1 часа) погружения в сон. Наблюдается у стариков.

Утрата чувства сна. Пробудившись от сна, больные не осознают, что спали: «Сновидения были, а не спала…» «Не спал, хотя, говорят, похрапывал…» «Кажется, не спала вовсе: только закрыла глаза и тут же открыла их…». Такой сон не приносит обычно чувства отдыха и бодрости.

Изменения глубины сна. Сон может быть поверхностным, с частыми пробуждениями, неполным отключением от происходящего: «Сплю, вижу сон и одновременно слышу, что делается вокруг… Сплю и слышу свой собственный храп…». Некоторые больные утверждают, что перестали спать, как прежде, и им приходится довольствоваться лишь полудремотными состояниями: «Тело спит, а голова, кажется, вообще не отключается…». Сон, напротив, может быть чрезвычайно глубоким, «одуряюще тяжелым», профундосомния. Часто при этом не появляется обычного чувства засыпания, больные как бы «проваливаются в сон, как в глубокую яму». Нет и нормального чувства пробуждения. «Такое чувство, что не проснулся, а очнулся от беспамятства». Такой сон также не приносит облегчения и свежести, даже при достаточной его длительности.

Паралич сна (катаплектоидное состояние, катаплексия пробуждения, каталептико-галлюцинаторный синдром). Состояние частичного пробуждения от сна. Проснувшись и понимая это, больные некоторое время испытывают тяжелое чувство скованности, оцепенения и совершенно не владеют телом: не могут встать, шевельнуться, открыть глаза, крикнуть. Одновременно с этим возникает сердцебиение, гипергидроз, иногда страх, тактильные, слуховые и зрительные галлюцинации. Некоторые больные в этот момент как будто осознают, что все это происходит во сне. Длительность указанных состояний не превышает нескольких секунд, однако в сознании больных она переживается значительно большей. Нередко появляется страх повторения подобных состояний. Скованность иногда охватывает лишь отдельные группы мышц, например, жевательных, проявляясь тризмом после пробуждения. Проснувшись, пациент некоторое время не может открыть рот, что-нибудь сказать, зубы в это время стиснуты.

Ониризм. Расстройство сознания, появление которого связано с нарушением сна и приурочено к полудремотным состояниям. При засыпании возникает наплыв ярких зрительных галлюцинаций фантастического содержания и последовательной сменой одной ситуации другой — гипнагогический ониризм (Снежневский, 1941). Из аффективных расстройств преобладают удивление, боязливое восхищение. Постоянно наблюдается дезориентировка в окружающем. В дальнейшем гипнагогический ониризм может смениться состояниями ориентированного и полного ониризма. В период ориентированного ониризма сценоподобные обманы восприятия (галлюцинации и псевдогаллюцинации) фантастического содержания переплетаются с иллюзорным или адекватным восприятием окружающей обстановки. В состоянии полного ониризма наблюдается отрешенность от действительности, содержание сознания всецело определяется фантастическими переживаниями. Наблюдаются ступорозные и субступорозные состояния. Аутопсихическая ориентировка не нарушается. Продолжительность эпизодов ониризма невелика — до двух, трех суток. Чаще всего ониризм наблюдается при интоксикационных (алкогольных) и симптоматических психозах. Выделяется не всеми.

Просоночные состояния (состояния опьянения сном). Неполное пробуждение, при котором под впечатлением продолжающихся оставаться актуальными сновидений автоматически совершаются различные, иногда опасные для окружающих действия, не оставляющие впоследствии воспоминаний.

Снохождения (лунатизм, сомнамбулизм). Чаще имеют невротический- характер, как и сноговорение Значительно реже являются симптомом эпилепсии. Наблюдается в третьей, четвертой стадиях глубокого сна (как и паралич сна, снохождения относятся к диссоциированным нарушениям сна.)

Невротическое снохождение (реже конституциональное, а также связанное с органическим поражением головного мозга — черепно-мозговая травма, нейроинфекции) могут сочетаться с другими парасомниями: ночными страхами и энурезом, сомнилоквией (гипническими приступами) — катаплексией и нарколепсией. Ночные страхи детей большей частью имеют невротическую природу и обусловлены пугающими сновидениями, воспоминаниями, фантазиями на тему острых дневных впечатлений — фильмы ужасов, сказки, нападения животных и т. д. Реже страхи во сне и перед засыпанием имеют бредово-галлюцинаторный характер, что может быть установлено расспросом. Наблюдаются также протопатические, обычно не сохраняющиеся в памяти страхи неясной природы, а кроме того эпизоды сумеречного помрачения сознания со страхом. Парасомнический энурез, в отличие от эпилептического, не сопровождается тоническими судорогами (или они кратки и сочетаются с общим непродолжительным беспокойством), нередко перед упусканием мочи бывает тахикардия и эрекция, а также сновидения соответствующего содержания (ребенку снится, к примеру, что он находится в туалете). Без ЭЭГ-исследования разграничение эпилептических и парасомнических феноменов может стать проблематичным. Кроме хождений и говорений во сне часто бывают вздрагивания, крики, вскакивания, размахивания руками, разные движения ногами, раскачивание головы, вставание на четвереньки и др. Некоторые действия оставляют у пациентов тяжелое впечатление. Так, больной с беспокойством сообщил, что просыпается в тот момент, когда его рука сдавливает собственное горло. Встречается «сон с открытыми глазами».

Ночные ужасы — эпизоды панического страха с криком, возбуждением, неузнаванием обстановки и окружающих. Приурочены к периоду медленноволнового сна (третья, четвертая стадии). Воспоминаний обычно не сохраняется, по окончании эпизода пациент почти сразу же засыпает.

Кошмары — мучительные сновидения, возникающие во время парадоксального сна. Благодаря своей эмоциональной окраске запоминаются лучше, чем другие сновидения. Психологически связаны с проблемами, которые пациент испытывает наяву часто встречаются при нарушениях настроения, депрессии.

Синдром скоропостижной смерти (смерти в колыбели) — внезапная смерть здоровых детей во сне в возрасте до 1 года. Причины неизвестны. Предполагают, что это нелюбимые дети, матери которых курят. Возможно, смерть связана с функциональной недостаточностью дыхательных центров.

Волчий сон — редкие случаи абсолютной бессонницы в течение многих лет. По данным ЭЭГ, эти люди спят частыми, но очень короткими порциями, незамечаемыми пациентами и окружающими.

Во время сна, при пробуждении могут возникать разнообразные психопатологические феномены: страхи, обманы восприятия, нарушения схемы тела, расстройства пространственной ориентировки, явления психической анестезии, деперсонализации, бредовые идеи. При маскированной депрессии, например, часто наблюдается «феномен беспокойных ног» — чувство онемения той или иной части тела, парестезии, которые вскоре проходят, если больные начинают разминать, массировать соответствующий участок тела. Во время сна могут возникать также судорожные припадки. При так называемой ночной эпилепсии судорожные пароксизмы наблюдаются только во время сна. Иногда продуктивная симптоматика возникает преимущественно во сне, а в дневное время ее нет.

Сновидения. При психических заболеваниях обычно наблюдается учащение сновидений, изменение их содержания и интенсивности. Нередко констатируется появление необычно ярких, сценоподобных и даже цветных снов. Реже отмечается утрата сновидений, несвойственная им ранее блеклость. Содержание сновидений может быть связано с болезненными переживаниями периода бодрствования. Иногда в сновидениях получают отображение еще не оформленные симптомы заболевания. Так, при алкоголизме накануне рецидива влечения к алкоголю появляются сновидения «питейного содержания» (Газин, 1952). Наступлению делириозного помрачения сознания нередко предшествуют кошмарные сновидения. Тягостные сновидения наблюдаются у депрессивных больных. Как правило, такие сновидения характеризуются хаотической и незапоминающейся сменой образов. Могут возникать стереотипно повторяющиеся сновидения. В части случаев это связано, по-видимому, с тем, что в действительности вновь увиденный сон воспринимается с чувством, что он был уже несколько раз раньше. Иногда прерванные сновидения при погружении в сон возобновляются с места остановки и продолжаются далее — «серийные сны». Наблюдаются «сделанные сны», а также насильственное «отнятие» сновидений. В сновидениях могут отражаться обстоятельства психических травм, как недавних, так и давно минувших. Так, у старых фронтовиков в сновидениях с необычайной яркостью оживают воспоминания о наиболее тяжелых эпизодах военной жизни. У больных старческого возраста содержанием сновидений могут быть события и впечатления детских лет. Наблюдаются гипнагогические сновидения: видится сон и одновременно с этим понимается, что это сновидение. Некоторые больные сообщают, что испытывают чувство, будто им «снится, что видится сон». В это время они даже пытаются позвать кого-нибудь помочь им проснуться. В самоощущениях периода сна больные чаще воспринимают себя совершенно здоровыми, без проявлений актуальных симптомов заболевания. Отношение к содержанию сновидений большей частью остается адекватным. Встречаются, однако, больные, приписывающие снам пророческое значение. В связи с этим сновидения могут оказывать неизгладимое впечатление, значительно более глубокое, чем реальные события. Убежденность в существовании пророческих снов — отзвук древней веры в реализм сновидений. Нередко, однако, эта убежденность бывает связана с феноменом уже виденного — реальные события воспринимаются как повторение увиденного ранее во сне. Так, пациентка утверждает, что в течение последних двух лет она стала обладательницей дара пророчества. По ее сообщениям, во сне она постоянно видит двух женщин, рассказывающих о смысле происшедшего или того, что случится в будущем. Позже, наяву, когда что-то происходит, она вдруг вспоминает, что об этом уже слышала от голосов во сне, знала, что все это будет. Иногда больные рассматривают сновидения в качестве своеобразного эквивалента действительности, одновременно с этим понимая, что все происходило во сне. Такого рода опредмечивание сновидений является, очевидно, одним из проявлений патологии самосознания — сновидение воспринимается как реальность, а не как факт внутренней жизни. Наверное, тут можно говорить о галлюцинаторных сновидениях. У некоторых пациентов симптоматика заболевания (деперсонализация, обманы восприятия, страхи и т. д.) проявляется во время сна.