НАсТоЯщАя МоЯсТь: Систематическая десенсибилизация. Десенсибилизация: описание метода и способы работы в психологии

Систематическая десенсибилизация, также известная как градуированная терапия экспозиции, представляет собой тип когнитивной терапии поведения, разработанный южноафриканским психиатром Джозефом Вольпе. Он используется в области клинической психологии, чтобы помочь многим людям эффективно преодолевать фобии и другие тревожные расстройства. Метод основан на классическом обучении и включает элементы как когнитивной психологии, так и анализа прикладного поведения. При использовании аналитиками поведения он основан на радикальном бихевиоризме и функциональном анализе, поскольку включает в себя принципы противодействия, такие как медитация (личное поведение) и дыхание (общественное поведение). Однако, с точки зрения науки, познания и чувства вызывают двигательные действия.

Процесс систематической десенситизации происходит в три этапа. Первым шагом является идентификация тревоги, вызывающей иерархию стимулов. Второй - обучение методам релаксации или преодоления. Когда индивидуума учат этим навыки, он должен использовать их на третьем этапе, чтобы реагировать на ситуации или преодолевать их в установленной иерархии страхов. Цель процесса заключается в том, чтобы человек научился преодолевать боязнь на каждой ступени.

Существует три основных фазы, которые выделил Вольпе, чтобы успешно десенсибилизировать человека.

Установите иерархию стимулов беспокойства. Индивид должен сначала идентифицировать предметы, которые вызывают проблемы. Каждому элементу, провоцирующему тревогу, дается субъективное ранжирование по степени тяжести вызванного беспокойства. Если человек испытывает сильную боязнь во многих разных триггерах, каждый предмет рассматривается отдельно. Для всех стимулов создается список для ранжирования событий от наименьшего беспокойства до вызывающего наибольшую тревогу.
Исследуйте ответ пациента. Релаксация, такая как медитация, является одним из видов лучшей стратегии преодоления. Вольпе научил своих пациентов релаксационным ответам, потому что невозможно одновременно расслабиться и беспокоиться. В этом методе больные практикуют расслабление различных частей тела, пока пациент не достигнет спокойствия. Это необходимо, потому что дает возможность контролировать свой страх и не позволяет ему увеличиваться до невыносимых уровней. Для того чтобы пациент мог изучить соответствующие способы преодоления проблемы, требуется всего несколько сеансов. Дополнительные стратегии борьбы включают в себя антистрессовые лекарства и дыхательные упражнения. Другим примером релаксации является когнитивная переоценка воображаемых результатов. Терапевт может побудить пациентов исследовать то, что они представляют себе, когда подвергаются воздействию вызывающего тревогу стимула, а затем позволяет заменить воображаемую стрессовую ситуацию любым положительным результатом.
Подключите триггер к несовместимой реакции или методу преодоления путем противодействия. На этом этапе пациент полностью расслабляется и затем помещается в ситуацию рядом элементом, который занимает низшую строчку иерархию тяжести стимулов тревоги. Когда пациент снова достиг состояния безмятежности после того, как ему были представлены первые стимулы, применяются другие триггеры более высокого уровня. Это поможет пациенту преодолеть свою фобию. Терапия длится до тех пор, пока все элементы иерархии стимулов беспокойства не будут применены без проявления тревоги у больного. Если в любой момент во время упражнения механизмы преодоления неудачи перестали работать или пациент не может завершить его из-за серьезного беспокойства, процедура прекращается и возобновляется после того, как больной успокоится.

Человек может обратиться к терапевту из-за их большой фобии змей. Специалист помогает клиенту использовать три этапа систематической десенситизации:

Установить иерархию стимулов беспокойства. Терапевт начинает с просьбы пациента определить ее. В этом списке будут указаны различные способы взаимодействия с объектом фобии, вызывающие разные уровни беспокойства. Например, змея, изображенная на картинке, может вызвать не так много страха, по сравнению с живой и ползающей по телу пациента. Последняя ситуация становится самой высоким в иерархии страха.
Изучить механизмы преодоления или несовместимые ответы. Терапевт будет работать с клиентом, чтобы исследовать соответствующие методы борьбы и релаксации, такие как медитация и релаксация глубоких мышц.
Подключить стимул к несовместимой реакции или методу преодоления. Пациенту будут представлены все более неприятные уровни стимулов боязни - от низшего до самого высокого - с использованием ранее примененных методов глубокой релаксации (то есть прогрессирующей мышечной релаксации). Представляемые стимулы для борьбы с фобией могут включать: изображение змеи; нахождение маленького ужа в соседней комнате; змея на виду; касание объекта и т. д. На каждом этапе воображаемой прогрессии пациент удаляется от фобии через воздействие раздражителя, при этом находясь в состоянии расслабления. По мере того, как иерархия страха полностью охватывается на процедурах, беспокойство постепенно исчезает.

Использование со специфическими фобиями

Специфические фобии - это один из видов психических расстройств, которые часто лечатся с помощью систематической десенситизации. Когда люди испытывают такие беспокойства (например, страх высоты, собак, змей, замкнутых пространств и т.д.), они склонны избегать стимулов тревоги. Это может временно уменьшить беспокойство, но не обязательно станет адаптивным способом борьбы с ним.

В этом отношении поведение пациентов, избегающих стимулов фобии, может стать подкрепленным концепцией, определяемой принципами оперантного кондиционирования. Таким образом, целью систематической десенситизации является преодоление поведения избегания путем постепенного воздействия на пациентов стимулом страха до тех пор, пока этот раздражитель не перестанет вызывать беспокойство. Вольпе обнаружил, что систематическая десенсибилизация была успешной в 90% случаев при лечении фобий.

История

В 1947 году Вольпе обнаружил, что кошки в Университете Уитса могут преодолевать свои страхи постепенным и систематическим воздействием. Он изучил работу Ивана Павлова по искусственным неврозам и исследования Уотсона и Джонсона по устранению детских страхов. В 1958 году Вольпе провел серию экспериментов по искусственной индукции невротических нарушений у кошек. Он обнаружил, что постепенное успокаивание больных животных было лучшим способом лечения их нарушений. Учёный заставал невротических кошек врасплох в разных ситуациях кормления. Вольпе знал, что такое лечение не будет распространяться на людей, и вместо этого применил в качестве терапии постепенное расслабление, чтобы облегчить симптомы тревоги.

Он также обнаружил, что если представлял клиенту реальный стимул, вызывающий беспокойство, методы релаксации не срабатывали. Трудно было принести полный список объектов в его офис, потому что не все возбуждающие беспокойство стимулы являются физическими предметами. Вольпе вместо этого начал заставлять своих клиентов представлять себе тревогу, которую вызывает объект, или смотреть на картины тревожного стимула, подобно процедуре, который делается сегодня.

Недавнее использование

Десенсибилизация широко известна как один из наиболее эффективных методов терапии. В последние десятилетия он все меньше используется в области лечения тревожных расстройств. С 1970 года число академических исследований систематической десенсибилизации снизилось и в настоящее время основное внимание уделяется другим методам лечения.

Кроме того, с 1980 года количество клиницистов, использующих системную десенсибилизацию, также уменьшилось. Специалисты, которые продолжают регулярно использовать этот метод, были обучены до 1986 года. Считается, что уменьшение популярности способа среди практикующих психологов связано с появлением других, таких как наводнение и имплозивная терапия.

Применение в учебных заведениях

От 25 до 40 процентов студентов испытывают тревогу. Они могут страдать от низкой самооценки и вызванных стрессом симптомов в результате беспокойства во время тестов.

Принципы систематической десенситизации могут использоваться для уменьшения их тревоги. Детям было бы полезно практиковать методы релаксации, напрягая и расслабляя различные группы мышц.

При работе со школьниками старшего возраста и студентами объяснение сути десенсибилизации помогает повысить эффективность процесса. После того как подростки изучат методы релаксации, они могут смоделировать тревогу, которую вызывают стимулы. Эти предметы иногда включают в себя непонимание на занятиях или правильное обозначение ответов. Преподаватели, школьные консультанты или психологи способны обучать детей методам систематической десенситизации.

В широком понимании, термин «десенсибилизация» подразумевает снижение к чувствительности, привыкание к какому-либо постоянному раздражителю со стороны определенного объекта или организма.

Десенсибилизация в психиатрии – это целая отдельные методы лечения, целью которой является активная помощь индивидам, пережившим различные стрессовые ситуации, испытывающим расстройства. С точки зрения Ф. Шапиро, который впервые разработал и предложил метод десенсибилизации, любые переживания человека.

Испытавшего сильную эмоциональную нагрузку и стресс,могут быть определенным образом перекрыты, трансформированы и в буквальном смысле «спрятаны» в недоступных уголках памяти человека. Таким образом, главной задачей психотерапии, основывающейся на десенсибилизации, является поиск подобных «срытых переживаний» и стимуляция собственных механизмов совладения эмоциями, чувствами.

Если говорить более кратко и понятно, то предложенная Ф. Шапиро методика позволяет успешно бороться с возникающими эмоциональными напряжениями, навязчивыми страхами после пережитых событий, тревогами.

Методы десенсибилизации

Как уже говорилось выше, методы десенсибилизации применяется, преимущественно, с целью снижения уровня негативной напряженности индивида, подавления и избавления от переживаний, оставшихся после различных стрессовых ситуаций.

Прежде всего, стоит отметить, что когда человек испытывает во время определенного события эмоциональное напряжение, оно также отражается в его физическом состоянии. Дело в том, что переживание, протекающее на чувственном уровне, также отражается и физиологически – отмечается напряжение мышц вокруг глаз, диафрагмальных мышц, мышц кистей рук.

Если ситуация или объект, вызывающие чувство беспокойства и страха, присутствуют долго, то такое напряжение не просто сохраняется, но также и усиливается. Эти места мышечного напряжения в психиатрии нередко называют «вместилищем страха».

Также постоянное мышечное напряжение условно обозначается как зажим. Таким образом, одной из основополагающих задач десенсибилизации является процесс снятия возникающих «зажимов», которые могут сохраняться весьма долгое время и после пережитой ситуации, столкновения с пугающим объектом.

Парадокс в том, что сама по себе техника десенсибилизации опирается именно на повторное телесное переживание пугающего фактора, противостояние ему и стирание из ощущений негативной реакции. Подобных техник в наше время достаточно много, и между собой они отличаются, как правило, лишь формируемым телесным фоном и путями его достижения.

Конечно, наибольшее распространение получил классический метод десенсибилизации в психиатрии, предложенный еще ее первооткрывателем Ф. Шапиро. Эта техника основывается на расслабленном состоянии пациента, на фоне которого происходит воображение, визуализация пережитых и травмирующих событий. Смысл в том, что под присмотром и руководством психотерапевта индивид постепенно приближается к объекту страха.

В случае необходимости, например, при возникновении нового чрезмерного эмоционального напряжения, осуществляется так называемый «откат» — то есть больной ослабляет на некоторое время свою визуализацию, чтобы вновь успокоиться. Таким образом, происходит как бы постепенное приближение к объекту, вызывающему страх, а с постепенным формированием привыкания индивид учится принимать подобные стрессовые и травмирующие ситуации совершенно нейтрально, владея полностью своими личными переживаниями.

Также во время сеансов десенсибилизации активно практикуется дыхательная гимнастика. Концентрация на собственном дыхании, а также его контроль, постоянное, ровное и спокойное дыхание позволяют индивиду гораздо более эффективней сталкиваться лицом к лицу со своими переживаниями и при этом сохранять спокойствие, избегая развития новых «зажимов».

Десенсибилизация движением глаз

Одним из относительно новых и специфических методов данной терапии является десенсибилизация движением глаз. Эта техника основывается на определенной взаимосвязи моторики движения глаз и степени визуализации желаемых событий. Смысл в том, что когда осуществляется активное движение глазных яблок, это включает в организме специфическую обратную связь, и в результате включаются механизмы, схожие по своей сути с механизмом сновидения.

Почему же это действительно эффективно? Дело в том, что травмирующие ситуации, а также пережитые впоследствии негативные эмоции, больше всего усваиваются человеческим сознанием и подсознанием именно в фазе сна, когда происходит ее обработка и запоминание. А именно эта фаза сопровождается быстрым движением глазных яблок во сне, поэтому такая активная терапия приводит к своеобразному «обратному процессу».

То есть суть предлагаемого метода заключается в том, что сам пациент форсирует фазу сна с помощью движения глазными яблоками и погружения в расслабленной состояние, а с помощью специалиста, когда удается добиться качественной визуализации и активации скрытых в подсознании переживаний, избавиться от них. Таким образом можно получить гораздо более быструю и качественную доступность скрытых травмирующих факторов, а при их переработке в нейтральные переживания осуществляется достижение самоконтроля над эмоциями и чувствами индивида.

На самом деле, с помощью данной техники можно получить куда более качественные результаты, к тому же положительный эффект будет достигнут в более кратчайшие сроки, нежели при других техниках, предложенных Шапиро.

Причины столь высокой эффективности были изучены и даже научно обоснованы:

Когда происходит постановка цели отбора всех отрицательных, то есть травмирующих ситуаций, все воспоминаний и образы формируют группы отдельных «кластеров». Под «кластером» в данном случае подразумевается набор однотипных образов, событий, воспоминаний, ассоциаций. Таким образом, в ходе десенсибилизационой терапии, то есть обработки всех вышеперечисленных факторов, осуществляется переработка лишь одного, наиболее характерного для определенного кластера воспоминания.
Метод, основывающийся на обращении к процессам сновидения, обеспечивает самому больному, а также специалисту, доступ к наиболее «большим» травмирующим участкам памяти.
Поскольку происходят процессы равносильные сновидениям, точнее определенному их этапу, в сознании индивида одновременно активируются информационные и анализирующие центры. Благодаря этому переработка воспоминаний происходит мгновенно на нейрофизиологическом уровне.

Разумеется, одним из главных преимуществ такой техники является скорость без какой-либо потери качества терапии. Обычно сеанс длится в течении нескольких часов, но их не рекомендуется проводить слишком часто.

Также десенсибилизации посредством движения глаз хорошо зарекомендовала себя не только в терапии взрослых, но также и при лечении нарушений у детей. Ее активно применяют не только в отношении больных, переживших травмирующие ситуации, но даже в случае борьбы с волнениями, связанными с ближайшим будущим.

Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами.

Суть метода сводится к тому, что в процессе терапии создаются условия, при которых клиент таким образом конфронтируется с ситуациями или стимулами, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. При многократном повторении такого рода конфронтации добиваются либо угашения реакции страха (в результате реципрокного торможения), либо ее замещения иной реакцией, со страхом несовместимой (ярости, злости, сексуального возбуждения, релаксации). Во втором случае основой десенсибилизации становится принцип контробусловливания, открытый Вольпе.

Принципиально существуют два пути достижения десенсибилизации.

Первый путь заключается в том, что терапевт очень бережно и осторожно изменяет некоторые характеристики ситуаций или объектов, вызывающих у клиента страх, начиная с такой интенсивности стимулов, при которой клиент сам в состоянии контролировать реакции страха. Часто при этом используют моделирование - т.е. терапевт или ассистент демонстрирует, как он сам без страха справляется с такими ситуациями. Речь здесь, таким образом, идет о том, чтобы составить иерархию стимулов, различающихся по степени опасности, и впоследствии систематически учить клиента справляться с этими ситуациями, последовательно увеличивая степень опасности.

7. Дать пауку возможность поползать по кисти руки.
8. Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем.
9. Накрыть паука ладонью на своей руке.
10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу.

Этот план последовательно осуществляется, причем ассистент терапевта сам с улыбкой демонстрирует, как это может быть сделано. При появлении признаков панических реакций конфронтация моментально прекращается и степень опасности ситуации снижается.

Второй путь десенсибилизации заключается в том, что ситуация, которая раньше вызывала страх, связывается с чувством, которое со страхом несовместимо, например, с чувством спокойствия. В итоге ситуации, которые раньше вызывали страх нарастающей силы, после контробусловливания начинают вызывать нарастающей силы релаксацию.

Перед конфронтацией с опасными стимулами пациента так или иначе приводят в состояние, препятствующее возникновению страха. Для этого чаще всего используют состояние релаксации. Конечно, прежде чем использовать это состояние, пациента нужно обучить приемам релаксации (например, с использованием аутотренинга или прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону). Иногда (впрочем, довольно редко, чтобы не возникло привыкание к внешним терапевтическим вмешательствам) в этих же целях используют гипноз или медикаменты. В работе с детьми в качестве подавляющей страх реакции часто используют чувства радости, интереса, удовольствия от пищи. В терапии взрослых в последнее время все чаще используется чувство уверенности в себе.

Далее с клиентом оговаривают простой знак, с помощью которого он будет сообщать терапевту, что состояние релаксации достигнуто (например, клиент будет поднимать указательный палец правой руки). После этого клиент располагается в удобной для него позе, расслабляется и поднимает указательный палец. В этот момент терапевт читает первое описание (наименее страшной) ситуации. Клиент добивается релаксации, представляя себя в этой ситуации. Когда это удается, при помощи оговоренного знака клиент показывает, что можно читать следующую, более страшную ситуацию. Если расслабиться клиенту не удается, то возвращаются на ступеньку назад. Сеансы продолжают до тех пор, пока клиенту не удастся оставаться спокойным при неоднократном прохождении всей цепочки ситуаций.

В этой стандартной форме десенсибилизации используется способность клиента к имажинации - способности живо представлять в воображении свое участие в той или иной ситуации. Предполагается, что воображаемая ситуация и реальное участие клиента в ситуации тесно связаны друг с другом. Если нам удастся добиться спокойствия в воображаемой ситуации, то это спокойствие будет перенесено в ситуацию реальную. «Чего мы боимся в реальной жизни, того мы боимся и в воображении. Следовательно, то, чего мы перестали бояться в воображении, не будет страшить нас и в реальности». Однако иногда это не срабатывает. Имажинация и реальная жизнь для некоторых клиентов означают несколько разные реальности, и приходится проводить десенсибилизацию в реальных условиях.

Тренировка «in vivo», т.е. в реальной жизни, часто оказывается довольно сложным делом, но без нее иногда процесс терапии завершить невозможно. Используя тот же принцип, что и при имажина- тивной десенсибилизации, клиента конфронтируют с некоторыми реальными событиями возрастающей сложности, моментально уводя его из ситуации, в которой ему не удается успокоиться, либо снижая интенсивность переменных ситуаций.

Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планировании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припаркованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на малой скорости и т.д. С клиентом моментально возвращаются на предыдущий этап, если успокоиться ему не удается.

В качестве основного метода систематическую десенсибилизацию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилизация комбинируется с другими методами поведенческой психотерапии, например в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.

После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент самостоятельно составляет иерархизирован- ный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Далее он стремится к расслаблению либо представляя себе эти ситуации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация проводится в отсутствие психотерапевта, то ее часто называют самодесенсибилизацией.

Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма , служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов по классическому обусловливанию (Wolpe J. Praxis der Verhaltentherapie, Bern, 1974). Основывается на предположении, что при происходит генерализация , и эмоциональное переживание страха связывается с первоначально нейтральными признаками тех ситуаций, в которых произошло зарождение страха. В силу этого формулируется психотерапевтическая цель - добиться угашения , в качестве которого выступает переживание страха на объективно нейтральные стимулы, связав эти стимулы с приятным подкреплением.

Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;

составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;
поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий - проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.

Процедура психотерапии систематической десенсибилизацией состоит из нескольких этапов. На первом этапе пациент обучается методике глубокого расслабления (при помощи гипноза или наркотизации); на втором этапе терапевтом и пациентом составляется так называемый „Лист иерархии страхов“, в начале которого указывается ситуация (или предмет), вызывающая наименьший страх, в конце - наибольший, с промежуточными 8–15 ситуациями; на третьем этапе начинается собственно тренинг десенсибилизации. При этом пациенту, который находится в состоянии полного расслабления, предлагается мысленно воспроизвести такую ситуацию, которая вызывает у него минимальный страх, и постараться „вжиться“ в нее. Таким образом прорабатываются все позиции „Листа иерархии страхов“. Когда данный метод применяется по отношению к маленьким детям, то в качестве положительного подкрепления используют не расслабление, а, например, возможность заниматься с другими детьми, ласка взрослого, лакомства; пугающие же ситуации сценически проигрываются или предъявляются на картинках. Метод имеет наибольший эффект тогда, когда можно достаточно точно определить ту ситуацию (или предмет), в которой произошла фиксация страха (или стыда).

Литература: Свядощ А.М. Неврозы, М., 1982, с. 273–277; Wolpe J. Experimental neuroses as learned behavior, „British J. Psychol.“, 1952, 43, p. 243–268.

Развитие техники систематической десенсибилизации

Долгое время систематическая десенситизация была царицей техник в борьбе с тревогой. Однако в настоящее время идеи Вольпе о трех этапах торможения реакций страха используются достаточно изолированно, а техники работы с тревогой несколько видоизменились. Например, большое распространение получила техника конфронтации с подавлением тревожной реакции (exposure/response prevention). Конфронтация означает помещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиента возникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведением избегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилось в силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшению реакции страха. Главная цель этого метода - предотвратить реакцию избегания. Запрет на избегание может быть, например, в форме контракта с клиентом на проведение эксперимента, цель которого - убедиться в необоснованности собственных опасений.

Например, можно предложить клиенту с социальными страхами и ожиданием враждебных реакций со стороны окружающих спрашивать на улице у идущих навстречу прохожих, который час. По мере проведения такого эксперимента и получения в основной массе доброжелательных или спокойно-равнодушных ответов клиент убеждается в необоснованности своих опасений (реакция страха не находит подкрепления) и его напряжение на улице спадает, то есть в результате конфронтации с пугающей ситуацией поведение меняется: меняются ожидания и происходит научение. Подробнее см.

Метод систематической десенсибилизации заслуженно причисляют к наиболее часто используемым методам поведенческой психотерапии. По подсчетам М.Е.Венгле, больше трети публикаций на тему поведенческой психотерапии так или иначе связаны с этим методом. Начиная с 1952 г., когда (еще в Южной Африке) появились первые публикации Джозефа Вольпе, посвященные этому методу, систематическая десенсибилизация чаще всего используется в терапии нарушений поведения, так или иначе связанных с классическими фобиями (боязнь пауков, змей, мышей, замкнутого пространства и т.д.) или социальными страхами.

Принципиально существуют два пути достижения десенсибилизации.

клиента справляться с этими ситуациями, последовательно увеличивая степень опасности.

Пример. Женщина обращается за помощью к психотерапевту после того, как она на полном ходу в панике выпрыгнула из автомобиля, увидев, как по ее ноге ползет паук. Она и раньше очень боялась пауков, на после этого случая решила, что с ней что-то не в порядке.

После предварительной поведенческой диагностики с женщиной составляют и детально обсуждают план терапии, основанной на методике систематической десенсибилизации. В качестве цели определяется следующее: клиентка должна быть в состоянии дать пауку проползти по ее руке и предплечью, сама снять его и выпустить на волю.

В ходе анализа выстраивают следующую иерархию стимулов:

1. А. Видеть, как маленький паучок ползает в другом конце комнаты.

Б. Видеть, как большой лохматый паук ползает в другом конце комнаты.

2. А. и Б. Видеть, как маленький (А) или большой лохматый паук (Б) ползет в моем направлении.

4. Накрыть паука стаканом и подсунуть под стакан плотный лист бумаги.

5. Поднять пойманного в стакан паука и поносить по комнате.

6.Просунуть в стакан палец и потрогать паука.

7.Дать пауку возможность поползать по кисти руки.

8. Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем.

9. Накрыть паука ладонью на своей руке.

10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу.

ляющей страх реакции часто используют чувства радости, интереса, удовольствия от пищи. В терапии взрослых в последнее время все чаще используется чувство уверенности в себе.

Тренировка «in vivo», т.е. в реальной жизни, часто оказывается довольно сложным делом, но без нее иногда процесс терапии завершить невозможно. Используя тот же принцип, что и при имажинативной десенсибилизации, клиента конфронтируют с некоторыми реальными событиями возрастающей сложности, моментально уводя его из ситуации, в которой ему не удается успокоиться, либо снижая интенсивность переменных ситуаций.

Пример. Страх управления автомобилем устраняют, добиваясь от клиента спокойствия сначала при взгляде на автомобиль или при планировании автомобильной поездки, затем просят его просто посидеть в припаркованном автомобиле, попробовать проехать по загородному шоссе на малой скорости и т.д. С клиентом моментально возвращаются на предыдущий этап, если успокоиться ему не удается.

В качестве основного метода систематическую десенсибилизацию используют при любого рода страхах и фобиях, чрезмерных

чувствах стыда или вины, сексуальных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессии и заикании. Часто десенсибилизация комбинируется с другими методами поведенческой психотерапии, например в тренинге социальных навыков, при терапии застенчивости или неконтролируемой агрессивности.

После окончания терапии клиент, прошедший все этапы десенсибилизации, обычно вполне способен самостоятельно планировать и осуществлять десенсибилизацию применительно к вновь возникающим или остаточным страхам. Для этого клиент самостоятельно составляет иерархизированный перечень событий или ситуаций, в которых он будет тренироваться в расслаблении. Далее он стремится к расслаблению либо представляя себе эти ситуации, либо реально в них участвуя. Если десенсибилизация проводится в отсутствие психотерапевта, то ее часто называют самодесенсибили-зацией.

Иерархизация

Как видно из предшествующего текста, систематической десенсиби-лизации предшествуют две процедуры, которые иногда используются и в качестве самостоятельных методов в комплексных поведенческих программах. Это - иерархизация и обучение произвольной релаксации. Суть иерархизации состоит в том, что в терапевтических целях совместно с клиентом отыскиваются последовательно усложняющиеся ситуации или цепочки поведенческих актов. Начиная с крайне простых навыков или ситуаций, клиент сам или с помощью терапевта последовательно вв1бирает все более комплексное и сложное поведение, все более сложные или опасные ситуации, составляя таким образом некоторую иерархию.

При терапии сложных комплексных социальных страхов, в процессе систематической десенсибилизации, клиенту предлагается вспомнить, отобрать и расположить в порядке их «трудности» различные социальные ситуации, вызывающие страх или иные поведенческие затруднения.

Традиционно различают два типа иерархий - тематическую и прост-ранственно-временную. В случае тематической иерархизации ранжированию подвергаются ситуации или события из разных сфер жизни, объединенных одной «темой». Если речь, например, идет о страхе оказаться в ситуации, требующей определенных достижений (страх ошибки, страх показаться неполноценным), то для

иерархизации могут быть отобраны ситуации экзамена, отчета на рабочем совещании, сдачи работ заказчику, присутствия на родительском собрании в школе.

Пространственно-временная иерархизация, напротив, касается одной и той же ситуации, в которой меняются пространственные или временные характеристики. При страхе показаться неполноценным может быть выбран тот же экзамен, но будет изменяться время, через которое он произойдет (через полгода, через месяц, через неделю, завтра, через час, вот сейчас нужно будет ответить). Для терапии страха собак может быть изменена дистанция, отделяющая пациента от собаки, или другие пространственные характеристики (например, собака может быть заперта в квартире).

В тренинге социальных навыков часто используют иерархизацию по социально-психологическим параметрам партнеров. Для этого меняют некоторые характеристики партнера, стиль взаимодействия или характер межличностных отношений. Изменять в этом случае можно место действия, число партнеров, степень авторитарности, агрессивности или доброжелательности партнера и т.д.

Вне зависимости от типа иерархизации полученные ситуации ранжируются по степени их трудности. Полученная иерархия далее используется для десенсибилизации или может быть включена в иные методы терапии (моделирование, сукцессивное формирование поведения, тренинг социальных навыков и пр.).

Эффект иерархизации в этом случае заключается в том, что перед клиентом возникает ясная перспектива последовательных действий, каждое из которых будет подкрепляться успехом.

Основные понятия

Фобия - иррациональный страх перед не представляющими опасности предметами или ситуациями. Невротические социальные страхи (фобии) возникают перед ситуациями социального взаимодействия.

Иерархизация - процесс отбора, анализа и ранжирования по степени трудности или опасности ситуаций или навыков с изменением их пространственно-временных, содержательных или социально-психологических характеристик.

Систематическая десенсибилизация - терапевтические мероприятия, при которых клиент последовательно конфронтируется с вызывающими страх и иерархически организованными событиями или стимулами таким образом, что в процессе конфронтации эти события или стимулы страх не вызывают. Метод часто комбинируют с методами иерархизации и контр-обусловливания. Часто саму эту комбинацию называют систематической десенсибилизацией.

Синоним: систематическая десенситизация.

Контр-обусловливание - метод поведенческой психотерапии, заключающийся в том, что страх последовательно замещается эмоцией, со страхом не совместимой (злостью, сексуальным возбуждением; в совре-

менных формах - релаксацией, удовольствием от пищи, чувством уверенности в себе). После серии сеансов формируется условная связь ситуации, которая раньше вызывала страх, с новой эмоцией, замещающей страх.

Реципрокное торможение - уменьшение силы одной реакции под воздействием одновременно вызванной альтернативной реакции. Принцип реципрокного торможения лежит в основе систематической десенсибилизации и контробусловливания. Реципрокное торможение в этих методах заключается в том, что реакция страха тормозится одновременно возникающей эмоциональной реакцией, со страхом не совместимой. Если это торможение происходит систематически, то ослабляется условная связь между ситуацией и реакцией страха.

Первин Л., Джон О. Психология личности: Теории и исследования. - М., 2000. - С. 340 - 343 (Реинтерпретация «случая маленького Ганса» в духе классического обусловливания страхов).

ЛазарусА. Мысленным взором: Образы как средство психотерапии. - М., 2000 (Описание метода систематической десенсибилизации одним из самых известных учеников Дж. Вольпе. Использование образов в десенси-билизации).

Уолп Д. (Вольпе Д.). Психотерапия посредством реципрокного торможения // Техники консультирования и психотерапии: Тексты / Под ред. У. С. Сахакиан (Описание метода «из первых рук»). - М., 2000. - С. 349-382.

КАТЕГОРИИ