Как работает психотерапия: Процесс и техника. Психотерапевтический процесс

Вопрос о том, как работает такая техника терапевтического общения, как парадокс, никогда не был ясен, как и проблема терапевтического общения на двух уровнях (также называемого «double bind» - двойная связь). Отчасти это происходит потому, что парадокс - это психологическая щекотка или подначивание и, следовательно, он требует от пациента соблюдения дистанции. Когда дистанция правильно используется, парадокс ведет к близости. Если парадокс не приводит к близости, значит, эта голая техника не помогала пациенту стать целостнее, поскольку сам терапевт не был цельным и личностным. Он оставался всего лишь техником, стоящим в сторонке и щекочущим пациента, когда тот проходит мимо.

Успешный парадокс - шаг в сторону близости. Когда пациент, изменившись в результате переживания парадокса, ищет большей близости, нужно ее ему дать. Если этого не происходит, значит, терапевт изменил поведение, но не помог пациенту стать более цельным. Тогда парадокс был, в сущности, просто социальной манипуляцией, а не средством настоящей психотерапии. В качестве голой техники парадокс - вещь несимволическая, безличная и холодная. Он помогает приспосабливаться, но не помогает стать цельным. Хорошая психотерапия способствует росту; она должна не помогать приспосабливаться, а возвращать пациенту силу, чтобы он мог делать с ее помощью все, что сам хочет. Любой человек ищет здоровья и целостности - социальной и межличностной. Психотерапия должна искать свое завершение там же.

Ненависть без примеси вины

Многие психологические проблемы, с которыми пациенты приходят к психотерапевту, являются проблемами вины. Стоит различать реальную вину и чувство вины. Реальная вина есть психологическое эхо неприемлемого для человека поведения, например, грубого обращения с ребенком или женой, кражи денег, измены, нарушения договоров или обещаний. Чувство же вины - результат, скорее, фантазии и концептуального мышления человека, чем его поведения. Можно чувствовать вину благодаря своему воображению: так, девочка, у которой умер отец, может представить себе, что это произошло из-за нее (из-за слов, которые она сказала или не сказала, из-за того, что она сделала или не сделала, когда он был еще жив), или кто-то чувствует необъяснимую вину и злобу по отношению к матери, отцу, супругу или ребенку. Чувство вины - процесс внутрипсихической войны и страдания, в отличие от того межпсихического эха, которое появляется при вине реальной.

Психотерапия как чувства вины, так и вины реальной, нередко запутывается в своих собственных попытках понять ее причины и объяснить их происхождение. К сожалению, часто такие инсайты совсем не помогают или рождают лишь видимость выздоровления, его интеллектуальную или социальную подделку - псевдовыздоровление. Я обнаружил, что разрешение проблемы вины достигается легче, когда у пациента есть возможность пережить ненависть к терапевту, свободную от примеси вины.

Мне вспоминается один случай, произошедший в военно-морском медицинском центре, когда в комнату, где совещались пять человек, в том числе и я, привели крайне параноидного моряка. Я исполнял роль консультанта при его лечащем враче и вскоре начал орать на моряка, проходясь по его разнообразным гнусным желаниям, мотивам и чертам характера. Офицеры и другие люди, находящиеся в комнате, не давали ему возможности наброситься на меня с кулаками. Моряк ушел, но, вернувшись с полпути, стал в дверях и выругал меня, а потом повернулся и пошел вниз по лестнице.

Возможно, что эффективность и сила «терапевтического горнила катарсиса в группе» связаны с развитием такой ненависти без примеси вины, ненависти, спровоцированной шокирующими и унижающими высказываниями и нападениями на человека, который в ответ возмущается и хочет постоять за себя.

Психотерапия: административный и символический аспекты

Любая психотерапия - это и символическое, и реальное взаимоотношение. Реальное отношение часто становится административным процессом принятия решений. Пациентка хочет знать, стоит ли ей разводиться; пара желает понять, хороший ли вы психотерапевт; или они пытаются решить, сколько им нужно часов терапии.

Когда разговор заходит о таких вещах, терапевт тоже должен переключиться и превратиться из приемного родителя - любящего, требовательного, исследующего и пытающегося помочь в меру своих сил - в реального человека. Внезапно он становится работником, нанятым пациентом, а не символическим родителем. Неожиданно от символического мира игровой комнаты для детей или для взрослых он должен повернуться к реальности своего мира - мира профессионального психотерапевта.

Для успеха психотерапии крайне важно, чтобы административные решения принимались прежде любых символических решений. Когда пациентка вдруг перемещает фокус разговора в сферу принятия решений, она пытается порвать двойную связь, присутствующую во всех отношениях между родителями и детьми. Один из способов ответить на такую ситуацию - предложить пациентке уволить вас и объяснить, что она вольна оставить терапию. Можно также отойти в сторону и посмотреть на всю ситуацию со стороны самому или с помощью консультанта. Можно пересмотреть контракт и заново оценить ту роль приемного родителя, в которой вы были пять минут назад. А затем передать решение проблемы в руки пациента, если это не касается прямо вас (например, когда пациент отказывается заплатить). Оплата профессиональной работы - вопрос административный, с ним нельзя иметь дело на символическом уровне, только на реальном. Вам нужны деньги, чтобы жить, кормить семью, вы не хотите быть их благотворителем и т. д.

Такой же процесс встречи с реальностью происходит и в игровой комнате. Когда ребенок после нескольких часов игровой терапии говорит вам: «А у тебя нету новых игрушек?», или «Надо, чтобы вы поговорили с моим приятелем», или «Я заигрался в бейсбол сегодня, чуть не забыл, что надо идти сюда» - он говорит о реальности, об административных проблемах. Надо дать ответ в тех же рамках: «Попробуем встретиться еще пару раз, а может, хватит и одного?», или «Наверное, раз ты можешь играть в бейсбол, глупо приходить сюда и тратить напрасно время», или «Если ты считаешь, что хватит сюда ходить, то почему бы не закончить, а твоему соседу ты сам можешь сказать, что ему можно прийти сюда, может, из этого выйдет какой-нибудь толк?»

Итак, повторим: административные решения становятся важнее символических взаимоотношений каждый раз, когда пациент ставит вопрос, нужна ли ему психотерапия. На более глубоком уровне пациенту предлагают снова взять свою жизнь под свою ответственность или, если сказать другими словами, ему не позволяют передать свою жизнь в чужие руки. Даже когда у нас создается впечатление, что административный вопрос поднят как средство разрушения символических взаимоотношений, отвечать на него надо на реальном уровне. Потому что наши отношения ненастоящие - это исследование отношений, игра в отношения, и у пациента всегда должна оставаться возможность их оставить. Любая попытка настоять на своей символической роли в такие моменты неэтична, как неэтична попытка матери, боящейся одиночества, повлиять на своего ребенка, чтобы он пропустил школу и остался с ней дома, что способствует развитию у ребенка фобии школы и превращает его в маму своей мамы.

Ловушки обучения психотерапевта

Проблемы обучения психотерапевта многогранны. Когда человек начинает обучаться, ему говорят, что его личность - инструмент профессии. А потом, не разграничивая эти совершенно разные понятия, обучают роли психотерапевта. (Я называю ее ролью «приемного родителя», поскольку она временна, искусственна, функциональна и содержит в себе подражание ролям кормящей матери и делового отца.) Обучающийся в процессе супервизорства, когда его наставляют, исправляют и направляют в психотерапевтической работе, человек попадает в ситуацию, благоприятную для развития переноса. Супервизор для него - воплощение матери, отца и многих других людей, встречавшихся в школе или среди соседей. Таким образом, на его общение с супервизором влияет власть, подталкивающая к регрессу, к более зависимому и детскому поведению. Перенос дает ощущение безопасности и заставляет подлизываться к своему супервизору.

В то же время супервизор (даже самый опытный) как бы вспоминает свое прошлое, когда он сам искал понимания, совершенства и той защищенности и силы, которые помогли бы ему эффективнее исполнять роль психотерапевта. В той или иной степени у него возникает соперенос, который может сделать супервизора более мягким, похожим на ребенка, неавторитарным, в меньшей степени поддерживающим, ушедшим в процесс сопереноса.

Вдобавок ко всем этим внутренним и межличностным сложностям, на учебную ситуацию накладывается контекст. Контекст обучения, как правило, групповой. Супервизор находится за односторонним прозрачным зеркалом с группой учащихся, наблюдающих за работой одного из них с пациентом, парой или семьей. Происходит процесс не только наблюдения, но и метаобщения между супервизором и остальными наблюдателями. Тогда мышление супервизора неизбежно раздваивается, поскольку, наблюдая за психотерапией, он размышляет о своих комментариях. В дополнение ко всему этому хаосу, учащиеся стараются лучше понять происходящее и повысить свой статус. Они усложняют общение, задавая вопросы или комментируя происходящее в своих попытках походить на супервизора. В процессе обучения супервизор больше склонен поддерживать, тормозить или направлять процесс, происходящий между учеником и пациентом. Это означает, что иерархические отношения и контекст обучающей ситуации вредят аутентичности будущего психотерапевта.

Можно, воспользовавшись метафорой, сказать, что в ситуации терапии присутствует ребенок (будь то действительно ребенок, взрослый пациент, пара или семья), человек, свободный от роли. Он пытается стать в большей мере самим собой, переживая динамические мучительные и незавершенные события своей жизни. Поскольку все это происходит в искусственной ситуации в присутствии ненастоящего приемного родителя - психотерапевта, возникают тени подозрения, нерешительности, иногда даже паники по поводу того, что всплывает из глубин его психики.

Пытающийся справиться с ролью приемного родителя будущий психотерапевт испытывает трудности, похожие на трудности молодой матери или отца - неуверенность, неопытность, сомнение, боязнь критики, поиск помощи и оценки; и эхом отзываются проблемы его личной жизни (беспокойство о взаимоотношениях в своем реальном мире, тревоги о прошлом и будущем по ту сторону психотерапевтической сцены).

А из-за зеркала за ними наблюдает третье поколение - «дедушки», ответственные за обучение «родителей» обращению с «детьми» (семьей или пациентом). Метафора «ребенок, родитель и дедушка» ясно показывает, что супервизорство не только загружено переносом, но также учит будущего терапевта не доверять себе. Он должен вместо этого ждать подробных указаний (потому что «мама знает лучше»), но, что бы он ни делал, слышит одни назидания, критику и укрепляется в чувстве собственной неумелости.

Если супервизорство перенести легко, роль терапевта как родителя становится более четкой и реальной, роль дедушки-супервизора легче, контекст - теплее и безопаснее. Но остается огромная проблема: как учащемуся отделить ролевой тренинг от своей личности? Для постепенного разрешения этой проблемы важно, чтобы супервизор осознавал, что он - личность, и умел бы и хотел отделять профессиональную роль от реальности своего «Я». Важно также умение супервизора ограничить себя, чтобы перенос оставался в разумных пределах, иначе невроз переноса может исказить личность будущего психотерапевта.

Для частичного решения этой шахматной задачки: 1) обучающийся терапевт сам проходит психотерапию, лучше со своей семьей - со своими родителями и со своей нуклеарной семьей, чтобы перенос был направлен на кого-то еще, кроме играющего роль супервизора; 2) надо развить отношения на равных в команде с кем-то из других учеников, чтобы не было соблазна пребывать в неврозе переноса после окончания супервизорства; 3) стоит практиковать ко-терапию, тогда человек изучает роль приемного родителя, по крайней мере в составе родительской команды. Он волен двигаться в своей терапевтической роли, поскольку со своим партнером они используют роль приемного родителя по очереди. Тогда их команда обладает своими собственными структурами власти, безопасностью и отделена от супервизора. Вдвоем они могут оценить свой опыт совместной терапии.

Уловки психотерапевтического ремесла

Я убежден, что подготовка профессионального психотерапевта аналогична подготовке профессионального актера или актрисы. Необходимы тренировки, большой и разнообразный опыт и умение тонко различать сценический облик, сценический процесс и реальную жизнь. Я составил список из 36 «уловок», которые помогут вам укрепить ваш профессионализм.

1. Наиболее очевидная моя уловка заключается в понимании того, что сама игра диалектична. Чем больше ты умеешь играть, тем больше способен быть серьезным. Чем больше ты можешь выйти за рамки - за рамки языка жалоб, языка предположений, языка возможностей или языка несвязностей, тем большей свободой ты обладаешь для перехода на метатерриторию, где происходят изменения второго порядка. В этот процесс входит множество диалектических отношений. Диалектика сумасшествия-нормальности: чем ты безумней, тем свободнее можешь быть двуличным, социально адаптированным и нормальным. Существует подобная диалектика сопринадлежности-индивидуации (иногда ее полюса называют эмпатией и отделенностью ). Эта диалектика представляет собой огромную проблему, поскольку люди в своем стремлении найти правильный ответ либо ударяются в индивидуацию и в конце концов требуют помощи, либо стремятся принадлежать до такой степени, что тоже нуждаются в помощи. Индивидуация рождает одиночество и изоляцию. Стараясь принадлежать, человек становится рабом и конформистом, разрушающим свою личность. Есть только один ответ на эту задачу - терпеть агонию и экстаз диалектического процесса, понимая, что в нем никогда не достичь успокоения.

2. Единственный пример, который я могу привести, это я сам. Говорить о себе, пользуясь частичками своей боли для того, чтобы идентифицироваться с болью пациента, - одна из самых часто повторяемых и всегда ценных уловок. Чтобы делиться собой грамотно, необходимо умение не превращаться в пациента и не играть в игру «Я знаю лучше» или «Повторяй за мной». Терапевт чем-то делится с пациентом (или семьей) для того, чтобы ему было легче увидеть отражение своей ситуации в том зеркале, которое терапевт держит перед своей жизнью. Достаточно маленькой детали вашей жизни, чтобы пациенты увидели цельную картину - доказательство своей цельности и цельности терапевта.

3. Психотерапия требует авторитета и дистанции, подобной границе между разными поколениями. В каком стиле проявлять или использовать авторитет, это каждый терапевт решит сам, но всегда необходимо четко обозначить границы времени, пространства и процесса. Такая уловка, как авторитет, еще полезнее в терапевтическом ремесле, когда она уравновешена особой смиренной искренностью. Терапевт, который свободно смеется над своим авторитетом, как бы показывает его сценическую условность. Эта легкость делает психотерапию совместным проектом, а не просто бредом терапевта, когда пациенту остается либо принять этот бред, подчинившись авторитету, либо с возмущением отвергнуть.

4. У китайцев есть замечательное слово «му», которое означает действие, обратное вопросу, упразднение вопроса. «Сделай ход назад. То, о чем ты говоришь, не передается словами, ни к чему не относится, не принадлежит». На английском очень трудно выразить это понятие. Мы претендуем на разумность, а упразднение вопроса - нерационально. Это выход за пределы обычного ответа на вопрос. «Му» иллюстрирует предыдущий пункт 3. «Му» - возможность показать авторитет и одновременно превзойти искусственность терапевтической игры и самой игры в авторитет.

5. Логика и разум - искусственные процессы. Общение предполагает способность выслушать и принять сообщение, а потом на него ответить, как будто «я» воспринимающее и «я» отвечающее - два разных человека. Большая часть общения - это образование, обмен информацией или наблюдениями. Возможно, единственное настоящее общение - это метаобщение, общение, находящееся над обычным уровнем обмена словами, например, разговор о разговоре или слова, рожденные фантазией, а не из желания ответить другому человеку, или какое-то нерациональное раскрытие самого себя. Такое общение, если им правильно пользуются, оказывает сильное влияние, возможно потому, что оно связано с телом или подкрепляется визуально и физически. Им может оказаться даже прямое отрицание общения, как на известном объявлении: «Не читайте это объявление».

6. Одна из самых хитрых уловок в психотерапии - развитие кризиса, который является чем-то вроде психологического оргазма. Он представляет собой «метасобытие» и несет в себе разрешение оргазма, которое особенно эффективно, когда это метасобытие с оргазмическим оттенком терапевт оставляет висеть в воздухе, не пытаясь справиться с ним на обычном социально приемлемом и лицемерном уровне. Изменение первого порядка - либо усиление, либо ослабление того, что уже есть. Такое изменение хорошо изображает автомобильная метафора: нажать на газ или на тормоз. Но, возможно, единственное стоящее изменение - это изменение второго порядка, переключение скорости. Оно меняет динамику всей системы, а не просто перераспределяет ее силы.

7. Другая чудесная уловка в психотерапии - постепенное осознание и развитие своей способности создавать замешательство. Без замешательства нет изменения. Пока все происходящее укладывается в обыденный жизненный опыт пациента, в его рабочие теории и психологические программы мышления, ничего не меняется. Прибавляется информация, накапливается опыт, но не происходит изменения второго порядка, а значит, нет ничего терапевтически ценного. Ваше замешательство - та ваша часть, которой с наибольшей пользой для пациента можно делиться. На самом деле, не так уж важно, что его создает. Оно само по себе неповторимым образом стимулирует создание мостиков между мышлением и переживаниями пациента. И тогда к пациенту может прийти экзистенциальный момент, - прошлое исчезает, будущее не тяготит, остается только реальность настоящего, из которого пациент перестал ускользать, как он это обычно делал.

8. Еще одна хитрость помогает профессионалу воспитывать себя - попытки описать психотерапевтический процесс на бумаге. Мы пишем, пытаясь передать живой опыт с помощью забавных и бедных символов, в надежде, что сам символический опыт породит творчество, приобретая новую ценность (поскольку он был символически выражен и превратился в метафору). Лучше писать для себя, потому что когда пишешь для других, неизбежно возникает раздвоенность мышления, убивающая подобный опыт. Лучше даже писать иррационально, вплетая в текст свои фантазии и сны, давая возможность выразиться глубинам психики.

9. Профессиональная способность терапевта пользоваться той территорией безответственности, которую мы называем игрой, напрямую соединяет его бессознательное с бессознательным пациента. Много лет назад я случайно открыл у себя дар профессиональной пикнолепсии (способность, никак не связанную с утомлением) - внезапное погружение в сон, ради углубления взаимодействия с пациентом. С годами я научился добывать сны из таких моментов и что-то понимать, основываясь на времени их возникновения и реакции пациента.

Я открыл, например, что это часто происходило со мной, когда у пациентов появлялись их первые сны. Постепенно я понял смысл этих явлений: они говорили мне, что не стоит пытаться играть со сновидениями пациентов, что есть нечто интимное и священное в снах, принадлежащих своему хозяину. Важно, чтобы пациент сам услышал, как он рассказывает свой сон, а не то, как я использую сновидение для исследования его бессознательного. Это нисколько не поможет ему измениться.

10. Еще один профессиональный секрет - никогда не надо становиться сверстником своих пациентов. При отношениях на равных никакая профессиональная терапия невозможна. В этом же смысле актер на сцене никогда не равен зрителям. Эта невидимая граница существенна, и установить ее - дело актера, а не зрителей, дело терапевта, а не пациентов. Если терапевт не установит и не будет хранить этот барьер между разными поколениями, профессиональной терапии не будет, возможны лишь образование или обучение адаптации. Конечно, изменение второго порядка может произойти где угодно, но сейчас мы говорим о сознательном и целенаправленном профессиональном действии, а не о любительских постановках и играх. Мы преднамеренно добиваемся того, чтобы терапевтическое взаимодействие помогало пациентам, а не сидим, ожидая случая, когда оно поможет.

11. Иногда наши уловки дают сбой, и мы теряем контакт с аудиторией, с приемным ребенком, потому что действуем слишком преднамеренно. Целеустремленность - вещь искусственная, ее неестественность разрушает профессиональную игру. Заранее подготовленный план встречи, раздвоенные во время общения мысли создают дистанцию, и тогда оставаться терапевтом почти невозможно.

12. Если вы не можете говорить о моментах вашего прошлого, не можете защитить свое будущее, не стоит выставлять на обозрение и свое настоящее. Настоящее - самое хрупкое время и самое избегаемое, но вы можете пользоваться им только тогда, когда не беспокоитесь о своем прошлом и будущем.

13. Тому, кто занимается профессиональной терапией, всегда стоит опасаться повторения. Компульсивное повторение, одно из великих открытий Фрейда, превращает процесс в мертвое изложение. Повторение воспоминания - это рассказ, а не переживание. Делиться воспоминаниями не значит делиться собой ; это бегство от самого себя в рассказы о том, каким ты был, рассказы о прошлом или о том, что ты знаешь.

15. Терапевт должен определить себя как представителя команды двух родителей, чему помогают даже такие искусственные меры, как запись разговора на магнитофон или присутствие наблюдателя за зеркалом. Но лучше всего - живое физическое присутствие. Пациент видит, что терапевт принадлежит к другому миру, что кто-то для него важнее, чем приемный ребенок под названием «пациент», и терапевтическая игра в актеров и зрителей - часть реальной жизни, идущей за пределами кабинета. К тому же, это напоминает пациенту, что и у него тоже есть реальная жизнь, от которой он склонен убегать в маленький мирок психотерапии, чтобы не отвечать за все ее страдания.

16. Трудно в нашем деле избежать диагноза. Все наши стремления определить характер диагнозом - хотя бы и системным - это ловушки. Мужчины на самом деле не бывают «холодными», «теплыми» или «нежными». Женщины не являются «доминирующими», «любящими» или «интеллигентными». Все эти слова - не более чем прилагательные, помогающие забыть, что человек - сложное, не поддающееся определению существо. Лучше всего об этом сказал Бейтсон в книге «Психика и природа»: «Я - это глагол», подразумевая: «Меня нельзя уловить». Когда мы пытаемся охарактеризовать кого-либо словами, человек исчезает и остается лишь наша фантазия.

Точнее будет следующее: лучший диагноз семье можно поставить, когда каждого ее члена просят описать взаимоотношения между всеми остальными, кроме себя самого: например, отец расскажет об отношениях между матерью и сыном, мать - об отношениях между отцом и сыном или отцом и его матерью. Никогда не надо позволять матери говорить о ее взаимоотношениях с сыном или мужем, поскольку тогда мы наткнемся на всевозможные рационализации и запрограммированные понятия, присущие любому человеку в его бредовой системе представлений о самом себе.

17. Хотя способность профессионального терапевта наслаждаться ролью приемного родителя и психологическим браком со своим партнером, членом команды, крайне важна, необходимо понимать, что эта радость равна страху или горю пустого гнезда; понимать, что ты стал искусственным приемным родителем на время, и оно когда-нибудь кончится. Процессу терапии угрожает одна пугающая меня вещь - искушение усыновить пациентов вследствие твоей потребности помогать и из-за их потребности найти нового родителя. Это развивается в общую бредовую систему, в которой пустое гнездо кажется невыносимым кошмаром, а «материнство» (или родительство) продолжается вечно.

18. Каждый родитель, изо всех своих сил стараясь помочь родному ребенку как можно полнее развиваться в этом мире, мучительно осознает свое бессилие. Сначала я думал, что бессилие приемного родителя, профессионального психотерапевта - просто хитрый ход. Ход, состоящий в том, чтобы его признать: бессилие - это факт. Когда я понял его реальность, мне стало ясно, что, как сумасшествие или самоубийство, так и ситуация бессилия требует двоих участников. Она неизбежна и заключена в духе самой психотерапии. Взаимодействие приводит к бессилию - не только терапевта, но и пациента. Опыт бессилия важен сам по себе. Когда им делятся, терапевт и пациент понимают, что этот опыт у них - общий. Он также становится метасобытием, поскольку они оба вышли за рамки своих отношений и вместе смотрят откуда-то сверху. Готовиться к встрече с метасобытием - это совершенно не то же самое, что пытаться найти потерянную силу.

19. Пожалуй, лучший способ научить другого свободным ассоциациям - самому быть творческой личностью. Способность делиться ассоциациями, фантазиями, теми мгновениями, когда вы перескакиваете от общения к своему бытию, освобождает пациента от его двоящихся мыслей о том, как вас ублажить или глубже вовлечь в сражение. Мы можем для этого, в частности, играть в своего рода «свободные мышечные ассоциации», кидая воображаемый мяч, трогая игрушки, спонтанно что-то рисуя, перемещаясь из мира двух людей, сидящих за столом и обсуждающих радости и ужасы жизни, к переживаниям человека, становящегося в большей мере самим собой и приглашающего тем самым другого видеть себя и тоже стать самим собой.

20. Оскар Уайльд как-то сказал: «Ничто не реальнее, чем ничто». Молчание - это общение. Метасобытие, пробуждение, свобода от социальных рамок, свобода от зацикленности на прогрессе. Оно ведет к индивидуации и к свободе быть вместе. Потребность играть в социальные игры и заполнять паузы может оказаться серьезной проблемой для терапевта, выросшего в городской культуре с ее бесконечными требованиями, а не в культуре, где хватает места для одиночества, медитации и бездумья (я называю такое состояние растительным ).

22. Односторонне-прозрачное зеркало часто помогает стать профессиональным психотерапевтом. Человек, находящийся по ту сторону зеркала, становится для семьи уже не приемным родителем, а третьим поколением. Семью опекает терапевт, выступающий в своей родительской роли, а ему помогает заботится о детях бабушка, которая рассказывает, что может случиться, что надо делать, что было сделано хорошо, а что плохо. И возникают любопытные взаимоотношения разных поколений. Говорят, что бабушка и внук сходятся, потому что у них общие враги. Здесь происходит то же самое. Третье поколение, за зеркалом, идентифицируется с семьей, а терапевт превращается в их общего врага, так что «бабушка» вместе с семьей объединяются в родительскую команду, несмотря на то, что один из них обладает верховным авторитетом, хотя и пытается говорить о своем равенстве с терапевтом.

23. На самом деле функция супервизора может воплощаться в лице бабушки, разговаривающей с терапевтом о своем прошлом. Она заходит в кабинет, чтобы в присутствии семьи рассказать о похожих случаях, предполагая, что те имеют отношение к происходящему между этой семьей и приемным родителем. Такой подход требует своего рода смирения со стороны супервизора, понимания, что его прошлый опыт может оказаться непригодным, неподходящим для нового поколения. Кроме того, необходимо крайне бережно относиться к достоинству и неповторимости терапевта. Терапевт - человек, а не жертва. У него свой жизненный опыт, и на нем-то и основывается его стиль работы, а не на обучении и не на опыте супервизора. Границу между супервизором - с его концепциями, убеждениями, творческими фантазиями - и терапевтом должен устанавливать супервизор. Тогда он превращается в консультанта.

24. Помощь консультанта - важнейший фактор любой психотерапии. Лучше всего, когда консультант появляется уже на второй встрече, поскольку тогда семья сразу понимает, что терапевт не работает сам по себе. Он часть команды и открыт для вызова, для изменений, для посторонней помощи, а терапевтическая роль бесконечно разнообразна, гибка, подвержена переменам. Консультанты могут появиться и с другой стороны. Семья может привести дедушек или бабушек, братьев и сестер родителей, подружек или друзей младшего поколения. Устарелый стереотип «аналитик и пациент на кушетке» может быть изменен на тысячу ладов, и каждое такое изменение чаще обогащает, чем ограничивает ситуацию.

25. Горько признать, но это факт: любая неудача в психотерапии является неудачей терапевта. У пациента не может быть неудачи. Он страдает от неудачи терапевта. Терапевт - это роль. В театре у публики тоже не бывает провалов. Все зависит только от актеров и характера пьесы. Аудитория - это tabula rasa, пустая табличка. Тот факт, что кто-то писал на ней до тебя, не означает, что она непригодна; это означает лишь, что терапевт не сумел оставить своего отпечатка.

26. В работе профессионального психотерапевта очень часто путают ответственность и отзывчивость. Отзывчивый терапевт лучше поможет пациенту. С другой стороны, он отвечает за терапевтический час и за свою отзывчивость в это время. Его ответственность абсолютна. Он должен контролировать все параметры терапии и повелевать. В драматическом контрасте со сферой ответственности терапевта и в то же время в прямом соответствии с нею находится полная ответственность пациента за свою жизнь, свои решения, за неспособность принять решение, за амбивалентность перед решением и за последствия решений. Он может отзываться или не отзываться по отношению к терапевту или терапии, но всегда сам отвечает за свою жизнь.

27. Когда терапевт создает и целенаправленно структурирует условия для изменения, семья отвечает одним из двух возможных способов, называющихся сопротивлением или податливостью. Оба эти ответа представляют собой проблему, а иногда - ошибку. Сопротивление просто означает, что пациент начинает принимать на себя больше ответственности, не позволяя отвечать за себя терапевту. Это ценно. С другой стороны, податливость пациента к излюбленным методам воздействия терапевта может значить, что терапевт стал жертвой переноса пациента. Податливость может оказаться прелюдией к игре, воспроизводящей его детскую борьбу с мамой и папой.

28. Одну из самых прямых, честных и сильных своих хитростей терапевт может выразить очень простыми словами: «Я просто зарабатываю себе деньги». Это высказывание можно развернуть, чтобы преодолеть фантазию пациента: «Я беспомощен, а вы удивительный человек». Терапевт честно признает тот факт, что он - психологическая проститутка. Можно к этому добавить и вариации: терапевт признается, что находится здесь для своего собственного роста, изменения, интеграции, для борьбы со своими проблемами - чтобы сделать жизнь богаче.

30. Можно сделать общим переживанием саму ситуацию психотерапии, обозначив проблему тупика: «Что-то дело идет туго», «Кажется, мы стоим на месте», «Я крайне недоволен собой», «Мой консультант ничем не помог, или надо его вызвать» или «Надо, чтобы вы привели кого-то». Когда тупик обозначен, возникает триангуляция. Оказывается, что вы оба работаете над чем-то третьим, внешним для вас обоих, но одновременно как бы присущим духу терапевтической ситуации.

31. Обычно терапевты боятся, что терапия повлечет за собой какое-нибудь опасное последствие или что в кабинете произойдет что-нибудь страшное. Конечно, продуманные действия терапевта могут кое-что предотвратить. Например, когда муж и жена начинают драться физически, терапевт может справиться с этой ситуацией очень просто: встать и выйти. Когда он покидает их без комментариев, динамика изменения и войны моментально становится совершенно иной - публика ушла.

32. Страх профессионального психотерапевта, что пациент убьет себя, совершит убийство или сойдет с ума, всегда значим и не стоит смотреть на него просто как на фантазию. Но справиться с ним помогает мысль о том, что в таких драматических событиях всегда два участника. Ваш пациент не совершит самоубийства, если в его мире кто-то еще не хочет его смерти. Я предполагаю, что этот «кто-то еще» обычно является либо членом семьи, либо носителем переноса, психотерапевтом. Не думаю, что человек, прошедший обучение и ставший профессиональным терапевтом, все еще носит в себе такую патологию. Так что я не верю в большой риск самоубийства пациента, о котором заботится терапевт, готовый открыть свою заботу партнеру-консультанту.

33. Вопрос о конечной цели нашей работы становится яснее, если мы вспомним, что смерть - единственный универсальный симптом. Кроме того факта, что мы родились, нас всех соединяет неизбежная реальность смерти. Именно в этом направлении движется терапевт, и оно требует к себе внимания. Смерть присутствует в воспоминаниях, в тревогах о неизбежности смерти моего «Я», или смерти близкого, который представляет мое «Я» символически, или в отрицании всяких переживаний, связанных со своей смертью и смертью близких. Когда в семье вспоминают о чьей-то смерти, быстро переходят к вопросам: Кто будет следующим? Что тогда будет с семьей? Кто подумывает о самоубийстве? Может быть, оно уже запланировано?

34. Для изменения существенно важно, чтобы стресс в команде терапевта и пациента стал невыносимым. Тогда пациент сделает необходимые для изменения шаги. А когда терапевт способствует исчезновению симптомов и напряженность спадает, изменение не происходит, потому что пациент наслаждается избавлением от боли, а не стремится к росту. Бежать быстро можно только тогда, когда за тобой гонится разъяренный бык.

35. Важно понять, что где жизнь - там и безумие. Жизнь - не социальная адаптация. Жизнь - не кабинет психотерапевта. И не какая-то ситуация межличностного взаимодействия. Жизнь - выражение цельного «Я» человека; внутренняя индивидуация, движение творческое и личное. Она отвергает гнет разумности, гнет конформизма, гнет культуры, времени, пространства и страха.

36. Последняя уловка нашего ремесла - умение игнорировать прогресс. Когда терапевт озабочен прогрессом, он замутняет процесс изменения и вместо этого оказывается втянутым в игру, которая прогрессивно увеличивает его бред о самом себе. Многие родители так и не понимают, что не они организуют прогресс ребенка, что, пытаясь ускорить его прогресс, они лишают ребенка возможности самому направлять свой прогресс. Процесс терапии - это завершение попытки профессионального психотерапевта стать актером; попытки полностью вложить в эту роль свою творческую энергию, пытаясь стать хорошим приемным родителем, а не членом семьи или любителем, плененным своим бредовым желанием помогать.

Примечания:

Парадокс - специфические образцы внутрисемейных взаимоотношений и одновременно определенные виды психотехнических приемов. Парадоксальные техники семейной терапии состоят в принятии психотерапевтом тех образцов поведения, которых придерживаются клиенты, и их преднамеренном преувеличении. - Прим. научного редактора.

Она является постмодернистской практикой, альтернативной академической психологии. Поскольку терапевты редко находят полезную для себя информацию в исследованиях, они вынуждены нарабатывать свой собственный багаж знаний. Они это делают не на основании умений, которые используются в академической психологии, и на наблюдениях за окружением, используя собственные схемы для конструирования системы знаний, которые могут найти практическое применение.

Психотерапия как теоретико-прикладное направление психологии

Психотерапия имеет следующие определения:

• направление практической психологии, основанное на системе объективных (научных) знаний о возможности психологического влияния на ребенка и его взрослое окружение;
• система активных мероприятий и воздействий, направленных на исправление (изменение) отклонений (расстройств, дефектов, нарушений) психического развития личности, сохранение ее индивидуальности, коррекцию поведения ребенка и взрослых членов его окружения;
• метод работы с пациентами (клиентами) в целях предоставления им помощи по вопросам модификации, изменения, ослабления действия факторов, которые препятствуют нормальной их жизни.

Предмет, цель и задачи психотерапии

Предмет консультационной деятельности специалиста определяется симптомами и причинами отклонений в развитии и поведении клиента, поэтому психотерапия ориентирована на:

• развитие человека (психомоторное, эмоциональное, познавательное, личностное, компетентностное, коммуникативное и т. п.);
• поведенческие реакции, действия, акты, проявления;
• усиление произвольной регуляции;
• улучшение показателей адаптации к учебному заведению (в том числе готовности к школе, лицею или колледжу);
• стабилизацию личного эмоционального состояния ;
• структурирование мышления;
• активизацию памяти;
• развитие вещания;
• регуляцию психомоторных функций и т. п.

Общая цель психотерапии - возвращение личности к внутреннему благополучию. Наиболее важная задача, которую подразумевает психотерапия, заключается в том, чтобы помогать людям, которые столкнулись с собственной неспособностью достигать целей и которые переживают в связи с этим фрустрацию, депривацию, уныние и тревогу, составить собственные активы и пассивы и учить эффективно использовать свои возможности, а именно:

• распознавать собственный потенциал;
• использовать его;
• устранять препятствия на пути его реализации (в частности, отбрасывать то, что мешает жить с ощущением удовольствия, радости и счастья).

Задачи психотерапии можно представить в виде списка:

• информирование об определенных психологических феноменах и особенностях психики и поведения;
• обучение (тренинг) новым действиям, способам принятия решений, проявлению чувств и т. п. (это программы, ориентированные на активизацию жизненных навыков, коммуникативных умений в сфере человеческих отношений, решение проблем, оказание поддержки в выборе здорового образа жизни);
• развитие деятельностного компонента личности: ее навыков, умений и способностей;
• содействие формированию возрастных психологических новообразований (помощь в становлении идентичности и в личностном развитии);
• коррекция эмоций и поведения;
• оптимизация социальной ситуации развития;
• устранение (снижение) тревоги, преодоление депрессии, стресса и их последствий.

История становления психотерапии

В древние времена первыми психотерапевтами были шаманы, маги и колдуны. Церемонии, ритуалы, танцы, гадания и т. п. помогали людям, чьи недуги имели не столько физический, сколько эмоциональный характер. В средние века господствовало убеждение, что душевные заболевания вызываются злыми демонами и дьявольскими силами, которые овладевают человеком. Зарождение психологической науки знаменуется появлением интереса исследователей к закономерностям функционирования психики, а впоследствии - возникновением представлений об эмоциях как о причине психических расстройств. Сначала ученых интересовало:

• как обычный человек познает окружающий мир;
• как личность планирует свои действия;
• как она реально действует.

Впоследствии психология пришла к выводу о существовании индивидуальных различий (они - предмет дифференциальной психологии и психодиагностики). Дальше, с появлением учения об эмоциях как причине душевных расстройств, фокус внимания сместился в сторону уникальности и непредсказуемости человека, которые не подвергаются типизации. Потом сфера исследования от индивидуальных различий сместилась на различия в способах ведения людьми дискуссии и диалога. Следующий шаг - включение в контекст анализа социальной среды, в которой живет человек, а также общества, членом которого он является (предмет социальной психологии).

Индивидуальная терапия возникла одновременно с представлениями о диадном отношении врача и пациента («терапевтический альянс»). Консультативная психология появилась в середине 20-го века. На первых этапах ее становления естественным был интерес к той реальности, с которой сталкивается пациент и которая порождает проблемы и неурядицы, заставляющие его обратиться к врачу. Отсюда взяли начало организационная психология, семейная психотерапия и т. п. Акцентирование внимания на диаде "консультант - клиент" поставило задачу выработки норм и правил их взаимодействия.

Междисциплинарные связи психотерапии

Направления психотерапии (в том числе консультативной) базируются на следующих отраслях психологической науки:

• общей, возрастной, детской;
• социальной, клинической и дифференциальной;
• психологии личности;
• психодиагностике (в частности, тестологии);
• консультативной психологии.

Согласно традиционным представлениям о психологическом влиянии на ребенка в контексте успешного онтогенеза, можно сказать, что психотерапия - это совокупность самих средств и методов, предназначенных для создания оптимальных возможностей и условий для полноценного и своевременного развития подрастающего индивида. В этом контексте деятельность специалиста представлена: психокоррекцией, психопрофилактикой, психогигиеной (сохранением и укреплением нервно-психического здоровья) психореабилитацией.

Консультативная психология как теоретико-методологическая подоплека и направление психотерапии

Теоретико-методологическая психотерапия - это консультативная психология, то есть отрасль системного научно-прикладного знания. Что до предоставления помощи в форме беседы, то она оказывается обычно:

• лицам различного возраста, в т. ч. детям;
• родителям и педагогам по вопросам развития, обучения и воспитания.

Психологическое консультирование чаще всего понимают как душевную помощь здоровым людям, которая оказывается с целью помочь им справиться с различными внутренними и межличностными трудностями, возникающими в процессе организованного взаимодействия. Как вид лечебной практики это система коммуникативного взаимодействия врача с лицами, которые обращаются к специалисту (по запросу администрации учреждения, родителей, педагогов), и процесс при этом может ограничиться помощью рекомендательного характера. Единого понимания своей сущности такое консультирование не имеет. Его разделяют на две группы. Это:

• консультирование как влияние (директивная психотерапия);
• консультирование как взаимодействие (недирективная психотерапия).

Психологическое консультирование, психотерапия включают: активность клиента, деятельность консультанта и результат этого процесса - психологические новообразования, активированные (сформированные) в личности обратившегося за помощью. При этом рассматриваются пять основных групп вопросов:

• о сути процесса, который возникает между клиентом (человеком, который оказался в тяжелой ситуации и нуждается специализированной помощи) и терапевтом (человеком, который эту помощь предоставляет);
• о личностных чертах, установках, знаниях, умениях врача;
• о резервах, которыми являются внутренние силы клиента, при условии, что они могут быть активированы;
• об особенностях ситуации, которая сложилась в жизни клиента и привела его к психотерапевту;
• о приемах и техниках, которые будет использовать консультант для предоставления помощи клиенту.

Базовые модели психотерапии

В современной психотерапии существует два подхода к сущности терапевтического процесса - медико-биологический и психологический. Также есть и две базовые модели психотерапевтического влияния - медицинская и психологическая.

Медико-биологическая модель - это акцентирование внимания на соматических особенностях клиента. Предполагается, что ее имеет право использовать только специально подготовленный врач-психиатр или психотерапевт. Этому условию нужно следовать неукоснительно. Вот что включает в себя психологическая психотерапия:

• центрацию на клиенте;
• «сосуществование» (когда главное - не общее деятельностное взаимодействие терапевта и клиента в консультативном процессе, а обмен мыслями и эмоциями);
• «внутреннее постижение» (когда клиент движется в своем личностном пространстве по траектории, которую сам определяет);
• «безусловное принятие» (врач и пациент вступают в особые отношения близости, основанные на эмпатии, любви, уважении).

Особое значение придается методологии практической работы. Методы психотерапии (в частности те, которые используются по методологии психоанализа), знания (теория) становятся главными ориентирами консультативного процесса. Чаще всего врач может рассказать о пациенте все: об особенностях его отношений в детстве, процессах преодоления и защиты, его травме и т. д., но он не может передать его «жизненный дух».

Ориентированная на теорию поведенческая психотерапия становится лучшим средством достижения цели в рамках бихевиоральной модели. С другой стороны, эти знания о клиенте не гарантируют, что в нем произойдут внутренние изменения, не обещают «пробуждения» его внутренних процессов. Это возможно только в случае чего-то важного, такого, что не подвергается концептуализации, чему почти невозможно научиться, но без чего глубинная поведенческая психотерапия не может происходить.

Психологические модели

В пределах психологической модели, в свою очередь, выделяются:

1. Социально-психологическая модель. Это тот подход, который основывается на общественном воздействии, в котором возможна отработка социальных форм поведения.
2. Личностно-ориентированная модель (клиент-центрированная), которая предусматривает особое межличностное взаимодействие терапевта и клиента. Врач применяет при этом психологические теории и специальную коммуникативную технику для решения личных проблем клиента.

Направления психотерапии

В консультативной практике подразумевается, что болезни, конфликты, стрессы, проблемы являются данностью жизни каждого человека, и это надо принимать и признавать. Позитивная психотерапия - направление поддержания, восстановления психического здоровья граждан. Главное ее назначение — это забота о социальном, физическом, духовном здоровье человека, семьи и социальной группы. В связи с этим нужно понимать, что люди наделены способностями, благодаря которым могут находить выходы из самых сложных проблем и ситуаций. Позитивная психотерапия подчеркивает целостное видение жизни личности и оптимистическое восприятие ее природы. Человеческое бытие — это единство тела, ума, духа и эмоций. Врач, который работает в этой области, не будет стремиться «поставить диагноз», а будет стараться понять пациента в его жизненных проблемах, по причине которых у него появились заболевания или нарушения.

Когнитивная психотерапия - направление, которое предусматривает улучшение представления человека об окружающем мире и о себе. Дело в том, что депрессия, например, иногда заставляет воспринимать реальность необъективно. По мнению практикующих специалистов, когнитивная психотерапия позволяет клиенту убрать от себя негативные мысли и всегда мыслить положительно. Поэтому исчезает тоска. На занятиях доктор выявляет негативные мысли и помогает оценить реальное положение дел. Он будет руководителем тренинга по освоению новых способов миропонимания, а также поможет закрепить умение по-новому оценивать то или иное событие.

Групповая психотерапия подразумевает проведение занятия в коллективе, где каждый его член имеет определенное отклонение. Например, такое направление используется при устранении пагубных зависимостей (употребления табака, алкоголя). При этом эффективность возрастает, так как, находясь вместе, пациенты усиливают влияние друг на друга стремления к лечению. Таким образом, групповая психотерапия предполагает, что группа становится не только объектом влияния со стороны терапевта, но и сама воздействует на каждого своего члена.

Семейная психотерапия использует комплекс приемов, которые ориентированы не только на проблемные семейные ситуации, но и имеют целью анализ прошлого клиентов, реконструкцию некоторых событий и структуры взаимоотношений и т. д. Актуальным направлением в развитии является наработка методологических основ, опора на которые поможет избежать случайности, фрагментарности и интуитивности.

Клиническая психотерапия - дисциплина, целью которой становится устранение различных расстройств и нарушений, соматических болезней. Это направление изучает душевно-моральные аспекты здоровья: индивидуальные различия, влияние окружающих факторов на состояние пациента и ход лечения, душевные особенности переживаний. Теоретические основы этой техники психотерапии: биопсихосоциальная концепция патологии; методы исследования медицинской психологии; понятие о континууме «болезнь - здоровье».

Особенности биоэнергетики

В прошлом веке телесная психотерапия пополнилась новым методом воздействия, который был назван биоэнергетикой. Один из учеников известного доктора Райха, Александр Лоуэн, разработал этот подход. Применив несколько иной понятийный аппарат, например, «биоэнергия» вместо понятия «орган», врач до известной степени нивелировал сопротивление других терапевтических направлений. Его система получила большее распространение в США, чем аналогичное учение Райха. В то же время он включил в свою концепцию теорию дыхания, разработанную учителем, и часть его техник, направленных на достижение эмоциональной раскованности путем применения ударов, крика, слез.

Телесно-ориентированная психотерапия, разработанная Лоуэном, ставит в центр понятие биоэнергии. Оно объединяет тело и психику в функциональном плане. Вторым важным определением, на котором основывается телесно-ориентированная психотерапия, является «мышечная броня». Она мешает спонтанному течению энергии по телу человека, поэтому существует комплекс упражнений, помогающих от нее избавиться.

Основные методы психотерапии

Обычный больной, который никогда не сталкивался с работой психотерапевтов, имеет очень смутное понимание того, что происходит на сеансе. Методов психотерапии много. Узнаем об основных.

1. Арт-терапия. На сегодняшний день это очень востребованный метод. Арт-терапия подходит для установления психологической связи пациента и психотерапевта. Этот метод очень эффективен почти при любых отклонениях. Особенно часто его применяют при работе с малышами. При помощи арт-терапии больной открывает перед терапевтом все свои скрытые проблемы. В методике применяются различные техники, такие как динамический синтетический рисунок, метафорический рисунок, символическое уничтожение навязчивостей и многие др.
2. Аутотренинг. Начало применения этого метода можно отнести к 30-м годам прошлого века, но основы заимствованы из древних восточных наработок. Применяется в лечении только взрослых людей.
3. Внушение. Этот метод можно назвать основой лечения. Практически ни один случай в психотерапевтической практике не обходится без внушения. При применении суггестии консультант должен учитывать различные индивидуальные особенностей больного. Для детей есть особый метод, который именуется фиксацией.
4. Самовнушение. Этот метод родственен многим религиозным обрядам и медитативным техникам. Перед тем как больной начнет практиковать самовнушение, с ним работает терапевт, применяя технику суггестии.
5. Гипноз. Этот метод психотерапии вызывает наибольшие споры, но очень он действенный. Используется с середины 20-го века. В психотерапии есть разница между гипнотерапией и гипнозом. Существуют также классический и Эриксоновский методы. Гипнотерапия имеет достаточно широкий список противопоказаний.
6. Игровая психотерапия. Игровую терапию чаще применяют для лечения малышей. При этом используют следующие игры: социокультурные, биологические, межличностные.
7. Рациональная психотерапия. Это методика, при которой консультант убеждает клиента в чем-либо, применяя логические объяснения, приводя факты. Рациональная психотерапия иногда применяется вместо суггестивных методов. Действенность этой методики зависит напрямую от харизматичности доктора. Рациональная психотерапия чаще применяется при лечении взрослых больных.
8. Разговорная терапия. В ходе сеанса больной вслух говорит о тех проблемах, которые вызывают у него сильнейшие переживания. В процессе произнесения речи идет переосмысление происходящего.
9. Десенсибилизация. Этот метод психотерапии основывается на том, что выученные манипуляции заменяются другими. Для начала клиент осваивает технику расслабления. Затем он вызывает в уме изображение, которое его пугает. После этого, также в мыслях, представляется картина успокоения. Так проходит около 30 минут. Лечить методом десенсибилизации можно пациентов с 10 лет.

Психотерапия - это действенный метод излечения многих болезней, в том числе и соматических. Избавляет она также и от проблем личностных и социальных. Однако человек, обратившийся за помощью к специалисту, должен понимать, что чудесного исцеления он не получит. Психотерапия - это не волшебная таблетка. Для того чтобы добиться желаемого результата, нужно работать над собой.

Психотерапия.

Вопросы

1. Психотерапия как профессия практического психолога.

2. Общие стратегии психотерапевтического консультирования. Этапы психотерапевтического процесса.

3. Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы.

4. Этические принципы психотерапевта.

5. Групповая психотерапия. Методические средства в групповой работе.

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ПРОФЕССИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА .

В СССР психотерапия всегда была прерогативой врача. Только в середине 80-х годов психологи начали осваивать новую для себя область – консультирование и психотерапию. В это время во многих областных центрах были созданы Службы семьи и брака, в сферу деятельности которых входила психотерапия кризисных и конфликтных семей. Затем была организована психологическая служба в центрах занятости. Задача службы – консультационная и психотерапевтическая работа.

Сегодня наблюдается тенденция сближения врачебной и психологической психотерапии. Однако до сих пор существует мнение, что психотерапия – это система специально организованных методов лечебного воздействия на невротиков, а психокоррекция – воздействие на «еще не больных, но уже не здоровых», т.е. на людей с дезадаптированным поведением и формирующимся невротическим реагированием. Получается, что воздействие на больного – это психотерапия (занимается врач), а на здорового – психокоррекция (занимается психолог).

Ю. Б. Алешина выделяет два направления психологической помощи: психологическое консультирование и психотерапию. Консультирование используется в случаях, когда клиент жалуется не на свой характер, не на внутренние проблемы, а на межличностные конфликты. Консультирование непродолжительно по времени – до 5-6 встреч. Психотерапия представляет собой глубинную личностную коррекцию и используется, когда клиент жалуется на внутренние проблемы. В этих случаях могут применяться такие методы, как анализ событий детства, сновидений, фантазий. Такое разграничение очень условно. В ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с клиентом как психотерапевтическую или консультационную.

В настоящее время в психотерапевтической практике существуют сотни школ и направлений, которые можно классифицировать по разным основаниям. Выделяют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по описанию личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия, в биоэнергетическом анализе мишень – тело, а в клиент-центрированной терапии – переживания (проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и другие образы воображения. Различаются они и позициями клиента и психотерапевта во взаимодействии: терапевт выступает как эксперт-профессионал (директивная психотерапия) или терапевт является наряду с клиентом равноправным участником терапии (недирективная психотерапия).

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на: 1) ориентированные на проблему и 2) ориентированные на клиента.В первом случае психотерапевт реализует установку на обязательное «погружение» пациента в проблему. Не входить, не углубляться в проблему считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, клиент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом, сколько уделять времени.

Различные виды психотерапии различаются «каналами входа» в клиента или в его проблему: вербальный канал – в психоанализе, телесный – в телесно-ориентированной психотерапии, визуальные образы – в НЛП. Некоторые подходы используют полимодальный вход (например, гештальттерапия, психосинтез). Конечно, любая классификация условна. Кроме того, нормой сегодняшней психотерапевтической практики является ее эклектичность.

ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

Первая встреча психотерапевта с клиентом посвящена выяснению потребности в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных терапевтических отношений, преодолению первой линии сопротивления.

На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия, этические нормы и правила.

Для исследования проблемы клиента часто используются стандартизированные и нестандартизированные интервью, психодиагностические методики, наблюдение (прежде всего за невербальным поведением), результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы (особенно в работе с детьми), проективные методики, ролевые игры. Перед началом терапии используются различные диагностические процедуры. Бурлачук Л.Ф. предлагает ориентировочную схему интервью, используемую для сбора информации о клиенте.

1. Демографические данные.

2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с проблемой, в каком контексте, как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, каково отношение к ней, в каком контексте она проявляется, влияет ли на проявление проблемы вмешательство других людей и т.д.

3. Получение психологической или психиатрической помощи.

4. Образование и род занятий (в том числе – отношения с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой области).

5. Здоровье: наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящее время, нарушения сна, аппетита.

6. Социальное развитие: наиболее важные события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, занятия, общение, хобби, ценности, верования.

7. Семья, семейное положение, взаимоотношения с противоположным полом, секс.

8. Стереотипы реагирования (исследуются по результатам наблюдения за невербальным поведением).

Данное интервью позволяет оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, мотивацию его обращения и возможности по решению проблемы. Кроме того, позволяет дифференцировать органический дефект и переориентировать клиента на получение психиатрической помощи.

Из предъявленной клиентом жалобы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Условно выделяют наиболее типичные формы жалоб:

1. «Непонятная» жалоба. Например: «У меня все не так. Я не могу добиться того, чего хочу…». Причины:1) осторожность и недоверие клиента к психотерапевту или 2) клиент сам для себя еще не сформулировал проблему. Следует поощрять, фасилитировать вхождение клиента в эмоциональный процесс и дать ему возможность самому «развернуть» собственные смыслы и содержание проблемы.

2. «Глупая» жалоба. Например: на консультации супружеская пара жалуется, что они не могут договориться о времени интимной близости. Жена утверждает, что оптимальное время – 22.30, а муж – более позднее время. В этом случае смысловую проблему «как быть вместе?» супруги заменили технической «когда быть вместе?» Такая жалоба – это вид защитной рационализации, при которой опасно «раскрывать глаза « клиентам. Хорошо зарекомендовала себя в подобных случаях техника метафоры, которая позволяет клиенту посмотреть на свою проблему как бы со стороны, и, в то же время, смягчает защитные механизмы.

3. Составная жалоба. Например: «У меня не ладится на работе, в семье – с мужем и детьми, вечно со мной что-то случается, и даже ночью преследуют кошмары». Предлагают следующие техники работы с жалобой: 1) рефлексивно отразить то, что говорит клиент; 2) определить, на какую часть жалобы клиент дает эмоциональный отклик, и работать именно с ней; 3) отреагировать на эмоциональное состояние клиента, дать эмпатический ответ, оставив пока в стороне содержание жалобы.

4. Жалоба со скрытым содержанием. Например, муж говорит:»Ведь это неправильно, что жена два часа укладывает сына спать, ребенок должен быть самостоятельным». Здесь не совпадает явное и скрытое содержание. Скрытая жалоба:» Я ревную жену к ребенку. Прихожу с работы и вынужден ждать на кухне, пока жена освободится.» Скрытая жалоба, как правило, слабо осознается. Наиболее оптимальная реакция психотерапевта – реагировать на переживаемую эмоцию, а не на вербально выраженную жалобу. Часто бывает, что клиент до встречи имел один план жалобы, а в ходе работы говорит совсем не то, что запланировал.

5. «Хитрая» жалоба. Тоже имеет скрытое содержание, но, в отличие от предыдущей, имеет цель – запутать психотерапевта и добиться своего. Например: женщина имеет кардиологические проблемы, несколько лет лечилась у кардиолога, но безуспешно. Оказывается, что она ревнует своего мужа и болезнь – лучший способ контролировать свободное время мужа: он провожает жену на работу и встречает с работы. Очевидно, что она пришла не избавиться от болезни, а хочет подтвердить серьезность своего положения (скрытый запрос: «Скажите моему мужу, что я серьезно больна»). В этом случае рекомендуется углублять процесс переживания, хотя иногда бывает эффективным и метод конфронтации.

6. Жалоба на другого. Например: «Мне очень тяжело на работе… Я не могу найти общий язык с директором. Он очень тяжелый и неумный человек, работа его совершенно не интересует…» Сопровождается рассказ плачем. Необходимо выяснить, готов ли клиент к изменению, или ему необходима только терапевтическая беседа.

Как правило, в жалобе содержится запрос, но он может быть не четко определен, или сам клиент не осознает его. Кроме того, возможна ситуация, когда действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.

Второй этап посвящен представлению отношений. Психотерапевт описывает клиенту модель психотерапии, устанавливает отношения взаимной ответственности. Поскольку в процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, необходимо обсудить эту перспективу с клиентом. Его сознательно или бессознательно может страшить возможность лишиться привычных, непродуктивных, но уже привычных способов поведения, отношений. Особенности взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта варьируют в зависимости от направления, однако все психотерапевты выражают поддержку, принятие, интерес к клиенту. Необходимым условием успешной психотерапии является сотрудничество, поэтому психотерапевт организуя взаимодействие, учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Об установлении хороших психотерапевтических отношений судят по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.

На третьем этапе происходит определение целей и выработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные этапы и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Работа по проблеме начинается с ее исследования, которое предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознаваемых эмоций. Для этого используются различные техники: работа с трансфером (психоанализ), телесные техники (телесно-ориентированные виды терапии), метод двух стульев (гештальттерапия), психодрама. Выражение чувств дает катартический эффект, снижает напряжение. Это, в свою очередь способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблем. Следующий шаг – переход от выражения чувств к их пониманию, осознание и интеграции опыта. В этом процессе клиент сталкивается с непризнанными, неосознанными частями своей личности. Для его описания используют понятия инсайт (психоанализ, психодрама), осознавание (гештальттерапия).

Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения.

Характер проблемы определяет выбор методов работы. Например, трудности в общении могут быть связаны с отсутствием коммуникативных навыков. Однако она же может быть описана через понятия комплекса неполноценности и социального интереса, когда психотерапевт вместе с клиентом исследует жизненный стиль клиента, его апперцептивные схемы и т.д. Если же проблема выражается прежде всего на аффективном уровне и связана с травматическим инфантильным опытом, наиболее эффективными окажутся катартические техники. Известно, что проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому отнесение ее к какому-либо уровню зависит от теоретической ориентации психотерапевта. Именно поэтому различные методы могут быть в равной степени эффективны.

На пятом этапе, после фазы осознания себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. Клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, творчески, в соответствии со своими внутренними потребностями.

Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется равновесием среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т.п. Прежде чем прекратить психотерапию, необходимо оценить результат. Психотерапевт говорит с клиентом, исчезли ли симптомы, которые его беспокоили, стал ли он чувствовать себя лучше, изменилось ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, сможет ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

Для оценки результативности работы психотерапевта используются различные методические средства:

1. Интервью позволяет исследовать, чего достиг участник психотерапии на основании ответов на закрытые вопросы.

2. Самонаблюдение – процесс наблюдения и фиксации отдельных аспектов поведения. Сбор данных осуществляется в естественных условиях, за пределами кабинета. К недостаткам данного метода следует отнести его трудоемкость для клиентов, которые не всегда оказываются последовательными и настойчивыми.

3. Самооценка предполагает оценку выраженности проблемы. Метод легок в использовании, индивидуализирован для конкретного клиента, однако полученные данные подвержены влиянию ожиданий, социальной желательности.

4. Опросники используются и на этапе сбора данных, и на этапе их анализа и интерпретации. Но их унифицированность оборачивается нечувствительностью к данной проблеме.

5. Ролевая игра. Клиент проигрывает ситуацию, в которой проявляется проблема, а затем оценивается ее выраженность в невербальном и вербальном поведении. Часто проводят видеозапись. Оценку проводя независимые эксперты, психотерапевт, клиент.

6. Работа с образами представляет специфический метод оценки восприятия клиентом проблемы до, во время и после психотерапии. Клиент расслабляется, закрывает глаза, представляет проблемную ситуацию и сосредотачивается на ощущениях, которые ассоциируются с ней. Затем психотерапевт проводит анализ описания. Например. При помощи контент-анализа оценивается количество слов, отражающих тревогу. Этот метод может быть легко включен в психотерапевтический процесс, сочетается с другими методами, максимально приближен к индивидуальной системе восприятия клиента.

7. Измерение физиологических показателей применяется для исследования результатов лечения фобий и тревоги, психосоматических нарушений, сексуальных расстройств. Результаты стандартны, сопоставимы.

Результаты, полученные при помощи данных методов, могут быть дополнены экспертными оценками, данными наблюдений других людей (например родителей). Выбор метода определяется его соответствием проблеме и целям. Проведение исследования позволяет понять, что происходит во время психотерапии, какие приемы и методы являются эффективными. Измерение может проводиться в начале психотерапии, в ее ходе, после завершения и через некоторое время после этого. Для получения более полной картины используют несколько методов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

• ВВЕДЕНИЕ 3
• 1.Сущность психотерапевтического процесса 5
• 2.Общая характеристика основных подходов в психотерапии 7
• 3.Специфика групповой психотерапии 9
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ 12
• СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 14
• ВВЕДЕНИЕ

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около четырехсот. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести некоторые ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия - система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека;

Психотерапия - специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья;

Психотерапия - процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание.

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие:

Психотерапия - особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера;

Психотерапия - средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными;

Психотерапия - длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений;

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

1.Сущность психотерапевтического процесса

Психотерапия представляет собой комплексное воздействие, вербальное и невербальное, на эмоции, суждения, самосознание человека. Она применяется при многих психических, нервных, психосоматических расстройствах, а также в ситуациях жизненных затруднений. Различают клинически ориентированную психотерапию, направленную на смягчение или ликвидацию симптоматики, и личностно ориентированную, содействующую пациенту (клиенту) в изменении его отношения к окружающему и собственной личности. Медицинская психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику -- на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии внесет когда-нибудь большую определенность, ныне отсутствующую, и в сам этот термин. Личностно ориентированная психотерапия широко использует различные методы анализа конфликтных переживаний клиента (пациента). Известно три крупных направления личностно ориентированной психотерапии, основой для которой является психологическая теория и практика: когнитивно-бихевиоральное направление, динамическое (психоаналитическое) направление и экзистенциально-гуманистическая психотерапия. Психотерапия бывает групповой и индивидуальной. В индивидуальной психотерапии решающим фактором являются психотерапевтические отношения психотерапевта и клиента. Они специально выстраиваются в ходе психотерапии, имеют свою динамику, и проявляются в переживаниях и взаимоотношениях психотерапевта и клиента. Обобщенно можно отметить несколько стадий, которые проходят психотерапевтические отношения:

1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы, по сути, совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени, представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент -- психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

2.Общая характеристика основных подходов в психотерапии

Наилучшим образом можно изложить основные подходы в психотерапии, поместив их в сравнительную таблицу 1. Из нее явствует, что в настоящее время в мировой психотерапевтической практике сосуществуют три основных направления: динамическое, бихевиоральное и экзистенциально-гуманистическое. В центре их внимания находятся разные проблемы. Психодинамическое направление исследует сексуальное подавление и его последствия. Бихевиоральное - тревогу. А гуманистическое - психическое отчуждение. Очевидно, что три эти направления существенным образом отличаются в своих концепциях болезни и здоровья, основными средствами и техниками, а также позициями психотерапевтов.

Таблица 1

Тематическая характеристика	Направление
	динамическое	бихевиоральное	экзистенциально-гуманистическое (эмпирическое)
Основная проблема	Сексуальное подавление		Психическое отчуждение
Концепция патологии	Конфликты в сфере инстинктов: ранние либидозные влечения и желания вне сознания, т.е. бессознательные	Приобретенные стереотипы поведения: чрезмерно или недостаточно развитые формы поведения, подкрепляемые окружением	Экзистенциальное отчаяние: утрата человеком возможностей, расщепление «Я», рассогласование между мыслями, чувствами и поведением
Концепция здоровья	Разрешение конфликтов: победа «эго», над «ид», т.е. возрастание силы «эго»	Устранение симптомов: отсутствие специфического симптома и/или снижение тревоги	Актуализация потенциала: рост «Я», аутентичности и спонтанности
Временной подход и «фокус»	Исторический: объективное прошлое	Неисторический: объективное настоящее	Отсутствие историзма: феноменологический момент
Тип лечения	Долговременное и интенсивное	Кратковременное и неинтенсивное	Кратковременное и интенсивное
Задача психотерапевта	Понять бессознательное психическое содержание и его историческое, скрытое значение	Программировать, подкреплять, подавлять или формировать специфические бихевиоральные реакции на продуцирующие тревогу стимулы	Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей самовыражению (от соматического до духовного)
Основные средства, техники	Интерпретация: свободная ассоциация, анализ переноса, сопротивление, обмолвки и мечты	Кондиционирование (обусловливание): систематическая десенсибилизация, позитивные и негативные подкрепления, моделирование	Энкаунтер: равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств
Лечебная модель	Медицинская: врач -- пациент или родитель -- ребенок (авторитарная), т.е. терапевтический союз	Образовательная: преподаватель -- ученик или родитель -- ребенок (авторитарная), т.е. учебный союз	Экзистенциальная: диада двух равных людей или двух взрослых (эгалитарная), т.е. человеческий союз
Природа излечения	Трансферентная (переносная) и первостепенная для лечения: нереальные взаимоотношения	Реальная, но второстепенная для лечения: взаимоотношения отсутствуют	Реальная и первостепенная для лечения: реальные взаимоотношения
Роль и позиция психотерапевта	Интерпретирующий-обдумывающий: непрямой, бесстрастный или фрустрирующий	Формирующий-советующий: прямой разрешающий проблемы или практический	Взаимодействующий-принимающий: взаимно-разрешающий или удовлетворяющий

3.Специфика групповой психотерапии

Жизнь человека - явление социальное. Опыт пребывания в специально организованных группах может помочь в решении проблем, возникающих при межличностном взаимодействии. Группа оказывается микрокосмом или обществом в миниатюре, отражающим в себе весь внешний мир. На людей ежедневно действуют такие факторы, как давление партнеров, социальные влияния, конформизм. Эти факторы и выявляются в психотерапевтических группах, что оказывает соответствующее влияние на взгляды и поведение личности. В результате опыт, приобретаемый в специально созданной среде, обычно переносится на внешний мир. Одно из главных преимуществ группы состоит в возможности получить обратную связь и поддержку от других ее членов, имеющих сходные проблемы или опыт и способных благодаря этому оказать существенную помощь. В процессе происходящих в группе взаимодействий осознается ценность других людей и потребность в них. Реакции, возникающие и прорабатываемые в контексте групповых взаимодействий, могут помочь в разрешении межличностных конфликтов вне группы. В дружественной и контролируемой обстановке можно усваивать новые навыки, экспериментировать с новыми стилями поведения и получать опыт «проверки реалий» на специально подобранной группе партнеров. Присутствие равноправных партнеров, а не только одного терапевта, создает ощущение комфорта. В группе можно быть не только участником событий, но и зрителем. Наблюдая со стороны за ходом групповых взаимодействий, можно отождествлять себя с активными участниками и использовать результаты этих наблюдений при оценке собственных эмоций и поступков. Множество обратных связей создает отражение личности сразу во многих ракурсах, позволяющее ей оценить собственное поведение и установки. Группа может способствовать личностному росту. В группе личность неизбежно ставится в положение, вынуждающее ее к самоисследованию. Другие преимущества работы с группами являются следствиями особенностей отдельных подходов или теорий. Выделяют три основных крупных направления групповой психотерапии: когнитивно-бихевиоральное, динамическое и экзистенциально-гуманистическое. Соответственно, методы, используемые в таких группах, диктуются теоретическими моделями психотерапии. Гибкость групповых форм терапии позволяет моделировать самые разнообразные ситуационные формы межличностных взаимодействий, разрабатывать различные терапевтические программы и работать с разным контингентом участников. Психотерапевтические группы можно разделить на четыре категории: группы организационного развития или решения проблем; группы обучения руководителей и развития межличностных навыков; группы личностного развития; терапевтические группы. На практике задачи этих четырех типов групп перекрываются, например, многие учебные группы по конечному результату являются также и терапевтическими. Каждая из перечисленных категорий обладает широким внутренним разнообразием: их цели могут включать получение информации, выполнение конкретных заданий, понимание собственной личности; в них могут поощряться либо жестко просчитанные, либо спонтанные действия; основная роль в определении хода групповых процессов может принадлежать руководителю или же самим членам группы; группы могут различаться по степени структурированности и длительности существования, они могут ориентироваться на работу со здоровыми людьми или на лечение лиц с серьезными эмоциональными расстройствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия - наиболее быстрый и надежный способ вхождения в профессию психотерапевта. Рассмотрим этот вопрос на модели последипломной подготовки врача по психотерапии, во время которой супервизия представляет собой важную часть учебного процесса. В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и обучающегося могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический, или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический, или личностный. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте психотерапевта при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает рекомендации и указания по проведению диагностики личности, определению и выбору психотерапевтических «мишеней» и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация. Преобладание данного подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности обучающегося. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако и в этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтического стиля. Динамический, или личностный, подход наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как пациента, так и психотерапевта. Следует подчеркнуть, что речь идет лишь о выявлении у обучающегося «слепых пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Некоторые обучающиеся периодически высказывают потребность в обсуждении своих личных проблем и анализе их происхождения. Однако в данном типе обучения супервизия понимается, прежде всего, как обучающая, педагогическая, а не как психотерапевтическая консультация. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний врача. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия по типу баллинтовских групп.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Б.Д. Карвасарский. Психотерапия. - М., 2002;

2. Б.Д. Карвасарский. Психотерапевтическая энциклопедия. - Режим доступа: www. bookap.ru;

3. Психологический словарь / Под ред. В. П. Зинченко, Б. Г Мещерякова. - М., 1999.

Подобные документы

Психотерапия как научная дисциплина. Расмотрение ее теории, методологии, собственного категориального аппарата и терминологии. Разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии.

курсовая работа , добавлен 31.01.2011


Становление и развитие групповой психотерапии. Основная проблематика подросткового возраста. Направления групповой психотерапии подростков, практические упражнения для ее проведения. Требования к организации группового психотерапевтического процесса.

курсовая работа , добавлен 24.06.2011


Многоосевая классификация психотерапии и ее формы. Сущность психотерапевтического процесса, медицинской и психологической модели психотерапии. Психологические механизмы терапевтического эффекта, техника и средства психотерапевтического воздействия.

реферат , добавлен 11.08.2009


Общие стратегии психотерапевтического консультирования. Изучение основных этапов психотерапевтического процесса. Вербальные и невербальные средства психотерапевтической работы. Этические принципы психотерапевта. Методические средства в групповой работе.

контрольная работа , добавлен 19.08.2015


Определение основных причин роста общественной популярности психотерапии. Социальная характеристика психотерапевтического взаимодействия. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при различных видах фобий и обсессивно-компульсивных состояниях.

курсовая работа , добавлен 14.07.2013


Психотерапия как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего. Достижение самоактуализации, самореализации, аутентичности и человечности с помощью психотерапии. Особенности психотерапевтической помощи в постсоветском пространстве.

реферат , добавлен 28.03.2010


Изменение жизни пациента как главная цель психотерапевтического лечения. Провокация Г. Айзенка и мета-исследования, направленные на подтверждение благоприятного воздействия психотерапии. Интеграция различных технических и теоретических подходов к лечению.

реферат , добавлен 13.12.2009


Объективные и субъективные характеристики психотерапевта. Краткосрочная и долговременная психотерапия. Критерии окончания терапии по Урсано, Зонненбергу, Лазару. Основные типы ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте по В.А. Ташлыкову.

презентация , добавлен 07.11.2010


Общая психотерапия, ее виды и основные цели в общемедицинской практике. Особенности и принципы гуманистического, когнитивного направлений психотерапии. Сущность поведенческих, суггестивных и психодинамических методов терапии. Метод аутогенной тренировки.

реферат , добавлен 29.06.2009


Общая характеристика игровой терапии как метода психотерапевтического воздействия на детей и взрослых с использованием игры. Классификация форм игротерапии в зависимости от критериев, положенных в их основание. Показания к групповой недирективной терапии.

Рассмотрим более подробно отношения между психотерапевтом и пациентом, складывающиеся в ходе ПО-терапии. Предлагаем модель этих отношений (рис. 3). Она имеет два измерения.

На горизонтальной плоскости - четыре показателя качества (уровня) отношений, на вертикальной - степень их осознанности, разная для каждого из показателей. Показатели качества отношений часто выступают одновременно. В зависимости от того как протекает психотерапия, от ее стадии (гл. 5), главенствующее значение приобретает то одна, то другая плоскость отношений.

¨ Первый, высший показатель качества отношений - "нормальные межчеловеческие отношения". Они всегда играют определенную роль в психотерапевтической ситуации, но особую значимость приобретают в начале и конце психотерапии. Поскольку совершенно равноправные, полностью симметричные отношения между пациентом и психотерапевтом невозможны, то отношения, свободные от ролевой игры, бывают в ходе психотерапии лишь кратковременными, спорадическими и спонтанными. Если такое происходит в конце психотерапии, то можно говорить об удачном завершении психотерапевтической истории.

Мы говорим о нормальных межчеловеческих отношениях, исходя из убеждения в том, что не каждое проявление пациентом человеческих чувств, не каждый его душевный порыв следует возводить в ранг проблемы. Не каждая мысль пациента, не каждое его чувство должны становиться объектом изучения со стороны психотерапевта. Не каждый поступок или образ действий пациента обязательно влечет за собой психотерапевтические последствия.

¨ Второй показатель качества отношений называется "рабочий союз по Гринсону". Эти отношения определяются психотерапевтическим контрактом, другими словами, теми ролями, какие играют пациент и психотерапевт.

Эти отношения бывают преимущественно рациональными, обычно в них не слишком много эмоций. Поведение пациента определяется буквой и духом контракта. На поведение психотерапевта накладываются профессиональные и личные нормы поведения, а также принятие им роли психотерапевта, в интерпретации той или иной школы.

¨ Третий уровень отношений - "уровень проблем", о котором часто говорят как об уровне переноса и контрпереноса. На этом уровне пациент излагает все то, что считает своими конфликтами и проблемами. Психотерапевт отвечает ему, осуществляя те или иные психотерапевтические действия. Психоаналитическая концепция отношений (перенос-контрперенос) в ПО-терапии выступает в несколько измененном виде. В первую очередь мы стремимся избежать в отношениях чрезмерного теоретического абстрагирования и не делаем упор на технику, что может иметь место при применении концепции переноса/контрпереноса. Совершенно очевидно, что на поведении обоих участников разговора сказывается как прошлый, так и теперешний опыт, различные аспекты отношений. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых действиях (перенос). В задачи психотерапевта входит выявление переноса. Однако не обязательно в ПО-терапии в каждом таком случае давать "интерпретацию". Кроме того, мы отказываемся трактовать реакции психотерапевтов на этом уровне как "контрперенос". Это скорее "чувства психотерапевта", которые он может попытаться подвергнуть рефлексии. На этом уровне отношений от психотерапевта, кроме того, требуется умение использовать свой жизненный опыт в интересах психотерапии.

Если ему это не удается или удается лишь частично, то на уровне, который мы называем "уровнем стечения обстоятельств", происходит встреча проблемных аспектов личности пациента с такими же аспектами личности психотерапевта.

¨ Четвертый уровень - "уровень стечения обстоятельств". На этом уровне отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблемы, с пациентом и его переносом.

На "уровне стечения обстоятельств" прошлый опыт психотерапевта оказывается помехой психотерапии. Термин "контрперенос" используется лишь в этом смысле.

Подобное "стечение обстоятельств" возникает в результате того, что психотерапевт вовлекается в неосознаваемую пациентом и им же устроенную инсценировку, в которой он, психотерапевт, берет на себя роль какой-то важной для пациента (в прошлом или настоящем) личности. Может получиться и так, что психотерапевт подобным же образом вовлекает пациента в свою собственную, порожденную конфликтами инсценировку, что существенно мешает ходу психотерапевтического процесса даже может привести к его срыву.

Осознава емые

Неосозна ваемые

Обычные межчеловеческие отношения

Рабочие отношения

Проблемные отношения

“Стечение обстоятельств”

Рис.3. Четыре уровня психотерапевтических отношений

В ходе психотерапии эти четыре уровня взаимодействия имеют неодинаковое значение. Обычные межчеловеческие отношения имеют место на протяжении всей психотерапии, но проявляются ограниченное время, главным образом в начале и конце сессий, когда психотерапевт и пациент приветствуют друг друга или когда они прощаются, а также во время разговоров, не имеющих отношение к психотерапии. Значение этих отношений возрастает, когда психотерапия близится к завершению. Тогда повседневные отношения во все большей степени дополняют психотерапевтические ролевые отношения. Это сопровождается часто изменением тематики разговоров, во время которых начинают затрагиваться и вопросы, не имеющие большого значения.

Рабочие отношения начинаются не позже заключения психотерапевтического контракта и продолжаются до конца психотерапии. На этом уровне психологических отношений постоянно имеет место рациональное поведение их участников в ролях пациента и психотерапевта и вытекающие отсюда ролевые ожидания. Это оказывает непосредственное влияние на качество психотерапевтической связи. Трудности, возникающие в психотерапевтическом процессе, могут привести к изменению психотерапевтического контракта.

Проблемные отношения или психотерапевтические воздействия начинают играть важную роль прежде всего в центральной стадии психотерапии. На этой стадии, на фоне уже установившихся хороших отношений с психотерапевтом пациент решается открыто говорить о своих проблемах или о своем неадекватном поведении. Соответственно возрастает значение психотерапевтических воздействий.

То, что мы называем "стечением обстоятельств", может иметь место уже в самом начале психотерапевтического процесса, но в наибольшей степени проявление таких отношений возможно в центральной стадии этого процесса. По мере приближения к завершению психотерапии отношения такого уровня должны быть сокращены настолько, чтобы не мешать взаимодействию пациента и психотерапевта.