Правила хирургической обработки ран. Первичная хирургическая обработка ран

Вся дальнейшая судьба во многом зависит от первичной хирургической обработки ее.

Основные принципы правильного лечения ран :
1. предупреждение развития инфекции в ране,
2. уменьшение кровотечения в зависимости от условий,
3. закрытие дефектов,
4. восстановление функций (по мере возможности).

Целью первичной хирургической обработки раны мирного времени является закрытие ее путем наложения первичного шва; И. П. Павлов в своих трудах писал, что при этом только создаются наиболее благоприятные условия для биологического процесса заживления раны в наиболее короткий срок.

Любая «случайная» рана должна рассматриваться как инфицированная. Лятентный период раневой инфекции, как правило, длится 6-8 часов. При первичной обработке раны необходимо создавать благоприятные условия для ее заживления, это достигается путем очищения кожи в окружности раны, в случае необходимости иссечением краев раны, наложением швов и созданием покоя для пострадавшей части тела.

Дефект кожи длиннее 1 см при расхождении краев соединяется швами. Способы наложения швов на рану приводим здесь лишь схематично:
а) первичный шов с иссечением или без иссечения краев раны;
б) первичный отсроченный шов,
в) вторичный шов.

При обработке кожи рана должна быть закрыта стерильной марлей.
Иссеченные, загрязненные тканевые участки посылаются на бактериологическое исследование.

Техника иссечения раны при ПХО

Острым скальпелем производится последовательное иссечение одной половины раны, и только после этого можно перейти к иссечению другой ее половины, причем по возможности новыми, чистыми инструментами. Идеальное иссечение раны «одним лоскутом», предложенное Фридрихом, может быть осуществлено только при наличии небольших ран кисти.

Края раны иссекаются лишь на расстоянии 1-2 мм; иссечения кожи следует избегать или, по крайней мере, его следует производить крайне бережно, особенно на пальцах. При зашивании раны надо стремиться получить гладкую поверхность, без оставления полости в глубине раны, так как гематома, заполняющая оставленную полость, создает хорошую почву для бактерий. Как иссечение раны, так и зашивание ее производится при соблюдении требований асептики.

Кожа в окружности раны должна быть побрита, прилегающая кожа - дезинфицирована. Хирург производит операцию стерильными руками, стерильными инструментами и работает в маске. Создание покоя для поврежденной конечности совершенно необходимо, потому что движение играет роль «насоса лимфы», увеличивая количество отделяемого из раны, что препятствует отграничению инфекции и заживлению раны.

Общепрактикующему врачу не следует браться за лечение повреждений сухожилий, нервов, размозженной раны, кожных дефектов, повреждений суставов, сопровождаемых кровотечением, а также открытых переломов. Задача общепрактикующего врача в таких случаях - оказание первой помощи (защитная давящая повязка, иммобилизация, дача болеутоляющих средств, заполнение специальной карточки) и отправление больного в специальное учреждение с сопровождающим персоналом.

В случае так называемых банальных , мелких повреждений общепрактикующий врач должен принимать во внимание все обстоятельства. Повреждения рабочих, занятых очищением труб городской канализации, в кожевеннообрабатывающей промышленности и вообще соприкасающихся с распадающимися органическими веществами, рассматриваются как инфицированные крайне вирулентными бактериями. Сюда же относятся и уличные травмы, а также повреждения у ветеринарных врачей и медицинских работников.

Зашивание раны после полного иссечения краев (а) и наложение шва без натяжения после иссечения краев загрязненной раны (б)

Раны, загрязненные почвой (садоводы, крестьяне), должны насторожить врача в отношении возможности развития столбняка и газовой гангрены. Нужно помнить, что колотые раны имеют наклонность к анаэробным инфекциям.

Флинн после обработки 618 повреждений кисти первичным иссечением раны наблюдал возникновение ползучей инфекции лишь в 5 случаях. После зашивания раны поврежденная кисть должна быть иммобилизована в функционально выгодном положении. При любом серьезном повреждении кисти больной оставляется в стационаре до тех пор, пока имеется опасность раневой инфекции.

Профилактика столбняка при повреждениях кисти ни в чем не отличается от указанной в решениях Общества хирургов, принятых на заседании по вопросу «О первичной обработке ран». Почти все ранения кисти, особенно раны, загрязненные почвой, навозом или предметами городского транспорта, а также колотые, размозженные, огнестрельные раны, чреваты опасностью возникновения столбняка. Повреждения верхней конечности по частоте возникновения столбняка стоят на втором месте после нижней конечности. Смертность все еще высока: при столбняке, развившемся на почве ранения верхней конечности, она составляет 30-60%.

Поэтому к профилактике столбняка при повреждении кисти следует относиться серьезно. Предварительно вакцинированным больным дается «напоминающая» инъекция анатоксина (injection rapell), а остальным больным производится комбинированная инъекция антитоксина и анатоксина. Конечно, нельзя забывать и о хирургической профилактике столбняка, то есть об удалении мертвых, не снабженных кровью тканей и инородных тел, которые являются гнездами спор столбняка. В тканях же, хорошо снабженных кровью, палочки столбняка не способны к размножению.

Видео техники наложения повязки на кисть

Другие видео ролики по техники наложения повязок можете найти в разделе " "

Лечение свежих ран начинается с профилактики раневой инфекции, т.е. с проведения всех мероприятий, предотвращающих развитие инфекции.
Всякая случайная рана – первично-инфицированная, т.к. микроорганизмы в ней быстро размножаются и вызывают нагноение.
Случайная рана должна быть подвергнута хирургической обработке. В настоящее время для лечения случайных ран применяется оперативный метод лечения, т.е. первичная хирургическая обработка ран. Любое ранение должно быть подвергнуто ПХО раны.
Посредством ПХО ран может быть решена одна из следующих 2-х задач:

1. Превращение бактериально загрязненной случайной или боевой раны в практически асептическую операционную рану («стерилизация раны ножом»).

2. Превращение раны с большей зоной повреждения окружающих тканей в рану с малой зоной повреждения, более простую по форме и менее загрязненную бактериально.

Хирургическая обработка ран – это оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны. Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка раны - первое оперативное вмешательство по поводу повреждения тканей. Первичная хирургической обработки раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Произведенная в 1-е сутки после ранения, она называется ранней, на 2-е сутки - отсроченной, спустя 48 ч с момента ранения - поздней.

Различают следующие виды хирургической обработки ран:

· Туалет раны.

· полное иссечение раны в пределах асептических тканей, дающее возможность при успешном выполнении заживление раны под швами первичным натяжением.

· Рассечение раны с иссечением нежизнеспособных тканей, чем создаются условия для неосложненного заживления раны вторичным натяжением.

Туалет раны производится при любом ранении, но как самостоятельное мероприятие проводится при незначительных поверхностных резаных ранах, особенно на лице, на пальцах, где другие методы обычно не применяются. Под туалетом раны подразумевается очистка, посредством марлевого шарика, смоченного спиртом или другим антисептиком краев раны и ее окружности от грязи, удаление приставших инородных частиц смазывание краев раны йодонатом и наложение асептической повязки. Необходимо учесть, что очищая

окружность раны, следует производить движения от раны наружи, а не наоборот, во избежание занесения вторичной инфекции в рану. Полное иссечение раны с наложением первичного или первично отсроченного шва на рану (т.е. производится операция – первичная хирургическая обработкараны ). Иссечение раны основывается на учении о первичной инфицированности случайной раны.

1 этап - иссечение и рассечение краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Следует оговориться, что рассекаем мы рану не всегда, а иссекаем почти всегда. Рассекаем в тех случаях, когда нужно провести ревизию раны. Если рана расположена в области больших мышечных массивов, например: на бедре, то иссекаются все нежизнеспособные ткани, особенно мышцы в пределах здоровых тканей вместе с дном раны, шириной до 2 см. Не всегда это удается выполнить достаточно полно и строго. Этому мешает иногда извилистый ход раны или функционально важные органы и ткани, расположенные по ходу раневого канала. Рана после иссечения промывается растворами антисептиков, проводится тщательный гемостаз и не следует промывать антибиотиками – аллергизация.

2 этап - рана послойно ушивается с оставлением дренажей. Иногда ПХО раны превращается в довольно сложную операцию и к этому надо быть готовым.

Несколько слов об особенностях ПХО ран, локализующихся на лице и кисти. На лице и кисти широкая ПХО ран не производится, т.к. эти области имеют мало тканей, а нас интересуют косметические соображения после операции. На лице и кисти достаточно минимально освежить края раны, произвести туалет ее и наложить первичный шов. Особенности кровоснабжения этих областей позволяют это сделать. Показание к ПХО раны: в принципе все свежие раны должны подвергаться ПХО. Но многое зависит и от общего состояния больного, если больной очень тяжелый, находиться в состоянии шока, то ПХО отсрочивается. Но если у больного обильное кровотечение из раны, то, несмотря на тяжесть его состояния ПХО проводится.

Там, где по анатомическим трудностям не удается полностью иссечь края и дно раны, следует произвести операцию рассечение раны. Рассечение при современной его методике обычно сочетают с иссечением нежизнеспособных и явно загрязненных тканей. После рассечения раны появляется возможность ее ревизии и механической очистки, обеспечивается свободный отток отделяемого, улучшается крово и лимфообращение; рана становится доступной аэрации и лечебным воздействиям противобактериальными средствами, как введенными в

полость раны, так и особенно циркулирующими в крови. В принципе рассечение раны должно обеспечить ее благополучное заживление вторичным натяжением.

Если пациент находится в состоянии травматического шока перед хирургической обработкой раны проводят комплекс противошоковых мероприятий. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнить хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении противошоковой терапии.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера ранения. Колотые и резаные раны с незначительными повреждениями тканей, но с образованием гематом или кровотечением подлежат только рассечению с целью остановки кровотечений и декомпрессии тканей. Раны больших размеров, обработку которых можно произвести без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны), подлежат только иссечению, сквозные и слепые раны, особенно с многооскольчатыми переломами костей, - рассечению и иссечению.

Наиболее существенными ошибками, которые допускают при осуществлении хирургической обработки ран, является излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны, недостаточное рассечение раны, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей, недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения, тугая тампонада раны с целью гемостаза, применение для дренирования ран марлевых тампонов.

Сроки ПХО ран. Наиболее оптимальные сроки для ПХО это первые 6-12 ч. после ранения. Чем раньше поступает больной и чем раньше произведена ПХО раны, тем благоприятнее исход. Это ранняя ПХО ран. Временной фактор. В настоящее время несколько отошли от взглядов Фридриха, ограничившего срок ПХО 6 часами от момента ранения. ПХО, проводимая через 12-14 ч. это обычно вынужденная обработка в связи с поздним поступлением больного. Благодаря применению антибиотиков мы можем удлинить эти сроки, даже до нескольких суток. Это поздняя ПХО ран. В тех случаях, когда ПХО раны производится поздно, или иссечены не все нежизнеспособные ткани, то на такую рану можно не накладывать первичные швы, или не ушивать такую рану наглухо, а оставить больного под наблюдением в стационаре на несколько дней и если в дальнейшем позволит состояние раны, то ушить ее наглухо.
Поэтому различают:

· Первичный шов , когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.

· Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.

· Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны.

Среди вторичных швов различают:

А) Ранний вторичный шов, накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизуются.

Б) Поздний вторичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.

ПХО ран не производится:

а) при сквозных ранах (напр., пулевых)

б) при мелких, поверхностных ранах

в) при ранах на кисти, пальцах, лице, черепе не производится иссечение раны, а производится туалет и накладываются швы

Г) при наличии гноя в ране

д) в случае, если полное иссечение не осуществимо, когда в состав стенок раны входят анатомические образования, целость которых необходимо щадить (крупные сосуды, нервные стволы и т.п.)

е) при наличии у пострадавшего шок.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной хирургической обработке раны являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной.

Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных швов. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану.

Система дренажей позволяет в послеоперационном периоде промывать полость раны антисептиками и активно дренировать рану при подключении вакуум-аспирации. Активное аспирационно-промывное дренирование раны позволяет значительно сократить сроки ее заживления.

Таким образом, первичная и вторичная хирургическая обработка ран имеет свои показания к проведению, сроки выполнения и объем хирургического вмешательства.

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протеолитических ферментов, антиоксидантов, ультразвука и др. Эффективно лечение раненых в условиях гнотобиологической изоляции (см. а при анаэробной инфекции - с применением гипербарической оксигенации

Среди осложнений ран выделяют ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический) и поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения; серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными

очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии.
Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов, которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Для выбора адекватной тактики лечения при описании состояния раны необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:

· локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.

· состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.

· количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).

· уровень микробной контаминации (обсеменения). Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 грамм ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· время, прошедшее с момента ранения.

Похожая информация.

Первичная хирургическая обработка, или ПХО, раны является обязательным мероприятием при лечении открытых ран различного характера. От того, как будет проведена эта процедура, часто зависит здоровье, а порой и жизнь пострадавшего человека. Правильно составленный алгоритм действий врача — это залог успешного лечения.

Повреждения человеческого тела могут иметь разнообразный вид и природу возникновения, но основной принцип ПХО раны остается неизменным — обеспечить безопасные условия для устранения последствий ранения путем небольших хирургических манипуляций и обеззараживания пораженной области. Могут меняться препараты и инструменты, но суть проведения ПХО от этого не меняется.

Особенности открытых ран

В общем случае ранами называются механические повреждения тканей организма с нарушением целостности кожного покрова, при которых возникает зияние и которые сопровождаются кровотечением и болевым синдромом. По степени поражения выделяются повреждения только мягких тканей; поражение тканей, сопровождающееся повреждением кости, сосудов, суставов, связок, нервных волокон; проникающие повреждения — с поражением внутренних органов. По обширности различаются патологии с малой и большой зоной поражения.

По механизму появления раны могут быть резаные, колотые, рубленые, рваные, размозженные, укушенные, огнестрельные; по форме проявления — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные. Если при ранении произошло отслоение значительных кожных лоскутов, то такие разрушения принято называть скальпированными. При наличии огнестрельных травм возможно сквозное ранение.

Все открытые поражения изначально считаются инфицированными, так как вероятность попадания и развития в них болезнетворных микроорганизмов очень велика. Более того, непринятие мер в течение 8-10 ч может привести к сепсису. Попадание земли в место увечья дает начало развитию столбняка. Любое открытое поражение сопровождается повреждением кровеносных сосудов и нервных волокон, что вызывает обильное кровотечение и болевой синдром. Многие типы разрушений (рваные, размозженные) вызывают некроз пограничных тканей. Нежизнеспособные клетки тканей появляются в любых пораженных зонах, если меры не приняты в первые часы после ранения.

Принцип первичного лечения

Первый этап лечения заключается в остановке кровотечения, устранении болевого синдрома, обеззараживании и подготовке к зашиванию. Самым важным является вопрос о стерилизации пораженного участка и удалении нежизнеспособных клеток. Если травмы не носят обширного и проникающего характера, а меры принимаются своевременно, то обеззараживание может быть проведено путем обеспечения туалета раны. В противном случае используются методы первичной хирургической подготовки (ПХО раны).

Что такое туалет раны?

Принципы туалета раны основаны на обработке участка поражения антисептическим препаратом с обеспечением повышенных требований гигиены. Небольшие и свежие раны не имеют отмерших тканей вокруг повреждения, поэтому достаточным будет осуществление стерилизации участка и окружающей зоны. Алгоритм туалета гнойной раны:

1. Подготавливаются расходные материалы: салфетки, стерильные ватные шарики, медицинские перчатки, антисептические составы (3%-й раствор перекиси водорода, 0,5%-й раствор перманганата калия, этиловый спирт), некролитические мази («Левомеколь» или «Левосин»), 10%-й раствор хлорида натрия.
2. Снимается ранее наложенная повязка.
3. Участок вокруг поражения обрабатывается раствором перекиси водорода.
4. Изучается состояние патологии и возможные осложняющие факторы.
5. Осуществляется туалет кожи вокруг повреждения с помощью стерильных шариков, продвигаясь от края повреждения в сторону, обработка антисептиком.
6. Осуществляется очистка раны — удаление гнойного состава, протирание антисептиком.
7. Производится дренаж раны.
8. Накладывается и фиксируется повязка с некролитическим препаратом (мазью).

Сущность ПХО раны

Первичная хирургическая обработка представляет собой хирургическую процедуру, включающую рассечение краевой ткани в зоне повреждения, удаление отмерших участков ткани путем иссечения, удаление всех чужеродных тел, установку дренажа полости (по надобности).

Таким образом, наряду с медикаментозной обработкой используется механическая антисептика, а удаление отмерших клеток ускоряет процесс регенерации новых тканей.

Процедура начинается с рассечения повреждения. Кожа и ткани вокруг разрушения рассекаются разрезом шириной до 10 мм в продольном направлении (по ходу сосудов и нервных волокон) на длину, позволяющую визуально изучить наличие отмерших тканей и застойных зон (карманов). Затем путем осуществления дугообразного надреза рассекается фасция и апоневроз.

Из расширенной раны извлекаются остатки одежды, чужеродные тела, кровяные сгустки; путем иссечения удаляются размозженные, загрязненные и пропитанные кровью нежизнеспособные участки тканей. Устраняются также безжизненные участки мышц (темно-красного цвета), сосудов и сухожилий. Здоровые сосуды и волокна сшиваются. С помощью кусачек выкусываются острые шипообразные края кости (при переломах). После полной очистки накладывается первичный шов. При лечении сквозных огнестрельных ран ПХО проводится отдельно как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия.

ПХО ран лица. Повреждения в области челюсти являются наиболее распространенными из ран лица. ПХО таких ран имеет определенный алгоритм действий. Вначале проводится медикаментозная антисептическая обработка кожи на лице и полости рта.

Вокруг повреждения наносится раствор перекиси водорода, раствор нашатырного спирта, йод-бензин. Далее производится обильная промывка полости раны антисептиком. Кожный покров на лице тщательно выбривается и еще раз обеззараживается. Пострадавшему вводится анальгетик.

После предварительных процедур производится непосредственно ПХО ран лица по индивидуальному плану, но со следующей последовательностью манипуляций: обработка костного участка; обработка мягких прилегающих тканей; фиксация осколков и отломков челюсти; наложение швов в подъязычной зоне, ротовом преддверии и в районе языка; дренаж раны; наложение первичного шва на мягкие ткани раны. Процедура проводится под общим наркозом или под местной анестезией в зависимости от тяжести повреждения.

Алгоритм ПХО укушенных ран. Достаточно частым явлением, особенно среди детей, бывают раны, полученные в результате укусов домашних животных. Алгоритм ПХО в этом случае заключается в следующем:

1. Оказание первой медицинской помощи.
2. Промывание поврежденного участка струей воды с хозяйственным мылом в обильном количестве для полного удаления слюны животного.
3. Обкалывание вокруг раны раствором линкомицина с новокаином; инъекция препаратов от бешенства и столбняка.
4. Обработка границ повреждения раствором йода.
5. Проведение ПХО путем иссечения поврежденных тканей и очистки раны; первичный шов накладывается только в случае укуса привитым животным, если этот факт реально установлен; при появлении сомнений накладывается временная повязка с обязательным дренажем.

Первичная хирургическая обработка ран является эффективным способом лечения открытых повреждений любой сложности.

Кожа человека имеет колоссальный резерв способности к самовосстановлению, и дополнительное иссечение с целью тщательной очистки раны не навредит процессу заживления, а удаление нежизнеспособных тканей ускорит процесс регенерации новой кожной ткани.

ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом реанимации и анестезиологии

лечение РАН

Учебное пособие

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Составители: к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии С.В. Сысоев ; д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Б.Б. Капустин ; к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии А.М. Романов.

Рецензенты: заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», д.м.н., профессор М.А. Нартайлаков ; заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами урологии, эндоскопии, рентгенологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», д.м.н., профессор А.М. Машкин .

В учебном пособии рассмотрены вопросы хирургического лечения ран и ранений мягких тканей и полостей. Предложены классификации раневого процесса, первичная хирургическая обработка ран в условиях мирного и военного времени. Обсуждены вопросы профилактики хирургической инфекции. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультета.

Лечение ран: Учебное пособие / Сост. С.В. Сысоев, Б.Б. Капустин, А.М. Романов. – Ижевск, 2011. – с. 84.

УДК 616-001.4-089.81(075.8)

Общая характеристика и основные принципы хирургической обработки ран

Рана – повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости кожных и слизистых покровов. Под ранением понимают процесс повреждения тканей, всю сложную и многогранную совокупность тех патологических изменений, которые неизбежно возникают как в области самого раневого канала, так и во всём организме вследствие открытого повреждения.

Реакция организма на ранение: боль; кровопотеря (кровотечение); шок; резорбтивная лихорадка; раневая инфекция; раневое истощение.

Микробное загрязнение неизбежно при каждом ранении: первичное, вторичное, госпитальное.

Инфекция раны – патологический процесс, вызванный развитием микробов. Развитию микробов способствуют: сгустки крови, мертвые ткани, ассоциация бактерий, плохая аэрация, плохой отток; гипоксия тканей; поражение БОВ; лучевая болезнь; кровопотеря, шок; истощение; гиповитаминоз.

По степени инфицированности принято выделять асептические, свежеинфицированные (загрязненные) и гнойные раны.

Инфицированные (бактериально загрязненные) раны – раны, нанесенные вне операционной в течение 48-72 часов с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом или с кожных покровов пострадавшего. Высока вероятность инфицирования огнестрельных ран и ран с загрязнением землей, а также ран со значительным размножением тканей. Количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не превышает «критического уровня», т.е. 10 5 -10 6 микробных клеток, а точнее колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 г ткани, 1 мл экссудата или в 1 см 3 раневой поверхности. В такой ткани имеются клинические признаки воспаления, нередко наблюдается и системная воспалительная реакция организма. При этом раневой процесс может развиваться двумя путями: либо воспаление купируется и рана заживает первичным натяжением, либо в зоне травматического дефекта происходит микробная кумуляция, обсемененность достигает и часто превышает «критический уровень». Такая рана называется вторичной гнойной . О первичной гнойной ране говорят в тех случая, когда она образуется после хирургической обработки гнойного очага при острых гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцесс, флегмона).

Гнойные раны отличаются от свежеинфицированных наличием в них инфекционного процесса со всеми классическими признаками воспаления (боль, отек, гиперемия, повышение температуры и нарушение функций поврежденной зоны).

Основным методом лечения ран является их хирургическая обработка. Под этим понимают оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждение раневой инфекции, которое может возникнуть и развиться. Практически хирургическая обработка ран слагается из рассечения раны и иссечения нежизнеспособных и загрязнённых участков повреждённых тканей, остановки кровотечения с удалением из полости раны излившейся крови, кровяных сгустков и инородных тел.

Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первое по счёту оперативное вмешательство, производимое по первичным показаниям, т.е. по поводу самого повреждения. Главной задачей является создание неблагоприятных условий для развития раневой инфекции и обеспечение быстрого заживления раны.

Первичная хирургическая обработка в зависимости от срока операции подразделяется на раннюю, отсроченную и позднюю. Под ранней ПХО понимают операцию, произведённую до видимого развития инфекционного раневого процесса, т.е. в течение первых суток (24 часа) с момента травмы. Хирургическую обработку, произведённую на протяжении вторых суток (от 24 до 48 часов) называют отсроченной ПХО раны. В случаях, когда первичная хирургическая обработка производится при наличии развивающейся раневой инфекции (чаще после 48 часов с момента ранения), операцию называют поздней ПХОР .

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, предпринимаемое по вторичным показаниям, т.е. в связи с изменениями в ране, вызванными раневой инфекцией (инфильтрация, отек, нагноение, флегмона).