Повреждения и травмы шеи. Проникающая травма шеи

Ранения шеи в мирных условиях редки. Чаще они имеют колотый или резаный характер; не велики по протяженности. К открытым повреждениям шеи чаще относятся ранения, наносимые острым или колющим орудием, например штыковые раны, ножевые, огнестрельные ранения мирного или военного времени. Эти раны могут быть поверхностными, но могут поражать все анатомические элементы шеи.

Резаные ранения шеи

Среди резаных ран шеи особую группу составляют ранения, производимые с целью самоубийства. Раны чаще наносятся бритвой и обычно одинаковы по направлению - они проходят слева и сверху вправо и вниз, у левшей - справа и сверху. Раны эти различны по глубине, чаще проникают между гортанью и подъязычной костью, обычно не затрагивая магистральных сосудов шеи.

Огнестрельные ранения шеи

При диагностике ранений шеи наиболее тревожным симптомом является кровотечение. Подобные комбинированные ранения объясняются тем, что на шее на небольших пространствах в разных топографических слоях лежит большое количество сосудов. Особенно много артерий и вен сосредоточено в надключичной ямке, где и может быть ранение нескольких кровеносных стволов. Надо, однако, заметить, что раненые с такими повреждениями остаются на поле боя. Топография ранения дает возможность предположить, какие сосуды и органы шеи могут быть ранены в этой области.

Для уточнения диагноза, помимо осмотра, ощупывания и определения функций органов шеи, применяется - зеркальная и прямая. Вспомогательные методы - рентгеноскопия и рентгенография - могут значительно уточнить диагноз.

Изолированные ранения шеи на войне встречались реже, чем сочетанные ранения шеи и груди, шеи и лица. При последних сочетанных поражениях ранения глотки определялись в 4,8%, ранения пищевода - в 0,7% всех ранений шеи. Только при колотых ранениях, огнестрельных ранениях встречаются иногда изолированные ранения шейной части пищевода ив мирное, и в военное время. Одновременно с пищеводом чаще оказываются поврежденными трахея, крупные сосуды шеи, нервные стволы, щитовидная железа, позвоночник со спинным мозгом.

Ранения гортани и трахеи

Эти при значительных ранах шеи затруднений для диагностики не представляют, потому что эти отверстия обычно зияют. При небольших ранениях для диагноза имеют значение выхождение воздуха, эмфизема подкожной клетчатки, затруднение дыхания.

Лечение . Раны трахеи при соответствующих условиях должны быть зашиты. При ранении советуют так накладывать швы, чтобы они охватывали подъязычную кость и проходили через щитовидный хрящ; лучшим шовным материалом в этих случаях является капроновая нить. Если гортань или трахея перерезана совершенно, то оба отрезка соединяют швами или по всей окружности их, или же среднюю часть раны оставляют открытой для возможности введения трахеостомической трубки. Если ранение расположено в неудобной локализации для трахеостомии, последнюю накладывают на обычном месте. С профилактической целью следует шире пользоваться трахеостомией, обеспечивая больному свободное дыхание.

Особое внимание при этих ранениях должно быть обращено на остановку кровотечения, так как затекание крови может вести к задушению. Если в трахею излилось большое количество крови и больной не может ее откашлять, необходимо кровь отсосать при помощи эластического катетера, трубки. В случаях затруднения дыхания после трахеостомии гортань тампонируют выше трубки или вводят специальную тампонирующую трубку для предупреждения дальнейшего затекания крови в легкие.

Резаные раны шейной части пищевода

Резаные раны шейной части пищевода наблюдаются у самоубийц, которые одновременно с пищеводом ранят и другие важные органы на шее. При этом виде ранений часто слизистая оболочка пищевода оказывается незадетой и выпячивается наружу через рассеченные мышечные слои.

Лечение . При сочетанных ранениях принимаются срочные меры против угрожающих жизни моментов, связанных с одновременным повреждением кровеносных сосудов, дыхательного горла. Что же касается пищевода, то главная опасность состоит в проникновении инфекции через раненую стенку. Поэтому больному после ранения пищевода запрещают на 2-3 дня глотать. На это время назначают подкожное или интраректальное капельное введение физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Также могут применяться питательные клизмы. Положение раненого на койке должно быть с сильно приподнятыми нижними конечностями, чтобы предохранить от возможности затекания.

Рану шеи расширяют, производят временную плотную тампонаду раны пищевода, обрабатывают все соседние пораженные органы - кровеносные сосуды перевязывают, восстанавливают воздухоносные пути. После этого широко открывается околопищеводное пространство. На пищевод, особенно при свежих резаных ранах, накладывают швы. При сильно загрязненных ранах отверстие в пищеводе вшивают в рану. К околопищеводной клетчатке подводят тампон и мягкий , как при шейной . Для полной разгрузки пищевода и питания больного рекомендуется гастростомия. Восстанавливают по возможности мышцы и фасции шеи.

Повреждения шейного отдела позвоночника

Сочетанные ранения позвоночника на шее, по данным специализированного госпиталя, в период войны Украины против русских оккупантов определялись 3,7%. По данным нейрохирургов, частота таких ранений составляла 1,75% по отношению ко всем ранениям позвоночника.

При комбинированных ранениях позвоночника в верхнем его отделе наблюдались легкие касательные повреждения тел - I и II позвонков без резко выраженных неврологических нарушений. В первые дни после ранения отмечались слабо выраженные оболочечно-корешковые синдромы.

Тяжелые ранения позвоночника сопровождаются повреждением оболочек, корешков, иногда спинного мозга. В большинстве случаев такие раненые погибали на поле боя или на самых передовых этапах эвакуации от шока, нарушений дыхания или жизненно опасных кровотечений.

У выживших после комбинированных ранений наиболее часто были повреждены задние отделы позвоночного столба, нередко со вскрытием позвоночного канала. Реже поражались передние и боковые отделы позвоночника, т. е. тела позвонков, поперечные отростки, еще реже суставные отростки. При таких повреждениях позвоночный канал редко вскрывается и спинной мозг не подвергается непосредственному ранению, а лишь ушибу и сотрясению (см. Заболевания спинного мозга).

Неврологически при этих травмах в самые ранние сроки можно обнаружить корешковые явления в виде легкой гипестезии в пределах поврежденных сегментов.

Диагноз. Заподозрить повреждение позвоночника позволяет ограничение подвижности шеи и изучение хода раневого канала. Иногда ранней диагностике помогает появление симптома Горнера в связи с повреждением шейного отдела пограничного симпатического ствола, а также пальцевое исследование задней стенки глотки (инфильтрация превертебральных тканей).

При осевой нагрузке позвоночника выявляется болезненность. Уточняет диагноз рентгенологическое исследование. При повреждении двух верхних шейных позвонков фасный снимок производится специальным тубусом через открытый рот.

После ранений позвоночника в поздние сроки более чем в 50% возникает огнестрельный остеомиелит. Частота остеомиелита в шейном отделе позвоночника связана с большой подвижностью этого отдела позвоночника, своеобразным расположением раневого канала, широкому раскрытию которого препятствует-близость сосудисто-нервного пучка, жизненно важных органов шеи. Инфекция позвонков при остеомиелите чаще возникает вследствие сообщения раневого канала с полостью рта.

Лечение ранений на основании опыта войн остается в основном консервативным и сводится к иммобилизации шеи и головы съемным гипсовым ошейником, картонным ошейником или мягким ошейником Шанца, к назначению , антисептиков, к физиотерапии - УВЧ, кварц.

Все эти мероприятия рассчитаны на профилактику гнойных осложнений. При возникновении остеомиелита и после удаления секвестров ортопедический ошейник нельзя снимать до 18 месяцев.

Для оперативного подхода к шейным позвонкам по способу 3. И. Геймановича наиболее удобный путь получается за счет разреза по заднему краю кивательной мышцы. Для обнажения нижних шейных позвонков удобнее идти по переднему краю этой мышцы, далее выделить переднюю поверхность лестничных мышц; при подходе к позвонкам необходимо учитывать топографию плечевого сплетения.

Для доступа к верхним 3-4 шейным позвонкам И. М. Розенфельд пользовался трансоральным рассечением задней стенки глотки.

К. Л. Хилов, считая недостаточной трансоральную секвестротомию, разработал доступ к дуге I шейного и телам II и III шейных позвонков.

Исходы сочетанных ранений шейной части позвоночника в Великую Отечественную войну были удовлетворительными, тогда как раненые с подобными поражениями в войну 1914 г. редко выживали.

Комбинированные ранения позвоночника, глотки и пищевода

Такие ранения дают очень большую летальность. При таких ранениях может быть рекомендован следующий метод: зонд, введенный через нос и проведенный ниже дефекта пищевода, обеспечивает кормление больного, предохраняет рану шеи от затекания и служит вместе с тем протезом, вокруг которого формируется мобилизованный пищевод. Одновременно применяют меры по ликвидации остеомиелитического фокуса для прекращения прогрессирования костного процесса и дальнейшего развития инфекции в клетчатке шеи, дренированной из широкого бокового разреза. Такой метод лечения должен быть рекомендован при комбинированных поражениях позвоночника, осложненных инфекцией из раненого пищевода и глотки. Не обязательна гастростомия, как на том раньше настаивали «с расчетом на производство в последующем пластических ». Целесообразнее введение зонда, на котором должен формироваться пищевод и который должен предохранить шею и, в частности, раненый позвоночник от инфекции.

Повреждения нервов при ранениях шеи

Повреждения шейной части позвоночника нередко сопровождаются травмой спинного мозга и его корешков.

Тупые подкожные повреждения плечевого сплетения на шее в мирное время являются результатом уличной и производственной травмы. В войну плечевое сплетение подвергается растяжению на транспорте, при ударах тупым оружием, палками, падением бревен. Чаще на шее плечевое сплетение поражается в результате его перерастяжения.

Из повреждений отдельных нервов на шее важны повреждение блуждающего нерва и возвратной ветви его, нерва грудобрюшной преграды, симпатикуса, подъязычного и добавочного.

Блуждающий нерв сравнительно часто подвергается ранению при удалении злокачественных опухолей на шее, особенно при удалении лимфатических узлов, пораженных метастатическими опухолями. Нерв также может попадать в лигатуру при перевязке сонной артерии, а чаще яремной вены при (см. Опухоли шеи).

Возвратная ветвь блуждающего нерва нередко страдает при перевязке нижней щитовидной артерии или при удалении зоба.

Если ранение блуждающего нерва на шее произойдет ниже отхождения верхнего гортанного нерва, то ранение отзовется на функции соответствующего возвратного нерва. Будет парализован ряд мышц гортани, включая расширители голосовой щели, и соответствующая голосовая складка станет неподвижной (трупное положение). При этом голос становится грубым, хриплым или больной совершенно лишается голоса.

Течение. При односторонней перерезке блуждающего нерва и резекции его обычно не наблюдается опасных явлений со стороны легких, сердца, пищеварительного тракта и всего организма.

При захватывании блуждающего нерва в лигатуру наступают тяжелые явления раздражения вагуса, остановка дыхания, нарушение деятельности сердца. Эти явления обусловливаются как рефлекторным возбуждением задерживающих центров сердца и дыхания в продолговатом мозгу, так и возбуждением центробежных сердечных веточек. Если лигатура с нерва не будет удалена, может наступить смерть.

При двустороннем повреждении блуждающих нервов и возвратной ветви его смерть наступает в течение 2 дней от паралича расширителей голосовой щели и нарушения деятельности сердца и легких. Наступающая пневмония связана с заглатыванием инфицированной слюны, расширением легких и увеличением частоты дыхательных движений; пульс резко учащен.

Лечение. Если наблюдаются симптомы, характерные для раздражения вагуса, следует попытаться удалить лигатуру. Если это невозможно, необходимо отделить, отсепаровать блуждающий нерв от перевязанных вместе с ним сосудов и изолированно пересечь нерв выше лигатуры. Это может спасти больного. В редких случаях может быть произведена резекция участка перевязанного нерва.

Подъязычный нерв подвергается ранениям при травмах подчелюстной области, в основном при самоубийствах. Как следствие ранения этого нерва наступает частичный паралич языка; при высовывании последний отклоняется в сторону. При двусторонних ранениях наблюдается полный паралич языка.

Лечение должно состоять в сшивании подъязычного нерва. Г. А. Рихтер с успехом восстановил целость раненного острым ножом. В литературе описаны 6 случаев ранения этого нерва (3 резаных и 3 огнестрельных); ни в одном из этих случаев шов не применялся. Был случай, где наблюдалось неполное пересечение подъязычного нерва при колотом ранении ножом. Наступило самопроизвольное улучшение.

Односторонние ранения диафрагмального нерва часто остаются незамеченными, так как иннервация диафрагмы частично замещается ветвями межреберных нервов. А. С. Лурье указывает, что им при операциях на шее по поводу травмы плечевого сплетения 3 раза был констатирован перерыв диафрагмального нерва. Он же замечает, что у одного больного за счет коллатеральной иннервации (нижние межреберные) движения диафрагмы на стороне повреждения рентгенологически не были нарушены.

Таким образом, следует сказать, что при лечебном использовании френикотомии не всегда получается стойкий паралич диафрагмы.

В эксперименте у животных двусторонняя перерезка диафрагмальных нервов на шее вызывает смерть от паралича дыхания. Раздражение диафрагмального нерва характеризуется непрерывным кашлем со всхлипыванием вследствие неритмичных сокращений диафрагмы.

Ранения симпатического нерва наблюдаются чаще при огнестрельных травмах, локализуясь или вверху шеи, позади угла челюсти, или внизу, на несколько сантиметров выше ключицы.

Наиболее постоянным признаком ранения симпатического нерва является сужение зрачка и глазной щели (синдром Горнера), а также ряд трофических и сосудодвигательных расстройств: покраснение соответствующей половины лица, конъюнктивит, слезотечение, миопия.

Иногда наблюдается экзофтальм - при изолированном ранении нерва колющим оружием выше его верхнего узла.

При раздражении симпатического нерва на шее зрачок расширяется, ускоряется сердцебиение, наступают те же явления, что при параличе блуждающего нерва.

Паралич добавочного нерва может возникнуть при пересечении его либо перед вхождением в кивательную мышцу, либо после выхода его в боковой треугольник шеи. Полного паралича названных мышц не наступает вследствие коллатеральной иннервации от шейного сплетения.

При параличе добавочного нерва может возникнуть паралитическая кривошея, а при раздражении нерва - спастическая кривошея.

Повреждения грудного протока при ранении шеи

Повреждения грудного протока на шее сравнительно редки и бывают при колотых, ножевых, огнестрельных ранениях. Гораздо чаще повреждения грудного протока бывают при операциях вылущения туберкулезных лимфатических узлов, при экстирпации раковых метастазов, при онкологических операциях, операциях при аневризмах. Однако приводятся описания ранений грудного протока и справа.

Диагноз ранения грудного протока при операции облегчается, если за 2-4 часа до тяжелого оперативного вмешательства на шее дать больному пищу с легко перевариваемыми жирами - молоко, сливки, хлеб с маслом. Если произойдет случайно ранение грудного протока, оно немедленно замечается во время операции по истечении беловатой, похожей на молоко жидкости. Иногда повреждение определяется лишь спустя несколько дней после операции при смене повязок по наличию истечения лимфы - лимфореи. Иногда на следующее после операции утро обнаруживают сильно промокшую светлой жидкостью повязку - это заставляет заподозрить ранение грудного протока.

Течение. Последствия лимфореи не очень опасны, особенно если происходит ранение одного из разветвлений впадающих в вену протоков. Иногда же потеря жидкости из раненого протока бывает весьма массивной. Г. А. Рихтер сообщает о больной, у которой после удаления раково пораженных лимфоузлов надключичной области была обнаружена лимфорея только при первой перевязке; лимфорея продолжалась в течение 2 недель, несмотря на тугую тампонаду. В таких случаях большие потери лимфы ведут к кахексии и угрожают жизни.

Лечение . Если ранение грудного протока обнаружено во время операции, то производится перевязка как центрального, так и периферического конца шейной части протока. Такая лигатура удовлетворительно переносится больными вследствие существования нескольких впадений протока в подключичную вену и других сообщений между грудным протоком и венозной сетью.

С хорошими результатами иногда применяется зашивание протока при его боковых ранениях. Н. И. Махов, применив атравматические иглы, зашил проток капроновыми нитями, наложив на них отрезок мышцы.

В последнее время имеются сообщения об удачных вшиваниях конца протока в соседнюю вену.

Хирурги так описывают вшивание протока в позвоночную вену. Она легко доступна в треугольнике, ограниченном симпатическим нервом медиально, щитовидношейным стволом и нижней щитовидной артерией латерально, подключичной артерией внизу. Опасность воздушной эмболии при пересадке в позвоночную вену значительно меньше, чем в подключичную. Позвоночную вену перевязывают как можно проксимальнее, а помощник придавливает ее тупфером в дистальном отделе. На передней поверхности вены в промежутке между тупфером и лигатурой проводят разрез 2-3 мм.

Грудной проток двумя тончайшими сосудистыми швами подтягивают к поперечному разрезу на передней поверхности вены.

При наложении шва вкол на протоке делают снаружи внутрь, а на вене - со стороны интимы с выколом на ее поверхность. Проток как бы слегка втягивается швами в вену. Область шва прикрывают участком превертебральной фасции 1-2 швами. В угол раны вводят небольшой тампон.

Физиологическое присасывание центральным концом перевязанной вены лимфы в большей степени спасает от лимфореи, чем герметизм шва анастомозируемых сосудов.

При невозможности выполнить одну из упомянутых восстановительных операций производят плотную тампонаду, которой также удается достигнуть прекращения лимфореи за счет восстановления основного лимфотока по одному из коллатеральных протоков. Однако возможность септических осложнений в этих случаях значительнее.

Необходимо усиленное питание больных с ранениями шеи ввиду потери ими значительного количества лимфы, содержащей большое количество питательных веществ.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

При травме лица и шеи возникают повреждения кожных покровов, мягких тканей, костей лицевого отдела черепа, глотки, гортани, щитовидной железы, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов, нервов, глазных яблок. Очень опасно повреждение, разрез артериальных кровеносных сосудов на шее, это приводит к сильнейшему кровотечению и быстрой смерти.

При разрушении, или закрытии воздухопроводящих путей наступают такие грозные осложнения, как острое расстройство дыхания и его остановка. Оказывающий первую помощь должен уметь правильно оценить состояние пострадавшего, быстро и четко осуществить необходимые манипуляции: остановить кровотечение, восстановить дыхание.

В зависимости от характера и вида травмы повреждения лица делятся на закрытые и открытые, с переломами костей лицевого отдела черепа и нижней челюсти и без повреждений костного скелета.

Действия при травме лица

Раны, ушибы и ссадины лица

При ушибах лица кровоизлияния в мягкие ткани обычно быстро рассасываются и поэтому специального лечения не требуется. В этих случаях достаточно применить местно холод (пакет со льдом) и наложить умеренно давящую повязку. Ссадины и поверхностные раны лица следует смазать спиртовым раствором йода или раствором бриллиантового зеленого, закрыть стерильной салфеткой из индивидуального перевязочного пакета и забинтовать.

При мелких ранах и ссадинах раневую поверхность можно покрыть медицинским клеем БФ-6. При большой зияющей и сильно кровоточащей ране лица потребуются обработка кожи вокруг раны спиртовым раствором йода, соединение ее краев полосками лейкопластыря, а возможно и наложением швов .

Перелом костей носа

Наиболее часто среди переломов костей лицевого отдела черепа встречаются переломы костей носа. Эти переломы всегда сопровождаются кровотечением. При кровотечении из носа больного укладывают с приподнятым изголовьем, помещают ему на переносицу лед или полотенце, смоченное холодной водой. Если кровотечение продолжается, вводят в носовые ходы полоски бинта или марли, смоченные 3% раствором перекиси водорода. Надо заставить больного сплевывать кровь, попадающую в рот, так как заглатывание крови и скопление ее сгустков в желудке вызовут у него рвоту.

Перелом челюсти

Особое место среди травм лицевого отдела черепа занимают переломы челюстей и прежде всего перелом нижней челюсти, который нередко (особенно двусторонний) сопровождается тяжелыми осложнениями (за- падением корня языка, остановкой дыхания), требующими неотложной помощи.

Вид и характер перелома нижней челюсти зависят от механизма травмы (падение, удар, сдавливание, место приложения, направление и мощность травмирующей силы). Основные симптомы: боль в месте перелома при ощупывании и во время открывания и закрывания рта, отсутствие ровного и полного соприкосновения зубов верхней и нижней челюстей, нарушение контура нижней челюсти и подвижность.

Переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда чаще всего бывают открытыми, так как происходит разрыв слизистой оболочки полости рта. В этих случаях рекомендуется полоскать рот слабым раствором перманганата калия (марганцовки). Желательно, чтобы больной до прибытия в лечебное учреждение не принимал пищу (хотя при переломе, скорее всего будет не до еды).

Переломы верхней челюсти сопровождаются кровотечением из носа и рта, кровоизлиянием в область глазниц, подвижностью отломков костей, выраженным болевым синдромом; часто сочетаются с сотрясением и ушибом головного мозга, переломом костей черепа. Поэтому, если состояние больного с переломом верхней челюсти средней тяжести или тяжелое, следует оказывать ему такую же помощь, как и при черепно-мозговой травме. Больного надо уложить на бок, придав ему стабильное положение (опасно попадание рвотных масс в дыхательные пути!), открыть рот, вытянуть язык и фиксировать его за кончик булавкой к коже подбородка, очистить полость рта.

Чтобы во время транспортировки не случилось смещения отломков сломанной челюсти и не произошло усиления кровотечения, болей, западения корня языка, необходимо осуществить временное обездвиживание нижней челюсти (плотное прижатие ее к верхней челюсти с помощью мягкой повязки из бинта, платка, косынки).

Повреждения, травмы глаз

Повреждения глаз бывают легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие повреждения — это не сквозные раны века, попадание инородного тела за веко. Разрыв или частичный отрыв века, ушиб глазного яблока без нарушения зрения относятся к повреждениям средней тяжести.

Тяжелыми повреждениями считаются прободное ранение глазного яблока (из раны истекает жидкость) или его ушиб со снижением зрения, перелом костей глазницы с западением или выпячиванием глазного яблока.

Первая помощь состоит в быстром наложении на оба глаза стерильной повязки из индивидуального перевязочного пакета, чистого носового платка или лоскута полотняной ткани. Промывать поврежденный глаз не следует. Только при химических ожогах глаз должен быть быстро промыт обильным количеством воды.

Повреждения, травмы шеи

Механизм повреждения шеи бывает прямой (удар в область шеи рукой, предметом, при падении, сдавление, резкий поворот и сгибание) и непрямой (удар по своду черепа, при падении головой вниз, удар теменной областью о крышу автомобиля).

Меры неотложной помощи при травме шеи зависят от вида и тяжести повреждений. Травма бывает закрытой и открытой, с повреждением и без повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Так как в шейной области расположены глотка, гортань, щитовидная железа, трахея, пищевод, крупные артериальные и венозные сосуды, нервные стволы позвоночника, проявления этих повреждений разнообразны и представляют сложности в диагностическом отношении, но самое важное состоит в том, что некоторые повреждения шеи чрезвычайно опасны для жизни, и только правильно и быстро оказанная помощь может спасти больного.

При закрытых повреждениях шеи происходит изменение ее конфигурации, значительно уменьшается подвижность. Больной старается держать голову в одном положении, склоняя ее в сторону повреждения. При осторожном ощупывании шеи можно выявить напряжение мягких тканей, подкожное похрустывание, подвижность отломков кости или хряща.

При закрытом повреждении сонной артерии на передне-внутренней поверхности боковой мышцы шеи образуется нарастающее пульсирующее подкожное выпячивание.

Повреждение сонной артерии и закрытая травма шейного отдела позвоночника, даже без видимых признаков нарушения функции спинного мозга (т. е. без параличей, парезов конечностей, нарушения дыхания и мочеиспускания) являются опасными для жизни и требуют экстренной помощи — обездвиживания головы, шеи и шейного отдела позвоночника.

Это предупреждает опасное смещение позвонков, которое может вызвать вторичное повреждение спинного мозга, спазм и надрыв сонной артерии, а следовательно, нарушение мозгового кровотока, значительное кровотечение.

При подозрении на перелом позвоночника нельзя перемещать пострадавшего или изменять его положение до приезда скорой помощи.

Нельзя переводить больного в сидячее и вертикальное положение, пытаться наклонить или разогнуть голову, тянуть за руки или ноги.

Перекладывать травмированного человека на носилки или щит нужно крайне аккуратно, поддерживая все отделы позвоночника, исключительно плавными синхронными движениями. Для этого требуется не меньше трех человек, имеющих опыт оказания первой помощи. Несоблюдение правил транспортировки может привести к травме спинного мозга и необратимым последствиям: парализации или смерти пострадавшего.

При неосложненных ушибах, сдавлениях и растяжениях мышц шеи на шейную область накладывают высокую повязку-воротник, используя полотенце, от нижней челюсти до надплечий, и фиксируют ее бинтом.

Повреждения гортани и трахеи (воздухоносных путей) происходят во время удара в область передней поверхности шеи. В зависимости от степени смещения сломанные хрящи гортани и кольца трахеи нередко частично или полностью закрывают дыхательные пути. Это может вызвать затруднение дыхания и даже удушье.

Необходимо знать, что удушье очень быстро, в считанные минуты, приводит к смертельному исходу. Дыхание становится хрипящим, учащается до 30—40 в минуту, нарушается его ритм; в полости рта скапливаются мокрота, слизь, рвотные массы. Кожные покровы лица и шеи становятся бледными, с синюшным оттенком, покрываются холодным потом. Пульс слабого наполнения, до 110—120 ударов в минуту. При нарушении ритма дыхания наступает его остановка.

Неотложная помощь заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей. Для этого следует открыть рот больного и, чтобы не сомкнулись челюсти, между верхними и нижними зубами с обеих сторон вложить по деревянной палочке (покрытой бинтом) толщиной до 3—4 см; вытянуть язык, ухватив его за кончик пальцами, обернутыми салфеткой; очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, слизи, слюны, сгустков крови, инородных тел. При остановке дыхания необходимо начать искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

При открытых повреждениях шеи опасны для жизни ранения крупных сосудов — сонных артерий и яремных вен. Кровь из раны сонной артерии истекает под большим давлением. Нужно прижать первым или двумя (указательным и средним) пальцами этот сосуд к позвоночнику ниже раны. Затем под пальцы подвести марлевый валик и плотно прибинтовать его к шее. Чтобы не пережать фиксирующей повязкой сосуды и нервные стволы противоположной стороны шеи и не сдавить воздухоносные пути (гортань, трахею), на неповрежденную сторону укладывают валик из полотенца, одежды, а лучше опорную доску (от теменно-височной области до средней трети плеча).
При ранении яремной вены (самой большой вены шеи, располагающейся по внутреннему краю кивательной мышцы) кровотечение небольшое, но существует другая опасность. В этот сосуд через рану засасывается воздух, вследствие чего происходит воздушная закупорка полостей сердца (эмболия). На поврежденную вену нужно немедленно наложить умеренно давящую повязку.

Повреждения шеи могут быть закрытые и открытые. Закрытые повреждения шеи получаются при нанесении удара каким-либо тупым орудием, в результате чего повреждаются мягкие ткани, образуется гематома, а при повреждении гортани, трахеи и пищевода может на­ступить нарушение целости этих органов.

Открытое повреждение является результатом нане­сения раны режущим или колющим орудием, могут быть повреждены крупные сосуды шеи, что сопровож­дается обильным кровотечением. Огнестрельные ране­ния также могут дать обширные разрушения органов шеи. Определить размеры повреждения при резаных ра­нах легко; труднее сделать это при колотых ранах и особенно при огнестрельных ранениях.

При ранении шеи наибольшее значение имеют пов­реждения сосудов шеи и щитовидной железы, горта­ни и повреждения трахеи, глотки, пищевода, позвоноч­ника и спинного мозга. Все указанные повреждения мо­гут комбинироваться между собой и с ранениями лица, черепа и грудной клетки.

Симптомы . Ввиду наличия на шее неспадающихся при повреждении вен их ранение может сопровождать­ся попаданием через вену в сердце воздуха (воздушная эмболия). В момент ранения может появиться свистя­щий звук присасывания воздуха в вену, во время выдо­ха рана наполняется пенистой кровью. При вхождении через раненую вену значительного количества воздуха

Последний попадает в правое сердце, что ведет к тяже­лым нарушениям сердечной деятельности (побледнение, ослабление пульса, поверхностное дыхание) и бы­строй гибели больного. Ранения сонной, надключичной артерий и щитовидной железы могут дать тяжелые кровотечения или вызвать образование пульсирующей гематомы и аневризмы. Нередки вторичные кровотече­ния при развитии инфекции в ране. Кровотечение мо­жет быть наружным, в межтканевые промежутки (дать сдавление органов, в частности трахеи) и в полые ор­ганы. При повреждении сонной артерии возможно и на­рушение мозгового кровообращения. Симптомами по­вреждения сонной артерии, кроме кровотечения, могут быть пульсирующая припухлость на шее, непрерывный звон и шум в голове, прекращающийся при прижатии центрального конца сосуда.

При ранении глотки и пищевода появляются рас­стройства глотания и боли при глотании, через рану выделяется слюна, окрашенная кровью, и принятая че­рез рот жидкость, больной выплевывает пенистую мо­кроту. Возможны также затруднения речи и дыхания.

Для ранения гортани и трахеи характерны наруше­ния речи, боль при глотании, поперхивание и кашель с отхаркиванием пенистой крови, затруднения дыхания, иногда выхождение воздуха через рану и подкожная эмфизема.

Первая помощь . Необходимое мероприятие первой помощи при ранении вен шеи, способствующее также остановке кровотечения, - это быстрое пальце­вое прижатие, искусственное дыхание с прекращением давления в момент выдоха, тампонада и давящая по­вязка; иммобилизация головы. Больной подлежит на­правлению на срочное хирургическое лечение.

Кровотечение из крупных артерий шеи останавли­вают прижатием в ране и на протяжении, на середине шеи кнутри от грудно-ключично-сосковой мышцы, к бу­горку поперечного отростка VI шейного позвонка (см. рис. 1). Возможна остановка кровотечения тампонадной раны, причем при профузных кровотечениях необ­ходимо стягивать кожу швами над тампонами для их удержания.

При ранениях гортани и трахеи основная опасность, угрожающая раненому, - это попадание в дыхательные

Пути большого количества крови, поэтому первая по­мощь должна быть направлена на ликвидацию угрозы асфиксии. Больной должен находиться в полусидячем положении, рану оставляют открытой для оттока кро­ви, иногда можно вводить трахеотомическую трубку через рану, в других случаях, при угрозе удушья, необ­ходима трахеотомия.

Раненные в шею подлежат самой срочной госпита­лизации для первичной хирургической обработки вви­ду возможности повреждения органов шеи.

Неотложная хирургическая помощь, А.Н. Великорецкий, 1964

Проникающими считаются ранения шеи, которые нарушают целостность подкожной мышцы . Они составляют около 5-10% всех травм. Поскольку шея является небольшой по размеру анатомической областью, в пределах которой расположено множество жизненно важных структур, ранения этой зоны представляют собой неотложное состояние, требующее оказания экстренной помощи. Самой распространенной причиной смерти является кровотечение.

Проникающая травма шеи может привести к повреждению воздухопроводящих путей, верхних отделов пищеварительного тракта, сосудов и нервов. В зависимости от пораженных структур все симптомы и признаки проникающей травмы шеи могут быть разделены на три основные группы. Повреждения гортани и трахеи сопровождаются дыхательной недостаточностью, стридором, кровохарканьем, охриплостью, смещением трахеи, подкожной эмфиземой, открытым пневмотораксом.

Признаками повреждения сосудов являются гематома, продолжающееся кровотечение, неврологические нарушения, отсутствие пульса, гиповолемический шок, шум над сонными артериями, нервная дрожь, изменения сознания. Повреждения нервов могут сопровождаться развитием геми- или квадриплегии, нарушением функции черепных нервов, охриплостью, изменениями в восприятии. Признаками повреждения глотки или пищевода являются подкожная эмфизема, дисфагия, одинофагия, гематемезис, кровохарканье, тахикардия, лихорадка. Следует отметить, что повреждения пищевода часто протекают субклинически.

Для упрощения процесса принятия решений шею можно разделить на три анатомических зоны. Наиболее часто травмируемая зона II располагается между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти.

Зона I расположена наиболее каудально, между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины,травмы этой зоны особенно опасны для жизни.

Зона III лежит между углом нижней челюсти и основанием черепа. Важно учитывать то, насколько просто реализовать хирургический доступ в пределах той или иной зоны. Наиболее доступна зона II.

Зоны I и III защищены костными структурами, поэтому доступ к ним ограничен.

Пациентов с проникающими ранениями шеи можно подразделить на три группы : нестабильные, стабильные, бессимптомные. Алгоритм обследования и лечения должен основываться на зоне повреждения и на стабильности состояния.

а) Механизм проникающего ранения шеи . Тяжесть состояния будет в первую очередь зависеть от механизма травмы и от силы воздействия травматического фактора. Огнестрельные раны могут быть нанесены из оружия с низкой начальной скоростью и высокой начальной скоростью. Большая часть гражданского огнестрельного оружия имеет низкую начальную скорость. Пули, выпущенные из такого оружия, обычно двигаются вдоль естественных слоев тканей, сдвигают в стороны жизненно важные образования и, в целом, наносят относительно небольшие повреждения.

Пули, выпущенные из оружия с высокой начальной скоростью (например, боевые винтовки), передают свою энергию окружающим тканям и вызывают значительно более серьезные повреждения. Пулевой канал обычно прямой, а образующаяся в результате полость значительно шире (вид входного и выходного отверстий может быть обманчивым). Могут повреждаться структуры, расположенные на расстоянии 5 см от раны. Подобные ранения шеи очень часто заканчиваются летальным исходом, а проведенная вовремя ревизия раны может спасти жизнь. Если пациент находится в стабильном состоянии, решение вопроса о проведении ревизии раны решается индивидуально.

Ножевые ранения более предсказуемы, чем огнестрельные. Одно из ключевых отличий заключается в риске повреждения подключичных сосудов. В большинстве случаев траектория полета пули идет перпендикулярно шее, поэтому ключица в данном случае несколько защищает подключичные сосуды от повреждения. Удары ножом, напротив, часто совершаются в направлении сверху вниз, проникая за ключицу. Из-за этого риск повреждения подключичных сосудов при ножевых ранениях значительно выше, чем при огнестрельных.

б) Обязательная и селективная ревизия шеи . Обследование и лечение пациента проводится в зависимости от его клинического состояния. Прежде всего определяется наличие непосредственной угрозы жизни. В первую очередь нужно ориентироваться на признаки продолжающегося кровотечения: нарастающая гематома, нестабильность гемодинамики, гиповолемический шок, гемоторакс, гемомедиастинум. Во всех данных случаях ревизия проводится незамедлительно.

Если пациент находится в стабильном состоянии, оценить степень повреждения и принять решение о проведении ревизии помогают лучевые методы диагностики. Для дальнейшей систематизации процесса принятия решений при травмах шеи ее удобно разделить на три анатомические зоны, каждая из которых имеет свои особенности.

Повреждения первой зоны особенно опасны, поскольку здесь проходят крупные кровеносные сосуды. И хотя кости грудной клетки обеспечивают определенную защиту этой области, они значительно усложняют хирургический доступ. Частота летальных исходов при повреждении I зоны достигает 12%. Поэтому перед выполнением ревизии для локализации повреждения рекомендуется выполнение ангиографии.

В зоне III локализованы структуры, расположенные над углом нижней челюсти. Особую опасность здесь представляют ранения черепных нервов и верхних отделов сонной артерии. Доступ в этой зоне, также, как и в зоне I, сильно ограничен из-за небольшого расстояния между углом нижней челюсти и основанием черепа. Поэтому, если пациент находится в стабильном состоянии, отсутствуют признаки кровотечения, а дыхательные пути не повреждены, рекомендуется выполнение ангиографии. В дальнейшем рекомендуется регулярно осматривать полость рта, т.к. формирование гематомы может привести к обструкции дыхательных путей.

Зона II , наиболее открытая область, лежащая между перстневидным хрящом и углом нижней челюсти, повреждается чаще всего. До сих пор идут споры о том, следует ли проводить обязательную ревизию при всех ранениях II зоны, либо в некоторых случаях можно прибегнуть к консервативной тактике (регулярные осмотры, в том числе эндоскопические, ангиография). Аргументом за проведение ревизии является тот факт, что обнаружить ранения вен, глотки или пищевода может быть достаточно сложно. Но при стабильном состоянии разумнее госпитализировать пациента и наблюдать за его состоянием в динамике, проводя регулярные, частые осмотры.

Также этим пациентам может потребоваться дополнительное обследование при помощи лучевых или эндоскопических методов.

Всем пациентам с проникающими ранениями шеи , как и при любой травме в первую очередь необходимо провести обследование по алгоритму АВС: проходимость дыхательных путей (airway), дыхание (breathing), кровообращение (airway). Для обеспечения проходимости дыхательных путей выполняется интубация трахеи, коникотомия или трахеотомия. При повреждении дыхательных путей самым безопасным методом является интубация трахеи, но всегда следует быть крайне осторожным, поскольку дыхательные пути можно дополнительно травмировать либо из-за плохой визуализации, либо просто слишком переразогнув шею. При пневмотораксе выполняется дренирование плевральной полости. Всем пациентам катетеризируются центральные вены.

Для контроля кровотечения либо при увеличивающейся в размерах гематомы кровотечение сначала останавливают простым пальцевым прижатием. Пациентам с повреждением крупных сосудов в экстренном порядке выполняется ревизия раны. Всех пациентов нужно осматривать на предмет неврологических и сосудистых нарушений, т.к. это может оказаться полезным для определения дополнительных повреждений и хода раневого канала, например, об имеющемся повреждении сонной артерии может свидетельствовать нарушение функции подъязычного нерва, охриплость, синдром Горнера.

в) Диагностика проникающих ранений шеи . Если пациент находится в стабильном состоянии, нужно тщательно собрать анамнез и провести детальный осмотр. Особое внимание нужно обратить на входное и выходное отверстие раны, а также на неврологический статус. Для исключения перелома шейного отдела позвоночника выполняется рентгенография; рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить гемоторакс, пневмоторакс, пневмомедиастинум, в некоторых случаях также можно диагностировать повреждение подключичных сосудов. Для повышения точности интерпретации снимков полезно пометить ранения каким-нибудь рентгеноконтрастным материалом.

До сих пор не достигнуто единого мнения о том, какой тактики ведения больного следует придерживаться : обязательной или селективной хирургической ревизии раны. Поскольку в перспективных исследованиях не было продемонстрировано преимущество одного подхода над другим, во многих лечебных учреждениях предпочитают прибегать к тактике селективной ревизии, которая подразумевает разделение на три группы: пациенты в нестабильном состоянии (шок или симптомы нарушения мозгового кровообращения), пациенты в стабильном состоянии с имеющимися симптомами, пациенты в стабильном состоянии без какой-либо симптоматики. Стабильные пациенты с ранениями I и III зон направляются на ангиографию, по результатам которой решается вопрос о проведении ревизии.

Пациентам с повреждениями II зоны и имеющимися симптомами выполняется ревизия. При отсутствии симптоматики либо выполняется ангиография, либо в течение 48 часов ведется наблюдение.

Пациентов с проникающими ранениями II зоны необходимо обследовать далее, чтобы не пропустить скрытые повреждения. Первым делом нужно определиться с состоянием дыхательных путей. При нарушении проходимости дыхательных путей больного следует стабилизировать, выполнить ангиографию, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, гибкую и жесткую эзофагоскопию; при обнаружении соответствующей патологии выполняется ревизия шеи. При свободной проходимости дыхательных путей внимание уделяют состоянию дыхательной, легочной, сердечно-сосудистой систем, неврологическому статусу. Решение о ревизии выполняется по результатам проведенного обследования. В любом случае, всем пациентам требуются регулярные осмотры в течение 48 часов.

г) Повреждение сосудов шеи . При повреждениях I анатомической зоны шеи в большинстве случаев требуется консультация торакального хирурга и проведение торакотомии, хотя иногда удается обойтись и доступом через разрез на шее.

В зоне II расположены общие и внутренние сонные артерии. Ревизия выполняется через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обширная гематома или повреждение проксимального отдела артерии сделает ее идентификацию более сложной, т. к. заметить пульсацию сосуда будет труднее. В данном случае для идентификации нужно отследить ветки наружной сонной артерии в проксимальном направлении. При повреждении ветвей наружной сонной артерии достаточно простой перевязки, потому что в этой области хорошее коллатеральное кровообращение. Вены шеи также можно перевязывать без какого-либо риска, исключение составляет только повреждение обеих внутренних яремных вен, в таком случае, рекомендуется восстановить проходимость хотя бы одной вены.

При повреждениях III зоны может потребоваться резекция нижней челюсти. Возможно повреждение сразу нескольких крупных сосудов (наружной и внутренней сонных артерий, внутренней верхнечелюстной артерии). Если доступ к основанию черепа затруднен, может потребоваться консультация интервенционного радиолога.

Описаны несколько методов восстановления целостности сосуда : восстановление целостности сосудистой стенки, лигирование сосуда, трансплантат в виде заплаты на сосуд, венозный аутотрансплантат, синтетический венозный трансплантат. При наличии стеноза (по данным лучевых методов) рекомендуется выполнение анастамоза «конец-в-конец» или использование аутотрансплантатов. Перевязывать внутреннюю сонную и общую сонную артерии не рекомендуется, процедура выполняется только в случаях, когда восстановление проходимости невозможно. При отсутствии лечения возможно развитие отдаленных осложнений (формирование аневризмы, разрыв сосуда, формирование артериовенозной фистулы).

д) Оценка состояния пищеварительного тракта . Всех пациентов с подозрением на повреждение пищевода необходимо тщательно обследовать. Незамеченные разрывы слизистой могут стать причиной развития меди-астинита, который отличает высокое число осложнений и высокая смертность. Согласно результатам некоторых исследований, использование гибкой эзофагоскопии помогает избежать проведения общей анестезии, необходимой для жесткой эзофагоскопии; тем не менее, есть сообщения о том, что при выполнении гибкой эзофагоскопии есть риск пропустить разрывы стенки пищевода на участках с избыточным объемом слизистой.

Важную роль в обследовании пациентов с травмами пищевода играют лучевые методы исследования. В качестве контрастного вещества используется гастрографин, поскольку при попадании бария в средостение возможно развитие химического медиастинита. Кроме того, попадание бария за пределы пищевода может рентгенологически искажать нормальное послойное расположение тканей. Если исследование оказалось неинформативным, но клинически есть высокий риск перфорации пищевода, выполняется рентгенография с барием.

При сохраняющемся подозрении на перфорацию пищевода и отсутствии подтверждающих данных, пациент переводится на режим питания «ничего через рот», также необходимо тщательное наблюдение. При расширении средостения на последовательных рентгенограммах грудной клетки, появлении лихорадки или тахикардии может потребоваться повторное выполнения эндоскопии или даже ревизия шеи.

Многие хирурги у пациентов с эмфиземой мягких тканей шеи , кровохарканьем и другими угрожающими симптомами предпочитают выполнять прямую ларингоскопию, бронхоскопию и жесткую эзофагоскопию. При обнаружении перфорации пищевода требуется первичное ушивание двухрядным швом, очищение раны, адекватное дренирование. Для дополнительного укрепления стенки пищевода некоторые хирурги также применяют мышечный трансплантат. Приоритетом, тем не менее, всегда остается контроль за проходимостью дыхательных путей.

е) Повреждения гортани и трахеи . Повреждения трахеи, которые не нарушают проходимость дыхательных путей или не сопровождаются полным разрывом колец трахеи, могут быть восстановлены как с трахеотомией, так и без нее. При более тяжелых повреждениях требуется трахеотомия, либо через сам дефект, либо ниже него.

Повреждения слизистой оболочки гортани должен быть ушиты в течение 24 часов с момента травмы, это уменьшает процесс рубцевания и способствует восстановлению голоса. При смещенных переломах хрящей и при крупных разрывах слизистой складочного и надскладочного отделов требуется хирургическое сопоставление поврежденных тканей. КТ и ларингоскопия помогают определиться с тем, показано ли пациенту выполнение тиреотомии и открытой репозиции перелома, либо можно ограничиться наблюдением.

ж) Тупая травма шеи . Тупая травма шеи может произойти в результате криминального нападения, занятия спортом, дорожно-транспортного происшествия. Возможно повреждение дыхательного и пищеварительного тратов, кровеносных сосудов. Поскольку симптомы могут развиться спустя достаточно длительное время после травмы, чтобы не упустить их, требуется тщательное наблюдение.

Для оказания первой помощи необходимо:

* Верно оценить характер и серьезность ранения.

* Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.

Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.

Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.

Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.

Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании пострадавшему первой помощи.

Тяжесть ранения оценивать следует по:

* месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

РАНЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Первое, на что следует обратить внимание при оказании первой помощи при ранении конечностей - наличие кровотечения. При разрушении артерий бедра или плеча смерть от кровопотери может наступить в течении секунды. Так, при ранении в руку (и повреждении артерии), смерть от кровопотери может наступить в течении 90 секунд, а потеря сознания в течении 15 секунд. По цвету крови определяем венозное кровотечение или артериальное. Венозная кровь темная, а артериальная - алая и выбивается из раны интенсивно (фонтанчик крови из раны). Кровотечение останавливается давящей повязкой, жгутом или тампонадой раны. При наложении жгута венозное кровотечение останавливается ниже раны, а артериальное - выше раны. Накладывать жгут более, чем на два часа не рекомендуется. Этого времени должно хватить для доставки пострадавшего в медицинское учреждение. При венозном кровотечении желательнее накладывать давящую повязку, а не жгут. Давящая повязка накладывается на рану. Тампонада раны при ранениях конечностей производится редко. Для тампонады раны можно при помощи длинного, узкого предмета плотно набить рану стерильным бинтом. Чем выше задета артерия, тем быстрее происходит кровопотеря. Артерии конечностей проецируются на внутреннюю сторону бедра и плеча (те области, где кожа труднее загорает).

В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок. Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок.

ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ:

1. Незамедлительная остановка кровотечения.

2. Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.

3. Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.

4. Противошоковые средства, обезболивающие.

5. Обеспечение тепла.

6. Вызов скорой помощи.

Второе, чем следует заняться - возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т.к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ГОЛОВЫ

Не всегда вызывает мгновенную смерть. Приблизительно 15% раненых выживают. Ранения в лицо обычно сопровождаются обилием крови из-за большого колличества сосудов расположенных в лицевой части черепа. При ранении головы следует подразумевать сотрясение мозга. Пострадавший можеть потерять сознание из-за рауша и не подавать признаков жизни, однако мозг может не пострадать. При наличии огнестрельного ранения в голову, пострадавшего укладывают горизонтально, обеспечивают покой. Рану головы (исключая ранения лица) лучше не трогать (накрыть стерильной салфеткой), и незамедлительно вызвать скорую. При остановке дыхания и сердца сделать искусственное дыхание и массаж сердца. Лицевые ранения с обильным выделением крови: рану зажимаем стерильным тампоном. Самостоятельная транспортировка не рекомендуется или производится с всеми предосторожностями.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

При ранениях позвоночника может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повязку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка - не рекомендуется.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ШЕИ

Ранение может осложняться повреждением гортани и повреждениями позвоночника, а также сонных артерий. В первом случае пострадавшего иммобилизуют, а во втором незамедлительно производят остановку кровотечения. Смерть от кровопотери при ранении сонной артерии может наступить в течении 10-12 секунд. Артерию пережимают пальцами, а рану немедленно туго тампонируют стерильным бинтом. Щадящая транспортировка.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ В ГРУДЬ И ЖИВОТ

Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна. Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.

Пневмоторакс - попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими органами.

Гемоторакс - попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т.к. занимает объем используемый этими оргпнами. Пневмогемоторакс - попадание и крови и воздуха в плевральную полость.

Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку - марлевую салфетку обмазанную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай - плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка - щадящая.

При наличии раны в области сердца предполагается худшее. Определить ранение сердца помогают внешние признаки такие, как быстрое (мгновенное) ухудшение состояния пострадавшего, землистый цвет лица, быстрая потеря сознания. Следует заметить, что смерть в результате острой сердечной недостаточности(при ранении сердца) возникает не всегда. Иногда наблюдается постепенное угасание деятельности организма в результате наполнения перикарда кровью и, как следствие - затруднение работы сердца. Помощь в таких случаях должна оказываться специалистом (дренирование перикарда, ушивание раны сердца), которых следует вызвать немедленно.

Перикард - полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

При ранениях органов брюшной полости пострадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери - противошоковая терапия.

Предупреждение раневой инфекции:

*продезинфицировать края раны;

*наложить стерильную салфетку.

ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза - противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.

ПОЛЕЗНЫЕ СОВЕТЫ

При оказании первой помощи всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В машине обязательна аптечка. Дома желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере - кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.

Не забывайте, что определенную консультацию можно получить по телефону во время вызова скорой помощи. Лучше, если к моменту вызова скорой помощи Вами будет правильно определено ранение и состояние пострадавшего. Помните, что не редки случаи, когда пострадавшего не удавалось спасти из-за того, что на основании сообщения вызвавших скорую, оператор направлял к месту происшествия врача другого профиля.

В некоторых случаях, самостоятельная доставка пострадавшего в больницу предпочтительнее (быстрее). Городские больницы дежурят по очереди. Адрес дежурной больницы можно узнать по телефону скорой помощи. Диспетчер может предупредить приемный покой больницы, куда Вы намереваетесь доставить раненого, о характере ранения с тем, чтобы медперсонал подготовился к приему пострадавшего.

КАК ИЗВЛЕЧЬ ПУЛЮ

На одного жителя планеты по статистике приходится полтора автомата Калашникова, учитывая что в обойме 30 патронов, этого вполне хватит, чтобы как фаршмак нашпиговать вас свинцом, поэтому если вы при одном виде крови падаете в обморок и, если прищемив пальчик, по старинке дуете на него, как в детстве, то лучше сразу забудьте про военно полевую хирургию.

Однако если же вы не из робкого десятка, то здесь мы расскажем как извлечь пулю после огнестрельного ранения (как вариант вытащить осколок снаряда) и про правила, которым должна соответствовать импровизированная операционная, если вы действительно оказались в военно полевых условиях, а лазарета уже нет, потому что его только что разбомбили.

Сразу после ранения

Не спешите сразу вытаскивать инородный объект из тела, возможно задет крупный кровеносный сосуд и после извлечения предмета откроется сильнейшее кровотечение.

Наложите жгут на артериальное кровотечение (кровь яркого цвета и бьет фонтанчиком) выше места ранения (повязка расположена между раной и сердцем), а при ранении вены тугую сдавливающую повязку ниже по ходу сосуда (рана расположена между повязкой и сердцем).

Не забудьте, что нельзя останавливать кровоснабжение раненой конечности более чем на 2 часа, после дайте как минимум минут 15 на восстановление нормальной работы кровотока, после чего можно заново наложить жгут (в случае опасного артериального кровотечения).

Обеспечьте раненого теплом и придайте его телу такое положение, в котором руки и ноги будут находится выше уровня тела.

Если огнестрельное или осколочное ранение расположено в области груди, есть вероятность пневмогемоторакса, что произойдет если кровь и воздух попадут в плевральную полость, находящуюся в грудной клетки. Избежать этого можно перевязав рану при помощи воздухонепроницаемой повязки (сгодится и обычная салфетка, покрытая слоем вазелина),

куском полиэтилена или если ничего нет под рукой- просто зажав ладонью.

Нужно успеть плотно зажать рану на артерии пальцами и быстро затампонировать при помощи стерильного бинта. И помните, на первое у вас времени секунд 10 от силы.

Правила операционной

Проводить удачные операции в военно полевых условиях может лишь дипломированный хирург, а в экстремальных ситуации человек, хоть как-то знакомый анатомией, чтобы вытаскивая пулю мимоходом не обездвижить конечность, случайно перерезав сухожилие, или не задеть важный сосуд. Всем остальным надо заняться тем, чтобы стерилизовать инструменты и обеспечить максимально комфортные условия хирургу и пациенту на время операции.

Самые эффективные инструменты для проведения операции в военно полевых условиях- нож и пинцет.

Все нужно простерилизовать, включая и марлевую повязки или респиратор у хирурга, металл в спирту и подержать на огне, закалить сталь, после чего опять в спирт вплоть до самой операции. Стерильный фартук и тщательно вымытые и вымоченные в спирту руки, если нет стерильных резиновых перчаток.

Как вытащить пулю

Прежде чем извлекать пулю, посмотрите не прошла ли она навылет. Вынуть пулю (осколок) нужно как можно скорее, в противном случае она начнет медленно отравлять организм за счет продуктов окисления металла. Исключением являются такие серьезные ранения, когда задеты жизненно важные органы, головной или спинной мозг, или есть вероятность, что раненый во время операции может скончаться от потери крови. Это опять же в том случае, если помощь придет нескоро и соблюдены все правила операционной в условиях военно полевой хирургии.

Если раненый в сознании, то надо в качестве анестезии дать спирт и зажать между зубов что нибудь, чтобы сам себе не нанес вред зубами и языком. Вытаскивать пулю одному очень тяжело, кровь будет постоянно заливать в рану, не давая как следует разглядеть обстановку. Лучше всего будет взять к себе в "команду" ассистента, который будет отсасывать мешающую кровь например предварительно стерилизованной клизмой, не говоря уже о том, что ответственность за проведение подобной операции можно будет также разделить с ним. Помните, именно заливающая огнестрельную рану кровь будет тем самым, что ОЧЕНЬ помешает извлечь пулю быстро.

Пациент дышит, пуля пошла на сувенир, но только что в рану было занесено огромное количество микробов. Можно продезинфицировать спиртом, а можно более экстремально- насыпать в рану пороха и поджечь. Способ хорош еще тем, что останавливает кровотечение, но скорее всего придет к нагноению, особенно если рана глубокая.