Липидная пневмония. Пневмония липоидная

Масляная (липоидная) пневмония – инфекционный воспалительный процесс слизистой легкого (чаще всего альвеол), который развивается вследствие заглатывания жидкости.

Наиболее часто данное заболевание встречается у младенцев, которых кормят грудью. У детей дошкольного и школьного возраста болезнь может сформироваться из-за частого использования носовых капель на масляной основе.

Как правило, липоидная пневмония развивается у детей с врожденной патологией трахеи, пищевод которых сдавливается аномальным сосудом или новообразованием. Также у детей, у которых ослаблена мускулатура глотки и неба, недоношенные детей, так как у них плохо развит глотательный рефлекс.

Как начинается болезнь

Жидкость через носоглотку попадает в трахею и затем в легкое. Либо из желудка жидкость попадает через горло в трахею и после в легкое. Защитные клетки иммунитета связывают жиры, образуя в альвеолах комочки.

Легкое начинает отекать, начинается клеточный рост. Слизистая разрушается, в нее попадают микробы из желудка или носоглотки. Выделяется мокрота. Проходимость дыхательных путей нарушена и малышу становится трудно дышать.

Симптомы масляной пневмонии:

нарушение глотательного рефлекса;
одышкаа;
сухой и влажный хрип;
надрывный кашель с мокротой;
лихорадка.

Терапия

Если вы замечаете, что малыш заглотнул молоко, постарайтесь как можно быстрее отсосать его из носовой или ротовой полости. После этого кормление следует осуществлять на боку. Если патология развилась из-за капель на основе масел, стоит прекратить их применение.

Лечение заболевания включает прием антибактериальных препаратов, витаминов, гемотрансфузию. Нельзя переохлаждать и перегревать ребенка. Чаще меняйте позы малыша, давайте обильное питье.

При обнаружении первых симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

– это заболевание лёгких, обусловленное раздражающе-токсическим действием паров летучих углеводородных соединений на альвеолярную ткань. Основными клиническими проявлениями болезни являются приступообразный кашель, одышка, лихорадка, нередко сочетающиеся с признаками гастрита, токсического гепатита, очагового нефрита, поражением нервной системы. При постановке диагноза учитывается анамнез, данные лабораторных исследований, рентгенографии и КТ грудной клетки, бронхоскопии и биопсии. Назначается консервативное лечение антибиотиками, выполняется бронхоальвеолярный лаваж.

Бензиновая (экзогенная липоидная) пневмония возникает при проглатывании, аспирации или ингаляции летучих углеводородов, входящих в состав бензина, керосина, дизельного топлива, лакокрасочных материалов. Зарубежные авторы классифицируют данную патологию как острую экзогенную липоидную пневмонию (углеводородный пульмонит), отечественные – как разновидность аспирационной пневмонии . Болезнь встречается редко. Заболеваемость, по данным медицинских исследований в сфере пульмонологии, составляет менее 0,01 случая на 100 000 населения. Среди лиц, постоянно контактирующих с масляными субстанциями, встречаемость гораздо выше – этой формой пневмонии переболевает 14-15%.

Причины

Этиологическим фактором заболевания является попадание жидкого углеводородного топлива и его испарений в лёгочную ткань. Это происходит при ингаляции высоких концентраций паров бензина или других нефтепродуктов, при заглатывании, аспирации или всасывании субстанций через неповреждённую кожу. Бензиновая пневмония обычно возникает у водителей автотранспорта, работников автозаправочных станций, нефтеперерабатывающих предприятий и других лиц из групп профессионального риска.

Причиной развития патологии, как правило, становится случайная аспирация топлива при отсасывании его ртом из бака через шланг. Раньше такая пневмония часто встречалась среди выдыхающих огонь факиров (лёгкое факира – «пожирателя огня»), широко использовавших для своих представлений горючие материалы. Заглатывание углеводородных соединений может произойти по ошибке или осуществляться с суицидальной целью. Такой опасности чаще подвергаются оставленные без присмотра дети дошкольного и младшего школьного возраста, а также лица с психическими расстройствами.

Патогенез

Благодаря своим физико-химическим свойствам углеводородные соединения, попадая в дыхательные пути при ингаляции или аспирации, быстро распространяются по трахеобронхиальному дереву и проникают в лёгочные альвеолы. Проглоченное жидкое топливо выводится из организма через лёгкие и почки. В процессе выделения его пары попадают в альвеолярную ткань. Патологический агент оказывает выраженное раздражающее и токсическое действие на лёгочную паренхиму и воздухоносные пути. Развивается ответная реакция организма по типу асептического воспаления. Одновременно происходит угнетение барьерных функций респираторного тракта, активизируется эндогенная и экзогенная микрофлора. Из-за присоединения вторичной инфекции асептическая пневмония переходит в бактериальную.

Патоморфологические изменения зависят от количества вещества, попавшего в респираторные пути. Небольшая бензиновая капля инкапсулируется и образует парафиному, окружённую фиброзной тканью и гигантскими клетками. При массивной аспирации (ингаляции) присутствуют отёк и инфильтрация лёгочной паренхимы, изредка развивается деструкция альвеолярной ткани. Как и при аспирационном пульмоните другой этиологии, процесс обычно локализуется в нижней и (или) средней доле правого лёгкого.

Симптомы бензиновой пневмонии

Сразу после вдыхания или аспирации маслянистой субстанции возникает приступ мучительного удушливого кашля, сопровождающийся болью в груди, затруднением дыхания по смешанному типу. Состояние сохраняется в течение 20-30 минут и иногда завершается отделением небольшого количества мокроты с примесью крови. Затем наступает светлый промежуток, продолжающийся 6-8 часов. Изредка длительность латентного периода достигает 2 суток.

На следующем этапе развития болезни появляются интенсивные боли, чаще в правой половине грудной клетки. Болевой синдром усиливается при глубоком вдохе, перемене положения тела. Кашель возвращается. Изначально ржавая или кровянистая мокрота позднее становится жёлтой или зелёной. Наличие одышки и показатели температурной кривой зависят от массивности поражения лёгких. Тяжёлая бензиновая пневмония сопровождается затруднением вдоха и выдоха в состоянии покоя и повышением температуры тела до фебрильных и гипертермических значений. При ограниченном процессе лихорадка бывает субфебрильной, одышка может отсутствовать.

Нередко к клиническим проявлениям лёгочного воспаления присоединяются признаки токсического воздействия патогенов на головной мозг, органы пищеварения. Бензиновая интоксикация вызывает у пострадавшего головную боль, головокружения, расстройства сна. В тяжёлых случаях нарушается сознание. Пациент испытывает тошноту, рвоту, боль в области желудка. При переходе воспаления с плевры на диафрагму возникают интенсивные боли в эпигастрии или подреберье, имитирующие клинику острого живота.

Осложнения

В процессе развития бензиновой пневмонии образуются пневматоцеле. Очень редко в результате разрыва субплеврально расположенных кист возникает пневмоторакс или пневмомедиастинум. Массивная аспирация и значительное снижение иммунитета иногда являются причиной формирования абсцесса лёгкого . Тяжёлые случаи болезни могут осложняться острой дыхательной недостаточностью и лёгочным кровотечением. Исходом обширных поражений альвеолярной ткани становится появление участков пневмофиброза и с исходом в ХДН.

Диагностика

Диагноз устанавливается врачом–пульмонологом . При опросе уточняется род профессиональной деятельности пациента, контакт с горюче-смазочными материалами в анамнезе. Бензиновая пневмония не имеет патогномоничных симптомов. При осмотре выявляются признаки, характерные для любого воспалительного процесса в лёгких. Наблюдается гиперемия кожи лица, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, тахикардия и тахипноэ. Перкуторно обнаруживается участок притупления лёгочного звука. При аускультации выслушивается ослабленное, реже – жёсткое или бронхиальное дыхание, рассеянные сухие и локальные влажные разнокалиберные хрипы. Подтверждение диагноза осуществляется с помощью следующих методов исследования:

Лучевая диагностика. Признаки экзогенной липоидной пневмонии появляются на КТ легких через 30 минут, на рентгенограммах – через 24 часа после контакта с патологическим агентом. Рентгенологически определяются сливные участки инфильтрации лёгочной ткани, расположенные в средней и нижней долях правого лёгкого. На КТ выявляются локализованные в тех же зонах малоинтенсивные инфильтраты типа «матового стекла» или узелковые образования.
Эндоскопия бронхов. Бронхоскопия позволяет оценить анатомию дыхательных путей и исключить другие причины возникновения пневмонии. Бронхоальвеолярный лаваж является одновременно диагностической и лечебной процедурой. При попадании в органы дыхания летучих углеводородов смывается мутная лаважная жидкость с маслянистыми каплями. Цитологически в ней обнаруживаются заполненные жиром макрофаги. С помощью химического анализа, хроматографии и инфракрасной спектроскопии можно уточнить вид масла, найденного в дыхательных путях.
Биопсии лёгкого. В неясных случаях, при затяжном течении воспалительного процесса выполняется биопсия лёгкого . Манипуляция обычно производится малоинвазивным трансбронхиальным доступом. При гистологическом исследовании патологического материала в лёгочном интерстиции, альвеолах, альвеолярных макрофагах визуализируются светлые вакуоли, заполненные жиром.
Лабораторных анализов. Являются вспомогательными диагностическими исследованиями. В периферической крови определяется лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе отмечается повышение уровня трансаминаз, билирубина, С-реактивного протеина. При исследовании мочи иногда выявляется эритроцитурия.

Лабораторные показатели не являются специфичными маркёрами данной патологии. Они отражают наличие в организме воспалительного процесса, позволяют оценить его динамику, установить наличие токсических повреждений других органов и систем. Заболевание следует дифференцировать с бактериальными, грибковыми пневмониями, онкопатологией. При необходимости больного консультируют инфекционисты, онкологи. В процессе диагностики сопутствующего токсического повреждения органов пищеварения, почек участвуют гастроэнтерологи, нефрологи.

Лечение бензиновой пневмонии

Медицинская помощь пациенту с бензиновой пневмонией оказывается в стационарных условиях. Больной госпитализируется в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Этиотропным методом лечения является бронхоальвеолярный лаваж. Процедура выполняется сразу после установления факта аспирации. При необходимости лечебные бронхоскопии выполняются повторно. В дальнейшем проводится патогенетическая терапия, включающая:

Антибактериальные препараты. Для подавления жизнедеятельности вторичной бактериальной микрофлоры назначаются антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины 3-4 поколения, респираторные фторхинолоны, карбапенемы. Их эффективность оценивается через 72 часа после начала лечения. При отсутствии положительной динамики показана замена неэффективных медикаментов антибиотиками другой группы.
Глюкокортикоидные гормоны. В медицинской литературе описаны случаи успешного лечения повреждений лёгких летучими углеводородами с помощью системных кортикостероидов, однако эффективность этой группы лекарственных средств считается недоказанной. Средства используются для купирования бронхоспазма и в комплексном лечении тяжёлой респираторной недостаточности.

При необходимости осуществляется кислородотерапия и респираторная поддержка. Для купирования болевого синдрома при вовлечении плевры в патологический процесс применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Актуально раннее назначение физиотерапевтических процедур, массажа грудной клетки, лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

Прогноз и профилактика

При раннем обращении за медицинской помощью и своевременно начатом лечении патология протекает благоприятно. Обычно бензиновая пневмония завершается клиническим выздоровлением в течение 1-2 недель, рентгенологические изменения полностью разрешаются к концу 3-4 недели. Наличие тяжёлых осложнений ухудшает прогноз. В запущенных случаях формируется пневмофиброз, нарушается экскурсия лёгкого, что впоследствии приводит к развитию хронической дыхательной недостаточности. Превентивной мерой является строгое соблюдение правил техники безопасности при использовании в работе горюче-смазочных материалов.

Пневмония липоидная (др.-греч. ; греч. lpos) . Это инфекционное воспаление слизистой оболочки легочной ткани (преимущественно альвеол), которое возникает из-за аспирации (заглатывания) ребенком жидкости. Чаще всего бывает у грудных детей при кормлении молоком. У детей младшего и старшего возраста может развиться при частом применении масляных капель в нос. Чаще всего это случается с детьми с врожденными отклонениями развития трахеи, у которых пищевод сдавливает аномальный сосуд или опухоль. С детьми, у которых ослаблены мышцы мягкого неба, глотки. У недоношенных детей часто глотания еще недостаточно развит. Большинство причин затрудненного глотания у детей проходят сами собой к двум-четырем годам жизни. Жидкость через носоглотку проникает в трахею, а затем и бронхи и легкие. Или из желудка попадает в горло, а затем в трахею, бронхи и легкие. Клетки иммунной системы захватывают жир и в альвеолах легких образуются узелки. Соединительная ткань легких уплотняется, образуются рубцы. В ткани легкого проникают одноядерные клетки крови (мононуклеары) или плазма (жидкая часть крови). Образуется отек: промежуточная (интерстициальная) ткань легких разрастается, образуя новые клетки. Слизистая оболочка бронхов и легких повреждается, ее заселяют бактерии и микробы, которые находились в носоглотке или желудке ребенка. Воспалительный процесс в бронхах сопровождается выделением мокроты (слизи). Она может загустевать, закрывать просвет бронхов и не пропускать через них воздух. Проходимость воздуха в бронхах и легких нарушается. Организм ребенка страдает от нехватки кислорода. К развитию воспаления в легких предрасполагают анатомические особенности легких и бронхов новорожденных и незрелость дыхательного центра и слабый иммунитет (сопротивляемость организма к инфекциям), особенно у недоношенных детей.

Лечение
Профилактика
Симптоматика
Специализация
Симптомы
Врачи

Первая помощь при заглатывании молока ребенком - это отсасывание содержимого полости носа, ротоглотки и трахеи. В дальнейшем ребенка кормят в положении на боку. Если причиной аспирации стали масляные капли для носа, от них нужно отказаться.

Лечение липоидной пневмонии у детей включает тщательный уход, антибактериальную терапию, витаминотерапию, физиотерапию и переливание крови.

Ребенок не должен переохлаждаться или перегреваться. Помещение нужно часто проветривать. Кожа ребенка должна быть чистой. Нужно часто менять положение тела. Ребенок должен много пить.

Врач назначает сначала антибиотики, которые действуют на кишечную палочку, так как чаще всего она является возбудителем инфекции. Если врач обнаруживает другой возбудитель инфекции, он подбирает нужный антибиотик. Курс лечения продолжается 7-10 дней.

Для поддержания защитных сил организма врач назначает витамины С, B1, В2, В3, В6, В15.

Ребенку регулярно делают горячие и горчичные обертывания, физиотерапию (воздействие микроволнами и током).

Для устранения сердечно-сосудистой недостаточности переливают плазму крови, вводят препараты калия, глюкозу, аденозинтрифосфорную кислоту. Для лечения патологических изменений в легких назначают иммуноглобулины.

Под профилактикой липоидной пневмонии подразумевают правильное кормление младенцев и применение носовых капель строго по рецепту.

У продолжаться в течение нескольких недель после рождения, а затем пройти самостоятельно.

О том, что ребенок заглатнул молоко, свидетельствует:

расстройство акта глотания;
кашель после срыгивания.

У новорожденных с врожденными проблемами глотания первые симптомы воспаления легких появляются на первом месяце жизни.

Аспирационная пневмония проявляют себя такими симптомами:

умеренная одышкой (нерегулярное дыхание);
удлиненный выдох;
сухие рассеянные и влажные хрипы;
глубоким кашлем с выделением мокроты;
интоксикация (вялость или беспокойство, снижение аппетита, тошнота, рвота);
лихорадка (температура тела 39 °С и выше, учащенный пульс и дыхание, пониженное артериальное давление, жар, жажда, озноб, уменьшение количества мочи);
вокруг рта кожа обретает синий оттенок;
синюшность кожи и слизистых оболочек;
учащенное сердцебиение;
межреберные промежутки во время вдоха втягиваются.

Возможна остановка дыхания.

Предыдущая запись

Аспирация углеводородов

Следующая запись

Химическая пневмония

ОПИСАНИЕ

Химическая пневмония - это воспаление легких или затруднение дыхания из-за вдыхания паров химических, или аспирационной (вдох и задыхается от) желудочной кислоты из желудка, минеральное масло, бензин, или других повреждающих химических веществ.

ПРИЧИНЫ

Химическая пневмония возникает в результате вдыхания газов с резким раздражающим запахом. Масляная (или липидная) пневмония может начаться при вдыхании испарений жирных (маслянистых) продуктов.

СИМПТОМЫ

Внезапный озноб и повышение температуры до 39-41 °С, нарастающие ощущения стесненности в области груди, одышка, сухой кашель, который вскоре становится необычайно болезненным. В результате высокой температуры и интоксикации у больного может наступить бредовое состояние. Лицо и губы часто имеют синюшный оттенок. Дыхание учащенное. Для уменьшения боли возникает желание лечь на больную сторону.

Те, кто выживает, проходят через состояние кризиса. При этом резко падает температура, отмечается сильное потоотделение, отхаркивается большое количество мокроты. Для полного выздоровления необходим длительный период времени. Как можно быстрее обратитесь за медицинской помощью.

Здравствуйте!Пью противозачаточные Димиа 14 дней. Присутствуют тянущие боли внизу живота.Это так организм адаптируется к таблеткам?Или они просто мне не подходят? Стоит ли переходить на другие ОК, например Джес,или стоит подождать ещё?

отправил Nastya_mamka 11:55 07.11.2013

Добрый день! Ситуация такая: принимаю препарат Жанин с лечебно целью (прописали после гистероскопии в августе 2012г) но в этом месяце был пропуск 1 и 4 таблетки. Так же болела и принимала антибиотики (с 1по 5 й день цикла) .Сейчас болит грудь и иногда неприятные ощущения в области матки и придатков. Сегодня сделала тест - он выдал немного странный результат - полоски как-бы сдвинулись вправо, но после проявилась бледная вторая полосочка в нужном месте! подскажите возможна ли беременность? и какие последствия на фоне приёма ОК и антибиотиков? очень волнуюсь….

хочу дополнить вопрос: Подскажите пожалуйста, 2 недели назад была овуляция и попытка зачатия. Через три дня после попытки набухла и заболела грудь, один день была температура 37 потом стала нормальной 36.6. Через 2 недели потаскала пакеты с продуктами, не очень тяжелые, но стало резать в яичниках, на следующий день пошли очень обильные месячные, причем на неделю раньше (цикл 35 дней). Делала 1 тест он отриц. Вопрос такой: это может быть выкидышь? или что то другое?

Добрый день! Помогите, пожалуйста, рассчитать наиболее вероятную дату зачатия. 16 августа 2013 г. по УЗИ мне поставили 5-6 недель (КТР 5 мм). Один гинеколог сказал, что это было с 16-24, а другой, что в первые дни июля. Очень нужно мнение 3-его специалиста. Это важно, поскольку в июле был прием антибиотиков. Заранее спасибо.

Здравствуйте, подскажите, моей дочери, ей 19 лет, поставили диагноз, детская матка, у нее не регулярные и очень болезненные месячные, к тому же очень маленькая грудь, притом, что она сама не худышка, при росте 169-она весит 63-64кг, назначили принимать тазалок, энат, аскоцин, витакап, скажите пожалуйста, могут ли, по Вашему мнению, эти препараты, изменить ситуацию к лучшему, в плане может ли в 19 лет еще вырасти матка и грудь?

Не удается забеременеть

Добрый день! С мужем живем 2 года, около 10 месяцев пытаемся зачать ребенка. Не получается. Цикл нерегулярный. Когда обращалась к врачу, обнаружили бактериальный вагиноз, лечили. Ничего не болит, выделений подозрительных нет. Почему не наступает беременность? И когда вообще большая вероятность забеременеть? Может быть дни какие — то? Помогите, пожалуйста! Очень хочется ребенка!

Здравствуйте, скажите пожалуйста, три месяца назад на УЗИ малого таза поставили фолликулярную кисту, сейчас ставят цистаденому левого яичника и рекомендуют делать лапароскопию, размер кисты 30 мм, анализ на СА-125 показатель 40 Е/мл. Как поступать, беременеть и рожать первого ребенка, а затем удалять кисту или вначале удалить? Каковы шансы, что левый яичник сохранят, и как это скажется на зачатии в дальнейшем? Есть ли какие то другие методы избавления от кисты помимо операции? СПАСИБО!

Добрый день! Моя проблема заключается вот в чем: 11 дней назад был половой акт с партнером, в следствии которого порвался презерватив, парень кончил не в меня. На следующий день, после произошедшего, решила сделать тест, дабы проверить не забеременела ли в какой-либо из предыдущих дней, тест показал одну полоску точную, а вторая была еле видна, размыта. Через пару дней повторила проверку, результат - одна четкая полоска. Через несколько дней после проверки пошли месячные, длились 6 дней, как обычно. Через 3 дня по окончании месячных, т.е. сегодня, сделала тест. Вновь показывает одну точную полоску, а вторая размыта. Объясните, почему так? И возможна ли беременность?

здравствуйте,у меня двое детей, потом аборт, вставили после чего внутриматочную спираль,месячные пришли два раза в месяц,с чем это может быть связано?.

Я девушка мне 18.У меня всю жизнь не было смазки.Ни при возбуждении..вообще никогда.Во время секса ощущаю боль.Это индивидальность какая то организма или же проблема,болезнь?

Здравствуйте!!! Помогите мне разобраться. Вчера была на узи. У меня 17 день цикла,овуляция произошла на 15 день цикла. Мне в заключении написали: м-эхо 11мм. Правый яичник 30*26*24мм жидкостное образование 10*7мл неправильной формы с эхо. Левый яичник 29*32*32 мм фоликулы 4-5. В позадиматочном пространстве свободная жидкость в-ва 18мл. Я не могу понять есть беременость или нет. За ранее большое спасибо!!!

Я принимаю Марвелон третий месяц.В прошлом месяце я не успела допить 4 таблетки как у меня начались месячные.В этом месяце я пропила только 7 таблеток и у меня опять начались месячные….Я не понимаю что происходит с моим организмом? Начинается паника…Мне их принимать или ждать когда закончатся месячные? По какой причине это происходит? Может мне сменить таблетки? Раньше я принимала Диане 35 и никаких проблем никогда не было..Что вы мне посоветуете? Это опасно?

Здравствуйте, мне 20 лет я страдаю молочницей 1,5 года.Перепробовала кучу схем лечения принимала флюконазол, итракон, полижинакс, тержинан, залаин, клотримазол, лактовит, биогайя. Короче каждый врач назначает свое. Партнер постоянный у него жалоб нет (всегда лечились вместе). Сдавала кучу анализов на сахарный диабет,ИПП, даже имунограмму делала. Все в разных клиниках т.к сдавала не однократно.Сейчас аналогичная ситуация (выделения, белые кусочками или вместе со слизью (слизь наверное потому что скоро месячные) и тоже с элементами творожка, немного кисловатый запах, умеренный зуд после мочеиспускания) В этом месяце сдавала анализы мазок и бак.посев. В мазке все идеально…посев тоже в норме.Всегда в первую очередь бежала в эту клинику т.к хорошая. Не могут же они 2 раза пропустить что-то. Кстати пока я принимала флюконазол 3 месяца в первый день цикла обострений не было. Как только забросила снова рецидив. Но не пить же мне его пожизненно. К тому же раньше даже при молочнице цикл был день в день, а сейчас и это сбивается. Сладкое не ем почти, питаюсь относительно правильно. Что еще не так в организме. Ну почему не ОРВИ а именно молочница каждый месяц. Я в замешательстве. Скажите пожалуйста:
1.Может ли быть что анализы хорошие, а я страдаю или это невнимательность медиков и придется бежать опять сдавать
2.К какому специалисту можно еще обратиться с данной проблемой
3.Какие щадящие препараты для флоры т.е не широкого спектра дйствия можно принимать
4.И вот посетила такая мысль а что если это аллергия? Возможно ли это?

У меня 4 неделя беременности (по УЗИ), также УЗИ показал изменение на правом яичнике (фоликул увеличенный). Сегодня на половых губах появился герпис, иногда немного тянет низ живота. УЗИст сказала лежать, чтобы сохранить плод. ОЧЕНЬ хочу этого ребенка.
На сколько страшны все вышеперечисленные симптомы?
Что предпринять для сохранения плода?

Как начинается болезнь

Симптомы масляной пневмонии:

нарушение глотательного рефлекса;
одышкаа;
сухой и влажный хрип;
надрывный кашель с мокротой;
лихорадка.

Терапия

При обнаружении первых симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

КАТЕГОРИИ