Особенности обезболивания временных зубов. Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци­пам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.

Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиже­нием различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позво­ляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею воз­раста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на осно­вании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно опреде­лить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психиче­ского восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемо­динамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьно­го возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным пе­диатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения

Главной и основной целью анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств является адекватная защита организма ребенка от операционного стресса.

Компоненты анестезии для детей

Современное анестезиологическое пособие в зависимости от исходного состояния пациента и характера операции включает в себя следующие компоненты:

Торможение психического восприятия или выключение сознания. Угнетение эмоциональных реакций ребенка перед операцией обеспечивается премедикацией или базис-наркозом. Во время операции сознание выключается любым ингаляционным или неингаляционным анестетиком, либо их комбинацией. Выключение или угнетение сознания ребенка на время операции или болезненной манипуляции обязательно!

Обеспечение центральной или периферической анальгезии (устранение боли). Центральная анальгезия обеспечивается блокадой центральных нервных структур, участвующих в восприятии боли. Анальгезия может достигаться введением наркотических анальгетиков; морфина, промедола, фентанила; все общие анестетики также обладают достаточно выраженным анальгетическим эффектом. Под периферической анальгезией подразумевается выключение рецепции и/или проведения болевых импульсов по аксонам ноцисенсорной системы местными анестетиками, введенными любым способом. Сочетание центральной и периферической анальгезии существенно улучшает качество общего обезболивания ребенка.

Нейровегетативная блокада. В определенной степени нейровегетативная блокада обеспечивается анестетиками и анальгетиками. Более надежно она достигается применением ганглиоблокаторов, нейроплегиков, центральных и периферических холино- и адренолитиков, с помощью местной анестезии. Препараты этих групп уменьшают чрезмерные вегетативные и гормональные реакции больного на стрессовые факторы, возникающие при хирургическом вмешательстве, особенно если операция длительная и травматичная.

Миорелаксация. Умеренная миорелаксация необходима для расслабления мускулатуры ребенка практически при всех операциях, но, когда характер оперативного вмешательства требует ИВЛ или полного расслабления мышц в зоне операции, миорелаксация становится особенно важным компонентом. Определенный уровень релаксации обеспечивается общими анестетиками. Расслабление мускулатуры непосредственно в зоне операции может достигаться использованием всех способов местной анестезии (кроме инфильтрационного). Тотальная миоплегия является обязательным требованием в грудной хирургии и при выполнении ряда операций. С целью ее достижения применяются мышечные релаксанты - препараты, блокирующие проведение импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Поддержание адекватного газообмена. Нарушения газообмена в процессе наркоза и операции зависят от различных причин: характера основного заболевания или операционной травмы, глубины наркоза, накопления мокроты в дыхательных путях ребенка, увеличения концентрации углекислоты в системе больной-аппарат, положения пациента на операционном столе и других.

Эффективная легочная вентиляция обеспечивается при соблюдении следующих условий:

• правильный выбор спонтанного или управляемого дыхания ребенка во время операции;
• поддержание свободной проходимости дыхательных путей;
• подобранные соответственно возрасту и анатомическим особенностям размеры масок, эндотрахеальных трубок, коннекторов, дыхательного контура.

Приведенные положения должны учитываться не только при ингаляционном наркозе, но и при всех прочих видах анестезии.

Обеспечение адекватного кровообращения. Дети особенно чувствительны к кровопотере, гиповолемическим состояниям, так как компенсаторные возможности насосной функции сердца относительно емкости сосудов у них снижены. В связи с этим поддержание адекватного кровообращения требует тщательной коррекции водно-электролитных нарушений и анемии перед операцией. Наряду с этим необходимо адекватное поддержание ОЦК по ходу операции и в послеоперационном периоде. Объем кроволотери при большинстве оперативных вмешательств у детей ориентировочно известен. Большинство анестезиологов в практической работе используют гравиметрический метод определения кровопотери, взвешивая "отработанный" операционный материал и, считая, что 55-58% общей массы его составляет кровь. Метод очень прост; но весьма приблизителен. Естественно, что функциональное состояние кровообращения является одним из критериев адекватности анестезии. С целью поддержания нормального уровня и коррекции возникающих нарушений гемодинамики анестезиолог может использовать не только инфузионные среды, но и препараты, обладающие кардио- и вазоактивным эффектами.

Поддержание адекватного метаболизма - это обеспечение в интраоперационном периоде необходимых энергоресурсов организма, белкового и углеводного обмена, регуляция водно-электролитного баланса, КОС, диуреза и температуры тела. Все эти вопросы освещены в соответствующих разделах.

Современный арсенал средств и методов общего и местного обезболивания достаточно велик. Чтобы в нем четко ориентироваться, максимально использовать все его возможности, нужна система. Исходя из исторического опыта и современных понятий об анестезиологической защите организма, можно представить следующую классификацию видов обезболивания.

Виды обезболивания для детей

Общее обезболивание детей (наркоз)

Простой (однокомпонентный) наркоз:

Ингаляционный

Неингаляционный:

• внутрикостный,
• внутримышечный,
• внутривенный,
• ректальный,
• электронаркоз.

Комбинированный (многокомпонентный) наркоз:

Ингаляционный,

Неингаляционный,

Неингаляционный + ингаляционный,

Комбинированный с миорелаксантами,

Сочетанная анестезия.

Местная анестезия:

• контактная,
• инфильтрационная,
• центральная проводниковая (спинномозговая, эпидуральная, каудальная),
• периферическая проводниковая (футлярная и блокада нервных стволов и сплетений),
• регионарная внутривенная,
• регионарная внутрикостная,
• электроакупунктура.

В данной классификации нашли отражение все виды обезболивания, когда применяется один препарат или метод; комбинируются различные препараты или сочетаются принципиально разные методы обезболивания.

Однокомпонентный наркоз

При этом виде анестезии выключение сознания, анальгезия и релаксация достигаются одним анестетиком, Под однокомпонентным ингаляционным или неингаляционным наркозом выполняются малые оперативные вмешательства, болезненные процедуры, исследования и перевязки. В детской практике чаще других анестетиков в этом случае используют фторотан, кетамин, барбитураты. Относительным достоинством этого вида обезболивания является простота методики. Недостатком в основном следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

Ингаляционный наркоз

Это наркоз является наиболее распространенным видом общего обезболивания. Он основан на введении анестетиков в газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и насыщении тканей. Следовательно, чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем вентиляции, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Кроме того, важную роль играет функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и растворимость анестетика в крови и жирах. Основным преимуществом ингаляционного наркоза является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской (в современной анестезиологии не используется), аппаратно-масочным и эндотрахеальным способами. Разновидностью последнего является эндобронхиальный способ или однолегочный наркоз, когда ингаляция газонаркотической смеси происходит через интубационную трубку, введенную в один из главных бронхов.

Неингаляционный наркоз

При этом виде обезболивания для детей анестетики вводятся в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно: барбитураты, альтезин, оксибутират натрия, кетамин, мидазолам, диприван, препараты доля нейролептаналгезии. Можно вводить указанные препараты и внутримышечно; особенно часто таким путем вводят кетамин. Остальные пути - ректальный, оральный, внутрикостный - редко используются для введения анестетиков. Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре. Неингаляционный наркоз очень удобен дня индукции (вводный наркоз - период от начала анестезии до наступления хирургической стадии). Недостаток - малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз широко используется при малых оперативных вмешательствах и манипуляциях, а также часто комбинируется с любыми другими видами анестезии.

В силу общей тенденции более осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике до настоящего времени при обезболивании детей в подавляющем большинстве случаев применяется ингаляционный наркоз. Это обусловлено главным образом тем, что у детей, особенно раннего возраста, затруднительна пункция периферических вен и дети боятся этой манипуляции. Однако, такие несомненные достоинства неингаляционной анестезии как возможность внутримышечных инъекций, простота применения, быстрое действие, малая токсичность - делают этот вид анестезии весьма перспективным в педиатрической практике. Кроме того, необходимо отметить, что возможность внутримышечного введения некоторых неингаляционных анестетиков значительно облегчает проведение общего обезболивания у детей особенно раннего возраста, так как позволяет начинать наркоз в условиях палаты и далее транспортировать их в операционную.

Комбинированный наркоз

Это широкое понятие обезболивания для детей, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные лекарственные средства заложена идея, получать от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых медикаментов. Например, при закисно-фторотановом наркозе закись азота усиливает слабый анальгетический эффект фторотана, а при закисно-эфирном наркозе закись азота обеспечивает лучшую индукцию, смягчая стадию возбуждения.

Открытие и внедрение в анестезиологическую практику миорелаксантов качественно изменило подход к комбинированному обезболиванию. Расслабление мускулатуры, которое достигалось только большими (токсичными) концентрациями анестетиков, теперь обеспечивается миорелаксантами. Это позволяет достигать адекватного уровня обезболивания использованием относительно небольших доз препаратов с уменьшением их токсического действия, Так, например, сознание можно выключить пропофолом. релаксацию обеспечить миорелаксантами, анальгезию - введением фентанила. При этом адекватный газообмен обеспечивается ИВЛ.

Комбинированная анестезия может проводиться как аппаратно-масочным, так и эндотрахеальным способом.

Показания к эндотрахеальному наркозу:

• оперативные вмешательства на органах грудной клетки;
• оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости;
• нейрохирургические операции и пластические операции в полости рта;
• оперативные вмешательства в физиологически неудобных положениях (на животе, боку и т. п.), резко нарушающие легочную вентиляцию;
• экстренные оперативные вмешательства на органах брюшной полости у новорожденных;
• длительные оперативные вмешательства (более 40 мин);
• кратковременные вмешательства на лице и шее, создающие угрозу нарушения свободной проходимости дыхательных путей;
• экстренные оперативные вмешательства (предупреждение попадания содержимого желудка в дыхательные пути).

Проведение эндотрахеальной анестезии подразумевает обязательное использование мышечных релаксантов.

Принципы использования миорелаксантов в анестезиологии

Основные принципы использования миорелаксантов в анестезиологии сводятся к следующему:

Миорелаксанты у детей необходимо применять только на фоне депрессии ЦНС, т. е. при выключенном сознании.

Использование миорелаксантов обуславливает необходимость ИВЛ, даже тогда, когда релаксанты вводятся в дозах, которые не вызывают заметного угнетения самостоятельного дыхания. В действительности развивается альвеолярная гиповентиляция. Поддержание внешнего дыхания должно продолжаться до полного восстановления самостоятельного дыхания.

Миорелаксанты обеспечивают полностью только один компонент анестезии - расслабление мышц и частично второй - гипорефлексию. Все другие компоненты - выключение сознания, поддержание адекватного газообмена, кровообращения, обменных процессов - требуют использования всего арсенала средств и методов современной анестезии. Это тем более необходимо потому, что миорелаксанты как бы "маскируют" недостатки анестезии.

Преимущества комбинированного наркоза

Комбинированный наркоз для детей с миорелаксантами обладает следующими преимуществами:

Создаются оптимальные условия для проведения: ИВЛ, что особенно важно при операциях, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания (на органах грудной клетки);

Уменьшается токсическое влияние наркотических веществ на организм за счет сокращения их общей дозы. При этом расслабление мышц достигается применением миорелаксантов;

Обеспечивается свободная проходимость дыхательных путей независимо от положения больного, исключается опасность асфиксии вследствие западения корня языка, аспирации рвотных масс, крови и т. д.; создаются условия для активной постоянной аспирации содержимого трахеи;

Улучшаются условия газообмена за счет уменьшения "мертвого пространства";

Введение газонаркотической смеси под давлением обеспечивает оптимальное насыщение организма кислородом.

Ссочетанная анестезия у детей

Под сочетанной анестезией следует понимать использование в схеме анестезиологического пособия различных видов и методов обезболивания. Например, когда сознание ребенка на время операции выключается общим анестетиком, а релаксация в зоне операции, периферическая анальгезия и блокада вегетативных реакций обеспечиваются одним из способов местной анестезии. Насколько мало самостоятельное значение местной анестезии у детей, настолько широко она может применяться в виде сочетанного обезболивания.

К вариантам сочетанной анестезии можно отнести и; применение общих анестетиков в комбинации с электроанальгезией.

Однако находят применение и другие виды обезболивания (неингаляционный наркоз). В частности, А. Т. Пулатов. (1967), Н. X. Умежданов (1967) применяли при травмах живота у детей алкогольный наркоз с автоматическим управлением дыхания и мышечными релаксантами. По мнению авторов, алкоголь обладает хорошим анальгезирующим действием. Он наиболее эффективен у детей в состоянии шока.

Однако пленум правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов , состоявшийся в 1968 г., отметил, что алкогольный наркоз не может быть рекомендован для широкого применения, поскольку не имеет никаких преимуществ па сравнению с другими видами неингаляционной анестезии.

Анестезия в экстренной детской хирургии имеет ряд отличий, связанных с анатомо-физиологическими особенностям» органов дыхания у детей, без знания которых приступать к обезболиванию опасно. Так, слизистая оболочка верхних дыхательных путей ребенка, богатая кровеносными и лимфатическими сосудами, нежна и легко ранима, что предрасполагает к ее отеку.
Кроме того, верхние дыхательные пути ребенка - узки и создают большое сопротивление дыханию.

Дети особенна чувствительны к кислородному голоданию и накоплению углекислоты по сравнению со взрослыми. К этому предрасполагают недостаточное развитие эластической ткани легкого, особенно у детей младшей возрастной группы, и недостаточная дифференцированность дыхательного центра. Межреберные мышцы ребенка слабы и дыхание происходит почти исключительно за счет диафрагмы.
В связи с этим любое незначительное механическое препятствие в дыхательных путях (отек, интубационная трубка) резко нарушает дыхание и ухудшает газообмен.

Основные требования, предъявляемые к обезболиванию у детей :
а) обеспечение свободного газообмена либо путем уменьшения сопротивления дыханию, либо путем уменьшения мертвого пространства;
б) хорошая управляемость наркозом, т. е. возможность быстрого перехода на вспомогательное или управляемое дыхание.

В нашей больнице основным способом обезболивания при закрытых повреждениях органов брюшной полости был ингаляционный масочный наркоз. В последние годы стал все чаще применяться интубационный эндотрахеальный наркоз в комбинации с мышечными релаксантами. В качестве основного средства для наркоза применялся эфир, в последние годы- фторотан(флюотан, наркотан). Для выполнения интубации использовались деполяризующие релаксанты короткого действия типа дитилин (листенон, миорелаксин).
Вводный наркоз осуществлялся закисью азота. Тщательное проведение вводного наркоза позволяло избежать такого грозного осложнения, как регургитация.

Наиболее часто общее обезболивание проводилось с помощью наркозных аппаратов отечественной конструкции с полуоткрытым контуром. Это предупреждало накопление углекислоты и уменьшало вредное пространство.

Эффективная и безопасная анестезия является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благополучный результат оперативного вмешательства.

Задачи и компоненты анестезии

Основной задачей анестезии является защита больного от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оптимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния пациента и характера оперативного вмешательства эта сложнейшая задача может быть выполнена лишь при достижении определенных компонентов анестезии.

Обезболивание в узком смысле слова - выключение болевой чувствительности (анальгезия) - необходимо для безболезненного проведения манипуляций или операций. Обезболивание (анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитураты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными анестетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими концентрациями анестетиков: эфир 20-30 мг% в крови, фторотан 0,5-1,0 об. % во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в несколько раз ниже токсических.

Выключение сознания (наркотический сон) или ослабление психического восприятия достигается также небольшими безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транквилизаторами и нейролептическими препаратами.

Расслабление мускулатуры - необходимый компонент для большинства операций достигается общими или местными анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мускулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослабляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наилучшим средством для расслабления мускулатуры являются мышечные релаксанты - вещества, оказывающие избирательное действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную релаксацию скелетной мускулатуры.

Поддержание и компенсация дыхания и газообмена - один из важных компонентов анестезии, так как почти при всех операциях в той или иной степени имеется нарушение дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, правильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, достаточной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыханием, эндотрахеальным способом наркоза.

Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и предотвращение нарушений гемодинамики осуществляются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, введением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной анестезией.

Поддержание обмена и энергетического баланса осуществляется главным образом инфузионной терапией: переливание крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные электролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на нормальном уровне основных видов обмена в значительной степени связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики адекватностью анестезии.

Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе операции потребуется достижение всех перечисленных выше компонентов анестезии. Ребенку в возрасте 6-8 лет для проведения такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболивание и выключение сознания. При проведении больших операций на органах брюшной полости к указанным двум компонентам необходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.

Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере заключаются в том, чтобы уметь правильно определить, какие компоненты анестезии и что наиболее важно для безопасного проведения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каждому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и анестезиолога в сложном и ответственном процессе, которым является оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург должен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологический очаг заболевания, а анестезиолог - обеспечить безопасность операционной травмы для больного и оптимальные условия выполнения операции.

Достижение всех необходимых компонентов анестезии возможно с помощью комбинированного наркоза, при котором используется несколько анестетиков и других веществ, а также различные методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод должны выполнять определенную функцию без серьезных побочных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязательно проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиатрической практике комбинированный наркоз проводится масочным способом с применением закиси азота и фторотана или какого-либо другого мощного анестетика.

Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется общее обезболивание.

Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста при небольших операциях или у грудных и новорожденных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной анестезии включает в себя введение промедола, атропина, а по специальным показаниям антигистаминных, успокаивающих и других веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина. У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анестезию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г

Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых глав­ным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специ­фика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребен­ка значительно меньше, чем у взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструмен­тарий для анестезии (лицевые маски, дыха­тельные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоско­пы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспо­сабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным груп­пам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно ща­дящими и атравматичными.

Особенности психического вос­приятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 - 4-летнего возраста, повышенная стыд­ливость у девочек 8-10-летнего возраста - все эти обстоятельства определяют целесо­образность проведения операций и болезнен­ных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физи­ческую травму часто с судорожным синд­ромом.

Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, оши­бочно, и эти больные нуждаются в тща­тельном и адекватном обезболивании. Ново­рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция - все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных пу­тей.

Экскурсия грудной клетки у детей млад­шего возраста уменьшена в результате огра­ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нор­мального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие фак­торы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболоч­ки, повышение сопротивления в системе легкие - наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма­нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддер­жание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных нар­козных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмос­феру. Наиболее удобно применять систему Аира.

Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 - 50 мл крови (что составляет 10-14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со­ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опас­ности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре­бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10-12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 - 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раст­вором глюкозы. При потере более 12-15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 - 70 % восполняют, кровью и 30 - 40 % - жидкостью). Помимо возмеще­ния кровопотери, ребенку в течение опе­ративного вмешательства необходимо пере­лить дополнительно жидкость из расчета 4 - 8 мл/кг.

С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но­ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи - меньше отношение массы мы­шечной ткани к поверхности тела. Подкож­ной жировой клетчатки, задерживающей теп­ло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожден­ного на 2 - 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорож­денных одной из важнейших задач анесте­зиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогре­вом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем не­обходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер­мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди­намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер­термического синдрома.

Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемо­динамики, метаболических сдвигов. Психоло­гическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда стар­шим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии - вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.

Премедикацию спокойным детям без выра­женных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 - 20 мин до на­чала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторож­ностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, допол­нительно назначают на ночь и в день опера­ции атарактические, антигистаминные, нейро­лептические, снотворные препараты. Эффек­тивная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации исполь­зовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10-12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практи­чески премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как по­вышение АД и судорожная готовность.

Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премеди­кации у детей используют многокомпонент­ные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.

Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор - коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрос­лого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет-1,6; 6-10-1,4; 11-12 лет – 1,2.

Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 - 6 лет введение в наркоз чаще осуществ­ляют с помощью ингаляционных анес­тетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накла­дывать маску на лицо. Вначале маску удер­живают на расстоянии 5 - 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-иг­рушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40-60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанав­ливают подачу 60-70 об. % закиси азота и 40-30 об. % кислорода, а еще через 60-90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 - 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 - 4 об. % или циклопропан - 12-15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кисло­родом в соотношении 2:1.

Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 - 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.

После медленного введения в течение 40 - 60 с нескольких миллилитров раствора тио­пентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 - 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести неболь­шое количество барбитуратов.

Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 - 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10-20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40-60 с после начала введения анестетика - хирургическая стадия наркоза,

Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120-150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 - 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2-4 мин. Сон обычно наступает через 3 - 4 мин после введения препарата.

Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно - закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30-40 об. % кислорода и не более 1 - 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики - промедол в дозе 1 - 2 мг/кг.

Адекватная анестезия обеспечивается боль­шими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2-4 мг/кг в течение операции продол­жительностью 2 -3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляци­ей закиси азота с кислородом в соотно­шении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 - 4 мг/кг. При примене­нии подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем после­операционном периоде может быть угнете­ние дыхания и потребуется ИВЛ.

Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анесте­зии с применением мышечных ре­лаксантов показан у детей приблизитель­но в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевраль­ной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее рас­слабление мускулатуры и применение мы­шечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нару­шениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизио­логическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинст­во операций у новорожденных.

В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей про­водят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более ко­роткий и расположен несколько в верти­кальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных ре­лаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.

Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от уг­ла рта до мочки уха той же стороны.

При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого глад­кую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релак­санты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, кото­рыми захватывают ротовой конец трубки.

Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного рас­слабления мускулатуры. Дети младшего воз­раста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.

Однократные дозы деполяризующих релак­сантов - сукцинилхолина, листенона, миорелаксина - у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполя­ризующие релаксанты вводят в дозе 2- 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации - в дозе 1-2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказать­ся меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько вве­дений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирурги­ческой стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение ды­хания.

Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего рас­слабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 - 0,4 мг/кг. Такая доза вызы­вает апноэ на 10 - 20 мин и хорошую ре­лаксацию еще в течение 30 - 40 мин. По­следующие дозы снижают на 1/2 - 2/3 от первоначальной.

Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению это­го препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинирован­ной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, ре­лаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 - 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в те­чение 5 - 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 - 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 - 0,2 мл ребенку массой 7 - 9 кг. Ребенку массой 10-13 кг вводят 0,3 - 0,4 мл, 14 - 15 кг -0,5 -0,6 мл, 25 - 35 кг- 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 - 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксан­ты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введе­нием фентанила в дозе 1/3 - 1/2первоначаль­ной каждые 20 - 30 мин и после 1,5-2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1-0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азо­та у детей очень быстро восстанавливается сознание.

Эпидуральная анестезия - эффек­тивный метод длительного послеоперацион­ного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной по­лости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных опера­циях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В ка­честве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.

Пункцию эпидурального пространства про­изводят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.

Детям до 3 лет вводят 3 - 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста - 5 - 6 мл 3% раствора. Если опе­рация продолжается более 1,5-2 ч, то до­полнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в после­операционном периоде тримекаин вводят каждые 2 - 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 - 2,5 ч вводят 10-12 мг/кг тримекаина в пересче­те на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболива­ние, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.

Неингаляционный способ поддер­жания анестезии применяют нередко у стар­ших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.

Внутривенный барбитуровый наркоз при­меняют для обезболивания при кратковре­менных поверхностных операциях и мани­пуляциях (репозиция костных отломков, эн­доскопия и т. п.), продолжающихся не более 10-12 мин. В общей сложности не реко­мендуется вводить детям барбитуратов боль­ше, чем 15 - 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 - 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжа­ется 3 - 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном нар­козе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппа­рата.

Комбинированный наркоз с применением кетамина. При боль­ших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз за­кисью азота с небольшими концентрация­ми фторотана (0,5 - 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжитель­ностью 40 - 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, от­сутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.

Особенности проведения анестезии у ново­рожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным нар­козом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания. Ослабленных больных с дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Но­ворожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных ре­лаксантов. Важно в течение наркоза под­держивать нормальную температуру тела у ребенка.