Ретард - это лекарственные формы пролонгированного действия. Всероссийский конгресс с международным участием "Отечественная психотерапия и психология: становление, опыт и перспективы развития"

Интерес к длительно действующим контрацептивам растет, так как они удобны, решают проблемы соблюдения режима приема, и таким образом увеличивается их эффективность. Большинство длительно действующих контрацептивов являются комбинированными препаратами, но существуют также средства на основе только прогестинов. Влияние активных компонентов пролонгировано, в основном, за счет специальных систем, которые обеспечивают постепенное высвобождение действующих веществ. Возможны такие варианты введения, как инъекции, трансдермальные пластыри, подкожные стержни, вагинальные кольца и внутриматочные средства. Различные варианты длительно действующих контрацептивов описаны ниже.

Инъекционные контрацептивы

Чистые прогестины
Инъекционные прогестины, содержащие медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера), показаны в тех случаях, когда женщина имеет противопоказания к применению эстрогенов, получает антиконвульсивные средства, страдает слабоумием или не может соблюдать условия приема пероральных контрацептивов. Более того, известно, что их применение безопасно при атеросклеротическом поражении коронарных артерий, застойной сердечной недостаточности, диабете, курении или тромбоэмболии в анамнезе. Медроксипрогестерона ацетат применяется также при лечении метастазов карциномы эндометрия или почек.
Хотя большинство длительно действующих контрацептивов основано на поддерживающем концентрацию высвобождении вещества, препарат Депо-Провера (150 мг медроксипрогестерона ацетата) был создан как водорастворимая микрокристаллическая суспензия с постепенно снижающейся в течение цикла концентрацией активного компонента. Фармакологическая доза (> 0,5 нг/мл) достигается через 24 часа, а пик (2 нг/дл) наблюдается в течение первой недели после инъекции. Сывороточные концентрации поддерживаются на уровне 1 нг/мл примерно в течение 3 месяцев. Интересно, что в течение 4 месяцев после инъекции концентрации эстрогенов сохраняются на уровне ранней или средней фолликулярной фазе (ниже 100 пг/мл). В течение последующих 5-6 месяцев сывороточные концентрации медроксипрогестерона ацетата снижаются до 0,2 нг/мл (овуляция наступает при его содержании < 0,1 нг/мл). Тем не менее в одном из исследований был отмечен подъем концентрации прогестерона через 3,5 месяца.
Механизм действия обусловлен в основном подавлением пульсации ЛГ (и, значит, овуляции) пиковой концентрацией гормона. Как и другие прогестины, медроксипрогестерона ацетат повышает вязкость цервикальной слизи, повреждает клетки эндометрия и снижает сократимость маточных труб и матки. Содержание ФСГ при применении Депо-Провера снижается минимально.
Согласно основным рекомендациям, введение препарата осуществляется каждые 3 месяца, в течение 1 недели от 5 дня после начала менструации. Препарат вводят глубоко в верхненаружный квадрант ягодицы или в дельтовидную мышцу и не массируют область введения для обеспечения медленного высвобождения. Если перерыв продолжается больше 1 недели, необходимо перед инъекцией проводить тест для исключения беременности. У некормящих матерей инъекция Депо-Провера делается через 3 недели после родов, а при кормлении грудью - через 6 недель.
Так как соблюдать условия введения препарата достаточно легко, степень неэффективности минимальна: 0-0,7 на 100 женщин в год (0,3 на 100 женщин, получающих препарат). Масса тела, сопутствующий прием лекарственных средств не влияют на эффективность. Тем не менее из-за наличия побочных эффектов продолжают прием всего лишь 50-60% пациенток. Основной проблемой, приводящей к нежеланию продолжать прием препарата, являются кровотечения, встречающиеся у 50-70% пациенток в первый год приема. К другим побочным эффектам относятся прибавка массы тела (2,1 кг в год), головокружения, абдоминальные боли, плаксивость и, возможно, депрессия. Другим отрицательным моментом применения Депо-Провера является отсроченное восстановление фертильности после прекращения приема. Овуляция наступает, когда уровень гормона в крови снижается до 0,1 нг/мл, и проходит длительное время с момента прекращения приема до наступления овуляции. Только у 50% пациенток овуляция наступает через 6 месяцев после прекращения введения препарата, и хотя применение медроксипрогестерона ацетата не вызывает бесплодия, наступление желанной беременности может быть отсрочено более чем на 1 год. (Продолжительность периода высвобождения препарата из места введения непредсказуема.) После первого года применения у 60% женщин прекращаются менструации, а через 5 лет приема аменорея отмечается у 80% женщин, что может быть расценено как дополнительный положительный эффект. Другими преимуществами применения медроксипрогестерона ацетата является предупреждение развития железодефицитной анемии, внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и рака эндометрия. К тому же, Депо-Провера рекомендован для контрацепции женщинам с серповидноклеточной анемией (снижает количество кризов) и эпилепсией (снижает порог судорожной чувствительности). Препарат применяется при лечении дисменореи и гиперплазии или рака эндометрия.
Важной проблемой применения Депо-Провера является развитие остеопении с возможным последующим прогрессированием до остеопороза. В некоторых исследованиях отмечалось возможное негативное влияние препарата на костную ткань. В проспективном исследовании было выявлено, что у пациенток, принимающих препарат, через 12 месяцев отмечалось снижение плотности костной ткани на 2,74%. Тем не менее при обследовании через 30 месяцев пациенток, прекративших прием препарата, было обнаружено, что минеральная плотность костной ткани у них не отличается от таковой у не принимавших препарат женщин, что говорит о восстановлении потерь костной ткани и минимальной клинической значимости этих потерь. Проводящееся в настоящее время многоцентровое исследование по оценке МПК у получающих и не получающих препарат женщин прояснит влияние Депо-Провера на костную ткань. МПК исследовали также у подростков, так как на этот возраст приходится основной период минерализации костной ткани. Небольшое проспективное исследование выявило снижение МПК на 1,5-3,1% на фоне 1 и 2 лет приема препарата Норплант по сравнению с повышением МПК на 9,3% и 9,5% у контрольной группы. Возможно, такой же побочным эффект наблюдается при применении других прогестинов, и это должно быть изучено в проспективном многоцентровом исследовании по применению Депо-Провера у подростков. Хотя одной из возможных причин снижения МПК является меньшее содержание эстрогенов, другой не менее вероятной гипотезой является теория о медроксипрогестерон-зависимой глюкокортикоидной активности, приводящей к нарушению дифференцировки остеобластов. Другие потенциальные побочные эффекты включают в себя изменение липидного профиля (повышение содержания ЛНП и снижение ЛВП) и небольшое повышение риска развития рака молочной железы. Связь заболеваемости раком молочной железы с применением Депо-Провера минимальна в первые 4 года приема, риск отсутствует после 5-летнего применения. Парадоксально, но медроксипрогестерона ацетат использовался для лечения метастазов рака молочной железы.

Комбинированные
Для того чтобы избежать прорывных нерегулярных кровотечений при применении Депо-Провера, были созданы ежемесячно вводимые комбинированные инъекционные препараты (Lunelle1). Влияние на менструальный цикл такое же, как при применении комбинированных оральных контрацептивов. Ежемесячные кровотечения приходят через 2 недели после инъекции. Основным контингентом для применения препаратов являются подростки и женщины, которым трудно соблюдать более точные условия прием препаратов. Lunelle является водным раствором, содержащим в 0,5 мл 25 мг медроксипрогестерона ацетата и 5 мг эстрадиола ципионата. У женщин, регулярно получающих Lunelle, пик уровня эстрадиола приходится на 2-е сутки после третьей инъекции и составляет 247 пг/мл (аналогично овуляторному пику). Содержание эстрадиола возвращается к исходному уровню через 14 дней после последней инъекции (100 пг/мл); снижение концентраций эстрадиола приводит к менструальному кровотечению (2-3 недели после последней инъекции). Пик концентрации медроксипрогестерона ацетата (2,17 нг/мл) приходится на 3/2 сутки после третьей инъекции. Средняя концентрация медроксипрогестерона ацетата составляет 1,25 нг/мл, а к 28-му дню цикла его содержание снижается до 0,44-0,47 нг/мл (необходимый для контрацептивного эффекта уровень - 0,1-0,2 нг/мл). У женщин, длительно получавших инъекции, наиболее раннее восстановление овуляции наблюдается через 60 дней после последней инъекции. Механизм действия такой же, как у комбинированных оральных контрацептивов.
Lunelle вводится внутримышечно в ягодицу или в дельтовидную мышцу ежемесячно. Первую инъекцию следует делать на 5-й день менструального цикла. Даже несмотря на то что фармакокинетический анализ свидетельствует о задержке овуляции, рекомендуется делать 5-дневный перерыв. Степень неэффективности составляет 0,1 на 100 женщин в год. Ни масса тела, ни сопутствующий прием лекарственных средств не влияет на эффективность. Эти контрацептивы имеют те же преимущества, что и оральные, и не требуют соблюдения точных условий приема, однако лишь 55% женщин продолжают прием. Это может быть связано с побочными эффектами, аналогичными таковым комбинированных оральных контрацептивов, и ежемесячной необходимостью делать инъекции.
Было проведено небольшое количество исследований по изучению потенциального риска применения препаратов. Этот риск, возможно, аналогичен таковому комбинированных оральных контрацептивов, с потенциально более низкой частотой тромбозов глубоких вен из-за отсутствия эффекта первого прохождения через печень. При прекращении приема Lunelle наступление желанной беременности может быть отсрочено на 3-10 месяцев после последней инъекции.

Подкожные импланты

В упаковке Норплант содержится 6 капсул (34 мм в длину, 2,4 мм в диаметре), в каждой из которых - 36 мг левоноргестрела (всего 216 мг). Основным контингентом для его применения являются женщины, имеющие противопоказания или побочные эффекты от воздействия эсторогенов, женщины в послеродовом периоде или кормящие матери, матери-подростки. Этот метод обеспечивает длительную (до 5 лет), но быстро обратимую контрацепцию. Преимущества, побочные эффекты, риски и противопоказания аналогичны таковым оральных контрацептивов на основе прогестинов. Основным недостатком, отсутствующим у оральных прогестинов, является хирургическая установка и изъятие стержней. Новый препарат, Норплант II, состоит из 2 стержней (4 см в длину, 3,4 см в диаметре) и содержит 50 мкг/дл норгестерла (высвобождается в течение 3 лет). Двухстержневая система имеет аналогичный механизм действия и побочные эффекты, как и ее предшественник. Однако стержни намного легче поставить и удалить, чем капсулы.
В течение первых 24 часов сывороточные концентрации левоноргестрела составляют 0,4-0,5 нг/мл. В течение первого года из капсулы за сутки высвобождается 85 мкг левоноргестрела (эквивалент ежедневной дозы прогестиновых оральных препаратов), а затем в течение 5 лет - 50 мкг ежедневно. Среднее содержание прогестинов через 6 месяцев составляет 0,25-0,6 нг/мл и постепенно снижается до 0,17-0,35 нг/мл. Содержание левоноргестрела ниже 0,2 нг/мл ведет к увеличению случаев наступления беременности. Место имплантации (нога, предплечье или плечо) не влияет на концентрацию прогестинов в крови. Хотя достаточный для подавления овуляции уровень прогестинов достигается в первые 24 часа, рекомендуется использовать дополнительный метод контрацепции в течение 3 дней после установления препарата. При удалении импланта содержание прогестинов быстро снижается и не определяется через 96 часов. В результате, через 1 месяц после удаления имплантата у большинства женщин приходит овуляция.
Контрацептивный эффект Норплант достигается при помощи нескольких механизмов. В первые 2 года концентрация левоноргестрела достаточно высока для подавления подъема концентрации ЛГ - скорее всего ингибирование происходит на гипоталамическом уровне - и таким образом подавляется овуляция. Тем не менее получаемых низких доз прогестинов не достаточно для воздействия на ФСГ. Содержание эстрадиола соответствует таковому у женщин с нормальным овуляторным циклом. К тому же отмечаются неконтролируемые подъемы (часто продолжительные) и снижения концентраций эстрогенов в сыворотке крови, которые могут провоцировать кровотечения. Через 5 лет более 50% циклов являются овуляторными. Однако овуляторные циклы при применении Норплант часто сопровождаются недостаточностью лютеиновой фазы. Другие механизмы достижения контрацептивного эффекта аналогичны таковым оральных прогестиновых контрацептивов и включают изменение вязкости цервикальной слизи, повреждение эндометрия, изменения сократимости маточных труб и матки.

{module директ4}

Неэффективность составляет 0,2-2,1 случай на 100 женщин в год (0,9 на 100 получавших препарат). Как и в случае оральных прогестинов, масса тела влияет на содержание действующих веществ в крови и может привести к повышению неэффективности на 4-5-м году применения. Как при использовании оральных прогестиновых средств, частота внематочной беременности при неэффективности препарата возрастает до 20% (общая распространенность 0,28-1,3 случаев на 1000 женщин в год). Продолжают применять препарат 33-78% женщин, и этот показатель зависит от возраста, прекращают прием примерно 10-15% женщин в год. Наиболее распространенным побочным эффектом являются нарушения регулярности менструального цикла, которые наблюдаются у 40-80% пациенток, особенно в первые 2 года приема. Частота нерегулярных менструаций на фоне применения Норплант аналогична таковой при применении Депо-Провера. Однако Норплант существенно отличается тем, что в первые 5 лет аменорея развивается только в 10% случаев. К другим побочным эффектам относятся: головные боли (30% причин прекращения применения), прибавка массы тела, неустойчивость настроения, плаксивость и депрессия, а также образование кист яичников (увеличение частоты в 8 раз), нагрубание молочных желез, акне, галакторея (если препарат устанавливается до прекращения лактации), избыточное оволосение, боли и другие побочные реакции в месте имплантации (0,8% отказа от продолжения применения препарата).

Трансдермальные пластыри

Трансдермальный пластырь (Евра) является еще одним вариантом контрацепции. Полоска пластыря размером 20 см 2 состоит из защитного слоя, среднего (лекарственного) слоя и полоски, которая удаляется перед применением. Система ежедневно высвобождает в системный кровоток 150 мкг норэлгестромина (активного метаболита норгестимата) и 20 мкг этинилэстрадиола. Основной контингент пациенток аналогичен таковому для применения Lunelle. Одним из преимуществ этой системы по сравнению с Lunelle является отсутствие внутримышечных инъекций и, в результате, большая автономность пациентов. Пластырь прикрепляется 1 раз в неделю на 3 недели, затем следует свободная от пластыря неделя, во время которой приходят менструальноподобные кровотечения. Пластырь следует менять в один и тот же день каждой недели. Механизм действия, противопоказания и побочные эффекты аналогичны оральным контрацептивам.
При применении трансдермального пластыря пиковые концентрации этинилэстрадиола и норэлгестромина составляют 50-60 пг/мл и 0,7-0,8 нг/мл соответственно. Уникальность высвобождающей системы позволяет поддерживать постоянные концентрации гормонов на протяжении всего цикла. На седьмой день после аппликации концентрации гормонов достаточны для подавления овуляции еще в течение двух дней. При длительном приеме отмечается минимальный кумулятивный эффект норэлгестромина и этинилэстрадиола. На концентрацию высвобождаемых системой гормонов не влияет окружающая среда, физическая активность или место прикрепления пластыря (живот, ягодицы, руки, туловище). Прикрепление обычно очень надежное в любых условиях, включая физические упражнения, плаванье, сауну, ванную. Полный отрыв наблюдается в 1,8% случаев, частичный - в 2,9%.
Неэффективность отмечается у 0,7 на 100 женщин в год при идеальных условиях применения. Масса тела не влияет на эффективность. Понимание и соблюдение условий идеального использования отмечается у 88,1-91% пациенток, что значимо отличается от результатов при применении оральных контрацептивов (67-85%), особенно среди женщин моложе 20 лет. Побочные эффекты при использовании пластырей аналогичны таковым при применении оральных контрацептивов, за исключением немного более частого возникновения кровотечений в первые 1-2 месяца (12,2% vs 8,1%) и меньшего числа случаев нагрубания молочных желез (6,1% vs 18,8%). Частота встречаемости аллергических кожных проявлений составляет 17,4%, легкая реакция отмечается в 92% случаев, и влечет за собой прекращение использования у 2% пациенток.

Влагалищные кольца

Начиная с 90-х гг., было известно, что из влагалища стероиды быстро всасываются и поступают в системный кровоток. В исследовании 1960 г. было выявлено, что из силиконовых маточных колец, содержащих половые стероиды, активные вещества высвобождаются медленно и продолжительно. Эти исследования способствовали созданию контрацептивных вагинальных колец.
Как и в случае оральных контрацептивов, существуют комбинированные препараты и системы на основе только прогестинов. Прогестиновые вагинальные кольца производились с 1970-х гг. Однако их применение было связано с возникновением серьезных менструальных нарушений. Позднее были созданы комбинированные препараты. Последним (2002 г.) одобренным FDA вагинальным кольцом комбинированного типа является НоваРинг.
НоваРинг состоит из этиленвинилацетата и выделяет ежедневно 0,015 мг этинилэстрадиола и 0,12 мг этоногестрела. Максимальные сывороточные концентрации гормонов достигаются через 1 неделю после установления кольца. Кольцо предусматривает 21-дневное использование, затем удаляется на 1 неделю для наступления менструальноподобного кровотечения. Это средство способно ингибировать овуляцию в течение 3 дней после вставления, овуляция наступает через 19 дней после удаления кольца. Механизм действия, противопоказания и риски аналогичны таковым оральных контрацептивов. Однако при оценке системного действия видно, что при применении вагинальных колец доза эстрогенов составляет лишь 50% от общего содержания этинилэстрадиола при пероральном приеме (15 мкг в кольце по сравнению с 30 мкг этинилэстрадиола в оральных контрацептивах).
Степень неэффективности аналогична таковой при применении оральных контрацептивов. Использование продолжают 85,6-90% пациенток. Ациклические кровотечения возникают редко (5,5%), кроме того, средство хорошо переносится, поэтому случаи прекращения использования составляют всего 2,5%. Хотя побочные эффекты аналогичны таковым для оральных контрацептивов, улучшается регуляция цикла. Частота вагинальных выделений составляет 23% по сравнению с 14,5% при применении оральных контрацептивов. Кольцо не влияет на соитие (1-2% пациенток ощущают дискомфорт), тем не менее его можно удалить на 2-3 часа сексуального контакта без изменения эффективности.

Внутриматочные спирали

Внутриматочные средства (ВМС) являются еще одним вариантом контрацепции, который использовался в клинике с 1960-х гг. Раньше эти средства изготовлялись из пластика (полиэтилена), пропитанного сульфатом бария для создания рентгеноконтрастности. Позднее были созданы другие средства, такие как например-ВМС под названием Dalkon Shield, представленная корпорацией Dalkon. После начала применения этой спирали увеличилась частота воспалительных процессов в тазовой области, связанных с особенностями нити для извлечения спирали1. Более того, после применения этого ВМС наблюдалось большое количество случаев маточного бесплодия и септических абортов, в результате было проведено множество судебных процессов. В итоге, несмотря на безопасность и эффективность современных внутриматочных средств, их применение в США минимально - менее 1% среди замужних женщин.
В настоящее время в США используется два типа внутриматочных средств: медь- и гормон-содержащие спирали. Последняя одобренная FDA разработанная внутриматочная система содержит левоноргестрел (Мирена) и рассчитана на 5 лет применения. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что это средство, в отличие от Dalkon Shield, является абсолютно безопасным и эффективным. Эти средства показаны женщинам, нуждающимся в высокоэффективной и продолжительной, но быстро обратимой контрацепции.
Медь-содержащие ВМС (ТСи-380А) имеют Т-образную форму. Механизм действия основан на спермицидном действии, возникающем из-за стерильной воспалительной реакции, которая возникает из-за наличия инородного тела в полости матки. В присутствии множества лейкоцитов и фагоцитов сперматозоиды погибают вследствие фагоцитоза. Количество поступающей в организм меди из-за ее выделения из спирали меньше, чем ее содержание в суточном пищевом рационе. Тем не менее при ее высвобождении в достаточном количестве образуются соли, повреждающие эндометрий и слизистую шейки матки. Транспорт сперматозоидов существенно снижается, ограничивая их доступ в маточные трубы.
Существуют внутриматочные средства, высвобождающие два вида гормонов: прогестерон (Прогестасерт) или левоноргестрел (Мирена). Прогестасерт содержит прогестерон, высвобождающийся в дозе 65 мг/сут (доза для 1 года). Средство вводится в полость матки, провоцирует децидуализацию и атрофию эндометрия. При использовании Прогестасерта сывороточное содержание прогестерона не меняется. Основным механизмом действия является исключение возможности имплантации. Мирена содержит 52 мг левоноргестрела, который постепенно высвобождается в дозе 20 мкг/сут (в течение 5 лет). В отличие от Прогестасерта, в данном случае системное действие левоноргестрела ингибирует овуляцию на протяжении половины срока применения. Хотя женщины могут продолжать менструировать, примерно у 40% подавляется рост фолликулов, более чем у 23% развивается лютеинизация неовулирующих фолликулов. Другие механизмы действия Мирены аналогичны таковым для Прогестасерта и оральных прогестиновых контрацептивов. Мирена обладает дополнительным преимуществом, значительно сокращая количество менструальных кровотечений, и применяется для лечения менометроррагий.
Внутриматочные средства следует вводить в полость матки на 7-й день менструального цикла или в любой день послеродового периода. Контрацептивный эффект наступает сразу после установления средства. Неэффективность в течение 1 года использования составляет 0,5-0,8% для ТСи-380А, 1,3-1,6% для Прогестасерта и 0,1-0,2% для Мирены. Самопроизвольное выпадение ВМС встречается примерно в 10% случаев.
В случае наступления беременности при наличии внутриматочного средства частота внематочной беременности составляет 4,5-25%. Частота внематочной беременности варьирует в зависимости от типа ВМС. Для Прогестасерта это число значительно выше (6,8 на 1000 женщин в год), что скорее всего обусловлено ограничением механизма действия этого ВМС только подавлением имплантации в эндометрии; для медь- или левоноргестрел-содержащих ВМС этот показатель ниже (0,2-0,4 на 1000 женщин в год), так как эти средства дополнительно подавляют овуляцию.
Желание продолжать использование внутриматочных средств отмечается у 40-66,2% пациенток (Мирена). Побочные эффекты медь-содержащих внутриматочных средств включают дисменорею и меноррагии. Самым частым побочным эффектом гормон-содержащих средств являются нерегулярные, хотя и необильное, менструации. Аменорея наблюдается у 40% женщин в первые 6 месяцев применения, и у 50% женщин - в первые 12 месяцев. Частота возникновения мажущих выделений в первые 6 месяцев составляет 25% и снижается до 11% после 2 года применения. Другие возможные побочные эффекты левоноргестрела включают в себя депрессию, головные боли и акне. Имеется тенденция к формированию кист яичников в ближайшее время после установления левоноргестрел-содержащих средств, которые обычно проходят через 4 месяца применения.
Применение внутриматочных средств связано с незначительным риском развития воспалительного процесса в тазовой области (в течение 1 месяца применения), потерей ВМС (т.е. перфорацией матки и выходом ВМС в брюшную полость; 1:3000) и выкидышем. Не было выявлено связи между применением внутриматочных средств и развитием рака тела или шейки матки.
Противопоказаниями к использованию внутриматочных средств являются текущие генитальные инфекции и необъяснимые кровотечения.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева

РЕЗЮМЕ : Настоящая статья представляет собой обзор данных современной литературы по применению инъекционных антипсихотиков про­лонгированного действия в терапии больных шизофренией. Прием поддерживающей терапии антипсихотическими препаратами - важный фактор профилактики рецидивов шизофрении. назначение инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия способствует улучшению комплаенса, приводит к значительному снижению болезненности, смертности, улучшению качества жизни и сокращению как пря­мых, так и непрямых затрат на лечение. В обзоре выделены основные причины перевода пациентов на терапию пролонгированными формами антипсихотиков. Представлены отдельные данные о сравнении эффективности и безопасности применения пролонгированных инъекционных антипсихотиков старого и нового поколений. Вместе с тем в обзор включены мнения самих пациентов по отношению к терапии инъекционными антипсихотическими препаратами пролонгированного действия.

Проанализированные данные позволяют судить не только о терапевтической эффективности антипсихотических препаратов, но и об их фарма­коэкономической выгоде. Проведенный литературный анализ дал возможность выделить группу пациентов, для которых назначение инъекцион­ных антипсихотических препаратов пролонгированного действия является наиболее приоритетным. Разработка инъекционных aнтипсихотичес- ких препаратов длительного действия второго поколения способна стать залогом успешной терапии пациентов, страдающих шизофренией.

КОНТАКТ : [email protected]

Шизофрения - это тяжелое хроническое инвалидизирующее заболевание, которым страдает около 1% популяции. Согласно официальной статистике, в России зарегистрировано более 550 тысяч больных шизофренией, из которых около 300 тысяч человек являются инвалидами. Примерно у 10% больных на­блюдаются суицидальные попытки. Экономические затраты на лечение больных шизофренией в России составляют 5 млрд рублей в год .

Высокая частота обострений психических забо­леваний остается актуальной проблемой психиатри­ческой помощи. Улучшение только этого показателя может привести к значительному снижению болез­ненности, смертности, повышению качества жизни и сокращению как прямых, так и непрямых затрат на лечение . Известно, что качество отдаленных исходов шизофрении зависит от ранних психофар­макологических вмешательств и успешной профи­лактики рецидивов . Прием поддерживаю­щей антипсихотической терапии - важный фактор предупреждения обострений шизофрении . Выбор оптимального вида противорецидив­ного воздействия при шизофрении определяется множеством факторов. Эффективный антипсихоти­ческий препарат должен воздействовать на продук­тивную и негативную симптоматику, препятствовать развитию обострения, а также иметь хорошую пере­носимость и удобство приема .

Проведенные исследования обнаружили: две тре­ти пациентов частично или полностью не соблюдают предписанный режим лечения , 67% паци­ентов на протяжении года имеют периоды пропусков терапии различной длительности . Риск развития обострения симптомов шизофрении после прекра­щения лечения ежемесячно увеличивается на 10%: у 80% больных, прекративших прием поддерживаю­щей терапии, обострение наступает в течение перво­го года, у 100% пациентов - в течение последующих 3-х лет . Кроме прямого ухудшения психического состояния больного, социальной, трудовой и семей­ной дезадаптации, очередной рецидив заболевания приводит к возрастанию суицидального риска и существенному увеличению стоимости терапии . У пациентов, нерегулярно принима­ющих поддерживающую терапию, наблюдается цик­лическое течение болезни с улучшениями симптомов заболевания и психосоциального функционирования в ответ на антипсихотическую терапию и последую­щими периодами быстрого ухудшения симптомов и социальной дезадаптации при ее прекращении. Психосоциальное функционирование таких пациен­тов имеет тенденцию к снижению с каждым обостре­нием, а подобное течение болезни становится пре­диктором развития терапевтической резистентности . Результаты европейского исследо­вания StoRMi и ранние данные австралийских клиник демонстрируют: причиной перевода на пролонгиро­ванную инъекционную форму рисперидона с перо­ральных атипичных антипсихотиков является, прежде всего, проблема несоблюдения режима лечения, приводящая к недостаточной эффективности и пло­хой переносимости терапии . S. Heres, J. Hamann et al. (2008) выделили основные факторы, предопределяющие необходимость назначения инъ­екционных антипсихотических препаратов пролонги­рованного действия: 1 - риск агрессии по отношению к окружающим; 2 - некомплаентность в прошлом; 3 - суицидальный риск; 4 - рецидив в прошлом; 5 - первичный опыт применения депонированных нейролептиков; 6 - информированность пациента о необходимости постоянного приема поддержива­ющей терапии; 7 - необходимость использования 2-х антипсихотических препаратов одновременно; 8 - высокий уровень образования пациента; 9 - вы­сокий уровень понимания болезни; 10 - хороший те­рапевтический альянс между пациентом и лечащим врачом; 11 - первый психотический эпизод . Кро­ме того, по мнению большинства исследователей, в случаях, когда у пациента подозревается (скры­тый нонкомплаенс) или отчетливо прослеживается (открытый нонкомплаенс) несоблюдение режима терапии, показано назначение инъекционных анти­психотических препаратов длительного действия . В настоящее время разработана и имеет место следующая концепция назначения инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия: после 2-х или более обострений симптомов шизоф­рении в течение 18 месяцев пациенту рекомендуется назначение пролонгированного атипичного антипсихотика .

Депонированные формы нейролептиков были разработаны в 60-е годы XX века с целью улучше­ния приверженности к режиму терапии пациентов, страдающих хроническими психическими заболева­ниями (Simpson, 1984). Считается, что применение инъекционных антипсихотических препаратов дли­тельного действия первого и второго поколений име­ет определенное преимущество над пероральными антипсихотическими препаратами. К ним относятся: длительный интервал между введениями необхо­димой дозы препарата, возможность отслеживать пропуски приема поддерживающей терапии (неявка на очередную инъекцию), улучшение переносимости вследствие отсутствия пиков и колебаний концентра­ции препарата в плазме крови. Особенности фарма­кокинетики инъекционных пролонгированных форм антипсихотических препаратов обеспечивают более постоянную и стабильную концентрацию препарата в крови, дают возможность титровать эффективную дозу препарата до минимальной. Glazer и Kane (1992), проведя сравнительный анализ частоты развития поздней дискинезии у лиц, принимающих перораль­ные и инъекционные пролонгированные формы пре­паратов, пришли к выводу о сопоставимости частоты развития неблагоприятных нежелательных явлений. Кроме того, было выявлено, что по сравнению с таблетированными формами, инъекционные антипсихо­тические препараты длительного действия обладают несколько большей клинической эффективностью из-за отсутствия у них «абсорбционного метаболиз­ма», связанного с всасыванием активного вещества из желудочно-кишечного тракта при приеме per os . Также заслуживает особо­го внимания невысокая частота самопроизвольного прекращения дюрантной терапии (порядка 14% лиц), в то время как при использовании пероральных анти­психотических препаратов уровень отказов состав­ляет 40-60% (Thornley & Adams, 1998).

К настоящему времени уже разработаны и ус­пешно применяются в психиатрической практике инъекционные антипсихотические препараты про­лонгированного действия второго поколения. Сле­дует отметить, что пока мы не владеем результатами ни одного рандомизированного контролируемого клинического исследования для сравнения эффек­тивности, безопасности и переносимости примене­ния инъекционных антипсихотических препаратов пролонгированного действия первого и второго по­колений у больных шизофренией. В 2011 году ис­следователями была предпринята попытка сравнить эффективность и безопасность применения антипсихотических препаратов пролонгированного действия первого и второго поколений для лечения больных шизофренией по имеющимся литературным данным. Были проанализированы данные, полученные путем поиска в PubMed (результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований инъекци­онных антипсихотических препаратов длительного действия первого поколения - галоперидола деканоата, бромперидола деканоата и флуфеназина деканоата и инъекционного антипсихотического препарата длительного действия второго поколения палиперидона пальмитата) . Проведенный анализ под­твердил благоприятное соотношение пользы к риску для пациентов, получающих инъекционные пролон­гированные формы антипсихотиков, а также эффективность назначения терапии пролонгированными инъекционными препаратами с целью предотвраще­ния возникновения рецидивов по сравнению с плаце­бо. Выраженность экстрапирамидной симптоматики и других двигательных расстройств, таких как позд­няя дискинезия, оказалась более значительной для антипсихотических препаратов пролонгированного действия первого поколения, тогда как применение палиперидона пальмитата было ассоциировано со снижением риска развития этих симптомов.

Применение инъекционных пролонгированных форм антипсихотических препаратов также проде­монстрировало фармакоэкономическое преиму­щество проведения такой терапии. В качестве при­мера следует привести исследование, проведенное в США, с использованием базы данных MarketScan® (с 1 января 2004-го по 31 марта 2008 года), содер­жащей сведения о пациентах, страдающих шизофре­нией в возрасте до 65 лет . Оценивалось влияние терапии инъекционными пролонгированными фор­мами антипсихотических препаратов на такие пара­метры, как изменение сроков госпитализации, сред­ней ее продолжительности и стоимости. В результате анализа имеющихся данных было обнаружено значи­тельное снижение затрат при использовании терапии инъекционными пролонгированными формами анти­психотических препаратов: у этих пациентов (n = 147) число психиатрических госпитализаций на инициаль­ном этапе сократилось с 49,7 до 22,4% (Р < 0,001), а средняя продолжительность госпитализации сократилась с 7,3 до 4,7 дней (р = 0,05). Всего расходы на здравоохранение сократились с 11111 до 7884 долл. (P < 0,05), что обусловлено значительным снижением затрат на психиатрическую госпитализацию с 5384 до 2538 долл. (P < 0,05).

Особый интерес представляют данные, касающи­еся мнения самих пациентов о терапии инъекционны­ми пролонгированными формами антипсихотических препаратов. Во Франции был проведен опрос пациен­тов, получающих инъекционные антипсихотические препараты (как типичные, так и атипичные) пролонги­рованного действия на протяжении 3-х месяцев в ка­честве поддерживающей терапии . Пациентов оп­рашивали профессиональные интервьюеры во время амбулаторных визитов в клинику. В общей сложности было интервьюировано 206 пациентов в 19 центрах.

Из 95% пациентов, ранее получавших терапию пе­роральными антипсихотическими препаратами не­сколько раз в день, 47% считало перевод на терапию пролонгированными инъекционными антипсихоти­ческими препаратами для себя более благоприят­ным, 35% пациентов предпочло бы прием таблетированных препаратов per os, 7% - прием препаратов в виде растворов per os, 1% - прием таблетированных препаратов с медленным высвобождением per os и 10% не выразило никакого предпочтения. Более 2/3 опрошенных (67%) сообщило, что, по их мнению, лечение инъекционными препаратами пролонгиро­ванного действия оказалось лучше, чем они считали раньше, а 51% пациентов счел такую терапию более эффективной по сравнению с другими видами лече­ния. Кроме того, большая часть пациентов (70%) во время каждого визита в центр для проведения инъ­екции отмечала наличие поддержки со стороны медицинского персонала и врача, которая помогала им сохранять приверженность к проводимой терапии. 49% пациентов высказали мнение о том, что терапия инъекционными пролонгированными препаратами положительно скажется на их планах на будущее и дальнейшей трудовой деятельности.

Важная информация о сравнительных преиму­ществах и недостатках применения того или иного антипсихотического препарата пролонгированного действия поступает из опыта применения этих пре­паратов в рутинной клинической практике. Одним из последних зарегистрированных инъекционных анти психотических препаратов пролонгированного дейс­твия стал палиперидона пальмитат. На этот препарат возлагается много надежд, учитывая возможность его применения как для купирования острых психо­тических состояний, так и для использования в качес­тве поддерживающей терапии. Однако пока имеется ограниченное число публикаций, касающихся приме­нения палиперидона пальмитата в рутинной клини­ческой практике . При этом уже сейчас обращают на себя внимание особенности механизма действия этого препарата и скорость наступления антипсихо­тического эффекта; особый интерес вызывают сооб­щения о возможности возникновения аффективных колебаний у пациентов, длительно получающих дан­ное лекарство без собственно симптомов шизоф­рении. Сравнительно недавно появились данные об успешности применения палиперидона пальмитата у пациента, страдавшего шизофренией с частыми обострениями и быстро нарастающей негативной симптоматикой .

Учитывая большой потенциал указанного препа­рата, становится еще более интересным дальнейшее накопление данных о применении препарата в рутин­ной клинической практике.

Сочетание эффективности и благоприятного профиля переносимости атипичного антипсихотика с преимуществами пролонгированной инъекционной формы выпуска препарата - новая важная ступень в лечении шизофрении, способная стать залогом бу­дущего успеха.

Список литературы

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. / Лечение психически больных - 1988. - М.: Меди­цина.
2. Гурович И.я., любов Е.Б., козырев В.н. и др. Стоимостной анализ бремени шизоф­рении в России // Социальная и клиническая психиатрия. - 2002. - Т. 12. - № 3. - С. 46-55.
3. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и др. / Психиатрические учреждения России: показатели деятельности (1999-2006 гг.).- М. - 2007.- С. 252-322.
4. Костерин Д.Н. Применение палиперидона пальмитата в терапии параноидной ши­зофрении с частыми обострениями (клинический случай) // Психиатрия и психо­фармакотерапия. - 2013 - Т. 15. - № 2. - С. 36-39.
5. Мосолов С.Н. Современный этап развития психофармакотерапии // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - № 12-13.
6. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В. Конста (рисперидон-микросферы) - первый атипич­ный антипсихотик пролонгированного действия (обзор литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6. - № 5.
7. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Пси­хиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6. - № 4.
8. Степанчук Ю.Б., Костерин Д.Н., Иванов М.В. Применение пролонгированных инъ­екционных антипсихотиков для поддерживающей терапии больных шизофренией: показания, эффективность (обзор литературных данных) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2011. - N 3. - С. 8-11.
9. Adams C.E. and Eisenbruch M. Depot fluphenazine for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2000. - Vol. 2. - CD000307.
10. Barnes T.R., Curson D.A. Long-term depot antipsychotics: a risk-benefit assessment // Drug Saf. - 1994. - Vol.10 - P. 464-479.
11. Caroli F., Raymondet P., Izard I. et al. Opinions of French patients with schizophrenia regarding injectable medication // Patient Prefer Adherence. - 2011. - Vol. 5. - P. 165-171.
12. Cramer J.A., Rosenheck R. Compliance with medication regimens for mental and physical disorders // Psychiatric Services. - 1998. Vol. 49. - P. 196-201.
13. Crow T.J., McMillan J.F., Johnson A.L. et al. The Northwick Park study of first episodes of schizophrenia: II. A randomized controlled trial of prophylactic neuroleptic treatment // Br. J. Psychiatry. - 1986. - Vol. 148. - P. 120-127.
14. Csernansky J.G., Newcomer J.W. Maintenance Drug Treatment for Schizophrenia // In Psychopharmacology: The Fourth Generation of Progress (Bloom F.E., Kupfer D.J. (eds.), Raven Press, New York). - 1995. - Chapter 107. - P. 1267-1276.
15. Curson D.A., Barnes T.R., Bamber R.W. et al. Long-term depot maintenance of chronic schizophrenic out-patients: the seven year follow-up of the Medical Research Council fluphenazine/placebo trial. II. The incidence of compliance problems, side-effects, neurotic symptoms and depression // Brit. J. Psychiatry. - 1985. - Vol. 146. - P. 469-474.
16. Davis J.M. Maintenance therapy and the natural course of schizophrenia // J. Clin. Psych. - 1985. - Vol. 46. - P. 18-21.
17. Davis J..M, Kane J.M., Marder S.R .et al. Dose response of prophylactic antipsychotics // J. Clin. Psychiatry. - 1993. - Vol. 54 (Suppl.). - P. 24-30.
18. Davies L.M., Drummond M.F. Economics and schizophrenia: the real cost // Br. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 25. - P. 18-21.
19. Davis J.M., Matalon L., Watanabe M.D. et al. Depot antipsychotic drugs. Place in therapy // Drugs. - 1994. - Vol. 47. - P. 741-773.
20. Doering S., Muller E., Kopcke W. et al. Predictors of relapse and rehospitalisation in schizophrenia and schizoaffective disorder // Schizophrenia Bulletin. - 1998. - Vol. 4. - P. 87-98.
21. Edwards N.C., Rupnow M.F., Pashos C.L. et al. Costeffectiveness model of long-acting risperidone in schizophrenia in the US // Pharmacoeconomics. - 2005. - Vol. 23. - P. 299-314.
22. Gitlin M., Nuechterlein K., Subotnik K. et al. Clinical outcome following neuroleptic discontinuation in patients with remitted recent-onset schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 2001. - Vol. 158. - P. 1835-1842.
23. Glazer W.M., Ereshefsky L. A pharmacoeconomic model of outpatient antipsychotic therapy in ‘revolving door’ schizophrenic patients // J. Clin. Psychiatry. - 1996. - Vol. 57. - P. 337-345.
24. Gopal S., Berwaerts J. et al. Number needed to treat and number needed to harm with paliperidone palmitate relative to long-acting haloperidol, bromperidol, and fluphenazine decanoate for treatment of patients with schizophrenia // Neuropsychiatr. Dis. Treat. - 2011. - Vol. 7. - P. 93-101.
25. Hegarty D.J., Baldessarini R.J., Tohen M. One hundred years of schizophrenia: a meta­analysis of the outcome literature // Am. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 151. - P. 1409-1416.
26. Heres St., Hamann J., Mendel R. et al. Identifying the profile of optimal candidates for antipsychotic depot therapy. A cluster analysis // Progress in Neuro­Psychopharmacology & Biological Psychiatry. - 2008. - Vol. 32. - P. 1987-1993.
27. Kane J. & Lieberman J.A. Maintenance pharmacotherapy in schizophrenia // In: Psychopharmacology: The Third Generation of Progress: The Emergence of Molecular Biology and Biological Psychiatry (ed. H.Y. Meltzer). - 1987. - P. 1103-1109.
28. Kane J.M., Aguglia E., Altamura A.C. et al. Guidelines for depot antipsychotic treatment in schizophrenia // European Neuropsychopharmacology. - 1998. - Vol. 8. - P. 55-66.
29. Kane J.M., Davis J.M., Schooler N. et al. A multidose study of haloperidol decanoate in the maintenance treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 2002. - Vol. 159. - P. 554-560.
30. Kane J.M., Leucht S., Carpenter D. et al. Expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary // J. Clin. Psychiatry. - 2003. - Vol. 64 (Suppl.). - P. 5-19.
31. Keith S.J., Kane J.M., Turner M. et al. Academic highlights: guidelines for the use of long-acting injectable atypical antipsychotics // J. Clin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 65. - P. 120-131.
32. Lambert T.J., Emmerson B., Hustig H. et al. On behalf of the e-STAR Study Group. Evaluation of Australian patients from the e-STAR survey considered for initiation on a long acting novel antipsychotic (LANA] - a retrospective analysis // Poster presented at WPA section of Epidemiology and Public Health. - Brisbane Australia. - 5-7 July. - 2005.
33. Lambert T. Selecting patients for long-acting novel antipsychotic therapy // Australas Psychiatry. - 2006. - Vol. 14(1]. - P. 38-42.
34. Loebel A., Lieberman J., Alvir J. et al. Time to treatment response in successive episodes of early onset schizophrenia // Schizophr. Res. - 1995. - Vol. 15. - P. 158.
35. Marder S.R., Midha K.K., Van Putten T. et al. Plasma levels of fluphenazine in patients receiving fluphenazine decanoate: relationship to clinical response // Br. J. Psychiatry. - 1991. - Vol. 158. - P. 658-665.
36. Midha K.K., Hubbard J.W., Marder S.R. et al. Impact of clinical pharmacokinetics on neuroleptic therapy in patients with schizophrenia // J. Psychiatry Neurosci. - 1994. - Vol. 19. - P. 254-264.
37. Moller H.J., Llorca P.M., Sacchetti E. et al. Efficacy and safety of direct transition to risperidone long-acting injectable in patients treated with various antipsychotic therapies // International Clin. Psychopharmacology. - 2005. - Vol. 20. - P. 121-130.
38. Nayak R.K., Doose D.R., Nair N.P. The bioavailability and pharmacokinetics of oral and depot intramuscular haloperidol in schizophrenic patients // J. Clin. Pharmacol. - 1987. - Vol. 27. - P. 144-150.
39. Oehl M., Hummer M., Fleischhacker W. Compliance with antipsychotic treatment // Acta Psychiatrica Scandinavica, Supplementum. - 2000. - Vol. 102. - P. 83-86.
40. Peng X., Ascher-Svanum H., Faries D. et al. Decline in hospitalization risk and health care cost after initiation of depot antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Clinicoecon Outcomes Res. - 2011. - Vol. 3. - P. 9-14.
41. Sheitman B.B., Lieberman J.A. The natural history and pathophysiology of treatment resistant schizophrenia // J. Psychiatric Research. - 1998. - Vol. 32. - P. 143-150.
42. Quraishi S., Adams C., Fenton M. et al. A systematic review of all maintaining depots in the treatment of people with schizophrenia // Cochrane Library: Abstract presented in 10th Biennial Congress on Schizophrenia (Feb 2000, Switzerland, Davos]. - 2001.
43. Waddell L. and Taylor M. Attitudes of patients and mental health staff to antipsychotic long-acting injections: systematic review // The British Journal of Psychiatry. - 2009. - Vol. 195. - P. 43-50.
44. Weiden P.J., Olfson M. Cost of relapse in schizophrenia // Schizophr. Bull. - 1995. - Vol. 21 (suppl. 3]. - P. 419-429.
45. Williams C.L., Johnstone B.M., Kesterson J.G. et al. Evaluation of antipsychotic and concomitant medication use patterns in patients with schizophrenia // Medical Care. -1999. - Vol. 37. - P. AS81-6.

The use of injectable long-acting antipsychotics in the treatment of schizophrenia (review of literature data)

Kosterin D.N.

St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute

SUMMARY : This article represents the summary of literature data devoted to administration and usage of injectable antipsychotic drugs with prolonged action during schizophrenic patients’ treatment. Method of maintained therapy with antipsychotic drugs is an important way to prevent schizophrenia relapses. Administration of the injectable antipsychotic drugs with prolonged action favours the compliance enhancement, leads to the significant decrease of sickliness, mortality rate, improvement of life quality, decay of the direct and indirect treatment costs. This summary shows the main reasons of the patients’ transfer to therapy with the antipsychotic drugs with prolonged action. The data below allows to predetermine not only about the therapeutic effectiveness of the antipsychotic drugs, but also about their pharmacoeconomic benefit. There is also particular data on comparison of the effectiveness and safety of usage of the antipsychotic drugs with prolonged action of both of the old and new generations. However, the review includes the perceptions of the patients to therapy injectable antipsychotic drugs.

The literature analysis shown allows to determine a patients’ group for which administration of the injectable antipsychotic drugs with prolonged action is number one priority. Design and development of the injectable antipsychotic drugs with prolonged action of the 2nd generation can become a guarantee of the successful therapy of schizophrenic patients.

KEY-WORDS : long acting injectable antipsychotic, schizophrenia, relapse, quality of life, compliance.

CONTACT : [email protected]

Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18миллионов женщин во всем мире. В состав ИК входят прогестагены пролонгированного действия, лишен­ные эстрогенной и андрогенной активности:

Депо-медроксипрогестерона ацетат{"Цепо-Провера"}..

- норэтистерона энантат ("ЯЭТ-ЭЯ").Механизм контрацептивного действия ИК:

- подавление овуляции (ингибирующее влияние на гипо-таламо-гипофизарную систему),

Изменения физико-химических свойств слизи цервика-льного канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации сперматозоидов,

Нарушение уровня ферментов, "отвечающих" за процесс оплодотворения,

Преобразования в эндометрии, препятствующие имп­лантации.

Контрацептивная эффективность ИК - 0.5-1.5беремен­ностей на 100женщин/лет.

Режим использования ИК:

"Депо-провера-]50" - первую дозу препарата (150мг/1 ампула) вводят в первые 5дней менструального цикла: пос­ледующие инъекции производят каждые 12нед (3месяца + 5 дней);

"ЯЭГ-ЭЯ" - инъекции препарата производят 1раз в 8нед(200мг/1 ампула).

Перед введением ИК необходимо встряхнуть флакон. Препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу. Область инъ­екции не массируют. Восстановление фертильности проис­ходит в течение 4-24мес после последней инъекции.

Показания:

- невозможность регулярного ежедневного приема дру-

гих гормональных препаратов при желании увеличить инте­рвал между родами.

Поздний репродуктивный возраст (старше 35лет),

Противопоказания к назначению эстрогенов (ряд экст-рагенитальных заболеваний или наличие эстрогензависимых осложнений в анамнезе),

Период лактации (6нед после родов),

Использование в качестве ""послеабортной" контраце­пции.

Противопоказания:

Беременность

Патологические маточные кровотечения неясного ге-неза,

Планирование беременности в ближайшие сроки (осо­бенно у пациенток в возрасте от 30до 40лет),

Злокачественные заболевания органов репродуктив-н"."и системы (исключение -рак эндометрия) .и молочных желез,

НЭТ-ЭН не приемлем во время лактации.Побочные эффекты:

- нарушения менструального цикла (особенно в первые месяцы контрацепции),

Галакторея,

Головокружение, головная боль,

Усталость,

Раздражительность,

Депрессия,

Прибавка массы.

Уменьшение либидо.Ограничения метода:

- нарушения менструального цикла, особенно в первые месяцы контрацепции (дисменорея, ациклические маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея),

Необходимость регулярных инъекций.

Преимущества метода:

- высокий контрацептивный эффект,

Простота и конфиденциальность применения,

Низкая частота метаболических нарушений (благодаря отсутствию эстрогенного компонента),

Терапевтическое воздействие при эндометриозе. пред-менструальном и климактерическом синдромах, дисфункии-ональнь1х маточных кровотечениях, альгоменорее." гипер-полименорее. гиперпластических процессах в эндометрии. рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

- в течение двух недель после первой инъекции препарата воспользоваться дополнительной контрацепцией,

Инъекции препарата осуществлять каждые 3мес (+5 дней) в лечебном учреждении,

При появлении каких-либо жалоб (особого внимания заслуживают обильные маточные кровотечения, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, учащенное моче­испускание) обратиться к врачу.

Прекратить введение препарата за несколько месяцев до планируемой беременности (необходимо учитывать, что фер-тильность после прекращения инъекций препарата восста­навливается через 4-24мес),

При длительной аменорее обратиться к врачу для ис­ключения беременности.

Инъекционные (пролонгированные) контрацептивы

Инъекционный метод контрацепции (ИК)

Гинекология - PopMed - 2005

Инъекционные (пролонгированные) контрацептивы

Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18 миллионов женщин во всем мире. В состав ИК входят прогестагены пролонгированного действия, лишенные эстрогенной и андрогенной активности:

• депо-медроксипрогестерона ацетат ("Цепо-Провера"),
• норзтистерона энантат ("НЭТ-ЭН").

  Механизм контрацептивного действия ИК:

• подавление овуляции (ингибирующее влияние на гипо-таламо-гипофизарную систему),
• изменения физико-химических свойств слизи цервика-льного канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации сперматозоидов,
• нарушение уровня ферментов, "отвечающих" за процесс оплодотворения,
• преобразования в эндометрии, препятствующие имплантации.

Контрацептивная эффективность ИК - 0.5-1.5 беременностей на 100 женщин/лет.

Режим использования ИК:

"Депо-провера-.150" - первую дозу препарата (150 мг/1 ампула) вводят в первые 5 дней менструального цикла: последующие инъекции производят каждые 12 нед (3 месяца + 5 дней);
"НЭТ-ЭН" - инъекции препарата производят 1 раз в 8 нед (200 мг/1 ампула).

Перед введением ИК необходимо встряхнуть флакон. Препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу. Область инъекции не массируют. Восстановление фертильности происходит в течение 4-24 мес после последней инъекции.

Показания: o невозможность регулярного ежедневного приема других гормональных препаратов при желании увеличить интервал между родами.

поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет),

противопоказания к назначению эстрогенов (ряд экст-рагенитальных заболеваний или наличие эстрогензависимых осложнений в анамнезе),

период лактации (6 нед после родов),

использование в качестве "послеабортной" контрацепции.

Противопоказания:
• беременность
• патологические маточные кровотечения неясного ге-неза,
• планирование беременности в ближайшие сроки (особенно у пациенток в возрасте от 30 до 40 лет),
• злокачественные заболевания органов репродуктивной системы (исключение - рак эндометрия) и молочных желез,
• НЭТ-ЭН не приемлем во время лактации.

  Побочные эффекты:

• нарушения менструального цикла (особенно в первые месяцы контрацепции),
• галакторея,
• головокружение, головная боль,
• усталость,
• раздражительность,
• депрессия,
• прибавка массы.
• уменьшение либидо.

  Ограничения метода:

• нарушения менструального цикла, особенно в первые месяцы контрацепции (дисменорея, ациклические маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея),
• необходимость регулярных инъекций.

  Преимущества метода:

• высокий контрацептивный эффект,
• простота и конфиденциальность применения,
• низкая частота метаболических нарушений (благодаря отсутствию эстрогенного компонента),
• терапевтическое воздействие при эндометриозе. предменструальном и климактерическом синдромах, дисфункциональных маточных кровотечениях, альгоменорее. гиперполименорее. гиперпластических процессах в эндометрии. рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

Рекомендации пациенткам, использующим метод ПК: - в течение двух недель после первой инъекции препарата воспользоваться дополнительной контрацепцией,

инъекции препарата осуществлять каждые 3 мес (+5 дней) в лечебном учреждении.

при появлении каких-либо жалоб (особого внимания заслуживают обильные маточные кровотечения, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, учащенное мочеиспускание) обратиться к врачу,

прекратить введение препарата за несколько месяцев до планируемой беременности (необходимо учитывать, что фертильность после прекращения инъекций препарата восстанавливается через 4-24 мес),

при длительной аменорее обратиться к врачу для исключения беременности.

Инъекционный метод контрацепции (ИК) применяют более 18 миллионов женщин во всем мире. В состав ИК входят прогестагены пролонгированного действия, лишен­ные эстрогенной и андрогенной активности:

Депо-медроксипрогестерона ацетат {"Цепо-Провера"}..

- норэтистерона энантат ("ЯЭТ-ЭЯ"). Механизм контрацептивного действия ИК:

- подавление овуляции (ингибирующее влияние на гипо-таламо-гипофизарную систему),

Изменения физико-химических свойств слизи цервика-льного канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации сперматозоидов,

Нарушение уровня ферментов, "отвечающих" за процесс оплодотворения,

Преобразования в эндометрии, препятствующие имп­лантации.

Контрацептивная эффективность ИК - 0.5-1.5 беремен­ностей на 100 женщин/лет.

Режим использования ИК:

"Депо-провера-]50" - первую дозу препарата (150 мг/1 ампула) вводят в первые 5 дней менструального цикла: пос­ледующие инъекции производят каждые 12 нед (3 месяца + 5 дней);

"ЯЭГ-ЭЯ" - инъекции препарата производят 1 раз в 8 нед (200 мг/1 ампула).

Перед введением ИК необходимо встряхнуть флакон. Препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу. Область инъ­екции не массируют. Восстановление фертильности проис­ходит в течение 4-24 мес после последней инъекции.

Показания:

- невозможность регулярного ежедневного приема дру-

гих гормональных препаратов при желании увеличить инте­рвал между родами.

Поздний репродуктивный возраст (старше 35 лет),

Противопоказания к назначению эстрогенов (ряд экст-рагенитальных заболеваний или наличие эстрогензависимых осложнений в анамнезе),

Период лактации (6 нед после родов),

Использование в качестве ""послеабортной" контраце­пции.

Противопоказания:

Беременность

Патологические маточные кровотечения неясного ге-неза,

Планирование беременности в ближайшие сроки (осо­бенно у пациенток в возрасте от 30 до 40 лет),

Злокачественные заболевания органов репродуктив-н"."и системы (исключение - рак эндометрия) .и молочных желез,

НЭТ-ЭН не приемлем во время лактации. Побочные эффекты:

- нарушения менструального цикла (особенно в первые месяцы контрацепции),

Галакторея,

Головокружение, головная боль,

Усталость,

Раздражительность,

Депрессия,

Прибавка массы.

Уменьшение либидо. Ограничения метода:

- нарушения менструального цикла, особенно в первые месяцы контрацепции (дисменорея, ациклические маточные кровотечения, олигоменорея, аменорея),

Необходимость регулярных инъекций.

Преимущества метода:

-

Простота и конфиденциальность применения,

Низкая частота метаболических нарушений (благодаря отсутствию эстрогенного компонента),

Терапевтическое воздействие при эндометриозе. пред-менструальном и климактерическом синдромах, дисфункии-ональнь1х маточных кровотечениях, альгоменорее." гипер-полименорее. гиперпластических процессах в эндометрии. рецидивирующих воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.

- в течение двух недель после первой инъекции препарата воспользоваться дополнительной контрацепцией,

Инъекции препарата осуществлять каждые 3 мес (+5 дней) в лечебном учреждении,

При появлении каких-либо жалоб (особого внимания заслуживают обильные маточные кровотечения, головные боли, депрессия, увеличение массы тела, учащенное моче­испускание) обратиться к врачу.

Прекратить введение препарата за несколько месяцев до планируемой беременности (необходимо учитывать, что фер-тильность после прекращения инъекций препарата восста­навливается через 4-24 мес),

При длительной аменорее обратиться к врачу для ис­ключения беременности.

Наблюдение за пациентками, использующими ИК:

- осмотр и выявление жалоб каждые 3 мес,

При длительных межменструальных кровянистых вы­делениях необходимо исключить беременность, воспали­тельные процессы гениталий, органические заболевания: по­сле исключения перечисленных состояний - дополнительно назначить этинилэстрадиол (ежедневно по 0.05-0.1 мг) с 7 по 21 день цикла (но не более 1-2 циклов) или эстрадиол (1

таблетка Зраза/сутки) в течение трех дней; в случае отсутствия положительного эффекта или обильного кровотечения - вве­сти 5 мг ципионата эстрадиола: при необходимости введение препарата повторить через 24 часа; продолжающееся крово­течение является показанием для гистероскопии с лечебно-диагностическим выскабливанием эндометрия.

4.4. Подкожные импланты

Норплант С^огр1апГ) - производитель "Ье1га5 РНпгта-сеипса15"\ Финляндия. Представлен гибкими силастиковыми капсулами длиною 3.4 см и диаметром 2.5 мм, каждая из которых содержит 35 мг левоноргестрела. Норплант-2 - состо­ит из 2 капсул длиною 44 мм и диаметром 2.4 мм, содержащих 35 мг левоноргестрела.

Механизм контрацептивного действия основан на вы­делении капсулами норпланта левоноргестрела с постоянной скоростью (30 мкг/сутки), что обеспечивает следующие эффек­ты:

Подавление овуляции,

Изменение характера шеечной слизи, затруднение пе-нетрации сперматозоидов,

Атрофию эндометрия, препятствующую имплантации,

Преждевременный лютеолиз.

Контрацептивная эффективность норпланта - 0.5-Ч.5 беременностей на 100 женщин/лет.

Методика применения. Перед подсадкой капсулы прово­дят детальное гинекологическоеобследование. Капсулы импла-нтируют веерообразно в подкожно-жировую клетчатку внут­ренней поверхности предплечья через кожный разрез длиною 1 мм, используя специальный троакар. Процедура произво­дится под местной анестезией с соблюдением правил асептики. Капсулы должны располагаться неглубоко (после заживле­ния раны они легко пальпируются через кожу) для более --^

легкого извлечения. Контрацептивная эффективность нор-планта сохраняется в течение 5 лет. норпланта-2 - в течение 3 лет.

Время введения:

- в первые 7 дней менструального цикла,

Непосредственно после искусственного аборта,

Через 6-8 нед после родов (при условии, что до этого пациентка не жила половой жизнью или предохранялась с помощью других методов контрацепции).

Удаление имплантов проводится под местной анестези­ей: а) по желанию пациентки в любое время, б) по показаниям, в) к концу 5 года использования.

Показания к применению подкожных имплантов:

- поздний репродуктивный возраст,

Желание пациентки увеличить интервал между родами,

Наличие эстрогензависимых побочных реакций в ана­мнезе,

Экстрагенитальные заболевания, препятствующие приме­нению комбинированных эстроген-гестагенных препаратов,

Миома матки небольших размеров (до 8 нед),

Состояния, при которых гестагены оказывают лечебное действие (фиброзно-кистозная мастопатия, гиперполимено-рея. альгоменорея, овуляторные боли).

Противопоказания:

- беременность,

Маточные кровотечения неясного генеза,

Злокачественные опухоли репродуктивной системы. Побочные эффекты и осложнения:

- нарушения менструального цикла (40-45%), преиму­щественно в первые 6-12 мес (метроррагия. меноррагия, оли-гоменорея, аменорея).

Воспалительный процесс в области введения капсул.

Галакторея.

Тошнота,

Головная боль (5-20%), головокружение.

Акне (5-20%), гирсутизм,

Увеличение массы тела,

Деспрессия,

Образование функциональных кист яичников,

Внематочная беременность (0.28 на 100 женщин/лет, что ниже частоты ее развития среди женщин, не предохраняю­щихся от беременности).

Ограничения метода:

- относительная дороговизна препарата,

Частые нарушения менструального цикла. Преимущества метода:

- высокий контрацептивный эффект,

Возможность использования при экстрагенитальных заболеваниях, исключающих прием комбинированных эс­троген-гестагенных препаратов,

Незначительные метаболические изменения в углевод­ном и липидном обмене, отсутствие неблагоприятного вли­яния на сердечно-сосудистую систему,

Удобство, связанное с однократным применением и непрерывным, пролонгированным действием,

Исключает необходимость ежедневного приема препа­рата,

Обратимость,

Лечебное действие при гиперполименорее, альгомено-рее. овуляторных болях, фиброзно-кистозной мастопатии

Снижение риска развития рака эндометрия. Рекомендации пациенткам, использующим подкожные имп-ланты:

- следует учитывать, что максимальное контрацептивное действие препарата начинается через 24 часа после введения капсулы,

Не мочить место введения капсул до полного заживле­ния кожного разреза,

К концу 5 года капсулы следует удалить.

При появлении изложенных ниже жалоб и симптомов следует обратиться к врачу:

а) болезненность, отечность, гиперемия в области введе­ния капсул.

б) отсутствие менструации или обильное маточное кро­вотечение (для исключения беременности или органической патологии),

в) боли, локализованные в нижних отделах живота (для исключения внематочной беременности или осложненных функциональных кист яичников - разрыв, перекрут "ножки" кисты),

г) экспульсия капсул,

д) мигренеподобные головные боли, нарушение зрения.