Системная воспалительная реакция определение. Лабораторная диагностика сепсиса

Несмотря на успехи современной хирургии, инфекционно-воспа­лительные процессы продолжают оставаться в числе наиболее частых осложнений, возникающих у больных хирургического профиля и иг­рающих существенную роль в наступлении летальных исходов.

То же самое можно сказать и об инфекционных осложнениях у больных терапевтического профиля, не говоря уже о больных инфекционного стационара.

Так, в Военно-медицинской академии инфекционно-воспалитель­ные процессы наблюдаются у 67% умерших от заболеваний и 41% умерших от последствий травм, при этом у 25,6% умерших от заболе­ваний они выступают в качестве непосредственной причины смерти.

Если говорить о борьбе с хирургической инфекцией, то в отноше­нии ее в истории врачебной мысли условно можно выделить несколь­ко этапов.

1. Разработка эффективной топической диагностики гнойных про­цессов. Изучение топографо-анатомических особенностей распростра­нения гнойного процесса в организме. Разработка инцизионных мето­дов дренирования и санации очагов гнойной инфекции.

2. Создание теории воспаления. Изучение характера взаимодей­ствия макро- и микроорганизмов. Разработка и применение антибак­териальных препаратов для борьбы с инфекцией.

3. Разработка синдромологических характеристик инфекционно­воспалительных процессов и медикаментозного поддержания основ­ных систем жизнеобеспечения организма в условиях инфекционного процесса.

4. Разработка методов эфферентной терапии, направленных на детоксикацию и поддержание гомеостаза.

5. Получение иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, направ­ленных на активизацию антибактериальной защиты организма.

В последние годы наметилась тенденция, которую можно рассмат­ривать как новое направление исследований и новый этап познания сущности взаимодействия микро- и макроорганизмов. Понимание сущности общих проявлений инфекционного процесса в организме, обозначавшихся раньше как инфекционно-воспалительный эндоток­сикоз, а в настоящее время как синдром системного воспалительного ответа (systemic inflammatory response syndrome - SIRS), должно обеспечить качественно новый уровень представлений о патогенезе этого синдрома, а также открыть пути эффективного терапевтическо­го воздействия на центральные звенья патогенеза SIRS, а не только на периферические, как это делалось до сих пор.

Понятие «эндотоксикоз» возникло в клинической практике для обозначения состояния больного, связанного с воздействием на орга­низм токсических продуктов, образующихся в нем самом в результате тех или иных патологических процессов. Это состояние наблюдается при большинстве инфекционных заболеваний (кроме случаев их ареактивного течения), при развитии у больных пневмоний, плевритов и других осложнений инфекционной природы. В хирургической прак­тике это состояние особенно актуально. К нему ведут синдром дли­тельного сдавления, синдром рециркуляции крови в тканях после их ишемии, тяжелые случаи местной и общей (сепсис) гнойной инфек­ции, кишечная непроходимость с поступлением в кровоток токсиче­ских продуктов из кишечника, острый панкреатит с выходом в кровь ферментов поджелудочной железы и ряд других. При большинстве указанных состояний данный синдром может проявляться острым нарушением жизненных функций или приобретает более затяжное течение, реализуясь в прогрессирующей по своей клинической тяже­сти и аутокаталитической по своей патогенетической сущности про­грамме (Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Очевидно, что широкое по своему смыслу понятие эндотоксикоза оправданно, поскольку нацеливает врача не только на санацию мест­ного очага повреждения или поражения, но и на борьбу с общими факторами и патологическими процессами, возникающими в организ­ме больного и имеющими зачастую большее значение, чем местные проявления заболевания.

Выделение отдельных форм эндотоксикоза, в том числе инфек­ционно-воспалительного эндотоксикоза, возникающего в организме при наличии распространенного и выраженного инфекционного про­цесса, разумеется, в известной мере условно. Эта условность связана с тем, что эндотоксикоз может иметь место и при патологических состояниях, не связанных напрямую с инфекционным процессом, таких как, например, феномен рециркуляции крови в ишемизирован­ных тканях после выведения больного из коллаптоидного состояния, резорбция токсических продуктов из кишечника в случаях его пареза, миоглобинемия, возникающая при развитии анаэробной инфекции, и связанный с ней гистолиз и некоторые другие.

Представление о SIRS, разумеется, возникло не на пустом месте. Ранее для обозначения сходных состояний использовались термины «токсико-резорбтивная лихорадка» и «раневое истощение», однако то ли в силу недостаточной определенности содержания этих понятий, то ли в силу того, что они использовались первоначально и главным образом для обозначения соответствующего состояния у раненых с ин­фекционными осложнениями, эти понятия к настоящему времени в основном вышли из употребления.

Следует также указать, что эти понятия и понятие SIRS не являют­ся идентичными. Морфологические изменения, описанные И.В. Давы­довским в его ставшем классическим фундаментальном труде «Огне­стрельная рана человека» (1954), относятся к поздним осложнениям огнестрельной травмы, развивающимся в срок от двух месяцев после ранения и более, когда у раненого с наличием длительно существую­щего в организме очага гнойного воспаления, помимо прочих, разви­ваются также выраженные атрофические изменения органов и тканей. То есть SIRS - понятие более широкое, а изменения, описанные И. В. Давыдовским, следует рассматривать как поздние его проявления у раненого. Понятие «эндотоксикоз» не следует отождествлять с поня­тиями «эндотоксемия» или «эндотоксинемия», используемыми в за­рубежной литературе для обозначения наличия в крови бактериаль­ных эндотоксинов грам-отрицательных бактерий (БЭ). Несомненно, что эндотоксинемия сопровождается явлениями SIRS, но, во-первых, SIRS может быть связан не только с грам-отрицательной микрофлорой и продуктами ее жизнедеятельности, но и с другими инфекционными агентами, а во-вторых, это состояние организма при инфекционно­воспалительном процессе, а не только наличие в крови токсинов эндо­генного происхождения.

Понятие «эндотоксикоз» подразумевает наличие в крови при инфекционном заболевании или осложнении каких-то ядовитых веществ, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм. Сам термин «токсин» означает (Далин М.В., 1985) необычное для данного организма вещество или обычное, но в необычной концентрации, вызывающее функциональные и морфологические изменения в организме, неблагоприятно отражающиеся на его жизнедеятель­ности.

В соответствии с такого рода представлениями предпринимались и предпринимаются многочисленные попытки идентификации таких токсических веществ, которые, однако, не достигают желаемого ре­зультата.

В.В. Рыбачков и Э.В. Малафеева (1986), обсуждая биохимическую природу эндотоксикоза при острых хирургических заболеваниях, вы­деляют четыре формы эндогенной интоксикации:

Ретенционную, являющуюся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

Обменную, возникающую в результате накопления в организме промежуточных продуктов метаболизма;

Резорбционную, обусловленную всасыванием продуктов распа­да тканей;

Инфекционную, связанную с микробными токсинами.

Характерно, что первые два места (а, следовательно, ведущую роль) авторы отводят интоксикации, обусловленной метаболическими на­рушениями. Целенаправленные исследования позволили авторам выделить 38 промежуточных продуктов обмена, 11 из которых в слу­чае избыточного их накопления способны обусловить эндоинтокси­кацию (ацетон, аммиак, диэтиламин, изопропанол, нормальный мас­ляный альдегид, изовалериановый альдегид, ацетальдегид, метили­зоцианид, этанол, триметиламин, этаннитрил). Однако создание в эксперименте у животных соответствующей концентрации упомяну­тых веществ, как поодиночке, так и в совокупности, не приводит к развитию характерной для SIRS клинической картины.

Поиски токсического субстрата эндотоксикоза привели к выявле­нию в крови у больных с ХПН, а затем и больных с инфекционной патологией неидентифицированных токсических веществ белковой природы средней молекулярной массы (500-5000 дальтон), которые в настоящее время объединяются названиями «средние молекулы», «молекулы средней массы», «среднемолекулярные олигопептиды» (Николайчик В.В., 1984; Белый В.Я., 1987; Ханевич М.Д., 1993; Galactionov S.G. et al., 1982). Токсические свойства средних молекул за­ключаются в их способности участвовать в развитии иммунодефици­та, подавлять трансформацию лимфоцитов, угнетать фагоцитарную активность лейкоцитов, отрицательно влиять на процессы тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, способствовать гемо­лизу эритроцитов, оказывать ингибирующее действие на эритропоэз, резко повышать проницаемость мембран капилляров, замедлять ско­рость кровотока в них, вызывать сладж-феномен (Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Среди веществ, которые могут влиять на развитие SIRS, выделяют также продукты активации перекисного окисления липидов (ПОЛ). По мнению И.А. Ерюхина с соавт. (1989), интенсификация ПОЛ при разлитом перитоните происходит на фоне все более выраженного подавления механизмов антиоксидантной защиты, что придает про­цессу необратимый характер.

Помимо попыток непосредственного обнаружения токсических веществ в крови у больных с инфекционными заболеваниями некото­рые исследователи, а вслед за ними и мы в прозекторской практике пытались косвенно оценить токсичность сыворотки крови. С этой целью использовались биологические тесты, основанные на помеще­нии низших животных организмов, главным образом простейших, в тестируемую сыворотку и оценке времени до момента их гибели. В частности, такого рода тестами являются парамецийный тест с ис­пользованием разновидности инфузории Paramecium caudatum, тетрахименовый тест с использованием жгутиковых простейших Tetrachimena pyriformis. В качестве такого биологического объекта приме­нялись также бычьи сперматозоиды. Результаты этих исследований, однако, показывают, что, если в целом в группе больных с SIRS и без него существует достоверная разница показателей, то для индиви­дуальной диагностики они не применимы, поскольку в ряде наблюде­ний с тяжелым SIRS, закончившихся в последующем смертью боль­ных, данные такого рода тестов оказались близкими к норме. По мне­нию И.А. Ерюхина с соавт. (1989), это свидетельствует лишний раз о различии понятий эндотоксемии и эндотоксикоза. Не исключено также, что в ряде случаев гибель простейших связана не с высокой концентрацией в крови токсических веществ, а, например, с повыше­нием бактерицидной активности крови.

Попытки найти лабораторные критерии SIRS привели к обнару­жению факта, что в его развитии существенную роль играют биологи­чески активные вещества эндогенной природы, способные вызвать клинически значимые изменения жизненных функций организма.

К ним относятся, прежде всего, биогенные амины (главным образом, гистамин) и кинины - брадикинин, ангиотензин (Савчук Б.Д., 1979; Ильичева Р.Ф., Торицын А.А., 1981; Диков И., 1982; Вуив Г.П., 1983), концентрация которых в крови повышается, что может быть связано как с повышенной их продукцией, так и с ухудшением их катабо­лизма.

Более детально представления о роли этих и некоторых других биологически активных веществ будут освещены в последующих руб­риках этой главы. Здесь же следует упомянуть об одной чрезвычайно важной, на наш взгляд, работе J.A. Goris с соавт. (1986), результаты которой дают в руки ключ к пониманию основ патогенеза SIRS. Кры­сам внутрибрюшинно вводился растворенный в парафине зимозан, являющийся водонерастворимым стимулятором макрофагов (Мф), при этом у животных развивались типичные проявления SIRS, хотя очага инфекции в организме не было. Этим экспериментом доказано, что в развитии данного синдрома ведущую роль играют не столько бактериальные продукты, сколько биологически активные вещества, выделяемые Мф.

Поскольку точкой приложения действия упомянутых биологи­чески активных веществ являются микрососуды, то их изменения также должны быть одной из главных характеристик SIRS. Нарушение тока крови по микрососудам является одной из составляющих недо­статочности функции различных органов при септических состояниях (Lush C.W., Kvietys P.R., 2000; De Backer D. et al., 2002; Matsuda N., Hatton Y., 2007). Показано в эксперименте, в частности, что при одном и том же уровне гипотензии у мышей нарушения перфузии слизистой оболочки кишечника гораздо выраженней при гипертензии, вызванной введением БЭ, чем при гипотензии, обусловленной кровопотерей (Nakajima Y. et al., 2001).

Хотя объем сердечного выброса при SIRS чаще всего увеличен, высокое содержание в тканях молочной кислоты и повышение рС02 указывают на недостаток кислорода в тканях, что обозначается как дефицит его экстракции и убедительно продемонстрировано в много­численных экспериментах.

Г.Р. Нейков (1984), фундаментально изучавший изменения микро­циркуляции при гнойно-септических хирургических заболеваниях у детей путем биомикроскопии и капиллярографии конъюнктивы глаза, пришел к выводу о том, что «значительные нарушения микроциркуляции оказывают существенное влияние на течение и исход этих заболеваний и являются основополагающими в патогенезе этого про­цесса». Выделяя три стадии этих нарушений, он указывает, что в пер­вой стадии происходит повышение тонуса микрососудов, скорости кровотока в капиллярах и умеренное повышение их проницаемости, во второй - снижение скорости кровотока в микрососудах, агрегация эритроцитов и повышение вязкости крови, а в третьей - резкое по­нижение тонуса микрососудов, прекращение капиллярного кровото­ка, депонирование и секвестрация крови в микроциркуляторном русле, экстравазация белково-водного ультрафильтрата. Одним из важных выводов этой работы является вывод о том, что нарушения микроциркуляции при SIRS неспецифичны и не зависят от характе­ра бактериальной микрофлоры. Эти расстройства возникают раньше и нормализуются значительно позже в сравнении с клиническими проявлениями синдрома. Сходные данные приводят также И. А. Ерюхин с соавт. (1983), В.Х. Василенко с соавт. (1989), D.J. Brackett с соавт. (1985).

Для SIRS характерными являются дилятация периферических сосудов и снижение системного сосудистого сопротивления наряду с появляющейся нечувствительностью гладких мышц микрососудов к действию катехоламинов, несмотря на повышение их концентрации в крови (Chernow В. et al., 1982; Matsuda N., Hattory Y., 2007). Сосу­дистое сопротивление в этих условиях снижается до 25% от обычного, при этом развивающаяся вазоплегия, как отмечает J.D. Young (2004), во-первых, неравномерно выражена в различных органах, а во-вторых, она означает не просто увеличение диаметра сосудов соответствующе­го калибра, но и угнетение их ритмической перистальтики - некоторая моторика при сниженной частоте и амплитуде сокращений все же сохраняется (Young J.D., Cameron Е.М., 1995). Снижается также со­кратимость микрососудов в ответ на ангиотензин II и серотонин (Umans J.G. et al., 1993). Продемонстрирован измененный ответ мик­рососудов на гипоксию и ацидоз, вызываемые наложением жгута: в период гиперемии после ишемии восстановление кровотока при SIRS происходит медленнее, чем обычно (Zegdi R., 2000).

J.G. Umans с соавт. (1993) продемонстрировали также снижение при сепсисе чувствительности этих мышц к ангиотензину II и серото­нину. Нарушение регуляции тонуса микрососудов сопровождается нарушением способности сосудов регулировать ток крови в органах, что ведет к развитию недостаточности их функции. Было показано, что фармакологическое угнетение активности iNOS в значительной степени восстанавливает чувствительность артерий и артериол к со­ответствующим веществам, повышающим их тонус (Julou-Schaeffer G. et al., 1990). Более того, упомянутыми авторами продемонстрировано, что этот эффект сохраняется даже в сосудах, из которых предвари­тельно был удален эндотелий, что свидетельствует о том, что введение бактериального эндотоксина in vivo может сопровождаться высокой экспрессией iNOS в гладкомышечных клетках сосудов, ухудшая тем самым их контрактильный ответ на соответствующие стимулы. Им­муногистохимически и методом гибридизации in situ продемонстри­ровано также (Zhang Н. et al., 1999), что и адвентиция сосудов, в част­ности аорты, может быть потенциальным источником образования iNOS. В связи с этим ряд исследователей считает iNOS, которая обес­печивает выработку большого количества N0, основным медиатором, обусловливающим нарушение сократительной способности микросо­судов при SIRS.

N. Matsuda с соавт. (2003) в эксперименте установили, что не все сосуды в равной степени вырабатывают iNOS при экспериментальном сепсисе: в брыжеечной артерии выработка фермента была выше по сравнению с контролем в 9,4 раза, тогда как в легочных артериях - только в 2,1 раза.

При SIRS развивается состояние, обозначаемое как эндотелиальная дисфункция. Эндотелиоциты способны вырабатывать ряд вазоактив­ных веществ, регулирующих тонус артериол и участвующих в регули­ровании АД. Это вазодилятаторы - N0 и простациклин, и вазокон­стрикторы - эндотелии, тромбоксан А2 и тромбоцитактивирующий фактор (Wanecek М. et al., 2000). При введении в эксперименте БЭ тонус сосудов страдает в том числе из-за веществ, вырабатываемых эндотелием, что показано в ряде работ (Umans J.G. et al., 1993; Wiel E. et al., 2000 и др.).

При SIRS возникает повышение проницаемости барьера, образуе­мого в норме эндотелием, и, следовательно, проницаемости микросо­судов. Показано (Bannerman D.D. et al., 1998), что липополисахариды (ЛПС) непосредственно влияют на состояние эндотелиального барье­ра за счет разрушения белков, соединяющих клетки и участвующих в обмене веществ между просветом микрососудов и тканями. Про­ницаемость эндотелия увеличивается также под действием ФНО-а

(Johnson J. et al., 1989; Goldblum S.E. et al., 1993; Ferro T. et al., 2000), тромбина (Tiruppathi C. et al., 2001).

Измененный эндотелий выделяет прокоагулянтный тканевой фак­тор, который способствует дисбалансу свертывающей-противосвертывающей систем в сторону гиперкоагуляции и угнетения фибрино­лиза. Активированные эндотелиоциты также выделяют молекулы адгезии, в том числе Е-селектин, Р-селектин, межклеточные молекулы адгезии-1 (ICAM-1), молекулы адгезии клеток сосудов-1 (VCAM-1), которые обеспечивают прилипание ПМЯЛ и моноцитов, что способ­ствует микротромбообразованию, которое еще в большей степени нарушает микроциркуляцию (Matsuda N., Hattori Y., 2007).

Помимо этого in vitro и in vivo на разных видах животных проде­монстрировано, что ЛПС являются активатором апоптоза в эндотелиоцитах, при этом фармакологическое подавление активности iNOS ведет к снижению темпов апоптоза (Palmer R.M. et al., 1992; Higaki A. et al., 2001), что убеждает в том, что непосредственным активатором апоптоза эндотелиоцитов является N0. Таким образом, изменения со стороны микрососудов при SIRS доказываются многочисленными данными, свидетельствующими также о важности этих изменений в патогенезе синдрома и развитии структурных и функциональных изменений в различных органах.

Показано в эксперименте (Лазарев А.В., 1983), что отмечаемые при перитоните выраженные изменения кислородного режима и метаболизма являются прямым следствием расстройств микроцир­куляции.

Эти расстройства микроциркуляции сопровождаются гиперкоагу­ляцией, что, по мнению ряда авторов (Харламов В.В., 1981; Кузин М.И. с соавт., 1986; Добровольский В.И., 1987; Kambayashi J. et al., 1983; Larcan A. et al., 1987), свидетельствует о развитии ДВС-синдрома и при перитонитах является неблагоприятным прогностическим факто­ром (Харламов В.В., 1981). Н.Р. Иванов и Б.З. Шенкман (1985) вооб­ще склонны все органные изменения при SIRS, связанном с БЭ, объяс­нять только наличием ДВС-синдрома, с чем нельзя согласиться.

Одной из причин нарушений кровотока при SIRS является изме­нение одного из важнейших, по нашему мнению, свойств эритроцитов, а именно способности деформироваться при прохождении через ка­пилляры, что, по данным М.Е. Astiz с соавт. (1995), значительно уве­личивает вязкость крови.

Исследованиями A.G. Moutzouri с соавт. (2007) показано, что ри­гидность эритроцитов у больных с сепсисом выше на 51%, у больных с тяжелым сепсисом - на 229%, а при состоянии, расцененном как септический шок, - на 1285% (!).

Наряду с эритроцитами изменению подвергаются и ПМЯЛ, кото­рые также в значительной степени утрачивают способность к дефор­мации, но зато приобретают способность формировать агрегаты из-за продукции молекул адгезии (Linderkamp О. et al, 1998). В качестве других причин нарушения микроциркуляции рассматриваются акти­вация свертывающей системы с формированием фибриновых депози­тов и микротромбов (Diaz N.L. et al., 1998), дисфункция механизмов ауторегуляции сосудов (Avontuur J.A. et al., 1997). Помимо нарушения доставки кислорода с кровью недостаток его в клетках связан также и с нарушением работы митохондрий (Fink М., 1997).

Таким образом, исходя из сказанного и с учетом собственных дан­ных, SIRS можно охарактеризовать как неспецифический синдром, вызываемый поступлением из местного воспалительного очага про­дуктов нестерильного тканевого распада.

В настоящее время общепринятыми считаются критерии SIRS, разработанные согласительной конференцией Американского коллед­жа торакальных врачей и Общества критической медицины в 1992 году (American College of Chest Phisicians/Society of Clinical Care Medicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure and guide­lines for the use of innovative therapies in sepsis, 1992). Вот эти крите­рии:

НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ (ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)

Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера

Приобретенная коагулопатия (диссеминированное внутрисосудистое свертывание, синдром дефибринации, ДВС-синдром)

Воспаление - типовая защитная реакция на местное повреждение. Эволюция взглядов на природу воспаления во многом отражает развитие фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на воздействие повреждающих факторов. Обобщение новых данных позволило выйти на качественно иной уровень понимания воспаления как общепатологического процесса, лежащего в основе патогенеза многих критических состояний, включая сепсис, тяжелую ожоговую и механическую травму, деструктивный панкреатит и др.

Основное содержание современных представлений о воспалении

Воспаление имеет адаптационно-приспособительный характер, обусловленный реакцией защитных механизмов организма на местное повреждение Классические признаки локального воспаления - гиперемия, локальное повышение температуры, отек, боль - связаны с:

• морфо-функциональной перестройкой эндотелиоцитов посткапиллярных венул,
• коагуляцией крови в посткапиллярных венулах,
• адгезией и трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов,
• активацией комплемента,
• кининогенезом,
• расширением артериол,
• дегрануляцией мастоцитов.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, контролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности Главные продуценты цитокинов - Т-клетки и активированные макрофаги, а также, в той или иной степени, другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины действуют прежде всего в очаге воспаления и в реагирующих лимфоидных органах, выполняя в итоге ряд защитных функций.

Медиаторы в малых количествах способны активировать макрофаги и тромбоциты, стимулировать выброс из эндотелия молекул адгезии и продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами интерлейкинами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, а также их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО, получившими название антивоспалительных медиаторов. В нормальных условиях за счет поддержания баланса взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести:

• стрессорную реактивность нейроэндокринной системы,
• лихорадку,
• выход нейтрофилов в циркуляторное русло из сосудистого и костномозгового депо,
• усиление лейкоцитопоэза в костном мозге,
• гиперпродукцию белков острой фазы в печени,
• развитие генерализованных форм иммунного ответа.

Нормальная концентрация ключевых провоспалительных цитокинов в крови обычно не превышает 5-10 пкг/мл. При выраженном локальном воспалении или несостоятельности механизмов, ограничивающих его течение, некоторые из цитокинов - ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ТСР-бета, у-INF - могут выходить в системную циркуляцию, оказывая длиннодистантные воздействия за пределами первичного очага. В этих случаях их содержание в крови может в десятки и даже сотни раз превышать нормальные значения. При неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию органной дисфункции. Вторичные гуморальные факторы системного воспаления включают практически все известные эндогенные биологически активные субстанции ферменты, гормоны, продукты и регуляторы метаболизма (всего более 200 биологически активных веществ).

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (СВР).

В ее развитии стали выделять три основных этапа

Этап 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию

Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, контролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основные продуценты цитокинов - Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул (ПКВ), тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняют, в конечном счете, ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Этап 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток

Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (интерлейкинами ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактором некроза опухоли (ФНО) и др) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к ФНО и др., получившими название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами в нормальных условиях, создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

Этап 3. Генерализация воспалительной реакции

При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста ß, ИФН-у (при вирусных инфекциях) могут проникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих длиннодистантных эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.

На этой стадии синдрома СВР с позиций взаимодействия про- и антивоспали-тельных медиаторов возможно условное выделение двух периодов.

Первый, начальный - период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с паралельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммуннокомпетентных клеток - период «иммунного паралича» У некоторых пациентов в силу генетической детерминации или изменённой под действием факторов внешней среды реактивности сразу регистрируют формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Принципиальные отличия системного воспаления от «классического» выражаются в развитии системной реакции на первичную альтерацию. Провоспалительные механизмы в этом случае теряют свою защитную функцию локализации факторов повреждения и сами становятся главной движущей силой патологического процесса.

Накопление в крови провоспалительных медиаторов и развивающиеся при этом клинические изменения рассматривают в качестве ССВР. Формализация представлений о природе воспаления в виде ССВР была в определённой степени случайной понятие сепсис-синдрома ввели при попытке более точного определения группы больных с сепсисом во время проведения клинических испытаний. Следующий шаг был определяющим - работая над задачей определения сепсиса, согласительная конференция 1991 г American College Chest Physicians/Society Critical Care Medicine, оттолкнувшись от фундаментальных исследований в области воспаления, сформулировала понятие ССВР, подчеркнув его неспецифичность.

Патогенез сепсиса

Образное определение патогенеза сепсиса сформулировал И В Давыдовский в 30-х годах XX века «Инфекционная болезнь - это своеобразное отражение двусторонней деятельности, она не имеет ничего общего ни с банальной интоксикацией, ни с нападением «агрессора», пускающего в ход отравляющие вещества.

Причины инфекции надо искать в физиологии организма, а не в физиологии микроба».

В XXI веке (2001 г) это определение нашло отражение в концепции PIRO (ПИРО), которая предполагает 4 звена патогенеза сепсиса. Предрасположенность (Predisposition), включающую различные генетические факторы (генетический полиморфизм Тоll-подобных рецепторов, полиморфизм кодирования генов ИЛ-1, ФНО, CD14 и т д), наличие сопутствующих заболеваний, иммуносупрессию, возрастной фактор, Инфекцию (Infection), факторы патогенности, локализация очага, Реакцию (Response) организма на инфекцию - синдром СВР и Органную дисфункцию (Organ dysfunction).

Концепция PIRО

Экспериментальные исследования патофизиологических механизмов развития сепсиса в конце XX века привели к выводу, что полиорганная дисфункция при сепсисе - следствие ранней и избыточной продукции провоспалительных цитокинов («избыток ССВР») в ответ на инфекцию, однако неудачи антицитокиновой терапии поставили эту концепцию под сомнение.

«Новая» патофизиологическая концепция («теория хаоса», J Marshall, 2000) предполагает многообразие взаимодействующих про- и противовоспалительных механизмов «Основа системной воспалительной реакции не только и не столько действие про- и противовоспалительных медиаторов, а осциляторные мультисистемные взаимодействия, синдром системной воспалительной реакции при сепсисе - не монотонная реакция, но симфония хаоса», а «детерминанта тяжести сепсиса - дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты».

Активация системного воспаления при сепсисе начинается с активации макрофагов. Посредником между макрофагом и микроорганизмом (инфектом) служат так называемые Тоll-подобные рецепторы (TLR), каждый из подтипов которых взаимодействует с факторами патогенности определенной группы возбудителей (например, TLR 2-го типа взамодействуют с пептидогликаном, липотейхоевой кислотой, клеточной стенкой грибов и т д, TLR 4-го типа - с липополисахаридом грамотрицательных бактерий).

Наиболее хорошо изучен патогенез грамотрицательного сепсиса. Липополисахарид (ЛПС) клеточной стенки грамотрицательных бактерий при попадании в системный кровоток связывает липополисахарид-связывающий белок (ЛПС-СБ), который переносит ЛПС на рецепторы CD14 макрофагов, усиливая ответ макрофагов на ЛПС в 1000 раз. Рецептор CD14 в комлексе с TLR4 и белком MD2 через ряд посредников вызывает активацию синтеза ядерного фактора каппа В (NFKB), который усиливает транскрипцию генов, отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов - ФНО и ИЛ-1.

При этом при большом количестве липополисахарида в кровотоке «провоспалительные» посредники между ЛПС и макрофагами играют противовоспалительную роль, модулируя иммунный ответ («теория хаоса»). Так, ЛПС-СБ связывает избыток ЛПС в кровотоке, уменьшая передачу информации макрофагам, а растворимый рецептор CD14 усиливает перенос связанного с моноцитами ЛПС на липопротеины, уменьшая воспалительную реакцию.

Пути модуляции системного воспаления при сепсисе многообразны и практически не изучены, однако каждое из «провоспалительных» звеньев в определенных ситуациях становится «противоспалительным» звеном этого «хаоса».

Неспецифический фактор противоинфекционной защиты - активация системы комплемента, при этом кроме классического и альтернативного пути активации комплемента в последние годы выделяют лектиновый путь, в котором манно- зосвязываюший лектин (MBL) связывается с микробной клеткой в комплексе с серин-протеазами (MBL/MASP), напрямую расщепляя СЗ, неспецифически активирует систему комплемента.

Увеличение концентрации в кровотоке ФНО и ИЛ-1 становится пусковым моментом, запускающим каскад основных звеньев патогенеза сепсиса активация индуцибельной NO-синтазы с увеличением синтеза оксида азота (II), активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза, повреждение коллагеновой матрицы легких, увеличение проницаемости эндотелия и т.д.

Увеличение в крови концентрации ИЛ-1, ФНО активирует индуцибельную NO-синтазу, что приводит к увеличению синтеза оксида азота (II) Он ответствен за развитие органной дисфункции при сепсисе за счет следующих эффектов увеличение выброса свободных радикалов, увеличение проницаемости и шунта, изменение активности ферментов, угнетение функции митохондрий, усиленный апоптоз, угнетение адгезии лейкоцитов, адгезии и агрегации тромбоцитов.

ФНО и ИЛ-1, а также наличие хемоаттрактантов в очаге приводит к миграции лейкоцитов к очагу воспаления, синтезу ими факторов адгезии (интегрины, селектины), секреции протеаз, свободных радикалов, лейкотриенов, эндотелинов, эйкозаноидов. Это приводит к повреждению эндотелия, воспалению, гиперкоагуляции, а эти эффекты, в свою очередь, усиливают миграцию лейкоцитов, их адгезию и дегрануляцию, замыкая порочный круг.

Для нарушений лимфоцитарного ростка крови при ССВР характерны лимфопения, «передифференцировка» провоспалительных Т-хелперов 1 в противовоспалительные Т-хелперы 2, усиление апоптоза.

Нарушения системы гемостаза при сепсисе также запускаются увеличением концентрации в крови ФНО, ИЛ-1,6, повреждением эндотелия капилляров с увеличением тканевого фактора ИЛ-6 и тканевой фактор активируют внешний мезанизм свертывания путем активации VII фактора, ФНО угнетает естественные антикоагулянты (протеин С, антитромбин III и тд) и нарушает фибринолиз [(например, вследствие активации ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1)].

Таким образом, в патогенезе сепсиса выделяют 3 ключевых звена нарушений микроциркуляции воспалительная реакция на инфекцию (адгезия нейтрофилов к эндотелию капилляров, капиллярная «утечка», повреждение эндотелия), активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза.

Системная воспалительная реакция и органная дисфункция

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и ПОН - звенья одной цепи при реакции организма на воспаление вследствие бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную часть ССВР организма на инфекцию и развиваются вследствие прогрессирования системного воспаления с нарушением функций органов и их систем.

В целом, с позиций современных знаний, патогенез органной дисфункции включает 10 последовательных шагов.

Активация системного воспаления

ССВР формируется на фоне бактериальной, вирусной или грибковой инвазии, шока любой природы, феномена ишемии\реперфузии, массивного тканевого повреждения, транслокации бактерий из кишечника.

Активация инициирующих факторов

В качестве системных активирующих факторов выступают коагуляционные протеины, тромбоциты, тучные клетки, системы контактной активации (продукция брадикинина) и активации комплемента.

Изменения в системе микроциркуляции

Вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости. При локальном воспалении цель данных изменений - способствовать проникновению фагоцитов к месту повреждения. В случае активации СВ наблюдают снижение системного сосудистого тонуса и повреждение эндотелия сосудов на дистанции от первичного очага.

Продукция хемокинов и хемоаттрактантов

Главные эффекты хемокинов и хемоаттрактантов:

• маргинация нейтрофилов,
• освобождение провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) из моноцитов, лимфоцитов и некоторых других клеточных популяций,
• активация противовоспалительного ответа (возможно)

Маргинация («прилипание») нейтрофилов к эндотелию

При локальном воспалении хемоаттрактантный градиент ориентирует нейтрофилы в центр очага повреждения, тогда как при развитии СВ активированные нейтрофилы диффузно инфильтрируют периваскулярные пространства в различных органах и тканях.

Системная активация моноцитов/макрофагов.

Повреждение микроциркуляторного русла

Запуск СВ сопровождается активацией процессов свободно-радикального окисления и повреждением эндотелия с локальной активацией тромбоцитов в месте повреждения.

Нарушения тканевой перфузии

Вследствие повреждения эндотелия, возникновения микротромбозов и снижения перфузии в некоторых зонах микроциркуляции кровоток может полностью останавливаться.

Фокальные некрозы

Полная остановка кровотока в отдельных участках микроциркуляторного русла - причина появления локальных некрозов. Особенно уязвимы органы спланхнического бассейна.

Повторная активация факторов, инициирующих воспаление

Тканевые некрозы, возникшие вследствие СВ, в свою очередь, стимулируют его повторную активацию. Процесс становится аутокаталитическим, поддерживающим сам себя, даже в условиях радикальной санации инфекционного очага, или остановки кровотечения, или устранения другого первичного повреждающего фактора.

Септический шок возникает в результате избыточной вазодилатации, увеличения сосудистой проницаемости и миокардиальной дисфункции вследствие угнетения активности бета- и альфа-адренорецепторов миокарда (ограничение инотропной и хронотропной реакции), депрессивного действия NО на кардиомиоциты, увеличения концентрации эндогенных катехоламинов, но уменьшения их эффективности вследствие окисления супероксидазой, уменьшения плотности бета-адренорецепторов, нарушения транспорта Са2+, снижение чувствительности миофибрилл к Са2+, прогрессируя, септический шок ведет к гипоперфузии органов и тканей, ПОН и смерти.

Дисбаланс медиаторного каскада при сепсисе приводит к повреждению эндотелия и значимым нарушениям гемодинамики:

• увеличению сердечного выброса,
• снижению ОПСС,
• перераспределению органного кровотока,
• снижению сократительной способности миокарда.

Септический шок возникает в результате избыточной вазодилатации, увеличения сосудистой проницаемости и выраженной гипотензии, прогрессируя, он ведет к гипоперфузии органов и тканей, ПОН и смерти.

Единые общепринятые критерии органно-системной дисфункции на сегодняшний день отсутствуют. Для повседневной клинической практики наиболее приемлемы критерии А Baue et al. и SOFA.

Критерии органной дисфункции при сепсисе (2000)

Система, орган	Клинико-лабораторные показатели
Сердечно-сосудистая система	Клинико-лабораторные критерии Систолическое АД
Мочевыделительная система	Мочеотделение
Дыхательная система
	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система	Число тромбоцитов
Метаболическая дисфункция	pH дефицит оснований >5 0 мЭк/л содержание лактата в плазме в 1 5 раз выше нормы
	Менее 15 баллов по шкале Глазго

Шкала SOFA (Sepsis organ failure assessment) позволяет определять в количествен-ном выражении и тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. На сегодня информационная значимость шкалы SOFA при минимуме составляющих параметров имеет наиболее полноценное научное подтверждение, что делает возможным ее использование в большинстве отечественных лечебных учреждений.

Факторы риска возникновения органно-системной дисфункции:

• пожилой возраст,
• тяжелая сопутствующая патология,
• хронический алкоголизм,
• индекс тяжести общего состояния APACHE-II выше 15 баллов,
• генетическая предрасположенность к быстрой генерализации системного воспаления.

Орган, стоящий в самом начале цепи патологических повреждений при сепсисе, как правило, - легкие. При тяжелом сепсисе на фоне перитонита ОПЛ возникает в среднем в 40-60% случаев, а его наиболее тяжелую форму - ОРДС - диагностируют в 25-42% случаев. Функциональная несостоятельность других органов/ систем в 83,7% случаев реализуется на фоне ОПЛ. В этом отношении наиболее уязвимый орган - почки почечная дисфункция (ОПД) выступает в качестве компонента ПОН у 94,8% больных с тяжелым абдоминальным сепсисом Если олигоурия достаточно легко устранима в течение 1-3 дней, то нарушение азотовыделительной функции почек сохраняется на протяжении более длительного времени.

Синдром острой печеночной дисфункции регистрируют у трети пациентов с абдоминальным сепсисом, реже - при других клинических формах сепсиса. Признаки печеночной недостаточности почти всегда развиваются на фоне уже существующей функциональной недостаточности других органов, чаще всего присоединяясь к следующим комбинациям полиорганного синдрома ОПЛ+ОПД или шок+ОПЛ+ОПД.

Нарушение сознания - синдром энцефалопатии - возникает в среднем ко вторым суткам развития сепсиса и чаще встречается у пожилых и престарелых больных в условиях существующего синдрома ПОН. Существенную роль в развитии энцефалопатии играет тяжесть функциональных органных и гомеостатических нарушений, кумулятивные эффекты артериальной гипотонии и гипоксемии. В отличие от ОРДС, продолжительность возникших расстройств сознания не превышает 5-6 дней.

В самом распространенном виде последовательность становления ПОН выглядит следующим образом ОПЛ ± ШОК -» СПД -» Энцефалопатия -» Синдром острой печеночной дисфункции.

Главная особенность органной дисфункции при абдоминальном сепсисе, в отличие от других локализаций первичного очага, - тяжесть полиорганного синдрома и вовлечение большего числа систем в его структуру Факторы риска септического шока:

• пожилой возраст,
• тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы,
• хронические заболевания печени,
• индекс АРАСНЕ-И >17 баллов,
• бактериемия, вызванная грамотрицательным микроорганизмом.

Рефрактерный септический шок и прогрессирующая ПОН - главные причины гибели больных с сепсисом в остром периоде болезни. Увеличение числа органов, вовлеченных в процесс ПОН, повышает риск летального исхода заболевания, при этом в развитии органной дисфункции ведущую роль играет инфекционный процесс. Развитие органной дисфункции, дополнительной к исходно существующей, повышает риск смерти на 15-20%. Средний уровень летальности при сепсисе с недостаточностью по двум системам составляет 30-40%.

Бактериемия и сепсис

Бактериемия - присутствие бактериального инфекционного агента в системном кровотоке одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. При наличии критериев сепсиса, указанных выше, отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных технологий детекции микроорганизмов у самых тяжелых больных частота регистрации бактериемии, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке при отсутствии у пациента клинико-лабораторных подтверждений синдрома системного воспаления следует расценивать как транзиторную бактериемию.

Клиническая значимость регистрации бактериемии может заключаться в:

• подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса,
• доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетер-связанная инфекция),
• оценке тяжести течения патологического процесса (для некоторых ситуаций, например, при выявлении К pneumoniae, Р aeruginosa),
• обосновании выбора схемы антибактериального лечения,
• оценке эффективности лечения.

Клииико-лабораторные критерии системного воспаления

Клинико-лабораторные признаки ССВР неспецифичны, ее проявления характеризуют достаточно простыми диагностическими параметрами:

• гипер- или гипотермия тела,
• тахипноэ,
• тахикардия,
• изменение количества лейкоцитов в крови.

В основе диагностики синдрома ССВР лежит регистрация по крайней мере двух из четырех клинико-лабораторных параметров, приведенных в таблице.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока

Патологический процесс	Клинико-лабораторные характеристики
ССВР - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителен (инфекция травма операция и др)	Характеризуется двумя или более из следующих признаков температура тела >38 С или 90/мин частота дыхания >20/мин или гипервентиляция (РаСО2 12х10 9 /мл, или 10%
Сепсис - ССВР на инвазию микроорганизмов	Наличие очага инфекции и 2 или более признаков син­дрома системной воспалительной реакции
Тяжелый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией гипо­тензией нарушениями тканевой перфузии Проявления последней в частности - повышение концентрации лактата, олигурия острое нарушение сознания
Септический шок	Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, артериальной гипотонией, которую не удается устранить с помощью инфузионной терапии
Синдром полиорганной дисфункции/недостаточ­ности (ПОН)	Дисфункция по 2 и более системам
Рефрактерный септический шок	Артериальная гипотония сохраняющаяся, несмотря на адекватную инфузию применение инотропной и вазо- прессорной поддержки

Несмотря на несовершенство критериев ССВР (низкая специфичность), их чувствительность достигает 100%. Поэтому главный практический смысл диагностики синдрома ССВР состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики и должного диагностического поиска, необходимого для своевременной и адекватной терапии.

С общебиологических позиций, сепсис - одна из клинических форм ССВР, где в качестве фактора, инициирующего повреждения, выступает микроорганизм. Таким образом, сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Результатом клинической интерпретации такого взгляда на патогенез сепсиса стала классификация и критерии диагностики, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (АССР/БССМ).

Низкая специфичность критериев ССВР послужила причиной разработки подходов дифференциальной диагностики синдрома инфекционного и неинфекционного генеза. На сегодняшний день наилучший диагностический тест для этой цели - определение содержания прокальцитонина в крови с помощью прямого измерения или полуколичественного экспресс-теста. Концентрация прокальцитонина в крови увеличивается при бактериальной или грибковой природе сепсиса

Диагностика сепсиса

В настоящее время возможна диагностика вторичного иммунодефицита и его степени, а также динамическая оценка состояния иммунной системы. Однако окончательных критериев не существует.

Требования к показателям, используемым для диагностики

• быть доступными в практике,
• объективно отражать состояние различных звеньев иммунитета,
• динамично реагировать на изменения в клиническом состоянии пациента при лечении.

• определение абсолютного количества лимфоцитов, НLА-DR моноцитов и апоптозных лимфоцитов,
• содержание иммуноглобулинов М, С, А в крови,
• фагоцитарной активности нейтрофилов.

Критерии диагностики иммунодефицита^

• абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови менее 1,4х10 9 /л,
• количество НLA-DR-позитивных моноцитов менее 20%, апоптозных лимфоцитов - более 10%,
• уменьшение в крови содержания более чем в 1,5 раза от нормы (0,7- 2,1 г/л) и - ниже нормы (9-15 г/л), фагоцитарного индекса нейтрофилов на ранних стадиях фагоцитоза (ФИ 5 мин - ниже 10%).

Подсчет абсолютного количества лимфоцитов при общем анализе крови доступен в каждой клинике и очень информативен. Уменьшение лимфоцитов ниже 1,0х10 9 /л свидетельствует об иммунодефиците. Определение НLA-DR-позитивных моноцитов и апоптозных лимфоцитов (СD 95) также информативно, однако метод менее доступен, так как его проводят при помощи проточной цитофлуориметрии. Достаточно простым считают определение в крови содержания иммуноглобулинов (при помощи тест-систем) и фагоцитарной активности нейтрофилов (латекс-тест, микроскопия). Таким образом, вторичный иммунодефицит в составе ПОН можно диагностировать на основании трех критериев из пяти имеющихся. Значительное уменьшение лимфоцитов (менее 1,0х10 9 /л) и иммуноглобулинов (IgМ в 1,5 раза ниже нормы и IgG ниже нормы) с большой вероятностью говорит о вторичном иммунодефиците.

Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови не имеет широкого распространения в клинической практике, поскольку ни один из известных медиаторов нельзя рассматривать как универсальный. Многочисленные исследования показывают, что выброс провоспалительных медиаторов дифференцирован. Содержание ФНО-а, ИЛ-1, 6, 8 в крови у здоровых доноров составляет в среднем от 0 до 100 пкг/мл. Летальной считают концентрацию 3000-4000 пкг/мл. Содержание ФНО-а связано с ранними событиями (шок), ИЛ-8 - с более поздними клиническими проявлениями (ДВС, тяжёлая гипоксия, смерть). Высокая концентрация ИЛ-6 характерна для молниеносного развития септического шока и коррелирует с летальностью. Пациентов с септическим шоком не считают гомогенной группой по содержанию цитокинов. Есть сообщения о существовании связи между стабильно высокой концентрацией ФНО, ИЛ-1, интерферона-а и летальностью. Возможно отсутствие корреляции между высоким содержанием цитокинов и шоком. При грамотрицательной и грибковой инфекции содержание гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в крови повышается. Высокие его концентрации обнаруживают у пациентов с нейтропенией, и они коррелируют со степенью повышения температуры.

Содержание острофазных белков (прокальцитонин и С-реактивный белок) связано со степенью воспалительного ответа и служит для мониторинга в процессе лечения. Концентрация С-реактивного белка (более 50 мг/л) с чувствительностью 98,5% и специфичностью 45% говорит о развитии сепсиса. Содержание прокальцитонина 1,5 нг/мл и более позволяет идентифицировать сепсис, с чувствительностью 100% и специфичностью 72% У больных злокачественным новообразованием пищевода в 1-3-и сут после эзофагэктомии отмечают повышение концентрации С-реактивного белка (в 10-20 раз, до операции -

Новым диагностическим маркёром воспаления, возможно, станет триггерный рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках (ТРЕМ-1). Содержание растворимого ТРЕМ-1 в БАЛ у пациентов с бактериальной или грибковой пневмонией на ИВЛ превышает 5 пкг/мл (чувствительность - 98%, специфичность - 90%), а концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка у пациентов с пневмонией и без неё не отличаются.

Иммунотерапия при сепсисе

Критическое состояние, тяжелая инфекция и ПОН неразрывно связаны между собой. Данные о патофизиологических механизмах позволяют говорить о целесообразности включения в состав комплексной терапии препаратов, модулирующих и корригирующих системную воспалительную реакцию.

Посттравматические нарушения иммунитета включают гиперактивацию воспалительных процессов и глубокую депрессию клеточно-опосредованных функций иммунитета. Иммуномодуляция восстанавливает угнетенный иммунный ответ, при этом не усиливая гипервоспаления. Стратегия иммуномодуляции состоит в предотвращении развития ПОН с помощью блокады или ослабления проявлений ССВР. Иммуномодуляцию необходимо проводить как можно раньше после травмы. Ее цель - защита лимфоцитов, макрофагов, гранулоцитов, эндотелиальных клеток от гиперактивации и функционального истощения. Иммунологические нарушения при травме и сепсисе не могут быть обусловлены изменением концентрации единичного цитокина. Действие цитокинов может быть синергичным или антагоничным, а эффекты многократно перекрещиваются между собой.

При помощи иммунотерапии решают две задачи:

1. Удаление возбудителей инфекции и их токсических продуктов. При этом уменьшается роль инфекционного агента в поддержании системной воспалительной реакции.
2. Уменьшение проявления системной воспалительной реакции, вызванной травмой и тяжёлой инфекцией, для предотвращения нарушений гемодинамики и функционирования органов, развития ПОН.

Основные критерии иммуномодулирующей терапии (по БаМ Е, 1996)

• предотвращение чрезмерной стимуляции макрофагов нейтрализацией циркулирующих экзо- и эндотоксинов высокими дозами поливалентных иммуно-глобулинов и растворимых рецепторов к комплементу,
• глобальное кратковременное (
• восстановление клеточно-опосредованного иммунитета для предотвращения посттравматического функционального паралича - индометацин, интерферон-у.

Области приложения иммунокоррекции:

• гуморальный, клеточный, неспецифический иммунитет,
• цитокиновая сеть,
• система коагуляции.

При гуморальном иммунитете приоритетным считают повышение содержания иммуноглобулинов класса М и С (в процессах опсонизации и киллинга возбудителей инфекции, активации фагоцитоза и нейтрализации комплемента), а также стимуляцию В-лимфоцитов.

Для клеточного иммунитета необходимо восстановить нормальное соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами (характерно преобладание супрессоров) и активировать NК-клетки.

Неспецифический иммунитет - первый барьер, стоящий на пути инфекции. Его задачи восстановление фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, уменьшение гиперпродукции макрофагами провоспалительных цитокинов (ФНО и ИЛ-1), нейтрализация активированных мембраноразрушающих компонентов комплемента (С5-9).

Особенности, характерные для цитокинов

• небольшая роль в нормальном гомеостазе,
• продуцируются в ответ на экзогенные стимулы,
• синтезируются многими типами клеток (лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, эндотелиоциты и др),
• повреждают иммунорегуляторную и метаболическую функцию организма,
• необходима супрессия излишнего выброса цитокинов, но не более.

Гиперпродукция таких провоспалительных цитокинов, как ФНО и ИЛ-1, приводит к повышению сосудистой проницаемости, гиперактивации лимфоцитов, формированию гиперкатаболизма ИЛ-8 способствует миграции гранулоцитов из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, 10, растворимого рецептора к ФНО, антагониста рецептора ИЛ-1) приводит к развитию анергии по отношению к инфекции, или так называемому иммунному параличу. Восстановить оптимальный баланс между про- и противовоспалительными цитокинами, а также предотвратить персистирование высоких концентраций ФНО и ИЛ-6 в области коррекции цитокиновой сети очень сложно.

В системе коагуляции необходимо достичь подавления тромбообразования и активировать фибринолиз. Параллельно уменьшают процессы апоптоза в эндотелиальных клетках.

По механизму действия лечение может быть иммунозаместительным (замещение иммунодефицита) либо иммунокорригирующим (модуляция звеньев иммунитета - стимуляция или подавление).

Критическое состояние пациента приводит к развитию острой формы иммунодефицита (выраженные сдвиги в иммунной системе быстро сменяют друг друга). Изученные случаи, встречаемые в отечественной литературе, относят к хроническим иммунодефицитам (сдвиги в иммунной системе не так существенны и не влияют на общее состояние пациента, которое нельзя назвать критическим). Однако не все применяемые при этом иммунокорригирующие препараты считают эффективными, а исследования - правильно проведенными.

Критерии препаратов, используемых для иммунокоррекции

• доказанная эффективность,
• безопасность,
• целенаправленное действие (наличие мишени),
• быстрота действия,
• дозозависимый эффект,
• чёткие параметры контроля.

Назначение препарата больному в тяжелом состоянии, получающему мощные лекарственные средства, должно иметь аргументированные показания и свидетельства его эффективности. Основное требование - отсутствие побочных эффектов. Иммунокорригирующий препарат не может действовать сразу на все звенья иммунитета. Его эффективность достигается благодаря целенаправленному действию на конкретную мишень в патогенезе. Быстрота действия и дозозависимость эффекта - универсальные требования, предъявляемые к препаратам, применяемым в интенсивной терапии. Эффект от проведенного лечения необходим через несколько суток, а не через 2-3 нед после его окончания. Показателем эффективности проводимой терапии, кроме общеклинической оценки тяжести состояния (шкалы APACHE, SOFA и др), считают изменения в патогенетическом звене, на которое направлено основное действие иммунокоррекции. Эти изменения диагностируют с помощью доступных лабораторных методов исследований.

Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов системного воспаления при критических состояниях и сепсисе представлены в таблице.

Возможные направления коррекции основных патофизиологических аспектов системного воспаления при критических состояниях и сепсисе

		Механизм действия
Эндотоксин	Моноклональные антитела к эндотоксину	Опсонизация
Комплекс ЛПС-ЛПС- связывающий белок	Антитела к Л ПС	Уменьшение активации макрофагов, вызванной ЛПС
	Моноклональные антитела к ФНО раство­римый рецептор к ФНО	Связывание и инактивация ФНО
	Антагонист рецептора к ИЛ-1	Конкурирование с рецептором к ИЛ-1
Цитокины	Глюкокортикоиды, пентоксифиллин	Блокада синтеза цитокинов
Фактор активации тромбоцитов	Антагонист фактора активации тромбо­цитов, ингибитор фосфолипазы А2, ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов	Конкуренция с рецептором к ПАФ уменьшение содержания ПАФ и лейко- триенов
Тромбоксан	Кетоконазол	Ингибиция синтеза тромбоксана
	Ингибитор синтеза NО	Ингибиция синтеза NО
Свободные радикалы	Ацетилцистеин, натрия селенит витамины С и Е каталаза, супероксид- дисмутаза	Инактивация и уменьшение выброса свободных радикалов
Метаболиты арахидо- новой кислоты	Индометацин, ибупрофен антагонист лейкотриенового рецептора	Ингибиция цикло- и липооксигеназного пути, блокада простагландиновых рецепторов
Система коагуляции	Антитромбин III, активированный про­теин С	Антикоагуляция, уменьшение активации тромбоцитов уменьшение провоспа- лительных цитокинов, влияние на ней- трофилы
Цитокиновая сеть гуморальный имму-	Интерферон-у, гранулоцитарный колоние­стимулирующий фактор, иммуноглобулин	Восстановление дефицита антител восстановление активности нейтрофи- лов, уменьшение концентрации провос- палительных цитокинов

В настоящее время проводят клинические испытания по применению иммунотерапии при тяжелых инфекциях и критических состояниях. Доказанной считают эффективность препаратов обогащенного иммуноглобулина (препарат пентаглобин) и активированного протеина С [дротрекогин-альфа активированный (зигрис)]. Их действие связано с замещением иммунодефицита в области гуморального иммунитета (пентаглобин) и системы коагуляции [дротрекогин-альфа активированный (зигрис)] - непосредственный иммунотерапевтический эффект. Эти препараты оказывают также иммуномодулирующее действие на цитокиновую сеть, неспецифический и клеточный иммунитет. Клинические исследования доказали эффективность обогащенного иммуноглобулина (5 мл/кг, 28 мл/ч, 3 сут подряд) при нейтропении, иммунологической анергии, неонатальном сепсисе, в предотвращении полинейропатии критических состояний. Активированный протеин С эффективен при тяжелом сепсисе.

Интерферон-у восстанавливает экспрессию макрофагами НLА-DR и продукцию ФНО. Применение антител активированного комплемента (С5а) уменьшает частоту бактериемии, предотвращает апоптоз и увеличивает выживаемость. Использование антител к фактору, угнетающему миграцию макрофагов, защищает крыс от перитонита. Оксид азота - эндогенный вазодилататор, синтезируемый КГО-синтетазой из L-аргинина. Его гиперпродукция вызывает гипотензию и депрессию миокарда при септическом шоке, а применение ингибиторов (КT-метил- L-аргинин) восстанавливает АД. В процессе активации и дегрануляции нейтрофилов образуется большое количество свободных радикалов, вызывающих тканевое повреждение при системном воспалении. Изучают возможности эндогенных антиоксидантов (каталазы и супероксиддисмутазы) нейтрализовать свободные радикалы при сепсисе.

В таблице обобщены результаты мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований по изучению эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса и ПОН.

Результаты мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований по изучению эффективности иммунокорригирующей терапии сепсиса и ПОН

Препарат	Результат исследования
Гранулоцитарный колониестимулирую­щий фактор (филграстим)	Не уменьшает 28-суточную летальность
Антитела к эндотоксину (Е 5)	Не уменьшают летальность у пациентов без шока	Bone R.С., 1995
Антитела к общему эндотоксину энте­робактерий	Не уменьшают летальность	Albertson Т.Е, 2003
Пентоксифиллин	Уменьшение летальности - 100 новорожденных	Lauterbach R., 1999
Глюкокортикоиды	Используют «малые дозы» Стабилизация гемодинамики	Аппапе D, 2002, Keh D 2003
Антагонист рецептора ИЛ-1	Не уменьшает летальность
Антитела к ФНО	Не уменьшают 28-суточную летальность	Abraham E. 1997, 1998
Антагонист рецептора ПАФ	Не уменьшает летальность	Dhamaut J.F. 1998
Ингибиторы ЦОГ	Не уменьшают летальность
Антитромбин III	Не уменьшает летальность
Кетоконазол	Не уменьшает летальность	The ARDS network, 2000
Иммуноглобулины (G+М)	Значительно уменьшают летальность	Alejandria M.M. 2002
Активированный протеин С	Уменьшает летальность	Bernard G.R., 2004
Интерферон-у Антитела к С5а Антитела к ФУМ Ингибиторы N0 Антиоксиданты	Эффективны в эксперименталь­ных моделях на животных	Hotchkiss R.S. 2003

При изучении патогенеза критических состояний и понимании роли иммунной системы в этих процессах будут выработаны критерии диагностики иммунодефицита в составе ПОН и предложены эффективные препараты для его коррекции.

Воспаление - нормальная защитная реакция на повреждение, которая обеспечивает ограничение и разрешение патологическо го процесса (излечение). У здорового человека воспалительный ответ ограничивается местом повреждения и тонко регулирует ся при помощи выработки противовоспалительных компонен тов.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) - это патологический воспалительный ответ, который происходит в органах и тканях, удаленных от места повреждения.

Синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory responce syndrome - SIRS) — системная неспецифическая реакция организма на воздействие различных раздражителей или патологических агентов, проявляющаяся активацией всех медиаторных систем и патобиохимических каскадов, ответственных за воспаление.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) является типовым патологическим процессом и характерен для всех жизнеугрожающих состояний, протекающих с максимальным напряжением компенсаторных механизмов организма. Синдром системного воспалительного ответа, развившийся на фоне критического состояния, является переходной стадией патологического процесса или рубежом, разграничивающим здоровье и болезнь. При своевременно начатой терапии ССВО регрессирует и наступает выздоровление, однако в противном случае происходит дальнейшее развитие основного заболевания и нарастание проявлений полиорганной недостаточности.

Инфекция — воспалительная реакция на микроорганизмы или их инвазию в исходно стерильные ткани организма человека Сепсис = ССВО + подтверждённый инфекционный процесс Тяжёлый сепсис = ССВО + дисфункция органов, гипоперфузия и артериальная гипотензия

Септический шок — сепсис с гипотензией и и гипоперфузией, несмотря на адекватное восполнение объема жидкости Синдром полиорганной недостаточности — нарушение функции органов при остром заболевании, при котором гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства извне

Этиология и патогенез SIRS может быть вызван любым серьезным нарушением здоровья: тяжелой травмой или массивным хирургическим вмешательством; родами; такими болезнями, как острый панкреатит, которые ассоциируются с обширными повреждениями тканей; инфекциями.

Синдром системного воспалительного ответа является полиэтиологичным патологическим процессом и может развиться на фоне как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний различного генеза, поэтому указать все факторы, являющиеся причиной ССВО, практически невозможно. Следует лишь отметить, что любое заболевание или критическое состояние, сопровождающееся истощением резервных систем организма, может явиться причиной развития ССВО и нарастания органной дисфункции.

Для иллюстрации вышесказанного можно привести примеры неинфекционных заболеваний, которые в большинстве случаев являются причиной развития ССВО. В первую очередь, это политравма, термические ожоги тяжелой степени, гипо- и гипертермия, гипоксия, хирургические заболевания и осложненное течение послеоперационного периода. Среди инфекционных заболеваний следует отметить практически все болезни, протекающие в тяжелой форме, независимо от вызвавшего их возбудителя.

Классификация факторов повреждения 1. Механическое повреждение тканей (ожоги, краш-синдром). 2. Глобальный дефицит перфузии (шоковый синдром, остановка кровообращения). 3. Регионарный перфузионный дефицит (тромбоэмболия, сосудистая травма). 4. Наличие ишемизированных некротизированных тканей (инфаркт миокарда, панкреатит).

5. Микробная инвазия (иммунодефицит, хирургия, травма, инфицирование, нозокомиальное инфицирование). 6. Выброс эндотоксина (грамнегативный сепсис, кишечная транслокация). 7. Абсцессы (интраабдоминальные, интраперитонеальные).

Сопутствующие состояния, которые предрасполагают к развитию системного воспалительного ответа и его последствиям Ранний и преклонный возраст Нарушения питания Сопутствующие злокачественные опухоли и предраковые состояния Интеркуррентные заболевания Нарушения деятельности печени или желтуха Нарушения деятельности почек Респираторные нарушения Сахарный диабет

Состояния, сопровождаемые иммуносулрессией Состояние после слленэктомии Реципиент органа-трансплантата ВИЧ-инфекция Первичные иммунодефициты Иммуносупрессивная терапия Глюкокортикоиды и азатиоприн Цитотоксическая химиотерапия Лучевая терапия

В основе патогенеза ССВО лежит активация всех компонентов цитокиновой сети: полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, выделяемых ими цитокинов и других медиаторов воспаления. Кроме этого отмечается и повышение активности всех биологических структур и клеток, ответственных за гомеостаз, среди которых наибольшее значение имеют эндотелиоциты. Параллельно с активацией цитокиновой сети происходит и подавление полисистемы каскадного протеолиза плазмы крови и ингибирование синтеза противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL -13).

Генерализация инфекционного процесса представляется как переход ССВР последовательно в сепсис, тяжёлый сепсис и СПОН (синдрома полиорганной недостаточности)

В формировании ССВР, сепсиса и СПОН ведущее значение имеют реологические, микроциркуляторные нарушения, а также активация медиаторов воспаления. Появление ССВО не обязательно предопределяет развитие сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), но само прогрессирование от ССВО до тяжёлого сепсиса повышает риск развития полиорганной недостаточности. В связи с этим своевременная диагностика ССВО предупреждает клинициста о возможном ухудшении состояния в тот момент, когда еще можно провести экстренное вмешательство и предотвратить крайне негативные последствия.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром воспалительной реакции (СВР). В ее развитии выделяют три основных этапа: 1 -й этап: локальная продукция цитокинов, которые действуют в очаге воспаления и в реагирующих лимфоидных органах

2 -й этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток; развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами - интерлейкинами (IL)1, 6, 8; фактором некроза опухоли (TNFa); 3 -й этап: генерализация воспалительной реакции. В данном случае эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению микроциркуляции, проницаемости капилляров, запуску синдрома ДВС, развитию полиорганной недостаточности

Метаболические изменения Развитие ССВО сопровождается усилением обмена веществ. Катаболизм ускоряется, уровень основного обмена и потребления кислорода повышаются. Дыхательный коэффициент увеличивается, что подтверждает окисление смешанных субстратов, а большая часть энергии выделяется из аминокислот и липидов, причём масса тела за вычетом жировой ткани быстро и последовательно уменьшается.

Большая часть возросшего основного обмена обусловлена свободой метаболических посредников. Представленные изменения невозможно ослабить при помощи питания до тех пор, пока не будет устранена первопричина. Сепсис сопровождается инсулинорезистентностью, что, наряду с повышением уровня катехоламинов, гормона роста и кортизола, приводит к гипергликемии.

Биохимические показатели При сепсисе часто выявляют гипоальбуминемию, но она не указывает на нарушение алиментарного статуса. На концентрацию альбумина влияет не только общее содержание в организме белка, но и, что более важно, объём плазмы и проницаемость капилляров. Соответственно, гипоальбуминемия скорее отражает разведение плазмы и просачивание из капилляров. Этот показатель свидетельствует о неблагоприятном исходе, гипоальбуминемия и нарушения питания могут встречаться одновременно.

Искусственное питание может быть целесообразным по иным причинам, однако маловероятно, что уровень альбумина нормализуется до разрешения сепсиса. Активация цитокинов сопровождает реакции острой фазы, а измерение альбумина плазмы и С-реактивного белка обеспечивают врача ценной информацией о прогрессировании состояния пациента.

Факторы, усиливающие синдром системного воспалительного ответа Инфекция Эндотоксины Гиповолемия, включая кровотечение Ишемия Реперфузионное повреждение Обширная травма Панкреатит Воспалительные заболевания кишечника менее 10% до 50% и более, причём приблизительно у 30% больных сепсисом наблюдают дисфункцию хотя бы одного органа. Частота смертельных исходов от СПОН варьирует между 20% и 80% и в целом повышается по мере вовлечения большего числа систем органов, а также в зависимости от тяжести физиологических нарушений в начале заболевания. Система органов дыхания часто страдает в первую очередь, однако последовательность развития органной дисфункции зависит ещё от локализации первичного повреждения и от сопутствующих заболеваний.

Критерии диагностики Диагноз SIRS ставят, если у пациента обнаруживают, по крайней мере, два из приведенных ниже патологичес ких симптомов системного воспаления: — высокая или низкая температура > 38 °С или 90 уд. в 1 минуту — гипервентиляция — частота дыхания > 20 в 1 минуту или РСО 2 > 4, 2 к. Па — повышенное или сниженное количество лейкоцитов в крои > 12 * 109/л или < 4, 0 * 109/л

Терапевтическая модуляция реакции метаболизма на сепсис Гипергликемия предрасполагает к сепсису, миопатии и нейропатии, все перечисленные состояния задерживают выздоровление. В недавно проведённом исследовании изучали преимущества строгого контроля гликемии у взрослых пациентов на управляемом дыхании. Больных разделили на две группы: одни получали интенсивную инсулинотерапию, при помощи которой уровень глюкозы поддерживали между 4, 1 и 6, 1 ммоль/л; в другой группе инсулин вводили пациентам, только когда уровень глюкозы превышал 11, 9 ммоль/л, показатель сохраняли в пределах 10- 11, 1 ммоль/л.

Активная инсулинотерапия сопровождалась значительным снижением летальности среди пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии более 5 дней. Максимальный эффект наблюдали в отношении уменьшения частоты смертельных исходов, вызванных полиорганной недостаточностью на фоне сепсиса. Проведение интенсивной инсулинотерапии, кроме того, сопровождалось меньшей длительностью искусственной вентиляции, более коротким периодом пребывания в данном отделении и уменьшением потребности в гемофильтрации.

Сепсис при развитии ССВО на инфекционный очаг или при наличии 4 -х из указанных признаков Доказанный активный очаг инфекции. Гипертермия более 38º С или гипотермия менее 36º С. Лейкоцитоз более 12 * 109/л или лейкопения менее 4 * 109/л. Тромбоцитопения.

Один из трех признаков – – ОДН, требующая ИВЛ; – – Олигурия менее 25 мл/ч. ; – – Уровень лактата более 4 ммоль/л.

Тяжелый сепсис (дисфункция органов, гипоперфузия или гипотензия) Микроателектазирование и пневмонии, Кардиомиопатия и недостаточность кровообращения, Кишечная недостаточность, Неолигурическая ОПН, Прогрессирующая анемия.

Тяжелый сепсис (2) Нарушение сознания (менее 14 баллов по шкале Глазго). Гипоксемия (Ра. О 2 менее 75 мм рт. ст. при Fi. О 2 = 0, 21) Метаболический ацидоз (р. Н менее 7, 3 или ВЕ менее – 10). Олигурия менее 30 мл/ч. Синдром ДВС (число тромбоцитов на 25% ниже нормы, увеличение ПВ или АЧТВ на 20%).

Септический шок (при наличии сепсиса и одного из указанных признаков) Выраженная гипотензия, несмотря высокий темп инфузионной терапии. Нормальное артериальное давление, поддерживаемое использованием вазопрессоров. Высокий СИ на фоне низкого ОПСС.

Синдром мультиорганной дисфункции РДС (Ра. О 2 менее 70 мм рт. ст. , билатеральные инфильтраты в легких, Ра. О 2/Fi. О 2 менее 175, необходимость в ИВЛ с ПДКВ). ОПН (креатинин более 175 мкмоль/л, натриурия менее 40 ммоль/л, олигурия менее 30 мл/ч). Опеч. Н (билирубин более 34 ммоль/л, АСТ, АЛТ, ЩФ в 2 раза выше нормы). Синдром ДВС. Нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале Глазго).

Клиника сепсиса Лихорадка — главный диагностический признак сепсиса ((повышенный уровень ILIL — 1 и Pg. Pg Е 2). Гипотермия в острой фазе заболевания — неблагоприятный признак (нарушение терморегуляции, либо о грубых микроциркуляторных нарушениях). Поражение ДС Варьирует от одышки усталости дыхательных мышц до РДС.

Клиника сепсиса (2) Гемодинамические нарушения концепция о переходе гипердинамической (в начале) в гиподинамическую фазу (в поздней стадии). Мониторинг ССС обязателен. ОПН — снижение диуреза или азотемия. Тромбоцитопения — ранний и прогностически неблагоприятный признак поражения эндотелия и синдрома ДВС. ЦНСЦНС — расстройства поведения и сознания.

Исследование кожных покровов и слизистых оболочек. Стафилококк — геморрагическая сыпь с некрозами на дистальных отделах конечностей. Пневмококк — мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки. Менингококк — полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, лице, конечностях.

Маркеры сепсиса Гипертермия (более 38ºС) Тахикардия (ЧСС более 90 уд. /мин) Лейкоцитоз (более 12 * 109/л) Тромбоцитопения (на 25% ниже нормы)

Маркеры сепсиса (2) Прокальцитонин (норма: менее 0, 05 нг/мл) — диагностика сепсиса и тяжелых бак. инфекций — диф. диагностики инф. и неинф. заболеваний — мониторинг состояния больных с сепсисом 0, 05 — 0, 5 нг/мл — возможность местного воспалительного процесса 0, 5 — 2, 0 нг/мл — развитие SIRS (тяжелая травма, операции и т. п.) более 2 нг/мл, но менее 10 нг/мл — развитии сепсиса уровень10 нг/мл и выше — тяжелый бактериальный сепсис, МОД

Сепсис: с анация очага инфекции Диагностика очага инфекции Дренирование очага инфекции Некрэктомия, удаление инородного тела Хирургическое вмешательство при очаге инфекции в полом органе ((ушивание, удаление, выведение стомы и пр.)

Интенсивная терапия сепсиса Адекватная оксигенация (О 2, ИВЛ) Инфузионная терапия Инотропная терапия и вазоактивные препараты Антибактериальная терапия Глюкокортикоиды Эфферентные методы (плазмоферез, гемодиафильтрация)

РР еспираторная поддержка Цель: SS рр OO 2 > 90%, Pa. O 2 > 60 Hg. Hg , Fi. O 2 40 в мин, энцефалопатии, SS рр OO 2 < 90% на фоне OO 22 Защита легких: Vt. Vt 6 -7 мл/кг, Ppeak 0, 6 – положение на животе, раннее отучение от респиратора.

Инфузионная терапия цели: кк оррекция гемодинамики; ; улучшение транспорта кислорода и его утилизации тканями; коррекция гиповолемии и анемии.

Инфузионная терапия Катетеризация центральной вены. Установка мочевого катетера. Объем жидкости 40 мл/кг Темп инфузии: ЦВД менее 9 см Н 2 О – высокий ЦВД более 14 см Н 2 О — нитраты

Коллоиды Препараты желатины -короткое действие -аллергические реакции Декстраны -(-) влияние на гемостаз -аллергические реакции. , Альбумин -высокая стоимость, -клиническая эффективность (?)

Гидроксиэтилкрахмалы Преимущества при сепсисе: Эффективное объемозамещение; Снижение количества побочных эффектов (гемостаз, аллергия); Улучшение микроциркуляции; Уменьшение активации эндотелия; Уменьшение капиллярной утечки.

Гемодилюция Улучшение реологических свойств крови (рост УО, МОК) Улучшение газообмена в легких (увеличение диффузии кислорода в результате снижения капиллярного сопротивления) Повышение устойчивости сурфактанта Предупреждается агрегация форменных элементов крови в микрососудах легких Способствует понижению порога пропускания токсинов почками

Гемодилюция (2) Увеличение диуреза Методика гемодилюции Введение растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и привлекающих ее из интерстиция (ГЭК)), Низкомолекулярные растворы (реополиглюкин) и кристаллоиды. Одновременно вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию за счет уменьшения ОПСС (гепарин, курантил, трентал).

Методика гемодилюции Общий объем растворов – 25 -40 мл/кг. Скорость инфузии составляет 10 -25 мл/мин ГЭК (6 -7 мл/кг), реополиглюкин (6 -8 мл/кг), раствор Рингера. 10% раствор альбумина (3 мл/кг), реополиглюкин (6 -8 мл/кг), раствор Рингера.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВАЗОДИЛЯТАТОРОВ ПРИ СЕПСИСЕ Отсутствие улучшения состояния больного на фоне массивной инфузии, Повышенная активность СНС системы (бледность, холодные кожные покровы, низкое пульсовое давление, низкий СВ, высокое ОПСС), ЦВД более 14 см Н 2 О, Снижение темпа диуреза.

ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ДОПАМИН 5 -20 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2 -5 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0, 5 -1, 0 мкг/кг * мин ДОПАМИН 2 -20 мкг/кг * мин НОРАДРЕНАЛИН 0, 15 мкг/кг * мин ДОБУТАМИН 2, 0 -7, 5 мкг/кг * мин

Особенности применения норадреналина и адреналина при септическом шоке Улучшение функции миокарда. Изменение доставки и потребления кислорода непостоянны. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при допамине.

Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров Значительно увеличивается САД, ОПСС, СВ, DODO 2 и VV О 2. Снижение перфузии внутренних органов и р. Н желудочного сока. Увеличение уровня лактата плазмы. В условиях септического шока значение адреналина ограничено.

Эмпирическая антибактериальная терапия 3 -х компонентная схема ЦС ЦС III пок. + АГ + метронидазол 2 -х компонентная схема ЦС ЦС III пок. + АГ Однокомпонентная схема Карбапинемы

Aнтибиотики Грам (-) флора — β-лактам + аминогликозид — фторхинолоны — азтреонам Анаэробная флора: — метронидазол MRSA и катетерный сепсис: — ванкомицин, — тейкопланин, — линезолид

Критерии смены антибиотиков Клиническая неэффективность в течение 48 -72 часов. Возникновение нежелательных реакций. Высокая потенциальная токсичность.

Глюкокортикоиды Ревизия обширных гнойных ран с высоко инвазивной бактериальной инфекцией (эвакуация содержимого полости матки припри септическом эндометрите). Начальная стадия септического шока при одномоментном массивном поступлении инфекта в кровь (введение инфицированных трансфузионных сред).

Септический шок в стадии декомпенсации (снижение СВ, распространенной вазоконстрикции). Синдром — ДВС (стадия гипокоагуляции). ОПН (олигурия в сочетании с тяжелыми метаболическими нарушениями).

Экстракорпоральная детоксикация плазмаферез — в первые 6 ч. шока, 30 -40 мл/кг. гемофильтрация – объем УФ>30 л со скоростью УФ 6 -8 л/ч. продленная гемофильтрация при нестабильной гемодинамике. диализ (креатинин > 0, 4 ммоль/л или диурез < 200 мл за 12 ч). ГБО — при анаэробном сепсисе.

Сепсис: профилактика инфекции Обучение персонала Эпидемиологический контроль Прерывание механизмов передачи инфекции Предупреждение переноса бактерий персоналом Ограничение использования препаратов, повышающих риск инфицирования Профилактика нозокомиальных инфекций

Сепсис: профилактика инфекции Использование высококачественных одноразовых расходных материалов в ОРИТ (дыхательные фильтры, контуры, эндотрахеальные и трахеостомические трубки) Сепсис: профилактика инфекции Максимальное предупреждение передачи внутрибольничной инфекции пациенту Санация трахеи без прерывания ИВЛ Защитные фиксирующие наклейки для операционных ран, венозных, артериальных, эпидуральных катетеров

Септический шок Тяжелым осложнением сепсиса является септический шок. В литературе септический шок принято обозначать как инфекционно-токсический, бактериотоксический или эндотоксический шок. Тем самым подчеркивается, что данный вид шока развивается только при генерализованных инфекциях, протекающих с массивной бактериемией, интенсивным распадом бактериальных клеток и высвобождением эндотоксинов, нарушающих регуляцию объема сосудистого русла. Септический шок может развиваться не только при бактериальных, но и при вирусных инфекциях, инвазиях простейшими, грибковом сепсисе и др.

В общеклинической практике проблема септического шока сейчас приобрела особую актуальность в связи с повсеместным ростом септических заболеваний. Число больных сепсисом за последние годы возросло в 4- 6 раз. Этому способствовало широкое, часто нерациональное применение антибиотиков, подавляющих конкурентную флору и создающих условия для селекции нечувствительных к ним возбудителей, а также использование глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов, угнетающих защитные механизмы. Немаловажную роль играют увеличение среднего возраста больных, а также преобладание в этиологии сепсиса «госпитальной» флоры, резистентной к антибиотикам.

Развитие внутрибольничного сепсиса и септического шока может быть обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирования и риск развития септического шока несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры, загрязнение внутривенных сред. Большой процент септических состояний связан с послеоперационными осложнениями. Повышенной вероятности развития сепсиса могут способствовать некоторые неотложные состояния, например панкреатит, жировая эмболия, геморрагический шок, ишемия и различные формы травм, сопровождающиеся повреждением тканей. Хронические заболевания, осложненные изменениями в иммунной системе, могут увеличить риск возникновения генерализованной инфекции.

В этиологии септического шока чаще всего преобладает грамотрицательная инфекция (65- 70 % случаев), но он может развиться и при сепсисе, вызванном грамположительными бактериями.

Диагностические критерии септического шока: наличие гипертермии (температура тела >38- 39 °С) и ознобов. У пациентов пожилого возраста парадоксальная гипотермия (температура тела <36 °С); нейропсихические расстройства (дезориентация, эйфория, возбуждение, сопор);

Диагностические критерии септического шока: (2) гипер- или гиподинамический синдром нарушения кровообращения. Клинические проявления: тахикардия (ЧСС =100- 120 в минуту), Адсист20 в минуту или Pa. CO 2<32 мм рт. ст. , акроцианоз);

олигоанурия, мочеотделение - менее 30 мл/ч (или необходимость применения диуретиков для поддержания достаточного диуреза); рвота, понос; число лейкоцитов >12, 0 109/л, 4, 0 109/л или незрелые формы >10 %, ЛИИ >9 -10; уровень лактата >2 ммоль/л.

Некоторые клиницисты выделяют триаду симптомов, которая служит продромой септического шока: нарушение сознания (изменение поведения и дезориентация); гипервентиляцию, определяемую на глаз, и наличие очага инфекции в в организме.

Интенсивное лечение должно осуществляться в трех принципиальных направлениях. Первое по времени и по значимости - надежное устранение основного этиологического фактора или заболевания, запустившего и поддерживающего патологический процесс. При неустраненном очаге инфекции любая современная терапия будет безрезультатной.

Второе - - лечение септического шока невозможно без коррекции общих для большинства критических состояний расстройств: гемодинамики, газообмена, гемореологических нарушений, гемокоагуляции, водно-электролитных сдвигов, метаболической недостаточности и т. д. Третье - - непосредственное воздействие на функцию пораженного органа, вплоть до временного протезирования, следует начинать рано, до развития необратимых изменений.

Антибактериальная терапия, иммунокоррекция и адекватное хирургическое лечение септического шока в борьбе с инфекцией имеют важное значение. Необходимо начинать раннее лечение антибиотиками до выделения и идентификации культуры. Это имеет особенное значение у пациентов с нарушенным иммунитетом, когда задержка лечения свыше 24 ч может закончиться неблагоприятным исходом. При септическом шоке рекомендуется немедленное применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально.

Выбор антибиотиков обычно определяется следующими факторами: вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам; заболевание, лежащее в основе; иммунный статус пациента и фармакокинетика антибиотиков. Как правило, применяют комбинацию антибиотиков, что обеспечивает их высокую активность против широкого спектра микроорганизмов до того, как станут известны результаты микробиологического исследования. Часто используются комбинации цефалоспоринов 3 - 4 -го поколения (стизон, цефепим и др.) с аминогликозидами (амикацин).

Доза амикацина - 10- 15 мг/кг массы тела. Антибиотики, которые имеют короткий период полураспада, должны назначаться в больших суточных дозах. При подозрении на грамположительную инфекцию часто используется ванкомицин (ванкоцин) до 2 г/сут. При определении чувствительности к антибиотикам терапия может быть изменена. В случаях, когда удалось идентифицировать микрофлору, выбор антимикробного препарата становится прямым. Возможно использование монотерапии с помощью антибиотиков, имеющих узкий спектр действия.

Важным звеном в лечении септического шока является применение средств, усиливающих иммунные свойства организма. Больным вводят гамма-глобулин, специфические антитоксические сыворотки (антистафилококковые, антисинегнойная).

Мощная интенсивная терапия не будет иметь успеха, если не устранить очаги инфекции хирургическим путем. Неотложное хирургическое вмешательство может иметь существенное значение на любой стадии. Обязательны дренирование и и удаление очага воспаления. Оперативное вмешательство должно быть малотравматичным, простым и достаточно надежным для обеспечения первичного и последующего удаления из очага микроорганизмов, токсинов и продуктов тканевого распада. Необходимо постоянно следить за появлением новых метастатических очагов и устранять их.

В интересах оптимальной коррекции гомеостаза клиницист должен одновременно обеспечивать коррекцию различных патологических изменений. Считают, что для адекватного уровня потребления кислорода необходимо поддерживать СИ не менее 4, 5 л/мин/м 2, при этом уровень DO 2 должен быть более 550 мл/мин/м 2. Тканевое перфузионное давление можно считать восстановленным при условии, когда среднее АД не менее 80 мм рт. ст. , а ОПСС около 1200 дин с/(см 5 м 2). В то же время необходимо избегать чрезмерной вазоконстрикции, которая неизбежно ведет к снижению перфузии тканей.

Проведение терапии, корригирующей гипотензию и поддерживающей кровообращение, имеет при септическом шоке очень большое значение, так как нарушение кровообращения является одним из ведущих симптомов шока. Первым средством в этой ситуации является восстановление адекватного сосудистого объема. В начале терапии внутривенно может быть введена жидкость из расчета 7 мл/кг массы тела за 20- 30 мин.

Улучшение гемодинамики наблюдается по мере восстановления нормального давления наполнения желудочков и среднего АД. Необходимо переливать коллоидные растворы, так как они более эффективно восстанавливают как объем, так и онкотическое давление.

Несомненный интерес представляет применение гипертонических растворов, так как они способны быстро восстанавливать объем плазмы благодаря извлечению ее из интерстиция. Восстановление внутрисосудистого объема одними кристаллоидами требует увеличения инфузии в 2- 3 раза. В то же время, учитывая порозность капилляров, чрезмерная гидратация интерстициального пространства способствует формированию отека легких. Кровь переливают с таким расчетом, чтобы поддерживать уровень гемоглобина в пределах 100- 120 г/л или гематокрита 30- 35 %. Общий объем инфузионной терапии составляет 30- 45 мл/кг массы тела с учетом клинических (САД, ЦВД, диурез) и лабораторных показателей.

Решающее значение для улучшения показателей доставки кислорода к тканям имеет адекватное восполнение объема жидкости. Этот показатель можно легко изменять с помощью оптимизации СВ и уровня гемоглобина. При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/ч. Если после восполнения объема жидкости давление продолжает оставаться низким, для увеличения СВ применяют допамин в дозе 10- 15 мкг/кг/мин или добутамин в дозе 0, 5- 5 мкг/ (кг-мин). Если гипотензия сохраняется, можно провести коррекцию адреналином в дозе 0, 1- 1 мкг/кг/мин.

Адренергический вазопрессорный эффект адреналина может потребоваться у пациентов с упорной гипотензией на фоне применения допамина или у тех, кто реагирует только на его высокие дозы. В связи с опасностью ухудшения транспорта кислорода и его потребления можно сочетать адреналин с вазодилататорами (нитроглицерин 0, 5- 20 мкг/кг/мин, нанипрусс 0, 5- 10 мкг/кг/мин). В лечении выраженной вазодилатации, наблюдаемой при септическом шоке, должны использоваться мощные сосудосуживающие препараты, например норадреналин от 1 до 5 мкг/кг/мин или допамин в дозе более 20 мкг/кг/мин.

Вазоконстрикторы могут давать вредные эффекты и должны использоваться для восстановления ОПСС до нормальных пределов 1100 - 1200 дин с/см 5 м 2 только после оптимизации ОЦК. Дигоксин, глюкагон, кальций, антагонисты кальциевых каналов должны использоваться строго индивидуально.

Пациентам с септическим шоком показана респираторная терапия. Поддержка дыхания облегчает нагрузку на систему DO 2 и снижает кислородную цену дыхания. Газообмен улучшается при хорошей оксигенации крови, поэтому всегда требуются проведение оксигенотерапии, обеспечение проходимости дыхательных путей и улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева. Необходимо поддерживать Ра. Оз на уровне не менее 60 мм рт. ст. , а сатурацию гемоглобина не менее 90 %. Выбор метода лечения ОДН при септическом шоке зависит от степени нарушения газообмена в легких, механизмов его развития и признаков избыточной нагрузки на аппарат дыхания. При прогрессировании дыхательной недостаточности методом выбора является ИВЛ в режиме ПДКВ.

Особое внимание при лечении септического шока придается улучшению гемоциркуляции и оптимизации микроциркуляции. Для этого применяют реологические инфузионные среды (реополиглюкин, плазмастерил, HAES-стерил, реоглюман), а также курантил, компламин, трентал и др. Метаболический ацидоз можно скорригировать, если р. Н будет ниже 7, 2. однако это положение остается дискуссионным, так как бикарбонат натрия может усугубить ацидоз (сдвиг КДО влево, ионная асимметрия и др.).

В процессе интенсивной терапии должны быть устранены нарушения коагуляции, так как септический шок всегда сопровождается ДВС-синдромом. Наиболее перспективными представляются лечебные мероприятия, направленные на пусковые, начальные, каскады септического шока. В качестве протекторов повреждения клеточных структур целесообразно использовать антиоксиданты (токоферол, убихинон), а для ингибирования протеаз крови - антиферментные препараты (гордокс - 300 000- 500 000 ЕД, контрикал — 80 000- 150 000 ЕД, трасилол — 125 000 -200 000 ЕД). Также необходимо применение средств, ослабляющих действие гуморальных факторов септического шока, - антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил) в максимальной дозе.

Использование глюкокортикоидов при септическом шоке является одним из спорных вопросов терапии этого состояния. Многие исследователи считают, что необходимо назначать большие дозы кортикостероидов, но только однократно. В каждом случае требуется индивидуальный подход с учетом иммунологического статуса пациента, стадии шока и тяжести состояния. В настоящее время считается, что оправданным может быть применение стероидов высокой активности и и продолжительности действия, у которых менее выражены побочные эффекты. К таким препаратам относится кортикостероиды дексаметазон.

В условиях инфузионной терапии наряду с задачей поддержания водно-электролитного равновесия обязательно решаются вопросы энергетического и пластического обеспечения. Энергетическое питание должно составлять не менее 200- 300 г глюкозы (с инсулином) в день. Общая калорийность парентерального питания - 40- 50 ккал/кг массы тела в сутки. Многокомпонентное парентеральное питание можно начинать только после выведения пациента из септического шока.

Рациональная коррекция гемодинамики Необходимо выполнить в течение 24- 48 ч следующие принципиальные терапевтические задачи. Обязательно: СИ не менее 4, 5 л/(мин-м 2); уровень DO 2 не менее 500 мл/(мин-м 2); среднее АД не менее 80 мм рт. ст. ; ОПСС в пределах 1100 -1200 дин-с. Дсм^м 2).

По возможности: уровень потребления кислорода не менее 150 мл/(мин*м 2); диурез не менее 0, 7 мл/(кг’ч). Для этого требуется: восполнить ОЦК до нормальных величин, обеспечить Ра 02 в артериальной крови не менее 60 мм рт. ст. , сатурацию - не менее 90 %, а уровень гемоглобина - 100- 120 г/л; если СИ не менее 4, 5 л/(мин-м 2), можно ограничиться монотерапией норадреналином в дозе 0, 5- 5 мкг/кг/мин. Если уровень СИ ниже 4, 5 л/(мин-м 2), вводят дополнительно добутамин;

если СИ исходно меньше 4, 5 л/ (мин-м 2), необходимо начать лечение с добутамина в дозе 0, 5- 5 мкг/ (кг-мин). Норадреналин добавляется в том случае, когда среднее АД остается менее 80 мм рт. ст. ; в сомнительных ситуациях целесообразно начать с норадреналина, а при необходимости дополнить терапию добутамином;

в случае олигурии используют фуросемид или небольшие дозы допамина (1- 3 мкг/кг-мин); адреналин, изопротеренол или инодилататоры можно сочетать с добутамином для управления уровнем СВ; для коррекции ОПСС допамин или адреналин можно сочетать с норадреналином;

каждые 4- 6 ч необходимо контролировать параметры транспорта кислорода, а также корригировать лечение в соответствии с конечными целями терапии; отмену сосудистой поддержки можно начинать через 24- 36 ч пе риода стабилизации состояния. В некоторых случаях может потребоваться несколько дней для полной отмены сосудистых средств, особенно норадреналина. В первые дни пациент, помимо суточной физиологической потребности, должен получить 1000- 1500 мл жидкости в качестве компенсации возникающей после отмены антагонистов вазодилатации.

Таким образом, септический шок - достаточно сложный патофизиологический процесс, требующий как в диагностике, так и в лечении осмысленного, а не шаблонного подхода. Сложность и взаимосвязанность патологических процессов, разнообразие медиаторов при септическом шоке создают множество проблем в выборе адекватной терапии этого грозного осложнения многих заболеваний. Смертность при септическом шоке, несмотря на рациональную интенсивную терапию, составляет 40- 80 %. %.

Термин «сепсис» происходит от греческого sep- ein, что означает гнилостное разложение. Ранее его использовали как синоним инфекции, позднее «септической» называли физиологическую реакцию организма больного, испытывающего воздействие грамотрицательной инфекции. В 1970-х годах установили, что летальному исходу, вызванному тяжёлой инфекцией, предшествует прогрессирующее ухудшение функций внутренних органов. Однако не у всех пациентов с соответствующими признаками находили очаги инфекции, но у всех присутствовал риск полиорганной недостаточности и летального исхода. Более того, специфическое лечение инфекционных очагов не гарантировало выздоровления. Согласованные определения, относимые к воспалительному ответу, были разработаны в 1991 г. (блок 18-1).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - широко распространённая начальная неспецифическая реакция (см. блок 18-1) на множество острых состояний (блок 18-2). Очевидно, что ССВО наблюдают почти у всех пациентов в критическом состоянии. В США приблизительно у 70% больных, получающих высокоспециализированную медицинскую помощь, встречают ССВО, и в 30% случаев развивается сепсис. Последний определяют как ССВО при наличии очага инфекции. Септический шок относят к тяжёлому сепсису. Для внесения ясности в определения блока 18-1 стоит добавить, что под гипоперфузией понимается ацидоз, ол и гурия и тяжёлые нарушения сознания.

Появление ССВО не обязательно предопределяет развитие сепсиса или синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), но само прогресси- рование от ССВО до тяжёлого сепсиса повышает риск развития полиорганной недостаточности. В связи с этим своевременная диагностика ССВО предупреждает клинициста о возможном ухудшении состояния в тот момент, когда еще можно провести экстренное вмешательство и предотвратить крайне негативные последствия. Развитие шока повышает летальность, приписываемую ССВО: от вероятности

Блок 18-1. Определение синдрома системного воспалительного ответа и его последствий

Синдром системного воспалительного ответа

Диагноз ССВО устанавливают при наличии двух или более признаков:

Температура тела >38 °С или <36 °С

Пульс >90/мин

Частота дыхания >20/мин или раС02 <4,3 кПа (44 см вод.ст.)

Количество лейкоцитов >12хЮ9/л (>12 000/мл) или <4хЮ9/л (<4 000/мл) или >10% незрелых клеточных форм

Инфекция

Воспалительная реакция на микроорганизмы или их инвазию в исходно стерильные ткани организма человека

ССВО + подтверждённый инфекционный процесс Тяжёлый сепсис

ССВО + дисфункция органов, гипоперфузия и артериальная

гипотензия

Септический шок

Сепсис с гипотензией и гипоперфузией, несмотря на адекватное восполнение объема жидкости Синдром полиорганной недостаточности

Нарушение функции органов при остром заболевании, при котором гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства извне

Блок 18-2. Факторы, усиливающие синдром системного воспалительного ответа

Инфекция Эндотоксины

Гиповолемия, включая кровотечение Ишемия

Реперфузионное повреждение Обширная травма Панкреатит

Воспалительные заболевания кишечника менее 10% до 50% и более, причём приблизительно у 30% больных сепсисом наблюдают дисфункцию хотя бы одного органа. Частота смертельных исходов от СПОН варьирует между 20% и 80% и в целом повышается по мере вовлечения большего числа систем органов, а также в зависимости от тяжести физиологических нарушений в начале заболевания. Система органов дыхания часто страдает в первую очередь, однако последовательность развития органной дисфункции зависит ещё от локализации первичного повреждения и от сопутствующих заболеваний.

Развитие ССВО сопровождается активацией компонентов гуморального и клеточного иммунитета (блок 18-3). Эти медиаторы регулируют процессы, отвечающие за выраженность иммунного ответа, и контролируют соответствующие механизмы. Медиаторы ограничивают собственное высвобождение, стимулируют выделение антагонистов и ингибируют собственные функции в зависимости от локальной концентрации и взаимодействий. Можно предположить, что воспалительная реакция направлена на защиту организма от повреждения. Если специфические компоненты системы иммунитета отсутствуют, повторные инфекции представляют постоянную угрозу для жизни. Тем не менее неконтролируемая активность провоспалительных медиаторов приносит вред, и относительное благополучие индивидуума, в отношении здоровья и патологии, зависит от реактивности и эндогенной модуляции воспалительного ответа.

Макрофаги являются ключевыми клетками в развитии процесса воспаления. Они выделяют медиаторы, главным образом, фактор некроза опухоли (ФНО) а, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые запускают каскад реакций и активируют нейтрофилы, а также клетки эндотелия сосудов и тромбоциты.

Активацию эндотелиальных клеток сосудов сопровождает экспрессия лейкоцитарных молекул адгезии.

Эндотелиоциты продуцируют разнообразные медиагоры воспаления, в том числе цитокииы и оксид азота. Вследствие стимуляции эндотелия происходит вазоднлатация, и увеличивается проницаемость капилляров, что ведёт к образованию воспалительного экссудата. Антитромботические свойства эндотслиальных клеток сменяют протромботические: высвобождаются тканевой фактор и ингибитор плазминогена. В микрососудистом русле происходит свертывание крови, которое, вероятно, служит для отграничения патологического процесса и вызывающего его агента. В дополнение к тромбогенным свойствам, тромбин обладает провоспалительным действием, что усиливает системный ответ.

Местная гипоксия или повреждение, вызванное ишемией и реперфузией, также непосредственно стимулирует эндотелиоциты. Выделение факторов хемотаксиса привлекает нейтрофилы, которые последовательно прикрепляются к эндотелию и проникают сквозь него в межклеточное пространство. Как нейтрофилы, так и макрофаги участвуют в разрушении и фагоцитозе инфекционных агентов. После устранения местных причин, провоцирующих воспаление, повышается активность ограничивающих регуляторных механизмов. Макрофаги в кооперации с другими клетками регулируют репарацию тканей, усиливая фиброз и ангиогенез, и удаляют апоптотические нейтрофилы путём фагоцитоза.

Этим процессам сопутствуют гипертермия, нейроэндокринная активность способствует повышению частоты сердечных сокращений и ударного объёма. Потребление кислорода тканями увеличивается, и, несмотря на его доставку в прежнем количестве, развивается анаэробный метаболизм. Такие физиологические события наблюдают у пациентов и здоровых добровольцев, получающих в опыте индукторы сепсиса в виде инфузии.

Развитие ССВО имеет три фазы. Сначала инициирующий агент вызывает лишь местную активацию провоспалителъных медиаторов. На втором этапе медиаторы выходят за пределы очага повреждения, поступают в общий кровоток и стимулируют синтез в печени белков острой фазы. Противовоспалительные механизмы также участвуют в реакциях. На третьем этапе регуляторные системы истощаются, и возникает порочный круг неконтролируемого усиления эффектов провоспалительных медиаторов. Развиваются патологические физиологические реакции, включая снижение сократимости миокарда и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), накопление жидкости и белков в интерстиции («секвестрация в третьем пространстве»). Затем может последовать артериальная гипотензия с гипоперфузией тканей и гипоксией, что ведёт к постепенному нарушению функций органов. Гипотеза «двух ударов» подразумевает, что для прогрессирования состояния от ССВО до СПОН требуются дополнительное повреждение. Первый стимул запускает воспалительную реакцию, второй смещает равновесие в сторону преобладания провоспалительной активации и повреждения органов. Исследования подтверждают, что для стимуляции клеток зоны воспаления, после первичной активации большими дозами медиаторов, необходим лишь минимальный раздражитель.

Развитие ССВО сопровождается усилением обмена веществ. Катаболизм ускоряется, уровень основного обмена и потребления кислорода повышаются. Дыхательный коэффициент увеличивается, что подтверждает окисление смешанных субстратов, а большая часть энергии выделяется из аминокислот и липидов, причём масса тела за вычетом жировой ткани быстро и последовательно уменьшается. Большая часть возросшего основного обмена обусловлена свободой метаболических посредников. Представленные изменения невозможно ослабить при помощи питания до тех пор, пока не будет устранена первопричина. Сепсис сопровождается инсулинорезистентностью, что, наряду с повышением уровня катехоламинов, гормона роста и кортизола, приводит к гипергликемии.

При сепсисе часто выявляют гипоальбуминемию, но она не указывает на нарушение алиментарного статуса. На концентрацию альбумина влияет не только общее содержание в организме белка, но и, что более важно, объём плазмы и проницаемость капилляров. Соответственно, гипоальбуминемия скорее отражает разведение плазмы и просачивание из капилляров. Этот показатель свидетельствует о неблагоприятном исходе, гипоальбуминемия и нарушения питания могут встречаться одновременно. Искусственное питание может быть целесообразным по иным причинам, однако маловероятно, что уровень альбумина нормализуется до разрешения сепсиса. Активация ци- токинов сопровождает реакции острой фазы, а измерение альбумина плазмы и С-реактивного белка обеспечивают врача ценной информацией о прогрес- сировании состояния пациента.

Гипергликемия предрасполагает к сепсису, миопатии и нейропатии, все перечисленные состояния задерживают выздоровление.

В недавно проведённом исследовании изучали преимущества строгого контроля гликемии у взрослых пациентов на управляемом дыхании. Больных разделили на две группы: одни получали интенсивную инсулинотерапию, при помощи которой уровень глюкозы поддерживали между 4,1 и 6,1 ммоль/л; в другой группе инсулин вводили пациентам, только когда уровень глюкозы превышал 11,9 ммоль/л, показатель сохраняли в пределах 10-11,1 ммоль/л. Активная инсулинотерапия сопровождалась значительным снижением летальности среди пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии более 5 дней. Максимальный эффект наблюдали в отношении уменьшения частоты смертельных исходов, вызванных полиорганной недостаточностью на фоне сепсиса. Проведение интенсивной инсулинотерапии, кроме того, сопровождалось меньшей длительностью искусственной вентиляции, более коротким периодом пребывания в данном отделении и уменьшением потребности в гемофильтрации.

Термин «синдром полиорганной недостаточности» предпочтительнее, чем «синдром множественной органной дисфункции», поскольку он точнее отражает прогрессирование нарушений функций органов, чем патологическое снижение функций по одномоментному принципу «всё или ничего». СПОН предполагает существование потенциально обратимой ситуации, при которой орган, нормально функционировавший в состоянии здоровья, не может поддерживать гомеостаз при воздействии серьёзного заболевания. Из этого следует, что сопутствующее заболевание предрас. полагает к СПОН (блок 18-4). Проявления органу дисфункдии при тяжёлом заболевании представлены в блоке 18-5. Особые состояния, такие как респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), Зп имеют общепринятые определения, но для состояний дисфункции систем многих органов согласованные названия не разработаны, хотя предложен ряд вариантов. Первичный СПОН - прямое след. ствие специфического повреждения, которое привело к раннему нарушению функций вовлечённых ор. ганов. При вторичном СПОН органная дисфункции

Блок 18-4. Сопутствующие состояния, которые предрасполагают к развитию системного воспалительного ответа и его последствиям

Ранний и преклонный возраст Нарушения питания

Сопутствующие злокачественные опухоли и предраковые состояния

Интеркуррентные заболевания

Нарушения деятельности печени или желтуха

Нарушения деятельности почек

Респираторные нарушения

Сахарный диабет

Состояния, сопровождаемые иммуносулрессией Состояние после слленэктомии Реципиент органа-трансплантата ВИЧ-инфекция Первичные иммунодефициты Иммуносупрессивная терапия Глюкокортикоиды и азатиоприн Цитотоксическая химиотерапия Лучевая терапия

Блок 18-5. Клинические проявления полиорганной недостаточности

Лёгочные

Гипоксия

Гиперкапния

Нарушения кислотно-основного равновесия

Сердечно-сосудистые

Артериальная гипотензия

Перегрузка жидкостью Метаболический ацидоз

Потеря концентрационной способности Олигурия

Перегрузка жидкостью

Нарушения электролитного и кислотно-основного состояния

Печёночные

Коагулопатия

Гипогликемия

Метаболический ацидоз

Энцефалопатия

Желудочно-кишечные

Кишечная непроходимость

Панкреатит

Холецистит

Желудочно-кишечное кровотечение

Мальабсорбция

Метаболические

Гипергликемия

Гематологические

Коагулопатия

Лейкопения

Неврологические

Изменение уровня сознания

Судорожные припадки

Невропатия

SIRS

Cиндром системного воспалительного ответа
(ССВО) - это системная воспалительная реакция в
ответ на различные тяжелые повреждающие
воздействия инфекционной и неинфекционной
природы.

SIRS

ССВО - синдром системного воспалительного ответа
– SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) –
системный ответ не только на инфекцию, но и на
разнообразные экстремальные воздействия.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)

Критерии:
Тахикардия > 90 ударов в 1 мин
Тахипноэ > 20 в 1 мин или РаСO2< 32 мм рт. ст. на
фоне ИВ Л
Температура > 38,0 °С или < 36,0 °С
Количество лейкоцитов в периферической крови
>12 х 109 /л или< 4 х 109 /л
либо число незрелых форм > 10 %
Наличие хотя бы 2-х из этих симптомов
подтверждают возможное наличие сепсиса

Критерии классификации сепсиса (Vincent J.-L. et al., 2001)

Сепсис – ССВО и очаг инфекции
Тяжелый сепсис – сепсис + признаки
органной недостаточности
Септический шок – тяжелый сепсис +
признаки артериальной гипотонии
(АДср менее 90, не смотря на достаточное
инфузионное обеспечение)
Синдром полиорганной
недостаточности – недостаточность 2 и
более органов

Критерии органной недостаточности

Сердечнососудистая
система
Систолическое АД менее 90 мм рт.ст., в течение 1 часа, не
смотря на адекватное жидкостное обеспечение
Почки
Диурез менее 0,5 мл/ кг массы тела/час или уровень креатинина
более 0,21 мкмоль/л
Дыхание
Респираторный индекс менее 300, билатеральная инфильтрация
по рентгенографии ОГК
Печень
Гипербилирубинемия более 30 мкмоль/л, увеличение Аст/АлТ в
два раза выше нормы
Метаболизм
Ацидоз декомпенсированный, лактат более 2,5ммоль/л
Коагулограмма
Число тромбоцитов менее 100, снижение на 50 % от исходного
за двое суток
ЦНС
ШКГ менее 15 баллов

Теории сепсиса

Бактериологическая теория (И.В. Давыдовский, 1928). Все
изменения, наступающие в организме являются результатом
развития гнойного очага.
Токсическая теория (В.С. Савельев и соавт., 1976).
Сторонники этой теории придают большое значение не самому
микроорганизму, а продуктам его жизнедеятельности – экзо- и
эндотоксинам.
Аллергическая теория (I.G. Royx, 1983). Основывается на
данных, согласно которым бактериальные токсины вызывают в
организме больного реакции аллергического характера.
Нейротрофическая теория. Построена на основании работ
И.П. Павлова о роли нервной системы в регуляции
нейрососудистых реакций организма.
Цитокиновая теория (W.Ertel, 1991) Занимает в настоящее
время главенствующее положение. Она была выдвинута на
основании экспериментальных и клинических исследований.
Инфекционный агент сам по себе либо посредством
эндотоксина индуцирует поступление в кровь значительного
количества цитокинов.

Характер инфекционного возбудителя

Грам (-) – 25-30%
E. coli – 9-27%
Pseudomonas aeruginosa – 8-15
Klebsiella pneumonia – 2-7%
Прочие энтеробактерии – 6-16%
Haemophilus infl. – 2-10%
Грам (+) – 30-50%
Staphylococcus aureus – 19-36%
Прочие стафилококки – 1-3%
Streptococcus pneumoniae – 9-12%
Прочие cтрептококки – 6-11%
Смешанная бактериальная флора – 25%
Грибы (Candida и др.) – 1-5%

Классификация сепсиса

Первичный (криптогенный) встречается относительно
редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с
аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы).
Вторичный сепсис развивается на фоне существования в
организме гнойного очага:
-отогенный
-оральный
-синусогенный
-тонзилогенный
-бронхолегочной
-энтерогенный
-холангитический
-раневой
-ожоговый
-урологический
-гинекологический
-хирургический

2% Молниеносный (1-3 дня)
40% Острый (5-7 дней)
50% Подострый (7-14 дней)
10-15 Хронический (месяцы)
По происхождению:
Раневой (после гнойной раны).
Послеоперационный (нарушение асептики).
Воспалительный(после острой хирургической инфекции).
По возбудителю:
Стафилококковый.
Стрептококковый и др.
По времени возникновения:
Ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага).
Поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).
По клинико-анатомическим признакам:
Септикопиемия - сепсис с "метастазами", т. е. с образованием в
органах и тканях гнойных очагов.
Септицемия - сепсис без "метастазов", без образования гнойных
очагов (клинически протекает тяжелее).

Концепция PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction)

Концепция PIRO
(Predisposition, Infection, Response,
Organ dysfunction)
Предрасположенность:
генетические факторы,
иммунный дисбаланс, сопутствующая патология,
возраст, пол,
социально-экономические факторы
Инфекция
Реакция воспаления
Органная дисфункция

Патогенез сепсиса

Центральное звено - часть оболочки грам (-) бактерий
(эндотоксин или липополисахарид). Источником которого
является сапрофитная грамотрицательная флора желудочнокишечного тракта. В течение жизни макроорганизма
некоторое количество кишечного эндотоксина постоянно
проникает в лимфатическую систему и кровь из воротной
вены, несмотря на то, что слизистая желудочно-кишечного
тракта представляет собой мощный барьер. Отсутствие
токсических реакций на наличие в системном кровотоке (СК)
ЛПС объясняется наличием в организме природных
гуморальных и клеточных антиэндотоксических систем,
способных достаточно эффективно связывать и
детоксицировать ЛПС.
При развитии различных инфекционных процессов, стрессе,
а также заболеваниях неинфекционного генеза увеличивается
проникновение интестинального ЛПС в СК, что приводит к
истощению факторов антиэндотоксинового иммунитета,
снижению титра антиэндотоксиновых антител.

Эндотоксемия

Увеличение концентрации катехоламинов.
Спазм артериол.
Снижение кровотока.
Сладж-синдром.
Увеличение концентрации кислых
метаболитов.
Нарушение микроциркуляции.

Циркулирующий в СК ЛПС взаимодействует с
находящимся в плазме липополисахаридсвязывающим
протеином (LBP), образуя комплекс LBP-ЛПС. Рецептором для
комплекса LBP-ЛПС и ЛПС является кластер дифференцировки
(CD).CD в той или иной степени экспрессируется на мембране
всех клеток макроорганизма, особенно обильно на мембране
моноцитов, макрофагов, нейтрофилов. Задачей СD является
презентация ЛПС и LBP-ЛПС следующему рецептору
комплемента (CR), который и обеспечивает трансмембранную
передачу сигнала внутрь клетки.
Так как СD способен образовывать комплексы с ЛПС и с
БТШ, его справедливо считают центральной молекулой запуска
воспалительной реакции.
Цитокины опосредованно влияют на функциональную
активность и выживаемость клеток, а также на стимуляцию или
ингибирование их роста. Они обеспечивают согласованность
действий иммунной, эндокринной и нервной систем в
нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия, а их
накопление в крови многими учеными рассматривается как ССВО.

Цитокиновая система включает в себя 5 обширных
классов, объединенных по их доминирующему
действию в клетки:
1. Интерлейкины (IL).
2. Интерфероны.
3. Факторы некроза опухоли (ФНО).
4. Хемокины.
5. Колониестимулирующий фактор.
Цитокины вызывают миграцию
иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. При
этом цитокинами активируется эндотелий сосудов.
Генерализованная активация эндотелия
является ключевым патогенетическим
фактором развития ССВО.

Секретируемые эндотелием вещества,
контролирующие сосудистый тонус
(эндотелиальные модуляторы сосудистого тонуса),
делятся на 2 группы:
1) вазодилататоры (оксид азота (NO)),
простациклин, недифференцированный
гиперполяризующий фактор);
2) вазоконстрикторы (эндотелин-1, эндотелин2, эндотелин-3).

Оксид азота и патогенез сепсиса

Медиаторы
воспаления
iNOS
Свободные радикалы
Изменеие активности
ферментов
(ГЦ, ЦОГ и др.)
Оксид азота
Клеточные
сигналы
Другие эффекты
Цитотоксические
эффекты
Снижение
адгезии
лейкоцитов
Угнетение
функции
митохондрий
Системная
вазодилатация и
депрессия миокарда
Угнетение адгезии и
агрегации тромбоцитов
Мультиорганная дисфункция и
септический шок
Feihl F et al.
Pharmacol Ther 2001;91:179-213

Развитие ДВС-синдрома

Агрегаты эритроцитов + фибрин;
Активация фибринолитической системы;
Выделение из тромбов вазоактивных веществ,
повреждающих стенку сосудов;
Истощение коагуляционных протеинов.

Клеточное
звено
Эндотокс
емия
Система
коагуляции
Система
комплимента
Цитокины
(TNF, IL-1,
NO)
Повреждение
клеток
Нарушение
перфузии

Диагноз сепсиса не вызывает сомнений при наличии 3-х критериев:
инфекционного очага, определяющего природу патологического
процесса; ССВО (критерий проникновения медиаторов воспаления в
системную циркуляцию); признаков органно-системной дисфункции
(критерий распространения инфекционно-воспалительной реакции
за пределы первичного очага).

Лабораторная диагностика сепсиса

ОАК
Анализ крови на стерильность (2 дня по 3
забора в день)
Посев гноя и другого отделяемого
Тромбоцитопения, снижение факторов
коагуляции
Увеличение СРБ
Определение концентрации прокальцитонина

Дифференциальную диагностику между
инфекционной и неинфекционной этиологией
патологического процесса, который сопровождается
развитием SIRS, позволяет провести тест с определением
уровня прокальцитонина (PCT). Прокальцитонин
характеризуется коротким латентным периодом (3 часа
после инфицирования), длительным периодом
полувыведения (25 - 30 часов) и является стабильным
белком in vitro даже при комнатной температуре.
Здоровые лица 0,5
Хронические воспалительные процессы и аутоиммунные
болезни 0,5
Вирусные инфекции 0,5
Малые и умеренные локальные инфекции 0,5
ССВР, политравмы, ожоги0,5-2,0
Сепсис, полиорганная недостаточность 2 (обычно 10-100)

Динамика концентрации в плазме крови различных маркеров сепсиса

0
1
2
6
12
24
48
72
РСТ, С-реактивный белок, TNF, IL-6 и IL-8

Лечение

Лечебные мероприятия состоят из общего
лечения (антибактериальная, иммунотерапия,
поддержание системы гомеостаза) и
хирургического воздействия на очаги
инфекции.
Лечение больных сепсисом и септическим шоком
должно осуществляться в условиях
специализированных палат или блока
интенсивной терапии с использованием
современного мониторинга.

Раннее и эффективное лечение очага инфекции.

Каждый пациент с тяжелым сепсисом должен быть оценен на
предмет наличия очага инфекции, с оценкой возможной связи
сепсиса с потенциально инфицированным обьектом(сосудистый
катетер, уретральный катетер, эндотрахеальная трубка,
внутриматочная спираль).
При выборе методов санации очага необходимо оценить риск
осложнений, например кровотечения, формирование свища и т.д
Одновременно с поиском очага проводиться проводится комплекс
начальной терапии направленный на стабилизацию
гемодинамики. После выявления источника тяжелого сепсиса или
септического шока, необходимы мероприятия для санации очага
должны быть выполнены максимально быстро.
После санации первичного очага врач должен постоянно помнить и
проводить диагностический поиск относительно вторичных
очагов, прежде всего – пневмонии, ангиогенной инфекции,
мочевой инфекции.

Антибактериальная терапия

Как правило, на начальном этапе лечения больного с сепсисом,
в отсутствии бактериологической диагностики, назначается
эмпирическая антибактериальная терапия, которая
зависит от:
спектра предполагаемых возбудителей в зависимости от
локализации первичного очага;
фармакокинетических характеристик
антибактериальных препаратов, обеспечивающих
проникновение и активность в очаге инфекции;
предыдущей антибактериальной терапии;
уровня резистентности нозокомиальных возбудителей по
данным микробиологического мониторинга стационара;
условий возникновения сепсиса – внебольничный или
нозокомиальный;
тяжести состояния, оцененной за шкалой APACHE II, по наличию
полиорганной недостаточности – шкала SOFA.

Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть
начата в течение первого часа, в случае
диагностики тяжелого сепсиса.
Антибактериальные препараты назначаются
внутривенно.
Все пациенты должны получать адекватную дозу
антибиотика с учетом возможной органной
дисфункции. Наличие почечной или печеночной
недостаточности, как правило, требует изменения
доз и режима дозирования.
Антибактериальная терапия должна всегда
переоцениваться через 48-72 часа, на основе
полученных микробиологических и клинических
данных, с целью назначения антибиотика узкого
спектра действия.

Антибактериальная терапия сепсиса
проводится до достижения стойкой
положительной динамики
состояния пациента.
Критерии достаточности
антибактериальной терапии могут быть
представлены таким образом:
стойкая нормализация температуры тела;
позитивная динамика основных симптомов инфекции;
отсутствие признаков системной воспалительной
реакции;
нормализация функции желудочно-кишечного тракта;
нормализация количества лейкоцитов у крови и
лейкоцитарной формулы;
негативная гемокультура.

Инфузионная терапия

В течение первых 6 часов терапии тяжелого сепсиса и септического шока должен быть
достигнуты следующие показатели:
Центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм.рт.ст. (108,8 –163,2 мм.вод.ст.)
(у пациентов на ИВЛ допустимо ЦВД до 15 мм.рт.ст.(204 мм.вод.ст))
Среднее артериальное давление больше или равно 65 мм.рт.ст.
Диурез больше либо равно 0,5 мл/кг/час
Насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) в верхней полой вене
или смешанной венозной крови > 70%
Инфузионная терапия может состоять из естественных или искусственных коллоидов
или кристаллоидов. Ориентировочные рекомендации по качественному составу
инфузионной программы у пациентов с тяжелым сепсисом – коллоиды/кристаллоиды
– 1:3, с септическим шоком – 1:2 и может варьировать в зависимости от клинической
ситуации. Коллоидными препаратами выбора являются растворы модифицированного
желатина (Гелофузин) и препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).
Темп инфузионной терапии у пациентов с предполагаемой гиповолемией составляет
500-1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут и может быть
повторен после оценки ответа (увеличение АД, темпа диуреза) и переносимости
(отсутствие признаков внутрисосудистой перегрузки объемом жидкости).
При отсутствии недостаточности коронарного кровообращения, острой кровопотери,
коррекция анемии рекомендуется только при снижении уровня гемоглобина менее 70
г/л.
Использование свежезамороженной плазмы для коррекции лабораторных нарушений
в системе гемостаза при отсутствии кровотечения или запланированных процедур с
риском кровотечения не рекомендуется. Не рекомендуется переливать
свежезамороженную плазму с целью заполнения объема циркулирующей жидкости.
У пациентов с тяжелым сепсисом тромбоцитарная масса должна переливаться, когда
их уровень менее 5*109/л независимо от наличия клиники кровотечения. Если
уровень тромбоцитов 5-30*109/л, тромбоцитарная масса переливается в случае если есть
риск кровотечения.

Вазопрессоры

Терапия вазопрессорами должна быть
начата, если на фоне адекватной
инфузионной терапии сохраняется
гипотензия и гипоперфузия.
Важно добиться адекватной перфузии
путем назначения вазопрессоров и
достижение сАД 70 мм.рт.ст.
Дофамин используется при отсутствии
противопоказаний (прежде всего
нарушения сердечного ритма) в дозе до
10 мкг/кг/мин, сохраняется гипотония или
появились нарушения сердечного ритма,
то препарат выбора – адреналин.
Использование вазопрессина может
рассматриваться у пациентов с
рефрактерным шоком.

Кортикостероиды

Внутривенные
кортикостероиды –
гидрокортизон - 200-300
миллиграмм/день разделенных на
3-4 введения или в виде
непрерывной инфузии, в течение
7 дней, рекомендуется у пациентов
с септическим шоком, в которых,
несмотря на адекватную
инфузионную терапию,
сохраняется потребность в
введении вазопресоров для
содержания адекватного
артериального давления.

Рекомбинантный человеческий активированный протеин C.

Активированный протеин С, дротрекогин-альфа.
Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II
>25).
Фармакологическое действие:
1. антикоагулянт непрямого действия
2. профибринолитическое действие
3. противовоспалительное действие
Препарат -Зигрис.
Введение Зигриса 24 мкг/кг/час.

Респираторная поддержка

Цель:
SрO2 > 90%, PaO2 > 60 Hg, FiO2 < 0,6
Приподнятый головной конец на 45° (профилактика
пневмонии)
ИВЛ:
при ЧД > 40 в мин, энцефалопатии, SрO2 < 90% на фоне
O2
Защита легких:
Vt(VT – Tidal Volume) 6-7 мл/кг, Ppeak (пиковое давление
вдоха)<30 cм H2O, РЕЕР (положительное давление
конца выдоха)- 10-15 cм. вод. ст.
при потребности в FiO2 > 0,6 – положение на животе,

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка может проводиться
энтеральным, парентеральным или комбинированным
способом, в зависимости от клинической ситуации.
Расчет объемов нутритивной поддержки проводиться
с учетом показателей идеальной (расчетной) массы
тела:
Белок 1,5-2,5 гр/кг/сутки
Жиры 0,5-1,5 гр/кг/сутки
Глюкоза 2-6 гр/кг/сутки
Энергия 30-35 ккал/кг/сутки (б:ж:у=20%:30%:50%)
Для контроля нутритивного статуса необходимо оценивать в
динамике уровень общего белка, мочевины крови, и
суточную экскрецию мочевины с мочой (у пациентов без
признаков почечной недостаточности).

Сепсис: профилактика инфекции

Использование
высококачественных
одноразовых расходных
материалов в ОРИТ
(дыхательные фильтры,
контуры, эндотрахеальные и
трахеостомические трубки).
Максимальное
предупреждение передачи
внутрибольничной инфекции
пациенту
Санация трахеи без
прерывания ИВЛ

Профилактика
тромбоза глубоких вен:
пациентам с тяжелым
сепсисом должна проводится
профилактика тромбоза
глубоких вен
низкомолекулярными
гепаринами или низкими
дозами
нефракционированных
гепарина; показано
использование механических
средств профилактики
(специальные
градуированные
компрессионные чулки,
устройства перемежающейся
компрессии),
противопоказанием служит
наличие заболеваний
периферических сосудов.
Профилактика стрессовых
язв:
профилактика стрессовых язв
должна проводиться у всех
пациентов с тяжелым
сепсисом. Наиболее
эффективны H2гисаминоблокатори.