Гипофосфатемия - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Норма фосфора в крови, гипофосфатемия и гиперфосфатемия

Гипофосфатемия - состояние организма, при котором уровень фосфатов в крови снижается ниже физиологической нормы (от 8 ммоль/л до 14 ммоль/л). В клетках фосфор содержатся в виде АТФ, в эритроцитах в форме двух- или трехвалентных дифосфоглициратов.

Фосфаты являются основным строительным материалом для костной системы человека, поэтому их недостаток вызывает ее разрушение, а также дистрофические процессы в мышечной и нервной тканях.

Причины патологии

1. Недостаточное поступление фосфатов с продуктами питания наблюдается при злоупотреблении строгими диетами, голодании, хроническом алкоголизме.
2. Активное выведение макроэлемента почками в результате нарушения функций паращитовидных желез, поражениях почек при отравлении солями тяжелых металлов, рахите (D-резистентной форме).
3. Потеря фосфора при заболеваниях ЖКТ, когда лечение антацидными средствами приводит к ощелачиванию содержимого желудка, связыванию и выведению фосфатов из организма с калом.
4. Внутриклеточное перераспределение фосфора, приводящее к усиленному его выведению в межклеточное пространство и тормозящее его ассимиляцию и усвоение.
5. Алкалоз - заболевание, влекущее за собой изменение кислотно-щелочного баланса в организме, при котором клетки потребляют фосфаты в усиленном режиме, что приводит в итоге к его дефициту.
6. Нехватка витамина D или замедление процессов его усвоения.
7. Послеоперационные состояния в результате удаления паращитовидных желез, злокачественные болезни крови.
8. Хронические болезни печени и селезенки.
9. Длительное нахождение в коме или на искусственном дыхании (ИВЛ).

Признаки гипофосфатемии

К симптомам недуга можно отнести:

• расстройства вегетативных нервных реакций: заторможенность, вялость, апатия, снижение цифр АД, головокружение, пульсацию и боли в голове;
• ослабление мышечной и двигательной активности;
• нарушения в работе сердечной и дыхательной систем.

Последствия болезни

При продолжительном дефиците фосфатов в организме возможно возникновение ряда серьезных заболеваний:

• остеопороза - уменьшения плотности костей за счет их дистрофических изменений;
• остеомаляции - разрушения и деформации костных структур;
• фосфатурии - выпадения в мочевой осадок фосфатных солей.

Лечение

Основной принцип терапии при гипофосфатемии - пополнение дефицита фосфора в организме. Препараты на его основе назначаются перорально, т.е. пациенты принимают их в виде микстур и таблеток. Альтернативой медикаментозным средствам выступает молоко, в котором содержится до 1 грамма необходимых фосфатов. Если причиной данного состояния является злоупотребление антацидами и диуретиками, прием этих лекарств требует срочной отмены.

Тщательно собранный анамнез помогает выявить и серьезные погрешности в диете или длительное голодание у пациентов. В таких случаях необходима коррекция рациона и введение в него продуктов, богатых фосфатами.

Только в клинически подтвержденных случаях гипофосфатемии назначают внутривенные вливания растворов, содержащих фосфаты, их вводят очень медленно и осторожно. Быстрое вливание таких средств чревато осложнениями в работе почек.

При наличии патологий в гормональной системе параллельно с основным лечением проводят терапию заболеваний паращитовидных желез, недостатка витамина D, дефицита магния. Симптомы гипофосфатемии нивелируют с помощью противосудорожных и сердечных средств. Для восстановления после болезни пациентам показаны общеукрепляющая и витаминотерапия.

Гипофосфатемия может быть вызвана переходом фосфатов из ВКЖ внутрь клеток, ослаблением всасывания фосфатов в тонком кишечнике или угнетением их реабсорции в проксимальных почечных канальцах.

Респираторный алкалоз и синдром восстановления питания - наиболее частые причины смещения фосфатов из ВКЖ внутрь клеток у больных в медицинских стационарах. При респираторном алкалозе увеличивается рН цитоплазмы клеток, в результате чего стимулируется активность фосфофруктокиназы - ключевого фермента гликолизного пути метаболизма Сахаров. Из-за активного захвата фосфатов клетками их концентрация в ВКЖ существенно, до значений в 0,5-1,0 мг/100 мл, падает. Гипофосфатемия вследствие смещения фосфатов в клетки может также наблюдаться при терапии диабетического кетоацидоза и при синдроме «голодных костей» (который развивается как осложнение паратиреоидэктомии для устранения вторичного гиперпаратиреоза). У пациентов с синдромом «голодных костей» концентрации кальция и фосфатов в послеоперационном периоде могут упасть очень сильно. Нужно отметить, что в таких ситуациях прежде всего следует корректировать гипокальциемию: она клинически более значима, чем гипофосфатемия.

Недостаточное поступление фосфатов извне - весьма редкая причина гипофосфатемии. Обычно содержание фосфатов в пище даже превышает потребности организма (даже с учётом потерь в ЖКТ). Кроме того, почки могут задерживать почти все фосфаты, попадающие в гломерулярный фильтрат. Развитие гипофосфатемии из-за недостаточного поступления фосфатов извне возможно только в такой ситуации, когда это недостаточное поступление отягощено диареей на фоне приёма фосфатсвязывающих препаратов.

Активация экскреции фосфатов отмечена при первичном и вторичном гиперпаратиреозе, синдроме Фанкони, осмотическом диурезе, онкогенной остеомаляции и приёме ацетазоламида. Онкогенная остеомаляция - редкое заболевание, характеризующееся ростом мезенхимальных опухолей, гипофосфатемией, фосфатурией, падением концентрации кальцитриола на фоне нормального количества кальцидиола и клиническими и гистологическими признаками остеомаляции. Между появлением первых клинических признаков этой болезни и выявлением у пациента опухоли может пройти достаточно много времени. Опухоль при данной патологии продуцирует гуморальный фактор, который нарушает реабсорцию фосфатов в почечных канальцах и угнетает синтез кальцитриола. Все эти сдвиги исчезают после удаления опухоли. Показано, что продуцируемый опухолью гуморальный фактор - это фактор роста фибробластов 23 (ФРФ23).

ФРФ23 присутствует в крови и в норме, будучи одним из компонентов системы регуляции концентрации фосфатов в ВКЖ. Эксперименты на животных показали, что ФРФ23 усиливает экскрецию фосфатов с мочой. В экспериментах in vivo этот фактор вызывал гипофосфатемию, индуцировал снижение содержания 1,25(ОН)2-витамина D и приводил к остеомаляции. При наследственных дефектах в системе метаболизма ФРФ23 у носителей развиваются 2 типа патологий почек, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит и наследственная связанная с Х-хромосомой гипофосфатемия. Причиной аутосомно-доминантного гипофосфатемического рахита считают мутацию в гене, непосредственно кодирующем ФРФ23.

Клинически болезнь проявляется в виде фосфатемии, усиленной экскреции фосфатов с мочой, деформациями костей. Носители этой патологии, как правило, невысокого роста, с нарушенными пропорциями тела. Вследствие мутации повреждается место воздействия протеаз на белке-предшественнике ФРФ23. В результате отщепления нужного фрагмента полипептидной молекулы не происходит и его активация не наступает. Показано, что in vivo биологически активен только полноценный ФРФ23 с полипептидной цепью длиной в 251 аминокислотный остаток. Какой фермент отвечает за инактивацию ФРФ23, до сих пор не установлено. Согласно одному из предположений, этим занимается металлопротеиназа клеточной поверхности типа Phex. Однако пока истинность этого предположения не доказана.

Наследственная, связанная с Х-хромосомой гипофосфатемия характеризуется усиленной почечной экскрецией фосфатов, гипофосфатемией, задержкой роста, нарушением кальцификации хрящевой и костной тканей и резистентностью к терапии фосфатами и витамином D. Причиной считают мутацию в гене, кодирующем протеиназу Phex, вызывающую инактивацию этого фермента. Phex относится к семейству цинкзависимых поверхностных клеточных протеиназ, занимающихся разрушением небольших регуляторных пептидов (например, эндотелина). Особенно велика экспрессия Phex в хрящевой и костной ткани, а также в тканях зубов. Хотя теоретически допустимо, что именно Phex вовлечена в разрушение и инактивацию ФРФ23, относительно большой размер этого полипептида (251 аминокислотный остаток) делает это маловероятным. Скорее всего, связь между Phex и ФРФ23 опосредуется некоторыми промежуточными, относительно низкомолекулярными агентами.

Симптомы и признаки гипофосфатемии

Клинические проявления гипофосфатемии весьма многообразны. Например, при коррекции гипофосфатемии средней степени у больных с острой дыхательной недостаточностью улучшается функция диафрагмы. Если же в таких условиях имеется сильная гипофосфатемия, без её устранения не удаётся прекратить искусственную вентиляцию лёгких и перевести больного на самостоятельное дыхание. В условиях in vitro гипофосфатемия вызывает смещение кривой диссоциации комплексов гемоглобина с кислородом влево. Нервно-мышечная симптоматика включает в себя нарушения чувствительности (парестезии), тремор, мышечную слабость и нарушения ментального статуса. При выраженной гипофосфатемии эритроциты становятся очень хрупкими, что может привести к гемолизу. У лейкоцитов ослабляется способность к хемотаксису и фагоцитозу, снижается бактерицидная активность, в результате возрастает склонность к бактериальным инфекциям.

Диагностика причин гипофосфатемии

Прежде всего, следует определить величину суточной фракционной экскреции фосфатов с мочой. Если причина гипофосфатемии - .недостаточное всасывание фосфатов в кишечнике или их захват клетками тканей и почки пациента не повреждены, то фракционная экскреция фосфатов падает ниже 5%, а выводимое за сутки с мочой количество фосфатов будет менее 100 мг. Если же причиной гипофосфатемии стало поражение почек, фракционная экскреция фосфатов даже на фоне гипофосфатемии будет больше 5%, а количество выводимых с мочой фосфатов - больше 100 мг/сут. В такой ситуации необходимо тестирование мочи на присутствие в ней глюкозы, определение концентрации ПТГ (для диагностики гиперпаратиреоза), а также определение концентраций кальцитриола и кальцидиола.

Лечение гипофосфатемии

Лечение проводят только при очень сильной гипофосфатемии или при наличии у пациента клинической симптоматики дефицита фосфатов в ВКЖ. Терапия осложняется тем, что фосфаты - преимущественно внутриклеточные ионы, и по их концентрации в сыворотке трудно оценить общее количество фосфора в организме. Часто гипофосфатемия развивается совместно с гипокалиемией и гипомагниемией. Непосредственное внутривенное введение растворов фосфатов обычно применяют только в экстренных случаях, чаще всего - у больных с почечной недостаточностью. Обычно же фосфаты назначают перорально. Неотягощённая гипофосфатемия обычно легко корректируется при ежедневном приёме 1000 мг фосфатов. Наиболее частое осложнение приёма таких препаратов - диарея.

Внутривенная инфузия фосфатов часто сопровождается развитием гипокальциемии и может привести к гиперфосфатемии. Поэтому такой приём применяют только в экстренных случаях, у больных клинически проявляющейся тяжёлой гипофосфатемией. Обычно используют раствор фосфата натрия. Но его нельзя инфузировать больным с концентрацией калия в сыворотке ниже 4 мЭкв/л. При внутривенной инфузии фосфатов необходимо постоянно следить за концентрациями фосфора, кальция, магния, калия в крови и моче. При. увеличении концентрации фосфора в сыворотке до 1 мг/100 мл внутривенную коррекцию следует отменить и перевести пациента на приём препаратов фосфора per os. Редко требуется инфузировать более 0,32 ммоль фосфатов на килограмм веса за 12 ч.

Фосфор по праву можно назвать одним из главных элементов жизни человека. В природе в свободном виде этот элемент не встречается. Но входит в состав земной коры, газов, морской воды. Все модификации различаются по цвету, плотности и другим, физическим и химическим характеристикам, особенно по химической активности. Он входит в состав важнейших биологических соединений фосфолипидов, нуклеотидов, ферментов, а также участвует в создании ДНК организма.

Также в теле человека присутствует неорганический фосфор в виде солей, который содержится преимущественно в костях. Преобразование соединений фосфора происходит в основном в печени, а регуляция происходит за счет гормонов и витаминов. Фосфор в крови при анализе определяется как органический, так и неорганический. Данный химический элемент является одним из элементов буферной системы и тесно связан со стабилизацией кислотно-основного баланса.

Норма фосфора в крови у человека регулируется несколькими органами: почки, кишечник, кости. Повышение или снижение показателя в анализах - нарушение работы одной или нескольких систем. Изменения показателей фосфора всегда сопровождаются симптомами, для которых есть причины.