Куда пойти лечиться? Основные направления в психотерапии. Когнитивно-поведенческая психотерапия

Вопрос о том, к какой специализации можно отнести психотерапию достаточно сложен. В свое время в бывшем СССР эту систему воздействия определяли к медицинской отрасли. На Западе и по сей день рассматривает психотерапию как направление практической психологии. Подобное двойное определение остается в ходу и сегодня, а психотерапевт может выступать сразу в двух ипостасях:

Медика, осуществляющего лечебное воздействие на пострадавшего посредством психологических техник либо используя специфические средства – гипноз, фармацевтические препараты и прочее;
Психолога, оказывающего благотворное воздействие на личность для ее выживания в сложных жизненных либо социальных ситуациях, работающего с глубинными затруднениями и использующего при этом исключительно психологические средства.

Профессионал в области практической психологии проводит психотерапевтическое воздействие исключительно по второму варианту, без использования медицинских средств. Задача психотерапии – помощь в становлении личности, оказание поддержки при возникновении травмирующих ситуаций, переживаний, содействие в принятии решений и проведении продуктивных действий в определенных условиях социума. Остается определиться с направлениями в психотерапии – как выбрать наиболее подходящее воздействие.

Существует множество разных направлений психотерапии

Психотерапия помогает справиться со многими проблемами и может применяться не только при наличии душевных болезней. Страхи и неврозы, сложные жизненные ситуации, одиночество, разногласия в семье – перечень проблем, с которыми работает психотерапевт невероятно обширен. При этом обычно используется сочетания методик, подбираемых индивидуально в соответствии с потребностями. Однако определенные направления психотерапии становятся базовыми. Понимание же того, чем основные направления психотерапии различаются между собой, могут определиться с формой взаимодействия с терапевтом. Рассмотрим направления в психотерапии, таблицу, в которой кратко охарактеризованы чаще всего используемые методы этой отрасли медицины:

Название направления	Метод	Описание
Психоанализ	Свободные ассоциации	Задача – получение ответа на вопросы «Что и почему произошло, как справиться с ситуацией». В процессе осознаются части психики, относившиеся ранее к области бессознательного. Во время сеанса пациент озвучивает все пришедшее в голову.
Юнгианская психотерапия	Воображаемые картины либо сны, мифы или сказки	Комплексы обладают эмоциональным зарядом. Вытесняемые из сознания, они проявляются в эмоциях, сновидениях либо воспоминаниях, поведении или фантазиях. Производится работа с образами, посредством которых происходит распознавание проблем и установка контроля.
Гештальттерапия	Экстравертный диалог	Психологические проблемы разрешаются при установлении либо налаживании контактов со своим «Я», окружающими, жизненными обстоятельствами.В процессе сеанса пациент в основном не думает, а ощущает, задействуется осознание эмоций, оценивается ответная реакция.
Когнитивная терапия	Прикладная работа с поведением	Изучается восприятие человеком определенных ситуаций, возникающих в связи с ними его мыслей и действий, оцениваются возможности корректирования этих процессов в случае, когда что-то идет не как задумано.
Психодрама	Групповая терапия с использованием драматургической лексики и драматического действия	Задача – научить пациентов разрешать конфликты в группе посредством проигрывания собственных проблем, страхов, амбиций и фантазий. Предполагается максимальное взаимодействие всех участников в исследовании ситуации, дополнение его впечатлениями и воспоминаниями.

Рассмотрев основные направления психотерапии кратко, остановимся на тех подходах, которые наиболее востребованы.

Динамическое направление

Мы рассмотрели основные направления психотерапии в таблице, однако более подробно следует оценить динамическое направление, включающее психоаналитическую и психодинамическую методику, и поведенческое – оно же бихевиоральное направление в психотерапии.

Динамическая психотерапия опирается на теорию бессознательного

Динамическая психотерапия основывается на понимании динамики психической жизнедеятельности пациента, основанной на теории бессознательного. Внимание в данном случае сосредоточено на прошлом опыте, который воздействует на создание стиля поведения. Именно этому стилю индивидуум следует на протяжении жизни, он же соответственно воздействует на здоровье пациента. Динамическое направление в психотерапии базируется на классическом психоанализе, основоположником которого является Фрейд. Сам же термин «психодинамика» появился в 1918 году благодаря Роберту Вудвортсу. В соответствии с его определением психодинамическое направление в психотерапии рассматривает вопросы, тесно взаимосвязанные с мотивами и побуждениями, влечениями, а также внутренними противоречиями – то есть теми динамическими аспектами психики, наличие и расширение которых обеспечивают возможность развития, функционирования личностного «Я».

Основным тезисом в психодинамическом подходе значится понятие конфликта, который считается причиной нарушений, наблюдаемых в эмоциональной жизни, поведении пациента. Соответственно все терапевтические и коррекционные методы направлены на разрешение этого конфликта.

Если рассматривать психоаналитическое направление в психотерапии, основной задачей выступает осознание бессознательного, учитывая, что невроз формируется как результат конфликта бессознательного с сознательным. От специалиста требуется помочь пациенту вытеснить бессознательные влечения или же тенденции на сознательный уровень и понять, какие меры требуется принять, чтобы их удовлетворить. Для этого требуется анализ психических феноменов, посредством которых бессознательное выражает себя:

свободные ассоциации;
символы, посредством которых бессознательное проявляет себя;
перенос;
сопротивление.

Фантазирование (ассоциации)является базовым процессом психоанализа, его цель – проникнуть в бессознательное, которому закрыт доступ в сознание благодаря цензуре. Однако бессознательные потребности стремятся попасть в сознание, проявляя себя в сновидениях, мечтаниях либо ошибочных действиях. Специалист же должен заметить символы и истолковать, используя ассоциативную технику. Под переносом подразумевают тандем «пациент-специалист», который образуется под воздействием объединенной деятельности.

Пациент может сопротивляться осознанию бессознательного

Перенос необходим пациенту для лучшего сознания прошлых переживаний, специалисту же он дает возможность стать участником ситуации, имеющей особое значение в жизни пациента, чтобы обрести возможность психотерапевтического воздействия. Сопротивление – это реакция пациента, который противится осознанию бессознательного. Анализируются психические феномены посредством:

конфронтации;
последующего прояснения;
интерпретации;
преодоления.

Главный этап психоанализа – интерпретация, которая необходима для объяснения пациенту непонятных моментов его поведения либо переживаний. Все прочие процедуры либо подводят пациента к ней, либо направлены на повышение ее эффективности.

Поведенческая психотерапия

При рассмотрении психотерапии нарушений поведения психоаналитическое направление носит название бихевиоральной терапии, основной целью которой является изменение характерных форм поведения пациента. В основе направления расположены манипуляции с воздействиями извне, которые способствуют подкреплению либо подавлению некоторых поведенческих форм. Личность в этом случае представляет собой совокупность поведенческих реакций, любая из которых базируется на имевшем место опыте, генетических особенностях. Соответственно в основе данного направления психотерапии находится процесс образования и поддержания формы поведения при помощи последствий.

Личность — совокупность поведенческих реакций, базирующихся на опыте и генетике

При проведении терапии посредством бихевиорального метода в первую очередь учитываются не причины поступков пациента и наличествующие мотивы, а непосредственно его поведение. Не производится оценка пациента как «хороший-плохой», при необходимости работа ведется с несоответствиями поведения либо его проблематичностью. Натуру пациента при этом воспринимают как «tabularasa», такой подход «с чистого листа» дает возможность модифицировать действия. Перед этим, однако, требуется конкретно определить проблему, для чего проводят изучение данных относительно социального окружения, его формирования.

После обозначаются желаемые результаты, подбираются методы, при помощи которых планируется достигнуть поведенческих изменений. Специалист может направлять собственные действия на снижение дисфункционального либо наращивание желаемого поведения, вырабатывать стратегии, способствующие воплощению в жизнь данных процессов, применяется:

Систематическая десензитизация с применением техники релаксации для преодоления страхов.
Наполнение тревожными стимулами с последующим убеждение в беспочвенности волнений и страхов.
Обыгрывание реакций с имитацией поведения другого индивидуума в искусственно созданной тревожной ситуации для подтверждения безопасности подобного образа действий.
Подкрепление позитивного либо негативного характера–нежелательное поведение наказывается, тогда как хорошее – поощряется.

Бихевиоральная психотерапия помогает бороться даже с паническими атаками

Как показывает практика, бихевиоральная психотерапия показана при лечении различных фобий, для преодоления собственной неуверенности и борьбы с паническими атаками, при патологических влечениях, для снятия мышечных напряжений и решения прочих не менее значимых проблем.

Классификации направлений и методов современной психотерапии весьма различны и многообразны в зависимости от их теоретических и методических обоснований, принадлежности к определенному теоретическому направлению или психологической школе. С достаточной условностью можно выделить два направления: первое основывается на выделении одного из методов психотерапии западноевропейской или американской школы психологии, второе в основание кладет эклектический принцип, не придерживаясь строго какого-то одного метода работы.

Первое направление может быть представлено такими психологическими школами и соответствующими им методами психотерапии, как психоанализ, бихевиоральная терапия, гештальтгерапия, гуманистическая терапия, экзистенциональная терапия, когнитивная терапия и рационально-эмотивная терапия. Предлагаем краткое описание содержания методов индивидуальной психотерапии некоторых психологических школ.

Психоанализ относится скорее к медицинской модели психотерапии, в основе которой лежит исследование бессознательного. Основателем этого направления в психологии является австрийский психиатр и врач 3. Фрейд (1856-1939). Психоанализ первоначально возник как метод лечения и изучения истерических неврозов, но затем превратился в психологическую теорию, в основе которой лежит идея о том, что поведение человека определяется не только и не столько его сознанием, сколько бессознательным. Подавленные желания, конфликт влечения и запреты - причина тех сложностей, страданий, которые испытывает человек в психологическом плане. Задача психоаналитика - помочь страдающему человеку понять истинную природу его страданий, скрытую в бессознательном, вспомнить травматические переживания, которые были вытеснены, перевести их в сознание и как бы заново прожить. Это, по Фрейду, приводит к эффекту катарсиса, т.е. очищения и освобождения. Выявить скрытое, сделать бессознательное содержание осознаваемым, а значит, доступным осмыслению и отчасти контролю - задача психоанализа как терапевтического метода.

Одна из центральных идей современной психотерапии, основанной на психоанализе, - идея психологической защиты (приписывание другим собственных скрытых свойств, регрессивные формы поведения, оговорки, описки, ошибки, рационализация), наиболее адекватным способом которой выступает, в сущности, лишь сублимация, т.е. перенесение, перевод нереализованной энергии в другие области (творчество, труд, религия). Не всеми разделяются теоретические объяснения, предложенные Фрейдом, но именно его метод лег в основу большинства терапевтических систем. В настоящее время на Западе психоанализ имеет много других направлений, идущих от учеников и последователей Фрейда. Но поскольку психоаналитические методы терапии требуют гораздо больше времени и весьма трудоемки по сравнению с другими методами, в настоящее время они не являются столь популярными, к тому же это самая дорогая форма индивидуальной психотерапии.

Бихевиоризм - одно из влиятельных направлений в западной психологии, существующее с начала XX в. Его основателем был американский исследователь Дж. Уотсон (1878-1958). Согласно бихевио- ристам, такие понятия, как «осознание», «переживание», не могут считаться научными и быть зафиксированными объективными средствами. Предметом изучения может быть только поведение, активность, которые описываются через понятие реакции. Отсюда и научная программа - научиться управлять поведением.

Бихевиоральная терапия базируется на принципах изменения поведения: хорошее поведение клиента вознаграждается, а нежелательное игнорируется и не прощается. Основной метод бихевиоральной психотерапии - метод классического обусловливания - успешно претворяется в жизнь в клиниках, занимающихся лечением психических расстройств.

Другая разновидность бихевиоральной психотерапии - систематическая десенсибилизация - терапевтический метод снятия страхов, основанный на классическом обусловливании; проводится поэтапно с постепенным нарастанием интенсивности стимульного воздействия. Иными словами, предполагается возможность управления поведением: формирование в процессе терапии нужных реакций и исправление ошибочных.

Гештальттерапия - важное психологическое направление, связанное с именами немецких исследователей М. Вертгеймера (1880- 1943), К. Коффки (1886-1941) и В. Келера (1887-1967). Геш- тальтпсихологи выдвинули идею целостности образа, свойства которого несводимы к сумме свойств элементов. Идея.целостности широко проникла в психотерапевтическую практику и стала одним из видов гуманистической психотерапии, принимающей за основу связь между поведением и внутренними переживаниями индивида.

Согласно Ф. Перлсу (1893-1970), основателю гештальттерапии, психотерапевты должны внимательно слушать, что и как говорит клиент: жесты и внутренние переживания всегда соответствуют друг другу. Перле полагал, что любой аспект поведения есть проявление целого, т.е. бытия человека. Контакт Перле считал формированием гештальта, уход - завершением. Проблемы невротика состоят в том, что он находится в ситуации незавершенных гештальтов, т.е. незавершенных, «неотреагированных» проблем, что заставляет его жить не «здесь и сейчас», а. ориентироваться на прошлое или уходить в мир фантазий. Главное препятствие на пути личностного роста - незавершенность ситуаций прошлого. Возможность отреагировать на это через психотерапевтические сеансы знаменует возрождение личности. Гештальттерапия менее трудоемка, чем психоанализ, и требует меньшего объема времени и средств.

Гуманистическая психотерапия - одно из ведущих направлений современной зарубежной психологии. Возникновение названия и формулировка основных принципов связаны с именем американского психолога А. Маслоу (1908-1970). В центре гуманистической психологии - понятие становления личности, представление о необходимости максимальной творческой самореализации, означающей истинное психическое здоровье.

Приверженцы гуманистической психотерапии предпочитают называть человека, которому оказывается психотерапевтическая помощь, не пациентом, а клиентом, поскольку слово «пациент» несет в себе оттенок беспомощности, а приемы гуманистической психотерапии подразумевают активное сознательное участие в процессе лечения каждого индивида. Целью гуманистической психотерапии является повышение самооценки человека и стимулирование его личностного роста. Поэтому ориентированная на клиента психотерапия сфокусирована не на отрицательных, а на положительных аспектах его жизни. Сторонником и основателем клиенто-центрированной терапии как одного из видов гуманистической психотерапии является американский психолог и психотерапевт-практик К. Роджерс (1902-1987). Центральным понятием в концепции Роджерса является «самоактуализация» - та сила, которая заставляет человека развиваться и достигать высот на самых разных уровнях. Задача психолога - открыть в человеке эти позитивные тенденции к самореализации, которые на глубинных уровнях присутствуют у всех. Хорошо думающий о себе человек может быстрее решить свои проблемы. Независимость также приветствуется. Конечной целью, по Роджерсу, является не стабилизация внешних оценок, но верность собственным чувствам. Единственный путь поддержки самоактуализации ребенка, полагает Роджерс, - безусловное его принятие, позитивное отношение к нему, выражение любви. Первоначально Роджерс обозначал свою психотерапию как «недирективную», что означало отказ в психотерапевтическом воздействии от советов, предписаний, рекомендаций. В дальнейшем такую терапию стали называть центрированной на клиенте или клиентоцентрированной.

Клиенте-центрированная терапия - один из видов гуманистической психотерапии, при использовании которого клиент сам берет на себя инициативу самоактуализации без боязни какой-либо критики в свой адрес. Роджерс развивал также «личностно-центрированную терапию», где главное внимание уделяется личности как таковой, а не социальным ролям или идентичности. Принципы ее распространились далеко за пределы психотерапии в традиционном понимании этого слова и легли в основу организации групп встреч, охватили проблемы обучения, развития семьи, межнациональных отношений и т.д.

Когнитивная терапия основывается на утверждении о том, что все психологические проблемы возникают вследствие предубеждений. А. Бек (р. 1921), ведущий специалист в области когнитивной психотерапии, утверждает, что практически все депрессии происходят от необоснованно низкой самооценки, от мрачных мыслей о своем будущем и вообще о жизни в целом. Психотерапия нацелена на выявление этих негативных мыслей и замену их более реалистичными. От пациентов требуется, чтобы они записали свои мысли и заново оценили их. Психотерапевты, отстаивающие позиции когнитивной психотерапии, утверждают, что если изменится мышление, изменится и отношение к жизни, и поведение человека. Целью когнитивной психотерапии является изменение образа мыслей пациента методом психотерапевтических бесед. Таким образом, когнитивная психотерапия - направление, в основу которого положен метод коррекции нерациональности мышления. Одним из вариантов когнитивной терапии в настоящее время является рационально-эмотивная терапия.

Рационально-эмотивная терапия , по мнению ее основателя американского ученого А. Эллиса (р. 1915), эффективна только для работы с людьми, интеллектуальный уровень которых выше среднего, и совершенно неприемлема для работы с психически больными людьми.

Задача психотерапевта в рационально-эмотивной терапии состоит в том, чтобы научить пациента мыслить логично и рационально. Обычно это достаточно краткосрочный курс терапии в отличие от психоанализа или когнитивной психотерапии. Психотерапия на рационально- эмотивном уровне основывается на тезисе когнитивной психологии, что все иррациональные и негативные мысли, посылки человек приобретает в юности. Например, кому-то кажется, что произойдет нечто ужасное, если он провалится на экзамене. В результате таких переживаний люди подавляют, ограничивают себя и боятся каких бы то ни было изменений. Психотерапевты помогают им поколебать свою неуверенность в успехе дела, убедить их в том, что одна неудача не влечет за собой полнейшую катастрофу. Пациенты обычно получают задание на дом, которое содержит преодоление какого-то барьера, страха неудачи. Ряд таких заданий и их выполнение позволяют приобретать позитивный опыт, изменять иррациональные мысли.

Таким образом, рационально-эмотивная терапия - разновидность психотерапии, помогающая людям начать мыслить рационально и научиться избегать негативно заряженных мыслей.

Наряду с указанными выше основными направлениями и методами психотерапевтического воздействия внутри каждого из них можно выделить ряд отдельных форм и частных методик, позволяющих психотерапевту на практике осуществлять оказание психологической помощи и построение созидательных взаимоотношений с клиентом. Среди них можно выделить игровую терапию, арттерапию, сказкоте- рапию, психодраму, психогимнастику, музыкальную терапию, библиотерапию, натуртерапию, логотерапию, имаготерапию, моритате- рапию и т.д. Коротко на них остановимся.

Игровая терапия - одна из наиболее распространенных в 1930-е гг. эффективных терапевтических техник и процедур коррекции личностного развития. Обобщена в двух основных формах - игротерапии и арттерапии.

Игротерапия часто применяется как техника терапии детского возраста. Выделяют две формы игротерапии - направленную и ненаправленную, которые по-разному оценивают степень активности и участия в игре взрослого с целью актуализации в символической форме бессознательных подавленных тенденций у ребенка и предполагают проигрывание их в направлении социально приемлемых стандартов и норм. X. Джайнотт в снискавшем высокую оценку исследовании (1970) цель игровой терапии определяет как воздействие на базовые изменения в интрапсихическом равновесии ребенка для установления баланса в структуре его личности.

В практике игротерапии сформулированы основные требования, регламентирующие процедуры и методы ее применения. Различают индивидуальную и групповую формы игротерапии. Так, наилучшей формой коррекции личностных нарушений в общении будет групповая игротерапия. Набор игр, применяемых в игротерапии, включает игры со структурированным игровым материалом и сюжетные игры. Среди них выделяют сказкотерапию и куклотерапию.

Близкой к игротерапии формой коррекции психического развития является арттерапия.

Лрттерапия - это специализированная форма психотерапии, основанная на изобразительном искусстве и творческой деятельности. Цель арттерапии состоит в развитии самовыражения и самопознания личности через искусство, отсюда важнейшим принципом этого метода является одобрение и принятие всех продуктов творческой деятельности личности, независимо от их содержания, формы и качества. Одним из продуктов арттерапии выступает проективный рисунок, который служит средством усиления у ребенка чувства идентичности. Рисунок помогает детям узнать себя, свои способности, является средством выражения эмоциональных состояний, страхов. В качестве арттерапии может выступать и творчество самого психотерапевта (лепка, рисование и т.п.), способствующее лучшему взаимодействию с клиентом.

Арттерапия, направленная на коррекцию личностного развития, находит в современной зарубежной психологии широкое применение для разных возрастных групп детей и подростков, а также взрослых.

Имаготерапия - использование в целях терапии игры образами. Среди применяемых здесь приемов можно выделить импровизированный диалог, пересказ литературного произведения, импровизацию ситуации или сюжета, исполнение роли в спектакле, пересказ и драматизацию народных сказок, различные театрализации и т.д. Цели и задачи имаготерапии заключаются в развитии у клиентов коммуникативных способностей, способности адекватно реагировать на неблагоприятные ситуации, мобилизовывать жизненные ресурсы в непредвиденных обстоятельствах, быть готовым к самоидентификации и развитию «Я-образа», что ведет к обогащению жизни новыми переживаниями, Пробуждает желание увидеть ситуацию другими глазами. Имаготсра- пия укрепляет эмоциональные реакции и впечатления клиентов, формирует у них стремление к самопознанию и самоизменению.

Натуртерапия - форма психотерапии, способствующая самоизменению клиента посредством единения с природой. Здесь можно говорить о видеоэкологии, в основе которой лежит изменение гомогенной визуальной среды во избежание постоянного восприятия агрессивной монотонной внешней среды. Некоторые исследователи говорят о положительном влиянии на психическое состояние человека ландшафтотерапии и об отрицательном воздействии городских строений. Изменение ландшафтного дизайна благоприятно влияет на общее состояние человека. Поэтому психотерапевтические сеансы предлагается проводить в условиях естественной природной среды - в парке, у озера, а не в замкнутом однообразном пространстве помещения. Натуртерапия выступает как одно из средств релаксации личности, снятия напряжения и восстановления собственных ресурсов.

Библиотерапия - это лечебное воздействие на психику человека произведений художественной литературы. Художественные образы вызывают целый ряд ассоциаций, которые могут оказывать позитивное влияние на самооценку, самопринятие и общее психическое состояние клиента. В процессе беседы о прочитанном и на основании анализа дневника, который рекомендуется вести в ходе библиотерапии, оценивается объективное состояние клиента. Разумеется, подбор книг, сюжетов произведений должен вестись не клиентом, а психотерапевтом в каждом конкретном случае.

Логотерапия , или разговорная терапия, позволяет вербализовать внутреннее состояние клиента, снизить его эмоциональное напряжение за счет включенности в ситуацию доверительного общения, обнаружить готовность к самоизменению, к пониманию и принятию происходящих событий жизни. Поддерживающие, недирективные реплики психотерапевта в ходе беседы помогают клиенту справиться с трудной ситуацией, прийти к осознанию важности конструктивных изменений собственного поведения. Основные понятия логотерапии, используемые в качестве метода разговорной терапии, - самоэкспло- рация и самоконгруэнция. Самоэксплорация означает меру включенности клиента в беседу, вызывающую соответствующие контексту разговора переживания. Самоконгру^нция означает соответствие внешней, словесной аргументации внутреннему состоянию человека. Разговорная терапия является достаточно эффективным методом психотерапевтического воздействия.

Морита-терапия впервые начала применяться в Японии и как метод изложена в книге Морита в 1921 г. Ее исходные положения базируются на признании всеобщей зависимости людей. Условием целесообразного поведения является необходимость производить хорошее впечатление на окружающих. Иногда эти жесткие требования могут вызвать боязнь межличностных отношений. Симптом страха усиливается из-за возникновения феномена «порочной спирали», когда количество социальных контактов увеличивает нарастание страхов. Цель метода Морита - терапевтическим путем снижать страхи контактов в реальной жизни. Этот метод довольно трудоемкий, включает 4 стадии продолжительностью более 20 дней. Используется в специфических случаях по показаниям различных невротических состояний.

Музыкальная терапия как метод психологической помощи получила известность в конце 1940-х гг., когда во многих странах Западной Европы стали организовываться музыкально-психотерапевтические общества и центры. Такие центры были созданы в Австрии, Германии, Швеции, Швейцарии. Лечебный эффект музыкальной терапии основывается на факторе групповой динамики, взаимного психоэмоционального положительного заряжения, сопереживания и сочувствия, который оказывает воздействие на участников групповых музыкальных занятий.

Как справедливо указывается во многих руководствах, на состояние клиента оказывает положительное влияние личность самого музыканта, музыкального психотерапевта. Его владение музыкальными инструментами, умение петь - немаловажный фактор в комплексе воздействий на глубинные слои человеческого сознания через пропорциональные соотношения звуков, дающих эффект обертонов [Петрушин, 1999).

В американском направлении психотерапии ее лечебный эффект основывается на идеях традиционного психоанализа. Психотерапевт музыкальными средствами способен довести клиента до катарсичес- кой разрядки и тем самым облегчить его состояние. В связи с этим в музыкальной терапии большое значение имеет подбор соответствующих музыкальных произведений, которые могли бы вызвать необходимые образные ассоциации и переживания. Американская музыкальная психотерапия наработала обширные каталоги лечебных музыкальных произведений разных жанров и стилей, соответствующим образом классифицированных по направлениям воздействия.

Музыкальная терапия вместе с арттерапией может стать эффективным методом лечения и профилактики психического здоровья личности.

Эффективность психотерапевтического воздействия и психологической помощи в целом определяется не только выбранным направлением и конкретной методикой, но во многом зависит от личности самого психотерапевта. Его профессиональная подготовка, мера владения психотерапевтическими приемами и методами, умение создавать атмосферу доверительного и недирективного взаимодействия, личностные качества и ресурсы самым непосредственным образом оказывают влияние на эффективность психологического воздействия. Таким образом, основной ресурс позитивной психотерапии - это специалист-психотерапевт, выступающий основным инструментом своей работы.

Здесь чрезвычайное значение приобретают профессиональные возможности психотерапевта, его направленность на использование своих индивидуальных и профессиональных качеств, развитие профессиональных умений и совершенствование технологий сбережения собственного потенциала.

Развитие и совершенствование профессионального становления психотерапевта - достаточно сложный, длительный и неравномерный процесс, в котором есть спады и подъемы, достижение плато, пребывание на нем и переживание кризиса. Как пишет В. В. Макаров , кризисы, через которые проходит психотерапевт, - это очередные инициации, открывающие доступ к новым профессиональным вершинам. Настоящий психотерапевт проходит череду таких инициаций. Только отдельные гармоничные личности могут счастливо развиваться, избегая кризисов своего профессионального становления.

Согласно Макарову, можно выделить два крайних варианта профессионального стиля психотерапевта: профессионал, закрытый для клиентов и коллег, и профессионал, открытый для тех и других. Каждый профессионал несет в себе черты как открытости, так и закрытости, а для удобства понимания важно выделение крайних полюсных вариантов.

Закрытый психотерапевт нуждается в меньшей личностной подготовке и в меньших затратах на восстановление и развитие своих профессиональных ресурсов. Он больше озабочен созданием собственного образа. Открытый, использующий в работе ресурсы своей личности, нуждается в глубоком личностном анализе и тренинге. Закрытый способен выносить большие нагрузки.

По данным ряда исследований, открытые психотерапевты дольше сохраняют свою трудоспособность и их профессиональный рост и мастерство не имеют временных пределов развития; закрытые психотерапевты достаточно быстро достигают потолка в своем профессиональном мастерстве, а далее занимаются тиражированием наработанных профессиональных клише.

У каждого специалиста существуют индивидуальные способы восстановления и развития собственных ресурсов. Обычно они формируются эмпирически и представляют собой часть жизненного опыта. Важно также учитывать и осознавать влияние окружающей среды, уметь устранять его негативные последствия.

Таким образом, в работе психотерапевта в персонифицированной форме воплощены представления об индивидуальной норме психического развития и психического здоровья. Это весьма важно, так как психотерапевт, занимаясь реконструкцией личности клиента, берет на себя часть ответственности и за состояние его психического здоровья. Уникальность взаимодействия психотерапевта и клиента состоит в особом видении человека и в возможностях исходя из этого предлагать пути позитивного изменения его отношений к самому себе, своей семье, другим людям, обществу. При этом психологическое воздействие может быть позитивным только в том случае, когда за работу берется профессионал, специализирующийся в определенной области практической психологии, будь то психология семейных отношений, проблемы психического развития детей или индивидуальная терапия дезадаптированной личности. Поэтому специализация в области практической психологии должна соответствовать европейскому и мировому уровню подготовки профессионалов.

Основными направлениями, или подходами, в психотерапии являются три: психодинамический, феноменологический (экзистенциально-гуманистический), поведенческий (когнитивно-поведенческий).

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Для того чтобы понять сущность этого подхода, необходимо обратиться к основам теории личности его создателя Зигмунда Фрейда.

Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и не видимую, - бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент - «ид» (оно) - резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. «Ид» включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос - инстинкт удовольствия и секса и Танатос - инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. «Ид» ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, «ид» действует согласно принципу удовольствия.

Второй компонент личности - «эго» (я). Это - разум. «Эго» ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. «Эго» находит компромиссы между неразумными требованиями «ид» и требованиями реального мира - оно действует согласно принципу реальности. «Эго» пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из «ид» . «Эго» - исполнительная власть личности.

Третий компонент личности - «суперэго». Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интерналиэации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроек-ция». «Суперэго» включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. «Суперэго» действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.

Инстинкты (ид), разум (эго) и мораль (суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение - возникают интрапснхнческие, или психодинамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.

В норме, адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.

Наиболее важная функция «эго» - образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты - это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций. Это - вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.

Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод - психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.

Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:
1. Добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта.
2. Проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.

Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытое, подавленное чувство гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.

Теперь мы можем сформулировать сущность психодинамического подхода в психотерапии: это подход, который подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.

РАЗНОВИДНОСТИ ПСИХОАНАЛИЗА

Классический фрейдовский психоанализ сейчас не так популярен, как когда-то. Частично это связано с тем, что теория личности Фрейда, основанная на инстинктах, устарела, частично же с тем, что психоанализ дорог и требует много времени. Больше всего подвергалась критике идея Фрейда о том, что все симптомы являются реакцией нажонфликт, вызванный фрустрацией инфантильных сексуальных импульсов. Появилось много разновидностей психодинамических теорий личности и лечения эмоциональных нарушений.

Некоторые из этих разновидностей в меньшей степени, чем фрейдизм, фокусированы на «ид», бессознательном и прошлом. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать «силу эго» для их решения. В этих терапиях клиентам помогают осознать не «эдипов комплекс», а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности и неполноценности приводят к эмоциональным нарушениям и проблемам в отношениях с другими.

Сюда входитпрежде всего индивидуальная психология Альфреда Адлера (1927), который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер предположил, что каждый человек рождается в беспомощном, зависимом состоянии, которое создает чувство неполноценности. Это негативное чувство, соединенное с природным желанием стать «оперившимся» членом общества, является стимулом для развития личности. Адлер объяснял этот процесс как стремление к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они приводят к компенсации, даже гиперкомпенсации неполноценности - к «комплексу неполноценности». Невроз развивается в том случае, если человек терпит неудачу при преодолении комплекса неполноценности; невроз позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства, относя свою слабость за счет болезни.

Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, 1946, Хартман, 1958, Клейн, 1960). Эгопсихологи рассматривали «эго» не просто как посредника в конфликтах между «ид», «суперэго» и средой, а как творческую, адаптивную силу. «Эго» ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.

Теоретики неофрейдизма, такие, как Карен Хорни (1937), Эрих Фромм (1941), Гарри Салливен(1953), следовали путем Адлера, сосредоточившись на изучении того, как социальная среда участвует в формировании личности. Они считали, что наиболее значимым для формирования личности является удовлетворение социальных потребностей - потребностей в защищенности, безопасности, в признании (принятии). Когда эти потребности не удовлетворяются, люди испытывают сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, получив от них то, .в чем они нуждаются. Стратегии, используемые для этого, - стремление к превосходству над другими или, напротив, чрезмерная зависимость от других - формируют личность. Салливен придавал столь большое значение межличностным отношениям, что определил личность как «паттерн интерперсонального поведения индивида».

В современном психодинамическомподходе линию неофрейдистов продолжают теоретики объектных отношений, такие, как Мелани Клейн (1975), Огго Кернберг (1976), Гейнц Кохут (1984).

Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение или, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности. В своем развитии здоровая личность проходит путь от надежной ранней привязанности к матери или ее заменителям через постепенное отдаление от объекта привязанности к способности строить отношения с другими людьми как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения могут создавать проблемы, которые вмешиваются в процессы личностного развития и приводят к неадекватной самооценке, трудностям в межличностных отношениях или более серьезным психическим расстройствам.

Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева (1960).

Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации ин-трапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии. Концепция личности В. Н. Мясищева и концепция личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии подробно излагаются в отдельных лекциях.

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, - феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек - не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральнаяглина, из которой благодаря научению лепится личность, а, как говорил Сартр: «Человек - это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор - выбирать, как думать, и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала - в личностном росте, - хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не может по-настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Гуманистическая психотерапия основывается на следующих предположениях (D. Bernstein, E. Roy et al., 1988):
1. Лечение есть встреча равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть, по мнению других.
2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их рост.
3. Как и при психодинамическомподходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт - это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий - установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.
4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются «клиент-центрированная терапия» Карла Роджерса(1951) и «гештальт-терапия» Фредерика Перлза (1969).

Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 30-х годах. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую «недирективную терапию», то есть он позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход сейчас называется «клиент-центрированнойтерапией», чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

1. «Безусловное позитивноеотношение». Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это не только требует готовности слушать клиента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим» или «странным» это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен Принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных проблем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скрытое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, - это Делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.

2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатиятребует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. Клиент-центрированный терапевт действует не как сторонний наблюдатель, который стремится наклеить диагностический ярлык на клиента, а как человек, который хочет понять, как выглядит мир с точки зрения клиента.

Об эмпатии нельзя сообщить: «Я понимаю» или: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете». Терапевт передает эмпатию, показывая, что он активно слушает клиента. Подобно искусным интервьюерам, клиент-центрированные терапевты вступают в контакт с клиентом с помощью глаз, кивают головой, когда пациент говорит, и оказывают другие знаки внимания. Используется также тактика, называемая отражением (рефлексией).Отражение показывает, что терапевт активно слушает, а также помогает клиенту осознать те мысли и чувства, которые он переживает. Действительно, большинство клиентов реагируют на эмпатическое отражение пристальным вниманием к своим чувствам.

3. Конгруэнтность - это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не деланными. Переживание конгруэнтности терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

В качестве иллюстрации использования на практике принципов Роджерса ниже приводится выдержка из его беседы с пациенткой (К. Роджерс, 1951, с. 49).

Клиент. Я не могу быть такой, какой я хочу быть. Пожалуй, у меня нет сил убить себя, но если бы кто-нибудь еще освободил меня от ответственности или если бы со мной произошел несчастный случай, я бы... я просто не хочу жить.

Терапевт. В настоящее время все выглядит таким мрачным, что вы не видите смысла в жизни. (Заметьте использование эмпатическойрефлексии и отсутствие какой-либо критики.)

Клиент Да, я жалею, что согласилась на эту терапию. Я была счастлива, когда жила в мире моих грез. В нем я могла быть такой, какой хотела. Но теперь возникла такая широкая пропасть между моим идеалом и тем, что я есть... (Заметьте, что в ответ на рефлексию клиентка дает больше информации.)

Терапевт Да, я понимаю, как тяжело копаться в самой себе и что временами так заманчиво и удобно спрятаться в мире своих грез. (Рефлексия.)

Клиент; Мой мир грез или самоубийство... Одним словом, не стоит тратить ваше время, приходить два раза в неделю... я не достойна... Что вы думаете?

Терапевт. Это зависит от вас... Я не теряю своего времени. Я был бы рад встретиться с вами, когда бы вы не пришли, но решать вам... (Заметьте конгруэнтность в искреннем желании встречаться с пациенткой и безусловно позитивное отношение, выражающее-окв доверии к ее способности делать выбор и принимать за него ответственность.) > ,- Клиентка: Вы не собираетесь предложить мне приходить чаще? Вы не боитесь за меня и не считаете, что мне надо приходить каждый день, пока я не выберусь из этого? .. Терапевт Я верю, что вы сами можете принять решение. Я приму вас как только Вы захотите прийти. (Позитивное отношение).

Клиентка: (говорит с благоговейным страхом,): Я верю, что вам не страшно за меня... я понимаю... я могу бояться за себя, но вы не боитесь за меня. (Она переживает уверенность терапевта в ней.)

Терапевт Вы говорите, что можете бояться за себяи удивлены тем, что я не боюсь за вас? (Рефлексия.)

Клиент Вы больше доверяете мне, чем я сама. Возможно, я навещу вас на следующей неделе.

Клиентка была права. Терапевт действительно доверял ей больше, чем она сама себе (кстати, она не покончила с собой). Роджерс замечал, что в процессе клиент-центрированной терапии клиенты становятся не только более уверенными в себе, но они начинают лучше осознавать свои подлинные чувства, принимать себя, держаться более комфортно и естественно с другими людьми, в большей степени полагаться на собственную оценку, чем на мнения других, и становятся более продуктивными и спокойными.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЙ ПОДХОД
Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно - в конце 50-х годов. На ранних стадия развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относилось тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания.

Теоретическим источником поведенческой терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Watson (1913) и его последователей, которые поняли огромное научное значение павловского учения об условных рефлексах, но истолковали и использовали их механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями организма независимо от влияния личности. В попытках смягчить явно механистические положения своих учителей необихевиористы (Tolman, 1932, Hull, 1943 и др.) позднее стали учитывать между стимулами и ответными реакциями так называемые «промежуточные переменные» - влияния среды, потребностей, навыков, наследственности, возраста, прошлого опыта и др. , но по-прежнему оставляли без внимания личность. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о «животных машинах» и концепции французского материалиста XVIII века Ламетри о «человеке-машине».

Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Wolpe (1969) определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения. Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются» (цит. по Р. А. Зачепицкому, 1975). При этом выяснение сложных психических причин развития психогенных расстройств считалось излишним. Frank (1971) заявлял даже, что вскрытие таких причин мало помогает лечению. Сосредоточение внимания на их последствиях, то есть на симптомах болезни, по мнению автора, имеет то преимущество, что последние можно непосредственно наблюдать, в то время как их психогенное происхождение улавливается лишь сквозь избирательную и искажающую память больного и предвзятых представлений врача. Более того, Eysenck (1960) утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов, и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать, даже в среде ее видных основоположников. Так, Lazarus (1971) - ученик и бывший ближайший сотрудник Wolpe выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. На основании своих собственных катамнести-ческихданных Lazarus показал «обескураживающе высокую» частоту рецидивов после проведенной им терапии поведения у 112 больных. Наступившее разочарование ярко выразил, например, Ramsay (1972), написавший: «Первоначальные заявления поведенческих терапевтов относительно результатов лечения были изумляющими, но сейчас изменились... Диапазон расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения в настоящее время невелик». О его сокращении сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.

Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Видный американский психиатр Wolberg (1971) указывал, например, что, когда психопата или алкоголика постоянно наказывают или отвергают за антисоциальное поведение, они и сами каются в своих поступках. Тем не менее на рецидив их толкает интенсивная внутренняя потребность, гораздо более сильная, чем условно-рефлекторное воздействие извне.

Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения как по своей природе, так и по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли (Ch. L. Doyle, 1987). В 20-х годах Джордж Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.

Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это не опасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других - сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни. Он использовал также ролевые игры. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт (Ch. L. Doyle, 1987).
1. И теи другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные - на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта - как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные - новым способам мышления.
3. И теи другие дают свои пациентам домашние задания, с тем чтобы те практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.
4. И теи другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и поведенческий подходы, явилась невротическая депрессия. Аарон Бек (1967), наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей; 2) безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Под влиянием идей Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события ассимилируются в негавистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пьяже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело Бека к составлению терапевтической программы, которая использовала некоторые из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и др.).

Другим примером является рационально-эмотивная терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как люди воспринимают эти события, что они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь не из-за того, что провалились на экзамене, а потому, что считаете, что провал - это несчастье, которое указывает на вашу неспособность. Терапия Эллиса стремится в первую очередь идентифицировать подобные наносящие ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые пациент приобрел в результате неправильного научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивныестереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в когнитивной терапии А. Бека, в рационально-эмотивнойтерапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим техникам, в том числе домашним заданиям.

Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческуюмодель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта - изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.

Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к нему.

Существует множество различных направлений психотерапии: психодинамическая психотерапия, когнитивная психотерапия, гуманистическая психотерапия, семейная психотерапия, гештальт-психотерапия; в последние десятилетия также наблюдается выделение трансперсональных видов психотерапии, а также постепенное признание получает НЛП-психотерапия.

· Динамическое направление. Психоанализ Фрейда, аналитическая психология Юнга, индивидуальная психология Адлера.

· Когнитивно-поведенческое направление. Поведенческая терапия, когнитивная терапия (Эллис, Бек), рационально-эмоциональная терапия (Эллис), НЛП (Гриндер, Бендлер).

· Экзистенциально-гуманистическое направление. Экзистенциальная терапия, логотерапия (Франкл), клиент-центрированная терапия (Роджерс), гештальттерапия (Перлз).

· Суггестивная терапия.

· Трансактный анализ.

· Телесно-ориентированная терапия.

· Арттерапия.

· Кризисная терапия.

Краткая характеристика основных психотерапевтических направлений

Психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза и лечения эмоциональных расстройств интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности.

Разновидности психодинамического подхода, наряду с классическим психоанализом З. Фрейда:

Индивидуальная психология А. Адлера;

Аналитическая психология К. Г. Юнга;

Эго–психология (А. Фрейд, Г. Хартман, Д. Клейн, рассматривавшие эго как творческую адаптивную силу);

Неофрейдизм (К. Хорни, Э. Фромм, Г. Салливен, шедшие по пути Адлера в рассмотрении роли социальной среды в формировании личности);

Теоретики объектных отношений (М. Клейн, О. Кернберг, Г. Кохут).

Эти последние подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и так называемыми «первичными фигурами», обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают удовлетворение физических и психологических потребностей ребенка (Александров А. А, 1997).

В качестве группового метода в психоаналитическом направлении выступает групп–анализ, основателем которого является видный британский психоаналитик Зигмунд Фоулкс.

Были выдвинуты три основные модели психоаналитически ориентированной групповой психотерапии, основные принципы которых очень кратко можно выразить так:

Психоанализ в группе;

Психоанализ группы;

Психоанализ через группу или посредством группы.

Первую модель разрабатывали американские психологи Вульф и Шварц, пытавшиеся воспроизвести индивидуальную аналитическую обстановку на группе.

Психотерапевтический процесс протекал следующим образом: анализ поочередно проходили члены группы в присутствии остальных, и ведущий с каждым взаимодействовал индивидуально, не обращаясь к группе в целом. По мнению приверженцев этого подхода, участники группы - наблюдатели происходящего индивидуального психоанализа - не являются пассивными зрителями, а сами включаются в процесс, внутренне сопереживая и эмпатируя пациенту, с которым работает групп–аналитик.

В настоящее время от этой модели подавляющее число специалистов отказалось.М. Клайн и В. Байон использовали иную модель,

основная идея которой заключалась в том, что ведущий пытался проводить психоанализ всей группы сразу.

Сейчас некоторые психоаналитики в США пытаются вернуть к жизни эту модель и привнести идеи Байона в групп–анализ.

Основная концепция 3. Фоулкса сводится к взаимодействию ведущего и группы как некой целостности. В этом случае происходит объединение трех указанных выше моделей - психотерапия в группе, группы и через группу.

Еще одной разновидностью психодинамического подхода является отечественная личностно–ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на психологии отношений В. Н. Мясищева. Ее главная цель - реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье.

Экзистенциально–гуманистический подход опирается на философские идеи экзистенциализма и феноменологии.

Гуманистическая психотерапия основывается на следующих положениях:

Лечение есть встреча равных людей (иногда вместо понятия «встреча» используется калька с английского - термин «энкаунтер»);

Улучшение у клиентов наступает само, если терапевт создает правильные условия - помогает осознанности, самопринятию и выражению клиентом своих чувств;

Наилучший способ - создание отношений безусловной поддержки и принятия;

Клиенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.

При анализе работ представителей экзистенциально–гуманистического направления (Г. Олпорт, А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл и др.), возникшего в начале пятидесятых годов прошлого столетия, следует подчеркнуть, что во многом благодаря именно им понятие «Я» как чрезвычайно важного в личностном развитии феномена (английский термин «self» - «самость») после длительного перерыва вновь оказалось в центре внимания психологов и психотерапевтов. Первым указал на огромное значение «самости» Г. Олпорт, им же впервые было введено понятие «образ самого себя». К безусловным заслугам Олпорта можно с полным правом отнести и его разработку проблемы воздействия будущего на развитие личности и ее самосознание. Он отмечает, что высшие мотивы, порождающие обращение в будущее системы целей, к свободной реализации своих потенций, составляют ядро личности, или «Я». Представители этого направления, объявившие себя «третьей силой» в психологической науке, строили свои концепции в острой полемике с бихевиоризмом и фрейдизмом, делая особый акцент на роль самосознания в стремлении личности к самосовершенствованию, подчеркивали ее уникальность. А. Маслоу утверждал, что наивысшей человеческой потребностью является стремление к самоактуализации.

Основополагающими идеями этого направления стали представления о человеке как о существе, изначально активном, стремящемся к расширению пространств своего бытия, имеющем почти безграничные возможности позитивного личностного роста. Экзистенциальная сущность человека раскрывается прежде всего в пограничной ситуации между жизнью и смертью. Поэтому центральными категориями человеческого бытия выступают смерть, свобода, изоляция, бессмысленность.

Одной из главных причин заболевания или серьезных психологических проблем является «блокирование» проявления человеком его подлинности, экзистенции, безуспешный поиск смысла своей жизни. Важнейшими целями психологической помощи человеку выступает создание условий для восстановления аутентичности личности, осуществление ею своих истинных возможностей, освобождение творческого потенциала, раскрытия соответствия ее экзистенции своей истинной природе.

В психотерапии к экзистенциально–гуманистическому направлению относят: клиент–центрированную психотерапию, гештальттерапию, логотерапию, психодраму, первичную терапию Янова, трансцендентальную медитацию, экзистенциальную психотерапию, дзэн–психотерапию и др.

Пожалуй, наибольшее влияние из всей зарубежной психологии на современное состояние отечественной психологической науки оказали идеи клиент–центрированной психотерапии К. Роджерса, который развил феномена–листический подход в понимании Я–концепции, опираясь на следующие положения:

1. Поведение человека зависит от его субъективного индивидуального восприятия;

2. Всякое восприятие преломляется в феноменальном поле его сознания, центром которого является Я–концепция;

3. Я–концепция - это одновременно и представление, и внутренняя сущность индивида, которая тяготеет к ценностям, имеющим культурное происхождение;

4. Я–концепция обусловливает довольно устойчивые схемы поведения.

Нужно отметить важную мысль Роджерса о том, что очень часто причиной внутренних психологических конфликтов является расхождение между представлением человека о себе реальном и тем, кем он хочет стать. Только настоящие, глубокие человеческие отношения могут, по мнению Роджерса, уничтожить этот разрыв между «реальным» и «идеальным Я». Фундамент лечения по Роджерсу - знаменитая триада: безусловное позитивное отношение, эмпатия, конгруэнтность.

Согласно логотерапии В. Франкла, разнообразные формы неврозов возникают как реакции на утрату человеком смысла существования. В отличие от А. Маслоу, Франкл считал самоактуализацию личности не самоцелью, а средством осуществления смысла. Не стремление к самоактуализации по Маслоу, не принцип удовольствия по Фрейду, не воля к власти по Адлеру, а воля к смыслу - вот что определяет человеческую жизнь. Отсюда задачей психотерапевта является помощь людям в обретении смысла в самых сложных ситуациях.

По многих позициям совпадает с подходом Франкла концепция экзистенциальной психотерапии И. Ялома (1999). Человек страшится неминуемой смерти, стремление к свободе оборачивается отсутствием опоры, одиночество становится неизбежным спутником человека, несмотря на постоянные контакты, непредопределенность жизни порождает проблему ее осмысления.

Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь человеку осознать и преодолеть эти экзистенциальные конфликты.

Поведенческий подход

Поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Психотерапия связана с необходимостью формирования у обратившегося за помощью человека оптимальных поведенческих навыков, что реализуется с помощью следующих методов:

Позитивного и негативного подкрепления (направлены на разрыв нежелательной установившейся связи между условным раздражителем и реакцией и /или замену ее новой);

Наказания (сочетание неприятного воздействия с ситуацией, обычно приятной);

Систематической десенсибилизации (сочетание состояния релаксации с предъявлением ситуации, вызывающей тревогу);

Викарного научения (термин «викарный» означает «замещающий»: обучение осуществляется не через организацию собственного опыта клиента, а через предъявление моделей оптимального поведения).

В настоящее время во многих странах (включая Россию) стал популярен психотерапевтический подход , получивший название нейролингвистического программирования, который имеет корни в поведенческом направлении.

Под нейролингвистическим программированием (НЛП) его авторы - Р. Бэндлер и Д. Гриндер - понимают процесс моделирования внутреннего человеческого опыта и межличностной коммуникации путем выделения структуры процесса (R. Bandler, D. Grinder, 1981). НЛП является синтезом успешных стратегий обучения и использует методы, применяемые лучшими психотерапевтами всех направлений.

Одним из главных отличий НЛП от других психологических направлений является отсутствие всякого интереса к содержанию процессов коммуникации, а вместо этого - изучение структуры процесса: всех последовательных шагов программы взаимодействия или внутреннего действия у наиболее эффективно коммуницирующих людей. Описание этой структуры необходимо делать, опираясь только на категории сенсорного опыта, в котором нейролингвистические программисты выделяют три основные модальности - визуальную, аудиальную и кинестетическую. «Очистка» и обострение собственных сенсорных каналов специалистом–психотерапевтом, работающим в области НЛП, является важнейшим условием адекватного понимания невербальных ответов на его вопросы со стороны клиентов. На том же условии основывается возможность эффективного использования методов НЛП во всех других сферах человеческой жизнедеятельности.

Изучение структуры субъективного опыта необходимо нейролингвистическим программистам для того, чтобы помочь человеку изменить свое поведение.

Как считают Бэндлер и Гриндер, практически все психологические проблемы возникают у людей из–за субъективной невозможности вырваться из цепей привычных стереотипов поведения. У человека в любой ситуации должно иметься не менее трех возможностей выбора, иначе он становится рабом одной–единственной программы.

Благодаря перепрограммированию поведения с помощью специальных психотехник у человека формируется широкий спектр возможностей, из которых он делает наилучший выбор. Здесь необходимо отметить одну специфическую особенность НЛП: в этом направлении психотерапии безусловное предпочтение отдается подсознательному выбору вариантов поведения. Если психологи и психотерапевты других школ видят свою задачу в том, чтобы оказать помощь людям в осознании проблем, причин их возникновения и сознательном поиске путей их решения, то нейролингвистические программисты считают главным присоединиться к подсознанию клиента, минуя его сознание, коммуницировать именно с подсознанием, причем, как уже было сказано вьше, попытаться изменить стратегию подсознания, не вникая в содержание проблем данного конкретного человека.

Сравнение основных психотерапевтических направлений по некоторым важным показателям можно провести с помощью таблицы.

Похожая информация.

КАТЕГОРИИ