Операция по лечению эпилепсии. Хирургическое лечение эпилепсии: когда проводят, какими способами
Эпилепсия – заболевание, характеризующееся периодически возникающими припадками. Среди патологий нервной системы встречается довольно часто (диагноз регистрируется приблизительно у 5% обратившихся к врачу). Ранее считалось, что болезнь неизлечима, но в последнее время все большую популярность приобретают противоэпилептические препараты. Степень их эффективности различна, поэтому для того, чтобы избавиться от тяжелых симптомов заболевания, в России успешно применяется хирургическое лечение патологии.
В каком случае без оперативного вмешательства не обойтись
Хирургические вмешательства по поводу эпилепсии впервые стали проводиться более сорока лет тому назад, в начале 80-х гг. прошлого века. Первые операции принесли противоречивые результаты – с одной стороны, врачи добивались положительных результатов в лечении заболевания, с другой стороны, поражения заставляли искать способы усовершенствования существующих методик.
По сравнению с прошлым веком, сегодняшние вмешательства проходят с большим успехом. В последние годы в России увеличилось количество пациентов, желающих использовать именно хирургическое лечение как способ борьбы с заболеванием.
Как показывает практика, вылечить патологию хирургическим путем без угрозы для здоровья пациентов можно у двадцати процентов больных. Это значит, что каждый пятый после операции может стать совершенно здоровым человеком, забыв про эпилептические припадки.
Врачи рассматривают возможность проведения операции в том случае, если поражение локализовано в ограниченном участке головного мозга, не отвечающем за жизненно важные функции. Хирурги не проводят вмешательства в тех местах, которые управляют слухом, речью, языком. Цель проведения операции – уменьшение частоты эпилептических припадков и возвращение больного к нормальной жизни.
Непосредственными показаниями являются следующие состояния:
- мезиальный темпоральный склероз;
- простые приступы с сохранением сознания в самом начале приступа;
- сложные припадки, сопровождающиеся потерей сознания;
- атонические приступы (дроп-атаки) с внезапными падениями без начала судорог.
Также врачи рассматривают и другие немаловажные факторы, влияющие на возможность или невозможность проведения операции. К ним относят:
- частота эпилептических приступов;
- тяжесть припадков (течение по времени, последствия и т.д.);
- соответствие противоэпилептической терапии и удостоверение в ее безрезультатности;
- степень привыкания к некоторым препаратам (обычно через 3-5 лет препараты могут оказывать значительно более слабый эффект, нежели в самом начале их приема);
- неврологический статус, точная локализация патологической зоны в головном мозге;
- степень когнитивных нарушений;
- возможность проведения операции, отсутствие противопоказаний;
- прогнозирование послеоперационных нарушений.
Обычно при проведении оперативного вмешательства врачи сталкиваются с необходимостью удаления опухоли в головном мозге, которая стала причиной эпилептических приступов. Вторая по распространённости причина появления патологии – это склероз гиппокампа височной доли.
Операции проводятся не только тогда, когда можно вылечить пациента от эпилепсии. В ряде случаев вмешательство требуется для того, чтобы патология не поразила другие части головного мозга.
Исход операции довольно обнадеживающий – у части больных приступы исчезают навсегда, а у других они перестают быть такими частыми и поддаются подавлению противоэпилептическими препаратами. Осложнения возникают редко, и только при удалении функционально значимых участков головного мозга.
Методы оперативных вмешательств при эпилепсии
Перед тем как врач приступит к проведению операции, необходимо провести фундаментальную предоперационную диагностику, которая зачастую играет решающую роль в выборе методики хирургического лечения патологии.
Только после того, как будет проведено обследование пациента, можно говорить о его готовности к операции, возможных рисках и последствиях процедуры. Окончательное решение принимается на консилиуме после изучения всех материалов истории болезни.
Основная цель исследования заключается в обнаружении патологической зоны головного мозга, поражение которой и провоцирует эпилептические припадки. Удаление этого участка приводит к тому, что приступы исчезают. После определения области хирургического вмешательства выбирается способ проведения операции.
Лобэктомия
Наиболее часто проводимое хирургическое вмешательство – лобэктомия. Может быть височной или фронтальной. Во время операции височной лобэктомии происходит удаление части головного мозга, находящегося в районе височного полюса. При фронтальной лобэктомии удаляется вся височная область.
Публикации результатов операций утверждают, что в половине случаев у пациентов приступы эпилепсии полностью исчезают, а у оставшейся половины частота уменьшается в два раза.
Осложнения возникают в виде нарушения речи, зрения, вербальной и визуальной памяти. После операции с пациентами проводят специальные упражнения, устраняющие побочные явления. В первое время у больных может сохраняться ощущение ауры – предвестника эпилептического припадка, но сами приступы не случаются. Ауры постепенно ослабевают.
Поскольку в настоящее время процент успешных операций приблизительно равен проценту неудачных вмешательств, пациента информируют обо всех возможных осложнениях и лишь после его согласия проводят операцию.
Субпиальные рассечения
Поскольку лобэктомия является довольно рискованным способом, хирургическое лечение в России проводится и другими альтернативными методиками, в частности при помощи множественной субпиальной транссекции.
Она не нова, транссекцию испытали на животных, и было доказано, что подобные насечки значительно уменьшают приступы эпилепсии и не дают возможности заболеванию прогрессировать.
При данной процедуре разрезается вещество головного мозга, находящееся под мягкой оболочкой. Часть головного мозга, в которой начинается приступ, отделяется несколькими срезами от остальной коры, что не дает возможности повреждать близлежащие участки. В
результате нарушения целостности мозгового вещества прерывается цепочка электрического возбуждения, запускающего приступ. Субпиальные рассечения рекомендованы тем пациентам, у которых есть риск развития осложнений при лобэктомии.
Удаление патологического новообразования
Приблизительно в 16 процентах случаев эпилептические припадки возникают из-за развития опухоли в головном мозге. Опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, также выделяются и кисты головного мозга, провоцирующие судорожные симптомы.
Новообразования в большинстве своем развиваются бессимптомно, поэтому зачастую именно эпилептические припадки становятся первыми признаками их появления.
Чаще всего судороги провоцируются:
- новообразованиями полушарий большого мозга;
- глубинными опухолями;
- опухолями задней черепной ямки и мозгового ствола.
Операции по удалению проходят с теми же рисками, что и все вмешательства на головном мозге. Однако, в данном случае врачам необходимо как можно быстрее и аккуратно удалить опухоль, чтобы ее остатки не спровоцировали рецидив заболевания. Поэтому перед операцией проводится ряд исследований, позволяющих наиболее точно установить локализацию опухоли и ее размеры. При хирургическом вмешательстве это поможет не оставить даже малейшей части новообразования.
Каллозотомия
Еще один способ снизить активность эпилепсии – каллозотомия. Во время проведения этого оперативного вмешательства врачом пересекается мозолистое тело, соединяющее два полушария головного мозга. Оно имеет множество нервных клеток, именно через него передается значительная часть сигналов из одной части в другую.
Чтобы эпилептическая составляющая не мигрировала из одного полушария в другое, врач путем пресечения мозолистого тела прерывает импульсы. В результате этого оперативного вмешательства можно только лишь снизить активность течения заболевания, но полностью избавиться от приступов не удается.
Они будут ограничиваться лишь одним полушарием, не распространяясь на соседнее. Это приводит к тому, что частота судорог урежается, а их тяжесть значительно ослабевает.
Хирургическое лечение способом каллозотомии применяется тогда, когда консервативная терапия не помогает, а также при выраженных тяжелых симптомах, характеризующихся двусторонним поражением головного мозга. Эффективность, по статистическим данным в России, помогает около 60 процентам эпилептиков.
Однако каллозотомия может спровоцировать ряд неприятных послеоперационных осложнения, таких как паралич, онемение головы, мышечная слабость, проблемы с речью, слабость памяти, депрессия, головная боль и быстрая утомляемость.
Функциональная гемисферэктомия
При гемисферэктомии удаляется часть полушария головного мозга, в которой локализован эпилептогенный участок. Попутно пересекается и мозолистое тело, чтобы операция была более эффективной, и пациенту не нужно было снова проводить вмешательство. В результате этой методики частота эпилептических приступов значительно уменьшается.
Обычно к гемисферэктомии прибегают в том случае, если приступы заболевания плохо контролируются на фоне других поражений головного мозга. Такие ситуации часто наблюдаются в детском возрасте, поэтому основной контингент на гемисферэктомию – дети.
Частичный эффект от операции наблюдается у 85 процентов пациентов, а 60 процентов прооперированных полностью избавляется от эпилептических приступов.
Стимуляция блуждающего нерва
Первые подобные вмешательства были проведены в конце 90-х годов прошлого века. Проводится процедура тем пациентам, которым нельзя удалять часть головного мозга. Основной проводник импульса – левый блуждающий нерв. Это помогает уменьшить нагрузку на сердце.
Суть процедуры заключается в том, что на блуждающий нерв в районе шеи и яремной вены накладывается электрод. Стимулятор импульсов программируется таким образом, чтобы подавались сигналы определенной частоты с нужными интервалами.
Стимулятор имеет довольно гибкую систему настроек, поэтому можно подбирать схему стимуляции с учетом индивидуальных особенностей. При помощи магнита, выданного пациенту, генератор импульсов запускается по принуждению больного, если эпилептический приступ возник внезапно.
Использование стимулятора не поможет полностью избавиться от заболевания, однако при помощи этого прибора можно значительно снизить частоту возникновения приступов и уменьшить дозировку противоэпилептических препаратов.
Имплантация нейростимулятора
Нейростимулятор для лечения патологии также рекомендован тем, кому хирургическое лечение с резекцией противопоказано. Ранее подобные операции делали за рубежом и в Израиле, но в последнее время все чаще подобные вмешательства проводятся и в России, что значительно дешевле и эффективнее, нежели в других странах.
Пациенту устанавливается нейростимулятор, электроды которого вживляются в головной мозг. При помощи сигналов человек может подавать импульсы, которые будут блокировать вспышку активности нейронов в эпилептогенной зоне и препятствовать развитию приступа.
Нейростимуляторы являются отличным способом борьбы с патологией, однако нужно учитывать такие два фактора, как дороговизна самого аппарата и необходимость замены батареек через определенное время.
Реабилитация после операции
Пациенту необходимо понимать, что хирургическое лечение может принести как положительные, так и негативные результаты. В обоих случаях больного ждет послеоперационная реабилитация, однако ее специфика в первую очередь зависит от итогов операции.
Обычно при реабилитации после проведенной операции врачи рекомендуют пациентам не бросать прием противоэпилептических препаратов. В некоторых клиниках России врачи придерживаются такого мнения, что медикаментозные средства должны присутствовать в жизни больного еще как минимум три-пять лет даже после успешно проведенного оперативного вмешательства. Это поможет организму подавить остаточные эпилептические вспышки, которые могут возникать даже после лечения.
Приступы после операции случаются в первые полгода. Очень сложно судить об исходе оперативного вмешательства на раннем сроке, поскольку судороги появляются у всех эпилептиков и осложнениями как таковыми они не являются. Однако, в это время не совсем понятно, прошла ли операция успешно, или человек так и не избавился от болезни.
Уже по прошествии значительного времени (приблизительно около года) можно судить о том, какие результаты дало пациенту хирургическое лечение. Если у больного к году снизилось значительное количество приступов, можно ожидать, что в дальнейшем такая позитивная тенденция будет только продолжаться, и он полностью излечится.
Риски оперативного вмешательства и ожидаемые результаты
В хирургической практике нет ни одного оперативного вмешательства, которое не связано с рисками для пациента. Операции на головном мозге – одни из самых сложных, поэтому риск возникновения серьезных осложнений очень велик даже при высоком мастерстве хирургической бригады, оперирующей больного.
Заметим, что в России процент рисков остается в пределах нормы, он резко не отличается от показателей европейских и американских клиник.
Осложнения, с которыми может столкнуться пациент после операции на головном мозге:
- развитие общехирургических осложнений, таких как инфицирование раневой поверхности, неадекватная реакция на введение анестетика, внутримозговые кровотечения и т.д.;
- нарушение двигательной функции;
- отек головного мозга;
- нарушение координации движений;
- остаточность эпилептических припадков, неэффективность проведения вмешательства.
Жизнь пациента после операции серьезным образом меняется. Успешно проведенное вмешательство дает те желанные результаты, к которым так стремился больной - полное избавление от судорожных припадков. Это автоматически переводит его в категорию условно здоровых людей, которым он до этого не являлся. С момента операции эпилептики должны пересмотреть свои принципы и стать более самостоятельными.
Некоторым довольно тяжело отказаться от помощи близких из-за страха, что приступы могут появиться снова, а они будут не готовы к ним и могут даже умереть без посторонней помощи. Справиться с такими страхами в России можно при помощи психотерапевта, который поможет в реабилитации.
Операция при эпилепсии – это сложное нейрохирургическое вмешательство, к которому прибегают в крайнем случае. В основном, эпилепсию стараются лечить консервативно. Но если терапия оказывается бессильна, и заболевание прогрессирует (частота припадков увеличивается, и они становятся все более продолжительными), то проводят операцию.
Почему развивается эпилепсия
Заболевание известно еще со времен античной Греции. Тогда люди объясняли эпилептические припадки вселением в человека дьявола. Потом эпилепсию стали связывать с чем-то божественным, называя это даром. Ее так и называли – «священная болезнь». В некоторых государствах эпилепсию считали заразной, а страдающих ею – прокаженными. Бедняги считались изгоями, с ними никто не разговаривал, опасаясь заразиться от «ужасного дыхания».
Впервые медицинские причины эпилепсии заинтересовали Аристотеля. Он полагал, что заболевание связано с нарушениями сердечной деятельности. Но более близкое к научному объяснение дал Гиппократ. Именно он связал эпилептические припадки с проблемами головного мозга. И действительно, в основе патогенеза эпилепсии лежат очаги возбуждения, вызванные разрядами в нейронах мозговой коры.
Причинами развития эпилепсии могут стать различные нарушения и повреждения, влияющие на работу головного мозга:
- травма головы, полученная младенцем во время родов или в первые несколько месяцев жизни;
- черепно-мозговые травмы в любом возрасте;
- инфекционные заболевания оболочек мозга (энцефалит, менингит);
- доброкачественные и злокачественные опухоли;
- генетические изменения.
Получается, что эпилептиком можно родиться, а можно приобрести заболевание в течение жизни. От эпилепсии не застрахован никто, ведь любое ДТП, падение с высоты или просто сильный ушиб головой может спровоцировать необратимые изменения в головном мозге, которые начнут проявляться периодическими судорожными припадками.
Как еще проявляется болезнь
Мы привыкли считать, что это заболевание вызывает внезапные приступы судорог, сопровождаемые потерей сознания, скованностью тела и пеной изо рта. Они могут быть кратковременными (несколько секунд) или длительными (до 5 минут). И это, действительно, наиболее распространенные симптомы эпилепсии.
Но существует и другая форма проявления заболевания. Она выражается скудной, по сравнению с припадками, симптоматикой: пациент просто теряет сознание на несколько секунд, но при этом может не «отключаться». Выглядит это так, как будто человек внезапно о чем-то задумался. При этом у него может подергиваться лицо или конечности. Это так называемый малый эпилептический приступ, именуемый абсансом.
Если не считать приступов, эпилептик ничем не отличается от здоровых людей. Единственный нюанс: он испытывает головные боли, мигрени и нервные расстройства несколько чаще, чем обычный человек. Особенно симптоматика усиливается перед припадками, и некоторые больные «со стажем» научились распознавать приближение приступа. Иногда они даже успевают предупредить окружающих и прилечь, чтобы избежать повреждений тела от падения.
Показания к проведению операции
Эпилепсия считается хроническим заболеванием, и многие люди страдают ей всю жизнь, регулярно принимая поддерживающие препараты, которые ослабляют симптомы или сокращают частоту приступов. Но есть и показания, по которым врач делает вывод, что операция необходима.
- Неэффективность длительного медикаментозного лечения.
- Определенный тип эпилепсии, подтвержденный результатами ЭЭГ (припадки должны вызываться одним участком мозга, тогда есть смысл проводить хирургическое вмешательство).
- Локализация очага возбуждения припадков безопасна для мозга. Если риск повредить другие важнейшие участки слишком велик (т.е. последствия от этого будут проявляться еще тяжелее, чем эпилептические припадки), то операцию не проводят.
- Полноценность головного мозга, отсутствие опухолей и других патологий.
- Целесообразность вмешательства с точки зрения социализации. Т.е. припадки должны быть частыми и тяжелыми, мешающими пациенту и его близким нормально жить.
- Возраст старше 5 лет. Детям хирургическое лечение эпилепсии противопоказано, т.к. заболевание может пойти на спад.
Виды операций при эпилепсии
Есть несколько техник хирургического вмешательства при эпилепсии. Выбор типа операции зависит от проявления заболевания и от пораженного участка мозга, в котором находится очаг возбуждения.
Резекция височной доли
Применяется при так называемой височной эпилепсии, когда эпилептогенный очаг располагается в виске. Чаще он локализуется в медиальном или переднем отделе. Операция открытая, предполагающая вскрытие черепной коробки и твердой мозговой оболочки. Резекцию проводят под контролем операционного микроскопа.
Иногда такую операцию проводят не под общим, а под местным наркозом. Звучит ужасно, но это необходимо для того, чтобы врач мог определить отделы мозга, которые отвечают за речь или восприятие. Прямо во время вмешательства пациенту показывают картинки или разговаривают с ним, чтобы оценивать глубину проникновения хирургических инструментов и избегать повреждения жизненно важных областей.
Лезионэктомия
Проводится, когда причинами эпилептических приступов являются отдельные пораженные участки мозга. Это могут быть сосудистые сплетения, опухоли или шишки, полученные в результате механической травмы. По сравнению с другими видами оперативных вмешательств при эпилепсии, лезионэктомия считается не очень сложной.
Каллозотомия
Операция показана людям с тяжелыми эпилептическими припадками, выражающимися в резких падениях и сильных конвульсиях. Подразумевает частичное иссечение мозолистого тела, в котором находятся нервные сплетения. Через эту область мозга полушария обмениваются информацией, в т.ч. нервно-патологической. И чтобы избавить человека от сильных припадков, освободив одно из полушарий, мозолистое тело частично иссекают. Приступы полностью не проходят, но они становятся реже и выражены не так сильно.
Функциональная гемисферэктомия
Радикальное вмешательство по удалению одного полушария. Проводится, в основном, детям до 13 лет, имеющим сопутствующие патологии головного мозга, например, энцефалит Расмуссена или синдром Стерджа-Вебера. Операция тяжелая, не исключает осложнений; проводится в крайнем случае, когда оставлять пациента с обоими полушариями нельзя из-за риска функциональных нарушений и задержки развития.
Множественные субпиальные транссекции
Весьма эффективная операция, цель которой – огородить функционально важные области мозга от эпилептогенных импульсов. Делается это путем нескольких надрезов в черепной коробке и мозге. Нервные волокна перекрываются, и импульсы больше не могут поступать к определенным участкам.
Блуждающий нерв проходит по всему периметру головного мозга, обеспечивая иннервацию между множественными его участками.
Иногда при эпилепсии он частично утрачивает свои функции, и человек после каждого припадка становится заторможенным. Для восстановления ему требуется время, потому что блуждающему нерву нужна стимуляция.
Суть методики и заключается в установке под кожу головы крохотного электронного устройства, который будет генерировать электроимпульсы и передавать их на блуждающий нерв, стимулируя его.
Подготовка к операции при эпилепсии
Любое нейрохирургическое вмешательство предполагает полное комплексное обследование, преследующее две цели. Первая – выявить точное местоположение эпилептической зоны. Вторая – удостовериться в том, что организм пациента выдержит такую нагрузку (длительное пребывание в общем наркозе, реабилитация после операции).
Для диагностики головного мозга и выявления очага возбуждения используются следующие исследования:
- ЭЭГ (электроэнцефалография – регистрирует активность мозга);
- МРТ (магнитно-резонансная томография – выявляет локализацию пораженных участков мозга и их параметры: размеры, структуру, форму);
- электронейрография – оценивает состояние периферической нервной системы;
- электромиография – исследует биоэлектрические потенциалы, т.е. реакцию мозга на раздражители;
- допплеровская сонография – исследует сосуды мозга и происходящие в них процессы;
- ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография – выявляет онкологические патологии в головном мозге).
Также с пациентом проводят нейропсихологическое тестирование, которое позволяет определить особенности мышления, мировосприятия и нервных реакций человека с эпилепсией. После операции делается повторная диагностика с целью определения изменений, случившихся с пациентом.
Возможные риски и осложнения после операции
Хирургическое лечение эпилепсии – это всегда безусловные риски, связанные, прежде всего, с тем, что вмешательство проводится на головном мозге. И осложнения, возникающие после операции, не просто возможны – они даже прогнозируются.
Хирургические проблемы
Сюда относятся различные осложнения, связанные с проведением операции. Это кровотечения, инфицирования, сложности с выведением из наркоза. Все это может возникнуть как во время, так и после вмешательства.
Неврологические проблемы
При повреждении важных нервов или областей головного мозга есть риск, что у пациента будет нарушено зрение, речь, память или двигательная активность. Это может случиться сразу после операции либо спустя какое-то время. И не всегда это временное последствие наркоза: иногда человек становится инвалидом на всю жизнь.
Функциональные проблемы
Они связаны с неэффективностью проведения операции. Рецидивы после хирургического лечения эпилепсии – не редкость. А в некоторых случаях ситуация усугубляется, и припадки становятся тяжелее или происходят чаще.
Обо всех возможных рисках и осложнениях врач обязательно рассказывает пациенту перед операцией. Человек должен взвесить все за и против и принять решение. В случае отказа от вмешательства придется написать письменное заявление, особенно, если эпилепсия протекает тяжело, и каждый приступ может стать фатальным.
Если все прошло успешно, и пациент пришел в себя после наркоза, ему предстоит длительная реабилитация. В нее входит множество аспектов. Первый – уход за швами. Раны будут заживать долго, потому что имело место вскрытие черепной коробки с глубоким повреждением мягких тканей.
Второй аспект реабилитации после операции при эпилепсии – нейропсихологическое развитие и социальная адаптация. Пациента будут наблюдать психологи, сурдологи, логопеды и другие специалисты, которые помогут восстановить речь, восприятие информации и память. Также в этом важную роль играют близкие и друзья пациента.
Третий важный аспект – наблюдение за припадками. Какое-то время после вмешательства они могут сохраняться, но проявляться будут уже значительно слабее и в другом виде. Например, если до операции человек терял сознание и бился в судорогах, то теперь это может быть просто кратковременное «отключение» с последствиями в виде головной боли или моментальной утомляемостью.
Медикаментозная терапия позволяет держать под контролем приступы болезни у большей части пациентов, страдающих эпилепсией, однако для трети больных такое лечение оказывается малоэффективным или является невозможным. Этой группе пациентов может помочь хирургическое лечение эпилепсии.
Проводятся для того, чтобы снизить количество и степень выраженности или полностью устранить эпилептические приступы. Различают три основных хирургического лечения при эпилепсии:
- Резекция участка мозга, вызывающего эпилептические припадки.
- Хирургическое разъединение нервных связей, по которым распространяются эпилептогенные импульсы.
- Операция по имплантации устройства, применяемого для лечения эпилепсии.
Хирургическое лечение при эпилепсии возможно в том случае, если эпилептогенный очаг может быть четко определен, а также, если область мозга может быть удалена без нанесения серьезного неврологического ущерба. Вопрос о назначении операции при эпилепсии рассматривается только в том случае, если лечение, по крайней мере, двумя противосудорожными препаратами не принесло успеха. Как правило, если ни одно из двух лекарств не помогло, очень маловероятно, что терапия любым другим антиэпилептическим препаратом окажется эффективной.
Для того чтобы определить целесообразность операции, необходимо проведение комплексной диагностики.
Показания к операции при эпилепсии
Операция может быть эффективным методом , с тяжелыми приступами, которые не контролируются с помощью медикаментозной терапии, а также в тех случаях, когда побочные эффекты лекарственных средств в значительной мере снижают качество жизни пациента. Противопоказаниями к проведению операции при эпилепсии являются тяжелые сопутствующие заболевания, такие как рак или сердечные заболевания.
Виды хирургического лечения при эпилепсии
Существуют различные методы хирургического лечения эпилепсии. Выбор типа операции зависит от симптомов болезни и области мозга, которая их вызывает.
Видами хирургического лечения при эпилепсии являются:
1. Резекция височной доли:
Каждое из полушарий головного мозга делится на четыре спаренных секции, называемых долями – лобную, теменную, затылочную и височную. Наиболее распространенным типом эпилепсии у подростков и взрослых является височная эпилепсия, при которой эпилептогенный очаг находится в височной доле. Целью операции является иссечение или удаление эпилептогенного очага. Чаще всего он локализуется в переднем и мезиальном отделах. При необходимости удаления мозговой ткани за пределами височной доли проводится экстратемпоральная резекция.
2. Лезионэктомия:
Хирургическое лечение эпилепсии, направленное на удаление изолированных поврежденных участков головного мозга – областей травмы или патологии, таких как опухоль или мальформация кровеносных сосудов, которые вызывают эпилептические приступы. Как правило, после удаления пораженных участков симптомы эпилепсии исчезают.
3. Каллозотомия мозолистого тела:
Мозолистое тело представляет собой сплетение нервных волокон, соединяющих два полушария головного мозга. Целью каллозотомии мозолистого тела является частичный или полный разрыв нервных связей между полушариями для предотвращения распространения эпилептогенных опухолей. Данная операция рекомендуется пациентам с тяжелой формой неконтролируемой эпилепсии, при которой отмечаются сильные судороги, приводящие к падению и травмированию (атонические приступы).
4. Функциональная гемисферэктомия:
Радикальная операция, с функциональной точки предусматривающая удаление полушария головного мозга, однако, после отсоединения одного полушария от другого, анатомически значимые части могут быть оставлены. Данная операция, как правило, выполняется детям до 13 лет, у которых одно полушарие мозга функционирует аномально.
5. Стимуляция блуждающего нерва:
Операция, предусматривающая имплантацию под кожу электронного устройства, стимулирующего блуждающий нерв, который контролирует активность между мозгом и основными внутренними органами. Данное хирургическое вмешательство снижает судорожную активность у некоторых пациентов с парциальными приступами.
6. Множественные субпиальные рассечения:
Операция проводится с целью удаления эпилептогенных очагов, расположенных в участках головного мозга, которые не могут быть удалены без нанесения значительного неврологического ущерба. Нейрохирург выполняет множество небольших надрезов (трансекций) в тканях головного мозга. Они помогают предотвратить распространение эпилептогенных импульсов, без нарушения нормального функционирования головного мозга.
7. Имплантация нейростимулятора (RNS):
В ходе операции под кожу головы в области черепа имплантируется специальный нейростимулятор. Нейростимулятор соединен с одним или двумя электродами, расположенными в тех участках мозга, которые, предположительно, отвечают за судорожную активность. Устройство отслеживает патологическую электрическую активность мозга в этих участках и осуществляет электрическую стимуляцию, которая нормализует деятельность мозга еще до развития эпилептического припадка.
Насколько эффективно хирургическое лечение при эпилепсии?
В зависимости от типа проводимой операции эффективность хирургического лечения при эпилепсии колеблется от 50% до 80%. У некоторых пациентов отмечается полное исчезновение приступов болезни. У других частота эпилептических припадков значительно снижается. В некоторых случаях операция оказывается малоэффективной и назначается повторное хирургическое вмешательство. Большинство пациентов должны будут принимать противосудорожные препараты в течение года и более после операции. После того, как контроль над приступами установлен, дозировку препаратов сокращают, или полностью прекращают прием лекарств.
Возможные риски операции при эпилепсии
- Риски, связанные с хирургическим вмешательством: инфекция, кровотечение, аллергическая реакция на анестезию.
- Риск неврологических нарушений: потеря зрения, речи, памяти, двигательной активности.
- Риск низкой эффективности операции: даже после тщательной предоперационной оценки операция может оказаться малоэффективной. Перед проведением хирургического вмешательства объясняет пациенту потенциальные преимущества и риски будущей операции.
Эпилепсия - это болезнь, возникающая в результате чрезмерной патологической электрической активности отдельных частей головного мозга, что приводит к периодическим судорожным припадкам. Припадки могут быть различными. Некоторые люди просто застывают на месте на несколько секунд, у других же наблюдаются полноценные судороги.
Эпилептический припадок – состояние, которое связано с чрезмерными гиперсинхронными электрическими разрядами нейронов головного мозга.
Лечение обычно включает в себя медикаментозную терапию. Однако при ее неэффективности применяют хирургическое лечение.
Симптомы
Поскольку эпилепсия вызывается аномальной электрической активностью клеток головного мозга, в припадок могут включаться любые процессы, контролируемые мозгом. Например: Нарушение речи и произношения; Временная заторможенность; Спазмы мимической мускулатуры; Неконтролируемые подергивания рук и ног; Потеря сознания или его нарушение.
Симптомы варьируют в зависимости от типа припадка. В большинстве случаев припадки почти не отличаются друг от друга.
Два анамнестических признака наиболее специфичны для эпилептических припадков – аура, связанная с фокальным началом приступа, и послеприпадочная спутанность сознания или сон, развивающиеся после генерализованного тонико-клонического припадка.
Аура – начальная часть припадка, предшествующая утрате сознания, о которой у пациента сохраняются некоторые воспоминания. Аура иногда бывает единственным проявлением эпилептического припадка.
Принято классифицировать припадки на фокальные и генерализованные, в зависимости от того, как припадок начинается.
Фокальные (парциальные) припадки
Это припадки, появляющиеся в результате аномальной активности в одной определенной части мозга. Эти припадки делятся на две подкатегории:
Простые парциальные припадки - не приводят к потере сознания. Они могут изменять эмоции или изменить то, как мы видим вещи, обоняем, чувствуем, слышим. Они могут также привести к непроизвольным подергиваниям частей тела или же спонтанным чувствительным симптомам, таким как покалывание, головокружение. Простые парциальные припадки бывают стереотипными (одинаковыми) и вызываются одним фокальным очагом патологической активности. Джексоновские двигательные припадки возникают вследствие раздражения предцентральной извилины коры и проявляются клоническими подергиваниями мышц лица, руки или ноги с возможным распространением на другие области. В случае адверсивных припадков (раздражение лобного адверсивного поля) голова и глаза поворачиваются в противоположную от очага сторону. Фонаторные припадки возникают при локализации очага в области Брока (речевой центр). Больной не может говорить или выкрикивает отдельные искаженные слова. Сенсорные припадки возникают в виде слуховых, зрительных, обонятельных галлюцинаций. Соматосенсорные припадки возникают при разрядах в постцентральной извилине и проявляются местными расстройствами чувствительности (парестезии). Вегетативно-висцеральные припадки возникают при разрядах в височной доле и лимбической системе. Так возникают приступы болей в животе, дыхательные расстройства (одышка, затруднение дыхания), сердцебиение и фаринго-оральные приступы со слюнотечением, непроизвольным жеванием, чмоканием, облизыванием т.д.
Сложные парциальные припадки.
Начинаются они как простые, с последующим нарушением сознания и неадекватным мировосприятием. Основным отличием их является запоминание припадка в искаженной форме как следствие отсутствия полного отключения сознания. Эти припадки могут влиять на сознание, что приводит к его спутанности на определенный период времени. Сложные парциальные припадки часто приводят к таким нецеленаправленным движениям, как потирание рук, жевание, глотание или ходьба по кругу. Возникновение сложных парциальных припадков связано с формированием вторичных и даже третичных очагов эпилептической активности, которые клонируются за пределами первичного очага. Сначала вторичные очаги функционально зависят от первичного очага, а с течением времени они могут функционировать независимо. Распространение эпилептических очагов – причина прогрессирования болезни и изменения ее проявлений.
Генерализованные припадки - характеризуются потерей сознания и возникают тогда, когда в патологический процесс включается весь головной мозг. Припадки бывают первично генерализованными, когда возбуждение возникает одновременно в обеих полушариях головного мозга, либо вторично генерализованными, как следствие парциальных припадков. В этом случае аурой такого припадка служит парциальный припадок. Существует шесть основных видов генерализованных припадков: Абсансы (малые эпилептические припадки); Тонические судороги; Клонические судороги; Миоклонические судороги; Атонические судороги; Тонико-клонические судороги.
Когда следует немедленно обратиться к врачу
Следует немедленно обратиться за медицинской помощью, когда приступ развивается впервые или если припадок сочетается с любым из следующих событий:
- Припадок длится более пяти минут.
- Нормальное дыхание и сознание не возвращаются после окончания припадка.
- После окончания одного припадка сразу начинается следующий.
- Припадок сочетается с высокой температурой.
- Вы беременны.
- У вас диабет.
- Вы получили травму во время приступа.
Причины возникновения
В половине случаев не удается установить причины возникновения эпилепсии. В другой половине случаев эпилепсия может быть вызвана различными факторами, например: Генетическая предрасположенность; Опухоль головного мозга; Травма головного мозга; Сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, артерио-венозные мальформации); Склероз гиппокампа; Воспалительные заболевания (энцефалит); Нарушение развития, такие как кортикальная дисплазия, DINET, синдром Дауна.
Факторы риска
Определенные факторы могут увеличить риск эпилепсии.
Возраст. Наиболее распространенным временем начала эпилепсии является раннее детство и возраст после 65 лет.
Пол. У мужчин чуть больше риск развития эпилепсии, чем у женщин.
Семейная история эпилепсии.
Травмы головы.
Инсульт и другие сосудистые заболевания.
Инфекции нервной системы. Инфекции, такие как менингит, который вызывает воспаление головного мозга или спинного мозга, могут увеличить риск развития эпилепсии.
Частые судороги в детском возрасте. Высокая температура в детском возрасте иногда может вызывать судороги, что в последующем может привести к развитию эпилепсии в более позднем возрасте, особенно если имеет место семейная предрасположенность к эпилепсии.
Осложнения
Иногда припадок может привести к обстоятельствам, которые представляют опасность для больного или окружающих лиц.
Падение. Если вы падаете во время припадка, вы можете травмировать голову или сломать себе что-то.
Утопление. Люди, страдающие эпилепсией, тонут в 13 раз чаще во время купания или плавания, чем остальная часть населения из-за возможности наступления припадка в воде.
Автомобильные аварии. Наступление припадка во время вождения автомобиля может привести к аварии.
Осложнения во время беременности. Судороги во время беременности представляют опасность для матери и ребенка. Прием некоторых противоэпилептических препаратов повышает риск врожденных аномалий у детей. Если вы больны эпилепсией и планируете беременность, посоветуйтесь со своим врачом. Большинство женщин с эпилепсией могут забеременеть и иметь здорового ребенка. Но очень важно консультироваться с доктором при планировании беременности.
Эмоциональные проблемы со здоровьем. Люди, страдающие эпилепсией, более склонны иметь психологические проблемы, в частности депрессию.
Эпилептический статус. Во время эпилептического статуса больной находится в состоянии постоянной судорожной активности продолжительностью более пяти минут, или же у него частые повторяющиеся один за другим эпилептические припадки, между которыми он не приходит в полное сознание. Люди с эпилептическим статусом, имеют повышенный риск необратимого повреждения мозга и смерти.
Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии. Люди с плохо контролируемой эпилепсией также имеют небольшой риск внезапной необъяснимой смерти. В целом, менее чем 1 из 1000 больных с эпилепсией (особенно при генерализованных тонико-клонических припадках) может внезапно умереть.
Методы обследования и диагностика
Врач может использовать целый ряд методов обследования для диагностики эпилепсии, от неврологических исследований до таких сложных методов визуализации, как МРТ.
Неврологические и поведенческие методы обследования. Врач проверяет двигательные способности пациента, его поведение и интеллектуальный потенциал, чтобы выяснить, как приступы влияют на него.
Анализы крови. Образец крови исследуется на наличие признаков инфекции, электролитного дисбаланса, анемии или диабета, с которыми могут быть связаны эпилептические припадки.
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Это наиболее распространенное исследование для диагностики эпилепсии. ЭЭГ - это запись электрической активности мозга с помощью электродов, временно подключенных к коже головы. Если у пациента эпилепсия, на ЭЭГ имеются изменения нормальной структуры мозговых волн, даже при отсутствии припадков. В таких случаях говорят о судорожной готовности головного мозга. Проявление эпилептической активности на ЭЭГ – регистрация пиков или спайков, высокоамплитудных острых волн и комплексов пик-медленная волна. Врач может контролировать пациента на видео при проведении ЭЭГ в момент бодрствования и сна для записи приступа. Иногда при проведении исследования врач может спровоцировать приступ, например, путем лишения сна перед исследованием.
Компьютерная томография (КТ). При появлении первых приступов эпилепсии пациенту назначают компьютерную томографию. КТ машины используют рентгеновское оборудование для получения изображения поперечного сечения мозга и черепа. С помощью КТ можно выявить нарушения в головном мозге, которые могут быть причиной припадков, включая опухоли, кровотечения и кисты.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ обеспечивает более подробную, по сравнению с КТ, информацию. Магнитно-резонансная томография использует сильное магнитное поле для получения детального изображения головного мозга. МРТ может выявить аномалии мозга, опухоли и другие причины судорог.
Функциональная МРТ (ФМРТ). Функциональная МРТ определяет изменения кровотока, возникающие при работе определенных частей мозга. Врачи обычно используют ФМРТ до операции для точного определения расположения центров речи, чтобы избежать их повреждения при операции.
Позитронно - эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ использует небольшое количество низкодозовых радиоактивных веществ, которые вводятся в вену и помогают визуализировать активные участки мозга, выявляя отклонения.
Нейропсихологические тесты. Эта группа включает тесты IQ, оценку памяти и речи, которые помогают врачам определить место происхождения приступов. Этот тип исследования проводится перед хирургическим лечением эпилепсии.
Большинство больных эпилепсией живут без приступов, используя один из противоэпилептических препаратов. Другие препараты могут уменьшить частоту и интенсивность эпилептических приступов. Более половины детей с медикаментозно контролируемой эпилепсией в конечном итоге могут прекратить прием лекарств и жить без приступов. Многие взрослые также могут прекратить лечение после двух или более лет без приступов. Поиск подходящего лекарства и дозировка могут быть сложными. Сначала назначают один препарат в относительно низких дозах, увеличивая дозу постепенно при необходимости для контроля приступов.
Все противоэпилептические препараты имеют побочные эффекты. Более мягкие побочные эффекты включают усталость, головокружение, увеличение веса, потерю плотности костной ткани, кожные высыпания, потерю координации, проблемы с речью.
Более тяжелые, но редкие побочные эффекты включают депрессию, суицидальные мысли и поведение, расстройства функции почек, поджелудочной железы или печени, нарушение кровообращения.
Для достижения лучшего контроля над приступами эпилепсии с помощью лекарств необходимо:
- принимать лекарства строго по назначению;
- всегда сообщать врачу о переходе на медикаменты-генерики или приеме других рецептурных лекарств, патентованных препаратов или травяных средств;
- никогда не прекращать принимать лекарства, не посоветовавшись с врачом;
- сообщать врачу о появлении или усилении чувства депрессии, суицидальных мыслей или необычных изменениях в настроении или поведении.
По крайней мере, половина людей, которым впервые поставлен диагноз эпилепсии, живут без приступов, принимая первое назначенное противоэпилептическое лекарство. При неэффективном медикаментозном лечении больному предлагают операцию или другие виды терапии.Keтогенная диета. Некоторые дети с эпилепсией в состоянии уменьшить приступы, поддерживая строгую диету с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов. Эта диета называется кетогенной диетой, заставляя организм расщеплять жиры вместо углеводов для получения энергии. Некоторые дети могут прекратить такую диету через несколько лет без приступов.
Проконсультируйтесь с врачом, если вы или ваш ребенок решили использовать кетогенную диету. Важно убедиться, что ребенок не становится истощенным при использовании диеты. Побочные эффекты богатого жирами рациона могут включать обезвоживание, запоры, замедление роста из-за дефицита питательных веществ и накопление мочевой кислоты в крови, что может вызвать почечные камни. Эти побочные эффекты встречаются редко, если диета используется должным образом и под наблюдением врача.
Хирургическое лечение эпилепсии
Операция при эпилепсии назначается в тех случаях, когда исследования показывают, что приступы возникают в небольших, четко определенных участках мозга, которые не нарушают жизненно важных функций, таких как речь, язык или слух. При этих операциях удаляют участки мозга, которые вызывают приступы. Хирургическому лечению подлежат 20% больных эпилепсией. Целью хирургического лечения является значительное уменьшение частоты приступов и улучшение качества жизни таких больных.
Половина всех хирургических случаев касается удаления опухолей головного мозга. Вторая часть хирургической эпилепсии чаще всего связана со склерозом гиппокампа височной доли. Темпоральная лобэктомия - метод выбора при лечении таких пациентов. Операции при локализации очагов эпилепсии вне височной долей (экстратемпоральные операции) требуют длительного до- и послеоперационного ЭЭГ мониторинга с использованием электродов, установленных прямо на коре головного мозга. Удаление патологически функционирующих участков коры больших полушарий головного мозга - главная задача таких операций.
Если приступы возникают в участках мозга, которые не могут быть удалены, врач может рекомендовать разного рода операции, в которых хирурги делают серию надрезов в мозге, предотвращающих распространение припадков на другие части мозга (комиссуротомия мозолистого тела, функциональная гемисферэктомия).
У многих больных после операции эпилепсия исчезает навсегда. Однако, даже после успешной операции некоторым больным по-прежнему нужны лекарства, чтобы предотвратить редкие приступы, хотя дозы могут быть значительно меньше. В небольшом числе случаев хирургическое вмешательство при эпилепсии может вызвать осложнения, связанные с удалением функционирующих участков коры головного мозга.
Образ жизни
Правильно принимайте лекарства. Не корректируйте дозировку лекарств самостоятельно. Вместо этого поговорите с врачом, если чувствуете, что что-то должно быть изменено.
Правильный сон. Лишение сна является мощным пусковым механизмом (триггером) приступов. Получайте адекватный отдых каждую ночь.
Носите медицинский браслет. Это поможет вам при оказании медицинской помощи.
Неконтролируемые судороги и их влияние на жизнь могут время от времени приводить к депрессии. Важно не допустить, чтобы эпилепсия изолировала вас от общества. Вы можете вести активную общественную жизнь.
Человек, болеющий эпилепсией, его друзья и члены его семьи должны знать об эпилепсии и понимать состояние больного. Изучите эпилепсию, пользуйтесь научными, а не фантастическими представлениями об этой болезни.
Постарайтесь исключить негативные эмоции и сохранить чувство юмора.
Живите самостоятельно, насколько это возможно, продолжая работать, если это возможно. Если вы не можете ездить из-за ваших припадков, используйте варианты доступного вам общественного транспорта.
Найдите хорошего врача, который вам поможет и с кем вы чувствуете себя комфортно.
Постарайтесь не думать о припадках.
Если приступы являются настолько серьезными, что вы не можете работать за пределами дома, вы можете использовать другие варианты, например работу на дому путем использования специальных компьютерных программ. Найдите себе хобби и свяжитесь через Интернет с другими людьми, которые заинтересованы в том же. Работайте активно в поиске друзей и контактов с другими людьми.
Первая помощь при эпилептическом припадке
Аккуратно поверните больного на бок.
Положите что-то мягкое под него и под голову.
Ослабьте плотно прилегающие части галстука.
Не пытайтесь пальцами открыть рот. Никто и никогда не "проглотил" своего языка во время приступа - это физически невозможно.
Не пытайтесь поднять больного, кричать или трясти его.
Если вы наблюдаете судороги, уберите опасные предметы, которые могут его травмировать.
Оставайтесь с больным до прибытия медицинского персонала.
Наблюдайте за больным, чтобы можно было представить подробную информацию о том, что произошло.
Определите время начала и длительность припадка.
Сохраняйте спокойствие и успокойте других поблизости.
Эпилепсия - тяжелое неврологическое заболевание, как правило, выявляется в раннем возрасте и может оставаться с пациентом на протяжении всей его жизни. Если для лечения эпилептических припадков не могут быть подобраны адекватно контролируемые лекарственные препараты, невролог может рекомендовать хирургическое лечение эпилепсии (операцию). Хирургия в лечении эпилепсии - это крайняя мера, сложнейшая нейрохирургическая операция, которая осуществляется командой в составе: невролога, нейрохирурга и других специалистов в медицинских центрах Израиля . Следует заметить, что всего три-четыре клиники выполняют данный вид оперативного вмешательства в Израиле на самом высоком уровне. Имена нейрохирургов имеют мировую известность и именно их неоценимый опыт - залог успешного лечения эпилепсии в Израиле.Диагностика эпилепсии
Чтобы решить, возможно ли помочь пациенту, страдающими эпилептическими приступами, врачи пытаются определить следующее:- Тип эпилептических припадков.
- Области мозга, связанные с припадками . Специальные тесты типа ЭЭГ могут быть выполнены для определения точного местоположения участков эпиактивности мозга. Электроэнцефалография или ЭЭГ , записывает электрическую деятельность мозга через череп . ЭЭГ используется для диагностики некоторых нарушений мозговой деятельности , при опухолях мозга, при повреждении мозга при травмах головы , при воспалении головного мозга и / или спинного мозга, при алкоголизме , некоторых психических расстройства х, а также метаболических и дегенеративных заболеваний , которые влияют на функцию мозга. ЭЭГ также используется для оценки нарушений сна , мониторинг активности мозга , когда пациент находится полностью под наркозом или теряет сознание, а также чтобы подтвердить клиническую смерть мозга .
- Как эта область мозга мозга используется в повседневной жизни. Врачи могут выполнять тесты, такие как Wada test (введение препарата amobarbitol в сонную артерию), чтобы найти области мозга, отвечающую за речь, контроль микроманипуляций и память.
Врачи обычно рекомендуют операцию только после того, как пациенты пытались пройти курс из двух или трех различных противоэпилептических препаратов без успеха, или, если есть точечное поражение головного мозга, повреждение или травма, являющаяся причиной судорог (это выявляется при прохождении диагностики эпилепсии).
Другое исследование, показало успех при проведении операции после неуспешного года лечения противоэпилептическими средствами у людей с давней височной эпилепсией . Результаты показали, что 64 процентов пациентов, сделавших операцию, выздоровели по сравнению с 8 процентами излечившихся - тех, кто продолжил лечение только медикаментами. В связи с этим врачи продолжают изучение и поиск других лекарств.
Американская академия неврологии (ААН) в настоящее время рекомендует операцию по височной эпилепсии, когда противоэпилептические препараты не эффективны. Тем не менее, исследования и руководящие принципы не дают точного указания о том, как долго времени должно пройти, насколько серьезными должны быть симптомы, или сколько препаратов должны быть испробованы перед операцией.
Если пациент считается хорошим кандидатом для операции и имеет приступы, которые не могут контролироваться доступными лекарствами, эксперты в целом согласны, что операция должна проводиться как можно раньше. Во время многих таких операций общий наркоз применять нельзя; используется местная анестезия. Чтобы убедиться в том, что речь поражена не будет, перед операцией стимулируют участки височной доли и отмечают реакцию - это и называется картированием .
Каковы риски хирургии эпилепсии и ее ожидаемые результаты?
В то время как операция при эпилепсии может значительно сократить или даже остановить припадки у некоторых людей, важно помнить, что любая нейрохирургическая операция несет в себе определенную долю риска (обычно небольшой). Хирургия для лечения эпилепсии не всегда успешно уменьшает судороги и это может привести к когнитивным нарушениям или изменению личности, даже у людей, которые являются превосходными кандидатами для хирургического вмешательства. Пациенты должны спросить своего врача о его или ее опыте в подобных операциях, оценить показатели эффективности и осложнений при операции, которую она рассматривают как рекомендованную для них.Даже если операция полностью прекращает припадки у человека, важно продолжать принимать противоэпилептические препараты в течение некоторого времени, чтобы дать мозгу время на адаптацию. Врачи обычно рекомендуют лечение в течение 2 лет после успешной операции, чтобы избежать новых приступов.
