Синдром Вискотта-Олдрича: описание заболевания. Синдром Вискотта-Олдрича у детей: причины, симптомы, лечение

Немецкий врач Вискотт наблюдал трех мальчиков из одной семьи, у которых отмечалось рецидивирующее инфекционное воспаление уха, поражение кожного покрова экземой, постоянные диареи с примесью крови. В тридцатых годах двадцатого века он описал клиническую картину заболевания, обратив внимание на то, что девочки в этой семье были здоровы. Спустя семнадцать лет, педиатр из Америки Олдрич обозначил этиологию заболевания, причиной которой является генный дефект в X хромосоме. Патология получила название синдром Вискотта-Олдрича (WAS, СВО).

Заболевание вызывает серьезное нарушение в иммунной системе, вследствие чего организм становится беззащитным перед грибковым, бактериальным, вирусным заражением. Аномалия наследуется по Х-сцепленному типу передачи. Носителем мутированного гена являются женщины, сами они СВО не подвержены, болеют только представители мужского пола. Синдром относится к тяжелым редко встречающимся недугам. На двести пятьдесят тысяч новорожденных приходится один случай с иммунодефицитом этого генеза.

Причины возникновения

Синдром Вискотта-Олдрича у детей определяет мутация единственного гена WAS (Wiskott-Aldrich syndrome) в плече женской Х хромосомы. Он кодирует белок WASp, отвечающий за свертываемость крови и устойчивость иммунитета к инфекции. Wiskott-Aldrich syndrome по длине состоит из двенадцати экзонов, мутация затрагивает G431A, С290Т, G257A участки, отвечающие за синтез белка, приводя к его отсутствию или недостаточности, что, в свою очередь, отражается на цитоскелете клетки. Генетический сбой приводит к развитию тромбоцитопении, атопического дерматита на фоне иммунной недостаточности.

Заболевание СВО, формирующееся в эмбриональный период, характеризуется как первичный иммунодефицит. Состояние обусловлено неспособностью клеток системы обрабатывать информацию о вторжении инфекции и вырабатывать антитела к ней. Всегда сопровождается аномальным изменением формы и количества тромбоцитов. От вида мутации WAS зависит тяжесть клинического течения патологии. Если нарушения вызвали усечение длины белка, сопровождаются более явными и тяжелыми признаками. В случае недостаточного количества синтеза WASp нормального размера клиническая картина значительно мягче.

Основная симптоматика

Первичный иммунодефицит, вызванный синдромом Вискотта-Олдрича, сопровождается специфическими признаками, которые упрощают диагностику заболевания. СВО относится к врожденной аномалии и проявляется на первом году жизни триадой симптомов:

постоянные инфекции вирусного, грибкового, бактериального характера;
высокий риск кровопотери;
поражение кожного покрова (экзема на фото).

Дополняет основную клиническую картину патологии развитие аутоиммунных заболеваний: онкологических опухолей, лейкемии.

Неспособность организма вырабатывать достаточное количество антител к инфекции является основной причиной постоянного заражения патогенами. Аномалии такого характера тяжело поддается лечению. К возбудителям относятся:

Болезнетворные бактерии: синегнойная палочка, разновидность кокков, контагиозный моллюск. Поражают органы дыхания, глаза, уши (часто), носовые проходы, эпидермис.
Вирусы, вызывающие гепатит, разнообразные повреждения кожи, герпес (Эпштейн-Барра, цитомегаловирус), провоцирующие развитие сепсиса, менингита.
Грибковые инфекции, локализующиеся на эпидермисе, слизистой мочеполовой системы, органов пищеварения.

Кровотечение при синдроме Вискотта-Олдрича является самым опасным симптомом. В его генезе лежит недостаточное формирование костного мозга в эмбриональном периоде. Сломанный код WAS не дает возможности полноценному функционированию белых кровяных телец. Возникшая тромбоцитопения проявляется такими явлениями:

петехиями, красно-синими подкожными подтеками в виде небольших гематом, появляющимися после незначительного ушиба или надавливания;
возможными длительными кровотечениями из носа, десен;
черепно-мозговыми, внутренними кровотечениями, возникающими после незначительных травм.

Характерный признак симптоматики заболевания – это проявление экземы:

у младенцев локализуется на теменной части, лице, реже в тазобедренной области;
у детей от года очаг распространяется на локтевые сгибы, запястья, участки за ушами;
в старшем возрасте к поражению присоединяется кожный покров нижних конечностей.

Экзема сопровождается сильным зудом. Расчесы способствуют развитию бактериальной инфекции. Из-за плохой свертываемости возникают обильные кровотечения, что является угрозой для жизни ребенка.

К аутоиммунным расстройствам относится состояние, когда иммунитет уничтожает собственные клетки антителами. Если атака направлена на эритроциты, развивается анемия, на тромбоциты – идиопатическая пуpпуpа. Если патологический процесс затронул сосуды головного мозга, мышечной массы, внутренних органов, образуется васкулит. Аутоиммунные поражения при синдроме сопровождаются:

диареей с кровью (аномалии желудочно-кишечного тракта);
воспалением почек, увеличением лимфатических узлов;
отеком суставов;
ознобом при незначительном повышении температуры;
быстрой утомляемостью, отсутствием аппетита.

У детей с синдромом Вискотта-Олдрича в 20% случаев фиксируется развитие онкологических новообразований, дебют которых приходится на младенческий возраст.

Диагностические мероприятия

Обнаружение синдрома проводится путем лабораторных исследований и сбора анамнеза. Инструментальная диагностика используется по мере необходимости. Для выявления внутричерепного кровотечения применяется МРТ (магнитно-резонансная томография) с контрастным усилителем. Начинается определение патологии с анализа жалоб:

характер дефекации (жидкий стул с кровью);
высыпание на эпидермисе непонятного генеза;
длительность и объем кровотечений;
частота инфекционного заражения;
случаи патологии в семье (проведение генетического теста у родственников по женской линии).

При визуальном осмотре уделяется внимание наличию петехий, гематом, экземы, очагов бактериальной инфекции. Для СВО характерно проявление гепатоспленомегалии, лимфаденопатии.

Основным направлением в диагностике аномалии является лабораторный анализ крови, включающий оценку:

концентрации и размера тромбоцитов;
уровня иммуноглобулинов, указывающих на функциональное качество иммунитета;
видоизменение или полное отсутствие белка WASp;
тест на мутацию в X хромосоме.

Если есть прецеденты генетического заболевания среди мальчиков рода со стороны отца или матери, рекомендуется перинатальная диагностика плода.

В качестве дополнительных мероприятий возможно назначение:

исследование кала на гемоколит;
общий анализ урины для исключения воспаления почек и мочеполовой системы;
при подозрении на онкологию проводится забор костномозгового ликвора, биопсия увеличенных лимфатических узлов;
пораженная центральная нервная система тестируется при помощи люмбальной пункции.

Синдром сопровождается частыми инфекциями глаз, поэтому для полной диагностической картины необходима консультация офтальмолога.

Лечение

Синдром Вискотта-Олдрича является неизлечимой наследственной аномалией. Не существует специальных методик для устранения генетической мутации. Терапия носит симптоматический характер, призвана улучшить состояние пациента и не допустить развития тяжелых осложнений.

Консервативная терапия

При легкой форме тромбоцитопении, если нет угрозы жизни от значительной кровопотери, пациенту показано медикаментозное лечение:

Для стимуляции гемопоэза назначаются агонисты тромбопоэтиновых рецепторов: «Элтромбопаг», «Ромиплостим», «Энплейт».
Вводится инъекция антител (иммуноглобулинов): «Антигеп» (внутримышечно), «Интраглобин» (внутривенно), «Иммуноглобулин» (инфузия).
Проводится системное купирование экземы цитостатиками фолиевой кислотой, алкилсульфонатами. Антибиотиками «Брунеомицином», «Инрациклином». Препаратами местного применения «Пантенол», «Левовинизоль». Для устранения зуда – «Супрастин», «Зиртек».
При анемии показаны средства с содержанием железа: «Гемофер», «Феррум лек».
Против бактерий, вирусов и грибков назначаются «Кетоконазол». «Ацикловир», «Цефалоспорин».

Если синдром протекает в тяжелой форме и консервативная терапия не дает положительных результатов, применяется оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Хорошие результаты по продолжительности жизни с CWO дает трансплантация костного мозга. Пациенту помещают стволовые клетки, предварительно прошедшие тест на совместимость. В случае удачной пересадки биологический материал донора начинает полноценно продуцировать тромбоциты.

Удаление селезенки (спленэктомия) помогает избавиться от кровотечений, но не купирует геморрагический синдром полностью. Инновацией в лечении патологии является генотерапия, метод предусматривает извлечение мутированного гена из цепочки и замена его здоровым. Манипуляции с геномом человека вызывают много споров в научных кругах. Невозможно предсказать, как вторжение в ДНК отразится на потомстве мужчины с синдромом Вискотта-Олдрича.

Возможные осложнения

Генетическая аномалия является тяжелым недугом с неблагоприятным прогнозом. Течение осложняется рядом заболеваний, которые вызваны формой мутации WAS. Если процесс затронул размер продуцированного белка, последствия могут иметь летальный характер. Для пациентов с первичным иммунодефицитом факторами риска являются:

Инфекционные поражения (сепсис, ангина, пневмония, гепатит).
Развитие аутоиммунных патологий, полностью уничтожающих слабый иммунитет ребенка.
Формирование лейкоза, лимфомы, злокачественных опухолей в младенческом возрасте.
Сильная внутренняя или внешняя кровопотеря.

При синдроме Вискотта-Олдрича прогноз улучшается в случае трансплантации стволовых клеток костного мозга и при условии постоянного симптоматического лечения. Есть примеры, когда мужчины доживали до 40 лет без визуальных признаков заболевания, заводили семьи, оставляли потомство.

Риск генетического наследования на рисунке ниже:

Синдром Вискотта-Олдрича (WAS) является уникальным среди заболеваний иммунодефицита. Это очень редкое, серьезное и потенциально опасное для жизни расстройство, которое почти всегда затрагивает мальчиков. Это заставляет ребенка иметь слабо функционирующую иммунную систему — «защитный центр» организма против болезни — и трудности с образованием тромбоцитов. Помимо чувствительности к инфекциям, возникают проблемы с аномальным кровотечением. Это результат необычно малых дисфункциональных тромбоцитов.

Для людей с WAS это приводит к уникальным проблемам, которые обычно не наблюдаются при других нарушениях иммунодефицита. Существуют более мягкие формы заболевания, имеющие некоторые, но не все обычные симптомы, что вызывает задержки при постановке правильного диагноза.

Синдром Вискотта-Олдрича был впервые описан в 1937 году доктором Альфредом Вискоттом, немецким педиатром, который идентифицировал трех братьев с тромбоцитопенией, кровавой диареей, кожной сыпью (экзема) и рецидивирующими ушными болезнями. Все три умерли в раннем возрасте.

Примечательно, что у их сестер не было симптомов.

Семнадцать лет спустя, изучив большую голландскую семью из шести поколений с мальчиками, у которых были симптомы, описанные Вискоттом, американский педиатр доктор Роберт Олдрич смог уточнить, что болезнь передавалась из поколения в поколение X-связанным рецессивным способом. В 1994 году был обнаружен ген, который является дефектным.

Симптомы

Поскольку синдром Вискотта-Олдрича является генетическим заболеванием (вызванным ошибкой в генах), он всегда присутствует при рождении. (Симптомы могут появляться не позже, чем в раннем детстве).

Классическая форма WAS характеризуется тремя основными клиническими особенностями:

Повышенная склонность к кровотечению
Периодические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции
Экзема кожи

В дополнение к основной триаде симптомов, есть повышенный риск развития тяжелого аутоиммунного заболевания, злокачественных новообразований (рак), особенно лимфомы, лейкемии.

WAS — это редкий генетический иммунодефицит, который затрудняет создание костного мозга.

Когда у ребенка синдром Вискотта-Олдрича:

Т и В-клетки есть, но не работают правильно
его белые кровяные тельца не доходят до проблемных участков

Как правило, у детей с Х-связанной тромбоцитопенией возникают легкие кровоподтеки, но они не испытывают других, более серьезных осложнений.

Кровотечение

Тромбоцитопения — общая особенность людей с WAS. Помимо уменьшения количества, сами они малы и дисфункциональны. В результате пораженные синдромом Вискотта-Олдрича легко кровоточат, даже если не получили травмы. Кровотечение под кожей приводит к появлению голубовато-красных пятен, называемых петехиями, они бывают крупнее и напоминают синяки.

У затронутых мальчиков могут быть кровоточащие десны и длительные кровотечения из носа. Кровоизлияние в мозг — опасное осложнение, некоторые врачи рекомендуют, чтобы малыши с очень низким количеством тромбоцитов (<15 000) надевали шлем, чтобы защитить их от травм головы, пока лечение не сможет повысить их количество.

Инфекции

Иммунодефицит, вызывает значительную аномалию функции B-, T-лимфоцитов. Инфекции распространены в классической форме WAS. Это верхние и нижние респираторные заболевания, такие как заболевания уха, пазух носа, пневмония. Более серьезные, такие как сепсис («заражение крови»), менингит, тяжелые вирусные инфекции встречаются менее часто.

Иногда люди с классической формой развивают пневмонию, вызванную грибком (pneumocystis jiroveci carinii ). Кожа может заразиться бактериями, например, Staphylococcus, в местах где расцарапана экзема. Кроме того, широко распространена вирусная инфекция кожи, называемая контагиозным моллюском. Вакцинация для профилактики инфекций неэффективна, поскольку пациенты не реагируют на нормальные защитные антитела к вакцинам.

Экзема

Экземная сыпь распространена при классическом Вискотта-Олдрича. У младенцев экзема возникает на лице или скальпе. Она может иметь вид тяжелой сыпи от подгузника или быть более общей. У старших мальчиков экзема часто ограничивается сгибами кожи вокруг передней части локтей, за коленями, за ушами, вокруг запястья. Поскольку экзема сильно чешется, дети часто царапают себя, пока не истекут кровью, даже во время сна. Эти области, где нарушается барьер кожи, служат отправными точками для бактерий, которые вызывают поражения кожи, кровотока.

Аутоиммунные проявления

Термин аутоиммунитет описывает ситуацию, когда собственная иммунная система атакует клетки или органы тела. Клинические проблемы, вызванные аутоиммунностью затрагивуют почти половину всех пациентов. Среди наиболее распространенных аутоиммунных проявлений наблюдается разрушение клеток автореактивными антителами, порожденными иммунной системой. Уничтожение эритроцитов называется гемолитической анемией, а разрушение тромбоцитов называется идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ITP). ИТП ухудшает и без того их низкое количество.

Другим распространенным аутоиммунным расстройством является тип воспаления кровеносных сосудов (васкулит), который вызывает лихорадку и кожную сыпь на конечностях. Иногда васкулит поражает мышцы, сердце, мозг, другие внутренние органы.

При отсутствии в организме белка WASp, который обеспечивает взаимодействие клеток крови при кровотечениях, медики говорят о синдроме Вискотта-Олдрича. Связывают это заболевание с мутацией в Х-хромосоме. Особенность заболевания - проявление симптомов исключительно у мужчин, поскольку женщины являются носителем и передают заболевание с вероятностью в 25%.

Симптомы заболевания

Как и у многих заболеваний, связанных с иммунной системой, при синдроме Вискотта-Олдрича наблюдаются частые инфекционные заболевания, поскольку в организме не вырабатываются полностью или частично белки, уничтожающие болезнетворные микроорганизмы. Эти заболевания очень трудно поддаются лечению, причем это так называемые оппортунистические инфекции, они живут в организме человека длительное время, не приводя к заболеваниям, зачастую они являются представителями микрофлоры. Это инфекции, вызываемые стрептококками, стафилококками, . Чаще всего они поражают глотку, ухо или носовую полость. Это могут быть грибковые поражения в слизистой носа, глаза, пищевода, мочевыделительной и половой системы, а также кожи.

Среди вирусных инфекций это могут быть герпетические заболевания, проявляющиеся на кожных покровах, вирус Эпштейн-Барра или даже гепатиты вирусной природы.

Также проявлением синдрома Вискотта-Олдрича могут быть частые кровотечения. Причина их связанна с нарушениями функции свертывания из-за малого числа эритроцитов. Кровотечения могут быть как наружными, чаще всего из десен, носа, а также при ранениях и слабых порезах, а также внутренними, понос с кровью, подкожные точечные кровоизлияния, гематомы, возникающие при незначительных ушибах.

На коже больного возможно появление экзем аллергического происхождения проявляющихся в виде многочисленных язв и эрозий кожных покровов. Эти проявления носят рецидивирующий или даже хронический характер. Маскируясь под аллотропический дерматит, имеющий сезонный характер, накожные проявления, связанные с синдромом Вискотта-Олдрича поражают руки, лицо, ягодицы.

Причины

Как показали исследования, причина возникновения синдрома Вискотта-Олдрича объясняется мутацией в гене WASp, который локализирован на коротком плече у Х-хромосомы. Следствием этой мутации является снижение синтеза белка WASp играющего интеграционную (связывающую) функцию между клетками крови – участниками иммунной системы.

Диагностика

При установлении диагноза синдрома Вискотта-Олдрича следует обратить особое внимание на жалобы пациента на поносы с кровью, а также жалобы на труднообъяснимые накожные заболевания в виде язв и эрозий. Следует выяснить, когда появились кровотечения или проблемы с кожей, а также как часто возникают у больного инфекционные заболевания. Поскольку заболевание имеет наследственный характер необходимо выяснить, нет ли подобных проявлений у ближайших родственников, особенно следует обратить внимание на проявления заболевания исключительно у мужчин. При первичном осмотре также следует обратить особо пристальное внимание на наличие гематом, петехий (точечные кровоподтеки) и экзем.

При исследовании крови, а именно микроскопии мазка, важно обратить внимание на количество тромбоцитов. У больных синдромом Вискотта-Олдрича число тромбоцитов значительно снижено, это состояние имеет название тромбоцитопении. Также важным является и размер тромбоцитов. При анализе белков присутствующих в крови обязательно надо посмотреть на уровень иммуноглобулинов, белков, которые борются с инфекциями и служат показателем надежности работы иммунной системы. Прямым указанием на синдром Вискотта-Олдрича служит количество белка WASp.

Но самым точным в диагностике синдрома Вискотта-Олдрича естественно является генетические исследования, а именно исследование наличия мутации в зоне гена WAS р. Эти исследования могут быть проведены как у взрослого человека, так и у еще не родившегося ребенка по анализу ворсинок хориона плода уже на девятой-двенадцатой недели беременности.

Лечение

Сегодня для лечения больных синдромом Вискотта-Олдрича существует достаточно широкий спектр воздействий. Практически в каждой больнице таким больным может быть назначена трансфузионная терапия, заключающаяся в переливании компонентов крови. От доноров больному переливают тромбоциты, которые обеспечат свертывание крови, эритроциты – кровяные тельца, переносящие кислород от легких к внутренним органам, а также плазму крови, содержащую особые белки иммуноглобулины. Для усиления лечебного эффекта применяется заместительная терапия только иммуноглобулинами.

Особое внимание следует уделить лечению сопутствующих заболеваний, экзем, для этого применяют содержащие глюкокортикостероиды мази и кремы, антигистаминные препараты, а также успокаивающие средства для снятия кожного зуда. Грибковые поражение, проявления воздействий инфекций лечат традиционно антибиотиками, противовирусными и противогрибковыми лекарственными препаратами.

Среди современных методов лечения заболевания следует отметить трансплантацию стволовых клеток красного костного мозга. Это наиболее эффективный способ лечения синдрома Вискотта-Олдрича. Такая процедура производится в специализированных лечебных учреждениях. Больного помещают в специальную палату с замкнутой системой вентиляции и очистки воздуха. Больному дают препараты-иммуносупрессоры, то есть подавляющие собственный иммунитет. Больному оказывается поддерживающее лечение. Затем проходит операция, при которой больному пересаживают клетки костного мозга совместимые по целому ряду параметров. В итоге костный мозг производит полноценные клетки крови, что ведет к полному выздоровлению пациента.

Самым перспективным современным методом лечения синдрома Вискотта-Олдрича медики всего мира считают методы генной терапии. Суть лечения сводится к корректировке на генетическом уровне клетки, вырабатывающие элементы крови. Процедура производится с помощью переносчиков. Наиболее перспективно в качестве переносчика использовать вирусы.

Осложнения

Очень часто инфекционные заболевания, сопутствующие синдрому Вискотта-Олдрича, приводят к тяжелым формам пневмонии, также возможно развитие сепсиса. Зачастую возможно развитие аутоиммунных заболеваний, то есть заболеваний, при которых клетки крови атакуют свои собственные. Очень опасным считают медики развитие, как следствие синдрома Вискотта-Олдрича, онкологических заболеваний, лейкозов и лимфом.

Профилактика

Для больных синдромом Вискотта-Олдрича очень важно соблюдение правил профилактики инфекционных заболеваний. Под этим подразумевается не только применение определенных лекарственных средств, но и соблюдение правил гигиены жилых помещений, а также отсутствие контактов с больными. Поскольку у больных синдромом наблюдаются значительные кровоизлияния даже при незначительных ударах и ушибах, важно приучить ребенка к аккуратности и использования во время игр защитной амуниции. Согласно графика, утвержденного лечащим врачом, надо производить переливания крови от доноров. При вакцинации больные синдромом Вискотта-Олдрича следует прививать только «убитыми» вакцинами, во избежание тяжелых форм заболевания.

Синдром Вискотта-Олдрича является первичным иммунодефицитным состоянием, поражающим как Т-лимфоциты, так и В-лимфоциты. Кроме того, поражаются тромбоциты - клетки, помогающие останавливать кровотечение. Для классической формы синдрома Вискотта-Олдрича характерен комплекс нарушений, в который входят повышенная кровоточивость в связи со снижением числа тромбоцитов, рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, а также кожная экзема. После выявления гена, ответственного за это нарушение, мы признаем, что возможны и более легкие формы этого состояния с наличием некоторых, но не всех из перечисленных выше симптомов.

В 1937 году д-р Вискотт описал трех братьев с низким количеством тромбоцитов (тромобцитопенией), кровавым поносом, экземой и рецидивирующими инфекциями уха. Через семнадцать лет, в 1954 году, д-р Олдрич показал, что этот синдром наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак. В 50-х и 60-х годах 20-го века были выявлены признаки иммунной недостаточности, и синдром Вискотта-Олдрича вошел в список первичных иммунодефицитов. Синдром Вискотта-Олдрича является первичным иммунодефицитным состоянием, поражающим как Т-лимфоциты, так и В-лимфоциты. Также тяжело поражаются тромбоциты - клетки, помогающие останавливать кровотечение. Классическая форма СВО представляет из себя характерный комплекс нарушений:
1. Повышенная кровоточивость, связанная со значительным снижением числа тромбоцитов.
2. Рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции.
3. Кожная экзема.
Кроме того, длительное наблюдение пациентов с СВО выявило у многих пациентов повышенную частоту злокачественных опухолей, например, лимфомы и лейкозов, а также повышенную частоту разных аутоиммунных заболеваний.
Причиной СВО являются мутации (ошибки) в структуре гена, отвечающего за выработку белка, название которого соответствует названию нарушения - белок синдрома Вискотта-Олдрича (Wiskott - Aldrich Syndrome Protein, WASP). Ген WASP расположен в коротком плече Х-хромосомы. Большинство этих мутаций являются “уникальными”. Это означает, что почти в каждой семье есть своя характерная мутация гена WASP. Если мутация тяжелая и практически полностью устраняет способность гена вырабатывать белок СВО, у пациента развивается классическая, наиболее тяжелая форма СВО. Напротив, если сохраняется некоторая
способность вырабатывать мутантный белок СВО, может развиться более легкая форма этого нарушения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления синдрома Вискотта-Олдрича (СВО) у разных пациентов различны. У некоторых пациентов присутствуют все три классические проявления, в том числе снижение числа тромбоцитов и кровоточивость, иммунная недостаточность и инфекции, а также экзема.
У других пациентов наблюдается лишь снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения) и кровоточивость. В последние годы пациентам, имеющим лишь снижение количества тромбоцитов, ставили диагноз другого заболевания - Х-сцепленной тромбоцитопении (Х-СТ). После идентификации гена СВО стало ясно, что тромбоцитопения при СВО и Х-СТ вызвана мутацией одного и того же гена, а эти заболевания представляют из себя разные клинические формы одного и того же нарушения. Первые клинические проявления СВО могут наступить вскоре после рождения или на первом году жизни. Эти ранние клинические признаки непосредственно связаны с любым или всеми компонентами классической клинической триады: кровоточивость из-за низкого числа тромбоцитов, зуд, шелушащаяся кожная сыпь и экзема и/или инфекции из-за нарушения иммунитета.

ПОВЫШЕННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ
Снижение числа мелких тромбоцитов (тромбоцитопения) - характерный признак у всех больных СВО. Поскольку СВО является единственным нарушением, при котором обнаруживаются мелкие тромбоциты, их обнаружение в крови является ценным тестом для диагностики этого
заболевания. Внутрикожное кровотечение, вызванное тромбоцитопенией, может стать причиной образования синевато-красных пятен размером с булавочную головку, называемых петехиями, или более крупных пятен, напоминающих синяки. У больных мальчиков также может быть кровь
в кале (особенно на первом году жизни), кровотечение из десен и длительные носовые кровотечения. Кровоизлияние в головной мозг - опасное осложнение, и некоторые врачи рекомендуют детям раннего возраста с очень низким числом тромбоцитов (менее 15,000) носить
шлем для защиты от травм головы, пока лечение не повысит число тромбоцитов в их крови.

ИНФЕКЦИИ
Из-за значительной недостаточности функции Т- и В-лимфоцитов, при классическом СВО часты инфекции, которые могут быть вызваны любыми видами микроорганизмов. К числу таких инфекций относятся инфекции верхних дыхательных путей и бронхов, средний отит, синусит
и пневмония. Более тяжелые инфекции, например, сепсис (инфекция циркулирующей крови или “заражение крови”), менингит и тяжелые вирусные инфекции встречаются реже. В нечастых случаях у больных с классическим СВО может развиться пневмония, вызванная Pneumocystis
jiroveci (carinii). Кожа также может быть инфицирована разными бактериями в результате интенсивного расчесывания зон, пораженных экземой. При СВО также часто наблюдается вирусная инфекция кожи, именуемая контагиозным моллюском.

ЭКЗЕМА
Экзема часто наблюдается при классическом СВО. На первом году жизниэкзема может напоминать себорейный дерматит, тяжелый пеленочный дерматит или быть генерализованной и поражать кожу всего тела и/ или конечностей. У мальчиков более старшего возраста экзема может ограничиваться складками кожи в локтевом сгибе, вокруг кистей рук или шеи, а также под коленными суставами, в иных случаях экзема может поражать значительную часть поверхности кожи. Поскольку экзема сопровождается сильным зудом, больные мальчики часто наносят себе кровоточащие расчесы, даже ночью. В крайне тяжелых случаях экзема может вызвать такое сильное воспаление покрасневшей кожи, что мальчики излучают тепло в окружающую среду, и у них наступают нарушения терморегуляции. У некоторых пациентов экзема может отсутствовать или иметь легкую форму.

АУТОИММУННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У детей первого года жизни, а также у взрослых с СВО часто наблюдаются “аутоиммунопо-добные” симптомы. Термин “аутоиммунные” обозначает состояния, возникающие в результате нарушения регуляции иммунной системы, в результате которого она разрушает ткани собственного организма пациента. Среди самых частых аутоиммунных проявлений у больных СВА - воспаление кровеносных сосудов (васкулит), сопровождающееся лихорадкой и сыпью на конечностях; иногда эти симптомы ухудшаются после физической нагрузки. Другим аутоиммунным нарушением является анемия, вызванная антителами, разрушающими
собственные красные кровяные клетки пациента (гемолитическая анемия). Снижение количества тромбоцитов может быть усилено аутоиммунной реакцией, при которой пациент вырабатывает антитела, атакующие остальные тромбоциты (это состояние обычно называют ИТП
или идиопатической тромбоцитопенической пурпурой). У некоторых пациентов имеется более генерализованное нарушение, при котором возможны периоды высокой лихорадки при отсутствии инфекции, отек суставов, болезненность лимфатических узлов и желудочно-кишечные нарушения, например понос. В некоторых случаях развивается воспаление артерий (васкулит), в основном в мышцах, сердце, головном мозге и других внутренних органах, который становится причиной многих симптомов. Эти эпизоды аутоиммунных реакций могут длиться лишь
несколько дней или протекать волнообразно на протяжении многих лет и с трудном поддаваться лечению.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
У детей раннего возраста, подростков и взрослых больных СВО могут развиться злокачественные опухоли. Многие из них поражают В-лимфоциты и становятся причиной лимфомы или лейкоза.

ДИАГНОЗ
В связи с широтой спектра проявлений диагноз синдрома Вискотта-Олдрича (СВО) следует иметь в виду при обследовании любого мальчика с необычными кровотечениями и синяками, врожденной или начавшейся в раннем возрасте тромбоцитопенией и мелкими тромбоцитами.
Характерные нарушения тромбоцитов, их низкое число и малый размер, почти всегда можно обнаружить уже в крови пуповины при рождении ребенка. Самым простым и полезным способом диагностики СВО является подсчет и тщательное определение размеров тромбоцитов.
При СВО тромбоциты обычно мельче, чем нормальные. У детей более старшего возраста (более двух лет) можно также обнаружить различные нарушения иммунитета, которые могут подтвердить диагноз. Некоторые виды антител сыворотки крови могут иметь низкий уровень
или отсутствовать у мальчиков с СВО. У них обычно низкие уровни антител к групповым антигенам крови (изогемагглютининам; например, антитела к А или В эритроцитам) и отсутствует выработка антител на некоторые вакцины, содержащие полисахариды или сложные сахара,
например, вакцину против Streptococcus pneumoniae (Pneumovax). Кожные пробы, оценивающие функцию Т-лимфоцитов, могут быть отрицательными, а лабораторные исследования функции Т-лимфоцитов могут выявить отклонения от нормы. Диагноз подтверждают выявлением
снижения уровня или отсутствия белка СВО в клетках крови или наличия мутации гена WASP. Эти исследования проводят в немногих очень квалифицированных лабораториях с использовани- ем крови или других тканей.

НАСЛЕДОВАНИЕ
СВО наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Им страдают только мальчики. Поскольку это заболевание является наследственным и передается как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, аналогичные проявления могут быть обнаружены
у братьев пациента или братьев матери пациента. Семейный анамнез может быть полностью отрицательным в связи с небольшим размером семьи или в связи с появлением новой мутации. Считается, что примерно у 1/3 пациентов с вновь диагностированным СВО причиной заболевания
является новая мутация, происходящая во время оплодотворения яйцеклетки. Если точный характер мутации WASP в данной семье не известен, возможно выполнить дородовое исследование ДНК в клетках, полученных путем амниоцентеза, или в ворсинках хориона.

ЛЕЧЕНИЕ
Все дети с тяжелыми хроническими заболеваниями нуждаются в поддержке родителей и членов семьи. Требования, предъявляемые к родителям мальчиков с СВО, и решения, которые им необходимо принять, могут быть чрезвычайно серьезными. Прогресс в области лечебного
питания и противомикробной терапии, профилактическое применение замещающего введения иммуноглобулинов и трансплантация костного мозга значительно улучшили прогноз СВО в отношении жизни пациентов. Из-за повышенной потери крови часто встречается железоде-фицитная анемия, требующая введения добавочных количеств железа. При наличии симптомов инфекции необходимо тщательное обследование для обнаружения бактериальной, вирусной или грибковой инфекции и определения наиболее эффективной противомикробной терапии.
Поскольку при СВО нарушены реакции организма на вакцинацию и вторжение микроорганизмов, пациентам, страдающим от частых бактериальных инфекций, может быть показано профилактическое заместительное введение иммуноглобулинов. Следует отметить, что
при низком количестве тромбоцитов большинство врачей назначают внутривенное введение иммуноглобулинов, так как подкожное введение иммуноглобулинов может вызвать внутрикожное или подкожное кровоизлияние. Заместительное введение иммуноглобулинов особенно важно, если пациент перенес лечебную спленэктомию. Экзема может быть тяжелой и постоянной, в связи с чем пациент может нуждаться в постоянной помощи. Следует избегать чрезмерного мытья кожи, так как частое мытье может вызвать сухость кожи и ухудшить
течение экземы. При купании следует использовать банные масла, а после мытья и несколько раз в день следует наносить увлажняющий крем. Кремы со стероидными препаратами часто помогают при ограниченном нанесении на хронически воспаленные участки, однако их излишнего применения следует избегать. Не наносите сильнодействующие стероидные кремы, например, с фторированными стероидами, на лицо. Если какие-нибудь пищевые вещества приводят к ухудшению экземы или выявляются пищевые аллергии, следует по мере возможности исключить опасные пищевые продукты из диеты. В некоторых случаях для лечения низкого содержания тромбоцитов и кровотечений может потребоваться переливание тромбоцитов.
Например, если сильное кровотечение не удается остановить консервативными мерами, показано переливание тромбоцитов. При внутримозговых кровоизлияниях обычно требуется немедленное переливание тромбоцитов. У больных СВО выполнялось хирургическое
удаление селезенки (лимфоидного органа брюшной полости, который “фильтрует” кровь); показано, что эта операция устраняет снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопению) более чем в 90% случаев. Хирургическое удаление селезенки не излечивает другие нарушения,
характерные для СВО, и ее следует применять только для устранения тромбоцитопении у больных с особенно низким числом тромбоцитов. После удаления селезенки значительно возрастает эффективность заместительного введения высоких доз иммуноглобулинов для
повышения числа тромбоцитов у мальчиков, больных СВО. Удаление селезенки повышает чувствительность больных СВО к некоторым инфекциям, в частности, инфекциям циркулирую- щей крови и менингиту, вызванному инкапсулированными бактериями, например, S pneumoniae
или H influenzae. Если выполняется удаление селезенки, чрезвычайно важно назначать ребенку профилактическое введение антибиотиков и желательно заместительное введение иммуноглобулинов, иногда на протяжении всей жизни для предупреждения этих тяжелых инфекций. Симптомы аутоиммунных нарушений могут потребовать применения лекарственных средств, которые еще более подавят иммунную систему пациента. В этом случае могут помочь заместительное введение высоких доз иммуноглобулинов и системное введение стероидов, и очень важно как можно скорее снизить дозу стероидов до самого низкого уровня, обеспечиваю- щего контроль над симптомами. Мальчики с СВО, как и другие дети с первичными иммунодефи-
цитами с поражением Т- и/или В-лимфоцитов, не должны подвергаться вакцинации
живыми вирусами, поскольку существует вероятность того, что вакцинный штамм вируса может вызвать заболевание. Иногда возникают осложнения после ветряночной инфекции. Их можно предупредить назначением (немедленно после контакта с больным) антивирусных препаратов, заместительного введения высоких доз иммуноглобулинов или гипериммунной сыворотки против опоясывающего лишая. Единственным средством, обеспечивающим “постоянное излечение” от
СВО, является трансплантация костного мозга или стволовых клеток пуповинной крови, а поиск HLA-совместимого донора следует начать немедленно после постановки диагноза СВО. Поскольку у больных СВО сохраняется некоторая остаточная функция Т-лимфоцитов, несмотря
на иммунодефицит, перед трансплантацией необходима подготовка пациента с помощью лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет, и/или общего облучения. Если у больного мальчика есть здоровые братья или сестры от тех же родителей, у всей семьи следует выполнить типирование тканей с целью выявления HLA-идентичного сиблинга (с хорошей тканевой совместимостью), который может стать донором для трансплантации костного мозга. Трансплантация костного мозга от HLA-идентичного сиблинга дает превосходные результаты
при СВО с общей частотой успеха (излечения) 80-90%. Эта процедура является предпочти-тельной для мальчиков с выраженными клиническими проявлениями СВО. Вопрос о транспланта-
ции костного мозга от HLA-совместимого сиблинга у больных с более легкими клиническими
формами, например, при изолированной тромбоцитопении, более сложен и требует обсуждения с опытным иммунологом. Успешность трансплантации от совместимого донора-неродственника значительно повысилась за последние два десятилетия. Трансплантация от полностью
совместимого донора-неродственника в настоящее время так же успешна, как и трансплантация от совместимого сиблинга, если ее выполнять в возрасте пациента до 5-6 лет и до возникновения значительных осложнений, например, тяжелой вирусной инфекции или рака. Частота успеха пересадки от полностью совместимого донора-неродственника снижается с возрастом, что затрудняет принятие решения о такой трансплантации подросткам или взрослым больным СВО. Полностью или частично совместимые стволовые клетки крови пуповины успешно
применялись для восстановления иммунитета и коррекции нарушения тромбоцитов у нескольких больных СВО; можно рассмотреть возможность применения этого метода при отсутствии совместимого сиблинга или полностью совместимого донора-неродственника. В противополож- ность очень хорошим результатам пересадки от HLA-совместимых доноров, гаплоидентичная трансплантация костного мозга (в качестве донора используется один из родителей) гораздо менее успешна, чем пересадка от HLA-совместимых доноров.

ПРОГНОЗ
Тридцать лет назад классический синдром Вискотта-Олдрича был одним из тяжелейших первичных нарушений иммунитета с ожидаемой продолжительностью жизни всего 2-3 года. Несмотря на то, что он остается тяжелым заболеванием, при котором возможны угрожающие
жизни осложнения, многие больные мужского пола доживают до подросткового или даже взрослого возраста, ведут продуктивную жизнь и имеют собственные семьи. Самым старшим из больных, получивших трансплантацию костного мозга, сейчас больше двадцати или тридцати
лет, и они кажутся выздоровевшими без развития злокачественных опухолей или аутоиммунных заболеваний.

Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI - работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. "Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей", из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.

Другие статьи

Колонка эксперта - Беллы Брагвадзе. Удивительный мир иммунитета.
Белла Брагвадзе – наш постоянный эксперт, врач педиатр, аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатр в мобильной клинике @docplus.ru, врач-волонтер, автор проекта «Воображариум». Белла ведет два блога в инстаграм: https://www.instagram.com/bb_immunity/ и https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ и будет рада новым подписчикам и вопросам.
Чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды
Почему дети должны болеть, о бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, - иммунолог Анна Щербина Иммунодефицит - это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается. Текст: Дарья Саркисян Фотографии: Максим Шер Журнал "Большой город"
ЧТО ТАКОЕ ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ
Что такое Первичный иммунодефицит, как передаётся, как часто встречается, какие есть формы?
Как рассказать детям об иммунитете
Презентация для школьников о том, что такое иммунитет, какие нарушения встречаются, как живут дети с первичным иммунодефицитом и как им можно помочь.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором у пациентов мужского пола отмечается нарушение иммунного ответа на вирус Эпштейн-Барра.
Первичный иммунодефицит. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором отмечается хроническое незлокачественное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, аутоиммунная патология, повышение уровня иммуноглобулинов в крови.
Первичный иммунодефицит. Синдром Ди Джорджи
Синдром Ди Джорджи – врожденный дефект, который приводит к гипоплазии или отсутствию тимуса (вилочковой железы) в сочетании с пороками развития крупных сосудов, сердца, паращитовидных желез, костей лицевого черепа и верхних конечностей
Оптимизация диагностики и терапии наследственного ангионевротического отека у взрослых.
Особенности редкой формы первичного иммунодефицита, клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии наследственного ангионевротического отека. Индивидуальные планы самоконтроля для каждого пациента и оценкаа их эффективность. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Капустина А.С. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва
Наследственный ангионевротический отек
Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная агаммаглобулинемия
У больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией основным дефектом является неспособность предшественников В-лимфоцитов созревать до состояния В-лимфоцитов, а затем плазматических клеток. Поскольку у этих больных нет клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, наступает тяжелая недостаточность иммуноглобулинов. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
Первичный иммунодефицит. ТКИН - тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) - самый тяжелый диагноз в списке первичных иммунодефицитов - является редким синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В- лимфоцитов (а во многих случаях также отсутствие функции естественных киллеров или NK-лимфоцитов). Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
12 настораживающих признаков первичного иммунодефицита
ПИД не СПИД. Первичный иммунодефицит является врожденным нарушением в иммунной системе, имеющим генетическую природу. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле?
Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.

Синдром Вискотта-Олдрича относится к наследственным недугам, которым болеют только мальчики. Проявляется он уже в раннем детстве и, как правило, приводит к смерти через пять-десять лет.
Впервые данное заболевание было описано в 1937 году немецким педиатром Вискоттом. Он наблюдал его у трех родных братьев, которые страдали непрекращающимся кровавым поносом, экземой и постоянным воспалением уха, хотя четыре сестры были абсолютно здоровы. Уже в 1954 году американский педиатр по фамилии Олдрич установил, что данная болезнь наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак.
Недуг передается мальчикам, а носителем мутирующей хромосомы являются женщины. Географический фактор на распространенность проблемы не влияет.
Симптомы и течение заболевания
Синдром Вискотта-Олдрича связан с пониженным количеством тромбоцитов. В первые годы жизни у больного проявляются следующие симптомы: непрекращающиеся экземы, кровавый понос. Впоследствии наблюдается Из-за недостатка Т- и В-лимфоцитов человек подвержен всевозможным вирусным и Иммунодефицитные состояния у детей провоцируют постоянное воспаление среднего уха, пневмонию, синусит, водянку и многие другие тяжелые заболевания. У страдающих данным заболеванием риск развития онкологии намного выше. Следует отметить, что злокачественным новообразованиям чаще подвержены взрослые.
У страдающих синдромом Вискота-Олдрича очень часто наблюдают только что приводит к неправильной постановке диагноза. В таких случаях только после анализа ДНК, при котором можно выявить ген, ответственный за данный синдром, назначают правильное лечение.
Диагностика
- Полный анализ крови на выявление снижения количества тромбоцитов.
- Исследование мазка крови на структурную неполноценность тромбоцитов.
- (проводится для обнаружения мутаций в гене, отвечающем за строение белка в крови).
- Определение уровня иммуноглобулина.
- Проведение чтобы выявить синдром Вискотта-Олдрича на ранних стадиях беременности.
- Определение в крови уровня белка Вискотта-Олдрича.
Лечение
К сожалению, современная наука пока не нашла лекарств от этого тяжелого заболевания. Известно, что тромбоциты разрушаются в селезенке, поэтому у больных, которым был поставлен диагноз "синдром Вискотта-Олдрича", удаляли данный орган. И пациенты начинали чувствовать себя намного лучше. Постоянное переливание иммуноглобулина и назначение соответствующих антибиотиков также улучшает общее состояние больного. В настоящее время практикуется внедрение больным в костный мозг здоровых стволовых клеток. Но пока этот метод проводится только экспериментально. Также парам, у которых в семье наблюдался данный синдром, рекомендуется перед планированием беременности сдать все необходимые анализы.